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病请描述：导语腹痛的诊断，是真的不简单。任何一个病人的腹痛，临床医生都要打起12分精神。62岁男子。从外地医院转来我们医院。患者情况是这样的：3天前因为肚子痛，去了当地医院，医生问他哪里痛，病人说刚开始是肚脐周围隐痛，同时还有轻度恶心，无呕吐，无腹胀、腹泻。后来就是这里痛了。病人指着自己的右下腹说。刚开始是肚脐周围疼痛，后来转移到右下腹疼痛。这对于一个外科医生来说，是非常具有吸引力的。因为这样子的疼痛性质，非常容易得出一个结论：患者很有可能是急性阑尾炎。急性阑尾炎典型的腹痛就是刚开始上腹部疼痛，然后逐渐移向肚脐周围，后来局限在右下腹（阑尾的位置就在右下腹）。大概80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。之所以会有这样的特点，因为刚开始阑尾炎不严重，反射性地引起肚脐周围疼痛，后面阑尾炎症加剧了，右下腹的疼痛就会非常明显。为了进一步验证自己的想法，医生给患者做了体格检查，按压了患者的右下腹。患者的眉头顿时紧皱了起来，嗯，痛。右下腹压痛，也是急性阑尾炎最常见的体征，这个压痛点，我们叫做麦氏点。麦氏点压痛，如果是考试的话，那肯定是急性阑尾炎了。好的，初步诊断是急性阑尾炎。但对一个临床医生来说，这样的诊断是远远不够的，第一，没有客观辅助检查结果支持，第二，还没有排除其他可能性。于是医生给做了血常规、尿常规、肝肾功能等等。血常规提示感染指标稍高，符合阑尾炎表现。尿常规基本都是正常的，没有看到红细胞、白细胞。患者有疑问，既然考虑是阑尾炎，为什么还要我留尿做尿常规啊，直接手术不就完了？医生解释说，现在阑尾炎诊断只是怀疑。要进一步排除右肾输尿管结石引起的疼痛，肾结石疼痛有时候类似阑尾炎，但肾结石疼痛患者，尿里面往往会有白细胞、红细胞，这是因为结石损伤了输尿管、肾脏粘膜，导致微量出血，如果并发了感染，就会有白细胞增多。还好，结果出来了，尿常规都是正常的，不支持肾结石感染导致的腹痛，医生稍微松了口气。接下来要排除胆囊结石、胆管结石引起的腹痛。这些胆结石的患者，有时候也会有右下腹疼痛，但更多的是右上腹的疼痛，而且胆囊、胆管结石的话，右上腹会有叩击痛（胆囊、胆管的位置就在右上腹），幸亏这个患者是没有的，而且抽血结果回报，肝功能是正常的，转氨酶不高，所以不大支持胆道结石感染引起疼痛。为了进一步确定，医生还特地做了腹部B超、泌尿系B超，B超看到肝胆、胰腺、脾都没有没有明显异常，肾脏、输尿管也没有看到结石。这下可把胆囊结石、肾结石的诊断抛诸脑后了。医生诊断阑尾炎的信心越来越大。问题是，腹部B超并没有见到阑尾肿大或者积液的表现啊。临床考虑阑尾炎，但是B超没有发现阑尾异常。这，还能诊断急性阑尾炎么？当然不能就这么简单地排除掉阑尾炎，毕竟很多时候B超看的不是很准确的，如果医生完全依赖B超，那不如叫B超科医生看病算了。值班医生嘀咕了一句。做CT！CT看的更清楚，如果CT提示阑尾有问题，那么就铁定了是阑尾在捣鬼。于是急诊做了CT，CT一样未见到肝胆肾脾胰腺异常，胰腺没问题，基本排除急性胰腺炎。但是发现了阑尾冗长，近端略有增粗，建议结合临床。这CT医生真是猴精猴精啊，哈哈。阑尾似乎有点问题，但问题似乎不严重，至于是否真的有问题，要你临床医生自己斟酌。人家说的是对的，临床医生嘛，当然要结合临床了。主刀医生说。排除了胆囊炎、胆管炎、肾结石、输尿管结石、肠梗阻、肠穿孔、胰腺炎等等，因为患者既往有高血压病史，要警惕有没有一些血管疾病导致的腹痛，比如肠系膜动脉栓塞，主刀医生也想到这点了。但是肠系膜动脉栓塞往往合并有房颤，房颤的栓子脱落才会导致血管栓塞啊，否则哪来的栓塞。再说，肠系膜动脉栓塞的患者，往往会合并有便血、腹泻，而且查体时候压痛不是特别明显的，这个患者不大支持这个病。主刀医生思考。综合来说，还是急性阑尾炎可能性最高。于是决定手术，跟病人还有家属谈话，谈手术的指征，谈手术的风险，还有费用。主刀医生特别提出了，目前高度怀疑急性阑尾炎，所以手术的目的也是在腹腔镜下切掉阑尾，但是不一定就是阑尾炎。你要理解这个风险。如果是阑尾炎，手术切掉后可以彻底治愈阑尾炎。一个人如果连阑尾都没有了，又何来阑尾炎呢？病人很家属理解，同意手术，签了字。主刀医生带着一个年轻医生就上台了，这是一台相对简单的手术，但再小的的手术，它都是手术，都是有风险的，不能丝毫大意。结果让人咋舌。腹腔镜下，主刀医生很麻利地进入了腹腔，通过显示屏，大家很快就看到了躲在肠子下面的阑尾。问题是，这绝对不像一条出了事的阑尾，绝对不是一条发炎明显的阑尾。主刀医生盯着显示屏，呆呆地说。有一点炎症，但是不算太厉害。主刀医生跟年轻医生讲。来，把它切掉吧，切掉后细细分析。它今日不犯事，不代表明日它不会犯事法，要想它不犯事，只有一个办法，那就是干掉他----切了。有些人的阑尾只是轻度发炎，但可能引起比较明显的临床表现，主刀医生跟患者家属说。说不定患者就是这种情况。真希望他是这种情况。问题是，手术后第一天，患者自觉右下腹疼痛还有，而且加剧了。不过这次疼痛的部位有点不一样，不像是右下腹，而是右上腹。也不是很像右上腹，而是右中腹。患者指着疼痛的地方跟医生说。医生看了后，说那是右季肋部。患者还说，好像腰背部也有疼痛，酸痛酸痛的。医生说，那可能是手术伤口疼痛。但这个说法没办法让患者及家属充分相信。医生自己也不是很相信，一直在寻找问题。该死的是，右中腹（右季肋部）疼痛加剧了，比手术前还要疼痛，患者这回不开心了。要转院！当天就要出院。出院还好，不闹事就行。但千万不要回家，得去别的医院继续看。医生叮嘱说。于是患者来了我们医院。外科医生见患者情况比较复杂，找了几个科室的医生一起过来，斟酌斟酌，到底阑尾炎能不能解释情况，有没有别的可能性。从目前已有的信息来看，急性阑尾炎肯定不能解释所有病情了。手术前，用急性阑尾炎来解释还是可以的。但是手术后，那就不行了。患者阑尾已经切掉了，不应该再有疼痛了啊，看样子也不像是手术刀口疼痛引起的。患者腰背部疼痛，要警惕泌尿系的问题。但会不会是单纯的腰部肌肉疼痛啊。有医生指出。术前的B超、CT都做过了，没发现别的问题啊。有医生疑惑。但是请大家注意，术前的CT是平扫的，不是增强扫描的，万一是血管的问题，那CT平扫就看漏了。主任缓缓地说了一句。众人默许。这样吧，反正患者也来了，该做的检查我们都要完善，别到时候出了什么事情，百口难辩。今天就安排做腹部CT平扫+增强，看看会不会有其他发现。这时候距离患者疼痛发病已经差不多4天了。CT增强结果出来了。没错，果然是有问题的。肾动脉血栓形成，并且有肾梗死。这天重新留尿检查，尿红细胞是阳性的了。血肌酐也偏高。诊断明确了，患者就是一肾梗死，导致的腹痛、腰背痛。既然怀疑是肾脏血栓形成、导致肾脏缺血坏死，那能不能用药物把血栓溶解掉呢？很难了，因为时间比较长了，肾脏肯定存在坏死了，这时候溶栓的效果不会很好。于是给了抗凝、抗血小板治疗，还给了一些扩张血管治疗。抗凝治疗的目的是预防再发血栓形成，防治悲剧再次上演。患者最终好转出院了。但回想这个过程，还是充满辛酸的，患者辛苦，家属难受，医生也不好过。肾梗死这个疾病很少见，我是第一次见。外科医生肯定也是很少见。查阅资料，房颤的患者，栓子脱落导致的肾动脉栓塞还是比较常见的，但是像这样的病例，患者并无房颤，肾动脉里面的血栓是自己长出来的，是在动脉硬化的基础上逐渐长出来的，不是外面的栓子掉进来的。这两者有本质区别。如果是房颤的栓子掉进来堵住，那么患者的症状会一下子就达到高峰；而如果是自己的血管缓慢长出血栓然后堵住，这是需要过程的，可能需要一段时间，那么症状是逐渐加重的。祝好。腹痛的诊断，是真的不简单。任何一个病人的腹痛，临床医生都会打起12分精神，但犯错误还是会在所难免。我们希望，尽量少犯错误。争取不犯大错误。
国敬芝 2020-09-27阅读量8976
病请描述： 目 录 一、 流行病学及病因学二、 病理三、 临床表现四、 诊断中国医科大学附属盛京医院泌尿外科潘春雨五、 治疗六、 手术并发症七、 预后影响因素八、 遗传性肾癌诊断和治疗九、 随诊十、 肾癌诊治流程图十一、 参考文献十二、 附录-名词解释十三、 致谢 本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[1]，欧洲泌尿外科协会（european association of urology, EAU）[2]和美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network, NCCN）[3]的肾细胞癌诊治指南制定，所推荐的方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循证医学证据水平（表-1）。表1 循证医学推荐分级及证据分级水平推荐分级证据水平依据AⅠa相关随机对照研究的系统评价或Meta分析。 Ⅰb至少有一个设计合理的随机对照研究结果BⅡa 至少有一个设计合理的非随机对照研究结果 Ⅱb至少有一个设计合理的单项队列研究 Ⅲa病例对照研究的系统综述 Ⅲb单项病例对照研究CⅣ系列病例分析及质量较差的病例对照研究DⅤ没有分析评价的专家意见。 肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。一、流行病学及病因学肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988~2002年肿瘤发病及死亡资料显示：①1998-1992年、1993-1997年、1998-2002年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道)恶性肿瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万，肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势；②男女患者比例约为2∶1；③城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍[4-6]。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁。肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[7]、肥胖[8]、高血压及抗高血压治疗[9]等有关（证据水平Ⅱa），遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2~4%[1-3, 10]。不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级B）。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。二、病理㈠ 大体绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶，多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者[10]。肿瘤多位于肾脏上、下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧发病者（先后或同时）仅占散发性肾癌的2%~4%[10]。国内统计1975例肾癌患者临床资料结果显示：初诊肾癌患者肿瘤最大径0.5cm~30cm，平均值为5.4cm[11]。㈡ 分类过去的20多年中，WHO共推出3版肾脏肿瘤分类标准，以往应用最广泛的是1981年WHO分类标准(第1版)，此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型。1997年WHO根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准[12](第2版)，此分类将肾癌分为透明细胞癌（60%~85%）、肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌（7%~14%）、嫌色细胞癌（4%~10%）、集合管癌（1%~2%）和未分类肾细胞癌（证据水平Ⅱa）。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌2种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[13,14]。国内统计1699例患者临床资料结果显示：透明细胞癌占89.6%、乳头状肾细胞癌占5.8%、嫌色细胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分类肾细胞癌占1%[11]。2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版)，保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌，对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准[15]（推荐分级B）。㈢ 组织学分级以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[16]。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并成一级为高分化、FuhrmanⅢ级为中分化、FuhrmanⅣ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准[12]（推荐分级B）。㈣ 分期2009年AJCC对肾癌TNM分期进行了修订，与2002年版肾癌TNM分期相比有4点变化：①T2期进一步分为 T2a (7 cm＜肿瘤最大径＜10 cm) 与 T2b (肿瘤最大径≥10 cm)。②肾上腺受侵由（T3a）修改为T4(肾上腺受侵)与M1(肾上腺转移)。③肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期。④淋巴结转移由N0-2简化为N0(无淋巴结转移)与N1(有淋巴结转移)。2009年AJCC定义肾脏的区域淋巴结包括：肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用2009年AJCC的TNM分期和分期（表-2、-3）[17]（推荐分级B）。表-2 2009年AJCC肾癌的TNM分期分期标准原发肿瘤(T) TX 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤的证据T1 肿瘤局限于肾脏，最大径 ≤ 7cm T1a肿瘤最大径 ≤ 4cm T1b4cm＜肿瘤最大径 ≤ 7cmT2 肿瘤局限于肾脏，最大径 ＞7cm T2a7cm＜肿瘤最大径≤10cm T2b肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cmT3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜 T3a肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周围筋膜 T3b肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉 T3c肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁T4 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺区域淋巴结(N)NX 区域淋巴结无法评估N0 没有区域淋巴结转移N1 单个区域淋巴结转移N2 一个以上的区域淋巴结转移远处转移(M)MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移 表-3 2009年AJCC肾癌分期分期肿瘤情况I期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0或N1M0 T1，T2N1M0Ⅳ期T4任何NM0 任何TN2M0 任何T任何NM1 三、临床表现目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%，这些患者诊断时往往为晚期[1,10]。国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高（约占50%）[10]。10%~40%的患者出现副瘤综合征[18]，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。国内23家医疗中心统计2007年8月至2008年10月收治的1975例初诊肾癌患者临床资料分析结果显示：男:女为2.1:1。患病年龄2岁～93岁，平均年龄为54.54岁，高发年龄41-70岁。无症状肾癌占62.7%。临床表现发生率依次为腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血压（12.7%）、贫血（12.8%）、消瘦（11.8%）、肾功能异常（9.1%）、肝功能异常（7.5%）、肿物（7.0%）、发热（5.5%）、血小板计数不正常（5.1%）、其他（21.7%）。术后病理评价结果显示：pT1（63.8%）、pT2（23.0%）、pT3（10.2%）、pT4（2.9%）。pN0(85.6%)、pN1（4.1%）N2（2.3%）Nx(8.1%)。M1（8.9%）。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移48.4%、骨转移23.2%、肝脏转移12.9%、肾上腺转移5.2%、皮肤转移1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%。其中11.9%的患者为多脏器转移[11]。四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。 ⒈推荐必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C）。⒉推荐必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据（推荐分级A）。⒊推荐参考选择的影像学检查项目 在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图或IVU检查指证：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；胸部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节；②临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb)；腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。⒋有条件地区及患者选择的影像学检查项目 具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。⒌肾穿刺活检与肾血管造影检查 肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲa)。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（1~3个月）随诊检查。对年老体弱、或有手术禁忌症的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗（如射频消融、冷冻消融等）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。五、治疗综合影像学检查结果评价临床分期(clinical stage grouping，cTNM)分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。㈠局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。⒈根治性肾切除手术 是得到公认可能治愈肾癌的方法[19-23]。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化，特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识，治疗方式也不再是单一的开放性手术(如腹腔镜手术、微创治疗)。现代观点认为，符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[24-25](证据水平Ⅲa)：①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期；②肿瘤位于肾中、下部分；③肿瘤＜8cm；④术前CT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺[26]。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势[27]。根治性肾切除术的死亡率约为2%，局部复发率1%~2%[28-29]。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞[30-36]（推荐分级B）。2009年Blom等[37]报道了欧洲癌症治疗研究泌尿男生殖系协作组进行的一项前瞻性Ⅲ期临床随机对照研究，目的是评价区域淋巴结清扫在局限性肾癌外科治疗中的价值。共入组772例局限性肾癌患者，随机分为根治性肾切除术组（389例）与根治性肾切除 + 区域淋巴结清扫术组（383例）。中位随访12.6年，结果显示：二组患者中位生存期均为15年，二组患者在并发症发生率、总生存期、疾病进展时间、无疾病进展生存期方面均无明显差别。因此，不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术。（证据水平Ib，推荐分级A）。⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS) 推荐按各种适应证选择实施NSS（推荐分级B），其疗效同根治性肾切除术[38-41](证据水平Ⅲa)。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm(证据水平IIa)[42,44]，EAU的《肾细胞癌诊治指南》中认为只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率[2](证据水平Ⅲa)，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌[45,46]。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查[47,48]。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%[49]。NSS的死亡率为1%~2%[49]。NSS适应证[1，10]：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证[1，10]：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。NSS适应证和相对适应证对肾肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证：对侧肾功能正常，临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者 [49,50] （证据水平Ⅱb）。临床分期T1b期（肿瘤最大径4-7cm）也可选择实施NSS[2,3]。⒊腹腔镜手术 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当[51-53] (证据水平Ⅲa)。腹腔镜手术也有一定的死亡率。⒋微创治疗 射频消融（radio-frequency ablation，RFA）、冷冻消融（cryoablation）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）可以用于不适合手术小肾癌患者的治疗，应严格按适应证慎重选择。微创治疗适应证：不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径＜4cm且位于肾周边的肾癌患者[54-56]。⒌肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。一些研究结果显示术前肾动脉栓塞对延长患者生存期、减少术中出血及降低手术后并发症方面并无明显益处[57，58]。⒍术后辅助治疗 pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[59]，随机对照临床研究结果显示手术后辅助的细胞因子治疗（IFN-α、IL-2）、放疗、化疗不能降低复发率和转移率，局限性肾癌手术后尚无标准的可推荐的辅助治疗方案。所有患者均有可能在临床试验中获益，因此，对于高危复发转移的患者推荐积极参与临床试验。㈡局部进展性肾癌的治疗局部进展期肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案。⒈ 区域或扩大淋巴结清扫术 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 （证据水平Ⅰb）；由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移，手术后需联合内科治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。⒉ 肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗 多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系[60]。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法[61]：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。3．术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，不推荐术后对瘤床区进行常规放疗，但对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中放疗或参照转移性肾癌的治疗。㈢ 转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）的治疗转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma, mRCC）应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。⒈ 手术治疗 ⑴肾原发病灶的手术治疗：对体能状态良好、低危险因素（见表-4）[62]的患者应首选外科手术。由美国东南肿瘤协作组（Southwest Oncology Group，SWOG）和欧洲癌症研究和治疗组织（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，ECOG）开展的两项随机对照研究中，减瘤性肾切除联合IFN-α治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为13.6个月，而单独IFN-α治疗组为7.8个月，联合治疗组使患者生存期平均延长了5.8个月，死亡危险性降低31%（p = 0.002）（证据水平Ⅰb）[63] 。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。⑵转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况，转移灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行[65]。肾癌骨转移的治疗原则：临床研究结果显示，由RCC引起的转移部位中，骨转移占20%~25%[64,65]。而尸检发现在死于RCC的患者，骨转移率为40%[15]。肾癌骨转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗，骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）的患者，应进行积极的外科治疗。承重骨骨转移伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗，可采用预防性内固定术等方法以避免骨事件的发生。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列3个条件者也推荐首选手术治疗：①预计患者存活期＞3个月；②体能状态良好；③术后能改善患者的生活质量，有助于接受放、化疗和护理。⒉ 内科治疗 随机对照临床研究结果尚未证明LAK细胞、TIL细胞、CIK细胞细胞以及IFN-γ治疗转移性肾癌有效。二十世纪90年代起，中、高剂量IFN-α或（和）IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案，客观反应率约为15%。有较多临床研究证实，中、高剂量IFN-α（900万单位以上）治疗转移性肾癌患者可较安慰剂PFS延长1倍以上（证据水平Ⅰb）[66，67]，，特别是那些预后因素评分低、中危的肾透明细胞癌患者临床获益的可能性更大。结合我国的具体情况，可将中、高剂量IFN-α作为转移性肾透明细胞癌患者的基本治疗推荐（推荐分级A）。2006年起NCCN、EAU将分子靶向治疗药物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗联合干扰素-α、帕唑帕尼、依维莫斯、厄洛替尼）[68-73]作为转移性肾癌的一、二线治疗用药（证据水平Ⅰb）。⑴细胞因子治疗1）IL-22004年7月至2006年6月间，在我国进行了单药重组人源化IL－2（Proleukin）皮下注射治疗转移性肾癌的疗效及其安全性研究[74]，该研究为开放、多中心、非对照临床研究。入组41例经病理确诊的转移性肾癌患者。第一周接受IL-2 9MIU Q12h d1-5,后三周9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5，休一周后重复。5周为1个周期，共2-4个周期。5例因毒副反应出组，36例可评价客观疗效，CR 0例，PR 7例（19.4％），SD 16例（44.4％），PD 13例（36.1%），疾病控制率63.9％，中位无疾病进展时间（progression-free survival, PFS）超过12个月。严重不良反应（≥3级）少见，主要表现为多系统1-2级的轻中度不良反应，分别为疲乏感（100%），发热（82.9%），注射部位皮下硬结（68.3%），皮疹/脱屑（43.9%），腹泻（24.4%），呕吐（17.1%），转氨酶升高（39%），血肌酐升高（39%），尿素氮升高（22%），贫血（12.2%），呼吸困难（12.2%）等，大多数不良反应为可逆性。研究结果显示9-18MIU QD剂量水平的 IL-2治疗中国人转移性肾癌的疗效与国外高剂量IL-2治疗转移性肾癌的疗效类似，且能延长患者PFS，不良反应以轻中度为主，中国患者能够耐受。中国患者IL-2推荐剂量：18 MIU/d IH. 5d/W ×1周，9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5×3周，休一周后重复（推荐分级B）[74，75]美国国家癌症研究所推荐的IL-2方案：大剂量IL-2方案：IL-2、6.0~7.2×105IU/［kg(体重)·8h］，15min内静脉注射，第1至5天，第15~19天，间隔9天后重复1次，大剂量应用IL-2有4%的死亡率。小剂量IL-2方案Ⅰ：IL-2、2.5×105IU/kg、IH 5d/W×1，IL-2、1.25×105IU/kg，IH 5d /W ×6 每8周为一周期。小剂量方案Ⅱ：18 MIU/d IH 5d/W×5～8周2）IFN-αIFN-α推荐治疗剂量（推荐分级A）：IFN-α：每次9MIU，i.m.或IH.，3次/周，共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。治疗期间每周检查血常规1次，每月查肝功能1次，白细胞计数＜3×109/L或肝功能异常及其它严重不良反应时应停药，待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量，则应减量至每次6MIU甚至每次3MIU。虽然IFN-α联合IL-2可提高对mRCC治疗的有效率，但IFN-α + IL-2与单独应用IFN-α治疗mRCC二组PFS无明显统计学差别。⑵分子靶向治疗2006年4月至2007年8月间，进行了索拉非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分析的研究，该研究为开放、多中心、非对照临床研究，共入组62例晚期肾癌患者（既往接受过至少一个全身治疗方案），5例因副反应退组，57例患者可评价。全组中位年龄53岁，男性43例，接受索拉非尼400mg bid至少2月。结果CR 1例（1.75%），PR 11例(19.3%)，SD 36例（63.16%），疾病控制率达84.21%，中位PFS时间41周。3-4级毒副反应包括手足皮肤反应（16.1%），腹泻（6.45%），高血压（12.9%），白细胞减少（3.2%），高尿酸血症（9.7%）。其疾病控制率（CR+PR+SD）与国外的索拉非尼III期随机双盲对照研究（TARGET试验）的报道一致[76]。推荐索拉非尼用量400mg bid/日（推荐分级B）近2年国内的临床研究结果显示：索拉非尼增量(600mg~800mg bid/日)[77]或索拉非尼(400mg bid)联合IFN-α(3MIU i.m.或IH.每周5次)[78]方案可提高治疗晚期肾癌有效率(证据水平Ⅲb)，但相关的毒副反应发生率高于索拉非尼400mg bid/日的治疗方案。⑶化疗用于治疗mRCC的化疗药物主要有吉西他滨(gemcitabine)、氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨(Capecitabine)、顺铂(cisplatin)，吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC；吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC；如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成份，化疗方案中可以联合阿霉素。总体来说，化疗对于mRCC有效率较低，约10%~15%左右。化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。化疗只作为转移性非透明细胞癌患者的基本治疗推荐（证据水平Ⅲ）[3]。⒊放疗 对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗（γ刀、X刀、三维适形放疗、调强适形放疗）对复发或转移病灶能起到较好的控制作用，但应当在有效的全身治疗基础上进行。肾癌脑转移的治疗原则：尸检结果显示，死于肾癌的患者中15%有脑转移[14]，60%~75%脑转移的患者有临床症状或体征，主要表现为头痛(40%~50%)，局灶性神经症状(30%~40%)及癫痫(15%~20%)等症状和体征[79]。肾癌脑转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗，但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素；脑转移伴有其他部位转移的患者，激素和脑部放疗是治疗的重要手段。对行为状态良好、单纯脑转移的患者首选脑外科手术（脑转移灶≤3个）或立体定向放疗（脑转移瘤最大直径≤3~3.5 cm）或脑外科手术联合放疗[79]。六、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤（肝、脾、胰腺、胃肠道）、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症，应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。七、预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，此外，组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死、一些生化指标的异常和变化等因素也与肾癌的预后有关。既往认为肾癌的预后与组织学类型有关，肾乳头状腺癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；肾乳头状腺癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型；集合管癌预后较透明细胞癌差[80-82]。但一项有关细胞亚型与RCC患者预后的多中心研究结果[83]显示，与TNM分期、癌细胞分级和体能状态评分相比，组织学亚型并不是独立的预后因素，在肿瘤的分期、分级相同情况下各亚型之间的预后没有显著性差异（证据水平Ⅱa）。2001年，加利福尼亚大学洛杉机分校（university of California Los Angeles, UCLA）的Zisman等[84]对661例接受过根治性肾切除术患者的临床资料进行回顾性分析总结，依据于1997年肾癌病理分期、病理分级和ECOG生活质量评分3项指标，将肾癌术后复发或转移的风险分成I、II、III、IV、V组5组，建立了UISS（UCLA Integrated Staging System）肾癌预后多因素评分系统。2005年UCLA的Lam等[85]应用UISS肾癌预后多因素评分系统对559例病理诊断为局限性或局部进展性肾癌患者的预后进行回顾性总结，将患者术后复发或转移的危险程度简化为低、中、高危3组，对无淋巴结或全身转移的肾癌患者，符合肿瘤分期为T1、核分级1-2分、ECOG评分0三项的患者则划归为低危组，而符合T3、核分级2-4分、ECOG评分≥1分三项或T4的患者均划归为高危组，余则划归为中危组。低危、中危和高危组患者的5年生存分别为90%、62%和42%。转移性肾癌预后的危险因素评分见表4[86]。 表4 影响转移性肾癌预后的危险因素评分影响因素异常标准乳酸脱氢酶> 正常上限1.5倍血红蛋白女性< 11.5g/L，男性< 13g/L血钙＞10 mg/dL确诊原发癌至开始内科治疗的时间＜1年Karnofsky评分≤70分转移器官数目≥2个注：低危：0；中危：1~2个危险因素；高危：≥3个危险因素。 表5 体能状态评分标准Karnofsky评分 (KPS，百分法)Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法)体能状况评分体能状况评分正常，无症状和体征100正常活动0能进行正常活动，有轻微症状和体征90症轻状，生活自在，能从事轻体力活动1勉强可进行正常活动，有一些症状或体征80 生活可自理，但不能维持正常生活工作70能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60 常需人照料50肿瘤症状严重，白天卧床时间超过5%，但还能起床站立，部分生活自理3生活不能自理，需要特别照顾和帮助40 生活严重不能自理30 病重，需要住院和积极的支持治疗20病重卧床不起4重危，临近死亡10 死亡0死亡5 八、遗传性肾癌诊断和治疗已明确的遗传性肾癌包括[10]：①VHL综合征；②遗传性肾乳头状腺癌；③遗传性平滑肌瘤病肾癌；④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征。（一）遗传性肾癌的诊断要点①患病年龄以中、青年居多，有/无家族史；②肾肿瘤常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点；③有上述综合征的其他表现，如VHL综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变；④检测证实相应的染色体和基因异常。（二）遗传性肾癌的治疗VHL综合征报道较多，其他类型的遗传性肾癌仅见个案报道或小样本病例报道。大部分遗传性肾癌与VHL综合征的治疗方法和原则相近。VHL综合征肾癌治疗原则：肾肿瘤直径＜3cm者观察等待，当肿瘤最大直径≥3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选，包括肿瘤剜除术。九、随诊随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。尚不能确定经济、合理的随诊内容和随诊时限，主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行。第一次随诊可在术后4~6周进行[1,2]，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用[2]。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③血常规和血生化检查：肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标，如术前血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高或（和）有骨转移症状如骨痛，需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现；④胸部X线片（正、侧位）。如经济条件许可，最好行胸部CT扫描检查；⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3~T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查，可每6个月1次，连续2年，以后视具体情况而定。各期肾癌随访时限：①T1~T2：每3~6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次；②T3~T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访一次，以后每年随访一次；③VHL综合征治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查。2010年NCCN《肾癌临床实践指南》肾癌专家组建议采用该系统判定局限性或局部进展性肾癌术后复发或转移的危险程度，并依据危险程度的高低决定患者随访的时间间隔以及随访检查的项目。采用该方案有利于对患者选择性地进行影像学检查，避免过度的医疗行为或忽视随诊检查，对低危患者延长随诊检查时间间隔及减少检查项目，对高危患者则需进行重点监测。对于低危组患者，术后5年内每年进行1次胸部CT扫描，并在术后24个月和48个月时进行腹部CT检查。而对于区域淋巴结转移的患者，术后3、6、12、18、24和36个月时需进行胸部和腹部CT检查，随后每年均需进行[3]。 附录[名词解释]无症状肾癌（incidental renal cell carcinomas）：无临床症状或体征，由B超或CT检查发现的肾癌，既往称为“肾偶发癌”。副瘤综合征（paraneoplastic syndromes）：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群，既往称为“肾癌的肾外表现”。局限性肾癌（localized renal cell carcinoma）：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期，习惯上称为“早期肾癌”。局部进展性肾癌（locally advanced renal cell carcinoma）：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期，既往称为“局部晚期肾癌”。转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma）：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。微创治疗（minimally invasive treatment）：文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS，由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
潘春雨 2020-09-02阅读量1.1万
病请描述：今年6月6日是第八个中国房颤日，目前房颤的知晓率并不高，很多患者对房颤的重视度也不够，由此而引发的脑卒中严重影响患者健康的同时，给家庭和社会也带来很大的负担心脏“耳朵”藏瘀血 中风隐患 上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科副主任医师丁风华介绍说，心房颤动简称房颤，是最常见的一种心律失常，通常表现为不规则且很快的心率。房颤早期病情较轻者，没有明显的症状，即使出现心慌、心悸，感觉自己心跳加快，但是由于发作持续时间不长，恢复如常后患者可能又不当一回事了，所以能够接受正规治疗的患者比例不高。但是，房颤不仅影响患者生活质量，严重者还可以引起血栓栓塞、心脏衰竭等并发症，最严重的并发症为脑卒中（又称中风、脑血管意外）。丁主任强调：“对于房颤患者而言，最大的危害就是脑卒中。” 左心耳瘀血易形成血栓导致中风心脏就像两室两厅的房子，上层分别是左心房、右心房，下层分别是左心室和右心室。而左心房右前方向有一向前突出的囊袋——左心耳，就像心脏上面长了一只耳朵。正常情况下，左心耳也会随着心脏的搏动规律地进行收缩和舒张，血流则顺畅地在舒张期进入左心耳这个小口袋里，收缩期又被挤出去，不会形成血栓。研究发现，房颤发生时心房的收缩功能丧失，左心耳亦是如此，无力挤出血液从而导致血液滞留在左心耳内，逐渐形成血栓，血栓一旦从左心耳脱落，会沿血管随着血流进入动脉系统，到达全身各处。当血栓随着血流进入脑动脉，从粗大的主支动脉慢慢“漂流”到细小分支动脉，动脉管径越来越细，血栓就会在某一狭窄处“卡住”血管，这根血管分布区域的脑组织就会因缺血、缺氧而发生坏死，这就是脑梗塞——脑卒中最常见的类型。丁主任还指出，房颤患者血液也容易在心房内淤滞而形成血栓，同样会增加脑卒中的风险。众所周知，脑卒中的致残率高、死亡率高。据统计，房颤患者的卒中总体发生风险是无房颤人群的5倍，并呈现出高病死率、高致残率和高复发率这三个特点。一旦中风，通常会出现肢体、语言、吞咽、认知功能障碍等症状，严重者猝死。即便侥幸存活，中风发病一年后，还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，出现脑中风后遗症，给患者和家人带来各种不幸。由此可见，房颤的危害不容小觑，而且在房颤的治疗过程中，预防脑卒中是一大关键点。 心头“小鹿乱撞”需警惕那么，我们如何才能发现房颤，并及时对其进行正规治疗呢？对此，丁主任介绍说：“房颤发生时，人能感觉到心跳明显加快，可达100-200次/分钟，而且跳动节奏也绝对不规律。根据发作频率和持续时间不同，其症状有显著差异，表现不一，有典型症状及伴随症状。”典型症状心慌、心悸：心跳快且乱，像心头小鹿乱撞，感觉体力疲乏或者劳累。脉搏不齐：一般家庭没有听诊器，不会听诊，可以通过摸脉搏来发现。自我感觉心跳快、心慌时，摸一下脉搏，通常房颤发作时脉搏增快且不规律。晕眩：有些患者房颤发作时会出现头昏眼花或意识不清，甚至有晕厥现象。胸闷气短：胸部轻微的发紧或者疼痛，有些患者会出现呼吸困难、急促，感觉气不够用。患者一旦出现上述症状，就应该及时到医院做相关检查。丁主任表示：“症状是人的主观感受，只能作为初步判断，确诊还是需要通过心电图或者心脏彩超。”他进一步介绍说，部分患者在日常生活中会有一定的症状，如心悸、心慌、眩晕、胸闷气短等，这个时候就诊，医生听诊会听到心音强弱不一，心律不齐，就会进一步做心电图检查，通过心电图检查就可以明确诊断是否患有房颤；也有一部分患者就医时症状已经消失，则需要做动态心电图检查（Holter）来明确；还有约30%的患者房颤发作是没有迹象的。通常数心跳、摸脉搏可帮助早期发现房颤迹象，发现异常迹象时，需要及时就近检查心电图以便早期确诊房颤并及时就医。伴随症状除了房颤本身表现的症状外，房颤发生时还会引起一些伴随症状。丁主任介绍说，由于房颤时心房内的血栓容易脱落，可随着血液到达全身各处，导致多器官栓塞。脑动脉栓塞：导致脑梗塞，表现为头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、偏瘫、呛咳等症状。冠状动脉栓塞：导致心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等的症状，表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力等。肠系膜动脉栓塞：导致腹胀、腹痛、腹泻、肠道出血、溃疡或肠麻痹等症状。肾动脉栓塞：导致腰痛、血尿、少尿、检查提示氮质血症等。肢体动脉栓塞：导致肢体疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、发冷、麻木和运动障碍等症状。 因此，出现上述症状时，也要排查患者是否罹患房颤。 房颤治疗不能只是“止颤”一旦确诊为房颤，就应该积极采取正规的治疗措施，以免病情加重给治疗增加难度，且严重影响患者的健康。房颤的治疗包括两个方面：节律控制和卒中预防。节律控制据丁主任介绍，房颤节律控制包括药物治疗和非药物治疗两方面：药物治疗不能根治房颤，其主要目的是恢复窦性心律、控制快速心室率；手术治疗可以根治房颤但是有一定复发率，主要包括射频消融和外科迷宫手术。卒中预防房颤卒中预防方法也有药物和非药物两方面。由于房颤患者的卒中风险逐年增加，因此房颤患者的卒中预防是房颤综合管理的重中之重。药物治疗：房颤患者可以通过终身规范服用抗凝药物干预血栓形成从而预防脑卒中。据丁主任介绍，目前，对于有较高血栓栓塞风险的房颤患者，华法林还是最广泛应用的抗凝药。近年来，还有很多新型抗凝药物问世，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。具体选择哪种抗凝治疗方式，需要具体评估，根据病人的特点进行个体化选择。手术治疗：对于出血风险较高、有抗凝药物禁忌、无法终身规范服药的房颤患者，左心耳封堵术是一项安全有效的选择，通过封堵左心耳来控制血栓的源头，最大限度防止房颤患者发生中风。对于不耐受抗凝血药物或者不愿意长期服用药物的患者，可以选择手术治疗，主要是微创介入经皮左心耳封堵术。“通常，房颤患者就诊只关注缓解心慌心悸等症状，却忽略了最重要的卒中预防。”丁主任坦言，“我国预防卒中的房颤抗凝治疗率仅仅只有10％，而且还有不少患者不坚持服药，总以为中风不会降临在自己身上，直到不幸中招才追悔莫及。” 封住心脏“耳朵”，控制血栓源头据丁主任介绍：“在非瓣膜性房颤中，90%以上血栓的形成与左心耳有关。左心耳封堵术是一种成熟的微创术式，通过封堵左心耳来控制血栓的源头，最大限度防止房颤患者发生中风。左心耳被成功封堵后，患者无需终身服用抗凝药。”左心耳封堵术是一种微创手术，通过大腿股静脉插入导管，手术器械则通过导管送入心脏进行手术操作。无需开刀，无需输血，手术时间平均仅1小时左右，创伤小，恢复快。而且一次封堵，终身受益，可以摆脱长期药物与INR（国际标准化比值）检查（抗凝治疗者需定期检查这一指标，监测出血风险，保证治疗的安全性），提高患者的生活质量。丁主任解释说：“完成左心耳封堵后，因为无需再长期服用华法林等抗凝药物，大大降低了药物服用引起的出血风险，生活更自在。”心脏是维持生命非常重要的器官之一，心跳停止也就意味着生命的结束。因而，人们对于心脏手术尤为谨慎。左心耳封堵术是否安全呢？风险大不大呢？手术成功率高不高呢？丁主任回答说：“随着手术技术的日趋成熟，目前左心耳封堵术一次性手术成功率超过97%。中国是房颤和卒中大国，随着手术器械的改进和术者手术经验的积累，这项手术越来越安全。”据悉，瑞金医院心内科主任张瑞岩带领团队在全国率先开展此项技术，瑞金医院作为左心耳封堵手术培训和带教中心，多次进行国内外手术演示以及举办手术技术培训班。而丁风华主任也被认证为左心耳封堵术全球带教专家，努力帮助更多中心开展此项技术，让更多房颤患者在预防卒中方面有更多的选择。 房颤患者需要综合管理很多房颤患者对于治疗方法的选择有所纠结：到底药物治疗好还是手术治疗好？什么情况下可以药物治疗，什么时候需要手术治疗？丁主任认为，对房颤患者应该进行综合管理。首先，房颤综合管理体现在对房颤患者的综合评估上。并不是一发现房颤就推荐药物或者手术，而应对患者先进行危险评估，从而确定最佳诊疗方式。目前在临床上，有一些评分系统可以评估房颤患者的血栓栓塞风险，例如，CHA2DS2-VASc评分系统。此系统选定的评价血栓风险的危险因素和各自分值如下：充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄大于75岁（2分）、糖尿病（1分）、曾有短暂性脑缺血发作（TIA）或中风史（2分）、血管疾病（1分）、年龄大于65岁（1分）和女性（1分），总分为9分。患者可以自行评估一下，如果CHA2DS2-VASc评分的分值≥2，说明此患者是发生血栓栓塞事件的高危患者，需要应用华法林抗凝治疗；如果是1分，则可以选择华法林或阿司匹林的其中一种。此外，只要存在下列情况之一，也需要应用华法林，包括：已植入人工瓣膜、曾出现其他血栓栓塞史、二尖瓣狭窄。在评价血栓栓塞风险外，尚有一些评分系统可以评价发生出血并发症的风险。比如HAS-BLED评分系统，其中涉及的危险因素包括：高血压（1分）、肝肾功能异常（1分）、卒中史（2分）、出血史（2分）、INR波动大（1分）、年龄 >65岁（1分）、服用相关的药物或饮酒（1分），≥3分的患者是出血的高危人群，应用抗凝药物需慎重。其次，房颤综合管理还体现在药物及术式的综合应用上。丁主任介绍说，老年房颤患者往往存在合并症以及用药较多的情况，比如合并有冠心病的房颤患者、过往多次消融失败或预期消融成功率不高的患者、肾功能不全的房颤患者、左心耳内存在血栓或呈形成血栓趋势的患者、有卒中史的房颤患者等等，手术治疗及用药方式则会有所不同。最后，房颤综合管理还应该体现在患者随访上。手术是否有效、用药是否需要调整，都需要根据随访结果进行判断，从而给房颤患者带来更好更有效的治疗。
丁风华 2020-06-06阅读量8836
病请描述：肾损伤约占所有泌尿生殖道损伤的65%左右。原因有钝性损伤、贯通伤以及医源性损伤（手术、体外震波碎石或肾活检），开放性肾损伤往往伴有腹内其他脏器损伤。并发症包括出血不止、尿外渗、脓肿形成和高血压。肾脏位置较深且有脂肪囊和周围组织结构的保护，受伤机会较少。肾脏损伤多由火器伤、刺伤以及局部直接或间接暴力所致。依创伤的程度分为挫伤、撕裂 伤、碎裂伤和肾蒂伤4种类型。 1.病因 （1）直接暴力：肾区受到直接打击，伤员跌倒在坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。 （2）间接暴力：人自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。 （3）穿刺伤：常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部分，一般均伴发腹腔或胸腔其他内脏损伤。 （4）自发破裂肾：也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。 2.肾损伤的临床分级 Ⅰ级肾损伤或包膜下血肿无肾实质裂伤； Ⅱ级肾周围血肿局限在腹膜后间隙或皮质裂口＜1.0cm； Ⅲ级肾实质裂伤＞1.0cm无尿外渗； Ⅳ级实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，医学教育|网搜集肾段动脉和静脉损伤； Ⅴ级肾粉碎伤、肾蒂撕裂、肾动脉血栓形成。 3.临床表现 （1）腰部外伤：有下位肋骨骨折、腰部疼痛及腰肌紧张。多伴肉眼血尿，肾蒂断裂者可无血尿。开放伤则可由伤口渗出尿液。 （2）局部肿块：伤侧腰部或腹部出现包块。 （3）休克：伤情严重、出血多时可出现失血性休克。 （4）血尿：绝大多数的患者都有此症状，血尿量的多少与肾脏损伤的程度和范围成正比。大多为损伤后立刻出现，但亦可在损伤初期血尿停止后2～3周内再度出现继发性血尿。 4.辅助检查 （1）X线检查：腹部平片可见下位肋骨或腰椎横突骨折，肾区阴影增大，静脉肾盂造影可见肾脏形态增大，肾盂、肾盏充盈缺损，肾脏不显影或造影剂外溢可明确肾脏损伤的情况。 （2）CT检查：可了解肾脏的形态，损伤的类型，肾周围血肿及尿外渗的范围等情况。 （3）肾动脉造影：可了解伤肾血运及有无肾动脉损伤或栓塞。 5.诊断 诊断需要详细的病史、体格检查、特殊的实验室检查和X线检查。查明损伤的机制很重要，任何提示肾脏损伤的临床表现、开始的血压和红细胞压积以及出现血尿。诊断从X线检查、密切观察病情或手术探查着手。所有血流动力学稳定的患者都应该进行放射照相检查，以准确地评估肾脏损伤的程度。除非是钝性损伤后，血压平稳、镜下血尿并且没有腰部损伤的临床表现的成年患者。 6.治疗 （1）抗休克 尽快建立输液通道，镇静止痛，绝对卧床休息。有休克者多系伤情严重，在抗休克的同时抓紧检查，确定伤情，酌情予以相应处理。 （2）保守治疗 适用于肾挫伤或轻度撕裂伤。包括绝对卧床休息、抗感染、应用止血药物等。严格限制活动至少2周，保持大使通畅，预防呼吸道感染，避免腹压突然增高导致继发性出血。 （3）手术治疗 （l）手术指征 ： ①开放性肾脏创伤； ②伴有腹内脏器伤，或疑有腹腔内大出血或弥漫性腹膜炎； ③抗休克治疗血压不能回升或升而复降，提示有大出血； ④尿路造影等客观检查提示有明显造影剂外溢，有较大肾实质破裂或肾盂损伤； ⑤肾动脉造影显示有肾动脉损伤或栓塞； ⑥非手术治疗过程中肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不止，短期内出现严重贫血； ⑦明显肾周围感染。 （2）手术方式 先控制肾蒂，制止出血，清除肾周围血肿及尿外渗后再探查处理肾脏。 ①肾脏裂伤修补术：肾脏裂伤范围较局限，整个肾脏血运无障碍者予以修补； ②肾脏部分切除术：肾的一极严重损伤，其余肾组织无损伤或虽有裂伤但可以修补者； ③肾血管修补或肾血管重建术：肾蒂血管撕裂、断裂、血栓形成者； ④肾切除术：肾脏严重碎裂伤无法修补者，严重肾蒂伤血管无法修补或重建者；肾损伤后肾内血管已广泛血栓形成者；肾脏创伤后感染、坏死及继发性大出血者。注意在伤肾切除前，必须明确对侧肾脏功能良好，方可进行切除。
吴玉伟 2020-04-22阅读量8613
