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病请描述：出血热(hemorrhagicfever)是危害人类健康的重要传染病，即流行性出血热，又称肾综合征出血热，是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病，流行广，病情危急，病死率高，危害极大。世界上人类病毒性出血热共有13种，根据该病肾脏有无损害，分为有肾损及无肾损两大类。在我国主要为肾综合征出血热(HFRS)。在病原体未解决前，在我国称流行性出血热(EHF);在朝鲜称朝鲜出血热(KHF);在俄罗斯称出血性肾病肾炎(HNN);由于特异性血清学诊断的确立及病原学的解决，1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热。现我国仍沿用流行性出血热的病名。 本病是由病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。是以发热、出血倾向及肾脏损害为主要临床特征的急性病毒性传染病。本病主要分布于欧亚大陆，但HFRS病毒的传播几乎遍及世界各大洲。在我国已有半个世纪的流行史，全国除青海、台湾省外均有疫情发生。八十年代中期以来，我国本病年发病数逾10万，已成为除病毒性肝炎外，危害最大的一种病毒性疾病。 流行病学 马尔堡出血热(Marburghemorrhagicfever，MHF)是一种以急性发热伴有严重出血为主要表现的传染性疾病，经密切接触传播，传染性强，病死率高。1967年秋，德国马尔堡、法兰克福和前南斯拉夫贝尔格莱德几家疫苗实验室的工作人员，因在实验中接触一批从乌干达运来的非洲绿猴后，同时爆发一种严重出血热。马尔堡疫苗研究所首次从上述患者的血液和组织细胞中分离出一种新病毒，因而命名为马尔堡病毒(MarburgVirus)，其所致的疾病称为马尔堡出血热。 传染源 感染病毒的非人灵长类动物和病人是主要传染源。通常先由被感染的非人灵长类动物(如绿猴)将病毒传染给人，然后再由病人传染给其他健康人。马尔堡病毒的传染性极强，症状越重的患者传染性越强，潜伏期患者的传染性弱。人不是病毒自然循环中的一部分，只是偶然被感染。 本病毒在自然界中的储存宿主目前尚不清楚。 传播途径 主要经密切接触传播，即接触病死动物和病人的尸体，以及感染动物和病人的血液、分泌物、排泄物、呕吐物等，经粘膜和破损的皮肤传播。在非洲疫区，因葬礼时接触病人尸体，曾多次发生本病暴发。通过密切接触也可以造成医院感染和实验室感染。此外，通过使用被污染的注射器等可造成医源性传播。有报道，病人在临床康复3月内，仍可在精液中检出马尔堡病毒，因此，存在性传播的可能性。通过含本病毒的气溶胶感染实验动物也有报道。 人易感性 人对马尔堡病毒普遍易感，高危人群为接触被感染的动物及病人尸体者，以及密切接触病人的亲属和医护人员。人在感染2周后可产生中和抗体，从而获得免疫力。1985~1987年在几个非洲国家的一般人群中进行病毒性出血热抗体检测发现，抗马尔堡病毒抗体的阳性率为0.39%。 流行特征 至今，马尔堡出血热的自然流行局限于一些非洲国家，如刚果、安哥拉等，无明显的季节性。在1998年刚果发生马尔堡出血热流行前，本病多为散发，但在家庭、医院及社区内也可暴发。 病原学 形态与结构 马尔堡病毒属于丝状病毒科(Filoviridae)。在自然状态下，病毒呈多态性，有时呈分支或盘绕状，盘绕成"U"或"6"形状或环形。马尔堡病毒为RNA病毒，直径80nm，长度700~1400nm，表面有突起，有螺旋形包膜。包膜内有一个管状核心结构，为螺旋状核衣壳所围绕。 分子生物学 病毒基因组为单股负链RNA，长约19kb，编码7种病毒蛋白，包括N蛋白(nucleoprotein，NP)、病毒蛋白35(VP35)、病毒蛋白30(VP30)、病毒蛋白24(VP24)、糖蛋白4(gp4)、RNA依赖的RNA聚合酶主要成分糖蛋白7(gp7)和次要成分病毒蛋白40(VP40)。 生物学特性 病毒对热有中度抵抗力，56℃30分钟不能完全灭活，但60℃1小时感染性丧失。在室温及4℃存放35天其感染性基本不变，-70℃可以长期保存。一定剂量的紫外线、γ射线、脂溶剂、β-丙内酯、次氯酸、酚类等均可灭活。 本病毒可在多种细胞中培养，其中包括Vero细胞、VeroE6细胞和Hela细胞等。 目前只发现一种血清型。 病因病理 病毒原理 引起出血热的病毒是汉坦病毒。这种病毒侵入人体后直接作用于全身毛细血管和小血管，引起广泛的血管壁损伤，使血管壁的通透性增高，导致组织或器官的水肿，从而出现全身皮肤粘膜的充血或出血，如病人的面颊、鼻、颈部、前胸、上臂等处发红或有出血点，并危及心、肺、脾、胃、肾、脑垂体、肾上腺等多处脏器;有些病人还有广泛的微血栓形成，极易出现严重的水电解质酸碱平衡紊乱。最为严重的是损害人的肾脏，重者往往死于尿毒症肾功能衰竭。病毒还会作用于神经系统，引起严重的头痛、眼眶痛、腰痛及全身疼痛，病人普遍出现高热。重症或未能及时治疗的病人，后期往往出现心力衰竭、肺肿、自发性肾破裂等严重并发症。 该病病情凶险、病程多会迁延月余，即使治愈也需要严格休息至少1-3个月，是一种严重危害人类健康的疾病。 发病机制 马尔堡病毒进入人体后，首先侵犯树突状细胞和巨噬细胞，尔后被带至区域淋巴结，在淋巴系统内播散，并通过血行感染肝、脾和其他组织。本病的发病机制主要包含以下两方面:1.病毒感染宿主细胞导致细胞的直接损伤:其机制是:病毒和细胞表面的凝集素结合，通过病毒蛋白的毒性作用导致细胞坏死。 2.病毒和机体免疫系统相互作用导致细胞的间接损伤:其机制是:1病毒由入侵部位扩散至各系统，从而抑制机体固有免疫应答，包括树突状细胞和巨噬细胞对1型干扰素的应答;2由于病毒感染，树突状细胞对T细胞的活化受到部分抑制，从而影响体液免疫反应;3在整个感染过程中产生大量淋巴细胞凋亡，导致免疫抑制;4受感染的巨噬细胞产生各种介质，并通过各种途径导致严重病变，如细胞表面表达组织因子引发播散性血管内凝血;细胞因子和趋化因子的释放导致血管功能失调、低血压和多脏器功能衰竭等。 病理改变 除横纹肌、肺和骨骼之外，几乎所有器官都可受损。其中肝、肾、淋巴组织的损害最为严重，脑、心、脾次之。肝、脾肿大，呈黑色。肝易破碎，切开时有多量血液流出，呈浅黄色。脾明显充血，滤泡消失，髓质软，呈粥糊样，在红色脾髓中可见大量巨噬细胞。红髓坏死并伴淋巴组织破坏，脾小体内淋巴细胞明显减少。肝细胞变性和坏死，常见透明变性。库普弗细胞(枯否细胞)肿胀凸出，充满细胞残渣和红细胞，窦状隙充满细胞碎屑。门静脉间隙内单核细胞蓄积，但在肝坏死达到高峰时，可见肝细胞再生现象。淋巴组织的单核细胞变形。除了局限的出血和小动脉内膜炎外，肺内损害较少。神经系统的病变主要散布在脑神经胶质的各种成分，包括星状细胞、小神经胶质细胞和少突胶质神经细胞等。神经胶质的损害有两种，一是增生性，表现为胶质结节和玫瑰花状形成。二是变性，表现为核固缩和核破裂。脑实质中可见多处出血。此外，还普遍存在脑水肿。 病情诊断 临床表现 起病急、发热、肌肉酸痛、头痛、咳嗽、胸痛、呕吐、腹痛、腹泻，皮下和结膜有出血点及其他部位出血表现，在躯干和肩部出现紫红色的斑丘疹，少尿、无尿，谵妄、昏迷等。 实验室检查 1.一般实验室检查:发病早期即可检测到蛋白尿，转氨酶升高。血白细胞总数及淋巴细胞减少，中性粒细胞增多，血小板显著减少。 2.抗原检测:酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中马尔堡病毒的N蛋白抗原(敏感度为40ng/ml)，可用于早期诊断。 取皮肤组织活检，应用免疫组化法检测马尔堡病毒抗原。 3.血清学检测:应用间接免疫荧光试验(IFA)、ELISA等检测抗马尔堡病毒IgM和IgG抗体。一般IgM抗体在发病后第7天出现，持续2~3月，单份血清IgM抗体阳性即可诊断。检测急性期和恢复期双份血清IgG抗体，滴度增高4倍以上者也可诊断。 3.核酸检测[LD1]:逆转录PCR(reversetranscriptionRT-PCR)和实时逆转录PCR(realtimereversetranscriptionPCR)检测血清中病毒RNA，可用于早期诊断。 4.病毒分离:接种病人的血液、咽分泌物或尿液等于Vero细胞，进行病毒分离和鉴定，阳性者可以诊断。但必须注意，马尔堡病毒分离只能在BSL4级实验室中进行。 诊断标准 本病的诊断依据流行病学史、临床表现和实验室检查。确诊依靠抗原检测、病毒分离和病毒核酸检测等。对来自马尔堡出血热疫区或接触过新输入的非洲非人灵长类动物的人员，急骤起病，发热，有全身肌肉疼痛、头痛、乏力等全身中毒症状及出血症状，使用抗生素和抗疟药物治疗效果不明显的患者，应高度怀疑为马尔堡出血热。如发现马尔堡病毒的N蛋白抗原阳性，病毒RNA阳性，以及从病人的标本中分离出病毒，即可诊断为马尔堡出血热。 鉴别诊断 1.其他病毒性出血热:1埃博拉出血热:与马尔堡出血热在传染源、传播途径、疫区分布等多方面极其相似，通常无融合性皮疹，可通过病原学和血清学检测相鉴别。2肾综合征出血热:有鼠类接触史，临床上有明显的急性肾功能衰竭表现。可通过病原学和血清学检测相鉴别。3新疆出血热:为自然疫源疾病，主要分布于有硬蜱活动的荒漠和牧场。发病有明显季节性，每年4~5月为流行高峰，患者有蜱叮咬史。4登革出血热:有伊蚊叮咬史，临床表现与马尔堡出血热相似，可通过病原学和血清学检测相鉴别。 2.拉沙热:一般起病隐匿，主要症状为全身不适、发热、头痛、咽喉痛、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻、肌痛及胸腹痛等;早期可见淋巴细胞减少，后期中性粒细胞增多;可通过病原学和血清学检测与马尔堡出血热鉴别。 2.疟疾:典型症状为间歇性寒战、高热，继之大汗后缓解，血涂片可找到寄生虫，应用抗疟药治疗有效。 3.细菌感染:血常规检查通常表现为白细胞升高，血培养可帮助诊断，抗生素治疗有效。 由于马尔堡出血热在发病早期症状无特异性，因此，应在发病早期进行抗原检测、病毒分离、核酸检测和血清学试验，以便尽快作出正确诊断。 临床治疗 目前尚无特效治疗药物。现有抗病毒药物的疗效有待进一步证实。 一般支持治疗 应卧床休息，就地隔离治疗。给高热量、适量维生素流食或半流食。 液体疗法 补充足够的液体和电解质，补液应以等渗液和盐液为主，常用的有平衡盐液和葡萄糖盐水等。以保持水、电解质和酸碱平衡。 恢复期病人血清治疗 如给早期病人注射恢复期患者的血清，可能有效。 对症和并发症治疗 有明显出血者应输新鲜血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子;血小板数明显减少者，应输血小板;对合并有弥散性血管内凝血者，可用肝素等抗凝药物治疗。心功能不全者应用强心药物;肾性少尿者，可按急性肾功能衰竭处理:限制入液量，应用利尿剂，保持电解质和酸碱平衡，必要时采取透析疗法;肝功能受损者可给予保肝治疗。重症病人可酌情应用抗生素预防感染。 治疗重在早期 出血热病毒对人的危害涉及机体多种器官，病变可累及全身各系统，但是这种危害是渐进性的。倘若患病后尽早治疗，尽早使用抗病毒药物，尽早休息，即可抵御病毒的毒性作用，也可能减少机体的损耗，因此可明显增加康复的机会。 早治疗的前提在于早发现。出血热病人发病早期的典型表现为突起高热，体温可达40℃以上，这种高热通常持续4-6天。由于病毒引起的神经中毒现象，病人会出现头痛、眼眶痛、腰痛，即"三痛"症;因病毒引起广泛的血管壁损伤，血管壁的通透性增高，病人还会出现颜面、颈、上胸部皮肤充血潮红，俗称"三红"，很象"酒醉貌"，躯干及上肢皮肤出现条索状出血点，眼球结膜血。病人还常伴有乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状。重症病人会出现咯血、呕血、便血、尿血等出血现象。血常规检查可见白细胞增多、血小板下降，并有尿蛋白阳性、血尿、尿内出现膜状物等肾功能损害表现。 如果对早期病人不细心鉴别，很容易误以为是"感冒"。我国南方高发病区流传着这样几句话:"寒热脸红酒醉貌，头痛乏力象感冒;皮肤粘膜出血点，呕吐腹泻蛋白尿"。
王义德 2023-10-25阅读量558
病请描述： 1、利巴韦林可进入红细胞，蓄积量大且消除缓慢，停药后血浆半衰期约300小时。利巴韦林的主要临床毒性为溶血性贫血，用药前、治疗第2周、第4周及以后要定期进行血常规和血生化检查。 2、用药期间和停药后至少6个月，使用利巴韦林的女性，以及使用利巴韦林的男性的配偶，均应避免妊娠；若男性患者的配偶已妊娠，需用避孕套以减少阴道对利巴韦林的暴露；哺乳期妇女用药应暂停哺乳，乳汁也应丢弃。 3、利巴韦林可导致心脏病和心肌梗死，具有心脏病史或明显的心脏病症状患者不可使用利巴韦林。65岁以上的老年人常伴有心脏疾病，而且肝肾功多有下降，容易导致蓄积，故不推荐老年人使用。 4、利巴韦林与干扰素α长期合用时，可导致儿童发生生长迟缓，包括身高和体重降低。因此，需要监测儿童的生长情况，每3个月要检查甲状腺功能。 5、利巴韦林静脉滴注的单次给药量最大为0.5g，每日2次，每次滴注20分钟以上。 利巴韦林，俗称“病毒唑”。就因为“病毒”二字，把中国人带沟里去了，以为它对什么病毒都管用，被广泛用于包括感冒在内的上、下呼吸道感染。在中国，利巴韦林有15种剂型，近700家生产企业。现在，就让我们看看利巴韦林究竟能用于哪些疾病的治疗？ 一、普通感冒不要再用利巴韦林，最大伤害可致癌！ 使用利巴韦林治疗普通感冒和流行感冒无效！ 引起感冒的病毒有200多种，目前没有覆盖所有病毒的药物。感冒是一种自限性疾病，普通感冒不需要用抗病毒药物全身治疗。 使用利巴韦林后果可能很严重！ 1987~2005年世界卫生组织（WHO）的药物不良反应监测报告数据显示：在可能由于使用利巴韦林而引起机体不良反应的6649例病例报告中，有52例是肿瘤，有96例是胎儿异常，其中死胎56例，胎儿畸形21例，其余19例表现为软骨、痣、脑积水、先天性疝等。 二、手足口病，利巴韦林早期使用可有一定疗效 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 绝大部分患者为轻症，无需特殊治疗，可自愈；少数病例，特别是由EV71感染的患儿，病情凶险，可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环障碍等严重症状，甚至死亡。 目前尚无特效抗肠道病毒药物。早期使用干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注可有一定疗效。肠道病毒属于小RNA病毒，不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦和阿糖腺苷等药物治疗。（2018年版《手足口病诊疗指南》） 手足口病重症患者：退热可口服布洛芬或对乙酰氨基酚；颅内高压可静脉注射甘露醇；有脑脊髓炎和持续高热者可使用丙种球蛋白、甲基波尼松龙；继发感染时给予抗生素治疗等。 三、严重呼吸道合胞病毒感染，利巴韦林可能有效 呼吸道合胞病毒（RSV）是一种RNA病毒，几乎所有的儿童在4岁前都感染过。体内的RSV抗体，虽然对再感染没有保护作用，但可以降低疾病的严重程度。 婴儿和儿童轻度RSV感染的治疗包括支持疗法，如发热的控制和充足水分，伴有严重下呼吸道疾病患儿需要住院给予吸氧。 目前，利巴韦林是唯一被批准治疗婴儿和儿童RSV引起的病毒性肺炎与支气管炎的抗病毒药物。利巴韦林的治疗应该开始于病程的早期。 由于利巴韦林在治疗RSV感染患者中的疗效不确定，而且还有可能有潜在的毒性。美国除可给予处于严重疾病和并发症及高危婴儿及儿童的选择性病例外，其它都不推荐使用。 温馨提示：高渗盐水喷雾可增加黏液的清除。研究显示，3%高渗盐水喷雾可显著降低住院时间并改进急性病毒性细支气管炎临床严重度。 四、出血热，利巴韦林可降低死亡率 出血热是一组通过过蚊、虱及啮齿类动物传播的病毒感染性疾病，而且有地域分布特点。例如，拉沙热是由沙粒病毒感染引起的疾病；肾出血热综合征是由汉坦病毒感染引起的疾病。出血热的显著特征：多伴有发热、出血或出血热倾向，部分患者可发生进行性器官衰竭及死亡。 拉沙热、裂谷热、克里米亚-刚果出血热、肾出血热综合征，可采用利巴韦林首剂30mg/kg静脉注射，然后16mg/kg静脉注射给药，预防用药这可以口服利巴韦林。有研究报道，利巴韦林可降低出血热的死亡率。 温馨提示：出血热的治疗主要是支持治疗，出血时可用维生素K1等。阿司匹林对血小板有影响，不宜用于退热。 五、慢性丙型肝炎，利巴韦林与干扰素联用疗效确切！ 利巴韦林单一疗法对慢性丙型肝炎无效。口服利巴韦林与注射α-干扰素联合应用，能有效地治疗慢性丙型肝炎。 联合治疗对首次治疗的病人、干扰素单一疗法无效或治疗后复发的病人比单一干扰素好。利巴韦林一般每日口服2次，根据体重调整剂量。疗程的选择受丙型肝炎病毒基因型的影响。感染病毒基因1型、4型，疗程48周；感染病毒基因2型、3型，疗程为24周。 温馨提示：利巴韦林可通过血脑屏障，与干扰素联用时最常见的不良反应为精神反应（如焦虑、抑郁、失眠和易怒）及类流感症状。威胁生命和致死性的不良反应包括严重抑郁、自杀意念、细菌感染。
孙雨萌 2019-03-13阅读量1.5万
病请描述：六、诊断及鉴别诊断上海市公共卫生临床中心感染科朱翠云（一）诊断依据。根据流行病学史、临床表现和相关实验室检查综合判断。（二）病例定义。1.疑似病例：符合流行病学史且有相应临床表现。（1）流行病学史：发病前14天内有在黄热病流行地区居住或旅行史。（2）临床表现：难以用其他原因解释的发热、黄疸、肝肾功能损害或出血等。2.临床诊断病例：疑似病例且黄热病毒IgM抗体检测阳性。3.确诊病例：疑似病例或临床诊断病例经实验室检测符合下列情形之一者：（1）黄热病毒核酸检测阳性。（2）分离出黄热病毒。（3）恢复期血清黄热病毒抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高，同时排除登革热、寨卡病毒等其它常见黄病毒感染。（三）鉴别诊断。早期或轻型病例应与流行性感冒、伤寒、斑疹伤寒和拉沙热等鉴别；发热伴有黄疸者应与各种原因引起的肝损害、钩端螺旋体病等鉴别；发热伴出血应和肾综合征出血热及其他病毒性出血热、登革热、蜱传回归热、恶性疟疾等鉴别。本病可与疟疾、登革热同时发生。七、治疗本病无特效抗病毒药物治疗，主要为对症支持治疗。（一）一般治疗。急性期病人应卧床休息，采取有效防蚊隔离措施。密切观察病情变化，监测生命体征。有频繁呕吐、消化道出血时应禁食、静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。（二）对症和支持治疗。高热时予物理降温，必要时予小剂量解热止痛剂，如对乙酰氨基酚，成人用法为250-500mg/次、每日3-4次，儿童用法为10-15mg/kg/次，可间隔4-6小时1次，24小时内不超过4次。禁用阿司匹林。肝功能损害时，予保肝、降酶、退黄治疗，补充维生素K促进凝血因子合成，严重出血时补充凝血因子、血小板、新鲜血浆等，必要时输注红细胞。急性肾损伤时，必要时可予肾脏替代治疗。上消化道出血时可予质子泵抑制剂、凝血酶等治疗。出现脑水肿时，予渗透性利尿剂（3%高渗盐水或者20%甘露醇）脱水治疗。（三）中医治疗。1.辨证选择口服中药汤剂。（1）湿热郁阻证（多见于感染期）临床表现：发热、恶寒，头、身痛，骨节疼痛，羞明，厌食、呕、恶，烦躁、易怒，尿黄等。舌边尖红，苔白、厚腻，脉濡缓或浮数。治法：清热化湿，透表解肌。参考方药：甘露消毒丹合柴葛解肌汤加减。茵陈、黄芩葛根、金银花、连翘、柴胡、苏梗、藿香、滑石、甘草等。 （2）毒扰气营证（多见于中毒早期）临床表现：再次壮热，汗出热不解，神昏、谵语。眼黄，尿黄、短赤。皮肤斑、疹，烦渴，呕吐、上腹痛。舌红、苔白或黄，脉濡或数。治法：清气凉营，泻火解毒。参考方药：清瘟败毒饮加减。生石膏、黄芩、生地、连翘、紫草、栀子、青蒿、丹皮、水牛角、土茯苓、甘草等。（3）瘀毒入血证（多见于中毒期）临床表现：壮热不解，上腹痛，黄疸加深，可见躁扰不安或神昏不醒，肌肤瘀斑，吐血、衄血、便血或并见其他出血证，少尿，舌暗红，苔薄或腻，少津，脉细数。治法：凉血止血，解毒化瘀。参考药物：犀角地黄汤加减。水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、白茅根、紫珠草、侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤草等。（4）阳气暴脱证（多见于休克）临床表现：身热骤降，面色苍白，气短息微，大汗不止，四肢湿冷，烦躁不安或神昏谵语，肌肤斑疹或见各种出血。舌质淡红，脉微欲绝。治法：回阳救逆，益气固脱。参考方药：生脉散合四逆汤加减。红参（另煎兑入）、麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。（5）余邪未净证（恢复期）临床表现：倦怠无力，纳可，思饮，尿黄渐轻。舌淡、苔厚少津或少苔，脉细、数。治法：清利余热，益气养阴。参考方药：茵陈五苓散加减。茵陈、茯苓、泽泻、白术、石斛、麦冬等。2.辨证选择中成药或静脉滴注中药注射液。 可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。八、出院标准综合评价住院患者病情转归情况以决定出院时间。建议出院时应符合以下条件：1. 体温正常，临床症状缓解。2.血液核酸连续检测2次阴性（间隔24小时以上）；不具备核酸检测条件者，病程不少于10天。九、预防（一）控制传染源。对疑似、临床诊断和确诊病例应采取有效防蚊隔离措施。对来自黄热病疫区人员实施卫生检疫。（二）切断传播途径。防蚊灭蚊是本病的重要防控措施。（三）保护易感人群。前往黄热病流行区人员应在出发前至少10天接种黄热疫苗，同时采取个人防蚊措施。
朱翠云 2018-07-20阅读量7576
病请描述：马尔堡出血热(Marburg hemorrhagic fever，MHF)是一种以急性发热伴有严重出血为主要表现的传染性疾病，经密切接触传播，传染性强，病死率高。1967年秋，德国马尔堡、法兰克福和前南斯拉夫贝尔格莱德几家疫苗实验室的工作人员，因在实验中接触一批从乌干达运来的非洲绿猴后，同时爆发一种严重出血热。马尔堡疫苗研究所首次从上述患者的血液和组织细胞中分离出一种新病毒，因而命名为马尔堡病毒(Marburg Virus)，其所致的疾病称为马尔堡出血热。上海市公共卫生临床中心感染科朱翠云[病原学]一、形态与结构马尔堡病毒属于丝状病毒科(Filoviridae)。在自然状态下，病毒呈多态性，有时呈分支或盘绕状，盘绕成“U”或“6”形状或环形。马尔堡病毒为RNA病毒，直径80 nm，长度700～1400 nm，表面有突起，有螺旋形包膜。包膜内有一个管状核心结构，为螺旋状核衣壳所围绕。二、分子生物学病毒基因组为单股负链RNA，长约19kb，编码7种病毒蛋白，包括N蛋白(nucleoprotein，NP)、病毒蛋白35(VP35)、病毒蛋白30(VP30)、病毒蛋白24(VP24)、糖蛋白4(gp4)、RNA依赖的RNA聚合酶主要成分糖蛋白7(gp7)和次要成分病毒蛋白40(VP40)。三、生物学特性病毒对热有中度抵抗力，56℃30分钟不能完全灭活，但60℃1小时感染性丧失。在室温及4℃存放35天其感染性基本不变，-70℃可以长期保存。一定剂量的紫外线、γ射线、脂溶剂、β-丙内酯、次氯酸、酚类等均可灭活。本病毒可在多种细胞中培养，其中包括Vero细胞、Vero E6细胞和Hela细胞等。目前只发现一种血清型。[流行病学]一、传染源感染病毒的非人灵长类动物和病人是主要传染源。通常先由被感染的非人灵长类动物(如绿猴)将病毒传染给人，然后再由病人传染给其他健康人。马尔堡病毒的传染性极强，症状越重的患者传染性越强，潜伏期患者的传染性弱。人不是病毒自然循环中的一部分，只是偶然被感染。本病毒在自然界中的储存宿主目前尚不清楚。二、传播途径主要经密切接触传播，即接触病死动物和病人的尸体，以及感染动物和病人的血液、分泌物、排泄物、呕吐物等，经粘膜和破损的皮肤传播。在非洲疫区，因葬礼时接触病人尸体，曾多次发生本病暴发。通过密切接触也可以造成医院感染和实验室感染。此外，通过使用被污染的注射器等可造成医源性传播。有报道，病人在临床康复3月内，仍可在精液中检出马尔堡病毒，因此，存在性传播的可能性。通过含本病毒的气溶胶感染实验动物也有报道。三、人群易感性人对马尔堡病毒普遍易感，高危人群为接触被感染的动物及病人尸体者，以及密切接触病人的亲属和医护人员。人在感染2周后可产生中和抗体，从而获得免疫力。1985～1987年在几个非洲国家的一般人群中进行病毒性出血热抗体检测发现，抗马尔堡病毒抗体的阳性率为0.39%。四、流行特征至今，马尔堡出血热的自然流行局限于一些非洲国家，如刚果、安哥拉等，无明显的季节性。在1998年刚果发生马尔堡出血热流行前，本病多为散发，但在家庭、医院及社区内也可暴发。[发病机制与病理改变]一、发病机制马尔堡病毒进入人体后，首先侵犯树突状细胞和巨噬细胞，尔后被带至区域淋巴结，在淋巴系统内播散，并通过血行感染肝、脾和其他组织。本病的发病机制主要包含以下两方面：1.病毒感染宿主细胞导致细胞的直接损伤：其机制是：病毒和细胞表面的凝集素结合，通过病毒蛋白的毒性作用导致细胞坏死。2.病毒和机体免疫系统相互作用导致细胞的间接损伤：其机制是：1病毒由入侵部位扩散至各系统，从而抑制机体固有免疫应答，包括树突状细胞和巨噬细胞对1型干扰素的应答；2由于病毒感染，树突状细胞对T细胞的活化受到部分抑制，从而影响体液免疫反应；3在整个感染过程中产生大量淋巴细胞凋亡，导致免疫抑制；4受感染的巨噬细胞产生各种介质，并通过各种途径导致严重病变，如细胞表面表达组织因子引发播散性血管内凝血；细胞因子和趋化因子的释放导致血管功能失调、低血压和多脏器功能衰竭等。二、病理改变除横纹肌、肺和骨骼之外，几乎所有器官都可受损。其中肝、肾、淋巴组织的损害最为严重，脑、心、脾次之。肝、脾肿大，呈黑色。肝易破碎，切开时有多量血液流出，呈浅黄色。脾明显充血，滤泡消失，髓质软，呈粥糊样，在红色脾髓中可见大量巨噬细胞。红髓坏死并伴淋巴组织破坏，脾小体内淋巴细胞明显减少。肝细胞变性和坏死，常见透明变性。库普弗细胞(枯否细胞)肿胀凸出，充满细胞残渣和红细胞，窦状隙充满细胞碎屑。门静脉间隙内单核细胞蓄积，但在肝坏死达到高峰时，可见肝细胞再生现象。淋巴组织的单核细胞变形。除了局限的出血和小动脉内膜炎外，肺内损害较少。神经系统的病变主要散布在脑神经胶质的各种成分，包括星状细胞、小神经胶质细胞和少突胶质神经细胞等。神经胶质的损害有两种，一是增生性，表现为胶质结节和玫瑰花状形成。二是变性，表现为核固缩和核破裂。脑实质中可见多处出血。此外，还普遍存在脑水肿。[临床表现]一潜伏期一般为3～9天，长的可超过2周。二临床表现1.发热及毒血症症状：起病急，发热，多于发病数小时后体温迅速上升至40℃以上，为稽留热或弛张热，伴有畏寒、出汗，持续3～4天后体温下降，在第12～14天再次上升。伴乏力、全身肌肉酸痛、剧烈头痛及表情淡漠等毒血症症状。2.消化系统表现：发病后第2～3天即可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，严重者可因连续水样便引起脱水。症状可持续1周。可有肝功能异常及胰腺炎等。3.出血：发病后第4天开始有程度不等的出血，表现为皮肤、黏膜出血、鼻、牙龈出血、呕血、便血、血尿、阴道出血，甚至多脏器出血。严重者可发生弥散性血管内凝血及失血性休克。严重出血是本病最主要的死因。4.其他：皮肤充血性皮疹是本病特异的临床表现，在发病后第5～7天开始出现红色丘疹，从面部和臀部扩散到四肢和躯干，1天后发展为融合性斑丘疹，不痒，到第12天消退。可有浅表淋巴结肿大、咽痛、咳嗽、胸痛；心律失常甚至心力衰竭；少尿、无尿及肾功能衰竭；谵妄、昏迷等神经系统表现。亦有发生睾丸炎的报道。临床表现为多系统损害，病情严重。病程为14～16天。多于发病后第6～9天死亡。[诊断]一、流行病学资料近期有疫区逗留史，与感染者或感染动物的接触史。二、临床表现起病急、发热、肌肉酸痛、头痛、咳嗽、胸痛、呕吐、腹痛、腹泻，皮下和结膜有出血点及其他部位出血表现，在躯干和肩部出现紫红色的斑丘疹，少尿、无尿，谵妄、昏迷等。三、实验室检查1.一般实验室检查：发病早期即可检测到蛋白尿，转氨酶升高。血白细胞总数及淋巴细胞减少，中性粒细胞增多，血小板显著减少。2.抗原检测：酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中马尔堡病毒的N蛋白抗原(敏感度为40 ng/ml)，可用于早期诊断。取皮肤组织活检，应用免疫组化法检测马尔堡病毒抗原。3．血清学检测：应用间接免疫荧光试验(IFA)、ELISA等检测抗马尔堡病毒IgM和IgG抗体。一般IgM抗体在发病后第7天出现，持续2～3月，单份血清IgM抗体阳性即可诊断。检测急性期和恢复期双份血清IgG抗体，滴度增高4倍以上者也可诊断。3．核酸检测：逆转录PCR(reverse transcription RT-PCR)和实时逆转录PCR(real time reverse transcription PCR)检测血清中病毒RNA，可用于早期诊断。4．病毒分离：接种病人的血液、咽分泌物或尿液等于Vero细胞，进行病毒分离和鉴定，阳性者可以诊断。但必须注意，马尔堡病毒分离只能在BSL4级实验室中进行。四、诊断标准本病的诊断依据流行病学史、临床表现和实验室检查。确诊依靠抗原检测、病毒分离和病毒核酸检测等。对来自马尔堡出血热疫区或接触过新输入的非洲非人灵长类动物的人员，急骤起病，发热，有全身肌肉疼痛、头痛、乏力等全身中毒症状及出血症状，使用抗生素和抗疟药物治疗效果不明显的患者，应高度怀疑为马尔堡出血热。如发现马尔堡病毒的N蛋白抗原阳性，病毒RNA阳性，以及从病人的标本中分离出病毒，即可诊断为马尔堡出血热。五、鉴别诊断1.其他病毒性出血热：1埃博拉出血热：与马尔堡出血热在传染源、传播途径、疫区分布等多方面极其相似，通常无融合性皮疹，可通过病原学和血清学检测相鉴别。2肾综合征出血热：有鼠类接触史，临床上有明显的急性肾功能衰竭表现。可通过病原学和血清学检测相鉴别。3新疆出血热：为自然疫源疾病，主要分布于有硬蜱活动的荒漠和牧场。发病有明显季节性，每年4～5月为流行高峰，患者有蜱叮咬史。4登革出血热：有伊蚊叮咬史，临床表现与马尔堡出血热相似，可通过病原学和血清学检测相鉴别。2.拉沙热：一般起病隐匿，主要症状为全身不适、发热、头痛、咽喉痛、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻、肌痛及胸腹痛等；早期可见淋巴细胞减少，后期中性粒细胞增多；可通过病原学和血清学检测与马尔堡出血热鉴别。2.疟疾：典型症状为间歇性寒战、高热，继之大汗后缓解，血涂片可找到寄生虫，应用抗疟药治疗有效。3.细菌感染：血常规检查通常表现为白细胞升高，血培养可帮助诊断，抗生素治疗有效。由于马尔堡出血热在发病早期症状无特异性，因此，应在发病早期进行抗原检测、病毒分离、核酸检测和血清学试验，以便尽快作出正确诊断。[治疗]目前尚无特效治疗药物。现有抗病毒药物的疗效有待进一步证实。一、一般支持治疗应卧床休息，就地隔离治疗。给高热量、适量维生素流食或半流食。二、液体疗法补充足够的液体和电解质，补液应以等渗液和盐液为主，常用的有平衡盐液和葡萄糖盐水等。以保持水、电解质和酸碱平衡。三、恢复期病人血清治疗如给早期病人注射恢复期患者的血清，可能有效。四、对症和并发症治疗有明显出血者应输新鲜血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子；血小板数明显减少者，应输血小板；对合并有弥散性血管内凝血者，可用肝素等抗凝药物治疗。心功能不全者应用强心药物；肾性少尿者，可按急性肾功能衰竭处理：限制入液量，应用利尿剂，保持电解质和酸碱平衡，必要时采取透析疗法；肝功能受损者可给予保肝治疗。重症病人可酌情应用抗生素预防感染。[预后]病死率高达20%～90%。体内病毒量高、肝肾等主要脏器功能损害严重者预后差。[预防]目前尚无有效的疫苗。主要预防措施是切断传播途径、保护易感人群。由于我国至今尚未发现本病，因此，关键是加强国境卫生检疫和监测，防止本病传入我国。一、依照《中华人民共和国国境卫生检疫法》和《中华人民共和国检疫条例实施细则》所规定的各项办法实施国境卫生检疫。特别是对从疫区输入的非人灵长类动物要严格检疫。二、尽量不要前往疫区，不要接触可疑的感染动物和感染者。如确需前往疫区或接触感染动物和感染者，应配备有效的个人防护设施，并接受防护知识培训。三、离开疫区者在21天之内，一旦出现发热，应该立即就医，并务必告诉医生近期的疫区逗留史。四、对来自疫区的人员实施相应的检疫措施。对有明确暴露史的旅行者应按接触者对待，实施21天的医学观察，进行留验处理，每日监测体温。有疑似病例，必须立即报告当地疾病预防控制中心，并在专业传染病治疗机构进行严格的隔离治疗。五、对可疑污染场所，包括可疑的人为污染场所，要进行喷洒、喷雾或熏蒸消毒处理。常见消毒剂有过氧乙酸、福尔马林、次氯酸等。紫外线照射可作空气消毒。六、凡接触感染动物和感染者的医务工作者及疫区工作人员，必须穿戴全套防护服进行操作。对所有的感染动物和感染者的呕吐物、排泄物及尸体等要进行严格彻底的终末消毒。七、所有涉及活病毒的操作必须在BSL4级实验室中进行。八、开展各种形式的健康教育活动，杜绝的不良的生活习俗和殡葬传统，广泛宣传马尔堡出血热的防治知识，避免在发生疫情时引起不必要的社会惊恐。参考文献1 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