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肾动脉栓塞护理

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肾细胞癌诊断治疗指南

病请描述: 目 录 一、         流行病学及病因学二、         病理三、         临床表现四、         诊断中国医科大学附属盛京医院泌尿外科潘春雨五、         治疗六、         手术并发症七、         预后影响因素八、         遗传性肾癌诊断和治疗九、         随诊十、         肾癌诊治流程图十一、              参考文献十二、              附录-名词解释十三、              致谢    本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[1],欧洲泌尿外科协会(european association of urology, EAU)[2]和美国国家综合癌症网络(national comprehensive cancer network, NCCN)[3]的肾细胞癌诊治指南制定,所推荐的方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循证医学证据水平(表-1)。表1 循证医学推荐分级及证据分级水平推荐分级证据水平依据AⅠa相关随机对照研究的系统评价或Meta分析。 Ⅰb至少有一个设计合理的随机对照研究结果BⅡa 至少有一个设计合理的非随机对照研究结果 Ⅱb至少有一个设计合理的单项队列研究 Ⅲa病例对照研究的系统综述 Ⅲb单项病例对照研究CⅣ系列病例分析及质量较差的病例对照研究DⅤ没有分析评价的专家意见。 肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,又称肾腺癌,简称为肾癌,占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型,但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。一、流行病学及病因学肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%,各国或各地区的发病率不同,发达国家发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大,据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988~2002年肿瘤发病及死亡资料显示:①1998-1992年、1993-1997年、1998-2002年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道)恶性肿瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万,肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势;②男女患者比例约为2∶1;③城市地区高于农村地区,两者最高相差43倍[4-6]。发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50~70岁。肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[7]、肥胖[8]、高血压及抗高血压治疗[9]等有关(证据水平Ⅱa),遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2~4%[1-3, 10]。不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法(推荐分级B)。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。二、病理㈠ 大体绝大多数肾癌发生于一侧肾脏,常为单个肿瘤,10%~20%为多发病灶,多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者[10]。肿瘤多位于肾脏上、下两极,瘤体大小差异较大,直径平均7cm,常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧发病者(先后或同时)仅占散发性肾癌的2%~4%[10]。国内统计1975例肾癌患者临床资料结果显示:初诊肾癌患者肿瘤最大径0.5cm~30cm,平均值为5.4cm[11]。㈡ 分类过去的20多年中,WHO共推出3版肾脏肿瘤分类标准,以往应用最广泛的是1981年WHO分类标准(第1版),此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型。1997年WHO根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准[12](第2版),此分类将肾癌分为透明细胞癌(60%~85%)、肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌(7%~14%)、嫌色细胞癌(4%~10%)、集合管癌(1%~2%)和未分类肾细胞癌(证据水平Ⅱa)。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌2种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[13,14]。国内统计1699例患者临床资料结果显示:透明细胞癌占89.6%、乳头状肾细胞癌占5.8%、嫌色细胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分类肾细胞癌占1%[11]。2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版),保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌(Ⅰ型和Ⅱ型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型,将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌,此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化(高分级)的透明细胞癌,对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准[15](推荐分级B)。㈢ 组织学分级以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[16]。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并成一级为高分化、FuhrmanⅢ级为中分化、FuhrmanⅣ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(未分化)的分级标准[12](推荐分级B)。㈣ 分期2009年AJCC对肾癌TNM分期进行了修订,与2002年版肾癌TNM分期相比有4点变化:①T2期进一步分为 T2a (7 cm<肿瘤最大径<10 cm) 与 T2b (肿瘤最大径≥10 cm)。②肾上腺受侵由(T3a)修改为T4(肾上腺受侵)与M1(肾上腺转移)。③肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期。④淋巴结转移由N0-2简化为N0(无淋巴结转移)与N1(有淋巴结转移)。2009年AJCC定义肾脏的区域淋巴结包括:肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用2009年AJCC的TNM分期和分期(表-2、-3)[17](推荐分级B)。表-2  2009年AJCC肾癌的TNM分期分期标准原发肿瘤(T) TX 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤的证据T1 肿瘤局限于肾脏,最大径 ≤ 7cm T1a肿瘤最大径 ≤ 4cm T1b4cm<肿瘤最大径 ≤ 7cmT2 肿瘤局限于肾脏,最大径 >7cm T2a7cm<肿瘤最大径≤10cm T2b肿瘤局限于肾脏,最大径>10cmT3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织,但未超过肾周围筋膜 T3a肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉(含肌层的静脉)或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪(肾盂旁脂肪),但是未超过肾周围筋膜 T3b肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉 T3c肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁T4 肿瘤侵透肾周筋膜,包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺区域淋巴结(N)NX 区域淋巴结无法评估N0 没有区域淋巴结转移N1 单个区域淋巴结转移N2 一个以上的区域淋巴结转移远处转移(M)MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移  表-3  2009年AJCC肾癌分期分期肿瘤情况I期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0或N1M0 T1,T2N1M0Ⅳ期T4任何NM0 任何TN2M0 任何T任何NM1 三、临床表现目前,既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%,这些患者诊断时往往为晚期[1,10]。国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高(约占50%)[10]。10%~40%的患者出现副瘤综合征[18],表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌,可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。国内23家医疗中心统计2007年8月至2008年10月收治的1975例初诊肾癌患者临床资料分析结果显示:男:女为2.1:1。患病年龄2岁~93岁,平均年龄为54.54岁,高发年龄41-70岁。无症状肾癌占62.7%。临床表现发生率依次为腰痛(60.5%)、血尿(45.6%)、高血压(12.7%)、贫血(12.8%)、消瘦(11.8%)、肾功能异常(9.1%)、肝功能异常(7.5%)、肿物(7.0%)、发热(5.5%)、血小板计数不正常(5.1%)、其他(21.7%)。术后病理评价结果显示:pT1(63.8%)、pT2(23.0%)、pT3(10.2%)、pT4(2.9%)。pN0(85.6%)、pN1(4.1%)N2(2.3%)Nx(8.1%)。M1(8.9%)。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移48.4%、骨转移23.2%、肝脏转移12.9%、肾上腺转移5.2%、皮肤转移1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%。其中11.9%的患者为多脏器转移[11]。四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标,确诊则需依靠病理学检查。    ⒈推荐必须包括的实验室检查项目  尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶(推荐分级C)。⒉推荐必须包括的影像学检查项目  腹部B超或彩色多普勒超声,胸部X线片(正、侧位)、腹部CT平扫和增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据(推荐分级A)。⒊推荐参考选择的影像学检查项目  在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片:可为开放性手术选择手术切口提供帮助;核素肾图或IVU检查指证:未行CT增强扫描,无法评价对侧肾功能者;核素骨显像检查指证:①有相应骨症状;②碱性磷酸酶高;③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb);胸部CT扫描检查指证:①胸部X线片有可疑结节;②临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb);头部MRI、CT扫描检查指证:有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb);腹部MRI扫描检查指证:肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。⒋有条件地区及患者选择的影像学检查项目  具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断;正电子发射断层扫描(positron emission tomography,PET)或PET-CT检查费用昂贵,主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。⒌肾穿刺活检与肾血管造影检查  肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲa)。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者,可以选择行保留肾单位手术或定期(1~3个月)随诊检查。对年老体弱、或有手术禁忌症的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗(如射频消融、冷冻消融等)的患者,治疗前为明确诊断,可选择肾穿刺活检获取病理诊断。五、治疗综合影像学检查结果评价临床分期(clinical stage grouping,cTNM)分期,根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pathological stage grouping,pTNM)评价,如pTNM与cTNM分期有偏差,按pTNM分期结果修订术后治疗方案。㈠局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。⒈根治性肾切除手术  是得到公认可能治愈肾癌的方法[19-23]。经典的根治性肾切除范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多年来,对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化,特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识,治疗方式也不再是单一的开放性手术(如腹腔镜手术、微创治疗)。现代观点认为,符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[24-25](证据水平Ⅲa):①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期;②肿瘤位于肾中、下部分;③肿瘤<8cm;④术前CT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常,应切除同侧肾上腺[26]。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路,没有证据表明哪种手术入路更具优势[27]。根治性肾切除术的死亡率约为2%,局部复发率1%~2%[28-29]。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞[30-36](推荐分级B)。2009年Blom等[37]报道了欧洲癌症治疗研究泌尿男生殖系协作组进行的一项前瞻性Ⅲ期临床随机对照研究,目的是评价区域淋巴结清扫在局限性肾癌外科治疗中的价值。共入组772例局限性肾癌患者,随机分为根治性肾切除术组(389例)与根治性肾切除 + 区域淋巴结清扫术组(383例)。中位随访12.6年,结果显示:二组患者中位生存期均为15年,二组患者在并发症发生率、总生存期、疾病进展时间、无疾病进展生存期方面均无明显差别。因此,不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术。(证据水平Ib,推荐分级A)。⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery,NSS)  推荐按各种适应证选择实施NSS(推荐分级B),其疗效同根治性肾切除术[38-41](证据水平Ⅲa)。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm(证据水平IIa)[42,44],EAU的《肾细胞癌诊治指南》中认为只要能完整切除肿瘤,边缘的厚度不影响肿瘤复发率[2](证据水平Ⅲa),不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌[45,46]。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查[47,48]。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%,而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%[49]。NSS的死亡率为1%~2%[49]。NSS适应证[1,10]:肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾,根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者,如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证[1,10]:肾癌对侧肾存在某些良性疾病,如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)患者。NSS适应证和相对适应证对肾肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证:对侧肾功能正常,临床分期T1a期(肿瘤≤4cm),肿瘤位于肾脏周边,单发的无症状肾癌患者 [49,50] (证据水平Ⅱb)。临床分期T1b期(肿瘤最大径4-7cm)也可选择实施NSS[2,3]。⒊腹腔镜手术  手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内,无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者,其疗效与开放性手术相当[51-53] (证据水平Ⅲa)。腹腔镜手术也有一定的死亡率。⒋微创治疗  射频消融(radio-frequency ablation,RFA)、冷冻消融(cryoablation)、高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU)可以用于不适合手术小肾癌患者的治疗,应严格按适应证慎重选择。微创治疗适应证:不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径<4cm且位于肾周边的肾癌患者[54-56]。⒌肾动脉栓塞  对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。一些研究结果显示术前肾动脉栓塞对延长患者生存期、减少术中出血及降低手术后并发症方面并无明显益处[57,58]。⒍术后辅助治疗  pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[59],随机对照临床研究结果显示手术后辅助的细胞因子治疗(IFN-α、IL-2)、放疗、化疗不能降低复发率和转移率,局限性肾癌手术后尚无标准的可推荐的辅助治疗方案。所有患者均有可能在临床试验中获益,因此,对于高危复发转移的患者推荐积极参与临床试验。㈡局部进展性肾癌的治疗局部进展期肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术,而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案。⒈  区域或扩大淋巴结清扫术  早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术,而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 (证据水平Ⅰb);由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移,手术后需联合内科治疗,区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。⒉ 肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗  多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系[60]。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心(Mayo Clinic)的五级分类法[61]:0级:瘤栓局限在肾静脉内;Ⅰ级:瘤栓侵入下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm;Ⅱ级:瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm;Ⅲ级:瘤栓生长达肝内下腔静脉水平,膈肌以下;Ⅳ级:瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。3.术后辅助治疗  局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤,单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用,不推荐术后对瘤床区进行常规放疗,但对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中放疗或参照转移性肾癌的治疗。㈢ 转移性肾癌(临床分期Ⅳ期)的治疗转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma, mRCC)应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段,极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。⒈  手术治疗  ⑴肾原发病灶的手术治疗:对体能状态良好、低危险因素(见表-4)[62]的患者应首选外科手术。由美国东南肿瘤协作组(Southwest Oncology Group,SWOG)和欧洲癌症研究和治疗组织(European Organisation for Research and Treatment of Cancer,ECOG)开展的两项随机对照研究中,减瘤性肾切除联合IFN-α治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为13.6个月,而单独IFN-α治疗组为7.8个月,联合治疗组使患者生存期平均延长了5.8个月,死亡危险性降低31%(p = 0.002)(证据水平Ⅰb)[63] 。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状,提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。⑵转移灶的手术治疗:对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者,可视患者的身体状况,转移灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行[65]。肾癌骨转移的治疗原则:临床研究结果显示,由RCC引起的转移部位中,骨转移占20%~25%[64,65]。而尸检发现在死于RCC的患者,骨转移率为40%[15]。肾癌骨转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗,骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变(不合并其他转移病灶)的患者,应进行积极的外科治疗。承重骨骨转移伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗,可采用预防性内固定术等方法以避免骨事件的发生。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列3个条件者也推荐首选手术治疗:①预计患者存活期>3个月;②体能状态良好;③术后能改善患者的生活质量,有助于接受放、化疗和护理。⒉  内科治疗  随机对照临床研究结果尚未证明LAK细胞、TIL细胞、CIK细胞细胞以及IFN-γ治疗转移性肾癌有效。二十世纪90年代起,中、高剂量IFN-α或(和)IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案,客观反应率约为15%。有较多临床研究证实,中、高剂量IFN-α(900万单位以上)治疗转移性肾癌患者可较安慰剂PFS延长1倍以上(证据水平Ⅰb)[66,67],,特别是那些预后因素评分低、中危的肾透明细胞癌患者临床获益的可能性更大。结合我国的具体情况,可将中、高剂量IFN-α作为转移性肾透明细胞癌患者的基本治疗推荐(推荐分级A)。2006年起NCCN、EAU将分子靶向治疗药物(索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗联合干扰素-α、帕唑帕尼、依维莫斯、厄洛替尼)[68-73]作为转移性肾癌的一、二线治疗用药(证据水平Ⅰb)。⑴细胞因子治疗1)IL-22004年7月至2006年6月间,在我国进行了单药重组人源化IL-2(Proleukin)皮下注射治疗转移性肾癌的疗效及其安全性研究[74],该研究为开放、多中心、非对照临床研究。入组41例经病理确诊的转移性肾癌患者。第一周接受IL-2 9MIU Q12h d1-5,后三周9MIU Q12h d1-2,9MIU Qd d3-5,休一周后重复。5周为1个周期,共2-4个周期。5例因毒副反应出组,36例可评价客观疗效,CR 0例,PR 7例(19.4%),SD 16例(44.4%),PD 13例(36.1%),疾病控制率63.9%,中位无疾病进展时间(progression-free survival, PFS)超过12个月。严重不良反应(≥3级)少见,主要表现为多系统1-2级的轻中度不良反应,分别为疲乏感(100%),发热(82.9%),注射部位皮下硬结(68.3%),皮疹/脱屑(43.9%),腹泻(24.4%),呕吐(17.1%),转氨酶升高(39%),血肌酐升高(39%),尿素氮升高(22%),贫血(12.2%),呼吸困难(12.2%)等,大多数不良反应为可逆性。研究结果显示9-18MIU QD剂量水平的 IL-2治疗中国人转移性肾癌的疗效与国外高剂量IL-2治疗转移性肾癌的疗效类似,且能延长患者PFS,不良反应以轻中度为主,中国患者能够耐受。中国患者IL-2推荐剂量:18 MIU/d  IH.  5d/W ×1周,9MIU Q12h d1-2,9MIU Qd d3-5×3周,休一周后重复(推荐分级B)[74,75]美国国家癌症研究所推荐的IL-2方案:大剂量IL-2方案:IL-2、6.0~7.2×105IU/[kg(体重)·8h],15min内静脉注射,第1至5天,第15~19天,间隔9天后重复1次,大剂量应用IL-2有4%的死亡率。小剂量IL-2方案Ⅰ:IL-2、2.5×105IU/kg、IH 5d/W×1,IL-2、1.25×105IU/kg,IH 5d /W ×6 每8周为一周期。小剂量方案Ⅱ:18 MIU/d  IH  5d/W×5~8周2)IFN-αIFN-α推荐治疗剂量(推荐分级A):IFN-α:每次9MIU,i.m.或IH.,3次/周,共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加,第1周每次3MIU,第2周每次6MIU,第3周以后每次9MIU。治疗期间每周检查血常规1次,每月查肝功能1次,白细胞计数<3×109/L或肝功能异常及其它严重不良反应时应停药,待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量,则应减量至每次6MIU甚至每次3MIU。虽然IFN-α联合IL-2可提高对mRCC治疗的有效率,但IFN-α + IL-2与单独应用IFN-α治疗mRCC二组PFS无明显统计学差别。⑵分子靶向治疗2006年4月至2007年8月间,进行了索拉非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分析的研究,该研究为开放、多中心、非对照临床研究,共入组62例晚期肾癌患者(既往接受过至少一个全身治疗方案),5例因副反应退组,57例患者可评价。全组中位年龄53岁,男性43例,接受索拉非尼400mg bid至少2月。结果CR 1例(1.75%),PR 11例(19.3%),SD 36例(63.16%),疾病控制率达84.21%,中位PFS时间41周。3-4级毒副反应包括手足皮肤反应(16.1%),腹泻(6.45%),高血压(12.9%),白细胞减少(3.2%),高尿酸血症(9.7%)。其疾病控制率(CR+PR+SD)与国外的索拉非尼III期随机双盲对照研究(TARGET试验)的报道一致[76]。推荐索拉非尼用量400mg bid/日(推荐分级B)近2年国内的临床研究结果显示:索拉非尼增量(600mg~800mg bid/日)[77]或索拉非尼(400mg bid)联合IFN-α(3MIU i.m.或IH.每周5次)[78]方案可提高治疗晚期肾癌有效率(证据水平Ⅲb),但相关的毒副反应发生率高于索拉非尼400mg bid/日的治疗方案。⑶化疗用于治疗mRCC的化疗药物主要有吉西他滨(gemcitabine)、氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨(Capecitabine)、顺铂(cisplatin),吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC;吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC;如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成份,化疗方案中可以联合阿霉素。总体来说,化疗对于mRCC有效率较低,约10%~15%左右。化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。化疗只作为转移性非透明细胞癌患者的基本治疗推荐(证据水平Ⅲ)[3]。⒊放疗  对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者,姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗(γ刀、X刀、三维适形放疗、调强适形放疗)对复发或转移病灶能起到较好的控制作用,但应当在有效的全身治疗基础上进行。肾癌脑转移的治疗原则:尸检结果显示,死于肾癌的患者中15%有脑转移[14],60%~75%脑转移的患者有临床症状或体征,主要表现为头痛(40%~50%),局灶性神经症状(30%~40%)及癫痫(15%~20%)等症状和体征[79]。肾癌脑转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗,但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素;脑转移伴有其他部位转移的患者,激素和脑部放疗是治疗的重要手段。对行为状态良好、单纯脑转移的患者首选脑外科手术(脑转移灶≤3个)或立体定向放疗(脑转移瘤最大直径≤3~3.5 cm)或脑外科手术联合放疗[79]。六、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤(肝、脾、胰腺、胃肠道)、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症,应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡,术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。七、预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期,此外,组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死、一些生化指标的异常和变化等因素也与肾癌的预后有关。既往认为肾癌的预后与组织学类型有关,肾乳头状腺癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌;肾乳头状腺癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型;集合管癌预后较透明细胞癌差[80-82]。但一项有关细胞亚型与RCC患者预后的多中心研究结果[83]显示,与TNM分期、癌细胞分级和体能状态评分相比,组织学亚型并不是独立的预后因素,在肿瘤的分期、分级相同情况下各亚型之间的预后没有显著性差异(证据水平Ⅱa)。2001年,加利福尼亚大学洛杉机分校(university of California Los Angeles, UCLA)的Zisman等[84]对661例接受过根治性肾切除术患者的临床资料进行回顾性分析总结,依据于1997年肾癌病理分期、病理分级和ECOG生活质量评分3项指标,将肾癌术后复发或转移的风险分成I、II、III、IV、V组5组,建立了UISS(UCLA Integrated Staging System)肾癌预后多因素评分系统。2005年UCLA的Lam等[85]应用UISS肾癌预后多因素评分系统对559例病理诊断为局限性或局部进展性肾癌患者的预后进行回顾性总结,将患者术后复发或转移的危险程度简化为低、中、高危3组,对无淋巴结或全身转移的肾癌患者,符合肿瘤分期为T1、核分级1-2分、ECOG评分0三项的患者则划归为低危组,而符合T3、核分级2-4分、ECOG评分≥1分三项或T4的患者均划归为高危组,余则划归为中危组。低危、中危和高危组患者的5年生存分别为90%、62%和42%。转移性肾癌预后的危险因素评分见表4[86]。 表4 影响转移性肾癌预后的危险因素评分影响因素异常标准乳酸脱氢酶> 正常上限1.5倍血红蛋白女性< 11.5g/L,男性< 13g/L血钙>10 mg/dL确诊原发癌至开始内科治疗的时间<1年Karnofsky评分≤70分转移器官数目≥2个注:低危:0;中危:1~2个危险因素;高危:≥3个危险因素。 表5 体能状态评分标准Karnofsky评分 (KPS,百分法)Zubrod-ECOG-WHO (ZPS,5分法)体能状况评分体能状况评分正常,无症状和体征100正常活动0能进行正常活动,有轻微症状和体征90症轻状,生活自在,能从事轻体力活动1勉强可进行正常活动,有一些症状或体征80  生活可自理,但不能维持正常生活工作70能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%2生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助60  常需人照料50肿瘤症状严重,白天卧床时间超过5%,但还能起床站立,部分生活自理3生活不能自理,需要特别照顾和帮助40  生活严重不能自理30  病重,需要住院和积极的支持治疗20病重卧床不起4重危,临近死亡10  死亡0死亡5                                                                                                           八、遗传性肾癌诊断和治疗已明确的遗传性肾癌包括[10]:①VHL综合征;②遗传性肾乳头状腺癌;③遗传性平滑肌瘤病肾癌;④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征。(一)遗传性肾癌的诊断要点①患病年龄以中、青年居多,有/无家族史;②肾肿瘤常为双侧、多发,影像学上具有肾癌的特点;③有上述综合征的其他表现,如VHL综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变;④检测证实相应的染色体和基因异常。(二)遗传性肾癌的治疗VHL综合征报道较多,其他类型的遗传性肾癌仅见个案报道或小样本病例报道。大部分遗传性肾癌与VHL综合征的治疗方法和原则相近。VHL综合征肾癌治疗原则:肾肿瘤直径<3cm者观察等待,当肿瘤最大直径≥3cm时考虑手术治疗,以NSS为首选,包括肿瘤剜除术。九、随诊随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。尚不能确定经济、合理的随诊内容和随诊时限,主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行。第一次随诊可在术后4~6周进行[1,2],主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化,为今后的复查做对比之用[2]。常规随诊内容包括:①病史询问;②体格检查;③血常规和血生化检查:肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标,如术前血碱性磷酸酶异常,通常需要进一步复查,因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高或(和)有骨转移症状如骨痛,需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现;④胸部X线片(正、侧位)。如经济条件许可,最好行胸部CT扫描检查;⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3~T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查,可每6个月1次,连续2年,以后视具体情况而定。各期肾癌随访时限:①T1~T2:每3~6个月随访一次连续3年,以后每年随访一次;②T3~T4:每3个月随访一次连续2年,第3年每6个月随访一次,以后每年随访一次;③VHL综合征治疗后:应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查,尿儿茶酚胺测定,眼科和听力检查。2010年NCCN《肾癌临床实践指南》肾癌专家组建议采用该系统判定局限性或局部进展性肾癌术后复发或转移的危险程度,并依据危险程度的高低决定患者随访的时间间隔以及随访检查的项目。采用该方案有利于对患者选择性地进行影像学检查,避免过度的医疗行为或忽视随诊检查,对低危患者延长随诊检查时间间隔及减少检查项目,对高危患者则需进行重点监测。对于低危组患者,术后5年内每年进行1次胸部CT扫描,并在术后24个月和48个月时进行腹部CT检查。而对于区域淋巴结转移的患者,术后3、6、12、18、24和36个月时需进行胸部和腹部CT检查,随后每年均需进行[3]。 附录[名词解释]无症状肾癌(incidental renal cell carcinomas):无临床症状或体征,由B超或CT检查发现的肾癌,既往称为“肾偶发癌”。副瘤综合征(paraneoplastic syndromes):发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群,既往称为“肾癌的肾外表现”。局限性肾癌(localized renal cell carcinoma):2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌,临床分期为Ⅰ、Ⅱ期,习惯上称为“早期肾癌”。局部进展性肾癌(locally advanced renal cell carcinoma):伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或(和)下腔静脉瘤栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜),无远处转移的肾癌,2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期,既往称为“局部晚期肾癌”。转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma):2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌,包括T4N0M0期肾癌。保留肾单位手术(nephron-sparing surgery,NSS):保留肾脏的手术总称,包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。微创治疗(minimally invasive treatment):文献中对微创治疗手段没有严格的界定,本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS,由于切除组织及范围同开放性手术,本指南中没有将其划为微创治疗范畴。  当前浏览器不支持播放视频,建议使用火狐或者谷歌浏览器

潘春雨 2020-09-02阅读量1.1万

PCNL和ESWL之要点

病请描述:一.经皮肾镜碎石术 适应证: 经皮肾镜取石术适用于:2cm以上的肾结石、体外碎石无效或伴有明显肾积水的2cm以下的肾结石、以及部分输尿管上段结石。 禁忌症: 1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2.身体严重畸形,不能保持PCNL体位者。 3.过度肥胖,皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。 4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。 5.脾脏或肝脏过度肿大,穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6.糖尿病或高血压未纠正者。 术前准备: (1)术前明确诊断。常规做腹部平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)检查,阴性结石加做B超或CT检查。 (2)常规做术前检查,包括血常规,尿常规,尿培养,血电解质,血糖,凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查,做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查,查找结石的病因。患者如果排出过结石,做结石分析。 (3)术前交叉配血并备血400ml。术前1d做肠道准备,常规备皮。术前禁饮水。 术后处理: 1.术中应用抗生素,术后继续应用3~5d,根据情况可以使用1~3d止血药物(多数不用),如果术后出现发热,注意及时退热。肠蠕动恢复后恢复饮食。 2.术后卧床3d,做KUB或B超检查显示无残留结石,可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管,2周内尽量减少活动。 并发症和处理: 1.术中出血术中出血影响操作时,可以暂停手术,封闭操作鞘,使用止血药物,必要时输血,10~20min后再行手术。如果出血不能停止,应该终止手术,留置肾造瘘管,并夹闭30~60min,待二期再行PCN。 2.肾集合系统损伤肾盂和肾盏的黏膜损伤一般不严重,出血多能自行停止,在肾穿刺扩张时,注意宁浅勿深,碎石时要视野清晰,与黏膜始终保持一定的距离,肾盏结石不易暴露时,不必勉强,以免损伤盏颈血管。碎输尿管结石时,注意不要暴力进入输尿管,可以沿输尿管导管逐渐进入,以免损伤输尿管。 3.术中寒战由于结石合并感染、灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液,引起菌血症或毒血症,导致患者出现寒战。注意术中应用抗生素,灌洗液压力不要过大,注意出水通畅,定期取出肾镜放水,一旦出现寒战,可以静脉推注10~20mg地塞米松,注意灌洗液的加温和手术室保暖。 4.术中邻近脏器损伤术中胸膜损伤可能与穿刺点选择过高有关,穿刺时注意不要过高,在呼气末屏气后进针,能够减少胸膜损伤的机会,如果出现液气胸,需要放置胸腔闭式引流。肝、脾和结肠损伤的机会不大,术前注意有无肝脾大,手术操作时注意穿刺和扩张不要太深,必要时辅以X线或B超等检查,避免肝脾结肠的损伤,一旦出现损伤,须行开放手术。 5.术后出血少量出血多数是由于输尿管导管和肾造瘘管刺激或术中的轻微损伤造成的,无须处理。大量出血可能是由于假性动脉瘘或动静脉瘤形成,应及早行放射介入做高选择性肾动脉栓塞止血。 6.肾盂输尿管连接部狭窄手术中如果损伤肾盂输尿管连接部,术后可能引起狭窄,如果出现损伤,应留置双J管,定期复查,如果出现狭窄,可以行肾盂输尿管内切开。 二.体外冲击波碎石术 适应证: 1.肾和输尿管的单一和多发性结石; 2.部分性或完全性鹿角形结石; 4.孤立肾肾结石; 5.儿童原发性膀胱结石; 6.不透X线结石。 禁忌证 1.全身出血性疾病者。 2.妊娠妇女。 2.结石以下尿路梗阻。 3.严重感染控制不佳(发热)患者。 4.肾功能严重不全,肾萎缩。 5.全身情况不能耐受,如心肺功能严重障碍、传染性疾病活动期、糖尿病未控制者等。 6.带有心脏起搏器者。 术前准备: 1.辅助检查 B超检查、泌尿系X线平片及CT等,以了解结石部位、大小、数量。尿常规检查以了解有无泌尿系感染等。 2.肠道准备 治疗前清淡饮食,减少肠道积气;手术清晨禁食,术前20分钟开始饮水1000ml,增加尿量,以便排出结石。 3.皮肤准备 术前清洁局部皮肤,减少表面油脂以利冲击波传入。 4.并发尿路感染治疗 对感染结石、尿常规白细胞较多者,碎石前至少抗感染治疗3天。 并发症: 1.血尿 血尿是冲击波对肾脏损伤的直接结果,损伤主要发生于小静脉和毛细血管,表现为内皮破坏脱落及基底膜断裂,以叶间静脉和弓形静脉最常见,是体外冲击破碎石损伤的特征。 2.泌尿系感染 碎石时对尿路黏膜屏障的损伤,易诱发尿路感染及尿路梗阻,细菌经损伤组织间隙进入血液引起尿源性菌血症和败血症。 3.肾、输尿管绞痛 (1)碎石后排石过程中结石在肾盂出口及输尿管任何部位停留都可引起肾盂引流尿液不畅,导致肾盂压力升高,引起疼痛。 (2)碎石颗粒在输尿管内急性梗阻,可机械性刺激输尿管,致输尿管平滑肌痉挛,引起输尿管绞痛。 注意事项: 1.对治疗前尿中有白细胞增多、有明显感染史,结石大、治疗后有引起尿路梗阻可能或感染性结石患者,术后给予抗生素,以预防尿路感染的发生与加重。 2.治疗1~2周后复查B超或腹部X线平片,了解排石情况及残石的数量与部位,决定是否继续碎石或手术治疗。 3.需再次碎石者,肾结石相隔时间不小于2周;输尿管、膀胱结石不小于1周。 术后护理: 1.饮水 术后多饮水可以增加尿量,促使结石排出。一般饮水量为2500~3000ml。 2.运动 (1)肾结石患者术后卧床休息2~3天,少活动,多饮水。 (2)输尿管结石术后,宜多做垂直活动,如跳绳、跑步等活动。运动宜在喝排石中药或饮水后20~30分钟后进行。

吴玉伟 2020-03-27阅读量9305

转载:多囊肾

病请描述:多囊肾疾病分类  根据遗传方式不同,可分为常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)和常染色隐性多囊肾病(autosomal recessive polycystic kidney disease,ARPKD)。常染色体隐性遗传型多囊肾,发病于婴儿期,临床较罕见;常染色体显性遗传型多囊肾,常于青中年时期被发现,也可在任何年龄发病。 河北省胸科医院泌尿外科范正超  ADPKD是一种最常见的单基因遗传性肾病,发病率1/1000~1/4000,发病年龄多在30~50岁,故既往又称之为“成人型多囊肾病”,实际上该病可发生于任何年龄,甚至胎儿,故“成人型”这一术语并不准确,现已废用。ADPKD除累及肾脏外,还可伴有肝囊肿、胰腺囊肿、颅内动脉瘤、心脏瓣膜异常等,因此,它也是一种系统性疾病。目前已经明确引起多囊肾病的突变基因主要有PKD1HE PKD2两种。60岁以上患者将有50%将发展至终末期肾衰竭,占终末期肾衰竭病因的5~10%。  ARPKD是一种隐性遗传性肾病,一般在婴儿期即有明显表现,因此过去称为“婴儿型多囊肾病”,少部分发生于儿童或青少年。发病率约1/1万~1/4万,常伴有肝脏受累,表现为肝囊肿。目前已发现其发病与PKHD1基因有关。ARPKD患儿中,50%在出生后数小时至数天内死于呼吸衰竭或肾衰竭,存活至成人者主要特征是肾集合管纺锤形扩张,进展至肾衰竭,同时伴有肝内胆管扩张、先天性肝纤维化,临床表现为门脉高压症。由于ARPKD是一种少见病,多发生于儿童,故本文仅介绍ADPKD。发病原因  本病为常染色体显性遗传,按其遗传规律,代代发病,男女患病几率均等。父母一方患病,子女发病几率50%。但约有40%的患者无家族一传十,可能为患者自身基因突变所致。  目前已知ADPKD突变基因有两个,按照发现前后分别命名为PKD1和PKD2。PKD1位于第16染色体短壁(16p13.3),基因长度52kb,有46个外显子,mRNA为14kb。PKD2位于第4染色体长臂(4q22~23),基因长度68kb,有15个外显子,mRNA约2.9kb。第3个基因(PKD3)可能存在,但尚未在染色体上定位和克隆。PKD1和PKD2的蛋白表达产物分别成为多囊蛋白1和多囊蛋白2。迄今报道的PKD1和PKD2基因突变形式分别为81中和41种,包括错义突变、无义突变、剪切错误、缺失、插入和重复等。发病机制二次打击学说  Qian等在1996年提出了体细胞等位基因突变学说,即“二次打击(two-hit)”学说。该学说认为多囊肾病小管上皮细胞遗传了父代的PKD突变基因(生殖突变),基因型为杂合子,此时并不引起多囊肾病,只有在感染、中毒等后天因素作用下,杂合子的正常等位基因也发生了突变(体细胞突变),即“二次打击”,丢失了正常单倍体,个体才发生多囊肾病。根据“二次打击”学说,第2次基因突变发生的时间和部位决定了肾囊肿发生的时间和部位。目前认为PKD1基因较PKD2更易发生突变,因此PKD1基因突变导致的多囊肾病发病率高,起病早。此外,也有可能PKD1和PKD2基因同时发生突变,这一现象称为“交叉杂合性”,即在生殖细胞PKD1基因突变基础上发生了体细胞PKD2基因的突变或单一个体同时发生PKD1和PKD2基因的突变。这种交叉杂合性突变患者较单一基因突变者病情更重。螺旋区-螺旋区相互作用假说  多囊蛋白1分布于细胞膜表面,细胞外区有与海胆精子的卵胶受体同源的区域,激活该区域后发生顶体反应,调节离子通道转运活性;多囊蛋白2分布于内质网和细胞膜,两者通过C端的螺旋区,发生螺旋区-螺旋区相互作用,作为受体共同感知胞外配体的刺激,以阳离子作为第二信使将信号通过共同途径传至细胞核,调节细胞的增殖、分化和迁移,保证产生和维持正常肾小管形态。因此,两种多囊蛋白中的任何一种发生突变,都会导致信号产生及传导通路的异常,在人类和鼠类引起病理改变相同的多囊肾病,这就是螺旋区-螺旋区相互作用学说。纤毛在多囊肾病发病中的作用  纤毛存在于大多数细胞表面的一种细长的管状结构,按结构和功能分为初级纤毛以及运动纤毛两种,具有运动和感知外界信号的功能。研究表明,多囊肾病是一类纤毛相关疾病。肾脏纤毛由肾小管上皮细胞伸入肾小管腔,与尿液直接接触,其功能主要是作为机械感受尿流刺激。多囊蛋白1和多囊蛋白2共同表达在肾脏纤毛并形成多囊蛋白复合体,将机械刺激转成化学信号,细胞钙离子内流增加,调节细胞周期和分裂。肾脏纤毛结构及结构异常或PC1和PC2结构及功能障碍均可导致肾囊肿性疾病的发生。  综上所述,遗传突变基因是杂合子,在毒素、感染等环境因素“二次打击”下,体细胞发生突变,引起纤毛或多囊蛋白结构和功能异常,细胞周期调控和细胞内代谢障碍,上皮增殖,形成微息肉,阻塞肾小管管腔;基底膜成分异常,细胞极性改变,小管细胞细胞腔膜面分泌液体增加;同时新生血管形成增多,为不断增殖的细胞提供营养。以上这些表型异常使囊肿衬里上皮细胞不断增殖,囊肿进行性增大,产生了类似良性肿瘤的生物学行为,最终导致疾病进展和肾功能丧失。[1-2] 临床表现  ADPKD是一种累及全身多个系统的疾病,其临床表现包括肾脏表现和肾外表现。肾脏表现  (1) 肾囊肿:ADPKD患者的很多症状都与肾囊肿的发展密切相关。肾脏皮质、髓质存在多发液性囊肿,直径从数毫米至数厘米不等,囊肿的大小、数目随病程进展而逐渐增加。男性患者肾囊肿增大的程度高于女性患者。  (2) 疼痛:背部或肋腹部疼痛是ADPKD患者最常见的症状。随年龄及囊肿增大症状逐渐明显,女性更为常见。急性疼痛或疼痛突然加剧常提示囊肿破裂出血、结石或血块引起的尿路梗阻和合并感染。慢性疼痛多为增大的肾脏或囊肿牵拉肾被膜、肾蒂,压迫邻近器官引起。巨大肝囊肿也可引起右肋下疼痛。  (3) 出血:90%以上的患者有囊内出血或肉眼血尿。多为自发性,也可发生于剧烈运动或创伤后。引起血尿的原因有囊肿血管破裂、结石、感染或癌变等。一般血尿均有自限性,2~7天可自行消失。若出血持续1周以上或患者年龄大于50岁,需排除癌变可能。  (4) 高血压:是ADPKD患者最常见的早期表现之一。肾功能正常的年轻ADPKD患者中,50%血压高于140/90mmHg,而在终末期肾病患者中几乎100%患有高血压。血压高低与肾脏大小、囊肿多少呈正比关系,且随年龄增大不断升高。  (5) 肾功能损害:早期肾功能损害常表现为肾脏浓缩功能下降。大部分患者在囊肿增长的40~60岁年可维持正常肾功能;一旦肾功能开始下降,其肾小球滤过率下降速度每年约为4.4~5.5ml/min,从肾功能受损发展至终末期肾病时间约为10年。  (6) 其他:20%ADPKD患者常合并肾结石,多为尿酸和(或)草酸钙结石。泌尿道和囊肿感染是常见并发症,逆行感染为主要途径。和普通人群相比,ADPKD患者肾细胞癌的发病年龄更早,症状明显,且易发生双侧肉瘤样多中心转移灶。肾外表现  除肾脏外,ADPKD还可累及消化道、心血管、中枢神经以及生殖系统等。肾外病变可分为囊性和非囊性两种。  囊性病变是指囊肿累及肝、胰、脾、卵巢、蛛网膜及松果体等器官,其中肝囊肿发生率最高。肝囊肿随年龄增大而逐渐增多,极少影响肝功能,但囊肿体积过大可引起疼痛。  非囊性病变包括心脏瓣膜异常、结肠憩室、颅内动脉瘤等。其中颅内动脉瘤危害最大,是导致患者早期死亡的主要原因,见于8%ADPKD患者,家族史阳性患者发生率可达22%。多数患者无症状,少数患者出现血管痉挛性头痛,随着动脉瘤增大,动脉瘤破裂的危险性增加。诊断  主要依据家族史、临床表现以及辅助检查确立诊断,其中60%ADPKD患者有明确的家族史,临床表现如前所述,确诊需作影像学检查和基因诊断。家族遗传史  ADPKD具有常染色体显性遗传病特征,即代代发病,男女发病率相等,患者基因为杂合子,外显率100%,但仅60%患者有明确家族史。临床诊断标准  主要标准:①肾脏皮髓质弥漫散布充满液体的囊肿;②明确的多囊肾家族遗传史。  次要标准:①多囊肝;②肾功能衰竭;③腹壁疝;④心脏瓣膜病变;⑤胰腺囊肿;⑥脑动脉瘤;⑦精囊腺囊肿;⑧眼睑下垂。  如具有两项主要标准以及1项次要标准,临床即可确诊ADPKD。如仅有第1项主要标准,无家族遗传史,则要有3项以上的次要标准,才能确诊ADPKD。影像学检查  1、超声检查:是ADPKD首选诊断方法。其主要超声表现为肾体积明显增大、肾内多个大小不等的囊肿与肾实质回声增强。彩色多普勒超声表现:肾脏各囊壁间有花色血流,分布杂乱。肾血流量减少,阻力指数升高。够用高敏度超声可发现直径0.2cm的微小囊肿,因此超声也常作为产前诊断和ADPKD直系亲属筛查的方法。定期采用超声检测ADPKD患者肾脏体积大小、血管血流量及阻力指数,有利于临床监测疾病进展、确定治疗时机、评价疗效以及预测疾病转归。  Ravine等1994年提出了一下B超诊断标准:有家族遗传史的30岁以下患者,单侧或双侧肾脏有2个囊肿,30-59岁患者双侧肾脏至少2个囊肿,60岁以上患者双侧肾脏至少各4个囊肿;如果同时伴有其他肾外表现,如肝囊肿等,诊断标准可适当放宽。此诊断标准敏感性97%,特异性90%,如无家族遗传史,每侧肾脏有10个以上囊肿,并排除其他肾囊肿性疾病方可诊断。  (2)计算机断层扫面(CT)和磁共振成像(MRI)检查:精确度高,可检出0.3~0.5cm的囊肿。用MRI检查肾脏体积,计算囊肿与正常肾组织截面积比值敏感地反映ADPKD疾病进展,可作为观察药物疗效的指标。  (3)基因诊断 目前多用于囊肿前和产前诊断,以及无ADPKD家族遗传史,而与其他囊肿型疾病鉴别困难者。主要包括基因连锁分析、微卫星DNA检测和直接检测基因突变等技术。[3] 鉴别诊断遗传性肾囊肿性疾病  1、ARPKD 一般发病较早,多在婴幼儿期发病,合并先天性肝纤维化,导致门脉高压、胆道发育不全等。发生于成人时,临床上常与ADPKD很难鉴别,可行肝脏超声、肝活检鉴别,突变基因检测可确定鉴别。  2、髓质囊性肾病(medullary kidney disease,MCKD)常染色显性遗传,发病率较低。多于成年起病,肾脏囊肿仅限于髓质,肾脏体积缩小。B超、CT检查有助于诊断。  3、结节性硬化(tuberous sclerosis complex,TSC)常染色体显性遗传,除双肾和肝脏囊肿外,还可出现皮肤及中枢神经系统的损害,如血管平滑肌脂肪瘤、恶性上皮血管平滑肌脂肪瘤、面部血管纤维瘤和色素减退斑等。临床主要表现为惊厥、反应迟钝,可与ADPKD鉴别。  4、von Hippel-Lindau病(VHL病)常染色体显性遗传,双肾多发囊肿,常伴肾脏实体瘤(如肾细胞癌、嗜铬细胞瘤等)、视神经和中枢神经瘤,可与ADPKD鉴别。不伴实体瘤的VHL病与ADPKD相似,需要检测突变基因加以鉴别。  5、I型口-面-指综合征(orofaciodigital syndrome type 1)这是常见的X连锁显性疾病。男性不能存活,女性患者肾脏表现与ADPKD很难区分,但肾外表现可供鉴别。I型口-面-指综合征患者有口腔异常:舌带增宽、舌裂、腭裂、唇裂、牙齿排列紊乱,面部异常如鼻根部增宽、鼻窦、颧骨发育不良和手指异常。非遗传性囊性肾病  1、多囊性肾发育不良 是婴儿最常见的肾囊肿性疾病。双侧病变婴儿不能存活,存活者多为单侧病变。与ADPKD的鉴别通常较易,发育不良的一侧肾脏不满囊肿,无泌尿功能,对侧肾脏无囊肿,常代偿性肥大或因输尿管梗阻而出现肾盂积水。  2、多房性囊肿 多房性囊肿是一种罕见的单侧受累的疾病,在正常肾脏组织中存在孤立、被分隔为多房的囊肿,有恶变可能。其特征为囊肿被分割为多个超声可透过的房隔。  3、髓质海绵肾 髓质集合管扩张形成囊肿,排泄性尿路造影的典型表现为肾盏前有刷状条纹和小囊肿,可与ADPKD鉴别。  4、单纯性肾囊肿 单纯性肾囊肿的发病率随年龄而上升,该病无家族史,肾脏家族体积正常,典型的肾囊肿为单腔,位于皮质,囊肿周围通常无小囊肿分布,无肝囊肿等肾外表现。一般无症状,呈良性经过,通常不需要治疗。  5、获得性肾囊肿 见于肾功能衰竭长期血液透析患者,透析时间10年以上者90%并发肾囊肿,无家族史,一般无临床症状。须警惕获得性囊肿并发恶性肿瘤。疾病治疗  尽管今年来ADPKD发病机制的研究取得了很大进步,但迄今尚无有效的治疗方法。目前主要治疗措施是控制并发症,延缓疾病进展。ADPKD的治疗原则为:降低患病个体出生率,及早诊断,加强患者教育,定期检查,积极控制并发症,对于终末期肾病患者及时采取肾脏替代治疗。一般治疗  注意休息,忌吸烟,忌饮茶、咖啡及含乙醇饮料,忌巧克力,有高血压时低盐饮食,病程晚期推荐低蛋白饮食。大多数患者早期无需改变生活方式或限制体力活动。当囊肿较大,应避免剧烈体力活动和腹部受创。患者应定期随访。控制并发症  1、 疼痛 部分患者的疼痛为一过性,可先观察。若疼痛持续或较重可予止痛剂,但一般止痛剂效果较差。如果疼痛严重,止痛剂不能缓解且影响患者生活时,可慎重考虑手术治疗。  2、 出血 有3种情况:一是囊内出血,患者有突发的疼痛,但无肉眼血尿。二是囊肿出血与尿路想通,出血到一定程度即破入尿路,排出体外,出现肉眼血尿;三是肾包膜下出血,量大,无血尿,血压可下降。除积极针对血尿产生原因如囊肿增大,高血压、泌尿系统及尿路结石等治疗外,卧床休息十分重要,常用的止血药作用不大,甚至会形成血块,导致尿路梗阻或诱发感染。极少数出血量较大的患者需要输血治疗。已行血液透析患者若反复发作血尿,应选用小分子或无肝素透析。对于出血量大,内科治疗无效者,可慎重考虑血管造影,行选择性肾动脉栓塞术或肾脏切除术。  3、 高血压 是ADPKD常见的并发症之一,也是促进肾功能恶化因素之一。严格控制血压可延缓肾功能减退,减低病死率,目标值为130/80mmHg。高血压早期应限盐(2-4g/d),保持适当体重,适量运动。药物治疗首选ACEI、ARB和钙通道阻滞剂。对于药物不能控制的高血压,可考虑囊肿去顶减压手术、肾动脉栓塞术或肾脏切除术。  4、 感染:泌尿道和囊肿感染是常见的并发症。水溶性抗生素通过肾小球滤过、近曲小管分泌,脂溶性抗生素通过囊壁弥散至囊肿。因此联合使用水溶性和脂溶性抗生素。尽早进行致病菌培养,选用敏感抗生素,可获得较好疗效。疗程1-2周,对于肾囊肿感染还需更长疗程。肾外症状的处理  1、多囊肝 以减少肝囊肿体积为原则,可采用超声引导下囊肿穿刺抽液并注入硬化剂,还可采用手术治疗,如腹腔镜囊肿去顶减压术以及肝叶切除术。囊肿感染以囊液穿刺引流联合抗生素(复方新诺明和喹诺酮)治疗为主,疗程2-3周。  2、颅内动脉瘤 对于18~35岁有动脉瘤家族史的患者应进行MRI或血管造影。若无阳性发现,则5年后复查。若有阳性结果,应通过血管造影确定动脉瘤大小。直径小于6mm的动脉瘤、破裂危险性小,可保守治疗,每年随访一次。大于6mm的动脉瘤需要手术治疗。动脉破裂出血者,原则上为防止再出血及脑缺血,可应用可待因止痛,禁用阿司匹林,尽早外科治疗,最好在出血72小时内进行手术。25%患者动脉瘤破裂后5-14日会发生脑缺血,可酌情使用血管活性药物或钙拮抗剂。手术治疗  保守治疗无效者可采用手术治疗去除增大囊肿,不同患者所选择的方案应依据症状的严重程度,病变程度及囊肿的数量和部位,肾功能水平以及并发症情况而定。有报道,手术可刺激囊肿生长、促进肾功能不全进展,所以应严格掌握指征,仅限于药物治疗无效的剧烈疼痛和顽固性高血压,难以控制的感染或肾移植术前为安置移植肾。方法如超声引导下囊肿穿刺抽液术、囊肿去顶减压术、腹腔镜下去顶减压术、高选择性肾血管内栓塞术。肾脏替代治疗  当ADPKD进展至终末期肾病时需采用肾脏替代治疗。首选血液透析,也可选择腹膜透析,但增大的肾脏是有效腹膜透析面积下降,可影响腹膜透析效果。肾移植是ADPKD终末期肾病另一治疗选择,移植后肾存活率以及并发症发生率与其它肾移植人群相似。肾移植前有囊肿感染、反复囊肿出血、严重高血压及巨大肾突入盆腔等表现,可行肾切除术。ADPKD患者肾移植后主要并发症之一是感染,其中尿路感染最常见。因此,移植后应对感染进行仔细监测和早期治疗。[4-5] 疾病预后  影响ADPKD患者的预后因素包括基因型、性别、年龄、发病时间、高血压、血尿、蛋白尿、尿路感染、肾脏及囊肿大小、妊娠、激素等。约50%的患者在57~73岁进入终末期肾病,进入终末期肾病的风险因素有PKD1基因突变、男性、30岁前发病、30岁前出现第1次血尿发作、35岁前出现高血压。终末期ADPKD患者最主要死因为心血管并发症,其次为感染。疾病预防  早期诊断,优生优育。疾病护理  ADPKD患者饮食:①多饮水(4000ml),建议ADPKD患者饮水量4000ml左右,保持尿量在2000-2500ml。②特别推荐采用柠檬汁加入所饮的温水中。忌饮用咖啡因过量的饮品,因为咖啡因加重细胞增殖及囊液分泌;③少吃盐,低盐饮食能保持较多尿量,减少肾囊肿增生及囊液分泌并减少感染及结石发生,同时有力控制高血压和减轻高血压的损害。④水果:早期及中期科含钾水果(如桔子和香蕉),但若出现明显高钾血症,必须限制高钾水果摄入。⑤蛋白质:饮食中含量应控制0.7~1g/kg.d。CKD3期应低蛋白饮食,即每天蛋白摄入量为0.6kg/d。⑥其他:忌浓茶和咖啡以及辛辣食物;  此外,推荐长时间平路上散步,游泳,慢跑,太极,瑜伽;避免剧烈运动和竞技性对抗的身体撞击运动方式;保持平常心态,避免冲突、过度兴奋及悲观情绪。参考资料 ·       1.   中国肾脏病学/黎磊石,刘志红主编—北京;人民军医出版社,2008.8.·       2.   戎殳,梅长林,李青,等.271例常染色体显性遗传性多囊肾病患者临床分析.中华肾脏病杂志,2005,,21:133-138·       3.   张树忠,周庆文,梅长林.常染色体显性遗传性多囊肾病常用的基因诊断技术.中华肾脏病杂志,2000,16:267-269;·       4.   Gabow PA.Autosomal dominant polycystic kidney disease.New Engl J Med,1993,329:332-334;·       5.   Levy M,Feingold J. Estimating prevalence in single-gene kidney diseases progressing to renal failiure. Kidney Int,2000,58:925~943; 

范正超 2019-01-14阅读量7277

多囊肾:真的那么可怕吗?

病请描述: 多囊肾(polycystic kidney disease,PKD)是一种常见的遗传性肾脏病,主要表现为双侧肾脏出现多个大小不一的囊肿,囊肿进行性增大,最终破坏肾脏结构和功能,导致终末期肾功能衰竭。上海市第一人民医院肾移植科邱建新疾病分类   根据遗传方式不同,可分为常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)和常染色隐性多囊肾病(autosomal recessive polycystic kidney disease,ARPKD)。常染色体隐性遗传型多囊肾,发病于婴儿期,临床较罕见;常染色体显性遗传型多囊肾,常于青中年时期被发现,也可在任何年龄发病。  ADPKD是一种最常见的单基因遗传性肾病,发病率1/1000~1/4000,发病年龄多在 30~50岁,故既往又称之为“成人型多囊肾病”,实际上该病可发生于任何年龄,甚至胎儿,故“成人型”这一术语并不准确,现已废用。ADPKD除累及肾 脏外,还可伴有肝囊肿、胰腺囊肿、颅内动脉瘤、心脏瓣膜异常等,因此,它也是一种系统性疾病。目前已经明确引起多囊肾病的突变基因主要有PKD1HE PKD2两种。60岁以上患者将有50%将发展至终末期肾衰竭,占终末期肾衰竭病因的5~10%。  ARPKD是一种隐性遗传性肾病,一般在婴儿期即有明显表现,因此过去称为“婴儿型多囊肾 病”,少部分发生于儿童或青少年。发病率约1/1万~1/4万,常伴有肝脏受累,表现为肝囊肿。目前已发现其发病与PKHD1基因有关。ARPKD患儿 中,50%在出生后数小时至数天内死于呼吸衰竭或肾衰竭,存活至成人者主要特征是肾集合管纺锤形扩张,进展至肾衰竭,同时伴有肝内胆管扩张、先天性肝纤维化,临床表现为门脉高压症。由于ARPKD是一种少见病,多发生于儿童,故本文仅介绍ADPKD。发病原因  本病为常染色体显性遗传,按其遗传规律,代代发病,男女患病几率均等。父母一方患病,子女发病几率50%。但约有40%的患者无家族一传十,可能为患者自身基因突变所致。  目前已知ADPKD突变基因有两个,按照发现前后分别命名为PKD1和PKD2。PKD1位于 第16染色体短壁(16p13.3),基因长度52kb,有46个外显子,mRNA为14kb。PKD2位于第4染色体长臂(4q22~23),基因长度 68kb,有15个外显子,mRNA约2.9kb。第3个基因(PKD3)可能存在,但尚未在染色体上定位和克隆。PKD1和PKD2的蛋白表达产物分别 成为多囊蛋白1和多囊蛋白2。迄今报道的PKD1和PKD2基因突变形式分别为81中和41种,包括错义突变、无义突变、剪切错误、缺失、插入和重复等。发病机制二次打击学说   Qian等在1996年提出了体细胞等位基因突变学说,即“二次打击(two-hit)”学说。该学说认为多囊肾病小管上皮细胞遗传了父代的PKD突变 基因(生殖突变),基因型为杂合子,此时并不引起多囊肾病,只有在感染、中毒等后天因素作用下,杂合子的正常等位基因也发生了突变(体细胞突变),即“二 次打击”,丢失了正常单倍体,个体才发生多囊肾病。根据“二次打击”学说,第2次基因突变发生的时间和部位决定了肾囊肿发生的时间和部位。目前认为 PKD1基因较PKD2更易发生突变,因此PKD1基因突变导致的多囊肾病发病率高,起病早。此外,也有可能PKD1和PKD2基因同时发生突变,这一现 象称为“交叉杂合性”,即在生殖细胞PKD1基因突变基础上发生了体细胞PKD2基因的突变或单一个体同时发生PKD1和PKD2基因的突变。这种交叉杂 合性突变患者较单一基因突变者病情更重。螺旋区-螺旋区相互作用假说   多囊蛋白1分布于细胞膜表面,细胞外区有与海胆精子的卵胶受体同源的区域,激活该区域后发生顶体反应,调节离子通道转运活性;多囊蛋白2分布于内质网和 细胞膜,两者通过C端的螺旋区,发生螺旋区-螺旋区相互作用,作为受体共同感知胞外配体的刺激,以阳离子作为第二信使将信号通过共同途径传至细胞核,调节 细胞的增殖、分化和迁移,保证产生和维持正常肾小管形态。因此,两种多囊蛋白中的任何一种发生突变,都会导致信号产生及传导通路的异常,在人类和鼠类引起病理改变相同的多囊肾病,这就是螺旋区-螺旋区相互作用学说。纤毛在多囊肾病发病中的作用   纤毛存在于大多数细胞表面的一种细长的管状结构,按结构和功能分为初级纤毛以及运动纤毛两种,具有运动和感知外界信号的功能。研究表明,多囊肾病是一类纤毛相关疾病。肾脏纤毛由肾小管上皮细胞伸入肾小管腔,与尿液直接接触,其功能主要是作为机械感受尿流刺激。多囊蛋白1和多囊蛋白2共同表达在肾脏纤毛并 形成多囊蛋白复合体,将机械刺激转成化学信号,细胞钙离子内流增加,调节细胞周期和分裂。肾脏纤毛结构及结构异常或PC1和PC2结构及功能障碍均可导致 肾囊肿性疾病的发生。  综上所述,遗传突变基因是杂合子,在毒素、感染等环境因素“二次打击”下,体细胞发生突变,引 起纤毛或多囊蛋白结构和功能异常,细胞周期调控和细胞内代谢障碍,上皮增殖,形成微息肉,阻塞肾小管管腔;基底膜成分异常,细胞极性改变,小管细胞细胞腔膜面分泌液体增加;同时新生血管形成增多,为不断增殖的细胞提供营养。以上这些表型异常使囊肿衬里上皮细胞不断增殖,囊肿进行性增大,产生了类似良性肿瘤 的生物学行为,最终导致疾病进展和肾功能丧失。[1-2]临床表现  ADPKD是一种累及全身多个系统的疾病,其临床表现包括肾脏表现和肾外表现。肾脏表现  (1) 肾囊肿:ADPKD患者的很多症状都与肾囊肿的发展密切相关。肾脏皮质、髓质存在多发液性囊肿,直径从数毫米至数厘米不等,囊肿的大小、数目随病程进展而逐渐增加。男性患者肾囊肿增大的程度高于女性患者。  (2) 疼痛:背部或肋腹部疼痛是ADPKD患者最常见的症状。随年龄及囊肿增大症状逐渐明显,女性更为常见。急性疼痛或疼痛突然加剧常提示囊肿破裂出血、结石或血块引起的尿路梗阻和合并感染。慢性疼痛多为增大的肾脏或囊肿牵拉肾被膜、肾蒂,压迫邻近器官引起。巨大肝囊肿也可引起右肋下疼痛。  (3) 出血:90%以上的患者有囊内出血或肉眼血尿。多为自发性,也可发生于剧烈运动或创伤后。引起血尿的原因有囊肿血管破裂、结石、感染或癌变等。一般血尿均有自限性,2~7天可自行消失。若出血持续1周以上或患者年龄大于50岁,需排除癌变可能。  (4) 高血压:是ADPKD患者最常见的早期表现之一。肾功能正常的年轻ADPKD患者中,50%血压高于140/90mmHg,而在终末期肾病患者中几乎100%患有高血压。血压高低与肾脏大小、囊肿多少呈正比关系,且随年龄增大不断升高。  (5) 肾功能损害:早期肾功能损害常表现为肾脏浓缩功能下降。大部分患者在囊肿增长的40~60岁年可维持正常肾功能;一旦肾功能开始下降,其肾小球滤过率下降速度每年约为4.4~5.5ml/min,从肾功能受损发展至终末期肾病时间约为10年。  (6) 其他:20%ADPKD患者常合并肾结石,多为尿酸和(或)草酸钙结石。泌尿道和囊肿感染是常见并发症,逆行感染为主要途径。和普通人群相比,ADPKD患者肾细胞癌的发病年龄更早,症状明显,且易发生双侧肉瘤样多中心转移灶。肾外表现  除肾脏外,ADPKD还可累及消化道、心血管、中枢神经以及生殖系统等。肾外病变可分为囊性和非囊性两种。  囊性病变是指囊肿累及肝、胰、脾、卵巢、蛛网膜及松果体等器官,其中肝囊肿发生率最高。肝囊肿随年龄增大而逐渐增多,极少影响肝功能,但囊肿体积过大可引起疼痛。  非囊性病变包括心脏瓣膜异常、结肠憩室、颅内动脉瘤等。其中颅内动脉瘤危害最大,是导致患者早期死亡的主要原因,见于8%ADPKD患者,家族史阳性患者发生率可达22%。多数患者无症状,少数患者出现血管痉挛性头痛,随着动脉瘤增大,动脉瘤破裂的危险性增加。诊断  主要依据家族史、临床表现以及辅助检查确立诊断,其中60%ADPKD患者有明确的家族史,临床表现如前所述,确诊需作影像学检查和基因诊断。家族遗传史  ADPKD具有常染色体显性遗传病特征,即代代发病,男女发病率相等,患者基因为杂合子,外显率100%,但仅60%患者有明确家族史。临床诊断标准  主要标准:①肾脏皮髓质弥漫散布充满液体的囊肿;②明确的多囊肾家族遗传史。  次要标准:①多囊肝;②肾功能衰竭;③腹壁疝;④心脏瓣膜病变;⑤胰腺囊肿;⑥脑动脉瘤;⑦精囊腺囊肿;⑧眼睑下垂。  如具有两项主要标准以及1项次要标准,临床即可确诊ADPKD。如仅有第1项主要标准,无家族遗传史,则要有3项以上的次要标准,才能确诊ADPKD。影像学检查   1、超声检查:是ADPKD首选诊断方法。其主要超声表现为肾体积明显增大、肾内多个大小不等的囊肿与肾实质回声增强。彩色多普勒超声表现:肾脏各囊壁间有花色血流,分布杂乱。肾血流量减少,阻力指数升高。够用高敏度超声可发现直径0.2cm的微小囊肿,因此超声也常作为产前诊断和ADPKD直系亲属筛 查的方法。定期采用超声检测ADPKD患者肾脏体积大小、血管血流量及阻力指数,有利于临床监测疾病进展、确定治疗时机、评价疗效以及预测疾病转归。  Ravine等1994年提出了一下B超诊断标准:有家族遗传史的30岁以下患者,单侧或双侧 肾脏有2个囊肿,30-59岁患者双侧肾脏至少2个囊肿,60岁以上患者双侧肾脏至少各4个囊肿;如果同时伴有其他肾外表现,如肝囊肿等,诊断标准可适当放宽。此诊断标准敏感性97%,特异性90%,如无家族遗传史,每侧肾脏有10个以上囊肿,并排除其他肾囊肿性疾病方可诊断。  (2)计算机断层扫面(CT)和磁共振成像(MRI)检查:精确度高,可检出0.3~0.5cm的囊肿。用MRI检查肾脏体积,计算囊肿与正常肾组织截面积比值敏感地反映ADPKD疾病进展,可作为观察药物疗效的指标。  (3)基因诊断 目前多用于囊肿前和产前诊断,以及无ADPKD家族遗传史,而与其他囊肿型疾病鉴别困难者。主要包括基因连锁分析、微卫星DNA检测和直接检测基因突变等技术。[3]鉴别诊断遗传性肾囊肿性疾病  1、ARPKD 一般发病较早,多在婴幼儿期发病,合并先天性肝纤维化,导致门脉高压、胆道发育不全等。发生于成人时,临床上常与ADPKD很难鉴别,可行肝脏超声、肝活检鉴别,突变基因检测可确定鉴别。  2、髓质囊性肾病(medullary kidney disease,MCKD)常染色显性遗传,发病率较低。多于成年起病,肾脏囊肿仅限于髓质,肾脏体积缩小。B超、CT检查有助于诊断。  3、结节性硬化(tuberous sclerosis complex,TSC)常染色体显性遗传,除双肾和肝脏囊肿外,还可出现皮肤及中枢神经系统的损害,如血管平滑肌脂肪瘤、恶性上皮血管平滑肌脂肪瘤、面部血管纤维瘤和色素减退斑等。临床主要表现为惊厥、反应迟钝,可与ADPKD鉴别。  4、von Hippel-Lindau病(VHL病)常染色体显性遗传,双肾多发囊肿,常伴肾脏实体瘤(如肾细胞癌、嗜铬细胞瘤等)、视神经和中枢神经瘤,可与ADPKD鉴别。不伴实体瘤的VHL病与ADPKD相似,需要检测突变基因加以鉴别。  5、I型口-面-指综合征(orofaciodigital syndrome type 1)这是常见的X连锁显性疾病。男性不能存活,女性患者肾脏表现与ADPKD很难区分,但肾外表现可供鉴别。I型口-面-指综合征患者有口腔异常:舌带增宽、舌裂、腭裂、唇裂、牙齿排列紊乱,面部异常如鼻根部增宽、鼻窦、颧骨发育不良和手指异常。非遗传性囊性肾病  1、多囊性肾发育不良 是婴儿最常见的肾囊肿性疾病。双侧病变婴儿不能存活,存活者多为单侧病变。与ADPKD的鉴别通常较易,发育不良的一侧肾脏不满囊肿,无泌尿功能,对侧肾脏无囊肿,常代偿性肥大或因输尿管梗阻而出现肾盂积水。  2、多房性囊肿 多房性囊肿是一种罕见的单侧受累的疾病,在正常肾脏组织中存在孤立、被分隔为多房的囊肿,有恶变可能。其特征为囊肿被分割为多个超声可透过的房隔。  3、髓质海绵肾 髓质集合管扩张形成囊肿,排泄性尿路造影的典型表现为肾盏前有刷状条纹和小囊肿,可与ADPKD鉴别。  4、单纯性肾囊肿 单纯性肾囊肿的发病率随年龄而上升,该病无家族史,肾脏家族体积正常,典型的肾囊肿为单腔,位于皮质,囊肿周围通常无小囊肿分布,无肝囊肿等肾外表现。一般无症状,呈良性经过,通常不需要治疗。  5、获得性肾囊肿 见于肾功能衰竭长期血液透析患者,透析时间10年以上者90%并发肾囊肿,无家族史,一般无临床症状。须警惕获得性囊肿并发恶性肿瘤。治疗   尽管今年来ADPKD发病机制的研究取得了很大进步,但迄今尚无有效的治疗方法。目前主要治疗措施是控制并发症,延缓疾病进展。ADPKD的治疗原则 为:降低患病个体出生率,及早诊断,加强患者教育,定期检查,积极控制并发症,对于终末期肾病患者及时采取肾脏替代治疗。一般治疗  注意休息,忌吸烟,忌饮茶、咖啡及含乙醇饮料,忌巧克力,有高血压时低盐饮食,病程晚期推荐低蛋白饮食。大多数患者早期无需改变生活方式或限制体力活动。当囊肿较大,应避免剧烈体力活动和腹部受创。患者应定期随访。控制并发症  1、 疼痛 部分患者的疼痛为一过性,可先观察。若疼痛持续或较重可予止痛剂,但一般止痛剂效果较差。如果疼痛严重,止痛剂不能缓解且影响患者生活时,可慎重考虑手术治疗。  2、 出血 有3种情况:一是囊内出血,患者有突发的疼痛,但无肉眼血尿。二是囊肿出血与尿路想通,出血到一定程度即破入尿路,排出体外,出现肉眼血尿;三是肾包膜下出血,量大,无血尿,血压可下降。除积极针对血尿产生原因如囊肿增大,高血压、泌尿系统及尿路结石等治疗外,卧床休息十分重要,常用的止血药作用不大,甚 至会形成血块,导致尿路梗阻或诱发感染。极少数出血量较大的患者需要输血治疗。已行血液透析患者若反复发作血尿,应选用小分子或无肝素透析。对于出血量大,内科治疗无效者,可慎重考虑血管造影,行选择性肾动脉栓塞术或肾脏切除术。  3、 高血压 是ADPKD常见的并发症之一,也是促进肾功能恶化因素之一。严格控制血压可延缓肾功能减退,减低病死率,目标值为130/80mmHg。高血压早期应限 盐(2-4g/d),保持适当体重,适量运动。药物治疗首选ACEI、ARB和钙通道阻滞剂。对于药物不能控制的高血压,可考虑囊肿去顶减压手术、肾动脉栓塞术或肾脏切除术。  4、 感染:泌尿道和囊肿感染是常见的并发症。水溶性抗生素通过肾小球滤过、近曲小管分泌,脂溶性抗生素通过囊壁弥散至囊肿。因此联合使用水溶性和脂溶性抗生素。尽早进行致病菌培养,选用敏感抗生素,可获得较好疗效。疗程1-2周,对于肾囊肿感染还需更长疗程。肾外症状的处理  1、多囊肝 以减少肝囊肿体积为原则,可采用超声引导下囊肿穿刺抽液并注入硬化剂,还可采用手术治疗,如腹腔镜囊肿去顶减压术以及肝叶切除术。囊肿感染以囊液穿刺引流联合抗生素(复方新诺明和喹诺酮)治疗为主,疗程2-3周。  2、颅内动脉瘤 对于18~35岁有动脉瘤家族史的患者应进行MRI或血管造影。若无阳性发现,则5年后复查。若有阳性结果,应通过血管造影确定动脉瘤大小。直径小于 6mm的动脉瘤、破裂危险性小,可保守治疗,每年随访一次。大于6mm的动脉瘤需要手术治疗。动脉破裂出血者,原则上为防止再出血及脑缺血,可应用可待因止痛,禁用阿司匹林,尽早外科治疗,最好在出血72小时内进行手术。25%患者动脉瘤破裂后5-14日会发生脑缺血,可酌情使用血管活性药物或钙拮抗剂。手术治疗   保守治疗无效者可采用手术治疗去除增大囊肿,不同患者所选择的方案应依据症状的严重程度,病变程度及囊肿的数量和部位,肾功能水平以及并发症情况而定。有报道,手术可刺激囊肿生长、促进肾功能不全进展,所以应严格掌握指征,仅限于药物治疗无效的剧烈疼痛和顽固性高血压,难以控制的感染或肾移植术前为安置 移植肾。方法如超声引导下囊肿穿刺抽液术、囊肿去顶减压术、腹腔镜下去顶减压术、高选择性肾血管内栓塞术。肾脏替代治疗   当ADPKD进展至终末期肾病时需采用肾脏替代治疗。首选血液透析,也可选择腹膜透析,但增大的肾脏是有效腹膜透析面积下降,可影响腹膜透析效果。肾移植是ADPKD终末期肾病另一治疗选择,移植后肾存活率以及并发症发生率与其它肾移植人群相似。肾移植前有囊肿感染、反复囊肿出血、严重高血压及巨大肾突入盆腔等表现,可行肾切除术。ADPKD患者肾移植后主要并发症之一是感染,其中尿路感染最常见。因此,移植后应对感染进行仔细监测和早期治疗。[4-5]预后   影响ADPKD患者的预后因素包括基因型、性别、年龄、发病时间、高血压、血尿、蛋白尿、尿路感染、肾脏及囊肿大小、妊娠、激素等。约50%的患者在 57~73岁进入终末期肾病,进入终末期肾病的风险因素有PKD1基因突变、男性、30岁前发病、30岁前出现第1次血尿发作、35岁前出现高血压。终末 期ADPKD患者最主要死因为心血管并发症,其次为感染。预防  早期诊断,优生优育。护理   ADPKD患者饮食:①多饮水(4000ml),建议ADPKD患者饮水量4000ml左右,保持尿量在2000-2500ml。②特别推荐采用柠檬汁 加入所饮的温水中。忌饮用咖啡因过量的饮品,因为咖啡因加重细胞增殖及囊液分泌;③少吃盐,低盐饮食能保持较多尿量,减少肾囊肿增生及囊液分泌并减少感染 及结石发生,同时有力控制高血压和减轻高血压的损害。④水果:早期及中期科含钾水果(如桔子和香蕉),但若出现明显高钾血症,必须限制高钾水果摄入。⑤蛋 白质:饮食中含量应控制0.7~1g/kg.d。CKD3期应低蛋白饮食,即每天蛋白摄入量为0.6kg/d。⑥其他:忌浓茶和咖啡以及辛辣食物;  此外,推荐长时间平路上散步,游泳,慢跑,太极,瑜伽;避免剧烈运动和竞技性对抗的身体撞击运动方式;保持平常心态,避免冲突、过度兴奋及悲观情绪。

邱建新 2018-07-18阅读量9496

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