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病请描述：经过漫长摸索发展,单一的治疗方法难以根治恶性肿瘤。到20世纪中期,奠定了三大治疗方法:即手术、放疗及化疗，为多学科、多手段的综合治疗。根据我院头颈外科、肿瘤科十几年的临床经验,在综合治疗的运用上,应以外科与放射治疗配合为主。 放射治疗是当今治疗恶性肿瘤最常用的方法之一,在肿瘤患者中约有60%～70%接受放疗,特别是早期头颈肿瘤放疗能够达到与手术同样好的肿瘤治愈率,而且有很好的器官功能保全优势。随着放疗疗效的提高,生存期的延长,放射治疗并发症,尤其是各种迟发性放射损伤的发病率也不断增加。因此预防、识别、及时治疗这些并发症有非常重要的意义。 1.放射性皮肤软组织损伤 头颈肿瘤放疗，受照部位不可避免地会有某种程度的皮肤、肌肉、神经、软组织反应性损伤。在辐射剂量达20Gy～40Gy以后,早期皮肤损伤开始是血管反应,基底层内前体细胞丧失再生,如上皮细胞持续丢失,可形成溃疡。晚期皮肤反应为真皮损伤,主要为胶原沉积,严重反应者可产生皮肤软组织挛缩和纤维化。尤其年幼者的皮肤对射线敏感,不仅早期反应重,而且因生长发育受到影响,远期损害更大。不同的部位对放射线的耐受性不同,其放射反应也不同,腋窝、会阴、腹股沟等处皮肤较薄,易受磨擦及汗液、排泄物的刺激,对放射线耐受性差,反应较重。 在放疗期应用放射线保护药物涂抹,保持患者放疗区域清洁，衣着宽松，保护其不受到任何刺激与伤害，时常可用温水轻微擦洗，若伴随瘙痒症状，可抹一层爽身粉，勿用酒精等刺激药物进行擦拭，勿对其进行冷热性的刺激，当皮肤出现溃疡应给予抗炎和外用药物治疗,行抗生素静脉滴注,外用消炎、去腐、生肌药物。若溃疡经久不愈损伤较重、深达肌层,给予彻底清创,广泛切除溃疡及周围变性和纤维化组织,然后以血循环丰富的肌皮瓣移植修复。 2.放射性深部软组织器官损伤 头颈肿瘤放疗后,会对放射野深部软组织器官产生不同程度的损伤。根据并发症发生时间不同,可分为早发性、迟发性和远期损伤,这与各种软组织器官对放射线的敏感性、耐受性不同有关,在放疗结束后,其放射性损害还有渐进性渐累加作用。在临床上常发生口干、吞咽困难、味觉减退症状,进而发生恐惧、紧张等心理障碍,或感情的抑郁症。有文献报告几乎所有头颈部放疗的肿瘤患者,会产生放射性口腔、咽喉炎或口腔咽喉干燥症,常在放疗过程中日渐加重。严重者因无法耐受,以致不得不中止放疗。而某些迟发性或远期并发症,或放射性致癌者,则可在放疗结束后3～5年出现,其发生率虽较早发性者少见,但伴随着患者远期存活延长而加重,发展成为不可逆性致残后遗症。 3.放射性视神经病变 头颈肿瘤放疗中，视神经位于鼻咽的前上方，常规放疗时会部分或全部包含在照射野内，无法避免的接受较高剂量照射，从而可能引起放射性视功能损伤。若放疗期间出现力短期内明显下降；眼底检查为视神经萎缩表现；视野缺损并排除其他眼科疾病考虑放射性视神经病变。视神经作为串联器官,只要某一点受到过高剂量的照射，便可能造成整条视神经功能的损伤。一般认为，该损伤的严重程度和受照射视神经的总剂量、分次剂量以及体积等因素相关。目前大部分临床放疗计划设计把视神经的最大限量定为54Gy.。IMRT技术的优点是适形度高，可以更有效地避开肿瘤邻近的正常组织，并且可同时对不同区域给出不同的放射剂量，IMRT的这些特点正适合用于视神经的保护放射治疗，并有望改善患者预后。 4.软骨膜炎或软骨坏死 放射线对人体都有一定的影响,但不同能量的射线对人体的影响和损伤不同,深、浅层X线及电子线照射时,皮肤反应重,高能射线最大剂量点均在皮下0.5cm以上,皮肤反应低剂量,也可产生慢性损害而使骨发育受阻,软骨膜炎或软骨坏死可发生于头颈部肿瘤放疗后数月至数年。放疗区软骨组织,由于血供减少,抗感染力减弱,易发生继发性软骨膜炎,继而导致软骨坏死或化脓性或无菌性。 5.放射性下颌骨坏死、颞颌关节强直 头颈肿瘤放疗后,颌骨坏死、颞颌关节强直为高剂量放射治疗后的严重晚期并发症，常发生在放射治疗后3年内。CT、MRI检查显示骨质疏松,骨质破坏和损失、病理性骨折。颞颌关节强直，继发双侧颞颌关节硬化、咀嚼肌群放射性纤维化。其临床表现为张口困难,发生率和严重程度与总放射剂量、近距离放射治疗剂量率、颌骨照射次数与高剂量分布，以及患者口腔卫生情况、近期有无拔牙情况相关。放射性骨、关节损伤重在预防。治疗以对症支持疗法为主，前期张口锻炼十分必要。出现其骨关节并发症，治疗上给予消炎、止痛。疼痛明显者给予阿片类镇痛药物,有明显的骨坏死,局部皮肤红肿明显,行抗生素治疗的过程中给予清创,清除死骨,伤口换药治疗。 6.放射性甲状腺损伤头 颈肿瘤放疗中,甲状腺易被暴于照射野,可导致甲状腺功能减退,表现为精神抑郁、肌软弱无力、厌食，怕冷、少汗、动作缓慢、记忆力减退症状。实验室检查可见T3、T4低于正常水平。碘131摄取率可呈低平曲线。其处理重点是放疗时尽可能对甲状腺组织的保护,以减轻放射线对甲状腺的影响,合理设计放射野,必要的局部铅挡屏蔽。出现并发症时要尽早正确处理,出现甲功减退可给予甲状腺素片,每次30mg,每日3次,用药过程中每月检查血清T3、T4,至T3、T4达到正常水平或稍高于正常水平时用维持剂量。 7.放射性耳聋 头颈肿瘤放疗后，可出现听力下降,发病率约为37%。经流行病学检查,放射性耳聋风险的起始剂量为45Gy当放射剂量在60Gy～66Gy，与听损失程度呈正相关性,故主张内耳所受辐射剂量应限制在45Gy～50Gy十分关键，SBRT、IMRT技术对内耳剂量的限制是确切的，对听力功能的保护已得到初步证实。 8.放射性周围神经损伤 头颈肿瘤放疗后，可引起后组颅神经损伤。鼻咽癌颈淋巴转移、喉癌、下咽癌颈清扫术后放射治疗,可引起颈交感干的放射性损伤。中上段食管癌放疗后也可引起迷走神经损伤。该类损伤多发生在放疗后存活3年以上的患者,为最严重后遗症之一,如未及时治疗,可导致死亡。SBRT、IMRT技术的优点是适形度高，可以更有效地避开肿瘤邻近的正常组织，并且可同时对不同区域给出不同的放射剂量，SBRT、IMRT的这些特点正适合用于头颈肿瘤的放疗，并有望改善患者预后。 9.放射性脑病及脑干损伤 头颈肿瘤放疗、脑肿瘤放疗中，放射性脑病是头颈部肿瘤放疗的一种严重并发症,其发病机理至今仍无定论,多数学者,认为血管损伤是主要因素。其主要病理变化有微血管梗阻、血管性水肿、弥漫性脱髓鞘和组织坏死。这些病理改变造成脑组织含水量增加和髓鞘磷脂成份减少,导致组织的T2值延长。其处理重点是放疗时尽可能保护脑组织、剂量分布的限制。 10.放射性诱发癌瘤 随着放疗结束时间延长的累积,放射性诱发原发癌的发生率也在增加。其诊断标准如下:诱发癌瘤部位必须在放射野内,与原发癌有大于15cm的正常组织间隔；具有较长的潜伏期；其病理分型与原发癌不一定相同；注意与原发癌的复发或转移的鉴别。放疗对头颈肿瘤疗效的提升同时，也伴随有不少并发症，给患者生活和健康带来很多困扰。并发症预防为主，出现时及时给予患者正确的指导和精心的护理,对并发症最大化控制、症状减轻,SBRT、IMRT对头颈肿瘤是一种合理、可靠的治疗技术，可最大程度提高靶区剂量的均匀性，而降低正常组织的受量。合理的使用SBRT、IMRT技术使患者顺利完成了放疗计划,控制了疾病的发展减少并发症，是一种新的治疗思路。 自2015年通过放疗LA医师，也管理了不少头颈肿瘤患者，总体认为放疗并反症还是防治结合，也算个人感悟，也请大家指教。
李古郡 2023-03-01阅读量2444
病请描述：鼻咽癌放疗的反应主要有黏膜反应，可出现黏膜充血、水肿，严重可出现溃疡。所以患者在护理方面要注意： 1、保持口腔卫生，每天多漱口，严重者可含漱麻药减轻症状； 2、口干，因放疗破坏唾液腺，唾液分泌减少导致口干，患者此时要经常含漱清水、可服用生津止咳的中药； 3、鼻腔的鼻塞，鼻塞可使用呋麻滴鼻液来缓解症状，随着放疗的进行，肿瘤逐渐缩小，鼻塞症状也会逐渐得到缓解； 4、鼻出血，因放疗后肿瘤组织坏死后，正常组织还没来得及修复，可能出现血管的出血，部分患者会出现大出血。所以患者尽量不要用手抠鼻子，放疗期间要经常冲洗鼻子； 5、牙龈炎，要保持口腔卫生。
张献中 2022-10-21阅读量1280
病请描述：天津市第三中心医院 吴尘轩 随着对肿瘤本质认识的不断深入，恶性肿瘤逐渐地被看成为一种全身性疾病，肿瘤治疗观念便发生了明显的转向，肿瘤综合治疗观应运而生。 肿瘤的传统治疗，包括手术，化疗，放疗，生物治疗等，随着介入医学的发展，肿瘤的介入治疗越来越为广大医患所接受，尤其是对那些不能手术的肿瘤患者，介入治疗具有微创，安全，疗效好等优点，而越来越显示出在肿瘤治疗中的地位，肿瘤的介入治疗已成为现代肿瘤综合治疗中一个非常重要而有效的治疗方法。 首先，我们来了解一下什么是肿瘤，肿瘤tumour）是指机体在各种致瘤因子作用下，局部组织细胞增生所形成的新生物（neogrowth），因为这种新生物多呈占位性块状突起，也称赘生物（neoplasm）。根据新生物的细胞特性及对机体的危害性程度，又将肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，而癌症即为恶性肿瘤的总称。 良性肿瘤与恶性肿瘤的主要区别 由于良性肿瘤与恶性肿瘤不但临床表现不一，更重要的是预后（病人的最后结局）不同，所以一旦发现体内出现肿块以及上述症状，应及时就医。 肿瘤的介入治疗则又称为微创介入疗法，微创介入疗法是一种现代高科技微创性治疗，在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。它的最大特点是不用开刀，把细管子通过米粒大小的切口（穿刺点）即可治疗多种棘手疾病，如冠心病、心律失常、肿瘤、血管瘤、各种出血、脑血管畸形等。具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。 恶性肿瘤的介入治疗分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗。 血管性介入疗法： 主要是针对肿瘤的供血动脉，或将抗癌药物注射到肿瘤区，直接杀癌；或栓塞肿瘤供血动脉，阻断肿瘤的营养供应，使瘤体体积缩小；或施行双介入，将抗癌药物和栓塞剂有机结合在一起注入靶动脉，既阻断供血，同时药物停留于肿瘤区起到局部化疗，杀死肿瘤组织的作用。有经皮动脉化疗灌注术（TAI），经皮动脉化疗栓塞术（TACE）等，适应症有肺癌、食管癌、肝癌、肝转移姬、胃癌、肾癌、结肠癌、胰及十二指肠肿瘤、宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌、肢体肿瘤等。 恶性肿瘤非血管性介入治疗： 是在医学影象设备如 X 射线、CT 、B 超、MRI 的导引下，利用各种器械，对肿瘤感染脏器进行诊断和治疗。主要包括经皮穿刺活检、管腔扩张和内支架成形术、经皮穿刺瘤内注药术、经皮多电极射频消融术等．适应症有非血管性介入：实体瘤经皮活捡，肺癌、肝癌瘤体内注药，食道癌食管内支架置入及胆管癌胆道支架置入等。 而今天主要说的是血管性介入治疗的动脉栓塞疗法(TAE)。 动脉栓塞疗法是将栓塞剂通过导管注入靶动脉血管内，使其闭塞以达到治疗肿瘤的目的，称为动脉栓塞疗法（transcatheter arterial embolization, TAE），它常与化疗相结合，即将化疗药物与栓塞剂混合在一起进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）。适用于原发性或转移性肝癌、肝血管瘤、肾癌、盆腔肿瘤等的治疗以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔肿瘤大出血时的栓塞止血等。而由于其基本同动脉化疗灌注。肝癌时严重黄疸、门静脉主干瘤栓、严重腹水也不宜行肝动脉栓塞。 而栓塞反应则是指靶器官栓塞后出现的、预料中的症状和体征，对症处理后可康复，又称之为栓塞后综合症，包括疼痛、发热、消化道反应等 并发症：是指术后出现的不期望发生的症状和体征，轻者可治，重者可致残或致死。 血管性介入治疗的护理 （一）术前护理 1.详细了解病情：包括患者既往史和有无药物过敏史 2.协助完善术前各项检查，如抽血查凝血酶原时间、血常规、肝肾功能等。 3.饮食护理：一般患者高蛋白、高热量、高维生素、低脂易消化饮食，戒烟酒。术前4H禁食、禁饮，但降压药物照常服用，降糖药物遵医嘱处理。特殊病人按特殊病人饮食护理。 4.心理护理:向首次接受介入的患者介绍目的、方法及注意事项，消除疑惑心理，说明介入治疗的目的、方法、预后、可能发生的并发症及注意事项，并说明介入治疗的安全性、重要性及优越性。请手术成功的病友介绍自身体会，使患者消除焦虑、紧张及恐惧心理并积极配合治疗。介入治疗当天通知家属陪同，使患者更有安全感。 5.术前一日必须要行穿刺点处备皮，根据需要做皮试，指导个人卫生，如沐浴、修剪指甲、更换清洁衣裤等。 6.术前半小时执行术前用药，留置静脉针，并备好术中用药。 7.练习床上大小便，进手术室前嘱患者排空膀胱 8.术前如发现患者有以下情况应及时报告主管医生考虑暂停手术，高热、感冒、女性患者月经期间、备皮部位有感染等。 （二）术后护理 1.观察患者神志情况，每小时监测BP、P、R、SPO2一次，共4-6次，必要时延长心电监护时间；术后3天内测量体温每日3次，发热病人按要求测量。 2.穿刺侧肢体卧床平伸12-24小时，穿刺部位压沙袋或手压20-30分钟，适当加压，避免过分用力。观察穿刺部位有无渗血、出血、血肿，观察穿刺侧肢远端血液循环情况，并与对侧比较。可指导家属按摩穿刺侧肢体，或患者多活动足部，防止形成血栓。 3饮食指导：除禁忌及支架介入术外，术后即可进食少量流质饮食，并逐渐过渡到普食。鼓励进高热量、高维生素、低脂易消化饮食。多饮水，保证尿量每日2000ml以上。 4.体 位与休息：动脉造影+化疗/栓塞/灌注者，术后平卧位，沙袋压迫，穿刺侧肢体平伸制动；卧床休息24H，3天内避免剧烈运动。 5.心理护理：耐心、详细解释患者疑问，加强与患者及家属沟通。 6.不良反应的观察与护理: 1)栓塞综合症： 发热:一般不会高于39℃。术后发热主要是“吸收热”----瘤灶的坏死组织随血液循环被带离原来的部位，最终排出体外，在其过程中会引起类似炎症反应的发热，也可能由消融部位的炎症反应引起 处理：低于38 ℃，一般不需特殊处理，多喝水。高于38 ℃，会对身体的代谢产生较大影响，通知医生，遵医嘱给药 疼痛：麻醉减退后，术后的疼痛大多为轻到中度疼痛，可以耐受，主要由消融过程中对实质器官组织或神经的损毁引起。 处理：镇痛药。慢性疼痛可以应用缓释止痛药物：急性疼痛少见可以应用即释类口服药物或针剂。 由于个体差异和对疼痛的敏感度不同，临床上术后的镇痛更多的依赖于临床医生的经验和患者积极配合。 2）穿刺点出血或血肿：严密观察穿刺部位有无渗血渗液，保持敷料清洁干燥，避免感染。如有血肿，除观察肢体功能外，还应观察局部包块有无动脉搏动，防止假性动脉瘤形成。协助患者床上使用大小便器，必要时可留置导尿管，防止过早活动。 3）血栓：若出现肢体变冷、下肢疼痛、趾端苍白麻木、足背动脉搏动减弱，及时通知医生，24H后鼓励患者尽早下床活动。 4）骨髓抑制：嘱患者卧床休息，加强患者皮肤、口腔护理，注意无菌操作，预防感染。重度骨髓抑制，实施保护性隔离。 7.健康教育：穿刺处敷料加压包扎12-24H，不可自行放松减压，注意安全，防跌倒。注意个人卫生，定期复查。 参考文献 [1]河南科学技术出版社.第1版.第一节.介入技术主要设备（2000年1月1日）. [2]《现代医药卫生》（2012.05期）. [3]《介入治疗与护理（第2版）》中国协和医科大学出版社（2010年10月1日）.
汇聚专家共话临床 2022-09-15阅读量1906
病请描述：近日，一对老年夫妇被120紧急送至武汉市第三医院烧伤科，接诊医生发现他们面部双手严重烧伤，头面部肿胀严重，烧伤面积达到10%以上，部分创面为Ⅲ°，并伴有中度吸入性损伤，病情危重。夫妇俩还患有高血压、糖尿病、心脏病、鼻咽癌等多种基础疾病，给治疗带来了不少难度。入院后，烧伤科及时给予抢救，根据这些特殊情况制定了一系列个性化治疗方案。经过烧伤科医护人员的精心救治和护理，夫妇俩现已痊愈出院。 消防部门调查发现，失火原因竟然是因一对小小蓝牙耳机引起。夫妇俩在临睡前将蓝牙耳机放在客厅沙发上充电，半夜耳机在充电时发生爆炸并起火，顿时，整个房间充满浓烟，两人在逃生、呼救过程中造成了严重烧伤。 在2002年至2021年期间，全国共发生家庭火灾132.4万起，造成11634人遇难、6738人受伤，并且大部分火灾发生在夜间，我科也多次收治凌晨因手机充电及煤气泄漏等引起的火灾。水火无情，预防火灾时刻要警醒！ 安全用电，这些细节要注意 武汉市第三医院烧伤科提醒各位市民，日常生活中要多注意用电细节，确保安全，别留隐患：平时要经常检查家中的电线线路有无老化和破损现象，远离火源，避免负荷过重；睡前应关掉不必要的电源，尽量不要在夜间充电，更不要将充电的电器放在枕头下面；选用合格的电器，用电时尽量有人看管。最重要的是，家中常备烟雾报警器和灭火设备。 万一发生火灾，应如何应对？ 发生火灾时，要保持冷静和镇定，首先拨打急救电话，寻求专业人士救援，同时寻找现场器材，积极处置初期火灾；如果火情失控后，不要冒险进入火场抢救财物，安全第一；如果现场浓烟很大，不要大喊大叫，以防呼吸道烧伤；可用湿毛布捂住口鼻，将打湿的床单或棉被裹在身上，匍匐弯腰冲出火场。 此外，如果火灾后感觉喉咙有异物感，声音嘶哑、咳黑渣样痰液，最好尽快就医，排查是否有呼吸道烧伤。（文中图片来源于网络，文：冯婷、彭春）
谢卫国 2022-07-19阅读量8564
