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病请描述：Buerger病（闭塞性血栓性脉管炎）的治疗 Buerger病又称血栓闭塞性脉管炎 (thromboangiitis obliterans, TAO)，是一种进行性、非动脉粥样硬化性、节段性、炎症性疾病，最常累及上肢和下肢中小动脉。 最初由von Winiwarter在1879年描述，尽管这个名字被给了Leo Buerger，他在1908年发表了从患者截肢肢体的广泛病理发现。该病的典型发病年龄范围为20 ~ 50岁，在吸烟的男性中更为常见。多达16%的患者可出现游走性浅静脉炎，这表明有全身炎症反应。 患者最初表现为足、腿跛行、或者手臂或手的痉挛性疼痛，可能被误认为关节或神经肌肉问题。疾病进展会导致小腿跛行，最终导致缺血性静息痛和脚趾、脚或手指溃疡。这也被称为雷诺现象（Raynaud phenomenon）。 TAO的治疗以严格戒烟为中心。在能够戒烟的患者中，疾病缓解情况令人印象深刻，避免截肢的情况增加。外科干预在Buerger病中的作用很小，因为通常没有可接受的旁路靶血管。此外，在并存的游走性血栓性静脉炎中，自体静脉导管有限。 病理学上，Buerger病的血栓形成发生在中小动脉和静脉，伴有密集的多形核白细胞聚集、微脓肿和多核巨细胞。该疾病的慢性期表现为血管腔的细胞增生和频繁再通的减少。终末期病变表现为机化性血栓和血管纤维化。 虽然该疾病在亚洲常见，但北美男性似乎没有任何特殊的易感性，因为只有不到1%的重度肢体缺血患者被诊断出该疾病。 TIPS: 不同颜色代表各地区TAO的不同发病率，图中"Taiwan, China"（中国台湾地区）2002年时发病率为0.10/100,000；2011年时下降为0.04/100,000。 与累及内膜和中膜的动脉粥样硬化不同，Buerger病表现为动脉壁所有3层均有圆细胞浸润。Buerger病患者可能具有针对动脉抗原的特异性细胞免疫、特异性体液抗动脉抗体以及循环免疫复合物升高，但只有通过组织组织学才能做出准确诊断。 TAO的分期 TAO患者可分为三个阶段: 急性期：初始炎症过程形成腔内高细胞炎性血栓，阻塞受累血管腔。一般来说，血管壁是有未受累的部分，虽然局部炎症是这一急性期的核心，但炎症标志物(如c反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR))通常正常。 亚急性期：在持续炎症的情况下血栓形成。 慢性期：炎症过程消退，形成非炎症性、纤维化血栓。 与动脉粥样硬化或血管炎不同，在所有阶段，内弹力板都被保留。 诊断 TAO的诊断主要依据病史、体格检查和影像学诊断。这是一种排除性诊断，需要排除多种疾病，如外周动脉疾病、高凝状态、心律失常(导致手指血栓形成)、血管炎和反复创伤等。以下是TAO诊断标准的主要组成部分： 年龄<30-50； 烟草使用（现在或最近）； 跛行、静息痛、趾（指）溃疡； 游走性浅静脉血栓； 远端动脉疾病，近端血管未累积； 典型的血管影像发现：基于导管的血管造影优于磁共振血管造影(MRA)/计算机断层扫描血管造影(CTA)，因为具有更高的空间分辨率。通常在上肢远端手腕和/或下肢踝关节水平表现为中小血管节段闭塞，并伴有侧支循环形成（即 "螺旋状" 侧支）。这种闭塞见于无动脉粥样硬化或动脉瘤形成的情况。 治疗/管理 戒烟: 彻底停止使用所有烟草制品是主要治疗方法。目前尚不清楚尼古丁替代品是否会加剧疾病，但大多数建议完全避免使用。应鼓励TAO患者使用非尼古丁药物(如布吕隆或伐尼克兰)帮助戒烟。如果症状在戒烟后仍持续存在，则应进行尿尼古丁检测，以验证戒烟情况。 避免触发: 除戒烟外，还应教育患者正确的皮肤卫生、每日检查足部和穿合适的鞋子(以避免创伤/摩擦)。避免寒冷暴露，以及热、化学或机械损伤对于预防溃疡很重要。应避免使用可引起外周血管收缩的药物。 扩血管治疗: 使用钙通道阻滞剂、硝酸酯类、前列环素和磷酸二酯酶抑制剂等血管扩张剂治疗理论上可以缓解血管痉挛症状。其中，只有Iloprost（伊洛前列素）在TAO患者中进行过研究。133例TAO合并严重肢体缺血患者接受静脉注射伊洛前列素与阿司匹林进行比较。在接受伊洛前列素治疗的患者中，28天时68例患者中的58例(85%)显示溃疡愈合改善和疼痛缓解，而阿司匹林组65例患者中仅11例(17%)显示溃疡愈合改善和疼痛缓解。遗憾的是，伊洛前列素的益处仅限于静脉注射，因为口服伊洛前列素未能有效促进溃疡愈合。由于伊洛前列素静脉输注时间延长，因此难以在门诊进行给药，因此在TAO治疗中的应用有限，但重复的“日间”治疗是有可能的。西洛他唑虽然在Buerger病中尚未得到充分研究，但可能在减轻手指缺血症状方面发挥作用。 介入治疗: 由于TAO的远端性质，血管内治疗通常不适用。如果技术上可行，可考虑对有症状的晚期疾病患者进行干预。有研究证明，进行血运重建具有很高的技术成功可能性，并且与3年随访时的无截肢生存率改善相关。有研究发现，与自体静脉转流相比，血管内介入治疗可获得相似的3年无截肢生存率，但与较高的再次干预率相关。虽然数据有限，但交感神经切除术已被证明可以改善TAO的症状。 高压氧治疗: 基于有限的数据，高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapy, HBOT)可能对TAO有一定的疗效。回顾性分析高压氧治疗与单独常规治疗的比较显示，与常规治疗相比，高压氧治疗改善了伤口愈合和疼痛控制。在这项研究中，高压氧治疗组47例患者中有21例完全愈合，而单纯常规治疗组50例患者中有11例完全愈合。10个月时，与常规治疗组(13 / 50)相比，HBOT组(2 / 47)观察到的截肢较少。 应用波生坦治疗: 内皮素受体拮抗剂波生坦治疗描述了8例患者的病例系列，这些患者的积极药物治疗(包括抗血小板治疗、血管扩张剂和前列地尔静脉给药)失败。6例患者完全愈合。鉴于缺乏其他有说服力的治疗方案，对于严重、难治性TAO病例，可考虑使用波生坦。 自体骨髓单个核细胞植入(BM-MNC): 在接受BM-MNC的一小部分患者中观察到长期临床获益。25例PAD患者和26例TAO患者接受BM-MNC治疗，46例严重肢体缺血(CLI)患者作为对照组。TAO患者的4年无截肢生存率(95%)高于PAD患者(48%)和对照组(0%)。3年时观察到经皮氧分压改善。有学者也观察到无截肢生存率的类似趋势。 搭桥手术 由于闭塞性疾病属于远端病变，通常不适合进行血运重建手术。但是在一些选择的严重缺血患者，他们有合适的远端靶血管，可考虑膝下搭桥手术。 尽管在一个多世纪前就有了对TAO的描述，但人们对TAO的了解仍然很少，治疗也很困难。完全戒烟仍然是治疗TAO的主要方法，因为其他疗法不能治疗炎症反应的根本原因。对于出现指(趾)溃疡或下肢动脉功能不全相关症状的年轻男性吸烟者，临床医师必须高度怀疑TAO。
吕平 2024-03-19阅读量194
病请描述：动脉无论是器质性改变（如狭窄或闭塞），或功能性疾病（动脉痉挛），都将造成动脉血供不足而引起缺血性临床表现。而下肢动脉缺血引起的血管源性间歇性跛行需要与腰椎间盘突出症引起的神经源性间歇性跛行相鉴别。 下面以血栓闭塞性脉管炎为例加以说明，该病是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于青壮年男性。 本病的相关因素可归纳为两方面：①外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。②内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节，戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。 本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。临床特点：①患肢怕冷，皮肤温度降低。②皮肤色泽苍白或发绀。③感觉异常。④患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。⑥患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。⑦患肢在发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。⑧一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。 下列检查有助于确定诊断。一般检查包括：①皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧有动脉血流减少。②患肢远侧动脉搏动减弱或不能扪及。③肢体抬高试验（Buerger试验）阳性，提示患肢有严重供血不足。特殊检查包括：肢体血流图，超声多普勒检查，动脉造影。 血栓闭塞性脉管炎应与其他动脉缺血性疾病相鉴别：①动脉粥样硬化性闭塞：发病年龄多数在45岁以上；常伴有冠状动脉粥样硬化、高血压、高脂血症或糖尿病：病变常位于大、中动脉，X线检查显示动脉壁有钙化斑块。②多发性大动脉炎：多见于青年女性；活动期常有血沉增速，免疫球蛋白升高；动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。③糖尿病足：由糖尿病造成的肢体坏疽，有糖尿病史及其临床表现，且有尿糖阳性，血糖升高等实验室检查阳性发现。 治疗重点在于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。 ①严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行适度锻炼，以促使侧支循环建立。 ②药物治疗：扩张血管及抑制血小板聚集的药物如前列腺素E1（PGE1），妥拉苏林，硫酸镁溶液，低分子右旋糖酐。溃疡并发感染应选用敏感抗生素。 ③高压氧治疗。 ④手术治疗：包括腰交感神经切除术，旁路转流术和血栓内膜剥脱术。 ⑤干性坏疽创面，应消毒包扎，预防继发感染。感染创面可作湿敷处理。组织坏死已有明确界限，或严重感染引起毒血症的，需作截肢（趾）术。
潘峰 2024-03-12阅读量165
病请描述：血栓闭塞性脉管炎：积极的血管成形术提供了一个潜在的解决方案 Buerger病是一种非动脉粥样硬化性疾病，其病理主要为炎症和血栓形成，呈节段分布。根据专门研究该疾病的血管专家，诊断标准如下:年龄小于45岁；吸烟者：当前或最近吸烟者；存在肢体远端缺血；排除任何高凝状态、自身免疫性疾病、糖尿病、任何近端栓子来源；以及与临床患肢和非患肢情况一致的血管造影结果。主要累及吸烟较多的年轻男性患者的中小神经血管束。这种血管疾病在亚洲、中东和东欧的发展中国家更为常见。 因此，在发展中国家，由Buerger病引起的严重肢体缺血患者可能会越来越多。然而，除了停止吸烟以防止疾病进展和避免大截肢之外，对于Buerger病没有现成的治疗方法。通常情况下，该病起病于远端小血管；然而，据报道，髂动脉和股动脉也分别有25%和6.8%受累。虽然戒烟已被证明可降低Buerger病的截肢风险，但仍采用了几种治疗方法，但结果令人沮丧。 由于远端血管病变，外科血运重建无效。医生还使用了其他选择，如前列腺素、溶栓、钙通道阻滞剂、抗凝、交感神经切除术、肾上腺切除术和脊髓电刺激，但结果不理想。网膜移植和干细胞治疗在减轻静息痛和避免截肢方面都取得了有限的成功。考虑到这些局限性，血管成形术被认为是治疗Buerger病的一种替代方法。 除已被证明在减少疾病进展方面最有效的戒烟外，迄今尚无针对Buerger病的标准明确治疗方法。此外，如果有远端流出，使用远端旁路的外科血运重建是一个很好的治疗选择。但是，在这些患者中进行旁路手术的可行性有限，因为该疾病的炎症性质和管腔血栓性病变使其技术难度和失败率高。 然而，有研究报道7.4% ~ 17.4%的TAO患者需要搭桥手术。旁路移植的通畅率较低，5年的一期通畅率和二期通畅率分别为48.8%和62.5%，10年的一期通畅率和二期通畅率分别为43.0%和56.3%。所有的旁路桥，无论是天然的还是合成的，在干预后10个月时都失败了，这主要归因于吻合部位远端和近端疾病的进展。 尽管移植物监测有了改进，血管外科也有了新进展，但在Buerger病的治疗中，移植物闭塞仍然存在。血管内血运重建治疗自体血管闭塞可作为转流失败后的一种治疗选择。 血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans, TAO)主要累及膝下动脉，股动脉和髂动脉也可受累。通过戒烟、前列腺素类似物、交感神经切除术和血管内皮生长因子注射可以阻止疾病进展。 Buerger病的病理特征为内中膜层保留，向心性血管收缩，钙化较少。影像学表现包括没有动脉钙化，和发展稳健的侧支，由于其出现被称为“螺旋侧支”（corkscrew collaterals）。值得注意的是，一些作者认为这些螺旋状血管的存在并不一定代表成熟的发展的侧支，而可能是再通的血栓形成的自体动脉。无论如何，螺旋状侧支的出现通常被认为是TAO的特征性表现。 在一项临床研究观察中，证实了广岛大学生物医学研究生院心血管内科藤井等人的观察结果（藤井等人的研究结果发表在《米国心脏病学学院杂志》[J AM COLL CARDIOL] ）。关于缺血严重程度和螺旋状侧支循环类型的临床相关性，并强调了III型和IV型患者通常会有更严重的临床表现。 Soliman等人发现无论侧支循环的严重程度如何，病变的可穿越性没有任何差异，这与Yuan等人的报告相反，他们报告使用软导丝时，被III型和IV型侧支循环包围的近端病变难以穿越。但周围有I、II型侧支的病灶易被穿越。 在Soliman等人的研究中，所有接受治疗的动脉均仅通过球囊扩张而非支架置入术进行血运重建，无血流限制性夹层、回缩或残余狭窄。这与Graziani等人的报道不同，后者在20例患者中主要使用支架治疗5例，获得了满意的临床和影像学成功。 此外，也有观点认为TAO患者应避免置入支架，因为TAO相关的病理性炎症过程和血栓形成可能会增加支架内狭窄的发生率。此外，用于治疗股腘动脉长段闭塞的药物洗脱球囊(DEB)的出现也可能为TAO患者带来更好的结果。 在上述研究中，Soliman等人打算在术前影像学上没有可识别的远端流出的动脉中实现至足弓部的线性血流。虽然有几项研究仅建议对具有良好远端流出血管的动脉再通，以获得良好的临床结局和提高通畅率，但这也被推荐用于有膝下病变的TAO患者。 Graziani等在19例患者中对17例患者的膝下动脉和足动脉进行了广泛的治疗，甚至远端没有流出，从而使16例患者的19条肢体的临床结果得到改善，保肢率为100%。 在随访期间，彩超检查显示44%的膝下动脉病变再狭窄，18%的膝下动脉病变再狭窄，这与动脉硬化中观察到的不同，膝下动脉病变再狭窄的发生率高达65%。 戒烟是治疗TAO的唯一建议选择。这是治疗的一个关键点。要确保所有治疗组均实施戒烟，并且由于疾病的性质及其发病机制背后与吸烟相关的假设，有医生认为恢复吸烟将显著增加复发率。尽管一些作者在接受血管成形术的维持戒烟和恢复戒烟的患者中未发现任何统计学显著差异，但这些结果不足以检测出这一差异，因为这些研究的规模较小，统计学功效不足以发现这一差异。 为此，应该开展一项大型随机试验，以确定吸烟是否会产生影响。一项研究表明，如果一个人继续吸烟，这可能会显著影响拟议干预的持久性，其效果取决于戒烟的持续时间。 在Soliman等人的研究中较低的膝下再狭窄发生率可以解释为高于平均压力和较长时间的积极球囊扩张。假设，这可能导致动脉周围交感神经切除术，从而最大限度地减少血管收缩、回缩和狭窄，所有这些都转化为改善长期通畅性和持久溃疡愈合。 Hartzell等人的研究证实了动脉周围交感神经切除术的作用，他们报告患有自身免疫性疾病的患者溃疡完全愈合，临床改善。但这在动脉粥样硬化性溃疡患者中并不明显。然而，Tang等发表的一项研究表明，使用射频消融治疗TAO的意义不确定；由于样本量小，作者不确定效果。另有学者发表的论文评论了Tang等人的研究结果，认为仅靠交感神经切除术产生的短期效果不足以维持某些患者获得的临床获益。 总而言之。积极的血管内球囊血管成形术可能是治疗Buerger病患者的一个必要选择，可能导致良好的长期通畅性，在溃疡愈合、疼痛或大截肢方面，与仅保守措施有统计学显著差异，可能是由于动脉周围交感神经丛去神经的结果。
吕平 2024-01-02阅读量233
病请描述：1.什么是慢性难愈性溃疡？ 慢性难愈性溃疡是指各种原因引起的局部组织缺损，经常规治疗1个月没有愈合，且没有愈合倾向者。溃疡深度：浅在皮肤层、深则可至筋膜、肌腱、肌肉，甚至到骨骼。 2.什么原因可以引起慢性难愈性溃疡？ 引起慢性难愈性溃疡的原因有很多：如下肢静脉回流障碍性溃疡（下肢静脉曲张、下肢静脉血栓形成后遗症等），动脉缺血性溃疡（血栓闭塞性脉管炎、下肢闭塞性动脉硬化症等），糖尿病性溃疡，感染性溃疡，外伤性溃疡，手术性溃疡，化疗性溃疡，放疗性溃疡、免疫性溃疡（坏死性血管炎）、结核性溃疡、毒蛇咬伤性溃疡、压力性溃疡、药物性溃疡（如口服羟基脲）等等，下肢慢性难愈性溃疡70%左右继发于下肢静脉曲张。引起溃疡的原因不同，归属于不同的疾病，其预后转归也不一样，如动脉缺血性溃疡等容易发生截趾、截肢，甚至危及生命。 3.慢性难愈性溃疡中医怎么治疗？ 慢性难愈性溃疡属于中医“溃疡”、“顽疮”、“臁疮”、“脱疽”、“猫眼疮”、“褥疮”等范畴。中医治疗溃疡历史悠久，疗效显著。不仅总结了丸、散、膏、丹、汤剂等大量有效的方剂，而且上升到理论高度，总结出“腐去肌生，肌平皮长”的溃疡愈合规律，注重早期的“祛腐”，后期的“煨脓长肉”，但对于慢性难愈性溃疡腐祛肌不生及瘢痕形成的难题不能得到解决。 4.顾氏外科治疗慢性难愈性溃疡的特色是什么？ 顾氏外科治疗慢性难愈性溃疡总体以辨病为先、辨病与辨证相结合；外治为主，外治与内治相结合；分期辨证论治疗，细化局部辨证，动态序贯运用“祛腐祛瘀补虚活血生肌”的综合外治疗法，如掺药、贴敷、溻渍、熏洗、灌注、药捻、拖线、热烘、垫棉、缠缚以及蚕食清创等多种特色中医外治疗法。 5.慢性难愈性溃疡需要做些什么检查？ 血常规白细胞、CRP、PCT了解疮面感染情况；血糖、糖化血红蛋白了解患者有无糖尿病；血红蛋白、血清白蛋白了解患者营养情况，糖尿病足、褥疮等患者常伴有严重的贫血和低蛋白血症，必要时予营养支持治疗；结核、免疫指标排除相关疾病；疮面脓培养了解疮面细菌生长情况，耐药金葡菌、铜绿假单胞菌、鲍鳗氏不动杆菌生长是疮面难愈的重要因素，必要时根据药敏结果选择敏感抗生素；患处X片检查了解有无骨质损伤和破坏，尤其是手足部、腕踝部等四肢远端的溃疡，患处皮肉浅薄，容易并发骨髓炎；下肢静脉、动脉B超，必要时血管造影了解下肢血管情况；疮面组织病理学检查排除恶性肿瘤性溃疡。
徐杰男 2023-07-05阅读量646
