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病请描述：有一位来自双鸭山的女士在家人的陪伴下，过来找我看片子。她今年66岁，因为心前区不适，间断发作心绞痛在当地医院检查，发现除了心脏血管有问题外，还有肺磨玻璃结节，同时还发现了肾脏有一个占位。 我仔细阅读她带过来的片子，在她右肺上叶，有一个直径一厘米出头的磨玻璃结节，实性成分不多，从形态来看，首先考虑是一个很早前的肺癌。如果没有心脏和肾脏问题，这个肺磨玻璃结节可以考虑手术切除。 但现在患者平时还有心绞痛发作，当地医院检查说冠状动脉狭窄了90%，这种情况做肺磨玻璃结节手术是不合适的。她的肺磨玻璃结节即使是恶性的，发展也比较慢，可以先把心脏问题解决好，甚至把肾脏问题解决了，再做这个肺磨玻璃结节手术都是可以的。直径不大，实性成分很少的肺磨玻璃结节即使是肺癌，发展都是比较慢的。
刘懿 2024-09-18阅读量17
病请描述：指南失误导致无症状冠心病患者下肢血运重建后死亡率居高不下 ——SCOREPAD试图解决有基础冠心病的CLTI患者“惊人的高”死亡率 一份新的研究信强调了改善慢性肢体重度缺血 (CLTI) 患者下肢血运重建后的长期生存率的必要性，并提出了一项随机对照试验 (randomized controlled trial)，研究冠状动脉缺血检测对这些患者的影响。 这封信由Dainis Krievins (Pauls Stradins Clinical University Hospital, Riga, Latvia) [保罗斯特拉丁斯临床大学医院，拉脱维亚里加]，Andrejs Erglis (University of Latvia, Riga, Latvia) [拉脱维亚大学，拉脱维亚里加] 和HeartFlow (米国公司) 医疗事务高级顾问、斯坦福医疗中心Christopher K. Zarins共同撰写，最近在《欧洲血管和血管内外科杂志》(EJVES) 的印刷版之前在线发表。 Dainis Krievins (Pauls Stradins Clinical University Hospital, Riga, Latvia) [保罗斯特拉丁斯临床大学医院，拉脱维亚里加] Andrejs Erglis (University of Latvia, Riga, Latvia) [拉脱维亚大学，拉脱维亚里加] HeartFlow (米国公司) 医疗事务高级顾问、斯坦福医疗中心Christopher K. Zarins Krievins及其同事首先详细介绍了因CLTI或跛行接受下肢血运重建的患者由于合并冠心病(CAD)而长期生存率“较差”，他们指出这些患者“通常无症状、未诊断且治疗不足”。 通过深入研究这一主题的现有数据，Krievins等强调了这些患者的“惊人的高”死亡率，这在整个文献中都是显而易见的。例如，他们指出，最近的BASIL-2和BEST-CLI随机对照试验报告，CLTI患者的5年死亡率超过50%，是截肢风险的3倍。他们还注意到，在包括CLTI患者和跛行患者(即SWEDEPAD、SAFE-PAD和VQI Vision)的研究中，下肢血运重建后的年死亡率为10-12%。 作者指出： 这些患者的死亡率不仅高，而且在过去40年中保持不变，而与冠状动脉血运重建作为主要治疗相关的有症状CAD患者的死亡率“显著下降”形成鲜明对比。研究人员指出，根据ISCHEMIA、FAME 2和SCOT-HEART试验，目前冠心病患者的年死亡率仅为1-2%。 Krievins及其同事指出： 尽管PAD合并CAD患者的“结局总是更差”，但指南建议在血管手术前不要对无心脏症状的患者进行心脏检查。 在此背景下，Krievins等详细介绍了他们开展的一项多中心、随机临床试验，以确定无症状冠状动脉缺血的无创诊断联合缺血靶向冠状动脉血运重建可否改善下肢血运重建术后患者的结局。 下肢血运重建后外周动脉疾病患者选择性冠状动脉血运重建 (Selective coronary revascularization in peripheral artery disease patients after lower extremity revascularization，SCOREPAD) 试验将纳入多达600例在成功开放或血管内下肢血运重建后，无已知CAD的CLTI或重度跛行患者，Krievins及其同事参与了EJVES试验。 患者将被随机分组，分别接受冠状动脉计算机断层扫描血管成像 (CTA) +计算机断层扫描血流储备分数 (FFRCT; HeartFlow) 联合最佳药物治疗 (BMT) 或单独BMT (不进行择期冠状动脉血运重建) 是目前指南指导下的标准治疗。 患者将被随机分组，一组在最佳药物治疗 (BMT) 的基础上接受冠状动脉计算机断层扫描血管成像 (CTA) +计算机断层扫描血流储备分数 (FFRCT; HeartFlow) 和针对缺血的冠状动脉血运重建；另一组仅接受BMT，不接受择期冠状动脉血运重建，他们指出这是目前指南指导的标准治疗。 作者详细介绍了本试验的主要终点是由2年随访期间的心源性死亡、心肌梗死(MI)和紧急(非计划)冠状动脉血运重建构成的复合终点。延长的随访将持续到5年。 Krievins等人在EJVES上报告说： 患者纳入工作于2024年2月开始，迄今已有80多例患者被随机分组。该试验正在寻求在欧洲和米国纳入多达10个额外的研究中心。 附：解决下肢血运重建后提高长期生存率的需求:一项随机对照试验 因慢性肢体重度缺血(CLTI)或跛行接受下肢血运重建(LER)的患者由于合并冠心病(CAD)而长期生存率较差，而CAD往往无症状、未被诊断和治疗不足。 在最近的随机临床试验中，CLTI患者的5年死亡率超过50%，是截肢风险的3倍(BASIL-2, BEST-CLI)。在包括CLTI和跛行患者的研究中，LER后的年死亡率为10 - 12% (SWEDEPAD, SAFE-PAD, VQI Vision)。 此外，尽管在医学和介入治疗方面取得了显著进展，但在过去40年中，这一令人震惊的高死亡率一直没有变化。 这与作为主要治疗手段的冠状动脉血运重建相关的有症状CAD患者死亡率的显著下降形成了鲜明的对比。目前，冠心病患者的年死亡率仅为1 - 2% (ISCHEMIA, FAME 2, SCOT-HEART)。 众所周知，大多数外周动脉疾病(PAD)患者有冠状动脉狭窄>70%的血管造影证据，许多患者有“无症状”(asymptomatic [silent] )的冠状动脉缺血，而这是心肌梗死(MI)和心源性猝死的标志。 然而，尽管强调了PAD合并CAD患者的临床结局总是较差的事实，但由于缺乏证据表明术前冠状动脉血运重建可改善长期生存率，指南建议在血管手术前对无心脏症状的患者不进行心脏检查。 CAD的治疗主要集中在循证药物治疗和动脉粥样硬化危险因素控制，冠状动脉血运重建只用于血管手术后出现胸痛症状或急性心脏事件的患者。 这些建议是基于20多年前进行的随机CARP试验的结果，当时血管造影的狭窄程度估计值被用于指导冠状动脉血运重建，而不是基于血流储备分数 (fractional flow reserve, FFR) 测量结果提供的导致冠状动脉狭窄的缺血证据，从而指导当前的冠状动脉血运重建标准。 在有症状和无症状的冠心病患者中，与最佳药物治疗(BMT)相比，FFR指导的冠状动脉血运重建可降低5年死亡和心肌梗死的风险。 目前对疑似CAD患者的心脏评估指南建议采用冠状动脉计算机断层扫描血管成像(CTA)的无创诊断路径来确定是否存在CAD，同时对冠状动脉狭窄40 ~ 90%的患者进行CT血流储备分数(FFRCT)评估，以帮助指导有关冠状动脉血运重建需求的决策。 这一策略现已应用于PAD患者，以解决外周血管手术后的高死亡率这一长期未解决的问题。
吕平 2024-08-26阅读量83
病请描述：心脏病，这个看似简单却蕴含无限复杂的医学领域，实则是生命健康中不容忽视的重大议题。它不仅仅关乎心跳的节律与泵血的功能，更是全身血液循环与各大器官功能协调的基石。在探讨心脏病及其治疗时，我们不得不面对一个现实：这是一个需要高度专业化和个体化管理的疾病群体，任何轻率的自我诊断与治疗都可能带来不可预知的后果。 心脏病的复杂性：症状背后的迷雾 心脏病的症状千变万化，从轻微的心悸、胸闷，到严重的水肿、血压骤变，每一种表现都可能隐藏着不同的病理机制。这些症状之所以复杂，是因为它们往往不是孤立存在的，而是与患者的年龄、性别、遗传背景、生活习惯、并存疾病等多因素交织在一起。因此，即便是那些在其他领域拥有深厚知识和理性思维的人，在面对心脏病症状时，也难免会感到迷茫和困惑。他们可能会因为缺乏医学专业知识，而错将心脏病的症状归咎于其他看似相关实则无关的疾病，或者忽视了一些看似轻微实则严重的警示信号。 心脏病的危害：不容忽视的生命威胁 心脏病之所以令人畏惧，是因为其潜在的致命风险。以冠心病为例，它是由于冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病。心绞痛、心肌梗死是其最常见的临床表现，一旦发生，若不及时救治，极有可能危及生命。此外，心力衰竭、严重心律失常、恶性高血压等心脏病类型，同样对人体健康构成巨大威胁。这些疾病不仅影响患者的生活质量，更可能在短时间内夺去宝贵的生命。因此，对于心脏病的治疗，绝不能抱有侥幸心理，更不能轻信非专业人员的建议，随意在药店购买药物进行自我治疗。 药物治疗的双刃剑：利弊并存的选择 在心脏病的治疗中，药物扮演着举足轻重的角色。然而，正如文章开头所言，治疗心脏病的药物大多具有双刃剑的特性。它们既能缓解病情、改善症状，也可能带来一系列不良反应和副作用。因此，在选择和使用药物时，必须根据患者的具体病情、器官功能状态以及药物的适应症和禁忌症进行综合考虑。这就要求患者必须在医生的指导下进行规范治疗，而不能仅凭个人意愿或药店药师的推荐随意用药。否则，不仅可能无法达到预期的治疗效果，反而可能加重病情或引发新的健康问题。 药店的角色定位：卖药而非治病 药店作为药品零售的场所，其主要职责是向消费者提供合法、安全、有效的药品。然而，这并不意味着药店能够承担治疗复杂疾病的任务。对于心脏病等需要高度专业化和个体化管理的疾病来说，药店显然不是合适的治疗场所。虽然药店的药师具备一定的药学知识和咨询能力，但他们无法替代专业医生进行诊断和治疗。因此，当患者出现心脏疾病或相关症状时，应立即前往医院就诊，接受专业医生的检查和治疗建议。 结语：珍爱生命从规范治疗做起 总之，心脏病是一种需要高度重视和谨慎对待的疾病。面对心脏病的复杂性和潜在危害，我们不能有丝毫的马虎和侥幸心理。在出现心脏疾病或相关症状时，一定要及时到医院就诊，按照医生的医嘱进行规范治疗。同时，我们也要加强对心脏病知识的了解和宣传普及工作，提高公众对心脏病的认识和重视程度。只有这样，我们才能更好地保护自己的心脏健康，远离心脏病的威胁。
李明洲 2024-08-08阅读量146
病请描述：肿瘤患者需关注的心脏问题及防治上海市第十人民医院心血管内科肿瘤心脏病负责人张献玲随着抗肿瘤治疗技术的不断发展，越来越多的肿瘤患者进入慢病管理阶段。然而，抗肿瘤治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等，在带来显著疗效的同时，也会引发一系列心脏问题。这些问题不仅影响患者的生活质量，还可能威胁生命。以下将为您详细介绍肿瘤患者治疗过程中，患者需要关注的心脏问题，以及防治策略：1、需要关注的心脏问题1.免疫检查点抑制剂相关心肌炎免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）是近年来肿瘤治疗领域的重要进展，是通过激活机体的免疫系统来对抗肿瘤细胞。然而，肿瘤免疫治疗在带来显著临床获益的同时，也引发了一系列不良反应，其中免疫检查点抑制剂相关心肌炎是一种罕见但致命的并发症，发病率约为0.04％至1.14％，死亡率可达39.7%-66%。主要表现为心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力等，也有一些患者没有任何不适，只是在常规检查时发现。怎么发现免疫相关心肌炎呢？常用的辅助检查包括：心肌标记物检测，提示肌钙蛋白、肌酸激酶、脑利钠肽等指标升高；心电图上可以有心律不齐、早搏、T波改变，心房颤动等；心脏超声表现为心脏扩大、心肌活动异常、心功能下降、心包积液等。必要时需要进行心脏磁共振检查，甚至心肌活检，以明确诊断。如何进行治疗？一旦明确诊断为免疫相关性心肌炎，要暂停使用免疫检查点抑制剂，给予糖皮质激素、免疫球蛋白和其他免疫抑制剂。2.肿瘤治疗相关心功能不全是指由于肿瘤治疗（如化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）导致的心脏结构或功能异常。包括：①化疗药物：已知蒽环类药物（如多柔比星）、曲妥珠单抗、紫杉烷类等具有心脏毒性药物；②放疗：胸部放疗可导致心肌病变、瓣膜病变和冠状动脉疾病；③靶向治疗：例如针对HER2的抗体药物和某些小分子酪氨酸激酶抑制剂；④免疫治疗：免疫检查点抑制剂可能导致心功能不全。表现为心悸、胸闷、呼吸困难、下肢肿胀、活动耐力下降等。诊断包括：脑利钠肽水平明显升高、心超提示心脏扩大、左室射血分数（LVEF）较基线时下降等。治疗包括应用利尿剂、沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔或比索洛尔、SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）等，右雷佐生可用于预防蒽环类药物引起的心功能不全。具体治疗方案建议到专门的肿瘤心脏病联合门诊就诊。3.肿瘤相关高血压肿瘤相关高血压是指由于肿瘤本身或肿瘤治疗引起的高血压（诊室血压≥140/90mmHg），对患者的治疗和预后会产生影响。常见于：①肿瘤细胞产生和分泌激素或激素样物质，如肾素、血管紧张素、抗利尿激素等，这些物质可以导致血压升高；肿瘤直接压迫血管或神经，以及肿瘤引起的肾动脉狭窄或肾实质损害。②一些化疗药物、靶向治疗药物、免疫检查点抑制剂、激素治疗等都可导致血压升高。患者可能无症状或症状不明显，或在体检时发现血压升高。部分患者可有头晕、头痛、泡沫尿、视力模糊等症状。长期未控制的高血压可能导致冠心病、脑梗塞、肾功能衰竭等后果。治疗方案需结合患者具体情况，选择个体化的降压方案，比如血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、β受体抑制剂等，具体方案建议由专业的肿瘤心脏病团队管理。4.冠状动脉疾病是指肿瘤患者在治疗期间或治疗后出现的冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括心绞痛、心肌梗死等。比如：胸部放疗可能直接损害冠状动脉，导致冠状动脉狭窄或阻塞。某些化疗药物、靶向治疗和免疫治疗都可能对心脏和血管造成损害，肿瘤患者多为老年人，可能存在高血压、糖尿病、高脂血症等心血管疾病风险因素，这些因素都可能诱发冠状动脉疾病，心肌梗死发作等。我们科室最近成功抢救了2例应用免疫抑制剂之后，心肌梗死发作的患者。患者可表现为活动后胸闷、胸痛、出冷汗，心跳骤停等，查心电图异常、心肌标志物升高，进一步做冠状动脉造影可明确冠心病诊断，必要时需植入心脏支架，同时建议长期服用阿司匹林等抗血小板药物、他汀类药物等。5.静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病（VTE），包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是肿瘤患者非常常见的并发症。因肿瘤细胞释放促凝因子，加上化疗、手术、卧床等都会增加血栓形成的风险，下肢的静脉血栓脱落进入肺部，阻塞肺血管，导致肺栓塞。肿瘤患者的肺栓塞发病非常急，患者突发胸痛、呼吸困难，甚至晕厥、猝死，威及生命。下肢静脉超声、肺动脉CTA、血D二聚体等有助于明确诊断。治疗上主要是抗凝甚至溶栓治疗等，但需评估出血风险。6.血脂异常化疗药物、内分泌治疗、靶向药物、免疫治疗、放疗等都可能引起血脂升高。患者一般没有明显症状，但长期血脂异常会增加心血管疾病的风险，如冠心病、中风等。血化验：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯、脂蛋白a水平即可诊断。建议增加体力活动，保持健康体重，低脂、低糖饮食，适当应用他汀类、贝特类及PCSK9抑制剂，以降低心血管疾病风险。2、防治策略1.严密监测：在肿瘤治疗过程中，患者应定期进行心电图、心肌标志物、心脏超声等检查，以监测心脏问题。一旦发现异常，应及时调整治疗方案。2.个体化治疗：根据患者的年龄、性别、心血管病史、肿瘤类型等因素，制定个体化的治疗方案。对于心脏风险较高的患者，选择心脏毒性较小的药物和放疗方式。3.药物干预：对于可能出现心脏毒性的患者，提前使用心脏保护药物，在治疗过程中，密切关注药物剂量和疗程，以降低心脏毒性风险。4.多学科合作：成立专门的肿瘤心脏病MDT联合门诊，加强心内科、肿瘤科、放疗科、影像科等科室之间的沟通与协作，共同为患者制定最佳治疗方案。对于出现心脏问题的患者，及时进行多学科会诊，制定针对性的治疗方案。5.健康教育：向患者普及肿瘤治疗中的心脏问题及防治知识，提高患者的自我保护意识。教育患者养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适当运动等，以降低心血管疾病风险。3、总结：肿瘤治疗中的心脏问题不容忽视，严重影响患者的生活质量和预后。通过严密监测、个体化治疗、药物干预、多学科合作和健康教育等防治策略，有望降低肿瘤治疗过程中的心脏问题发生率，提高患者的生存率和生活质量。十院肿瘤心脏病亚专科主任张献玲
张献玲 2024-08-06阅读量286
