病请描述：1.定义膀胱过度活动症(OveractiveBladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动(detrusorinstability，ordetrusoroveractivity)，也可为其他形式的尿道一膀胱功能障碍。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其它形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿；急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象；尿频为一种主诉，指患者自觉每天排尿次数过于频繁。在主观感觉的基础上，成人排尿次数达到：日间≥8次，夜间≥2次，每次尿量＜200ml时考虑为尿频。夜尿指患者≥2次/夜以上的、因尿意而排尿的主诉。OAB与下尿路征候群(lowerurinarytractsymptoms，LUTS)的鉴别点在于：OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等。2.病因及发病机制OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下四种：①逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状；②膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲；③尿道及盆底肌功能异常；④其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等。3.诊断3.1筛选性检查指一般患者都应该完成的检查项目。①病史：a.典型症状：包括排尿日记评估。b.相关症状：排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等。c.相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。②体检：a.-般体格检查。b.特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。③实验室检查：尿常规、尿培养、血生化、血清PSA（男性40岁以上）。④泌尿外科特殊检查：尿流率、泌尿系统超声检查（包括剩余尿测定）。3.2选择性检查指特殊患者，如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。①病原学检查：疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。②细胞学检查：疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。③KUB、IVU、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查：怀疑泌尿系其他疾病者。④侵入性尿动力学检查：目的：进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。指征：侵入性尿动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。4.0AB诊治原则4.1首选治疗4.1.1膀胱训练(bladderdrill)方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml；①治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。②适应证：尿急、尿频等OAB症状。③禁忌证：低顺应性膀胱，储尿期末膀胱压大于40cmH2O。④要求：切实按计划实施治疗。⑤配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其它。方法二：定时排尿(timedvoiding)；①目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。②适应证：尿失禁严重，且难以控制者。③禁忌证：伴有严重尿频。方法三：生物反馈治疗；方法四：盆底肌训练；方法五：其他行为治疗：催眠疗法。4.1.2药物治疗①一线药物：托特罗定(toltero-dine)：优点：为非选择性M受体拮抗剂，是目前对逼尿肌组织选择性作用最强的药物，且副作用较少，耐受性较好。问题：器官选择性作用还有待研究，还应进行剂型的给药途径改进，以减少副作用。②其他可选药物：其他M受体拮抗剂：奥昔布宁(Oxybutynin)、普鲁苯辛等。镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多虑平、安定等。钙通道阻断剂：异搏停、心痛定。前列腺素合成抑制剂：消炎痛。③其他药物：黄酮哌酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信的大宗试验报告。4.1.3改变首选治疗的指征①无效；②患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；③出现不可耐受的副作用；④可能出现不可逆的副作用；⑤治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。4.2可选治疗4.2.1膀胱灌注辣椒辣素、RTX、透明质酸酶以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。4.2.2A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。4.2.3神经调节骶神经电调节治疗，对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。4.2.4外科手术①手术指征：应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。②手术方法：逼尿肌横断术，膀胱自体扩大术，肠道膀胱扩大术，尿流改道术。4.2.5针灸治疗有资料显示，足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。合并用药的指导原则：由于OAB病因不明，部分病人治疗效果不佳，在选择治疗方法时建议：①膀胱训练虽可单独施行，但与药物治疗合用更易为患者所接受；②在药物治疗中，在一线药物的基础上，根据患者的情况配合使用其它药物：对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可试加用女性激素；对症状较重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1-2种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂；用药剂量可从较小的剂量开始，逐渐加量直到出现疗效或副作用；用药时间不宜过短，一般应持续用药2周后评估疗效（出现副作用者除外），直至症状完全被控制后逐渐减量；③辣椒辣素、A型肉毒毒素等可选治疗仅在症状重、其他治疗效果不佳时考虑使用；④外科治疗应严格掌握适应证。5.其他疾病中有关OAB症状的诊治原则OAB是一个独立的征候群，但在临床上，有许多疾病也可出现OAB症状，如各种原因引起的膀胱出口梗阻(BOO)、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中，OAB症状可以是继发性的，也可能是与原发病伴存的症状，如良性前列腺增生症患者的OAB症状。由于这些疾病中的OAB症状常有其自身的特殊性，为此，本诊治指南将介绍几种临床常见疾病的OAB症状的诊治原则，以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB症状，提供帮助。5.1膀胱出口梗阻(bladderoutflowobstruction，BOO)患者的OAB诊治要点常见病因：良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。①筛选检查：症状、Qmax、残余尿等。最大尿流率＜15ml/s，剩余尿＞50ml时考虑BOO。②选择性检查：充盈性膀胱压力测定及压力/流率测定，确定有无BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。③治疗原则：a.针对膀胱出口梗阻的治疗。b.根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法：逼尿肌收缩功能正常、增强或亢进者可适当辅助使用抗OAB的治疗；逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。c.梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查，治疗可按OAB处理。5.2神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则常见病因：脑卒中，脊髓损伤和帕金森病等。诊治原则：①积极治疗原发病。②根据是否有BOO对OAB进行治疗：原发病稳定，无下尿路梗阻的OAB，诊治原则同OAB。③有BOO者按BOO的诊治原则进行处理。5.3压力性尿失禁(StressUrinaryIncontinence，SUI)患者的OAB诊治原则5.3.1筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁①病史提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现。②生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化。③如压力性和急迫性两种尿失禁症状兼有。④女性盆腔器官膨出。5.3.2选择性检查①体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验。②尿动力学检查：膀胱测压，腹压漏尿点压或尿道压力描记。③排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁，以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。5.3.3治疗原则①以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗。②OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者，采用针对压力性尿失禁的相关治疗。5.4逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则5.4.1筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损①排尿困难症状。②存在明显影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中等。③有逼尿肌功能可能受损的指征，如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。④最大尿流率＜10ml/s，且图形低平。⑤排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。5.4.2选择性检查诊断标准①压力一流率测定提示低压-低流。②无膀胱出口梗阻。5.4.3一线治疗①排尿训练，定时排尿。②在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。③辅助压腹排尿。④必要时采用间歇性导尿或其他治疗。⑤可加用α受体阻断剂，降低膀胱出口阻力。5.4.4二线治疗①骶神经电调节治疗。②暂时性或永久性尿流改道。5.5其他除前述几种疾病外，还有许多泌尿和男性生殖系统疾病都可引起或伴随OAB征候群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。虽然这些膀胱局部病变不称为OAB，但在控制和解除膀胱局部病变后，仍可使用本原则指导治疗，以缓解OAB症状。诊治原则：①积极治疗原发病。②在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解症状。
吴玉伟 2020-12-03阅读量1.3万
病请描述： 冠状动脉是向心脏提供血液的动脉，随着胆固醇及其他沉积物组成的斑块在动脉壁积聚，会导致冠脉狭窄或闭塞，进而引起冠心病。 导致冠心病的危险因素有很多，除了年龄、遗传因素等不可控的因素外，还包括高血压、血脂异常、糖尿病、超重、肥胖、吸烟等可控的因素，对这些因素进行积极防控将有助于防治冠心病。 基本病因 冠心病是由冠状动脉壁上的斑块积聚引起的。斑块由胆固醇和动脉中的其他物质沉积物组成。斑块积聚导致动脉管腔不断变窄，而这可能部分或完全阻塞血流。这个过程叫做动脉粥样硬化。 斑块积聚过多，动脉管腔变窄会使血液难以通过。当心肌无法获得足够的血液时，就可能会导致胸痛或不适，称为心绞痛。心绞痛是冠心病最常见的症状。 此外，随着时间的推移，冠心病还可以削弱心肌，使心脏无法正常的泵血，导致心力衰竭；还可能导致不规则的心跳，也就是心律失常。 诱发因素 影响冠心病的危险因素有很多，主要分为传统危险因素和“新”危险因素。 传统危险因素 20世纪60年代Framingham等研究发现的危险因素，包括年龄、性别、遗传因素、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、超重、肥胖、缺乏体力活动、精神压力大、不健康饮食和大量饮酒等。其中，除了年龄、性别和遗传因素属于不可控的危险因素外，其余都是可以控制的危险因素，也就是说绝大部分冠心病危险因素是可以通过生活方式或药物干预而控制。 年龄：年龄增长会增加动脉损伤和狭窄的风险。 性别：通常男性的冠心病风险更高，但绝经后女性的风险也增加。 遗传因素：心脏病家族史与冠心病高风险相关，特别是近亲患有早期心脏病。如果父亲或兄弟在55岁之前被诊断患有心脏病，或者母亲、姐妹在65岁之前患有心脏病，那么风险最高。 吸烟：吸烟的人患心脏病的风险显著增加，二手烟也会增加冠心病风险。 高血压：没有得到控制的高血压会导致动脉硬化和血管壁变厚，从而缩小血液流经的管腔。 血脂异常：血液中高水平的胆固醇会增加斑块和动脉粥样硬化形成的风险。其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）通常被称为“坏”胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）通常被称为“好”胆固醇。“坏”胆固醇水平高和“好”胆固醇水平低，都会促进动脉粥样硬化的发展。 糖尿病：糖尿病与冠心病风险增加有关。2型糖尿病和冠心病具有相似的危险因素，如肥胖和高血压。 超重或肥胖：体重过重通常会加重其他危险因素。 缺乏体力活动：缺乏运动也与冠心病及其一些危险因素有关。 压力大：生活中没有缓解的压力可能会损害动脉，并加重冠心病的其他危险因素。 不健康饮食：吃太多含有大量饱和脂肪、反式脂肪、盐和糖的食物会增加冠心病风险。 饮酒：大量饮酒会导致心肌损伤，还可以加重冠心病的其他危险因素。 “新”危险因素 随着研究进展，学者发现还有一些危险因素，包括睡眠呼吸暂停、高敏C反应蛋白水平升高、高甘油三酯血症、同型半胱氨酸血症、子痫前期、自身免疫性疾病等，都是冠心病的危险因素。 睡眠呼吸暂停：这种疾病会导致患者在睡觉时呼吸反复停止再开始。睡眠呼吸暂停期间发生的血氧水平突然下降会升高血压并使心血管系统紧张，可能导致冠心病。 高敏C反应蛋白水平升高：高敏C反应蛋白（hs-CRP）是一种正常蛋白质，当身体某处出现炎症时，它的水平会升高。高hs-CRP水平可能是心脏病的危险因素。通常认为，随着冠状动脉变窄，血液的hs-CRP会增多。 高甘油三酯：这是血液中的一种脂肪（脂质）。高水平甘油三酯可能会增加冠心病风险，尤其是女性。 同型半胱氨酸：同型半胱氨酸是人体用来制造蛋白质以及构建和维持组织的氨基酸。但高水平的同型半胱氨酸可能会增加冠心病风险。 子痫前期：怀孕期间女性可能出现的这种情况会导致高血压和尿液中较高的蛋白质含量。它可能导致生命后期患心脏病的风险增加。 自身免疫性疾病：类风湿性关节炎、狼疮及其他炎性风湿病可以增加动脉粥样硬化风险。 冠心病的危险因素通常会同时存在，并可能互相影响，比如肥胖会导致2型糖尿病和高血压。而多个危险因素组合在一起时，可能存在累加效应，导致更高的冠心病风险。 此外，体力劳动或情绪激动可诱发冠心病发作，尤其是诱发出现胸痛症状（心绞痛），饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发冠心病症状发作或加重。
赵飞 2020-07-23阅读量1.3万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，临床信息学管理硕士，副研究员 在临床工作中，女性外阴或阴道瘙痒的病例很多，病人对自己的病情也很困惑。外阴和阴道瘙痒可以是月经周期女性激素水平变化的结果，可以是对经期使用的卫生巾、月经棉塞或其它卫生用品过敏，也可以是对其它一些日常用品过敏引起。当然，还有不少阴道瘙痒是外阴阴道局部皮肤病造成。本文讨论了女性月经期和经期之外阴和阴道瘙痒的常见病因、阴道瘙痒的家庭护理、以及阴道瘙痒的治疗方法。月经期阴道瘙痒的原因 女性经期外阴和阴道瘙痒有两个常见的原因，一是性激素变化引起阴道菌群失平衡，二是对经期各种卫生用品过敏。性激素变化 一般情况下，阴道微环境中，阴道菌群间存在着精细平衡。性激素变化可以引起阴道菌群相对量的改变，一些菌群过度生长繁殖，从而引起阴道瘙痒。引起女性激素变化的原因，包括月经、妊娠和绝经。接触过敏反应 对女性经期卫生用品，或对其它一些日常用品接触过敏，可导致阴道瘙痒。反复接触这些致敏用品后，阴道瘙痒会持续存在或加重。 可引起过敏的经期卫生用品，包括：卫生巾卫生棉塞香皂去异味喷雾剂 可引起过敏的其它日常用品，包括：合成纤维材料制作的内裤清洗过程中残留在内裤上的碱性去污剂和织物柔软剂外阴润滑剂乳胶安全套避孕用杀精剂阴道瘙痒的其它原因 许多阴道瘙痒与月经无关，是由于局部真菌感染、细菌感染、以及各种瘙痒性皮肤病引起，包括：阴道念珠菌感染（念珠菌性阴道炎） 阴道念珠菌感染是一种常见的真菌感染。念珠菌是寄居于阴道的正常菌群的组成部分。在某些因素作用下，念珠菌可过度生长繁殖。这些因素包括：妊娠糖尿病控制不好某些药物或治疗，如抗生素滥用 阴道念珠菌感染的症状有：阴道及其周围瘙痒或刺激症状解尿或性交时刺痛或不适白色豆腐渣样阴道分泌物细菌性阴道病 细菌性阴道病是一种常见阴道感染，由阴道内菌群失平衡引起。病人常有阴道瘙痒、灰白阴道分泌物和局部散发鱼腥样恶臭。这种病是育龄妇女中最见的阴道感染。阴道毛滴虫病 这种病由阴道毛滴虫感染引起，其传播与卫生条件关系很大，也可以通过性传播。 在阴道炎病例中，阴道毛滴虫病所占病例很高，20%以上。 阴道毛滴虫感染后，半数以上可不出现任何症状。阴道毛滴虫病的症状，包括：外阴阴道瘙痒，烧灼感，或疼痛不适外阴红肿解尿时不适感阴道分泌物增多阴道分泌物泡沫状，有腥臭味接触性或刺激性皮炎 大约半数以上的慢性外阴阴道瘙痒病例是由于接触性或刺激性皮炎引起。这类皮炎的发生常与卫生条件差，或使用碱性化学洗涤剂及其它刺激性产品有关。银屑病 银屑病是一种自身免疫导致的表皮分化和增生过度 ，堆积在皮肤表面，从而形成红斑或斑块。银屑病有多种类型，可累及任何部位皮肤。生殖器部位的银屑病有两种主要类型：斑块型银屑病和皱褶型银屑病。斑块型银屑病具有典型银屑病特征，即红色斑块，表面覆盖厚层银白色鳞屑。皱褶型银屑病出现在皮肤皱褶部位，表现为局部潮红细小鳞屑，一般表面光滑。硬化性苔藓 硬化性苔藓是一种发生在外阴或肛门部位的炎症性皮肤病，表现为瘙痒性的白斑，最常见于50岁以上的女性。这种病的病因不明。外用类固醇激素软膏有助于缓解瘙痒，愈合皮损。扁平苔藓 扁平苔藓是一种侵犯表皮基底层的自身免疫性皮肤病，常累及潮湿部位，如口腔、阴道和外阴部。外阴扁平苔藓的症状包括：瘙痒性皮疹白色网格状花纹疼痛性持续性糜烂或溃疡瘢痕形成黄色或带血丝的阴道分泌物性交疼痛萎缩性外阴阴道炎 萎缩性外阴阴道炎是由于雌激素水平降低而导致的外阴阴道组织萎缩、干燥、脆弱、易发生炎症，在绝经后女性常见。其症状包括：外阴阴道瘙痒外阴阴道干燥阴道烧灼感阴道粘膜小出血点或小溃疡性交痛阴道口皮肤裂隙妇科癌症 阴道瘙痒可以是妇科癌症的伴发症状。这类妇科癌症包括阴道癌、外阴癌和宫颈癌。这类阴道瘙痒通常很顽固。治疗药物 一些药物，包括抗生素、皮质类固醇激素和免疫抑制剂的广泛使用，也可导致阴道瘙痒。这些药物可导致阴道菌群失平衡。家庭护理 一些家庭护理有助于治疗和预防阴道瘙痒。这些家庭护理的目的在于：减少刺激保持干爽透气，改善适合真菌生长的潮湿环境维护阴道内菌群或微生物群的优化平衡 常用的家庭护理，包括：避免阴道冲洗，防止因此造成的阴道菌群失平衡食用乳酸菌补充食品，有助于恢复阴道乳酸杆菌数量穿吸汗透气的棉质内衣裤，以减少局部潮湿不使用香皂和其它碱性刺激物不使用包含香料的洗衣剂，避免使用织物柔软剂温水浴，而不是热水浴，以避免刺激阴道周围敏感皮肤温水泡澡时，加用少量小苏打（一浴缸温水加15g小苏打），以缓解阴道瘙痒治疗 阴道瘙痒的治疗取决于其病因。 下面列出了一些可供选择的治疗方法：抗生素，用于细菌性阴道病或其它细菌感染引起的阴道瘙痒抗真菌药，包括口服制剂、外用霜剂或阴道栓剂，用于念珠菌感染外用皮质激素软膏或霜剂，用于接触性或刺激性皮炎外用雌激素，如结合雌激素乳膏，用于萎缩性外阴阴道炎抗组胺药，用于接触性皮炎和银屑病等其它瘙痒性皮肤病结语 外阴和阴道瘙痒很常见。女性经期阴道瘙痒往往与正常性激素变化相关，也可能是经期卫生用品接触过敏或刺激引起。阴道内真菌和细菌失平衡、一些皮肤病和某些药物的使用也可引起阴道瘙痒。经期阴道瘙痒往往可以在数天内自行缓解。如果阴道瘙痒持续，或伴有白带异常、异臭等不适，或有局部皮损，则往往需要到医院就诊，做相应化验检查，然后进行药物治疗。
赖伟红 2020-07-07阅读量1.4万
病请描述：宫颈癌，世界第三大女性癌症，全球至今唯一明确病因的恶性肿瘤。 目前，我国宫颈癌发病率高居世界第二位。然而，相对于高发病率，人们对于宫颈癌与HPV却是知之甚少。 今天，我们就来说说宫颈癌与HPV的那些事。 一、宫颈癌与HPV 宫颈，子宫的门户，位于子宫的下端，宫颈癌，指的就是发生于宫颈上皮的恶性肿瘤，主要病因是长期、持续性的高危HPV病毒感染。 病因的定论源自于强大的临床数据支撑：在99%以上的宫颈癌组织中，都能检测到高危型HPV。 那到底什么是HPV呢？HPV，全称Human Papillomavirus，即：人乳头瘤病毒。 这是一个庞大的家族，现已发现的HPV亚型超过120种，根据它的致癌性，我们将其分为两大类：低危型和高危型。 高危型如HPV16、18、58、52、31（中国前5大HPV感染型）等十余种。 其中，最具杀伤力的是HPV16和HPV18，它们导致了70%以上的宫颈癌、80%的肛门癌、60%的阴道癌、40%的外阴癌。 低危型如HPV6、11、42、43、44等。其中，约90%的生殖器疣（又称尖锐湿疣）与HPV6和HPV11有关。 二、HPV的感染风险 HPV病毒的主要传播途径是性接触，此外，母婴垂直传播、密切接触污染物、医源性传播都有感染HPV病毒的可能性。 那么，感染HPV的危险因素有哪些呢？ 1.有多个性伴侣或其男性性伴侣有其他宫颈癌性伴侣； 2.早孕、多孕、初次性交年龄低 ( ＜16 岁)； 3.免疫力低下，如艾滋病人、肾移植病人等； 4.吸烟，吸烟是HPV感染的一项独立危险因素，女性宫颈癌前病变和宫颈癌的发生也与被动吸烟有关。 当然，还需要明确的是，在性活跃期（一般为22-28岁）的女性中，感染HPV是非常常见的。 超过80%的女性在一生中会感染HPV，但大多数感染都是一过性的（不治疗也会被机体免疫反应消除掉）。大部分女性的感染期在2-3年，平均8-10个月可自行消失。 三、宫颈癌的危险信号 宫颈癌的进展需经历一个漫长的过程，即HPV感染→高危HPV持续感染→宫颈上皮内瘤变（CIN）→浸润性宫颈癌。这个过程通常需要10-12年。 如果在这一时间内我们能及时察觉症状，并且识别到癌前病变的状态，那么就能有效的防治宫颈癌发生。所以，一旦出现了以下信号，必须提高警觉。 01.阴道不规则出血 早期多为接触性出血，可发生在性生活后或妇科检查后。 此外，年轻女性还可表现为经期突然延长或经量增多；绝经后女性常表现为无任何原因突然又“来潮”了，出血量常不多，且不伴有腹痛、腰痛等症状。 这种阴道不规则出血，常是宫颈癌的早期征兆。 02.阴道分泌物增多 临床上约有75%-85%的宫颈癌患者出现不同程度的阴道分泌物增多的现象。 大多表现为白带增多，后多伴有气味和颜色的变化，如淘米水样或混杂血液，并带有恶臭味。 03.下腹经常疼痛 当女性下腹或腰骶部经常出现疼痛时，就需要提高警惕了，因为疼痛是病灶压迫常见的症状。 四、宫颈癌的预防 据近年的统计资料显示，我国平均每年约有13万例宫颈癌的新发病例，死亡人数超过5万例。 同时，宫颈癌发病年龄出现年轻化趋势，10年间，我国25-39岁女性宫颈癌的发病率平均增加了近5倍，死亡率平均增至2倍。 预防宫颈癌可谓是刻不容缓。主要的预防措施分两种：HPV疫苗、宫颈筛查。 01.HPV疫苗 目前，宫颈癌是首个可通过疫苗得到遏制的恶性肿瘤，即接种HPV疫苗。 HPV疫苗，可有效预防和阻断HPV病毒感染，一旦HPV病毒感染途径被“拦腰折断”，就能减少70%以上宫颈癌病例的发生。 那么，我们常听到的疫苗的“价”是指什么呢？实际上，“价”指的是可免疫的HPV亚型。前面我们提到HPV是一个大家族，所以疫苗也是根据涵盖亚型的数量来命名的。 二价疫苗：含HPV16和18型病毒L1蛋白； 四价疫苗：含有6、11、16和18型病毒L1蛋白； 九价疫苗：含有6、11、16、18、31、33、45、52和58型病毒L1蛋白。 即“价”数越多，可以预防的HPV类型就越多，保护也就越全面。 目前，大陆对接种疫苗的年龄规定是：二价：9-45岁；四价：20-45岁；九价：16-26岁。 一般而言，HPV疫苗对于无性生活史的女性效果最佳，对于有性生活史的女性而言，接种HPV仍然是有效的保护手段。 02.筛查 除注射疫苗外，宫颈癌筛查能有效发现癌变前的萌芽状态，常规进行筛查，可有效降低宫颈癌发生的概率。 目前，宫颈癌的筛查主要使用宫颈细胞学检查（巴氏涂片、TCT检测）和HPV检测。筛查频率如下： 21岁以下的女性免疫力较强，即使发生HPV感染也可以自行清除掉，多为一过性感染，所以该阶段的女性不推荐进行筛查； 21岁-29岁的女性，推荐每3年筛查一次细胞学检查； 30岁-65岁的女性，每5年进行一次HPV检测与宫颈细胞学检查，或每3年进行一次细胞学检查； 大于65岁的女性，若既往多次检查都为阴性，则不需要再继续筛查。 需要注意的是，HPV疫苗属于预防性疫苗，既无法清除已有HPV感染，也无法治疗宫颈癌。 所以，即使是接种了HPV疫苗，依然需要接受常规的宫颈癌筛查。 宫颈癌虽然可怕，但持续感染却是一个漫长的过程，只要我们在这个过程中做好预防和定期筛查，就可以有效地与它保持安全距离。 希望所有的女性都能拥有健康的身体，安心享受生活的美好~ 参考资料： [1]衣晓峰,HPV疫苗怎样选择最合理,中国医药报,2019. [2]医生说 | 远离宫颈癌,HPV和宫颈癌筛查你不得不知!微医,2018. [3]陈建国,陈乐.正确认识HPV与宫颈癌的关系:不必谈HPV色变[J].国际医药卫生导报,2019.
健康资讯 2019-11-19阅读量1.4万
病请描述：中庸之说以“天命之谓性，率性之谓道，修道之谓教”为始，是先贤留给了我们一把认知世界的钥匙。在预防胚胎停育-流产的众多保胎方案中，当今盛行着孕激素和肝素两大保胎的理论与阵营。让我们摒弃学术的偏见与傲慢，摒弃对经验和循证的认识与迷信。首先来认识黄体酮和肝素之性。利用黄体酮和肝素的自身属性进行对比，以认识在保胎领域的孰轻孰重。河北省人民医院生殖遗传科张宁似乎不论认知的对错都能够衍生出各自的理论予以支撑以完美解释一切，就好像历史上铁球和木球的故事，地球和太阳的故事，狗和月亮的故事，古猿和水猿的故事，肾脏和勃起的故事，出血和流产的故事，促黄体生成素和多囊卵巢综合征的故事，而时至今日教科书中依然认为高LH是导致多囊卵巢综合征的原因。中国古代的先贤利用金木水火土依然可以解释疾病的病理过程。因为我们还时常走在循证的路上，而非登上了科学的顶峰。循证需要逻辑的约束为前提，而不能盲目的循证，漫无边际的循证，医疗行为的有效性离不开针对患病局部作用的强度。精准医疗离不开精准的视角——首先需要一双精准的眼睛，我们要认识与流产相关的影响因素，这双眼睛为了精准必须紧紧的盯住女人的子宫，与子宫最为密切的因素，和胚胎发育最为密切的因素，才是我们应该抓住的和导致停育最密切的因素。肝素和黄体酮保胎的理论都是以改善子宫内膜血供为根基，改善子宫内膜血供的治疗思想并没有错误。但是我们要知道一个药物如果需要发挥相应的治疗作用，这种作用需要药物能针对靶器官的作用达到一定的强度，既然肝素的用药理论基础是“微血栓理论”，预防子宫内膜局部血栓形成，那么肝素需要在宫腔局部的作用达到一定的强度才有使用的意义。雌孕激素和肝素从作用强度上讲，区别在于子宫及其内膜有雌孕激素的特殊受体，而肝素没有。雌孕激素只针对子宫局部起作用，而肝素的作用弥漫于全身，肝素的作用显然被稀释了。因此雌孕激素在子宫内膜的作用容易更强，而肝素在局部的作用即使存在也较弱，所以肝素应该很难起到想象中的神奇作用。如果讲到改善血供的作用我想对孕激素的子宫局部血管壁的作用应该比肝素针对抗凝血酶Ⅲ的作用更可靠，孕激素通过作用于子宫局部血管壁来改善子宫血供。至于全身使用低分子肝素是否有助于预防子宫局部血栓形成我想这种作用应该是还有待于证实的。对于改善子宫内膜血供预防局部血栓形成孕激素有着同样的作用并且效果更强，孕激素作用的靶器官是子宫局部血管的血管壁，当女性排卵后两周黄体萎缩出现雌孕激素下降带来的作用是内膜螺旋动脉痉挛脱落表现为来月经。许多保胎的理论源自对孕激素作用的认识，迄今孕激素被发现的作用还有局部的免疫调节——抑制母体免疫排斥，抑制子宫收缩等作用。而这些都是肝素所不具备的。即使我们现在说不清肝素本身有没有改善子宫动脉血流的作用，那么有点医疗常识的人都知道，假如一个老年人考虑脑供血不足用什么药物更合理，我们通常会使用对脑血管有一定作用的尼莫地平，但是不会用肝素，为什么为了改善子宫动脉的血流就要用肝素呢？退一步讲即使肝素有保胎的作用那么曲解为肝素通过改善子宫动脉血流增加妊娠成功率我想也是不合理的。在保胎的概念中很多都是预防性应用，我敢给人保胎不用肝素而不敢不用雌孕激素，但是我想主张肝素的医生不敢给人保胎不用雌孕激素而只用肝素。而在人类历史的某一阶段，黄体酮和肝素谁负谁胜却只有天知晓。人类大众的认知有时似乎非常的幼稚与可笑而他们却又异常的偏执，人们崇尚科学却迷信循证，女性在妊娠后黄体产生雌孕激素，可是因为认知的局限性以及历史上的原因，人们只关注孕激素而不关注雌激素，人体是非常奇妙的，她的妙在于她不会产生一个废物，而人体中的有害物质聚集往往并不是物质本身有害而是因为代谢通路出现问题从而造成聚集带来负面影响——例如胆固醇，否定了雌激素在保胎领域的应用就等于否定了人体自身的合理性，只是我们目前很难精进到什么情况下必须使用雌激素而什么情况下不是必须使用雌激素以及雌激素的最小化使用，不是吗，因为我们连孕激素都很难把握什么的情况必须使用什么的情况不需要使用以及最小化使用，别再提那个孕激素检测以及最小化使用的想法，因为这两点奢求带来的失败经验几乎让人们否定了黄体功能的理论。在不相信雌激素具有保胎价值和宁可过量使用孕激素保胎的情况下，人类大众却转而相信肝素具有可靠的保胎价值。瞬息之间也有人类个体站出来证实肝素的保胎效果被循证医学所证实了。而雌激素的保胎效果却鲜有人出来去循证，而孕激素的保胎效果在人类历史上也是时者被证实时者被否认。黄体酮制剂的使用有上百年的历史，而在依然有人循证孕激素保胎有效性的今天，人们又在轻易的尝试新鲜的玩物——肝素了，只能说学者和大众都喜欢尝试新鲜事物，人性所使，这让学者们觉得自己别具一格或者具有了超前的理念。而患者在别样心境下人任何古怪和新鲜的保胎方法都会有人愿意去尝试。循证只是利用统计学方法验证治疗方式的一种方法，也并不是不可推翻的。首先我看到的最大规模的关于肝素用于妊娠期保胎的研究并未证实其有效性。人类经过三次自然妊娠的成功率根据不同的年龄分组在95~99%，人类的妊娠成功率是以三次妊娠做为一个统计单元的而非一次。因此很难鉴别出药物的有效性与否，毕竟连孕激素保胎也曾被受到质疑。但是在关于循证的思想认识中有一个重要的脑筋急转弯，你其实循证的是药物效果而不是理论的对错。从逻辑上讲，对比肝素和黄体酮的自身属性，你去循证肝素无效那么肝素可以无效，因为肝素仅代表了肝素。但是你去循证孕激素保胎无效，那么有两个问题要考虑，一是你选取的孕激素制剂的种类有问题，例如你选取的是口服的黄体酮胶囊或者胶丸，还是黄体酮注射液，还是地屈孕酮或者阴道给药的黄体酮制剂。不能因为其中的一种孕激素制剂循证失败就否定孕激素保胎的理论，但你可以否定那种药物，我在临床上只使用后三种现在是后两种。另一个考虑就是你的病例分组是否得当，例如在99年有一份关于妊娠期使用氟康唑与妊娠结局的关系研究，121名女性孕早期暴露于氟康唑，这些妇女与13327名未接受任何处方药物的女性妊娠结局做对比，孕期使用氟康唑的暴露组出生缺陷率为3.3%，而对照组的发生率是5.2%。（人类在不受外界环境影响下的背景出生缺陷风险是6%左右。）难道我们能因此而说氟康唑可以降低出生缺陷风险吗？这就是循证必须受逻辑的约束而不能随意的循证。氟康唑FDA分类C类，在超人类使用剂量20~60倍并且长期使用进行动物实验时发现了致畸风险，但是能以此作为一个女人怀孕后短暂小剂量使用氟康唑后胎儿是否受到影响的辨别依据吗？但是现实中许多人却在用FDA的动物实验数据（长期超人类使用剂量的实验数据）作为判断的标准，用以对母体短暂用药后胎儿是否受到致畸的影响而进行一本正经的评估。也有人使用氟康唑以后担心致畸风险而不敢继续妊娠选取了人工终止。一个药物被证实能起到某种作用与否很容易受到病员分组中病员构成不同的影响，例如关于流产的问题涉及了众多可能导致流产的原因，其中还不乏因为胚胎自身异常的生理性淘汰以及人类目前尚不明确的原因以及我们现在误以为的原因。不要以为医院在建筑上变得富丽堂皇之后人类的医学认识水平也到了尖端的地步。以人类目前的科技与能力范畴，在进行循证时无法对相同病因的病员进行精确分组，因为我们的检验指标都是筛查指标。例如有100例女性发生了流产，他们的流产发生在孕12周之内看到胎心前后的不同时期，我们理想的忽略掉检测的误差，或者说我们的检验达到了一定的精准程度——能将孕激素检测的误差从目前的3ng提升到了1ng，而这100名女性孕期孕酮水平都恒定在16ng，最终的结果是她们都流产了，能说明她们都是因为孕酮缺乏导致的吗？如果不能你如何分组验证他们再次怀孕后50人是用孕激素保胎，50人不使用孕激素保胎，这种孕激素效果的真伪。而肝素又是如何验证的呢？我想今天很难会有孕期单独接受肝素保胎的志愿者出现。因此对照试验不可能是50人是用孕激素保胎50人使用肝素保胎，如果敢这么玩肝素会被孕激素玩死，萤火怎敢与皓月争光。就连德国拜耳在做地屈孕酮临床推广的药品对照试验时他们也只敢拿地屈孕酮和HCG保胎做对比，而不敢拿地屈孕酮和黄体酮注射液做对比研究。不过平心而论地屈孕酮这个药物还是值得肯定的。因此设计只能是50人用孕激素保胎，50人用孕激素和肝素同时使用保胎。还记的那篇循证的结语是小剂量低分子肝素可以增加临床妊娠的成功率，小剂量肝素的作用马上被稀释分布到全身，在局部达不到作用强度却来评估其有效性我也是醉了。好吧我让你一招，就算你是对的不考虑分组不合理造成的影响，一组100人使用孕激素保胎，一组100人使用低分子肝素和孕激素保胎。假如说每组中被平均分配了5个是由血栓性疾病导致的胚胎停育，那自然添加肝素组临床成功率高。但是接下来发生的事情就会让人大跌眼界，再有这样的100个人去怀孕，医患双方一拍即合，低分子肝素和孕激素联合用药，为了规避那5个人其余的95个人也跟着一起使用。让我们再回到医学的初衷，是为了让5%的群体收益还是95%的群体受益，在这一点上必须有富有艺术性的牺牲精神，为了让更少的女性避免在整个孕期使用低分子肝素。好吧再让你一招，靠实验室指标区分使用人群以达到精准治疗的目的，你在分组的时候通过实验室指标进行区分了吗？我想八成是没有的，如果有分组两组都有血栓性指标超出正常值范围，除非没有使用肝素组是全军覆没的或者使用肝素组具有大规模完胜的优势，否则从另一方面讲此时不用肝素孕激素也是对这些指标有治疗作用的，出现这些指标也并不是必须要用肝素的，这些指标出现也同样不能像孕激素的水平一样预示着流产的必然也仅仅是筛查指标。而我不相信在两组对比中添加肝素组能比单纯使用孕激素组能有显著的优势，因为肝素即使能在局部形成作用这种作用也是微弱的。既然孕激素的实验室指标不可靠那么如何做到将一个用于诊断血栓性疾病的实验室指标用于精准的调控流产的预防。因为这些正常值范围用于评估的血栓性疾病而不是流产与否。这恐怕让血栓派进退两难，降低正常值上限很难解释为什么在正常值范围之内也会发生血栓，而因此会圈更多的人进来，难以自欺的理论又何以欺人势必有崩盘的可能，降低诊断标准意味着默认血栓性疾病是导致流产最主要的原因而不是黄体功能不足。而放宽实验室指标好像病人一下子少了，而且如何解释那些反应血栓指标明显升高的人为什么没有得血栓呢？是否有假阳性呢？原因在于这些指标本应该用于得血栓的群体或者有血栓临床表现的群体进行检测是为精准医疗中的群体精准，而用于流产的群体首先群体定位不精准而套用了适用于血栓性疾病群体的正常值范围因此也很难精准。我们只能说或许吧，肝素用于保胎有价值，但是临床应用价值有限，尤其是1~2次流产史的女性群体中。而有时人们宁愿相信他的价值存在，也仅仅是患者思想上需要一颗救命稻草。我们循证的方法只能循证药物的有效性与否而很难循证药物有效性的强度。如果不人为设置使用药物的种种约束条件很容易造成药物的滥用。但是不难想象肝素和孕激素用于保胎的功底到底哪家强。雌孕激素就是为了保胎而生的。但是假如说肝素也是为了保胎而生的不免贻笑大方。当女性怀孕后母体产生雌孕激素作用于子宫内膜维持妊娠的进展，而在女性怀孕后并没有增加肝素的产生。这就是证明孕激素临床效果优于肝素的最佳证据，只是肝素对于人们来说更新鲜，更神秘，而肝素给了人们更多的心理预期与许诺。女性怀孕后出现两大生理性改变，雌孕激素水平升高和血液系统的高凝状态。如果因此而认为高凝状态是造成胎停的原因从逻辑上讲似乎我们也应该认为雌孕激素升高也可能是一个导致胚胎停育的原因。血液高凝状态的生理性意义可能为了规避因为妊娠后女性内膜血管大量增生造成的妊娠期易出血风险。而关于孕期使用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果这篇学术级文章也证实了孕期使用抗凝剂增加孕期出血的风险，但是不增加流产的风险和妊娠成功率。你狂任你狂清风拂山冈，你横任你横明月照大江。任你各种药物和理论讲的再生动，孕激素始终巍然不动的屹立在那里。输的只有那些不识孕激素的人们。笑傲江湖讲的主线故事就是，岳不群因为自己的华山剑法太拘泥于套路而练的不得当，为了提升武功费尽心思去偷学“更高深”的剑法。虽然偷到辟邪剑谱，却毁了自己，最终还是输给了剑宗手上的华山剑法。令狐冲最后也明白了，虽然石壁上刻有破解华山剑法的招式，并不能因此说明华山剑法不够精尽，招式是死的而人是活的，只是看谁发挥的更淋漓尽致。人赋予了招式生命之后不会在哪里等着你破解。之前我们阐述过一切皆是筛查和群体精准的精准医学基本思路，所以我们不谈那些乱花渐欲的指标，我们谈群体。黄体酮和肝素的较量其实是人类两大学派，黄体功能和血栓两种假说的较量。而背景是人类生育年龄的后移，卵泡即是黄体，随着生育年龄的后移卵泡发育不良的概率增加，因此黄体功能不足的概率也在增加，而血栓性疾病的发生风险增加往往在绝经后十年。只是对黄体功能不足的判定我们拘泥于一个不可靠的检测雌孕激素水平，而妄自给予主观评估。世人甚至还没有意识到黄体功能其实是一个功能包含两个方面——作用方与被作用方——黄体激素和子宫内膜。世人以黄体激素水平默认为黄体功能。其实西医描述的黄体功能就是中医所讲的宫寒。不孕不育和流产的原因就那么几种，怎么可能中医认识不到，只是称谓不同罢了，这就是异曲同工的诠释，如果有点慧根你应该能因此明白中庸中致曲，曲字的含义。西医关注到了黄体功能的作用方而中医关注到了黄体功能的被作用方，不得不说中医赢了。其实孕激素一派也分为剑宗和气宗，剑宗关注雌激素的水平，雌孕激素低就以一招横扫千军，任你百般来我只一招回。程咬金简单的三板斧却所向披靡。而气宗拘泥于孕激素检测的套路，补充孕激素的剂量上精打细算，生怕多了又生怕少了，眼睁睁的看的黄体产生雌孕激素，孕激素低就补充，雌激素低就不补充，因为教科书上和大医院的老师们没有教过雌激素缺乏可以导致胚胎停育，没有教过补充雌激素可以预防流产。还是因为它不叫孕激素叫雌激素，毛主席教导我们解放思想首先要解放自己的思想，如果是这样我们应该把雌孕激素分别命名为孕2激素和孕1激素是否就会引起更多的人关注。补充孕2激素的药物药厂说明书提示不建议孕期使用，补充孕1激素的药物则可以用于保胎。如果因为孕2激素历史上使用发生过可能致畸的事件，那么补充孕1激素的药物历史上也发生过致畸问题为什么现在还在沿用。如果说现在补充孕1激素的药物和当初致畸的孕激素制剂并不是同一种类型，那么现在补充孕2激素的补佳乐也并不是当时考虑导致可能致畸的雌激素制剂。补充孕2激素的药厂说明书的确不推荐孕期使用，而补充孕1激素的药厂说明书给予的用药剂量也并不是现在临床上使用的剂量，临床上也在超说明书剂量使用。是否我们对孕2激素的认识有些不公呢？其实金庸先生笔下的侠客行讲的就是解放思想的高境界，解放文字对思想的束缚，谁能书阁下，白首太玄经。毛主席的伟大远非打了几场胜仗那么简单，堪称一代圣贤，解放思想可以和博学，明辨，慎思，笃行的千年古训相媲美。每每解放自己的思想都会有更深入的认识而豁然开朗，只有领会了毛泽东思想解放思想精髓，才能够发现多囊卵巢综合征的真正病理机制。什么促黄体生成素和促卵泡生成素，应该叫做促雌激素生成素1和促雌激素生成素2。只是人类在排卵期发现LH的升高就命名其为促黄体生成素而忽视了其卵泡生长的作用。欲练神功，必先自攻，正是中华文明中的不破不立。我曾听一位学者讲学，血栓派的论点就是不论是何种原因导致的胚胎停育最终导致胚胎死亡的原因都是因为微血栓形成。但是诊断胚胎停育都是在胚胎停育之后，胚胎停育后血栓的形成才更有利于阻断母体和胚胎之间的血供，以瓜熟蒂落发生自然流产。因为所有人死后都发生血栓你能说所有的死因都是因为血栓形成吗？难道所有人临终前使用肝素可以延长生存期？循证也并不是完全可靠的辨别真伪的方法，用精准的视角避免不必要的循证以避免被循证所误导是完全有必要的。甚至我们连维生素E 都被小规模数据的循证研究证明了其具有保胎价值。似乎现在去证明些什么过于的容易，而谁都有资格去随意证明一切。而现实中又因为利害关系进行了选择性播放与选择性倾听。肝素保胎已经构成了超说明书用药。而用个雌激素保胎却屡遭质疑，说说明书不推荐孕期使用。有的时候是世道病了。从世人不知道什么能保胎到发明维生素E保胎，到现在有人向我问起我都不好意思承认不知道维生素E能保胎。如今世人都知道维生素E能保胎却有几人知道维生素E不能保胎。是不是该再来一次焚书坑儒了？其实我不是想说黄体酮和肝素，我想说的是循证和经验。其实我想说的也不是循证和经验，而是我们平时一直在使用，却没有人将其提炼升华的一个医学中的最基本理论——医疗行为的有效性离不开局部作用的有效性原理，有效性又与局部作用强度息息相关。所谓医疗行为的有效性离不开对患病局部的足够作用，这是一个非常浅显易懂的概念，但是却是一个慢慢被我们忽略的概念。利用这个思想的延伸可以以此来探索治愈的方法，并指导未来医学的发展方向。浅显的说就是假如你胳膊疼就是揉胳膊给你揉腿是不管用的。以此将医学演进过程中的众多理论去伪存真，避免碰到一些好色之徒来迷惑人，本来人家姑娘是胳膊疼，一看人家姑娘穿着黑丝袜，就掀起短裙顺便把大腿也揉了，美其名曰经络疏通玷污了国粹，不仅让人摸了不说花费也比单纯揉胳膊提高了。要是我也会因此而服务态度倍儿好。如果要治疗特性的器官的疾病，治疗方式需要对特定器官有一定的作用强度，引起特定器官功能的改变。例如近视带个眼睛；手术局部切除；胃肠痛和胃肠道的痉挛有很大的关系所以用解痉的药物，消化不良和胃动力不足有很大的关系，因此治疗可靠的药物在于能改善胃肠动力的药物，但是我们的中医先贤似乎更聪明，他们懂得用手揉一揉的道理，其实这一动作比药物更加直接的作用于胃肠道为其提供辅助的动力自然也是有效的；而药物致畸没有必要担心所有的药物都对胎儿的智力产生影响，只有对精神系统有一定作用的药物才需要有类似的担心，例如抗抑郁药和治疗精神分裂的药物；牙疼往往和食物残渣残留在牙缝内造成的局部感染有关系，所以漱口是有效的办法；智齿不能长出往往是因为上下牙不能咬合导致牙齿埋藏在牙龈中不能长出，而我们平时吃食物时也不会用智齿去咀嚼，如果智齿造成牙疼而此时医生唯一治疗的方法就是切开拔掉，这就是我不愿意去医院看病的原因，牙疼两天让我十分痛苦，即使去了医院他们也会对我说你现在有感染不能拔牙，等好了再说吧。之前我拔过一颗智齿导致我前边的牙齿间隙松动开始吃东西呲牙，为了解决这个问题我的好朋友口腔科的医生让我把呲牙的牙齿也拔掉这样就没有牙缝了就不呲牙了，多么合理的治疗方案。为了验证治疗有效性的局部作用原理，治疗的思路就在于寻找引起局部作用的方法，当然拔牙也是会引起局部的作用，我拿手按了按智齿周围的牙龈，按了不到一分钟半个小时之后就不疼了，其实原理就是让智齿顶牙龈，把残渣顶出来，有机会你也可以试试。中医的经络和神经系统有覆盖却又不是十分的吻合，因为经络不像神经一样做为物质存在，而其指导的治疗方式却有有效性，因此西医对经络也是半信半疑，经络不是神经，但是却是可以通过局部施以针灸或者手法可以对局部神经系统能起到相应作用的部位，作用机制和西医中现在使用的神经类药物相似，如果使用得当不仅能引起局部的神经调节而且没有全身副作用，局部作用的强度相对于全身用药而言应该更有效。也就是说中医比西医更早的掌握了调节局部神经系统的治疗方案。只是中医的手法不利于复制，而西医的药物更容易推广。中国的武术虽然厉害但是还是输给了西方可以人手一把的火枪。其实我写这些就是想告诉你保胎也离不开局部作用的有效性，而局部作用最强的药物当属雌孕激素。之前我在补肾原委中提到过这样的观点，如果我找到伟哥治疗阳痿自然也就学会了号脉，我雌孕激素保胎用的得法自然也可以自通号脉，如果我将号脉结合雌孕激素使用，如果我的成功率高于其他医生外行会以为我号脉号的好其实只是雌孕激素使用的得法而一些医生不使用雌激素而已。号脉通过一种不可靠的评估方法建立了医患关系中的彼此信任，而治疗的有效性却依赖于医者的用药经验，其实针对某一类型的疾病无非也就是那么几种情况，有经验的医者又何必需要借用号脉，而号脉却又是必不可少的沟通过程。就算真的能号出来玄机也有治不好的病，病能治好否不在于号脉的功底。今天的实验室指标就好比中医的号脉，只是被披上了科学的外衣，检验的确能帮我们提供一些有意义的信息但是也有检验不可靠的一面，而今过渡的依赖检验系统做为用药的依据反而束缚了经验的手脚。我不敢否定老祖宗留下的脉学，只是今天否定老祖宗的人不是我，今天人们眼中的号脉已不是老祖宗留下来的思想精髓。扁鹊，原名秦越人，战国时代的名医，脉学的创始人。以望色，听声，写影和切脉用于了解病情。治疗手段为砭刺，针灸，按摩，烫液，热敷。切脉只是了解病情的手段之一，扁鹊号脉并不是只号手的，而是三部九侯诊法，须按切全身包括头颈部，上肢，下肢及躯体的脉。我想主要是用于诊断循环系统疾病，例如高血压和危重病人的休克状态。如要了解肢体血栓性疾病是要触摸肢体部的动脉搏动情况的。而治疗手段除烫液之外的砭刺，针灸，按摩，热敷都是最直接引起局部作用的治疗方法，外力不及时给予汤药，而不像今人如此迷恋汤药。吃了忘不了学习就是好，似乎什么都可以通过吃来解决。大夫我精子不好你说我吃点什么？其实还不如增加性交频率。我不相信号脉能够号出宫寒，即使能号出宫寒也不应该是号手而应该是号大腿根。如果你能通过经验治疗的成功率意识到流产最常见的原因是胚胎染色体异常和黄体功能不足，又能意识到黄体功能不足即是宫寒，而更深层次的认识即使胚胎染色体异常也时常合并宫寒，而治愈成功率的根本在于抓住最常见的病因——胚胎染色体异常和黄体功能不足，而非仅仅是胚胎染色体异常，那么来一个病人我就认定是宫寒去施治肯定是能够治愈大多数人的，我又岂用号脉。而西医看到胚胎染色体异常就因此而否定黄体功能不足的存在，那么那些本来因为黄体功能不足胎停却赶上胚胎染色体异常的人就成了循证的牺牲品。其实中医思想才抓住了精准医学的群体精准，自然前文说到西医的黄体功能不足和中医的宫寒论是中医赢了。赢在了没有检验上。而孕激素保胎其实并没有太多的副作用，只是担心对群体过多的不必要补充而已。为了预防少数的神经管缺陷我们推荐全民吃叶酸，为了预防少数唐氏儿的出生我们建议年龄大于35岁的孕妇孕期都做羊水穿刺，唐氏筛查高风险98%的假阳性率，98个人陪着2个人做羊水穿刺，早孕期筛查孕酮低就补充孕激素又有哪个不过度呢？在人类生育年龄后移黄体功能不足发生率增加的大背景下，过多的不必要的使用一些孕激素总比胎停后越刮内膜越损伤，造成反复流产以后再使用肝素过渡医疗的嫌疑要小吧。中医的思想和西医的药物视为中西医结合的基本思路，而非西医的检验和中医的药物，利润最大的结合方式。中西医结合首先需要将中医的术语和西医的术语通过各自描述的临床表现相翻译互通，才可能将中西医融汇在一起。精准医疗要精准到治疗方式能引起局部的足够的作用，离不开药物对局部精准作用的精准属性，盲目的普遍循证，以及多过的牵强联系只会让医学变得不精准，反而给了一些心术不正之人趁机按摩全身的机会。阿司匹林，肝素，强的松，维生素E试问谁能有雌孕激素的局部作用更强。维生素E怎么能够引起子宫局部的作用？说雌激素有致畸风险，阿司匹林，强的松哪个没有致畸风险。只是这些我不愿意说而已，因为我不想那些孕期使用的人担心。补充个叶酸有人说可以导致胎停就有人信了，叶酸导致胎停可缺少学术证据。那被用来保胎的阿司匹林和流产是否相关呢？平日里我都念松箍咒，今天我也念一个紧箍咒。以下图片转自人民卫生出版社《妊娠期和哺乳期用药》87页和1034页，由上海一妇婴段涛教授主译。一方面是很多人用药后担心孩子是否能继续妊娠，另一方面又是怀孕后肆无忌惮的保胎药。强的松致畸风险很小，但是可能和唇腭裂相关，文中也描述患者应该具有知情权。黄体酮是保胎的鼻祖，因为黄体酮保太失败让世人转而走向免疫和血栓，其中也不乏孕激素使用不得当者。而今天人们忘了黄体酮而直接奔向免疫和血栓可谓之舍本逐末，退而求其次，直接导致了群体的不精准。看到患者留言为什么现在这么多医生在用肝素的问题，其实也有很多的医生在反对，只是声音被淹没，例如有协和医院医生在开会的时候反对过肝素保胎，说拿不出直接的证据证明有效，又能如何，我也没有办法证实她痛批过肝素。我问儿科，骨科，神经外科的医生，你可以问其他专业的医生，不懂的医生，肝素能不能保胎，这些非妇产科的医生也是学过妇产科书的。但是他们会从逻辑上做出第一反应。前几天，肝素厂家从北京邀请了使用肝素非常有经验的大夫来石家庄讲课，我不知道你们怎么看这件事情，学术交流，经验推广？在我看来就是肝素的形象代言人，厂家背后支持的商品推广。肝素怎么不请地屈孕酮来讲课。当然你们也可以认为是为了提升河北医疗进步的会议。商业和医学就是这样混淆着，让人难以区分。除非你能从商业的角度去重新审视医疗的问题。我无法除外可能存在极少数患者需要使用肝素的情况，但是目前我没有一例患者使用过肝素保胎。而我敢勇于坚持不用肝素保胎的原因在于河北流行肝素比较晚，而我在一个历史时期之内，虽然也有保胎失败，但是只要坚持就诊的，最终都取得了好的结局。而教科书中也有指出血栓性疾病和大孕周的死胎关系比较大并非早孕期妊娠丢失。肝素保胎不是能不能用的问题，而是有没有必要用，有没有必要用这么多的问题。从最早的三天一次，一天一次，到现在的一天三次。今天的肝素就像昔日的阿司匹林，忆往昔阿司匹林使用的何等如火如荼，14年国外一篇最大规模针对阿司匹林保胎研究没有证实阿司匹林有效，在业内引起轩然大波。《孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》，也正是因为这篇文章给了我出血不一定是先兆流产认识的勇气，而这一认识即使是现在也是和妇产科教材相违背的，当时我也并没有想明白什么才是真正的先兆流产。而阿司匹林我们过去一直在用，而今天也一直在用。致畸风险的研究证实阿司匹林类药物干扰着床，生殖医学的研究证实阿司匹林促进着床。询证似乎也受主观认识的左右，其实源自于统计群体的差异。说了这么多，各位只有用心去体会，以实践辨别孰是孰非。地上本没有路走的人多了就有了路，我只想给人们一条老路。即使今日我的反对依然是不可能左右大局的，那就让肝素用的更猛烈一些吧，物极必反。愿我星星之火它日燎原。
张宁 2018-11-26阅读量5.8万
病请描述： 魔镜魔镜告诉我，谁是这个世界上最美丽的女人。其实王后想让魔镜说，自己是这个世界上最美丽的女人。后来，女人们没有找到魔镜，却有找到了性激素检测。河北省人民医院生殖遗传科张宁 很多女性朋友，怀孕前，流产后，或者怀不上孩子的时候都会在月经期第2~4天去医院进行性激素检查，评估卵巢功能。当月经期进行性激素检测，FSH＞10IU/L，或者FSH/LH＞3.5提示卵巢功能不好。许多医生和女性患者都深深的陷入了这个概念当中。甚至有些人同时在关注此时雌激素的水平也是类似的道理。我们什么时候才应当对一个女性的卵巢功能进行评估？一个女人需要反复的评估卵巢功能吗？每个月经周期女性的激素水平都会不同，或者说卵巢功能都会不一样，就像你每天睡醒以后精神状态不同一样。不仅女性每个月经周期性激素水平会不同，即使在同一个月经周期中不同的时间进行性激素检测得到的结果也会不同。再加上检测的误差，你的激素结果就变得更不可靠了。因此卵巢功能的评估也变得不可靠了。在我的许多文章中，我都在突出一个中心思想，检验的不可靠性与我们的过渡关注，而我们因该用一种相对的眼光去审视检验结果而不是一种绝对的态度。只有这些指标越处于一个极度的水平才能更好的去预测一个机体的状态。假如仅仅是轻度超越正常值范围，临床意义往往是有限的。生殖内分泌学的发展依托于试管婴儿技术的发展，试管婴儿技术的发展为生殖内分泌专业积累了大量的临床实验室数据。在进行试管婴儿助孕过程中，成本最高的一个步骤是取卵，一次取得女性的卵子越多，意味着将获得更多的受精卵，也意味着夫妇最终得到宝宝的概率将越高。因此在试管婴儿过程中需要对女性进行超促排卵以期获得更多的卵子。超促排卵过程中需要价格昂贵的高纯度促排卵药物，药物不是万能的，即使再昂贵的药物，也不能保证促排卵的效果一定恰如人意。此时女性自身卵巢功能的情况同样不容回事。因此在超促排卵前要对女性的卵巢功能进行一个相对可靠的评估，性激素检测结合超声检查。如果此时检验结果提示女性卵巢功能不好，可能提示促排卵效果不好，可以等几个月后再次复查，选择一个恰当的时机进行“超促排卵”以期达到更好的促排卵效果。 然而时过境迁，激素检查从有“针对性使用”变成了“普遍性使用”和“反复使用”。没有必要在所有女人怀孕之前或者在受挫折之后进行一个激素检测评估卵巢功能，甚至出生缺陷的妇女也在评估卵巢功能。而激素检查应当只对有排卵障碍的妇女或者超促排卵的妇女进行检测意义才比较明确，对于排卵障碍的妇女进行激素检测意义在于明确是哪种原因导致的排卵障碍，问题出在卵巢还是垂体，而不是定量的看卵巢功能的具体程度。 卵巢功能不好其实是应该量化的，但是量化分为三个状态就足够了，一种就是卵巢功能已经衰竭，一种就是卵巢功能开始走下坡路，另一种状态介于两者之间，没有必要也不可能做到再去量化了。只是通过激素检查很难进行量化，需要结合超声的情况，我们要用两条腿走路，超声对女性卵巢小卵泡数进行计数，这个检测要比激素检测更可靠。但是通常妇科超声不会对卵巢小卵泡数进行计数，而生殖科超声常规对小卵泡数进行计数。这就是专业生殖科超声和妇科超声的区别。 我们应当如何去对待对卵巢功能的评估？激素对卵巢功能的评估只是相对的评估而不是绝对的评估。是无法做到精确的。所以大家要了解的是卵巢功能的大致状态可以，而不是尽可能精确的去看待这个激素结果。所以多次反复复查激素水平去评估卵巢功能我认为是完全没有意义的。面对忽高忽低的激素水平带来的是情绪的大喜大悲，浪费了很多精力与财富。 当然关注类似问题的妇女往往面临的各种各样的困扰，例如不孕，自然流产，打算怀孕，出生缺陷，月经量少等等。 卵巢功能不好是没有好的治疗方法的，因为我们还做不到“逆生长”，卵巢功能走向衰竭是一个总体趋势，但是卵巢功能在走下坡路的时候却可以是时好时坏的。 卵巢功能不好并不等同于卵巢功能衰竭，也不能预测什么时候会发生卵巢功能衰竭，而这个卵巢功能从不好到卵巢功能完全衰竭往往还有很长的一段时间，完全没有必要过渡担心。当FSH水平在10~20IU/L，或者只是FSH与LH比值出现增高时，我们要做的是抓紧时间而不是想办法用药物逆转时间或者过渡的担心。一个女人的绝经年龄应当和母亲的绝经年龄是接近的。当女性进行激素检查之后被告知卵巢功能不好，很多患者已经忘了自己来医院就诊的初衷。有的人是因为自然流产后为了再怀孕，就查了激素，被告知卵巢功能不好，就开始担心卵巢功能不好，就开始治疗卵巢功能不好。这时在许多患者的思维模式里边就形成了治好卵巢功能不好就能解决生育问题的暗示，就可以不自然流产。卵巢功能下降仅仅是代表生育能力的减退，而你想怀孕最重要的是去怀孕而不是要让卵巢功能变好。卵巢功能不好导致不孕主要是因为排卵出了问题和排卵后的黄体功能不足（排卵后雌孕激素产生不足）。而卵巢功能不好导致流产的原因也是和黄体功能不足有关系的。所以卵巢功能不好影响到排卵了那你就去促排卵，影响到黄体功能了就排卵后补充雌孕激素。促排卵和补充雌孕激素我们都有可靠的药物，逆转卵巢功能却没有可靠的药物，但却是人们向往的。我们应该用最有效的治疗方式直接针对自己的目的去用药。而不是停留在反复进行激素检查评估自己的卵巢功能。这就陷入治症而不是治病的错误方向。 曾经有一个40多岁的女性，把激素报告放到我的面前对我说：“大夫，我卵巢早衰了，怎么办”。我说：“大姐，女性的卵巢28岁以后就开始走下坡路，32岁以后下降的速度会加快，35岁以后的下降速度会越来越快，按您的年龄也不能说是卵巢早衰了吧。完全是属于生理性衰退。您现在的情况只是卵巢衰退还没有到衰竭。如果您现在没有孩子，十分想要一个孩子，那么我可以帮您试试。假如您现在已经有孩子了，只是想要二胎，我跟您说，您这种情况恐怕治疗效果不好，花费高，效果相对不可靠。您考虑一下还要不要尝试要二胎。”看病不就是找个明白人说句明白话吗？看病不是能治的不能治的都要治。秦始皇都没有做到的事情您能做到吗？ 经常有女性拿着自己的激素检测报告单问我，你说我的卵巢功能怎么样。而且这些性激素报告往往是几个月之内连续检测的。在我看来就好像患者在不停的问我，大夫你说我美不美。我可以安慰你两次，但是我不能每次都说瞎话吧。你想要的是孩子，我管你美不美干什么？我不用管你美不美我给你解决排卵和黄体功能不足的问题就可以了。 我对很多医生也很不解，要医生干什么用的，人家排卵出了问题你不直接解决排卵的问题你总评估人家卵巢功能干什么？你医生能做的不就是人家卵巢功能不好的时候给人家促排卵帮一把吗？你干什么老想着给人逆转卵巢功能？对症处理要比针对病因治疗更可靠，但是许多人却在盲目针对所谓的病因进行治疗。 卵巢功能下降导致自然流产风险增加有两种可能，一个是卵子携带遗传物质异常的风险增加，这个我们没有办法改变。另一个可能就是黄体功能不足，表现为排卵后难以分泌充足的雌孕激素，而此时改变这一点我们却是很容易就可以做到的，排卵后3天就可以人为给予补佳乐口服和阴道给予安琪坦补充。在孕激素补充时绝不是黄体酮胶囊与胶丸。而当黄体功能不足到一定程度之后就会表现为不孕而不是自然流产。 至于月经量少的患者就更没有必要为此而纠结，太多人关注自己月经量的变化，而其实假如您想要孩子也不用太关注自己的月经量。月经量少只是一个症状而不是一个病。直接问自己想要什么？想要孩子还是想要月经量多，两个只能选一个。如果只是为了增加月经量没有必要去用雌孕激素补充，也不会有太明显的效果。有些人为了让自己月经量多去吃中药，我觉得完全没有必要，首先月经量少不能代表是卵巢功能不好，而即使卵巢功能不好吃中药也不能逆转，如果只是希望月经量多在月经期吃一些阿司匹林就可以办到何必去花那么多钱去吃中药呢？ 对于那些没有生育要求的女性，虽然改善卵巢功能是不可能的，但延缓卵巢功能下降却是可行的，女性的卵巢就像一个存钱罐，花一个少一个。延缓女性卵巢功能衰退的办法很简单，就是“节省”，用药物抑制排卵。现在有很成熟的第三代口服避孕药可以抑制女性排卵，从而延缓卵巢功能的衰退。如妈富隆，达英35，优思明。此类药物禁用于60岁以上的妇女。对于已经绝经的妇女，我们虽然不能让您的卵巢重生，但是可以模拟您的卵巢在您体内释放激素。我们都知道更年期症状和雌激素衰退有关系，此时人为给予雌孕激素不就可以了吗？这么多年来绝经后雌孕激素的补充治疗磕磕绊绊的发展缓慢就是因为给多大剂量以及雌孕激素比例的问题，现在这方面的经验还算成熟了，这方面目前比较尖端的药物有芬吗通。对于20~30岁卵巢功能就衰竭的女性，不论什么时候采血FSH水平＞40IU/L就可以诊断卵巢功能衰竭了。其中很多和遗传有关系，此外还有腮腺炎病毒感染有关。这些是没有好的办法让你们有孩子了，也是只能人为给予一些雌孕激素补充作为对症治疗。能解决的也是来月经，预防骨质疏松。所以用上药就来不用药就不来了。但是用药让你来月经不是目的，而是副作用，真正的目的是补充雌激素以减少雌激素减退带来的不良影响，例如骨质疏松，韧带皮肤水分丢失等，但是补充雌激素后又会对子宫内膜产生不良影响，所以要后期给予孕激素以拮抗雌激素对子宫内膜的不良影响，而此时孕激素保护了子宫内膜，但是副作用就是要每个月来一次月经。卵巢功能不好的治疗重心在于减少卵巢功能不好带来的影响，而不是改变卵巢功能不好。 画龙画虎难画骨，知人知面不知心。知识不是简单的死记硬背，也不是熟背《孙子兵法》就能成为孙武。生殖内分泌专业有着自己的专业领域，不是妇科医生通过简单的理论学习就可以轻易的接触到的。有的时候我们不应当只知道这些简单的教条知识，同样应该知道这些经验是怎么来的，或者这些知识仅适用于什么情况。知识不等于智慧，善用知识才是智慧。
张宁 2018-11-26阅读量2.3万
病请描述：阴道炎就像发烧感冒是妇科常见病。普通不能再普通。其实治疗方案也都很简单，但是受限于药品的一些问题，往往一个简单的阴道炎却治疗起来费用高昂。一种药能治疗的情况却要用两三种药物治疗。每天用一粒药可以治好的阴道炎每天却用两粒治。按照妇产科教科书中治疗阴道炎的方法应该没有超过50元的药物，可是往往我碰到治疗阴道炎的患者却需要花200~400元药费。甚者还用臭氧来治疗阴道炎。大环境不可改变，所以我想教给大家如何治疗阴道炎。河北省人民医院生殖遗传科张宁以下内容摘自——卫生部十二五规划教材，人民卫生出版社，《妇产科学》第八版，2013年3月第8版第一次印刷。阴道炎分类：1.细菌性阴道炎2.霉菌性阴道炎3.滴虫性阴道炎4.老年性阴道炎育龄妇女常见的阴道炎主要为细菌性阴道炎和霉菌性阴道炎。滴虫性阴道炎属于性病范畴。老年性阴道炎主要见于围绝经期及绝经期妇女。 先给大家插入一点常识，我们如何看懂白带报告单？ 白带报告单中有一项清洁度，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。其中Ⅰ、Ⅱ度代表正常。Ⅲ、Ⅳ代表有感染。 不论其它检查项目如何描述，只看清洁度即可代表有无问题。其余项目描述则是提示阴道炎分类的。比如具体是细菌性阴道炎还是霉菌性阴道炎，或滴虫性阴道炎。一、细菌性阴道炎：主要特点为鱼腥臭味，尤其性交后加重。稀薄阴道分泌物增加，可伴有外阴瘙痒和烧灼感。诊断依据为白带检查报告提示：清洁度：Ⅲ或Ⅳ，其它提示：白细胞数量增加，或线索细胞阳性。治疗：甲硝唑栓或奥硝唑栓，每晚一枚，连用7日或8日。具体参考说明书，往往药厂设计比较合理，一枚即是一次需要用量，一盒用完就是一个疗程。治愈率80%左右。停药3天以上复查，治疗费用20元左右。如果治疗失败可再用一个疗程同时加用克林霉素，300mg，每日口服两次，连用7日。二、霉菌性阴道炎：（即真菌感染）主要特点为阴道内发现豆渣样或称之为凝乳样阴道分泌物。诊断依据为白带检查报告提示：清洁度：Ⅲ或Ⅳ，其它提示：可见孢子和（或）假菌丝。治疗：达克宁栓：一盒6粒，每天晚上阴道给药一枚，连用6天即可，停药三天以上复查。治疗费用20元左右。硝呋太尔阴道软胶囊：每晚阴道给药一粒，连续用药6天，具体可参考说明书，也是一盒一疗程。这个药物有进口制剂。价格稍贵，50元左右，停药三天以上复查。（这个药物还是有可圈可点之处的。对滴虫性，霉菌性，细菌性阴道炎都有一定效果。但是滴虫性阴道炎首选口服给药，阴道给药只能作为辅助给药方式。我经常选这个药物，是因为其它药物说明书没有写孕期可以使用，而硝呋太尔阴道软胶囊说明书中明确提出孕期可以使用，这样不会给使用后怀孕的患者带来不必要的心理压力。其实我认为其它药物孕期也可以使用，只是说明书没有那么写，为了避免制造不必要的麻烦，做为医务人员尽量规避使用。）克霉唑栓剂：分为两种规格，150mg/粒、500mg/粒。用法：①每晚阴道给药一粒150mg规格装，连用7天，费用大概不到5元钱。②一次性阴道给药一粒500mg规格装，一盒两粒20元，使用一粒花费10元即可。均为停药三天以上复查。150mg连用7天疗法比一次性给药500mg疗法治愈率高，价格还便宜5块钱。但是问题来了，500mg规格的凯尼丁（即克霉唑栓）说明书写着孕期可以使用。而150mg规格的克霉唑栓，这个是国产的，说明书写孕期前两个月禁用。因此有时我会被动的选择给患者用500mg一次性给药的治疗方案。对于不愿意采用局部给药方式者，未婚妇女及不愿采用局部用药者，可选用口服给药。常用药物：氟康唑150mg，顿服。对于严重霉菌性阴道炎，无论局部用药还是口服用药均应延长治疗时间，如局部用药延长至7~14日。若口服使用氟康唑150mg，则72小时后加服1次。上述细菌性与霉菌性阴道炎无需同时对性伴侣采取治疗。三、 滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎的治疗比较复杂，但是复杂并不代表高花费。为性病的一种。主要特点：以性接触为主要传播方式。阴道分泌物异常及外阴瘙痒，分泌物泡沫状。诊断依据为白带检查报告提示：清洁度：Ⅲ或Ⅳ，其它提示：可见滴虫。（只要白带报告中出现滴虫，那就是滴虫性阴道炎了。）治疗方案：此病传染性强，性伴侣必须同时治疗。而男性患者往往没有症状，易成为传染源。初次治疗可选择 甲硝唑2g，单次口服。甲硝唑，0.2g/片，一次性吃10片。用药期间及停药72小时内禁止饮酒，禁止哺乳。若初次治疗失败可选用甲硝唑一次0.4g，每天口服两次，连用7日。若治疗仍失败可选用甲硝唑2g，每日一次，连用5日。甲硝唑，0.2g/片，2块多100片。替硝唑是甲硝唑的升级产品，用法剂量同甲硝唑。对于妊娠合并滴虫者用法和上述方案相同，但是鉴于甲硝唑说明书中对胎儿的潜在风险要对孕妇进行告知。个人感觉不妨试试甲硝唑一次0.4g，每天口服两次，连用7日的方案，毕竟这样血里药物浓度应该没有一次性给2g浓度高。局部再给点硝呋太尔阴道软胶囊。滴虫性阴道炎极易再感染，有复发症状者多数为重复感染，内裤及洗涤用的毛巾应煮沸5~10分钟以消灭病原体，并对性伴侣同时治疗。滴虫性阴道炎患者应注意是否合并其它性传播疾病。来月经后易复发，应在最初感染治愈后，三个月经周期后复查。四、老年性阴道炎（又称萎缩性阴道炎）绝经后妇女因卵巢功能衰退，长期处于低刺激素状态。阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少，局部抵抗力下降，易导致致病菌入侵引起感染。治疗方案：标本兼治。雌激素与抗生素同时使用，当感染控制后可以以雌激素局部应用增强抵抗力为主。雌激素与抗生素的复合制剂可选用“可宝净”，分进口与国产两种。可宝净稍贵些，50元一疗程。单纯补充雌激素可选用雌三醇软膏阴道涂抹。价格不贵，但是市场上不好买，我院也没有销售。阴道炎治疗误区：反对阴道洗液滥用。其实央视媒体曾经曝光过关于阴道用的洗液问题，但那是很多年前的事情了。道理很简单，阴道是与外界相通的，就像我们的双手每天接触很多东西怎么可能没有沾染细菌呢？但是有细菌存在并不代表有细菌感染，感染和存在是两个完全不同的概念。也就是说女人的阴道里有细菌是不可避免的，但是不被感染却是可以避免的。阴道里存在大量的阴道杆菌，这种杆菌对人类是不会致病的，阴道杆菌适合在阴道中生长，因为它的存在，竞争掉了其它细菌存活的养料，从而导致其它对阴道会致病的细菌无法存在。但是当您用洗液时，破坏是巨大的，往往会破坏局部的“生态平衡”，当把阴道杆菌也一起冲洗干净后就导致“菌群失调”容易被其它细菌入侵，造成反复感染。因此，我们坚决反对使用阴道洗液。在第8版《妇产科学》中，在治疗阴道炎过程中对阴道洗液的使用只字未提。不过在第8版《妇产科学》第251页，细菌性阴道炎的病因中提及频繁性交或阴道灌洗使阴道碱化，从而使菌群发生变化，促使阴道炎的发生。关于细菌性和霉菌性阴道炎，口服用药和局部用药效果相差不大。口服与阴道上药选一种即可。一般我推荐局部用药。因为阴道给药局部浓度高，吸收入血少，不经过肝脏。一般我们药店买的治疗阴道炎的药物一盒就是一个疗程，具体用法说明书会有明确解释。一般停药3天以上复查。也就是说我们只要通过医院检查辨别是哪种阴道炎即可，治疗的事情完全可以就像买感冒药似得自己解决。滴虫性阴道炎比较特殊，首选的是口服给药，要在全身达到一个高浓度。按照我们上述的治疗方案，虽然我们不能保证治好每一名妇女。当然没有任何一个方案能保证治好每一个人。但是大多数患者会得到比较满意的疗效。希望大家不要因为药物便宜就不相信它的作用，其实治疗阴道炎就那么简单。即使用了，失败了也没关系，继续尝试第二疗程或者加一点其它药物即可。宫颈糜烂：宫颈糜烂本身没有任何问题，只是名字听着让人很恶心，这个央视媒体也曾宣传过。在第七版《妇产科学》中就已经明确取消了宫颈糜烂的说法。但是这个词语使用了太多年，耳熟能详，深入人心。在宫颈的位置主要被鳞状上皮覆盖，而宫颈管里主要被柱状上皮覆盖。当青春期后，女性性成熟，体内雌激素水平增高，使宫颈管中的柱状上皮向外异形到了宫颈阴道部，因为单层柱状上皮菲薄，，其下间质透出外观呈细颗粒状的红色区，由于肉眼观似糜烂，过去称之为“宫颈糜烂”，而并非真正糜烂。也就是说宫颈糜烂只是过去的错误称谓。没有必要再治疗了。当在宫颈转化区鳞状上皮覆盖柱状上皮过程中，鳞状上皮覆盖子宫颈腺管口，将腺管口阻塞，导致腺体分泌物流出受阻，滞留形成囊肿，称之为子宫颈腺囊肿，又称宫颈那囊，也是生理性表现，什么也不影响你，不要因为医学的称谓而让你觉得不舒服。但是早期子宫颈癌早期子宫颈也是称糜烂样改变，因此对于子宫颈糜烂样改变的妇女进行宫颈细胞学检查和HPV检测即可。但是本身大家去医院就诊时，不论你有无糜烂基本都常规每1~2年一次进行了宫颈细胞学检查去筛查宫颈癌，还有单位组织的体检项目中，对已婚妇女都包括了常规宫颈癌筛查。也就是说如果你近期做过宫颈癌筛查宫颈糜烂就不用再管了，更不用药物治疗了。祝大家健康。
张宁 2018-11-26阅读量1.8万
病请描述：多囊卵巢综合征是排卵障碍性疾病。核心问题就是排卵障碍，排卵障碍主要表现为三方面：河北省人民医院生殖遗传科张宁1.不来月经，月经稀发甚至闭经。因为不排卵理所当然导致的不孕，以及绝经后子宫内膜癌的发生率增加。2.内分泌紊乱，血清学激素检查促黄体生成素（LH）和雄激素（T）升高。3.超声检查双侧卵巢持续没有卵泡逐渐增长变大的发育过程，而表现为双侧卵巢内聚集的小卵泡数量较多，通常大于12个。我们称之为卵巢多囊样改变。故以患病群体的共同特征“卵巢多囊样改变”命名该疾病为多囊卵巢综合征。具体是什么原因导致的多囊卵巢综合征患者排卵障碍至今医学上还没有定论。在多囊卵巢综合征的群体中超声几乎都发现了双侧卵巢小卵泡数大于12个，部分患者表现为单侧。但是不等于这就是多囊卵巢综合征的病因，更不能因此说明是因为双侧卵巢小卵泡数多导致的排卵障碍，有可能只是多囊卵巢综合征的一个表现而已。的确有部分学者的观点认为多囊卵巢综合征的病因在卵巢，因为小卵泡数多竞争营养成分所以导致了没有卵泡可以发育长大。使用促排卵药物增加体内的促卵泡生成素可以优势卵泡发育与成熟排卵。举个例子诠释一下这个理论的模型：果树会开许多花，农民会人为的掐掉一些花朵，因为这样假如结果太多可能面临养分不足果实都长不大的可能。结成果实之后农民往往也要根据情况进行疏果，掐掉一些过于密集的果实，以利于果实的发育。同样，每个女性的卵巢内都有一些小卵泡，但是最终只有一个卵泡竞争性发育成熟并且排卵。有观点认为多囊卵巢综合征患者卵巢内的小卵泡太多了，养分变得相对不足，因此导致了卵泡竞争性发育失败。但是我有两个理由反对上述观点：1.排卵是人体的下丘脑，垂体和卵巢相互作用的结果。垂体属于支配卵巢的上级器官。垂体分泌的促卵泡生成素FSH有促进卵泡发育的作用。另一种明确病因在卵巢的排卵障碍性疾病——卵巢早衰，使用促排卵药物增加女性体内的促卵泡生成素后是没有效果的。而多囊卵巢综合征患者使用促排卵药物增加女性体内垂体分泌的促卵泡生成素（FSH）后有效果，为什么不能说问题出在垂体。2.有许多女性卵巢的小卵泡数大于12个，但是却没有排卵障碍。因此不能简单的认为多囊卵巢综合征的病因就在卵巢。当女性处于青春期时都会有一过性的卵巢多囊样改变，而此时往往认为其为生理现象，而随着女性身体发育完全排卵功能就会得以建立。还有那些一侧卵巢小卵泡数大于12个而另一侧卵巢小卵泡数小于12个的多囊卵巢综合征患者，为什么在小卵泡数没有超过12个的那侧卵巢依然不能有卵泡生长发育至成熟呢？这些都是反对多囊卵巢综合征的病因在卵巢的观点。我想多囊卵巢综合征的病因可能在“卵巢和垂体，下丘脑之间某个环节”。问题出在下丘脑和垂体支配卵巢起作用的环节。有可能是因为下丘脑和垂体的不作为导致了小卵泡的局部聚集，使卵巢内的卵泡处于休眠状态。假如这种观点成立的话。我们目前的开展的针对多囊卵巢综合征的卵巢打孔术就会是一个错误。目前学术界尚不能明确多囊卵巢综合征的病因在卵巢就针对卵巢进行手术是缺少逻辑合理性的。“卵巢打孔术”顾名思义是在腹腔镜下，用激光给卵巢打几个孔，消耗掉卵巢组织内的部分卵泡。这种观点是把多囊卵巢综合征的病因完全的归结到了卵巢上，而实际多囊卵巢综合征的病因未必就在卵巢，就好像农民的疏果。但其实这种手术的效果并不可靠。学术界也不作为多囊卵巢综合征的首选治疗方式。首先激光打孔时使用多大的激光强度打几个孔，不同的医生有自己的标准，但肯定对于患者来说会有个体差异。如果孔打少了可能不能起到相应的效果，或者短期内再复发，如果孔打多了带来的风险将是卵巢早衰。而且这种手术开展的并不广泛，因此大夫的经验可能是相对有限的。因为排卵是下丘脑，垂体和卵巢共同作用的结果，如果问题出现在三者的中间环节，尽管病因不在卵巢但是针对卵巢进行了手术打破了这三者之间的平衡，的确有可能能使部分患者短期内恢复排卵，但同样有面临复发的风险。也有学者提出多囊卵巢综合征在接近绝经年龄后，随着卵巢功能走向衰竭，卵巢的功能可能得到部分恢复。也许这个手术就是诱导卵巢提前出现相应的衰退过程。我知道多囊卵巢综合征的患者一直想找寻一种一劳永逸的治疗方法，但现在还不现实。希望多囊卵巢综合征的患者在选取手术做为相应治疗方式时一定要慎重。这种手术理论上的价格在万元之上。多囊卵巢综合征手术前建议同时考虑有无其它导致不孕的原因，例如输卵管问题和精子问题，如果多囊卵巢综合征的患者同时合并导致不孕的其它问题，建议考虑更周全的治疗方案，因为手术只解决卵巢的问题。
张宁 2018-11-26阅读量1.5万
病请描述： 目前的观点认为，绝经后女性或50 岁以上男性出现以下几种情况之一即需要抗骨质疏松治疗：（1）髋部或脊椎骨骨折；（2）曾经有其他部位骨折而且合并“低骨量”；（3）股骨颈或总髋部或脊椎骨密度测试T-score 值≤ -2.5，而且排除继发性骨质疏松病因；（4）存在骨折风险高的因素，如长期全身性使用应用糖皮质激素、全身性不运动等。也有许多人认为：女性到了“围绝经期”，就可以开始抗骨质疏松症基础治疗，最好同时评估骨代谢和骨转换情况，便于指导进一步治疗。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 骨质疏松症的防治首先是生活方式的改善，包括：富含钙和维生素D 的平衡饮食、负重和强壮肌肉的运动、晒太阳、戒烟、少饮酒、预防跌倒等。此外，还应该联合应用安全、有效的抗骨质疏松药物，目前FDA认可和推荐使用的包括抑制骨吸收药物和促进骨形成药物两大类。抑制骨吸收的药物包括：（1）二膦酸盐（阿仑膦酸盐、唑来膦酸等）；（2）降钙素；（3）雌激素或雷诺昔芬。促进骨形成的药物主要是甲状旁腺激素。 服用钙和维生素D是抗骨质疏松的基础治疗。中国人群推荐钙摄入量为每天不低于元素钙800—1000 mg，老年人宜适量增加到1000—1200 mg，老年妇女甚至1500 mg。超过1200—1500 mg可能会增加肾结石和心血管病风险。摄入元素钙量的估算法是：正常膳食约每天350—400 mg，合格牛奶含钙量为1mg/ml，不足者需要药物补钙。需要注意的是钙剂用于防治骨质疏松症时，应与其他药物联合使用，单纯补钙不能替代其他抗骨质疏松药物治疗。我国成年人每日维生素D推荐摄入剂量为200 IU， 老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400— 800 IU。由于一些老年人肾脏合成维生素D 的能力下降，宜使用活性维生素D制剂用于骨质疏松的防治，常用的有阿法骨化醇和骨化三醇。活性维生素D的摄入量每日一般不超过0.25—0.5 μg。钙与维生素D 联合应用时宜注意防止血钙和尿钙大于正常，引起肾钙化、肾结石、心血管疾病。宜先从推荐量的下限开始使用，以后依据血钙、尿钙情况进行调整。需要注意的是市面上一些复合制剂的抗骨质疏松药同时含有钙剂和维生素D，这些药物不需要再同时服用额外的维生素D制剂，在开始使用前应该向医生咨询和仔细阅读说明书，避免重复用药。 除钙剂和维生素D外，联合使用抑制骨吸收药物或促进骨形成药物也非常重要。 二膦酸酸盐是目前临床使用最广泛的抑制骨吸收药物。研究显示该类药降低髋部骨折风险的效果最好。常用的二膦酸盐有阿伦膦酸和唑来膦酸等。唑来膦酸属于第3代二磷酸酸盐类药物，最初用于治疗恶性肿瘤所致高钙血症、多发性骨髓瘤及肿瘤的骨转移，但由于其优越的抗骨吸收作用，目前越来越广泛地用于抗骨质疏松症的治疗。唑来膦酸静脉注射后可以迅速分布于骨骼当中，选择性的作用于骨骼。目前已上市一种每年只需使用一次的唑来膦酸注射液——密固达。静脉注射使双磷酸盐绕过了胃肠道，静脉注射药物直接进入血液循环，因此没有口服双磷酸盐在吸收上的限制；用药剂量的61%直接与骨密切结合，39%在24小时内自肾脏排泄。在注射后的一年里，唑来膦酸和破骨细胞逐步结合并发挥疗效，并从骨表面缓慢移除，从而使效果在这一年内持续保持。唑来膦酸的使用方法为：5mg此药和100ml 0.9%的氯化钠（或5%的葡萄糖溶液）混合均匀，进行静脉滴注，每次静脉滴注的时间不可少于15 分钟，以免增加肾脏的负担。在开始治疗前前，患有低钙血症的患者需服用足量的钙和维生素D以免发生低钙血症。目前唑来膦酸治疗骨质疏松症的疗效和安全性已经在大量的临床研究和使用中得到证实。 降钙素也是目前广泛使用的抑制骨吸收药物，除可抑制破骨细胞活性外，还有止痛作用，常用于骨质疏松症合并疼痛的患者。目前国内上市的有针剂和鼻喷剂。 雌激素缺乏是绝经后骨质疏松的主要原因，因此雌激素替代治疗是预防绝经后妇女骨质疏松的主要手段之一，合并绝经期症状的患者可选择该类药物，短期使用不增加子宫内膜癌和乳腺癌风险。但女性激素替代疗法应该使用最低有效剂量和最短疗程，如果仅仅为了预防骨质疏松症，应该首先考虑非雌激素治疗。选择性雌激素受体调节剂（如雷诺昔芬）一方面可以发挥雌激素对骨的保护作用, 另一方面又能避免长期应用对乳腺和子宫内膜的副作用，甚至有研究显示能降低乳腺癌和子宫内膜癌的风险，可用于治疗绝经后骨质疏松。 甲状旁腺激素是人体内调节骨代谢最重要的激素，间断小剂量具有促进骨形成的作用，适用于严重骨质疏松症、对抑制骨吸收药物治疗效果不理想的患者，治疗时间一般不超过2年。 雷尼酸锶是锶盐类药物，被誉为新一类的抗骨质疏松药，可同时抑制骨吸收和促进骨形成，是目前很有潜力的治疗骨质疏松症的药物之一，主要用于治疗绝经后骨质疏松，目前尚缺乏影响男性髋部和脊椎骨折的资料。 综上所述，骨质疏松症的防治需要改善生活方式、适量进行锻炼、合理补充钙和维生素D、减少危险因素，在此基础上选择合适的药物干预，最终达到防止骨折的目的。
董健 2018-07-10阅读量1.1万
病请描述：脂肪肝为常见疾病，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪(主要是甘油三脂)过度沉积的临床病理综合征。多合并高脂血症、肥胖、糖尿病等代谢性疾病，分为酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎。随着生活水平的改善和生活方式的改变，该病发病率日趋升高，据报道其发病率高达10%左右，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，威胁现代人的健康。肝脏是脂肪合成运转及利用的主要器官而不是储备的场所，当储存脂肪动员过多，或食物脂肪及糖的供应过多，肝内脂肪的合成超过了作为运转工具的脂蛋白合成，即肝内脂肪的合成与运转平衡失调，就可使肝内脂肪堆积而形成脂肪肝。研究表明，非酒精性脂肪性肝炎组胆囊结石的患病率显著高于酒精性脂肪肝组。其原因考虑由于非酒精性脂肪性肝炎病因与2型糖尿病、肥胖、高脂血症、胰岛素抵抗等相关疾病有关。同时有资料显示，肥胖、糖尿病等危险因素与胆囊结石也有密切关系，二者之间有共同的发病危险因素，故非酒精性脂肪性肝炎合并胆囊结石发病率较高。年龄越大，胆囊结石、息肉发生率会越高。成年女性胆囊结石发生率较男性高，这是由于女性雌激素可改变胆囊正常活动，使胆囊排空收缩力比男性差，还可影响胆汁成分，有轻度淤胆作用。在脂肪肝患者中，男性患病率显著高于女性，而男性合并胆囊结石的比率却明显低于女性。究其原因考虑女性脂肪肝多合并有其他代谢性疾病，如肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病。另外，女性在更年期及绝经后，雌激素水平降低，导致脂类代谢紊乱，都可成为脂肪肝和胆囊结石发病的危险因素，而使胆囊结石的患病率明显高于男性。胆囊结石主要分为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和胆色素结石。西方国家大约80%-90%的胆囊结石为胆固醇或混合性结石，只有10%-20%为胆色素结石。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变或胆汁瘀滞的因素都能导致结石形成。脂肪肝引起胆结石患病率增多，可能与脂质代谢的异常及肝脏的功能状态有关。正常情况下，肝摄取血中游离脂肪酸，合成甘油三脂及少量胆固醇和磷脂，甘油三脂与载脂蛋白结合成脂蛋白进入血中。脂类摄入过量，超过血液清除能力，如肥胖、过度饮酒、内分泌失调等原因导致肝脂质代谢异常，中性脂肪在肝细胞内聚集，形成脂肪肝。在正常胆汁中，胆固醇之所以保持溶解状态，是因为胆汁中有足够量的胆汁酸盐和卵磷脂存在的缘故，而脂肪肝患者缺乏胆碱和不饱和脂肪酸，磷脂在肝内合成减少，胆固醇升高，使胆汁中的胆盐、磷脂、胆固醇三者比例失调，胆固醇在胆汁中析出而形成胆囊结石。由于中性脂肪在肝细胞内沉积，肝细胞功能受到影响，不能产生足够的胆汁酸，也是促使结石形成的原因。因此，脂肪肝患者改变了他们原有胆汁的理化状态，而这种理化状态的改变正是胆囊结石形成的主要因素之一。脂肪肝合并胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。 糖尿病病人合并脂肪肝、胆囊结石多见，有资料统计糖尿病患者胆囊结石的患病率为29%，非糖尿病患者只有11%。原因考虑正常人的脂肪代谢处于动态平衡状态，而糖尿病病人存在胰岛素抵抗。2型糖尿病患者常存在高胰岛素血症和胰岛素作用不足，胰岛素可刺激肝脏中胆固醇的合成，继而造成肝内甘油三脂、胆固醇的合成增加，胆固醇在肝细胞内部分转化为胆汁酸和磷酸，与胆固醇一起排泄至胆汁中，也可能是糖尿病患者胆囊结石形成的原因之一。另外，糖尿病患者多伴有的自主神经病变使胆囊收缩不良，而高脂血症亦可出现胆囊收缩功能降低，从而更易使胆囊排泄分泌减少造成胆固醇结晶析出成结石。有文献报道，脂肪肝并发胆囊结石后，胆囊结石可以促进和加强脂肪肝的炎性改变，加强肝脏的损害程度，病情加重。本文选自王菲等，吉林医药学院学报，134卷第三期。
赵刚 2017-11-12阅读量1.3万