病请描述：深部脑刺激治疗难治性神经性厌食症的疗效和安全性 神经性厌食症 (AN) 具有惊人的死亡率，约20%的AN患者仍然无法接受旨在恢复体重的心理治疗和药物治疗。为了改善这种严峻的前景，迫切需要新的治疗方案。 一种有前途的新疗法是深部脑刺激（DBS）。DBS是一种神经调节疗法，涉及在目标脑区植入电极，将电脉冲传导至脑组织。这些电脉冲由神经刺激器控制，这是一种类似于起搏器的设备。DBS已被确立为帕金森病 (PD)、特发性震颤、特发性肌张力障碍、癫痫和强迫症 (OCD) 的有效治疗方法。 用DBS治疗AN的想法来自于早期DBS研究中针对其他适应症所注意到的偶然的积极作用。在这些病例报告中，患者因重度抑郁症 (MDD)或强迫症接受DBS治疗，同时患有合并症AN。随访显示不仅MDD或OCD症状减轻，而且 AN症状也有所改善，包括认知和情绪症状。患者的体重指数显著改善，与体重增加相关的焦虑和痛苦减少。 DBS还有望从病理生理学角度理解AN。奖励系统已被提议作为AN中的关键大脑回路。该系统调节食物摄入的动机和享乐体验，并提供有关特定食物价值的反馈。几条证据表明AN患者的奖赏系统存在障碍，包括未能将适当的反应与刺激联系起来，以及对内感受和外感受稳态触发因素的认识有限，此外，奖励系统中的这些干扰与习惯的形成有关，反映在重复的厌食行为和相关的纹状体脑区激活改变。DBS已被证明直接影响奖赏和习惯大脑回路，使与精神疾病相关的异常活动正常化。 基于这些偶然的临床观察和病理生理学见解，开创性研究测试了DBS对AN 患者的影响。2013年，Lipsman 等人假设胼胝体扣带皮层(SCC)和伏隔核 (NAcc)是AN的有效DBS靶标，因为它们符合以下标准；(1)与前岛叶的显着传入和传出连接，(2)参与奖赏处理，(3)参与AN相关的激发和成像研究，以及 (4)参与焦虑和烦躁情绪。事实上，研究观察到NAcc和SCC DBS对AN症状都有积极影响。此外，基于在与AN现象学相关的精神疾病（包括难治性强迫症和抑郁症）中的有效性，其他靶点如内囊腹侧前肢 (vALIC) 已在AN中成功测试。 尽管试验结果很有希望，但据我们所知，尚未对DBS对AN的影响进行荟萃分析。为了估计DBS在AN中的整体效果，我们进行了这样的荟萃分析，结合了治疗试验的所有可用证据。根据之前的病例报告，我们假设DBS对AN患者的体重恢复、生活质量和精神症状减轻具有有益作用。这项荟萃分析的结果可能证明在未来和更广泛的自然主义研究中进一步临床应用是合理的。 研究选择 文献检索提供了一组290篇文章。根据标题和摘要排除了276篇文章。对其余14篇文章的全文进行了审查。原来是协议的重复和文章被从分析中删除。这14篇文章中有四篇被纳入荟萃分析。 研究特征 四项包括非随机非对照临床试验，共包含56名参与者。随访期为 6、12 或 24个月。所有研究参与者的平均年龄为29.8岁，范围为18-57岁。四项纳入研究的平均病程为12.8年。除了1名参与者之外，所有参与者都是女性。所有患者均被诊断为AN，具有限制性（n = 28）或（暴饮）清除亚型（n = 28）。所有参与者都被定义为难治性，例如包括多次住院和广泛的精神病治疗。大多数患者患有精神疾病（n = 54）。这些合并症被诊断为：MDD (n = 33)、OCD (n = 19)、焦虑/广泛性焦虑症 (GAD) (n = 11)、创伤后应激障碍 (PTSD) (n = 10)、恐慌症(n = 3)、边缘性人格障碍 (BPD) (n = 3)、未特别指明的人格障碍 (PD-NOS) (n = 2) 和物质使用障碍 (n = 2)。 手术时，8名参与者未服药，6 人使用一种药物，42 人使用两种或更多药物。药物类型包括SSRIs（选择性和非选择性）、苯二氮卓类激动剂、非典型抗精神病药、抗癫痫药和四环类抗抑郁药。随访期间未进行重大精神药理学调整。 56名参与者中有32名接受了NAcc的DBS，20名患者接受了SCC的DBS，4名接受了vALIC。其中三项研究使用SCC、NAcc 或 vALIC作为DBS目标，而第四项研究根据患者的主要合并症使用SCC或NAcc。8个中有4个在最后提到的研究中，参与者接受了SCC的DBS，4人接受了NAcc。总体而言，56名参与者中有3名在随访结束前移植了电极。 主要分析：对 BMI 的影响 随机效应荟萃分析显示DBS对AN主要结果BMI变化的影响显着增加，效应量大, 无异质性。 次要分析：对精神症状领域的影响 DBS在最后一次观察中也对次要结果和精神症状严重程度产生了有益影响。 饮食失调症状 三项非随机非对照临床试验评估了饮食失调症状。随机效应分析显示有益的效果。 抑郁症的症状： 所有研究都评估了与抑郁症相关的症状。随机效应分析显示为有益的效应。 强迫症状： 所有研究都评估了强迫症状。随机效应分析显示为有益的效应。 焦虑症状： 三项非随机非对照临床试验评估了焦虑症状。随机效应分析显示为有益的效应。 次要分析：生活质量 三项非随机非对照临床试验评估了进食障碍症状。随机效应分析显示为有益的效应。 不良事件 四项研究中最常发生的不良事件与手术或操作有关； ＜4天内切口部位疼痛 (n = 22)、＞4 天后切口部位疼痛 (n = 5)、皮肤并发症 (n = 4) 和刺激程序；轻躁狂症状 (n = 3)、癫痫发作 (n = 3) 和自身中毒 (n = 3)。在DBS设备编程期间观察到潮红和出汗等短期副作用，但通过调整参数得到缓解。 讨论 这是第一个荟萃分析结合了所有可用的关于DBS对AN影响的试验。四项非随机非对照研究共提供了56名参与者。随机效应荟萃分析显示主要结果BMI 有所改善。此外，荟萃分析显示对整体精神症状严重程度的有益影响。所有四个症状域都显示出很大的影响：抑郁症状、强迫症状、焦虑症状和进食障碍症状。此外，DBS 还改善了生活质量，具有较大的效应量。对于更客观的主要结果BMI，证据质量被认为是中等的，而对于主观的次要心理结果测量，证据质量被认为是低的。总而言之，结果表明DBS在严重和危及生命的难治性AN中具有统计学上的巨大益处。 客观结果测量（BMI）的偏倚风险被认为是中等的，主观次要结果测量的偏倚风险被认为是严重的，这是由于缺乏对照组造成的，从伦理上讲，在这样一个难治的患者组中很难实施，因此不能排除安慰剂效应。对治疗状态不知情的独立结果评估者理论上可以改善这种偏见。然而，我们没有找到任何明确的证据表明其他偏见。 目前的荟萃分析显示，DBS在治疗难治性AN中对体重增加的影响具有统计学意义，而其他文献中发现的药物和心理治疗的影响大小似乎分别为中等和低。 DBS在AN中的作用与DBS在其他精神疾病（包括抑郁症和强迫症）中的作用一致。 在这项荟萃分析中DBS的有益临床效果也可以提高对AN病理生理学的认识。假设DBS对受刺激区域产生可逆损伤。然而，最近的证据表明DBS调节广泛的大脑网络活动，例如使奖励电路中的神经元放电正常化。由于AN的病理生理学和DBS的工作机制的不确定性，纳入的试验使用了不同的刺激部位，包括 NAcc、SCC和vALIC。然而，研究的效果与低异质性相当。这表明DBS可能对不同的目标有效，这可能表明在可比较的脑回路中使异常活动正常化的不同途径。这与连接组DBS的概念一致，其中不同的实施目标都与相似的病理生理相关白质束相关。此外，这些影响可能与其他精神疾病共享，在这些疾病中，类似的目标会产生跨诊断的有益效果。 关于DBS在AN中的生物学作用的文献很少。张等人使用FDG-PET对DBS 到NAcc后大脑中的葡萄糖代谢进行成像，以确定AN中哪些大脑区域会受到 DBS的影响，并注意到豆状核、海马和额叶的（过度）代谢减少。进一步的证据来自对其他疾病的研究。DBS对NAcc在难治性抑郁症中显示前额亚区、膝下扣带回区、后扣带回皮层、丘脑和尾状核的代谢减少。患有强迫症的患者内囊前肢的DBS会导致代谢活动的长期变化。额叶代谢的减少是NAcc-DBS机制的基本组成部分。此外，Fridgeirsson 等人发现OCD的情绪改善和焦虑与DBS导致的杏仁核和岛叶之间的功能连接性降低之间存在关联。据推测，这些电路也参与了 AN，尽管DBS的确切作用机制仍有待确定。 局限和优势 本研究的主要局限是无法排除安慰剂效应的存在。DBS尤其是AN的性质使得应用双盲研究设计变得困难。然而，在长达24个月的研究随访中，对这一严重且极难治疗的人群的影响，包括对客观结果BMI的影响，在长达24个月的研究随访中保持不变，这证明了一致性和持久性。另一个限制是研究之间刺激目标的差异。然而，异质性很低，表明不同的刺激部位具有相当的效果。此外，纳入研究的总体偏倚风险为中度至重度。这可以通过在研究中增加一个独立的评估者来改善。此外，对于更客观的主要结果，证据质量被认为是中等的，而对于主观结果测量，证据质量被认为是低的。汇总结果显示出具有统计学意义的大效应，表明临床相关性，但应考虑更多参数以得出相关临床功能改善的结论。值得注意的是，我们的荟萃分析显示DBS对BMI有很大的有益作用，但并非所有患者在随访结束时都达到了正常范围的BMI。此外，三项纳入的研究仅报告了与手术或刺激相关的躯体不良事件。只有一项研究报告了与DBS相关的精神不良事件。最后，对于神经性厌食症治疗反应或缓解的定义，特别是AN对DBS反应的定义，尚未达成国际共识。纳入的研究使用了对DBS反应的异质定义，因此无法确定反应率。这项研究再次强调了这种共识的必要性，因为这将使临床医生能够评估该程序的有效性。 本研究的一个主要优势在于它是第一个对DBS治疗难治性AN影响的荟萃分析。因此，我们对DBS治疗难治性AN疗效的影响大小以及证据的强度和质量进行了总体估计。 研究意义 这项荟萃分析的结果为未来的研究提供了一些新的途径。 第一个重点是已应用的不同DBS目标的异同。研究可能侧重于效果的临床和生物学差异，例如通过应用先进的临床表型和多样化的生物学评估，包括先进的（连接组）神经成像。 第二个问题是预测改善患者选择的反应。确定可能预测AN对DBS治疗反应的因素，并测试预测值是否足够强以供临床实施将很有帮助。 第三个方面是与心理治疗的结合。DBS对其他适应症的精神病学研究表明DBS可能会改善对心理治疗干预的反应。值得测试AN患者是否也是如此，以及心理治疗是否可以提高DBS 有效性。 一个国际数据库，包括来自全球所有接受DBS治疗的AN患者的最新统计数据，可能会大大增加检验亚组效应的能力。 临床意义 值得注意的是，DBS对几种精神疾病有效，但在厌食症中的研究相对不足,是世界上最致命的精神疾病。然而，需要注意的是，到目前为止,DBS的作用机制和AN的病理生理学都尚未完全清楚。为了能够理解和治疗AN，需要对这种精神疾病表现出来的复杂动态有更多的了解。使用针对不同大脑区域的DBS可以让我们更接近这种理解，甚至可以找到这种复杂疾病的根源。 值得注意的是，其他形式的神经调节（即电休克疗法）在神经性厌食症中也显示出有希望的结果，特别是在抑郁症状方面。 我们的研究结果表明，DBS可以成为严重难治性AN的有效最后治疗选择。尽管该程序具有侵入性和副作用风险，但我们建议在严格监测和科学评估效果的情况下，在选定的AN病例中存在DBS的临床适应症。目标选择应基于相关神经外科医生和精神科治疗团队的现有经验。DBS后，应重新评估伴随的心理和/或药物治疗的潜在影响。 结论 该荟萃分析表明，DBS对治疗难治性AN患者的体重恢复、生活质量和精神症状严重程度具有统计学意义。不良反应与手术和刺激有关。有益效果的大小表明潜在的临床相关性作为严重和危及生命的AN的最后治疗选择。未来，更广泛的自然主义研究可以加强关于临床相关性和纳入指南的结论，以及其他形式的神经调节。这些有希望的结果为未来的研究提供了新的灵感，并可能为尚未对其他形式的治疗做出充分反应的患者提供更有希望的前景。
潘宜新 2023-04-24阅读量5634
病请描述：深部脑刺激（DBS）治疗难治性强迫症现状 深部脑刺激 (DBS) 是一种已获批准的强迫症 (OCD) 疗法，尽管疗效显着，但很少使用，这使人们无法获得有效的治疗。强迫症的特征是令人痛苦的想法（强迫思维）和重复的心理或行为行为（强迫动作），强迫症影响全球2-3%的人口，并可能导致严重的残疾并对生活质量产生不利影响。一线治疗包括通过认知行为疗法 (CBT) 和药物疗法（最常见的 5-羟色胺再摄取抑制剂）进行暴露和反应预防。尽管使用了最好的药物治疗，强迫症往往是慢性和持续的，并且损害很常见。 事实上，大量患有严重强迫症的患者对这些常规疗法没有反应。难治性强迫症患者可能适合接受脑毁损手术或DBS。 DBS涉及将电极双边放置到特定的大脑区域，电极连接到皮下放置的脉冲发生器。自1987年以来，全球有超过200,000名患者接受了DBS治疗，主要针对帕金森病等运动障碍，并具有可靠的安全记录。在精神疾病领域，DBS已被很多国家的食品药品监督管理局批准，用于治疗选定的难治性强迫症病例，但许多患者获得这种治疗的机会受到限制。 DBS无论是针对强迫症还是针对运动障碍或其他精神疾病，都是从立体定向毁损手术演变而来的。OCD的第一种毁损方法是内囊前肢切开术，由Jean Talairach和Lars Leksell在1940年代和1950年开发，该方法包括使用立体定向方法在内囊（ALIC）的前肢产生热损伤，以选择性地抑制病理性过度活跃的额丘脑回路。由于其在治疗运动障碍方面的成功，DBS 在几十年后被引入精神病学领域，当时Bart Nuttin及其同事使用DBS治疗难治性强迫症患者，并且还针对 ALIC提供了一种可调节、可编程的毁损替代方案。 基于来自世界各地不同中心的几项后续DBS实验，对与强迫症相关的大脑回路的认识已大大提高。白质（腹囊）和灰质（伏隔核和终纹床核 (BNST)）的各种解剖学相邻区域构成了DBS靶标，广泛称为“腹侧内囊/腹侧纹状体（VC/VS）。2009年，美国食品和药物管理局 (FDA) 批准DBS在人道主义设备豁免 (H050003) 下针对ALIC治疗强迫症,批准允许任何美国中心执行此类程序，前提是它们获得当地机构审查委员会的批准并监测结果。同年,DBS在欧洲的强迫症也获得了CE批准。美国和欧洲的批准都引用了安全性和证明“使用该设备对健康的可能好处超过了使用该设备造成的伤害或疾病风险”。这种以证据为基础的信心程度与对实验性或研究性疗法的安全性和有效性特征的不可知论形成鲜明对比，后者受研究器械豁免而非人道主义器械豁免监管。 2014年，世界立体定向和功能学会聚集了包括神经外科医生、精神病学家、神经学家、神经伦理学家和哲学家在内的该领域的国际专家组出版了精神疾病立体定向神经外科共识指南。 该小组采用了类似于其他神经外科手术预期的“已批准”疗法的定义：“至少需要发表来自两个不同研究小组的两项盲法（如果可能）随机对照临床试验，均显示可接受的风险- 效益比，至少与其他现有疗法相当“ 。 该小组还采用了精神科医生同意的顽固性强迫症的定义，作为DBS的指征。 治疗难治性定义为对至少以下情况的反应不足：两次以最大耐受剂量使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂至12周的试验；一项以最大耐受剂量进行至少12周的氯米帕明试验；一项抗精神病药物与上述药物之一联合至少八周的强化试验；以及由心理治疗师确认的基于暴露的CBT的完整试验。 到目前为止，已经发表了几项满足这些标准的强迫症的DBS试验。有效的证据，2010年Denys 等人在荷兰发表了一项针对强迫症的DBS随机试验（延迟随机化设计）的结果，该试验针对大脑的ALIC伏隔核区域 ，经过八个月的DBS治疗优化后，16名患者被随机分配到为期两周的交叉期； 16名患者中有9名是完全反应者，耶鲁-布朗强迫症量表 (Y-BOCS) 评分平均下降46%，“反应”定义为 Y- 评分至少下降 35%。 在交叉阶段，Y-BOCS 评分的平均差异为 8.3 分（P = 0.004）；也就是说，提高了25%。六年后，Luyten 等人，来自比利时的研究报告了一项针对ALIC-BNST的DBS双盲随机交叉研究的结果，该研究针对队列中24名患者中的17名， 在比较双盲的DBS阶段和非DBS阶段时，他们观察到响应率为53%，Y-BOCS 分数的中位数提高了37%，每个阶段都持续三个月以使阶段之间稳定。在随后的开放标签阶段，67% 的患者表现出完全反应，Y-BOCS 评分的中位下降为58%。 2021年初，莫斯利等人在澳大利亚对9名患者进行了随机双盲试验，进一步增加了ALIC-BNST DBS的证据基础。手术后，参与者进入为期3个月的随机、双盲、假程控阶段，然后进行为期12个月的开放标签刺激，其中包含CBT课程。 在盲阶段，刺激比假治疗提供了显着的益处（P = 0.025；Y-BOCS 评分的平均差异为 4.9 分）。在随后的开放阶段，Y-BOCS 分数平均下降了 50%（17 分），9名参与者中有7名（78%）被归类为响应者。值得注意的是，这项研究的结果还突出了CBT的协同效应，当添加到DBS时，它进一步降低了 4.8 分（P = 0.011）。 最近，美国的Provenza等人采用了一种开放标签DBS优化设计，其中包含 CBT提升，然后是双盲停药。在开放标签优化期间，五名参与者中的所有五名（100%）都是完全响应者，Y-BOCS分数平均降低了55%。在双盲停药期间，所有五人都恶化，达到预设的逃逸标准，然后随着DBS的重新启动而改善，这表明DBS反应是真实的，不是假的或由于安慰剂 这些来自不同中心的试验均采用严格的盲法设计，表明DBS可成功用于世界各地对其他治疗有抵抗力、受严重影响的患者。长期随访研究也记录了几年内反应的持久性。 还研究了DBS的其他脑靶标，其中三项DBS试验应用于丘脑底核的边缘前内侧区域，现在符合1级证据的标准。 所有上述试验都证明了DBS对假刺激的显着影响。值得一提的是CBT与DBS结合时的附加效应的新报道。根据纳入标准的定义，所有这些参与者之前都曾失败过CBT，因此，经过数月的DBS治疗，其有益效果不仅从治疗的角度令人鼓舞，而且还提供了机械协同作用的暗示：DBS 可能会打开有益手术前无法实现CBT的效果的大门。DBS不应被视为治疗设备中的最后手段，而应被视为补充常规治疗效果的连续协同方法的一部分。 使用DBS作为难治性强迫症的治疗得到了监管部门的批准和基于几项盲法随机对照试验的有力证据。但重度强迫症患者被拒绝接受这种可能挽救生命的疗法，部分原因是拒绝提供保险，这使得该疗法对于所有患者在经济上几乎不可行；此外，许多精神病学家和心理学家可能没有意识到DBS治疗强迫症的潜力，或者基于脑叶切除术时代的持久遗留，认为这种手术是无效或不安全的。用于强迫症的DBS是安全有效的，并获得了监管部门的批准，但尽管如此，绝大多数顽固性强迫症患者并未得到治疗。
潘宜新 2023-04-23阅读量8989
病请描述： 双心医学主要研究心理及精神疾患与心脏病之间的相关性，即研究情绪与心血管系统之间的深层联系，以及控制这些心理问题对心血管疾病转归的影响，又称心理心脏病学或精神心脏病学。 心血管内科就诊患者的精神心理障碍主要包括轻中度焦虑/抑郁、躯体形式障碍、惊恐发作和谵妄。 抑郁和焦虑是心血管疾病发病和预后不良的预测因子。持续的焦虑和抑郁通过多种途径促进心血管疾病的发生和发展。负面情绪对冠心病的影响途径包括行为学及生物学机制，两机制互为因果。神经-内分泌-免疫系统相互作用，是精神心理因素对心血管系统产生影响的重要生物学机制。 可通过问诊、评估工具筛查心血管内科就诊患者是否合并精神心理问题，如三问法、《PHQ-9》、《GAD-7》、《PHQ-15》/《躯体化症状自评量表》、《CAM》、《MMSE》等。各种自评量表由患者填写，属于症状评定，不能据此直接做出精神科诊断。 心血管疾病患者合并精神心理问题的临床处理： （一）认知行为治疗 通过改变思维、信念或行为改变不良认知，达到消除不良情绪或行为的短暂心理治疗方法。 1.纠正错误认知。2.运动疗法：运动疗法逐步使患者恢复正常运动能力，改善不良情绪和心血管预后。运动方案参考“冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识”。3.减压疗法：腹式呼吸、肌肉放松、冥想和生物反馈等。 （二）药物治疗 1.心血管患者治疗焦虑抑郁状态的一线用药： （1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：一般2周以上起效，应用于心血管疾病患者相对安全。适用于各种类型不同程度的抑郁障碍，包括焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等。如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰。 （2）苯二氮卓类：用于焦虑症和失眠。抗焦虑作用起效快。由于有一定成瘾性，一般作为抗焦虑初期的辅助用药，较少单独使用控制慢性焦虑。 （3）复方制剂：氟哌噻吨（神经松弛剂）美利曲辛片（抗抑郁剂），适用于轻中度焦虑抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。 2.中成药 肝火扰心症：代表药：轻症逍遥散、加味逍遥散；重症可用龙胆泻肝丸；大便秘结者可合用当归龙荟丸。 痰热扰心症：代表药牛黄清心丸。 心血瘀阻证：在心血管科就诊合并焦虑抑郁的患者中以这一证型最常见。代表药：冠心丹参滴丸。 心脾两虚证：代表药：人参归脾丸、九味镇心颗粒、天王补心丹等。 《双心疾病中西医结合诊治专家共识2017》：心可舒片适用于心血瘀阻证；舒肝解郁胶囊、疏肝益阳胶囊适用于肝气郁结证；养心氏片适用于气虚兼见血瘀证。 （三）非药物治疗：包括顺志从欲法、精神内守法、认知引导法、情志相胜疗法、暗示疗法、中国传统健身术、五音疗法等。 摘自《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》、《双心疾病中西医结合诊治专家共识2017》，有兴趣的朋友可搜索原文详读。
蒋伟 2022-12-04阅读量8304
病请描述：在氯氮平仿品问世之前， 药物治疗的直接费用和监测费用十分昂贵。氟伏沙明是强效CYP450 1A2抑制剂，会影响氯氮平的代谢。氟伏沙明与氯氮平联合使用一方面可以降低氯氮平的使用剂量，减少治疗费用，另一方面可以减少氯氮平的镇静副作用。因此， 将氟伏沙明+氯氮平戏称为“穷人的氯氮平”。 长期使用高剂量伏硫西汀，其治疗费用相应较高。能否利用药物-药物相互作用可能带来的潜在获益来起到更好的费效比是一个值得探索的课题。安非他酮-伏硫西汀之间的相互作用伏硫西汀的代谢主要由CYP2D6介导；安非他酮是强效CYP2D6抑制剂；伏硫西汀与安非他酮联用，会升高伏硫西汀的血药浓度，可考虑降低伏硫西汀使用剂量。病例报道A女士，27岁，强迫症患者，青少年时期即开始有强迫症发作，曾使用SSRI治疗，但难以耐受其副作用。使用氟伏沙明200mg/d治疗4个月，症状改善明显，但是出现体重增加、出汗、镇静等副作用。考虑到伏硫西汀对体重的影响偏中性，停用氟伏沙明后，开始使用伏硫西汀20mg/d治疗，但是疗效不甚理想，遂加量至40mg/d，症状控制满意。受限于患者的医保，伏硫西汀超过20mg/d的部分需要其自费，再加上高剂量治疗时有轻微的镇静副作用，故在症状控制几个月后又将伏硫西汀减量至20mg/d， 此时症状有反复迹象。经讨论后，在伏硫西汀20mg/d的基础上，加用安非他酮150mg/d，并在短期内加量至300mg/d，症状控制理想，但出现了轻微震颤的副作用，遂将安非他酮减量至150mg/d。此后，维持伏硫西汀20mg/d+安非他酮150mg/d，症状控制理想，体重也保持稳定。 用药分析由于尚没有足够的证据证明安非他酮对强迫症有治疗作用， 患者的疗效应该主要与高剂量伏硫西汀治疗有关。高剂量伏硫西汀使用过程中未出现患者比较关注的体重增加问题。本例强迫症患者联合使用伏硫西汀与安非他酮后， 降低了伏硫西汀使用剂量（治疗强迫症常常需要使用高剂量的抗抑郁药） 讨论/启示利用药物-药物相互作用可能带来的潜在获益， 如伏硫西汀-安非他酮药物相互作用， 可以降低治疗中的伏硫西汀使用剂量， 既保证治疗效果， 又降低治疗费用和相关副作用发生的可能性。参考文献：1. Lu ML, et al. Fluvoxamine reduces the clozapine dosage needed in refractory schizophrenic patients. J Clin Psychiatry. 2000,61(8):594-5992. Feinberg SS. Poor man's vortioxetine. CNS Spectr. 2021 Jan 28:1-2.
微医药 2022-11-29阅读量1.5万
病请描述：发育中的儿童的心理世界有多复杂，你看到的古怪行为就有多独特，比如咬甲、食鼻屎、、舔唇、拔毛癖。 拔毛癖，顾名思义，就是自己重复把毛发拔掉导致的秃发，这通常是心理相关疾患（强迫症）下一种躯体重复行为。 患儿多在不自觉的情况下拉、拔、扯自己的头发，久而久之，一块头发没了。 我们在临床上也遇到过，部分患者也会对家庭成员、宠物、玩偶、羊毛衫或地毯下手，所以作为家长也可以留意下这些情况。 这种拔发行为，在焦虑、厌烦情绪显现之前就可以发生。6~12岁孩童多见。 由于头发是被长时间无意识手拔掉的，所以脱发区域相对固定，边界也很规整，不同于儿童另一种类圆形脱发斑秃的是，拔毛癖导致的脱发一般只有一片，小患者承认有拔发行为，经医生提醒后家长也可远距离偷看到小孩拔毛发的动作。 也有少数小孩拔眉毛的。 陪伴、心理疏导和行为矫正疗法对该病行之有效。只要停止拔拉，最终多恢复良好。
赵玉磊 2022-07-22阅读量1.1万
病请描述： 初步研究表明：不管抽动秽语综合征患儿是不是铁缺乏，补充铁剂都可能会减少其抽动严重程度。 在第二十届帕金森病和运动障碍国际大会上，俄亥俄州立大学医学院儿科临床神经病学副教授DebabrataGhosh博士分析讲解了他的57位患者的病历中关于此项研究的内容。这些患者是他原来在儿童医院小儿神经科所诊治过的。 这些病历记录了所有被确诊为TS并且未满18岁患者的2009年到2015年间的血清铁蛋白检测数据，其中在初次随访的平均年龄（9.6±2.9岁）男性与女性患者的比例是2:1，合并症包括强迫症（OCD，37%），注意缺陷多动障碍（ADHD，44%）、焦虑（49%）。 抽动严重程度及对生活的影响是通过修正的耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）分级为1级（轻度）到5级（重度）5个阶段。血清铁蛋白水平低的患者被评为5级(重度)的可能性比血清铁蛋白水平正常的患者要大（患病率分别为38%和25%）。然而因为有限的样本量，这些差异无统计学意义。 当患者按照3-5mg/kg/d补充铁3到6个月，不管原来是不是铁缺乏都获得的症状的改善，Dr.Ghosh告诉MedscapeMedicalNews说：“那些铁缺乏的患者，如果没有得到任何治疗，他们会变得更严重”。 在12个月时，未进行铁剂补充的铁缺乏患者抽动严重程度评分从开始的2.36升到2.70，接受铁剂补充的患者则从2.70降至1.90。对于那些开始时铁水平就在正常范围的患者，补充铁剂让他们的评分从2.40下降到1.95，没有补充铁剂的评分保持在2.88。 现未有证据显示强迫症、多动症或焦虑等合并症与血清铁蛋白水平相关。 Ghosh博士指出，神经髓鞘的形成中需要血清铁的作用，并且铁水平影响多巴胺D2受体的敏感性。铁缺乏已被证实是多动腿综合征（RLS）的病因。因此，TS中抽搐的机制可能类似于RLS，血清铁水平可能是引起抽动秽语综合征患者抽动的原因。 Ghosh博士建议应该进行一个更大规模的、有前瞻性的双盲的实验更正规的来研究血清铁蛋白水平与抽动严重程度间的关系以及评价补铁对TS的抽搐和其他方面的影响。这次的研究有很多局限，它是回顾性的，样本量小，有干扰因素，并且也缺乏完整的数据。 Iron Supplementation May Reduce Tic Severityi n Tourette's Daniel M.Keller ,PhD Medscape July 05,2016
陆小彦 2022-04-28阅读量1.2万
病请描述： 抽动障碍，虽然是一种儿童青少年期常见的精神疾病，但它往往祸不单行，喜结伴而行，多与其它精神疾病混杂在一起，难解难分，家长和老师很难及早的识别和区分它们，但是对于专科医生来说，对共患病警惕性却非常高，尤其是精神心理专业的医生，通过详细而全面的问诊，认真仔细的精神检查和心理测验，就可以及早的识别它们，如果两个或两个以上的障碍混在一起，我们往往称之为共患疾病，那么在抽动障碍中这种共患现象是很常见的吗？ 举例来说，抽动障碍经常共患注意缺陷多动障碍，俗称多动症（ADHD）。患儿除了有抽动症状以外，还可以同时存在多动冲动，注意力不集中，学龄儿童可以表现为上课爱做小动作，爱招惹其他小朋友，经常坐不住，下座位，爱抢答，插话，不能等待，经常丢三落四，不专心，爱走神，读书，做作业不认真，成绩不稳定等。对孩子的影响不亚于抽动障碍，家长却往往并不重视，而对抽动症状过度关注，过度紧张，抽动障碍中伴有ADHD的患儿，大约有50%~60%，甚至更高一些。其次抽动障碍也常伴有强迫障碍，在一部分患儿中，尤其是年长儿童，常常有一些强迫症状，比如说伴有强迫行为和强迫思维，表现为反复洗手，反复检查，反复核对，反复问话……总是担心没有必要、不可能发生的事情，反复的想事，多是一些不好的事情，负面的信息，反复的问话，要家长不断的保证等等，临床也见到一些极端的案例，如反复的检查手机侧面是否裂开，长达半个小时，反复的捋一根根头发，以致不能出门儿，上学迟到，孩子内心非常痛苦，这些症状严重影响了孩子的正常生活和学习，自己也想控制，但又控制不住，内心的矛盾冲突，痛苦不堪。有30~60%的抽动障碍患者共患强迫障碍。 其它常见的共患病，如共患心境障碍，常见的抑郁发作占20%左右。共患品行障碍，患儿除了抽动症状以外，还共患有品行问题，如打架斗殴，说谎，抽烟喝酒，品行不端等，约占15%，虽然比例比较小，但是对患儿、家庭和社会的危害和损害比较大，治疗极其困难，预后比较差。需要及早的发现，及早的干预。 单一的抽动症，治疗相对容易，治疗效果也比较好，有共患病的抽动障碍，治疗就相对困难，治疗效果也因病而异。建议家有抽动障碍的孩子，家长既不要过度紧张，也不要放松警惕，要尽早到精神专科门诊就诊，进行专业评估诊断，及早的筛查共患病，及时有效治疗。
陆小彦 2022-04-22阅读量1.3万
病请描述：关于这种病症 定义和症状 强迫症OCD是一种神经精神疾病，以强迫性思维和强迫行为为主要临床表现，其特点为有意识的强迫和反强迫并存，一些毫无意义、甚至违背自己意愿的想法或冲动反反复复侵入患者的日常生活，例如清洁、检查、计数或囤积。这些行为是不理性的、令人痛苦的，而且极难克服。OCD是一种会持续一生的潜在致残病症。 对于绝大部分人而言，OCD是一种需要终身管理的慢性疾病。对一部分人来说，OCD症状会产生极为严重的焦虑和痛苦。严重的OCD症状会非常耗时并且影响到一个人日常生活的所有方面，包括人际关系以及工作或学习的能力。 诊断 只有经过培训的医疗保健提供者才能诊断OCD患者。这种疾病的严重程度通常采用一种数字量表来衡量，该量表用于评估思维和行为对日常生活的影响。 治疗选择 概述 OCD可以通过许多方法治疗：认知行为疗法、药物治疗、以及手术治疗。美敦力提供一种在药物治疗效果不佳的情况下采用的疗法。 认知行为疗法 认知行为疗法可包括接触一种制造焦虑的情景，然后学习如何防止习惯性反应。另一种方法是教导健康和有效的方式来应对令人不安的想法。 药物疗法 采用选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）可能有助于治疗OCD。SSRI可以帮助调节焦虑和强迫思维。 手术损毁 在严重的OCD病例中，建议进行诸如内囊前肢毁损术等手术。这种手术涉及将大脑的特定部位破坏。 关于疗法 并非所有强迫症*（OCD）都对药物治疗或认知行为疗法反应良好。DBS疗法可缓解慢性、严重、难治性OCD的部分症状。针对OCD的DBS疗法靶向刺激与强迫症相关的大脑核团。 工作原理 DBS采用一种和心脏起搏器相似的手术植入医疗器械，传输严格控制的电刺激，刺激被发送至大脑内核团：内囊前肢（AIC）。 DBS可以治疗OCD的症状。这不是一种治愈方法，并且即便治疗之后有些症状仍会持续。如果刺激被中断，症状可能会恢复。 DBS系统 DBS系统被植入身体内，并且包含以下组件。 导线是一组由保护性涂层覆盖的细电线。它将治疗信号传递至电极，后者将刺激传输至大脑。导线约4英寸长的部分被植入大脑内。剩下的部分（约15英寸）则被植入头皮皮肤之下。需要两个导线。 延长线是一组由保护性涂层覆盖的细电线，用于连接导线与神经刺激仪。延长线在耳后（或者医生认为的最佳放置位点）和导线线末端连接。导线和延长线的连接点被置于头皮下。延长线的剩余部分被置于沿着颈部至上胸部区域的皮肤之下，并和神经刺激仪连接。每个导线都有一组延长线。 OCD治疗需要一到两台神经刺激仪。它们是DBS系统的电源。它们产生并控制治疗刺激。每台神经刺激仪都被植入上胸部区域的皮肤之下。 这些电脉冲通过延长线和导线被输送至大脑内的靶标区域。您的临床医生可以通过无线方式调节脉冲来检查或更改神经刺激仪的设置。 寻找合适的刺激水平 一旦在手术后激活神经刺激仪，您的临床医生可进行编程来寻找能够将益处最大化、同时最大限度减少副作用的刺激水平。临床医生利用一种编程装置来对神经刺激仪进行无创调节。找到合适的刺激水平可能需要几个月时间。 您可以拥有一个控制器，可允许您打开和关闭系统、调整刺激、以及检查电池情况，具体取决于所用的系统以及您的治疗需求。 神经刺激仪电池的续航时间取决于设置。在电池耗完之前，可以通过手术更换神经刺激仪，这种更换手术无需住院。导线和延长线通常无需更换。
胡小吾 2022-03-26阅读量1.5万
病请描述：（一） 焦虑①问：面对焦虑怎么办？答：焦虑在生活中特别普遍，焦虑症也是临床常见疾病。面对焦虑，我们有很多的办法去应对，比如说反复检查，深呼吸，分散注意力，药物，心理治疗，这些方法都能在一定程度上缓解焦虑。（二） 精神病②问：患有精神疾病能结婚吗？答：这个问题很常见，但目前还没有明确的法律规定，仅在《母婴保健法》中规定了婚前医学检查的疾病，包括严重遗传性疾病，指定传染病和有关精神病。经婚前医学检查，对有关精神病在发病期内的，医师应当提出医学意见，准备结婚的男女双方应当暂缓结婚。（三） 安眠药③问：安眠药会上瘾吗？答：对于镇静催眠药物依赖和成瘾问题，应该正确看待。其实，只要在专科医生的专业指导下科学合理使用，根据每个人的不同情况对症用药，长期服用安眠药也是安全的。（四） 强迫症④问：强迫症要如何缓解？有强迫思维时怎么办？答：采取顺应自然的态度。有强迫思维时不要对抗或用相反的想法去"中和"，要带着"不安"去做应该作的事。有强迫动作时，要理解这是违背自然的过度反应形式，要控制及逐步减少这类动作反应直到和正常人一样，坚持练习，必然有益。（五） 精神药物⑤问：怀孕了还要继续吃精神科药物吗？答：首先，咱们大家要知道，并不是是个药就有问题，而且每种药物的风险等级也是不一样的的。其次，公众普遍高估了精神科药物对胎儿的不良影响。如果没吃，犯病的可能性大，犯病更麻烦。（六） 更年期 抑郁症⑥问：我是更年期还是抑郁症？答：经前期烦躁障碍诊断标准如下? 1、 至少存在5个月，月经前一周出现，月经一周后轻微或不存在； 2、 明显的情绪不稳定； 3、 易激惹、愤怒、人际冲突增多； 4、 明显的不开心，感觉没有希望、自我贬低； 5、 明显的焦虑、紧张、烦躁等；2-5至少有一条 6、 兴趣减退; 7、 注意力不集中； 8、 好睡或失眠，容易疲劳; 9、 食欲改变； 10、 感觉自己崩溃了，被压垮了 ； 11、 身体各种不舒服，疼痛；6-11至少满足一条，总共满足5条以上才可以诊断，我把患者的问题在这科普，如果还有问题可以留言，我会逐个回复。（七） 环境⑦问：为什么在医院好好的，回家就不好了？答：最简单的解释，换了一个新环境，家庭氛围不好，这样的问题在未成年人尤为突出，为什么会这样？未成年人对家庭的依附强，毕竟经济没有独立。换句话说，一个患者病了，不只是他一个人的问题，他不好，整个家庭都不好了，他好了，家庭才会好。所以说家庭成员的宣教也不可缺少。（八） 减药⑧问：能不能减药？啥时候减药？答：一般来说，常见的精神疾病，第一次发作，建议吃药半年到两年，第二次发作建议吃三到五年，第三次发作吃的时间更长，发作次数越多，吃的时间越长，这是基本规律。当药物出现明显副作用，要及时咨询医生，才可以减药或者换药。（九） 减药⑨问：面对亲属的非正常死亡，我们该怎么办？答：我们不妨问自己，活着的意义？活着活着，好像最终的目的都一样，但怎么感受这个过程，怎么与环境和周围的人和谐相处，成了我们活下去的理由。所以说我们要说服自己，坚持下去，用心感受世界。（十） 寻找自己⑩问：孩子去读大学了，我还剩下什么？生活怎么办？答：面对这个困局，怎么破，我们经常说快乐的绳子在别人手上，老公对自己不好了，我们就不好了，孩子不需要我们了，我们就觉得难过，那快乐离我们越来越远，只有自己抓住快乐的绳子，重拾自己的那些小爱好，小特长，让自己快乐起来，我们的生活才能重新进入一个新循环！
王兴 2021-09-18阅读量2.0万
病请描述：“嘘，宝宝睡了，别出声。”自从家里有了娃，只要一睡觉，全家就被迫开启“静音模式”，即便朋友恰巧到家里，组团开黑都得立下规矩闭嘴游戏。你脱掉拖鞋，带着重重的熊猫眼，用疲惫酸痛的双手，抱着宝宝小心翼翼挪到床边……但即便如此，宝宝身上就像绑了个触发器，精准得像有强迫症一样，一碰床，秒醒！那咋办呢？买个婴儿床，让宝宝单独睡？然而，你的闺蜜朋友可能会告诉你一个“惨痛教训”：即便挖空心思准备婴儿床，后来的功能只有两种——摆设或者杂物架。毕竟，让宝宝愿意脱离你的温暖怀抱，自己睡在床上，可不是易事。而且即便成功了，我们也未必放心啊，万一宝宝睡醒了而我睡得太沉不知道，免不了脑补一万种可能……咋办？只能抱到天荒地老吗？收下这篇文章吧，身为老母亲，绝不认输！宝宝离成功放下睡之间就差这些方法等深度睡眠再放对于3个月前的宝宝，在妈妈怀里睡觉，能够获得更多的安全感，未尝不是好事。所以，如果实在放不下，那就先抱个20分钟，等宝宝进入深度睡眠再尝试。放下宝宝时，注意技巧注意怀抱与床之间的温度变化，抱的时候手臂可以垫个小毛巾，放的时候连着一起放。先从臀部开始着床，再放头部。放好之后也先别抽出手哦，稳定个1-2分钟，边进行安抚边观察宝宝状态。4月龄以下可以用“嘘拍法”，用嘘声辅助，配合有节奏的轻拍；4月龄后的宝宝可以尝试用唱摇篮曲配合轻拍安抚。如果他还是哭，那可以把他抱起来，停止哭泣再放下。先放下再睡最根本的方法，就是在孩子还没睡着的时候，就放进他的婴儿床上，让他可以学着自己睡觉。啥？？？那么小就放下单独睡，会不会不好啊？宝宝多大适合自己睡？当了妈之后，十个有九个妈都是个矛盾体：一方面，哎呀好累啊，手都要抱断了，要是宝宝能自个儿睡多好！另一方面：那么小自己睡，多可怜啊……好啦好啦宝宝不哭，妈妈抱……很多妈妈与解放自己双手之间的最大“拦路虎”，就是不敢放。但事实上，2016 年 11 月 美国儿科学会（AAP） 就宝宝安全睡眠环境更新了若干建议，建议中表明，新生儿在出生后到 1 岁之前，应该与父母睡在同一个房间，但需要睡在自己的婴儿床或者摇篮里，而一岁之后则开始考虑与父母分房睡。所以，其实并没有具体的建议，多少月龄以下的宝宝不能自己在婴儿床睡。而且，妈妈过度回应，可能影响宝宝自我安抚及自主入睡的能力。时间久了，宝宝夜醒后会要求得到同样的安抚，比如不抱抱、不拍拍就不肯睡。还有啊，床上有个宝宝，你想被自家老公亲亲抱抱举高高……也不太方便了。一起睡，真的要完全避免吗？第一个是安全感问题。靠在妈妈的怀里或者爸爸的手臂上睡觉，能帮宝宝建立一个健康的睡眠态度，让宝宝不讨厌睡觉。同时，也能弥补爸爸妈妈白天上班错过的亲密感。第二点是方便哺乳和及时安抚。妈妈睡在宝宝旁边，可以在他完全醒来前通过轻轻拍打安抚，让宝宝重新入睡；如果宝宝单独睡，妈妈奔过去的时候宝宝可能已经完全醒了，就更难哄睡了。分床睡or一起睡，怎么选？很多时候，安全感VS独立性，就是妈妈在要不要分床睡这个问题上的其中一大考量。有的会担心分床睡，宝宝会不安；有的又担心一直一起睡，宝宝会缺乏独立性，没有自主入睡的能力。但其实，无论是安全感又或独立性，都是在成长的过程中，通过各方面一起综合影响的。有的宝宝，平时妈妈陪伴他就比较多，那自己分床睡，安全感依然max。总之，最重要的还是以宝宝，及妈妈的状态来选择。无论选择哪种，最重要——安全！如果和宝宝一起睡，以下要注意：√ 让宝宝平躺着睡；√ 给床加栏杆，让宝宝睡靠床栏的一侧，而不是父母中间；√ 如果服用了会让你嗜睡的药物或酒精，千万不要和宝宝一起睡；√ 床要大，让每个人都有足够的空间。如果分床睡，要注意：√ 小床上不要放容易遮住口鼻的毛巾，枕头等等；√ 如果宝宝能够扶着站立，记住把床板的高度调低，以免翻出床栏；√ 最重要，密切留意宝宝的状态。其实不管哪种睡法，都得，先成功把宝宝从怀抱放下去再说。
母婴育儿健康号 2020-10-19阅读量9187