病请描述：男性不育症发病率呈上升趋势。据统计，在寻求治疗的男性不育患者中，无精子症占5%~10%［1］，是男性不育症中最为严重的一种情况。无精子症是指射出的精液中及精液离心后镜检沉渣均未见精子，须2次以上不同时期的精液标本均未见精子即可诊断。临床上根据有无精道梗阻将无精子症分为梗阻性无精子症（obstructive azoospermia， OA）和非梗阻性无精子症（non-obstructive azoospermia， NOA），其中OA约占40%［2］。OA是指睾丸内精子发生正常，但由于先天性异常、泌尿生殖道感染或外伤等原因导致双侧睾丸网至射精管开口的任意部位生殖道梗阻［2］，精子不能正常排出体外，且射出精液或射精后尿液离心镜检均未见精子。NOA是指原发性睾丸功能衰竭或下丘脑/垂体功能异常等引起的生精功能障碍［1］，从而导致射出精液中无精子存在的一类疾病。目前，随着精子获取和显微外科技术的进步，更多不育夫妇可获得生物学子代［3］。对男性下丘脑-垂体-睾丸轴（hypothalamic-pituitary-testicular axis，HPTA）的认识和一些内分泌激素治疗方案的使用［4］，也可以改善无精子症患者的治疗效果。通过训练有素的泌尿生殖男科专家的治疗，能够有效提高患者的生育力，从过去自然生育无望到实施体外受精（in vitro fertilization， IVF）和卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection， ICSI）获得生育，从过去只能实施IVF/ICSI简易至可实施人工授精助孕，甚至可以回归自然妊娠［5-6］。为进一步规范无精子症诊疗，由中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组成立编写专家组，针对OA、NOA的诊断与治疗策略，以及无精子症的遗传学咨询、与其他病因相关联的无精子症、辅助生殖技术（assisted reproductive technology， ART）、生育力保存和健康管理等方面，基于已发表文献和临床实践的最新进展进行阐述，同时提供无精子症诊疗流程图（图1），为国内医务工作者提供循证医学建议，以及为无精子症患者提供科学有效的诊疗参考方案。无精子症的遗传学咨询相对正常男性，不育男性的精子出现非整倍体、染色体结构异常和DNA损伤的概率增加，有将基因异常遗传给子代的风险。因此，即使有足够精子可用于IVF/ICSI，阐明无精子症的病因和遗传学咨询仍显得极其重要。无精子症患者中，可能出现的遗传学异常主要有染色体异常、Y染色体微缺失和Y染色体性别决定基因（sex-determining region of the Y chromosome， SRY）突变等。男性不育患者发生染色体结构/数量异常的概率是正常男性的8~10倍，其中NOA患者染色体异常的发生率为19%［3］。染色体异常中以性染色体异常最常见，如Klinefelter综合征，其诊断主要依赖于染色体核型分析（最常见核型为47，XXY）。Y染色体微缺失是仅次于Klinefelter综合征导致男性不育的第二大遗传因素［5］，在无精子症患者中占8%~12%［7］。因此，核型正常的无精子症患者可进一步做Y染色体微缺失筛查明确病因。由于Y染色体微缺失可以通过垂直遗传传递给子代男性，导致生育力降低，因此对Y染色体微缺失的患者，建议进行遗传学咨询［8］。囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传病，有囊性纤维化家族史的男性患者可能携带囊性纤维化跨膜转导调节因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因突变。国外荟萃分析显示，由先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens， CBAVD）导致的OA患者，至少78%的病例存在CFTR基因单位点突变［9］；国内文献报道CFTR基因突变率仅为11.8%，突变位点及频率与西方白种人不同［10］。当检测到OA患者存在CFTR基因变异时，应继续筛查配偶CFTR基因，如配偶亦为CFTR基因突变，则子代有25%~50%遗传可能，建议进行植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT）咨询［5，9］。单侧精囊发育不良和先天性精囊囊肿常合并同侧肾脏发育不良或缺如。常染色体显性遗传多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease， ADPKD）的男性患者可出现精囊腺、附睾、前列腺等泌尿生殖道囊肿，进而可导致OA。78% ADPKD患者存在PKD1基因突变，且子代遗传概率为50%，建议行PGT咨询以避免子代出生缺陷［11］。因此，先天性因素无精子症患者在进一步治疗之前，建议进行染色体核型分析、Y染色体微缺失和CFTR基因等检测及相关遗传学咨询［7］。此外，针对特定DNA的测序、全外显子组测序及全基因组测序或可从基因层面明确无精子症病因。OA1. OA的分类：根据生殖道梗阻部位可分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻，以及多部位梗阻［12］。睾丸内梗阻约占OA患者的15%［13］，先天性因素引起睾丸输出小管纤毛运动障碍或重吸收异常，可影响精子无法正常通过输出小管到达附睾［14-15］；获得性因素包括炎症和创伤［8］。附睾梗阻最常见，占OA患者的1/3~2/3［14］。先天性附睾梗阻包括Young's综合征和继发于CBAVD等［12］；获得性附睾梗阻常可由附睾炎症导致；也可由创伤或医源性因素引起，如附睾囊肿切除、阴囊区域手术等，但多数则原因不清，即特发性附睾梗阻。输精管近端梗阻常由输精管结扎术或输精管造影操作等引起；输精管远端梗阻主要发生于幼年行双侧腹股沟斜疝修补术后或者其他腹股沟/盆腔区域术后［12］，约占OA患者的7.2%［15］。射精管梗阻占1%~5%，主要原因有囊肿性和炎症性［16］。精道远端功能性梗阻可由局部神经性因素引起［17］。2. OA的术前评估：病史（包括生育史和医疗史等）、专科体检和内分泌激素水平检测有助于鉴别OA与NOA。询问既往有无血精、射精疼痛、尿道炎、前列腺炎及附睾炎病史；有无阴囊、腹股沟、尿道手术或外伤史；有无慢性肺部感染、糖尿病史等。体检显示双侧或至少一侧睾丸体积>12 mL；可触及附睾或输精管结节，输精管缺如或部分闭锁等。超声影像可表现为附睾细网状改变、精囊发育不良/缺如、射精管扩张/囊肿等特征。睾丸体积、血清生殖内分泌激素水平正常，精液量<1.0 mL、pH值酸性、果糖含量低者多提示射精管水平梗阻性病变［16］。射精管梗阻典型经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）/磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）表现为射精管扩张（>2.3 mm）或射精管囊肿、精囊扩张（前后径>1.5 cm）、精道远端区域囊肿或精囊内信号强度异常改变（如精囊结石或积血）。精道造影目前不常规用于评估远端精道通畅性及明确梗阻部位。睾丸活检不常规推荐用于区分OA与NOA，仅在无法根据临床表现、精浆生化和内分泌激素检测明确诊断或需要对NOA下一步治疗提供病理依据时建议实施［18］。3. OA的治疗策略：绝大多数OA都可以通过外科手段得到有效治疗。根据梗阻病因和梗阻部位不同，采用不同的外科治疗方案［2］。睾丸内梗阻或无法实施外科重建的情况，可术中探查证实，建议外科取精联合ICSI助孕或精子冷冻保存。睾丸及附睾炎继发出现OA患者，可考虑生殖道重建或外科取精手术［2］。附睾梗阻可行显微输精管-附睾吻合术（vasoepididymostomy， VE），目前金标准术式是纵向双针套叠式吻合术［19］。输精管结扎术后的OA患者需要根据输精管液的性状决定手术方案；近端输精管液可见精子，则行显微输精管-输精管吻合术（vasovasostomy， VV），有学者认为近端输精管液体流动性佳，虽未见精子也可考虑进行VV手术［20］，手术方式建议采用显微微点标记辅助的双层吻合［21］；若输精管液未见精子或呈牙膏状，考虑继发性附睾梗阻，则行VE手术［20］。幼年行腹股沟斜疝修补术后出现OA的患者，输精管梗阻部位最常位于腹股沟段输精管，也多见于盆腔段输精管，阴囊段输精管相对少见，因此，需探查确定输精管梗阻部位后行VV手术，也可借助腹腔镜技术探查游离盆腔段输精管，以进行无张力吻合。如果疝手术引起输精管梗阻并继发附睾梗阻，则不建议再尝试吻合手术，可选择外科取精联合ICSI。经尿道射精管切开（transurethral resection of ejaculatory duct， TURED）或精囊镜（transurethral seminal vesiculoscopy， TUSV）手术可用于解除射精管梗阻或生殖道远端梗阻。CBAVD手术重建困难，可从附睾或睾丸获取精子联合ICSI助孕。通常情况下，显微生殖道重建/微创外科技术相对于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI可使OA患者更多获益，成功重建手术可使很多患者自然受孕，或降低ART干预级别［22］。当输精管梗阻导致OA，且排除女方不孕因素时，生殖道显微重建通常优于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI。当发生以下情况时，取精和IVF/ICSI通常是OA患者更适宜的选择：①由于年龄或其他因素，女方卵巢储备功能正迅速下降；②女方存在不孕因素需要行IVF；③男方存在其他继发性不育情况；④外科重建手术无法实施或成功率极低。4. OA的术后评估及处理：男性精道内径纤细，通常附睾管直径在150~250 μm，因此OA患者显微重建手术技术要求非常高。既往研究显示输精管结扎术后3年内行VV术再通率为97％，自然妊娠率为76%；输精管结扎术超过15年VV再通率下降至71%，自然妊娠率下降至30%［23］。VE术后复通率为66%~84%，自然妊娠率为34%~40%［19，24］。OA重建术后无法立即知晓手术结果，需要等待观察2~3个月，甚至更长时间。VV和VE术后复通平均时间分别为1.7~4.3个月和2.8~6.6个月［25］，建议VV术后6个月、VE术后12~18个月患者射出精液内未见精子可考虑重建手术不成功［25-26］。此外，重建手术成功后有发生再次梗阻的风险（VV为0~12%，VE为1%~50%），如术后出现精子数量逐渐减少，常提示再次梗阻发生可能［25］。因此，重建术中或术后可考虑精子冻存以备后期实施ART。重建不成功或再次梗阻后，需根据具体情况综合分析决定睾丸/附睾取精手术联合ICSI助孕；或者再次行生殖道重建，成功率略低于初次重建手术［3，26］。文献报道再次VV的复通率为79%~92%，自然妊娠率为31%~57%［27-28］；再次VE的文献较少，有报道复通率为62%，再次VE自然妊娠率与初次VE手术后妊娠率差异无统计学意义［29］。NOA1. NOA的病因及分类：NOA 致病因素可分为先天性和获得性因素。先天性因素主要包括：①染色体数目和结构异常，如Klinefelter综合征等；②Y染色体微缺失；③睾丸分化、精子发生、生精细胞和凋亡相关的基因突变及遗传多态性，如X-连锁TEX11基因［30］、SOX5基因多态性［31］等；④精子DNA甲基化、组蛋白乙酰化和非编码RNA等表观遗传学改变［32］；⑤发育相关因素，如先天性无睾症、隐睾等；⑥内分泌相关因素，如特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH）、Kallmann综合征等。获得性因素主要包括：①精索静脉曲张；②感染，如睾丸炎可破坏睾丸生精细胞导致NOA；③睾丸肿瘤、睾丸扭转/外伤、医源性损伤等；④下丘脑或垂体疾病，如垂体肿瘤等；⑤一些严重的全身性疾病可导致 NOA，如镰状细胞性贫血；⑥药物与毒素，如烷基化药物、棉籽油、环境化学毒素等；⑦环境因素，如射线、长期高温工作环境等。2.睾丸取精术前的评估：详细了解家族史、生育史、性生活史等；注意躯干肢体比例、体毛分布、有无乳腺发育等；是否存在生殖器畸形、隐睾，触诊双侧睾丸的大小、质地，附睾、输精管有无异常等。生殖内分泌激素水平是评估睾丸生精功能的基本依据。NOA患者应进行遗传学评估。影像学检查包括生殖系统超声、腹部及盆腔计算机断层扫描（computed tomography， CT），评估是否存在隐睾、睾丸萎缩或精索静脉曲张，MRI评估精囊和射精管区域异常。对于继发性性腺功能减退，需行头颅MRI评估是否存在下丘脑/垂体异常。必要的睾丸活检有助于NOA的鉴别诊断，以及了解睾丸精子发生情况。NOA患者睾丸组织的病理类型主要包括生精功能低下、生精功能阻滞、唯支持细胞综合征以及混合性萎缩 ［33-34］。不同病理类型NOA的手术获精率（sperm retrieval rate， SRR）有所不同，其中生精功能低下者的SRR最高［35］。目前，尚无非侵入性的检测方法能够在术前精确预判NOA患者睾丸中是否存在精子。卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、抑制素B和抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone， AMH）与SRR之间联系的相关回顾性研究结果尚存争议［7］。通过将双侧睾丸体积、FSH和抑制素B的加权项作为预测参数，可对部分NOA患者的SRR进行预测［36］。另外，对于Klinefelter综合征的患者，接受人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）治疗后低睾酮基线水平提升较明显者，术中获取精子的成功率越高［37］。利用人工神经网络技术，联合血清FSH和血清/精浆瘦素水平［38］、从精浆中提取外泌体并检测特定的microRNA［39］，能较好地预判NOA患者获取精子的概率，但上述研究仍需要更多的随机对照研究进行验证。3. NOA的治疗策略：对于低促性腺激素性性腺功能低下所致NOA，可以选择促性腺激素［hCG+人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）］或促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）泵治疗［40］，治疗后精液中可见到精子的比率约75%［41］。应用GnRH泵前，需先进行GnRH兴奋试验，以评估患者垂体功能。无生育需求和使用禁忌者可行睾酮替代治疗。高促性腺激素性性腺功能减退症除精液中无精子外还表现为血清FSH、LH水平升高，提示睾丸生精功能受损，需进一步查找病因，针对病因进行治疗。对于特发性及其他类型NOA，内分泌治疗以经验性为主，疗效尚不确定，需要更多的临床研究积累循证数据。常用的治疗药物有：①促性腺激素，如hCG、hMG、重组FSH（recombinant FSH， rFSH）、尿源性FSH （urinary FSH，uFSH）等；②选择性雌二醇受体调节剂（selective oestrogen receptor modulators，SERMs），如氯米芬、他莫昔芬；③芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs），如来曲唑、阿那曲唑等。内分泌药物治疗可能通过改善患者睾丸内睾酮（intratesticular testosterone， ITT）及雄/雌激素比，进而促进精原细胞DNA合成和精子发生［42］，但内分泌干预治疗潜在的作用机制尚不明确。有文献报道术前行促性腺激素治疗可以提高SRR［43-44］，但由于相关的临床试验证据支持不充分，尚不能得出有益于精子发生的确切结论。睾丸显微取精术（microdissection testicular sperm extraction， micro-TESE）是NOA患者手术取精的首选方法，总体SRR为43%~63%［1，45］。理论上，几乎所有的NOA都是micro-TESE的适应证，主要包括睾丸穿刺活检失败者；睾丸体积过小无法行睾丸活检穿刺者；克氏综合征（47，XXY）；Y染色体AZFc区缺失；隐睾术后；腮腺炎性睾丸炎；ART中女方取卵日，睾丸活检取精失败者等。其中，男性性反转综合征（46，XX）、AZFa/b区缺失的患者，不建议手术取精。micro-TESE的禁忌证包括睾丸肿瘤和合并外科手术禁忌的患者。取精手术的并发症主要包括局部血肿、伤口感染、性腺功能减退等。睾丸取精手术方式中micro-TESE的SRR较高，且并发症发生率较低［46］。值得注意的是，在睾丸取精术后患者血清睾酮水平可出现下降，但在创伤愈合后可恢复至基线水平的95％［47］。根据NOA病因不同，SRR也有所差异。青春期后腮腺炎并发睾丸炎（>90%）、隐睾术后（62%~75%）、AZFc区缺失（67%~74%）、Klinefelter综合征（45%~61%）等SRR较高；而特发性（约30%）和唯支持细胞综合征（5%~24%）患者SRR较低［1，48-49］。另外，部分研究报道首次手术失败的患者二次手术的SRR仍有18.4%［50］。其他治疗方法，包括精原干细胞移植、胚胎多能干细胞体外诱导分化、基因治疗等［51］，目前仍处于研究阶段。
夏烨 2021-07-28阅读量1.5万
病请描述：精液分析是评价育龄男子生殖能力最直接的检查，读懂精液化验单可以帮助我们了解精液的质量和功能等有无异常，以指导育龄夫妇科学备育。当然不是说精液分析查就不能怀孕，而应该说是怀孕几率小。一、如何采集精液1.最佳取精时间：禁欲（包括同房、遗精、自慰射精等）时间3-5天，但3天左右比较符合大多数人的性生活频率，更能反应日常的精液质量。 2.最佳取精状态：近2—3个月不吸烟、不酗酒（当然很多人是做不到的。）、不过度劳累、无感冒发烧、无重大疾病。 3.最佳取精场所：正规医院生殖科或男科专业取精室，取出精液后立刻送到检验室。（须在一小时内送到医院检验室，并且必须贴身保温在36-37度，否则误差加大。） 4.最佳取精方式：自慰或取精器辅助取精，不准使用避孕套，更不能从阴道中直接接取，阴道内太多沟壑，不可能收集完全，会损失不少精液量，阴道的酸性环境也破坏了精液原本的pH值，甚至阴道毛滴虫等其他微生物污染了精液，每次接取精液时避免洒落精液，保证标本完整。 二、精液化验单主要内容 1、精液量 一次排精正常量：应为2ml—6ml。（世界卫生组织5版手册标准为＞1.5ml） 若量＞6ml，多见于禁欲时间长者、伴有前列腺炎症、精囊炎症者等。 若0.5ml＜量＜2ml，多见于近期房事频繁者、取标本时洒落者、先天性精囊腺发育不全者、雄激素分泌不足者等。 若量≤0.5ml或无精液排出，多见于逆行射精者、不射精者、输精管梗阻者（包括输精管、精囊腺发育不良）。 2、精液颜色 正常精液颜色呈均匀的灰白或乳白色或淡黄色。 若呈黄色，提示可能存在生殖道感染或长时间未排精。 若呈淡红色、褐色、棕色（或者镜下见红细胞），则提示可能存在精囊腺、前列腺炎症，结石，肿瘤或生殖道损伤所致的血精。 3、液化状态 正常情况下，刚射出的精液呈胶冻状（很多人不知道精液刚排出来就是液体中带有果冻状的物质，以为自己有什么疾病），一般情况下在15—30分钟内，转变为液态。 若精液液化时间超过1小时或者不液化，则提示可能存在前列腺炎症或者精囊疾病。 4、PH值 正常精液PH值为7.2—8.0，呈弱碱性，（世界卫生组织5版手册标准为＞7.2）。 若PH＞8.0，常考虑精囊腺炎症或者前列腺炎症所致，也有可能是过久没排精，过多的凋亡精子释放碱性物质。 若PH在6.4—6.7，往往提示射精管和精囊腺的缺如、发育不良、阻塞等原因（一份精液由20%—30%的前列腺液与60%-70%的精囊液及少量的附睾液尿道球腺液组成，精囊液是碱性的而前列腺液及附睾液是酸性）。 5、精子浓度 WHO第4版手册，正常精子浓度为：≥20×106ml。WHO第5版手册，正常精子浓度为：≥15×106ml。 若精子浓度＜20×106ml（4版）或＜15×106ml（5版），则为少精子症。 若连续三次精子浓度＞250×106ml，而且精液量＞1.5ml，则为多精子症（世界卫生组织5版手册取消了多精子症的概念）。 若经过3次离心后显微镜下仍未发现精子，则为无精子症（生精功能损害性或梗阻性无精子症）。检验室内精液离心，离心力不得低于3000g。 6、精子活力 《世界卫生组织第4版手册标准》规定：精子活力是指精液中呈前进运动精子（A级+B级）所占的百分率，正常水平为：A级≥25％或A级+B级＞50％。 《世界卫生组织5版手册标准》规定：前向运动（PR）精子＜32%，总活力（PR+NP）＜40% 若A级＜25%和A级+B级＜50%（4版）或（5版），则为弱精子症。 7、精子活动率 精子活动率是指有活力精子（A级+B级+C级）所占的百分率，正常水平为：A级+B级+C级＞60％。 8、精子存活率 精子存活率是指通过伊红染色后，存活精子所占的比例，正常水平为：存活率≥50%，即死精子率＜50%。 若死精子率≥50%（4版）或死精子率≥42%（5版），则为死精子症。 9、畸形精子率 畸形精子率是指形态畸形精子所占的比例，正常水平为：正常形态精子≥15%（4版）或正常形态精子≥4%（5版）。 若正常形态精子＜15%（4版）或正常形态精子＜4%（5版），则为畸形精子症。 10、精液白细胞 正常精液白细胞＜1×106ml。 若精液白细胞≥1×106ml，则提示生殖道炎症，如睾丸炎、附睾炎、精囊腺炎、前列腺炎及尿道炎等。 11、精液凝集状态 正常情况下，精子凝集试验：阴性。抗精子膜抗体混合凝集试验（MAR）：呈阴性。 若精子凝集试验出现：混合型凝集，且MAR呈阳性的男性不育症患者，则称为免疫性不育症。
吴玉伟 2020-12-11阅读量1.4万
病请描述：一、淋病潜伏期1-14天，平均3天，20%男性和60%女性感染后可无症状。 1.临床表现 （1）急性淋病 1）急性前尿道炎：尿道外口灼痛，瘙痒及尿痛，尿液混浊，尿道外口出现稀薄而透明的分泌物，数天后变为黄白色粘稠脓性分泌物，体检尿道外口红肿，包皮湿润，前尿道压痛，挤压有脓液流出。 2）急性后尿道炎：上述症状1周后缓解，分泌物变薄，60%病人可发生后尿道炎，表现为膀胱区，会阴坠胀，钝痛及尿频。 （2）慢性淋病 尿道口常有白色分泌物，尿道刺激，排尿疼痛 （3）女性淋病 白带增多，呈脓血性，有恶臭，外阴瘙痒，尿痛及血尿，尿道外口红肿，挤压有脓性分泌物流出 2.实验室检查 （1）分泌物直接涂片 （2）淋球菌培养 （3）免疫学检查 3.治疗 （1）急性淋病：休息，禁止性生活，大量饮水，不宜酒及刺激食物，治疗青霉素为主，可联合磺胺，对青霉素耐药可用四环素，红霉素，多西环素，大观霉素，阿奇霉素 （2）慢性淋病：抗菌药物同急性淋病，疗程延长 4.预后：症状消失，停药3-6月不复发，尿检，分泌物培养无淋球菌存在。 二、非淋菌性尿道炎衣原体，支原体，白色念珠菌等感染，潜伏期2-3周。 1.症状及体征尿道刺痒伴有尿频尿急尿痛及排尿困难，沿尿道压痛，尿道外口稍红，少量浆液性或稀薄黏液分泌物 2.实验室检查 1）直接涂片检查 2）分泌物培养 3）免疫学检查 4）聚合酶链反应技术 3.治疗 四环素0.5gqid，连服七天，后改为0.25gqid，连服十四天，对四环素无效或孕妇可选用，红霉素，多西环素，悉复欢，阿奇霉素及大观霉素 4.预后 临床症状消失大于1周，尿道口无分泌物，尿沉渣阴性，尿道或宫颈刮片支原体阴性。未治疗或反复感染可发生急性附睾炎，前列腺炎，子宫颈炎，输卵管炎，盆腔炎。 三、尖锐湿疣HPV中1、2、7型感染，潜伏期1月-1年，平均2-3月。 1.症状和体征男性好发于阴茎冠状沟，包皮及其内板，系带尿道口。女性好发阴唇，阴道口，阴道内及宫颈。瘙痒刺痛，淡红色针头样大小丘疹，可融合成乳头状，葵花鸡冠状，有蒂，呈红色或灰白色，常糜烂渗液，出血。 2.检查 1）活组织检查 2）PCR检查：HPV 3.药物治疗 外用25%足叶草脂酊，2.5-5%氟尿嘧啶霜，0.1%酞酊安霜，苯酚。冷冻，激光及手术。 4.预后：较好 四、生殖器疱疹单纯疱疹病毒1、2型感染，潜伏期2-24天。 1.症状和体征 外阴，尿道，子宫颈，少见咽喉，眼，四肢，疼痛红肿，红丘疹，小水泡，脓泡，糜烂面，全身可有发热肌痛 2.实验室检查 1）病毒包涵体检测 2）病毒分离 3）血清学检查 3.治疗 阿昔洛韦2g五次每天，连用5-10天，严重时可肌注或静脉注射，ACV5-7mg/kgq8h，5-7天一疗程。止痛软膏 4.预后 愈合后4-8月可复发，病程短，症状轻，10-12天可愈合。可并发无菌性脑膜炎，脊髓炎，盆腔炎，化脓性淋巴结炎。 五、软下疳杜克雷嗜血杆菌感染。 1.症状及体征 红斑和丘疹是首发症状，数天内发病，男性多发于阴茎头，包皮，冠状沟，包皮系带。女性多发于大小阴唇及阴蒂。丘疹24小时内变脓疱，剧痛，破溃较深，基底可有脓性分泌物和肉芽组织，可发生腹股沟淋巴结周围炎。 2.实验室检查 1）分泌物涂片 2）细菌培养 3）活组织检查 3.治疗 SMZco1gbid连续7-10天，红霉素0.5gqid，连续7天，头孢曲松0.5g单剂肌注，阿奇霉素1g单剂口服，连续7天。磺胺耐药者，用单剂阿奇霉素和单剂苄星青霉素合用。高锰酸钾清洗。 4.预后 适当治疗，预后较好 六、梅毒 1.症状及体征 1）一期梅毒：2-4周，无痛性硬下疳，好发于阴茎冠状沟，阴茎头，大小阴唇及子宫颈。附近淋巴肿大变硬，穿刺可查梅毒螺旋体，梅毒血清试验阳性。 2）二期梅毒：皮肤黏膜病变为主，表现为斑疹，丘疹，脓疱性梅毒疹和黏膜白斑 3）三期梅毒：病程10-30年，皮肤损害有结节性梅毒疹和树胶样肿。 2.实验室检查 1）下疳基底分泌物和碎屑直接涂片检查苍白螺旋体，用于一三期检查 2）梅毒血清检查 3）荧光螺旋体抗体吸附试验及螺旋体血凝试验 3.治疗 青霉素80万单位肌注，bid，连续10天。苄星青霉素G240万单位肌肉注射，每周一次，连续2次，或四环素，红霉素，阿奇霉素 4.预后：较好，复发少见。
吴玉伟 2020-12-02阅读量1.5万
病请描述：一.肾盂肾炎1.急性肾盂肾炎（1）诊断：临床表现：寒战、发热，腰痛，尿频尿急尿痛，恶心，呕吐。血白细胞升高，血沉加快，脓尿，尿培养菌落异常。腹部平片肾脏轮廓显示不清。（2）鉴别诊断胰腺炎，基底部肺炎，急腹症，急性盆腔焱，肾了肾周脓肿等（3）治疗选用一种氨基糖苷类加氨苄西林静脉给药1周，后改口服2周。卧床休息，饮水，补液，对症治疗。2.慢性肾盂肾炎（1）小儿出现慢性肾盂肾炎急性发作，腹部平片肾脏缩小，膀胱镜检查活动性感染时有膀胱炎征象，细菌培养确定感染部位。（2）根据细菌培养和药敏试验选择抗生素，手术治疗一般为矫正解剖缺陷，解除梗阻。二.肾周围炎和周围脓肿1.诊断临床表现：起病慢，腰部钝痛和肾区叩痛，脓肿形成时有寒战高热，血白细胞及中性粒细胞升高，腹部X片示肾外形不清2.鉴别诊断急性肾盂肾炎，胸膜炎，膈下脓肿，腹膜炎，腰椎结核致腰大肌脓肿3.治疗（1）早期，未形成脓肿时，抗生素治疗（2）脓肿形成后，应切开引流或者B超引导下引流，配合抗菌药物，复查B超，Ct脓肿消失为拔管指征（3）肾周脓肿继发于尿路结石合并脓肾，或感染肾积水，肾功损害严重，则行肾切。三.膀胱炎1.可突发尿频尿急尿痛，终末血尿，膀胱区压痛，慢性膀胱炎有轻度刺激症状，但常发作；尿白细胞和红细胞，尿培养明确病原菌。2.鉴别诊断急性肾盂肾炎，结核性膀胱（尿路造影）炎，间质性膀胱炎（无菌，无白细胞，充盈剧痛），腺性膀胱炎（膀胱镜检查）3.治疗（1）急性期卧床休息，大量饮水（2）急性膀胱炎可单次疗程或3日疗法，慢性膀胱炎解除梗阻（3）碱化尿液，服用枸橼酸合剂（4）解痉四.前列腺炎1.急性细菌性前列腺炎和前列腺脓肿五.睾丸附睾炎1.急性附睾炎（1）诊断临床表现：突发附睾肿胀等附睾触诊。血白细胞升高（2）治疗抗菌，托高阴囊，早期冷敷，晚期热敷，反复发作疼痛时可行附睾切除2.慢性附睾炎炎症活动期抗生素治疗，必要时附睾切除。（1）诊断：突然的发热，寒战，后背会阴痛，膀胱刺激症状，排尿困难。直肠指检前列腺肿胀，触痛明显，前列腺液大量白细胞和脓细胞（急性期禁止按摩。）尿培养了解致病菌。（2）鉴别诊断急性肾盂肾炎，急性非特异性肉芽肿性前列腺炎（3）治疗有效抗生素作用至症状消失1周。全身对症处理。2.慢性前列腺炎（1）诊断：排尿不适，轻度刺激症状，腰骶部痛，前列腺液大量脓细胞，卵磷脂减少或消失，分段尿和前列腺按摩液区分细菌性和无菌性前列腺炎症（2）鉴别诊断急慢性尿道炎，膀胱炎（3）治疗使用前列腺液浓度高的药物，复方新诺明，氧氟沙星，罗红霉素，前列腺按摩每周一次，热水浴美晚一次。射频理疗等。五.睾丸附睾炎1.急性附睾炎（1）诊断临床表现：突发附睾肿胀等附睾触诊。血白细胞升高（2）治疗抗菌，托高阴囊，早期冷敷，晚期热敷，反复发作疼痛时可行附睾切除。2.慢性附睾炎炎症活动期抗生素治疗，必要时附睾切除。六.睾丸炎1.诊断局部睾丸疼痛，肿胀，全身畏寒发热恶心呕吐。精索扭转2.治疗（1）腮腺炎性睾丸炎（抗菌无效）（2）非特异性睾丸炎，保守治疗（3）卧床，抬高睾丸，卧床，早期冷敷，晚期热敷。
吴玉伟 2020-11-02阅读量1.4万
病请描述：泌尿生殖系统感染概论 1、按部位： 上尿路感染——肾盂肾炎、输尿管炎 下尿路感染——膀胱炎、尿道炎 2、★致病菌 最常见的致病菌为大肠杆菌，其次为副大肠杆菌，变形杆菌等。 3、诱发感染的因素 ①梗阻因素； ②机体抗病能力减弱； ③医源性因素； ④解剖因素：女性尿道短，容易导致上行性感染。 4、★泌尿系感染途径 最常见为上行感染和血行感染 ①上行感染 ②血行感染 ③淋巴感染 ④直接感染 女性尿路感染多发的原因：尿道短、尿道口暴露、缺乏前列腺分泌物 ★治疗原则 ①明确感染的性质 ②鉴别上尿路还是下尿路感染 ③明确是上行性感染还是血行感染 ④明确泌尿系有无梗阻因素 ⑤测定尿PH值 ⑥抗菌药物的正确使用。 一、上尿路感染 1、急性肾盂肾炎 是肾盂和肾实质的急性细菌性感染。 2、致病菌 主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰氏阳性细菌。 3、急性肾盂肾炎病理特点 肾脏肿大，粘膜充血，表浅溃疡，控制不好则形成脓肿或肾周脓肿。 4、临床表现 ①全身症状 发热，体温上升到39℃以上 ②腰痛 有明显的肾区压痛 ③★膀胱刺激症状 尿频、尿急、尿痛 二、下尿路感染 常见的致病菌为大肠杆菌。多见于女性。 尿路症状：尿频、尿急、尿痛，严重者排尿末刀绞样疼痛、里急后重或急迫性尿失禁、血尿 一般无全身症状。 三、男性生殖系统感染 前列腺炎分为： （1）急性细菌性前列腺炎 （2）慢性前列腺炎 （3）慢性细菌性前列腺炎 （4）慢性非细菌性前列腺炎 前列腺痛 ★前列腺痛 临床上具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常，培养物细菌生长。
吴玉伟 2020-10-17阅读量1.2万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，杜克大学博士后，临床信息学管理硕士，副研究员 尿道是将尿液由膀胱排出体外的一条狭窄管道。尿道炎是指尿道出现炎症和水肿，导致排尿困难或尿痛。尿道炎通常是细菌或病毒感染引起，有时局部化学刺激也可诱发尿道炎。 尿道炎与尿路感染不同，后者是指包括尿道、膀胱、输尿管、肾盂在内的整个泌尿道的感染。尿道炎常由性传播病原体感染引起，可通过无保护性交传播。病因 多数尿道炎由细菌感染尿道引起。细菌性尿道炎，包括：淋球菌感染引起的淋球菌性尿道炎（淋病）、沙眼衣原体或生殖支原体（Mycoplasma genitalium）感染引起的非淋球菌性尿道炎（NGU）。淋球菌感染和衣原体感染常常同时发生。生殖道沙眼衣原体感染，也称衣原体病，是最常见的尿道性传播感染。 尿道炎也可由病毒感染引起。感染尿道最常见的病毒是单纯疱疹病毒和巨细胞病毒。 引起尿道炎的其它病原体，还有：腺病毒解脲脲原体阴道毛滴虫尿路致病性大肠杆菌螨虫白念珠菌 尿道炎还可由化学制剂损伤或刺激反应引起。这类化学制剂，包括：避孕凝胶、杀精剂、肥皂、沐浴露、刮毛凝胶、霜或泡沫、消毒剂、杀菌剂等。 性交或手淫时的摩擦损伤，亦可引起男性尿道炎症反应。 另外，还有一种少见情况，Reiter综合征时，有尿道炎症状，但多伴反应性关节炎、结膜炎症状。危险因素 尿道炎并非都是性传播而来，但尿道炎多见于有高危性行为和多性伴者。有口阴交行为者，患非淋菌性尿道炎的危险性也增大。 一般来说，以下人群易患尿道炎：有性病病史者有高危性行为者多性伴者 因此，疾病防控部门推荐， 对所有尿道炎患者，做淋球菌和沙眼衣原体检测，对其性伴也做相应化验。夫妻或性伴同治，有助于治愈尿道炎，减少复发和再感染。症状 男性和女性均可患尿道炎，但症状有所不同。部分尿道感染可以无症状。 女性尿道炎症状，包括：阴道分泌物异常盆腔或下腹部疼痛性交痛尿频尿急发热寒战尿道瘙痒 男性尿道炎症状，包括：尿道分泌物尿频、尿痛、尿急血尿或精液带血射精疼痛尿道烧灼感尿道瘙痒、刺痛、龟头红肿腹股沟淋巴结肿大偶有发热诊断 对于男性尿道炎病人，医生常常会检查腹部、阴囊、阴茎是否有肿胀、触痛情况。并且需要检查尿道口是否红肿，是否有分泌物，同时尿道拭子取材做化验。 对于女性尿道炎病人，医生通常会做腹部和盆腔检查，看看是否有下腹触痛和尿道分泌物，并做尿道拭子或宫颈拭子取材做化验。对于伴发下腹痛的女性尿道炎病人，常需做盆腔及子宫附件B超检查。 尿道炎的实验室诊断，需做的化验检查包括：血常规（全血细胞计数）检查C反应蛋白检测性病病原体（淋球菌和衣原体等）检测尿常规检查治疗 治疗尿道炎的目的在于，清除病原体和防止感染传播。治疗方法取决于病因。如果有细菌感染，需使用抗生素，如头孢曲松、多西环素、红霉素、甲硝唑等。 对于淋球菌感染引起的尿道炎，可采用大观霉素或头孢曲松一次性肌肉注射治疗。对衣原体感染引起的尿道炎，可采用阿奇霉素或多西环素治疗。对生殖支原体等感染引起的尿道炎，需用阿奇霉素或莫西沙星治疗。使用阿奇霉素等治疗时，可采用一次顿服给药方式，确保病人依从性。 目前已经发现，有些生殖支原体菌株对抗生素耐药，使得治疗困难。临床上衣原体耐药问题，尚未得到证实。 对于尿痛、尿道红肿等局部炎症明显的病人，使用萘普生或吲哚美辛等非甾体类抗炎药物，可缓解局部疼痛，并有助于炎症的消除。非那吡啶，即尿宁通，也可用于缓解尿痛，减轻尿频尿急症状。 另外，治疗期间避免饮用咖啡、忌酒和多饮水，有助于尿道炎的治疗。并发症 如果不及时治疗或治疗不当，尿道炎可以出现并发症。 男性尿道炎的并发症包括膀胱炎、睾丸炎和前列腺炎。 女性尿道炎的并发症为膀胱炎和宫颈炎，也可能导致盆腔炎，引起不孕等问题。 如果尿道炎症状持续存在或尿道炎复发，常提示有并发症，或者病原体对治疗药物产生耐药性。此时，需要复查，并使用联合药物治疗。预防 尿道炎是可以预防的。以下措施可以有效预防尿道炎：远离高危性行为，如无保护的危险性行为、多性伴等。避免局部化学刺激，如使用去污剂、消杀剂、杀精剂等。保持良好的个人卫生习惯。
赖伟红 2020-08-16阅读量1.5万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，临床信息学管理硕士，副研究员 在临床上，有不少男性尿道炎病人在经过长时间积极治疗之后，尿道炎症状依然如故，或者症状反复发生，这令病人痛苦不堪，也给其家庭蒙上了沉重的阴影。这类尿道炎被称为持续性和复发性尿道炎，是性病临床工作中常见和棘手的问题。本文讨论了这种疾病的定义、病因、治疗和预防。 定义 这类尿道炎包括两种情况：一是持续性尿道炎，指尿道炎病人经治疗后仍有症状，与“治疗失败”同义；二是复发性尿道炎，指尿道炎病人经治疗后有一段无症状期，而后又复发。这两种情况往往由于病程长而在临床上难以细加区分。 这类尿道炎常出现淋病和急性非淋菌性尿道炎治疗后，尿痛、尿频、尿急、尿道分泌物等尿道炎症状减轻或逐渐消失，但隔一段时间又重新出现。症状的复发可出现在再次性接触之后，或在饮酒或进食某些刺激性食物(俗称“发物”)之后。复发时的症状通常轻于急性期，也可能间断出现稀薄的尿道分泌物，尿痛少见，但常诉前尿道不适，这种尿道不适与排尿无关。有时觉龟头疼痛，偶诉会阴部胀痛或头痛等其它身体不适。 虽然病人有明显的主观症状，但化验检查却无尿道炎的客观证据。 病因 这类尿道炎的病因，包括以下几个方面： （1）再感染与治疗失败。从表面上看，再感染与治疗失败是尿道炎经久不愈的最直接原因，而事实上却往往并非如此。大多数病例在治疗后并无再次性接触，同时也不能查到明确的病原体，不好以再感染来解释。常规量的抗生素足以清除淋球菌和沙眼衣原体感染，治疗失败并非复发性尿道炎主要原因。不过，有体外试验表明，很大一部分解脲支原体对四环素、红霉素及喹诺酮类药物耐药，因此少数持续性尿道炎可能是由耐药的解脲支原体引起。国外已发现耐四环素的沙眼衣原体，这种衣原体同时对多种抗生素耐药，可能导致持续性的尿道炎，国内也有沙眼衣原体的药物敏感性下降的报道。细胞壁缺陷型淋球菌(L型淋球菌)也可能是这类尿道炎的病因，L型淋球菌可以在体外用青霉素处理淋球菌而产生，剂量低于杀菌浓度的青霉素亦可在人体内诱导产生L型淋球菌。此外，阴道毛滴虫、生殖支原体也是男性尿道炎病因，也可导致持续性和复发性尿道炎的发生。 （2）潜伏感染。部分沙眼衣原体引起的尿道炎经抗生素治疗后，进入潜伏感染状态。饮酒、劳累、精神紧张等因素可能诱使潜伏的衣原体繁殖，从而出现症状，即尿道炎复发。解脲支原体不会出现类似的潜伏感染。 （3）隐蔽部位的感染。急性尿道炎可伴发前列腺炎，当尿道炎治好后，仍可因来自前列腺的感染而复发。但是，很多研究未能从持续性和复发性尿道炎病人的前列腺按摩液中分离到沙眼衣原体，且这类病人在发作时尿道中也极少分离到沙眼衣原体，因而并不能肯定前列腺就是感染的来源。 （4）神经精神因素。许多持续性和复发性尿道炎病人具有不同程度的神经紧张性或内向性素质。有学者认为，某些尿道刺激症状源于精神因素，出现尿道分泌物也是病人自己对化验检查过度紧张所导致，可能是性病神经官能症的一种特殊表现。然而也有不同看法，病人精神上的异常或许是“果”而非“因”，病人可能患有某种慢性疾患而未被查出。 （5）过敏反应。一些病人具有过敏体质，有过敏性家族遗传史，而且在临床上使用抗过敏药物获得一定疗效，说明至少有一部分病人与变态反应因素有关。 总之，持续性和复发性尿道炎的病因复杂，尚有很多问题不明确，该病可能是多因素共同作用的结果。 治疗 持续性和复发性尿道炎的治疗非常棘手。病人往往经多种治疗后症状持续无改善。但要注意的是，尿道出现清澈的或粘液性分泌物不一定总是异常情况。正常人尿道湿润，有时也可见到分泌物。而有的病人，尽管经有效治疗，尿道分泌物需相当长的时间才消失。因而出现少量尿道分泌物，或轻微尿痛、瘙痒感，并不都代表治疗失败。 在治疗时，首先应排除功能性原因或其它疾病，确定是否有尿道炎存在。还需注意病人是否遵医嘱治疗，了解病人的性行为状况。如有尿道分泌物，须作相关检查以排除淋球菌、沙眼衣原体、解脲支原体、生殖支原体、阴道毛滴虫、念珠菌及单纯疱疹病毒感染，同时要注意排除尿道异物、尿道内病毒疣和尿道周围瘘管或脓肿。必要时，可作尿道镜检查或尿道造影或肾盂造影以排除尿道狭窄、尿道内损伤、肾盂肾炎及泌尿系肿瘤等疾病。病人的配偶或性伴也需作有关病原体的检查。 如果病人持续出现尿道分泌物或明显尿痛，可试用一些经验性治疗： （1）四环素0.5g，口服，每天4次，疗程2周；或多西环素0.1g，口服，每天2次，疗程2周；或米诺环素0.1g,口服,每天2次,疗程2周。 （2）红霉素0.5g,口服,每天4次,疗程2周；或阿奇霉素，首剂1g顿服，然后0.5g，口服，每天1次，疗程1周；或克拉霉素0.25g，口服，每天2次，疗程2周。 （3）联合疗法：氧氟沙星0.2g，口服，每天2次；加甲硝唑0.2g，口服，每天2次；疗程2周。 也可加用清热解毒的中药（如热淋清、清开灵等），还可加用扑尔敏、桂利嗪等抗过敏药物。此外，尿道平滑肌松弛剂，如黄酮哌酯，对部分病人有缓解症状的功效。 对于经久不愈的病例，应该作前列腺感染方面的检查，如前列腺液的镜检和细菌培养。但检查结果常为阴性。即便能查出有前列腺炎，往往也是无菌性的。目前多认为，由淋球菌或沙眼衣原体或支原体直接引起的前列腺炎并不多，而大多数是因为尿道炎使局部抵抗力下降，因为继发细菌感染而引起前列腺炎，或者因为尿道炎使得原先潜在的前列腺炎加重。 对于合并前列腺炎者，可采用米诺环素0.1g，口服，每天2次，共2周；或多西环素0.1g，口服，每天2次，共2～3周；或复方新诺明2片，口服，每天2次，共2～3周。在进行抗生素治疗的同时，可加服前列康、知柏地黄丸、热淋清等中药，也可配合理疗、针灸、温水坐浴等治疗。 需强调的是，在治疗期间，病人要注意生殖器官卫生，保持局部清洁干燥，防止继发真菌（念珠菌）感染。 如果病人经多次重复治疗，仍有一些不典型自觉症状，但不是急性尿道炎的表现，可不必再作进一步的抗生素治疗。应给病人作有关的咨询和解释工作，以免除病人心理上的恐惧，以利于病情的恢复。需要告知病人以下信息： （1）即便有某种程度的尿道症状，但传染性极低，传给性伴的可能性不大； （2）绝大多数病人经一定时间后，症状可以自行缓解，不会发生严重的后遗症； （3）如果病人只有一个性伴（其性伴同样如此），而双方均已接受过对衣原体有效的抗生素治疗，就无需对性伴作进一步的治疗； （4）持续性和复发性尿道炎并非艾滋病的表现。 预防 虽然部分持续性和复发性尿道炎病例可能由沙眼衣原体、解脲支原体和L型淋球菌引起。然而，大多数病例原因不明，诊断和治疗十分困难。该如何预防这类尿道炎的发生呢？ 洁身自好、杜绝多性伴及非婚性行为是远离性病的根本措施，也是预防持续性和复发性尿道炎等性病相关病征的根本措施。 对于性病病人及高危人群而言，要预防持续性和复发性尿道炎的发生，还需要注意以下环节： （1）在出现尿道炎等性病症状，或怀疑患性病时，应该到具有性病诊治和咨询服务从业资格的正规医院的皮肤性病科或相关科室就诊，而不要听信各种虚假的或夸大的广告去求医，以免延误病情，错失治疗良机。 （2）尿道炎（淋病和非淋菌性尿道炎）的治疗要早期、足量和规范，选用敏感药物治疗，还要避免过度治疗。药物剂量不足、滥用药物或选用药物不敏感，可促进病原体产生耐药性和L型淋球菌的产生。 （3）病人的配偶或性伴应同时接受相应的检查和治疗。当性伴检查阴性或无症状时，并不意味着性伴未感染，夫妻同治也是彻底治愈尿道炎的重要环节。 （4）在尿道炎未治愈前要避免性行为，在尿道炎症状完全消失后的一段时间（2～4周）内性生活应坚持正确使用安全套；在治疗期间，需禁酒、忌辛辣饮食、多饮水；家中要做好必要的隔离消毒，如浴巾、脸盆、浴缸、便器等分开使用，用后消毒。 结语 持续性和复发性尿道炎的病因复杂，不仅与性病病原体、病人自身素质、尿道局部结构有关，也与性病的治疗是否恰当有关。这类尿道炎的处理较棘手，尚无特效疗法。病人必须在医生指导下合理用药，综合治疗。对于性病病人及高危人群而言，应有正确的求医行为，及时接受足量、规范的治疗，以防止或减少这类尿道炎的发生。
赖伟红 2020-07-13阅读量2.3万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，临床信息学管理硕士，副研究员 人们总是把衣原体和支原体相提并论，误以为衣原体和支原体是同等重要的性病病原体。其实，衣原体和支原体的致病性有显著的不同，在性传播中的意义也有极大的差异。现已明确，生殖道衣原体感染是一种性病，但是，生殖道支原体感染是否为性病尚无定论。 在美国等西方国家，经典的性病（如淋病和梅毒等）稳定发病或发病率下降的情况下，生殖道衣原体感染的发病率居各种性病的首位。我国生殖道沙眼衣原体感染发病率迅上升很快，成为了最常见的性病之一。然而，生殖道衣原体感染到底是一种怎样的疾病呢？如何治疗和预防这种疾病呢？这成为许多人关心和困惑的问题。这里重点讨论这种疾病的病原体、危害性、传染途径、临床表现、诊断、治疗和预防。一、什么是衣原体，它有什么特性？ 衣原体是一类比细菌还小的细胞内寄生的微生物，包括沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和新反刍衣原体，其中只有沙眼衣原体可引起生殖道感染。人类沙眼衣原体包括性病性淋巴肉芽肿变型（L型，含L1、L2和L3等3个血清型）和沙眼变型（含A、B、Ba、C、D、E、F、G、H、I、J、K等12个血清型）。A，B，Ba和C型主要引起沙眼，但它们偶尔也可从生殖道中分离到。D～K型主要感染泌尿生殖道，其中以D、E和F型感染最为常见。 衣原体只能在细胞内寄生，其生殖繁殖要依赖宿主细胞提供能量。衣原体的生命周期分为两个阶段，即原体期和始体期。原体呈球形，直径0.35μm，代谢迟缓，并具有一层保护性细胞壁，使其能在细胞外存活。始体稍大，直径约1μm，代谢活跃，繁殖旺盛，但无细胞壁，仅见于细胞内。原体具有感染性，它能吸附于粘膜上皮细胞的表面，并进入细胞内。A～K血清型侵犯粘膜上皮细胞，L型则可侵犯粘膜上皮细胞、淋巴细胞及巨噬细胞。二、沙眼衣原体感染有什么危害性？ 沙眼衣原体引起的疾病范围广泛，可累及眼、泌尿生殖道和其他脏器。在女性，引起的疾病包括有症状和无症状的宫颈炎、急性输卵管炎，并可继发不育。在男性，引起的疾病包括有症状和无症状的尿道炎和急性附睾炎。男女两性均可发生衣原体性直肠炎。生殖道衣原体感染还可引发的反应性关节炎。而L型沙眼衣原体引起的性病性淋巴肉芽肿，可表现为无痛性生殖器溃疡，亦能发展为淋巴结炎及生殖道-肛门直肠综合征。沙眼衣原体也可导致母婴传播，引起胎儿和新生儿感染，影响优生优育。沙眼衣原体通过胎盘感染胎儿，可引起早产、低出生体重和胎膜早破，还可能导致自然流产；而经产道传播给新生儿，则可引起新生儿眼炎及新生儿肺炎。 在非淋菌性尿道炎病例中，约有一半以上由沙眼衣原体引起。在很多国家，淋病的发病数逐渐下降，而沙眼衣原体感染的发病数逐年上升。我国生殖道沙眼衣原体感染也已经成为危害性很大的公共健康问题。三、沙眼衣原体通过什么途径传染？ 传染源是有症状或无症状的感染者。在成人中，生殖道衣原体感染的传染途径通常是性接触。生殖道衣原体感染可持续相当长时间，有的可达数年。因此，有时可在感染后很长时间才突然出现症状。在儿童中，生殖道衣原体感染的传染途径较复杂，可能存在间接接触传播、经母亲感染的产道时传染和性虐待造成。 生殖道沙眼衣原体感染的危险因素为多性伴、既往有性病史和现在患有其它性病。性病患者、卖淫妇女及嫖客是沙眼衣原体感染的高危人群。在卖淫妇女中，生殖道沙眼衣原体感染率可高达20%以上。四、生殖道衣原体感染有哪些临床表现？ 男性生殖道衣原体感染，包括非淋菌性尿道炎、淋病后尿道炎、附睾炎、前列腺炎、反应性关节炎、直肠炎，也可无症状。非淋菌性尿道炎的潜伏期为1～3周，临床表现为尿道粘液性或粘液脓性分泌物，并有尿痛、尿道不适等症状，也可无临床症状而仅出现不易解释的脓尿，其症状的消失与尿道衣原体的清除直接相关。淋病后尿道炎发生在淋菌性尿道炎之后，约15％～35％的淋菌性尿道炎患者合并衣原体感染，当只给予抗淋病药物（这些药物对衣原体无效），患者在短暂的好转后，仍持续有症状。如未治疗或治疗不当，男性生殖道衣原体感染可进一步引起附睾炎，表现为附睾部位疼痛，触诊附睾肿大，有触痛，甚至出现阴囊表面的皮肤红肿。由于前列腺与附睾相通，沙眼衣原体也可能引起急性前列腺炎，但这只是推测性的，尚未得到证实。反应性关节炎是非淋菌性尿道炎的重要合并症之一，常发生在尿道炎出现后1～4周。关节炎常为非对称性，累及下肢大关节及骶关节等。直肠炎多发生在男性同性恋者中，临床表现轻者无症状，重者有直肠疼痛、出血、腹泻及粘液性分泌物。沙眼衣原体的无症状感染相当常见，无症状感染者可能比有症状者更多。 女性生殖道衣原体感染，包括宫颈炎、尿道炎、盆腔炎等，但多数无症状。宫颈炎可表现为阴道分泌物异常、非月经期或性交后出血，体检可发现宫颈接触性出血（“脆性增加”）、宫颈管脓性分泌物、宫颈红肿，这种情况称为“粘液脓性宫颈炎”。尿道炎与急性细菌性膀胱炎的症状相类似，如排尿困难、尿频、尿急，也称之为“急性尿道综合征”。女性衣原体宫颈感染如不治疗，至少20％～40％可上行感染至子宫附件，引起盆腔炎（主要表现为下腹痛、性交痛），行阴道冲洗可增加上行感染的危险性。盆腔炎的远期后果包括不育症、异位妊娠和慢性盆腔痛。五、如何诊断生殖道衣原体感染？ 生殖道衣原体感染的诊断需要依靠性接触史、临床表现和化验检查结果。当有典型的尿道炎、宫颈炎症状时，诊断不难。但由于无症状感染多见，化验检查显得十分重要。通过化验可以确定病因，从而针对病因进行治疗，并有助于对病人的性伴作治疗以防止进一步传播，还可发现无症状感染者，有助于消除传染源，在女病人中检查并治疗衣原体感染将能防止异位妊娠或不育的发生。 诊断沙眼衣原体感染的化验检查方法包括标本涂片染色显微镜检查、衣原体培养法、衣原体抗原检测、核酸检测。涂片检查是一种简便、价廉的诊断方法，可用于新生儿眼结膜刮片的检查，但它不适宜用于生殖道沙眼衣原体感染的诊断，因为在这种情况下，它的敏感性和特异性均极低。衣原体培养是目前检测沙眼衣原体感染最为敏感和特异的方法，敏感性为70%～95%，可用作确证试验和治疗后的判愈试验，但实验室条件要求高，价格昂贵。抗原检测法诊断沙眼衣原体感染的敏感性为70%～90%，特异性为83%～99%，快速，价廉，操作简便，但对于实验人员的技术水平要求较高。核酸检测生殖道沙眼衣原体感染的敏感性高于培养法,特异性可达99％～100％。此外，在性病性淋巴肉芽肿和沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎时，检测血清抗体水平有助于诊断。六、怎样治疗生殖道衣原体感染？ 生殖道衣原体感染的治疗原则是：①早期诊断、早期治疗；②及时、足量、规则治疗；③不同病情采用不同的治疗方案；④同时治疗性伴。对于成人和青少年患者，可使用四环素类药物（如多西环素、米诺环素、四环素等）、大环内酯类药物（如阿奇霉素、红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、克拉霉素等）和喹诺酮类药物（如氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等）等药物治疗，疗程为1～2周。对于妊娠期患者，可使用红霉素、琥乙红霉素、阿齐霉素治疗，疗程为1～2周。孕妇禁用四环素类和喹诺酮类药物。这些药物治疗生殖道衣原体感染的治愈率多在90%以上。此外，在治疗时可用中药作为辅助治疗，以提高疗效，但尚无特效的中药。 当治疗结束后，病人的自觉症状消失，检查男性病人无尿道分泌物，尿沉渣无白细胞，女性病人宫颈粘液脓性分泌物消失，则可认为临床治愈。在判断是否痊愈时，一般不作病原体检查。生殖道衣原体感染经及时正规治疗后，多能治愈，无任何后遗症。如病人经正规治疗但症状持续存在，或症状消失后又出现，最可能的原因是其性伴未经治疗，发生再感染，或是存在引起尿道炎或宫颈炎的其他原因或病原体（真菌、病毒、支原体等）感染，应到医院复诊以查明原因。要强调的是，治疗性伴是治疗衣原体感染的重要组成部分，对性伴进行治疗可降低衣原体感染的复发率。此外，国内的沙眼衣原体尚未出现对抗生素的明显耐药性，因此病人在接受治疗时，不必担心衣原体耐药的问题。七、如何预防生殖道衣原体感染？ 预防衣原体感染的根本措施在于提倡安全性行为（包括安全套的使用），杜绝非婚性接触，洁身自好。病人在患病期间不从事可能扩散疾病的职业，如保育员、护理及浴室工作等。在医院及托儿所等处，如发现工作人员患病及入托幼儿有外阴阴道炎，要注意观察。为防止间接传染应分开使用体温表，对浴室、毛巾及床单等应进行消毒。 为预防性伴间相互感染，性伴任何一方染有本病未彻底治愈之前，应避免性生活，若有性生活则必须使用安全套，并应严格分开使用毛巾、脸盆、床单等可致传染的物品；污染物可煮沸消毒或使用消毒剂。 避孕措施可改变沙眼衣原体感染的传播和并发症的发生。不使用任何避孕方法或使用安全期避孕法对感染不起任何保护作用。使用屏障避孕法（如安全套），如方法正确且坚持使用，可使衣原体感染率降低一半以上。阴道隔膜加杀精剂也可起一定的保护作用。而口服避孕药可能增加了生殖道沙眼衣原体感染的易感性。因此使用安全套等屏障式避孕措施是预防生殖道沙眼衣原体感染的有效方法。 在体外，衣原体的生存能力差，衣原体对热敏感，其传染性在60℃ 10分钟完全丧失，在37℃ 48小时内即显著下降，在4℃仅能良好存活约24小时。在室温下，乙醚30分钟、0.1%福尔马林24小时以内、0.5％石炭酸24小时以内，均可完全灭活衣原体。因此，煮沸或使用化学消毒剂很容易将沙眼衣原体杀灭。此外，许多市售的消毒剂（包括洗液和喷雾剂）也能有效杀灭体外的沙眼衣原体。 总之，生殖道沙眼衣原体感染是一种性传播疾病，可引起尿道炎、宫颈炎等多种临床表现，导致不育症、异位妊娠等后果，并可通过母婴传播而影响优生优育。同时，这种疾病的治疗效果很好，而且个人预防也并不困难。
赖伟红 2020-05-15阅读量1.9万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，临床信息学管理硕士，副研究员 自上世纪80年代以来，随着性病在我国的重新流行和泛滥，也带来了与性病相关的一些困惑。在生殖道支原体感染的宣传、诊断和治疗中，往往存在着片面夸大和过度治疗。使得一些生殖道支原体感染者看病的费用大得惊人，也使得许多生殖道支原体感染者被套上了沉重的心理枷锁。然而，支原体到底是什么样的病原体呢？生殖道支原体感染是性病吗？生殖道支原体感染有什么危害？感染了支原体就得治疗吗？生殖道支原体感染是否真的很难治呢？一、什么是支原体，它有什么特性？ 支原体是一类大小和结构复杂程度介于病毒和细菌之间，能在人工培养基中生长、增殖的最小原核微生物。大小约为0.3～0.4μm，难以在显微镜下看清楚。由于支原体缺乏细胞壁，故在形态上呈多形性。迄今，已知的支原体有150多种，广泛分布在自然界中。寄居于人类的支原体有16种，其中寄居在人泌尿生殖道中的常见支原体包括解脲支原体、人型支原体、生殖支原体、灵长类支原体、嗜精子支原体、穿通支原体等6种。由于口和生殖器接触，有时寄居于泌尿生殖道的支原体（如解脲支原体、人型支原体、生殖支原体、穿通支原体）偶尔可在口咽部分离出来。相反，有些寄居在口咽部的支原体（如发酵支原体、唾液支原体、肺炎支原体）也可出现在泌尿生殖道中。解脲支原体、人型支原体和生殖支原体等三种支原体是目前在医学领域最为受重视的支原体。 支原体不耐干燥，对热抵抗力差，煮沸或高温、紫外线均能轻易将支原体杀灭。同时，支原体易被脂溶剂、清洁剂、常用消毒剂，如酒精、酚、甲醛、来苏尔等灭活。支原体对干扰细胞壁合成的抗菌药物（如青霉素、头孢菌素、万古霉素等）不敏感；但对干扰蛋白质合成的抗菌药物（如红霉素、四环素、克林霉素和大观霉素等）敏感。二、生殖道支原体感染是性病吗？ 无论是在正常的婴儿和儿童，还是在正常的成人的泌尿生殖道中，均可以有支原体的寄居，其中以解脲支原体和人型支原体最常见，生殖支原体较少见。在通过有支原体寄居的母亲产道时，婴儿可被感染，主要是感染解脲支原体，女婴感染解脲支原体的比例高达1/3，少数感染人型支原体。青春期前，男性儿童泌尿生殖道很少有支原体寄居，但在女性儿童的生殖道中，有解脲支原体和人型支原体寄居的比例分别为5%~22%和8%～17%。青春期后，生殖道支原体的寄居与性活动强相关，在性乱者、同性恋者、卖淫妇女和淋病等性病病人中支原体的检出率较高。有人调查了我国不同人群的生殖道支原体携带情况，发现健康人中解脲支原体和人型支原体的携带率分别为10.59%和5.34%，而性乱者中两种支原体的检出率分别为25.47%和8.8%，性病病人中两者的检出率则分别为29.3%和4.3%。生殖支原体多在性乱人群和性病病人中分离到，检出率为10%～60%不等，其检出率与性乱程度有关。 从上述研究发现可以看出，支原体可以是泌尿生殖道的正常寄居微生物。随着性成熟和性活动的增加，泌尿生殖道支原体的寄居可以增加，支原体可以通过性接触传播。因此，有泌尿生殖道支原体感染不能一概视为患了性病。三、生殖道支原体感染有什么危害？ 支原体在细胞外寄生，但也可进入细胞内。支原体可正常寄居于人泌尿生殖道的粘膜上，或与其它菌群共生，但在机体免疫力低下或粘膜受损的情况下，可大量繁殖而致病。解脲支原体有14个血清型，其特定的血清型具有致病作用，如4型与非淋菌性尿道炎强相关。人型支原体有7个血清型，但尚未能证明其与致病性的关系。 男性泌尿生殖道支原体感染可能与非淋菌性尿道炎、前列腺炎、附睾炎和性获得反应性关节炎有关。女性生殖道支原体感染可能与巴氏腺（前庭大腺）脓肿、细菌性阴道病、盆腔炎、产褥热。尿路支原体感染可能与尿石症、肾盂肾炎和尿路感染相关。此外，泌尿生殖道支原体感染可能与不育症、习惯性流产、死产、低出生体重等生殖异常相关。在艾滋病毒感染者和其它免疫力低下或受抑制者（如接受器官移植者、恶性肿瘤病人）中，支原体往往是致死性的病原微生物。 要注意的是，生殖道支原体感染虽然与许多疾病相关，但没有足够的证据表明支原体就是这些疾病的病原体。例如，虽然解脲支原体和生殖支原体与非淋菌性尿道炎有强相关性，但只有少数非淋菌性尿道炎是由这两种支原体引起。目前尚无确切证据表明人型支原体能够引起非淋菌性尿道炎。只有少数前列腺炎和附睾炎病人存在泌尿生殖道支原体感染，尚未证实支原体能引起前列腺炎和附睾炎。巴氏腺脓肿主要由大肠杆菌和淋球菌引起，支原体并非该病的重要病因。细菌性阴道病是阴道正常菌丛失调的结果，人型支原体与其它微生物在其中共同起作用。人型支原体可能是女性盆腔炎、产褥热的病因之一，但无证据表明解脲支原体和生殖支原体与盆腔炎和产褥热相关。只有少数尿石症、肾盂肾炎和尿路感染与支原体相关。虽然解脲支原体与精子的活力改变相关，但没有令人信服的证据表明支原体是不育症的重要原因。支原体与习惯性流产、死产、低出生体重等生殖异常的相关性，并无定论。 因此，支原体在尿道炎、附睾炎、前列腺炎和盆腔炎等疾病中的重要性远远不如淋球菌和衣原体。在泌尿生殖道中检出了支原体，并不意味着它就是病因。四、如何诊断生殖道支原体感染？ 支原体的化验检测非临床所必需。可通过支原体培养和核酸检测来检查支原体，但要注意，正常人也可检出支原体，检测阳性并不一定说明尿道炎就由它引起。支原体的检查结果需要结合临床症状及其它性病病原体检查结果，综合分析，从而确定是否得病。对于有尿道炎表现的病人，首先要排除淋球菌和沙眼衣原体感染，支原体检测阳性结果才有意义。由于支原体与前列腺炎的关系尚不确切，即使检出了支原体也不能说明前列腺炎就是由支原体所引起。 有些单位用检测血清抗体的方法来诊断生殖道支原体感染，但血清抗体检测并不能确定是什么部位感染。因此支原体血清抗体的检测也没有实际的临床意义，只是适用于流行病学调查。五、生殖道支原体感染的治疗 对于生殖道支原体感染的治疗，必须权衡利弊，慎重进行，无需过于积极。对感染者配偶或性伴的治疗也同样要慎重，关键是要针对可能合并存在的其它性病病原体感染。有许多支原体感染者，长期使用抗生素治疗，但支原体检查依然阳性，而且还出现了许多新的不适。原因很复杂，支原体耐药、二重感染（长期应用抗生素者容易出现真菌、其它不敏感细菌感染）、心理因素等均可能存在其中。 一般而言，对衣原体感染有效的药物对支原体感染也有效。必要时，可采用四环素类药物（常用的有四环素、多西环素、米诺环素）、大环内酯类药物（常用的有红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、阿奇霉素）和喹诺酮类药物（常用的有环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）及大观霉素、克林霉素、克拉霉素等治疗生殖道支原体感染，疗程为1～2周。其中红霉素对人型支原体无效，克林霉素对解脲支原体无效。对女性盆腔炎，应考虑其多因素性，治疗应包括针对淋球菌、沙眼衣原体、人型支原体及厌氧菌的抗生素，国外推荐头孢西丁＋多西环素或克拉霉素＋庆大霉素的联合治疗方案。对于可能由支原体感染引起的前列腺炎，宜采用米诺环素治疗，因为米诺环素能穿过前列腺包膜而在前列腺内达到杀灭支原体所需要的药物浓度。值得提出的是，前列腺炎病因复杂，抗生素治疗的效果并不一定好，需采用综合疗法，而且最好听从泌尿科专家的意见进行治疗。 支原体对抗生素的耐药性问题引起人们注意，滥用抗生素可能是导致支原体耐药的重要因素。有报道，解脲支原体对四环素的耐药株占10%～20.6%，对多西环素的耐药株占8%～27.5%,对红霉素的耐药株占10%～52.4%。解脲支原体和人型支原体对氧氟沙星的耐药株占近20%。此外，对罗红霉素及阿奇霉素耐药的支原体也有报告。由于支原体对抗生素的耐药性有日渐增加的趋势，临床用药时应予以注意。有专家主张在治疗支原体感染时，为了减少或防止耐药株的出现，宜采用2～3种不同类型的抗生素联合治疗。同时，还可给予中药辅助治疗，但尚未发现治疗支原体的特效中药。 总之，生殖道支原体感染是一个有争议的问题。支原体是否是尿道炎、前列腺炎和盆腔炎等疾病的病因尚未得到证实。生殖道支原体感染不仅存在于性病病人和性病高危人群中，在健康人（包括婴幼儿）中也同样存在泌尿生殖道支原体的寄居。因此，生殖道支原体并非一定是性病，也并非都要治疗。
赖伟红 2020-05-15阅读量1.3万
病请描述：血尿是常见的泌尿系统症状，是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，尿液中红细胞异常增多。原因有泌尿系炎症、结核、结石或肿瘤、外伤、药物等，对机体影响甚为悬殊。仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。发现红色尿后，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。有些药物可以引起红色尿，如氨基比林、苯妥英钠、利福平、酚红等；需与真性血尿区别。近年来无明显伴随症状的血尿有增多趋势，大多为肾小球性血尿。 1.病因 （1）肾脏及尿路疾病 1）炎症：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。 2）结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害。 3）肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿。 4）外伤：是指暴力伤及泌尿系统。 5）先天畸形：多囊肾，先天性肾小球基底膜超薄，肾炎，胡桃夹现象（该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿。右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角45°～60°，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正）。 （2）全身性疾病 1）出血性疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。 2）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等。 3）感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。 4）心血管疾病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成。 5）内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症。 6）物理化学因素：如食物过敏、放射线照射、药物（如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等）、毒物、运动后等。 （3）邻近器官疾病 子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。 2.临床表现 （1）尿颜色的改变 血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1mL。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。 （2）分段尿异常 将全程尿分段观察颜色，如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段，中段和终末段尿观察。 1）如起始段血尿提示病变在尿道； 2）终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺； 3）三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。 （3）肾性或肾后性血尿 镜下血尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。 （4）症状性血尿 血尿的同时患者伴有全身或局部症状。而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难。 （5）无症状性血尿 部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核，肾癌或膀胱癌早期。 （6）伴随症状 ①血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征； ②血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石； ③血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺癌； ④血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎； ⑤血尿伴有水肿，高血压，蛋白尿见于肾小球肾炎； ⑥血尿伴肾肿块，单侧可见于肿瘤，肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾； ⑦血尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血，见于血液病和某些感染性疾病； ⑧血尿合并乳糜尿见于丝虫病，慢性肾盂肾炎。 3.病史 （1）询问 ①尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物，是否为女性的月经期间，以排除假性血尿； ②血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块； ③是否伴有全身或泌尿系统症状； ④有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史； ⑤过去是否有高血压和肾炎史； ⑥家族中有无耳聋和肾炎史。 （2）定位分析 以下三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。 1）初血尿 血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。 2）终末血尿 排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。 3）全程血尿 血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。 4.常规检查方法 （1）尿沉渣中管型：特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质，主要见于肾小球肾炎。 （2）尿蛋白测定：血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的象征。 （3）尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型（IGM）。 （4）尿红细胞形态：用位相显微镜检查尿沉渣，是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法。 1）当尿红细胞数>8×106/L，其中异形红细胞（环形、靶形、芽胞形等）>30%，应视为肾小球性血尿。 2）尿中尿蛋白定量>500毫克/24小时，常提示为肾小球性血尿。 3）如肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血（即非肾小球性出血）其红细胞的形成，大小绝大多数是正常的，仅小部分为畸形红细胞。如为肾小球疾患而致血尿，则绝大部分为畸形红细胞，占75%以上，其形态各异，大小明显差异。 5.诊断 血尿的原因可以从其是否伴有其他症状进行分析。（1）无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性； （2）血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石； （3）如伴有尿痛及尿流中断，应考虑膀胱结石；（4）如伴有明显膀胱刺激症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等多见。 总之，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。 6.鉴别诊断 红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。 （1）如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿； （2）棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿； （3）服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。 7.治疗 血尿患者须卧床休息，尽量减少剧烈的活动。大量饮水加快药物和结石排泄。肾炎已发生水肿者应少饮水。应用止血药物，还可合用维生素C。慎用导致血尿的药物，尤其是有肾脏病的患者。血尿由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂。血尿病因复杂，有的病情很严重，应尽早去专科医院检查确诊，早期治疗。 （1）积极治疗泌尿系统的炎症、结石等疾病。 （2）忌憋尿，使膀胱高度充盈，有尿意即排尿，以减少尿液在膀胱存留时间过长。 （3）注意劳逸结合，避免剧烈运动。 总之，发现血尿，及早检查、确诊、及时治疗；一时难以确诊时需定期复查。
吴玉伟 2020-04-21阅读量1.4万