病请描述：哎，今天一位患者过来，当然是男性最常见的问题问题，譬如阳痿早泄等等，跟我说吃了很多中药没有效。正好因为他妈妈在我这里调理，挺好的，想想就过来试一下，结果吃了药以后感觉确实不一样，再吃两周的话呢，效果应该就很明显了。 现在的人由于压力比较大，身体机能过早衰老是非常常见的。没有什么觉得不好意思啊，或者隐晦啊等等。这个问题跟男性的反复发作的所谓前列腺炎，其实道理是一样的。 因此非常忌讳的就是各种温阳的药，各种药酒，各种温阳的补品，通通属于“竭泽而渔”，一开始有效，后面马上就没有效了，而且会出现各种烦躁啊，内热，焦虑等各种副作用。 主要是由于肾气不通。不是肾阳虚啊。这里要非常强调这一点。当然老年男性除外，要加点其他的药的。但无论如何最重要的一定是肾气虚或者不通，通肾气，补肾气才是治疗的要点！ 阴阳互根互用，互相转化，治疗得当，才能生出体内亏耗的元阳之气！牵一发而动全身，绝对不是简单的温阳就能治疗的。 当通肾气补肾气，使一阳初生，化而为气，继而生精血，方为正治！（本来不想宣传，但是男同胞的身体健康也关系到女同胞们的身心健康不是~算了，大家不要走弯路了，有啥问题过来找我吧~）
张平 2021-12-19阅读量9038
病请描述：雌激素 雌激素会对男性生殖系统产生明显影响，包括影响雄激素的水平，引发睾丸组织结构变化，引起睾丸癌，降低精液中的精子数量，造成男性乳房发育，导致内分泌紊乱。男性短期服用含有雌激素的药物并不会对生殖系统造成明显影响，但长期接触生活中含有雌激素的物品，则会对生殖健康造成较大危害。如部分男性护肤时随意使用女性化妆品。这些专门为女性研制的化妆品中，有些含有一定的雌激素，长期使用会对男性生殖健康产生损害，造成性腺功能低下。微量元素和氨基酸 与男性生育相关的微量元素主要包括锌、硒、钙和镁等。锌是生殖系统内重要的元素，缺锌会影响青春期男性生殖器官和第二性征发育，降低精子的活动能力，削弱机体的免疫功能，使男性容易患前列腺炎、附睾炎等感染性疾病。而硒的缺乏会使体内过氧化物浓度增加，造成对男性生殖系统和睾丸的伤害。因此，男性平时应该多吃含锌、硒较高的食品，如牛奶、玉米、黑米、黑豆等。氨基酸不足，不仅导致精子生成障碍，而且严重影响精子抗原活性。 温度 高温对睾丸会产生损害，但是究竟多高的温度和在这种温度下暴露的时间多长，才会对睾丸产生影响，目前在学界仍有争论。动物实验中，将雄性动物置于38.5°C下55分钟后，其生育能力就会下降。在现实生活中，男性应尽量避免在高温环境中停留过长时间，如洗桑拿浴和用热水泡澡等。也要注意不要穿太紧身的下装，保持通风。
夏烨 2021-09-12阅读量1.1万
病请描述：畸形精子症的一般治疗推荐意见10：一般治疗可以在一定程度上改善精子形态异常，包括戒烟酒、控制体质量、适度锻炼等（2B）。吸烟可损害精子质量［45］及降低辅助生殖的成功率［46］，还有可能影响子代精子质量［47］，但仅有小样本病例报道说明戒烟对提高精子质量的直接作用［48］。尽管饮酒与畸形精子症的直接关系仍然存在一定争议［49-50］，但本共识不建议过度饮酒［50］。目前肥胖与畸形精子症是否有因果关系尚缺乏直接证据［51］，仅在肥胖伴有睾酮降低时建议减重［52］。缺乏锻炼会影响精子质量［53］，适度锻炼可能提高精子质量及受孕概率，但是高强度运动反而降低精子质量［54］。2.对畸形精子症有益的药物治疗（1）抗氧化治疗推荐意见11：抗氧化治疗对于改善精子畸形率可能有益（2B）。氧化应激是导致精子畸形的重要原因，主要是由于活性氧可造成精子细胞膜不稳定、损坏所致。常用的抗氧化治疗包括锌、硒、辅酶Q10、左旋肉碱等，口服抗氧化剂不仅可以恢复生殖道中精子发生所必需的重要微量元素锌和硒等，而且可以增加精浆清除活性氧的能力，缓解活性氧损伤［55-56］。荟萃分析显示叶酸与锌剂联合使用可明显改善畸形精子症［57］。有随机对照研究证明硒（200 μg/d）连续使用26周后精子形态显著改善［58］。另一项随机双盲对照研究表明连续使用26周辅酶Q10（200 mg/d）可显著降低精子畸形率［59］。一项多中心随机对照研究证明连续使用4个月包含左旋肉碱在内的抗氧化复合剂可显著改善畸形精子症［60］。因此，推荐抗氧化物治疗来降低精子畸形率。但抗氧化治疗是否可以增加畸形精子症患者临床妊娠率与活产率尚缺乏足够的证据［56］，临床医生需慎防过度推荐。（2）抗感染治疗推荐意见12：抗感染治疗对于改善MGTI相关的畸形精子症有必要（1B）。慢性前列腺炎可能会导致精子畸形率增高［61］，慢性非细菌性前列腺炎患者与正常精子形态百分率下降密切相关。《EAU男性不育症指南（2020年版）》认为沙眼衣原体和解脲脲原体也与畸形精子症相关［5］。因此，正确给予抗生素治疗有可能会改善精子活力和畸形等参数。值得注意的是，对于MGTI相关的精液参数异常的患者合理使用抗生素治疗是非常有必要的［62］，但对于非MGTI相关的男性不育，抗生素治疗效果不明显。现有研究仍多为小样本病例对照研究，尚需更大规模的研究证实。（3）中医中药治疗推荐意见13：中医中药对于男性不育症具有一定的疗效，部分畸形精子症患者可以考虑中医中药治疗或中西医结合治疗（2B）。中医中药对于男性不育症具有一定的疗效。中医中药可以通过多环节、多途径改善精子正常形态率［63］。临症辨证首辨虚实，次辨阴阳。治疗原则为虚证当补肾、健脾、益气、养血；实证应活血化瘀、清热利湿［64］。3.精索静脉结扎术与畸形精子症推荐意见14：精索静脉结扎术对于畸形精子症合并VC患者有一定临床疗效，针对临床型VC进行鉴别和手术干预具有重要价值，其中显微精索静脉结扎术的有效性高且并发症少（2B）。对于VC的手术治疗主要是各种方式的精索静脉结扎术，包括经腹股沟精索静脉结扎术、高位精索静脉结扎术、超高位精索静脉结扎、腹股沟下显微精索静脉结扎术、腹腔镜术式以及传统开放术式等。手术治疗比非手术治疗更为有效，能显著改善精子质量。经手术治疗后，可减少患者氧化应激状态，降低精子DNA碎片率，显著提高精子的浓度、活力及正常精子形态百分率［35］。一项荟萃分析表明，临床型VC（通常指体检可以触及的VC）男性接受精索静脉结扎术后，其配偶受孕率显著高于未接受治疗的男性，其中经腹股沟下显微精索静脉结扎术患者配偶受孕率最高［65］。一项针对亚临床型VC（通常指体检未触及而超声检查到的VC）行精索静脉结扎术的系统回顾和荟萃分析表明，精索静脉结扎术在改善各项精液参数（包括畸形率）或妊娠方面没有可证实的明显益处，在改善前向运动精子率方面可能有少许影响，但其临床意义并不大［66］。这些研究结果表明，对那些存在男性不育症以及精子产生或质量异常的临床型VC进行鉴别和手术干预具有重要价值，其中显微精索静脉结扎术的有效性高且并发症少，值得临床推荐。4.畸形精子症辅助生殖技术助孕方案的选择推荐意见15：推荐结合正常形态精子百分率、浓度及活力来选择体外受精（in vitro fertilization，IVF）或ICSI等辅助生殖技术助孕；对于圆头精子症、无头精子症、大头精子症、MMAF等特殊类型畸形精子症需进一步结合精子缺陷的种类选择个体化的辅助生殖技术；高遗传度病例需依据夫妻双方遗传学筛查决定是否需要行胚胎植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT），以阻断子代遗传缺陷发生（1B）。在实施辅助生殖技术治疗过程中，应结合患者正常形态精子百分率、精子浓度及活力来选择IVF或ICSI受精［67］，畸形精子症患者精子浓度≥5×106/mL时选择常规IVF是可行的［68］。另外，荟萃分析显示，在消除女性年龄因素和平均运动精子总数>10×106个的前提下，正常形态精子百分率≥1%与<1%组相比，宫腔内授精（intrauterine insemination，IUI）临床妊娠率差异无统计学意义［69］；因此，考虑到IVF/ICSI的时间及经济成本，对于精液常规参数正常的畸形精子症患者，在准备进行IVF/ICSI前可考虑先试行IUI助育。精子头部形态正常对ICSI结局的影响至关重要，针对严重畸形精子症，条件允许情况下，可通过卵胞质内形态选择后单精子注射（intracytoplasmic injection of morphologically selected spermatozoa，IMSI）选择质量更好的精子来进行显微注射，因此，IMSI也被认为是一种更有效提高畸形精子症临床妊娠率的方法［70］。但是，该技术仪器昂贵，难以广泛应用。圆头精子症、无头精子症、大头精子症、MMAF等特殊类型的畸形精子症遗传度高，普通药物或手术治疗无效，需要根据精子缺陷的种类及其对受精和胚胎发育的影响，选择个体化的辅助生殖技术助孕。①ICSI是治疗圆头精子症的主要方法。由于Ⅱ型圆头精子症患者存在少量正常形态的精子，可以通过挑选含有顶体的精子进行ICSI治疗。Ⅰ型圆头精子症患者均为顶体缺失的精子，精子缺乏激活卵母细胞的磷脂酶PLCζ1，因此直接ICSI后易完全受精失败或低受精率，ICSI联合人工辅助卵母细胞激活（artificial oocyte activation，AOA）是Ⅰ型圆头精子症患者的有效治疗方案，但依然有完全受精失败的报道。为避免遗传风险和反复ICSI失败，圆头精子症患者也可选择供精治疗［71］。②无头精子症是由于精子颈部异常导致的精子头尾分离，有研究证明可以将头尾异常连接的精子，或将无尾的头和断头的尾一起注射进入卵胞质内。目前已有报道SUN5和PMFBP1基因变异无头精子症患者通过这种ICSI获得成功妊娠和活产［28-29，72］。③大头精子症为严重的头部畸形精子症，当大头精子>25%或/和多尾精子>10%时，建议行遗传学筛查［31］。若明确为AURKC基因变异患者，由于精子染色体大多呈非整倍体，辅助生殖技术治疗预后较差，建议使用供精助孕［6，73］；但已有报道显示非AURKC基因变异的大头精子症患者可通过ICSI获得成功临床妊娠［31］，但成功助孕后需行产前诊断及密切随访。④尽管近年来MMAF的研究报道众多，但尚未见通过常规IVF成功助孕的报道。多项高质量的研究通过临床患者和/或基因敲除动物模型证实DNAH1、CFAP47、TTC29等基因变异MMAF患者可以通过ICSI获得良好的临床妊娠与活产［36，38，74］，但也有小样本的研究提示CEP135、CFAP65等基因变异MMAF患者行ICSI治疗临床结局不理想［75-76］，这可能与这些基因同时影响精子中心体的功能有关。圆头精子症、MMAF等特殊类型畸形精子症具有较高的遗传度，因此，应重视子代的遗传风险。目前的研究表明绝大多数遗传相关畸形精子症的致病基因为常染色体隐性遗传模式，仅见报道提示MMAF的致病基因CFAP47基因为X-连锁遗传模式［38］。因此，推荐遗传相关畸形精子症夫妇同时进行遗传学筛查，以准确评估其子代遗传风险，必要时选择PGT阻断子代遗传缺陷发生。总结畸形精子过多，细查遗传学很重要，另外中西医结合经典治疗也很重要！最重要的是抗氧化抗感染然后再补充营养！
夏烨 2021-08-17阅读量1.1万
病请描述：男性不育症发病率呈上升趋势。据统计，在寻求治疗的男性不育患者中，无精子症占5%~10%［1］，是男性不育症中最为严重的一种情况。无精子症是指射出的精液中及精液离心后镜检沉渣均未见精子，须2次以上不同时期的精液标本均未见精子即可诊断。临床上根据有无精道梗阻将无精子症分为梗阻性无精子症（obstructive azoospermia， OA）和非梗阻性无精子症（non-obstructive azoospermia， NOA），其中OA约占40%［2］。OA是指睾丸内精子发生正常，但由于先天性异常、泌尿生殖道感染或外伤等原因导致双侧睾丸网至射精管开口的任意部位生殖道梗阻［2］，精子不能正常排出体外，且射出精液或射精后尿液离心镜检均未见精子。NOA是指原发性睾丸功能衰竭或下丘脑/垂体功能异常等引起的生精功能障碍［1］，从而导致射出精液中无精子存在的一类疾病。目前，随着精子获取和显微外科技术的进步，更多不育夫妇可获得生物学子代［3］。对男性下丘脑-垂体-睾丸轴（hypothalamic-pituitary-testicular axis，HPTA）的认识和一些内分泌激素治疗方案的使用［4］，也可以改善无精子症患者的治疗效果。通过训练有素的泌尿生殖男科专家的治疗，能够有效提高患者的生育力，从过去自然生育无望到实施体外受精（in vitro fertilization， IVF）和卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection， ICSI）获得生育，从过去只能实施IVF/ICSI简易至可实施人工授精助孕，甚至可以回归自然妊娠［5-6］。为进一步规范无精子症诊疗，由中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组成立编写专家组，针对OA、NOA的诊断与治疗策略，以及无精子症的遗传学咨询、与其他病因相关联的无精子症、辅助生殖技术（assisted reproductive technology， ART）、生育力保存和健康管理等方面，基于已发表文献和临床实践的最新进展进行阐述，同时提供无精子症诊疗流程图（图1），为国内医务工作者提供循证医学建议，以及为无精子症患者提供科学有效的诊疗参考方案。无精子症的遗传学咨询相对正常男性，不育男性的精子出现非整倍体、染色体结构异常和DNA损伤的概率增加，有将基因异常遗传给子代的风险。因此，即使有足够精子可用于IVF/ICSI，阐明无精子症的病因和遗传学咨询仍显得极其重要。无精子症患者中，可能出现的遗传学异常主要有染色体异常、Y染色体微缺失和Y染色体性别决定基因（sex-determining region of the Y chromosome， SRY）突变等。男性不育患者发生染色体结构/数量异常的概率是正常男性的8~10倍，其中NOA患者染色体异常的发生率为19%［3］。染色体异常中以性染色体异常最常见，如Klinefelter综合征，其诊断主要依赖于染色体核型分析（最常见核型为47，XXY）。Y染色体微缺失是仅次于Klinefelter综合征导致男性不育的第二大遗传因素［5］，在无精子症患者中占8%~12%［7］。因此，核型正常的无精子症患者可进一步做Y染色体微缺失筛查明确病因。由于Y染色体微缺失可以通过垂直遗传传递给子代男性，导致生育力降低，因此对Y染色体微缺失的患者，建议进行遗传学咨询［8］。囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传病，有囊性纤维化家族史的男性患者可能携带囊性纤维化跨膜转导调节因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因突变。国外荟萃分析显示，由先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens， CBAVD）导致的OA患者，至少78%的病例存在CFTR基因单位点突变［9］；国内文献报道CFTR基因突变率仅为11.8%，突变位点及频率与西方白种人不同［10］。当检测到OA患者存在CFTR基因变异时，应继续筛查配偶CFTR基因，如配偶亦为CFTR基因突变，则子代有25%~50%遗传可能，建议进行植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT）咨询［5，9］。单侧精囊发育不良和先天性精囊囊肿常合并同侧肾脏发育不良或缺如。常染色体显性遗传多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease， ADPKD）的男性患者可出现精囊腺、附睾、前列腺等泌尿生殖道囊肿，进而可导致OA。78% ADPKD患者存在PKD1基因突变，且子代遗传概率为50%，建议行PGT咨询以避免子代出生缺陷［11］。因此，先天性因素无精子症患者在进一步治疗之前，建议进行染色体核型分析、Y染色体微缺失和CFTR基因等检测及相关遗传学咨询［7］。此外，针对特定DNA的测序、全外显子组测序及全基因组测序或可从基因层面明确无精子症病因。OA1. OA的分类：根据生殖道梗阻部位可分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻，以及多部位梗阻［12］。睾丸内梗阻约占OA患者的15%［13］，先天性因素引起睾丸输出小管纤毛运动障碍或重吸收异常，可影响精子无法正常通过输出小管到达附睾［14-15］；获得性因素包括炎症和创伤［8］。附睾梗阻最常见，占OA患者的1/3~2/3［14］。先天性附睾梗阻包括Young's综合征和继发于CBAVD等［12］；获得性附睾梗阻常可由附睾炎症导致；也可由创伤或医源性因素引起，如附睾囊肿切除、阴囊区域手术等，但多数则原因不清，即特发性附睾梗阻。输精管近端梗阻常由输精管结扎术或输精管造影操作等引起；输精管远端梗阻主要发生于幼年行双侧腹股沟斜疝修补术后或者其他腹股沟/盆腔区域术后［12］，约占OA患者的7.2%［15］。射精管梗阻占1%~5%，主要原因有囊肿性和炎症性［16］。精道远端功能性梗阻可由局部神经性因素引起［17］。2. OA的术前评估：病史（包括生育史和医疗史等）、专科体检和内分泌激素水平检测有助于鉴别OA与NOA。询问既往有无血精、射精疼痛、尿道炎、前列腺炎及附睾炎病史；有无阴囊、腹股沟、尿道手术或外伤史；有无慢性肺部感染、糖尿病史等。体检显示双侧或至少一侧睾丸体积>12 mL；可触及附睾或输精管结节，输精管缺如或部分闭锁等。超声影像可表现为附睾细网状改变、精囊发育不良/缺如、射精管扩张/囊肿等特征。睾丸体积、血清生殖内分泌激素水平正常，精液量<1.0 mL、pH值酸性、果糖含量低者多提示射精管水平梗阻性病变［16］。射精管梗阻典型经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）/磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）表现为射精管扩张（>2.3 mm）或射精管囊肿、精囊扩张（前后径>1.5 cm）、精道远端区域囊肿或精囊内信号强度异常改变（如精囊结石或积血）。精道造影目前不常规用于评估远端精道通畅性及明确梗阻部位。睾丸活检不常规推荐用于区分OA与NOA，仅在无法根据临床表现、精浆生化和内分泌激素检测明确诊断或需要对NOA下一步治疗提供病理依据时建议实施［18］。3. OA的治疗策略：绝大多数OA都可以通过外科手段得到有效治疗。根据梗阻病因和梗阻部位不同，采用不同的外科治疗方案［2］。睾丸内梗阻或无法实施外科重建的情况，可术中探查证实，建议外科取精联合ICSI助孕或精子冷冻保存。睾丸及附睾炎继发出现OA患者，可考虑生殖道重建或外科取精手术［2］。附睾梗阻可行显微输精管-附睾吻合术（vasoepididymostomy， VE），目前金标准术式是纵向双针套叠式吻合术［19］。输精管结扎术后的OA患者需要根据输精管液的性状决定手术方案；近端输精管液可见精子，则行显微输精管-输精管吻合术（vasovasostomy， VV），有学者认为近端输精管液体流动性佳，虽未见精子也可考虑进行VV手术［20］，手术方式建议采用显微微点标记辅助的双层吻合［21］；若输精管液未见精子或呈牙膏状，考虑继发性附睾梗阻，则行VE手术［20］。幼年行腹股沟斜疝修补术后出现OA的患者，输精管梗阻部位最常位于腹股沟段输精管，也多见于盆腔段输精管，阴囊段输精管相对少见，因此，需探查确定输精管梗阻部位后行VV手术，也可借助腹腔镜技术探查游离盆腔段输精管，以进行无张力吻合。如果疝手术引起输精管梗阻并继发附睾梗阻，则不建议再尝试吻合手术，可选择外科取精联合ICSI。经尿道射精管切开（transurethral resection of ejaculatory duct， TURED）或精囊镜（transurethral seminal vesiculoscopy， TUSV）手术可用于解除射精管梗阻或生殖道远端梗阻。CBAVD手术重建困难，可从附睾或睾丸获取精子联合ICSI助孕。通常情况下，显微生殖道重建/微创外科技术相对于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI可使OA患者更多获益，成功重建手术可使很多患者自然受孕，或降低ART干预级别［22］。当输精管梗阻导致OA，且排除女方不孕因素时，生殖道显微重建通常优于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI。当发生以下情况时，取精和IVF/ICSI通常是OA患者更适宜的选择：①由于年龄或其他因素，女方卵巢储备功能正迅速下降；②女方存在不孕因素需要行IVF；③男方存在其他继发性不育情况；④外科重建手术无法实施或成功率极低。4. OA的术后评估及处理：男性精道内径纤细，通常附睾管直径在150~250 μm，因此OA患者显微重建手术技术要求非常高。既往研究显示输精管结扎术后3年内行VV术再通率为97％，自然妊娠率为76%；输精管结扎术超过15年VV再通率下降至71%，自然妊娠率下降至30%［23］。VE术后复通率为66%~84%，自然妊娠率为34%~40%［19，24］。OA重建术后无法立即知晓手术结果，需要等待观察2~3个月，甚至更长时间。VV和VE术后复通平均时间分别为1.7~4.3个月和2.8~6.6个月［25］，建议VV术后6个月、VE术后12~18个月患者射出精液内未见精子可考虑重建手术不成功［25-26］。此外，重建手术成功后有发生再次梗阻的风险（VV为0~12%，VE为1%~50%），如术后出现精子数量逐渐减少，常提示再次梗阻发生可能［25］。因此，重建术中或术后可考虑精子冻存以备后期实施ART。重建不成功或再次梗阻后，需根据具体情况综合分析决定睾丸/附睾取精手术联合ICSI助孕；或者再次行生殖道重建，成功率略低于初次重建手术［3，26］。文献报道再次VV的复通率为79%~92%，自然妊娠率为31%~57%［27-28］；再次VE的文献较少，有报道复通率为62%，再次VE自然妊娠率与初次VE手术后妊娠率差异无统计学意义［29］。NOA1. NOA的病因及分类：NOA 致病因素可分为先天性和获得性因素。先天性因素主要包括：①染色体数目和结构异常，如Klinefelter综合征等；②Y染色体微缺失；③睾丸分化、精子发生、生精细胞和凋亡相关的基因突变及遗传多态性，如X-连锁TEX11基因［30］、SOX5基因多态性［31］等；④精子DNA甲基化、组蛋白乙酰化和非编码RNA等表观遗传学改变［32］；⑤发育相关因素，如先天性无睾症、隐睾等；⑥内分泌相关因素，如特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH）、Kallmann综合征等。获得性因素主要包括：①精索静脉曲张；②感染，如睾丸炎可破坏睾丸生精细胞导致NOA；③睾丸肿瘤、睾丸扭转/外伤、医源性损伤等；④下丘脑或垂体疾病，如垂体肿瘤等；⑤一些严重的全身性疾病可导致 NOA，如镰状细胞性贫血；⑥药物与毒素，如烷基化药物、棉籽油、环境化学毒素等；⑦环境因素，如射线、长期高温工作环境等。2.睾丸取精术前的评估：详细了解家族史、生育史、性生活史等；注意躯干肢体比例、体毛分布、有无乳腺发育等；是否存在生殖器畸形、隐睾，触诊双侧睾丸的大小、质地，附睾、输精管有无异常等。生殖内分泌激素水平是评估睾丸生精功能的基本依据。NOA患者应进行遗传学评估。影像学检查包括生殖系统超声、腹部及盆腔计算机断层扫描（computed tomography， CT），评估是否存在隐睾、睾丸萎缩或精索静脉曲张，MRI评估精囊和射精管区域异常。对于继发性性腺功能减退，需行头颅MRI评估是否存在下丘脑/垂体异常。必要的睾丸活检有助于NOA的鉴别诊断，以及了解睾丸精子发生情况。NOA患者睾丸组织的病理类型主要包括生精功能低下、生精功能阻滞、唯支持细胞综合征以及混合性萎缩 ［33-34］。不同病理类型NOA的手术获精率（sperm retrieval rate， SRR）有所不同，其中生精功能低下者的SRR最高［35］。目前，尚无非侵入性的检测方法能够在术前精确预判NOA患者睾丸中是否存在精子。卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、抑制素B和抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone， AMH）与SRR之间联系的相关回顾性研究结果尚存争议［7］。通过将双侧睾丸体积、FSH和抑制素B的加权项作为预测参数，可对部分NOA患者的SRR进行预测［36］。另外，对于Klinefelter综合征的患者，接受人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）治疗后低睾酮基线水平提升较明显者，术中获取精子的成功率越高［37］。利用人工神经网络技术，联合血清FSH和血清/精浆瘦素水平［38］、从精浆中提取外泌体并检测特定的microRNA［39］，能较好地预判NOA患者获取精子的概率，但上述研究仍需要更多的随机对照研究进行验证。3. NOA的治疗策略：对于低促性腺激素性性腺功能低下所致NOA，可以选择促性腺激素［hCG+人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）］或促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）泵治疗［40］，治疗后精液中可见到精子的比率约75%［41］。应用GnRH泵前，需先进行GnRH兴奋试验，以评估患者垂体功能。无生育需求和使用禁忌者可行睾酮替代治疗。高促性腺激素性性腺功能减退症除精液中无精子外还表现为血清FSH、LH水平升高，提示睾丸生精功能受损，需进一步查找病因，针对病因进行治疗。对于特发性及其他类型NOA，内分泌治疗以经验性为主，疗效尚不确定，需要更多的临床研究积累循证数据。常用的治疗药物有：①促性腺激素，如hCG、hMG、重组FSH（recombinant FSH， rFSH）、尿源性FSH （urinary FSH，uFSH）等；②选择性雌二醇受体调节剂（selective oestrogen receptor modulators，SERMs），如氯米芬、他莫昔芬；③芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs），如来曲唑、阿那曲唑等。内分泌药物治疗可能通过改善患者睾丸内睾酮（intratesticular testosterone， ITT）及雄/雌激素比，进而促进精原细胞DNA合成和精子发生［42］，但内分泌干预治疗潜在的作用机制尚不明确。有文献报道术前行促性腺激素治疗可以提高SRR［43-44］，但由于相关的临床试验证据支持不充分，尚不能得出有益于精子发生的确切结论。睾丸显微取精术（microdissection testicular sperm extraction， micro-TESE）是NOA患者手术取精的首选方法，总体SRR为43%~63%［1，45］。理论上，几乎所有的NOA都是micro-TESE的适应证，主要包括睾丸穿刺活检失败者；睾丸体积过小无法行睾丸活检穿刺者；克氏综合征（47，XXY）；Y染色体AZFc区缺失；隐睾术后；腮腺炎性睾丸炎；ART中女方取卵日，睾丸活检取精失败者等。其中，男性性反转综合征（46，XX）、AZFa/b区缺失的患者，不建议手术取精。micro-TESE的禁忌证包括睾丸肿瘤和合并外科手术禁忌的患者。取精手术的并发症主要包括局部血肿、伤口感染、性腺功能减退等。睾丸取精手术方式中micro-TESE的SRR较高，且并发症发生率较低［46］。值得注意的是，在睾丸取精术后患者血清睾酮水平可出现下降，但在创伤愈合后可恢复至基线水平的95％［47］。根据NOA病因不同，SRR也有所差异。青春期后腮腺炎并发睾丸炎（>90%）、隐睾术后（62%~75%）、AZFc区缺失（67%~74%）、Klinefelter综合征（45%~61%）等SRR较高；而特发性（约30%）和唯支持细胞综合征（5%~24%）患者SRR较低［1，48-49］。另外，部分研究报道首次手术失败的患者二次手术的SRR仍有18.4%［50］。其他治疗方法，包括精原干细胞移植、胚胎多能干细胞体外诱导分化、基因治疗等［51］，目前仍处于研究阶段。
夏烨 2021-07-28阅读量1.5万
病请描述：阴囊潮湿顾名思义就是阴囊这个部位潮湿，是常见的一种男科皮肤病。 阴囊潮湿是不分季节的，用手一摸经常是湿乎乎的，而且时常伴有瘙痒感，严重危害了患者的生殖器官。 由于蛋蛋制造精子及保存需要低于体温3~4度，因此阴囊上面布满汗腺，是起到散热的作用，可以帮助蛋蛋在较低温度下制造精子。为什么会出现阴囊潮湿的现象？ 潮湿是指阴囊皮肤表面无任何变化，却出现多汗、潮湿或发凉等异常症状。 原因之一是当蛋蛋温度过高阴囊的汗腺分泌汗液时，若这些汗液没有及时蒸发，自然就产生了潮湿的感觉。因此不要太过束缚蛋蛋，让它尽情展现自我。 01生理因素 阴囊所处局部环境中的热量不能及时散发，就会导致局部温度升高，同时伴随阴囊皮肤汗液分泌增多，进而导致阴囊出现潮湿的感觉。 生理性出汗较多、长期久坐、在炎热环境中工作或穿着较紧的内裤都是重要的诱发因素。病理因素 慢性前列腺炎、精索静脉曲张、阴囊湿疹等疾病有可能出现阴囊潮湿。 如果仅仅是阴囊潮湿没有其他症状，那基本可以排除前列腺炎。阴囊潮湿发作症状 01急性发作症状 阴囊皮肤发烫潮红、有丘疹、瘙痒，经常抓挠阴囊皮面角质，易露出红色光滑皮质。 02亚急性发作症状 阴囊剧烈瘙痒、水泡，或水泡轻度糜烂，食欲不振，小便黄浊、大便稀溏。 03慢性发作症状 阴囊皮肤较硬，表面呈暗红色或紫褐色，阴囊潮湿瘙痒时有时无，精神紧张、烟酒等辛辣食物刺激容易加剧瘙痒发作，可能伴有尿频、尿急等排尿不畅问题，多发于中老年男性。 阴囊潮湿的危害 阴囊潮湿是会降低男性的生精功能，会导致精子的数量减少，精子活力降低，甚至精子畸形过多。严重的话也会影响睾丸健康，会使睾丸发生炎症，造成睾丸炎，出现睾丸肿痛的症状。 有什么解救方法？ 及时就医治疗，治疗期间避免性生活，千万克制自己抓的欲望，否则患处一直受到刺激，只会让药物或药膏的效果大打折扣，容易引起复发； 日常保持患处干爽，禁止穿太紧的内裤，平常洗澡要注意清洗干净，但尽量避免使用热水、肥皂、盐水、碱水等清洗，洗完澡后要保持干爽； 忌烟酒，忌食辛辣食品，少吃大鱼大肉，过量食用肥甘厚味及辛辣之品加重湿热。
夏烨 2021-07-26阅读量1.5万
病请描述：前列腺穿刺，须知5件事 长征医院泌尿外科 阴雷近些年来，前列腺癌的发病率在国内呈明显升高的趋势，目前已成为严重威胁中老年男性健康，泌尿生殖系统排名第一位的恶性肿瘤。作为目前诊断前列腺癌最可靠的“金标准”，前列腺穿刺活检也受到了越来越多的关注。这里就大家普遍关心的一些常见问题做一下解答。 1、哪些患者需要做前列腺穿刺？简单的说，就是通过一些临床专科检查项目，筛选出一些患前列腺癌风险性比较大的患者，通过穿刺活检以明确诊断其是否患有前列腺癌。具体来说：根据2014版《中国泌尿外科指南》，推荐具有下列可疑情况的患者应该接受前列腺穿刺活检：1）直肠指检发现前列腺结节；2）B超、CT、MRI发现前列腺内有异常影像；3） T-PSA（总前列腺特异性抗原）>10ng/ml；4）T-PSA 4-10ng/ml，fPSA（游离前列腺特异性抗原异常或者PSAD异常（PSA密度=总前列腺特异性抗原/前列腺体积）。 2．前列腺穿刺前，需要做哪些准备？ 一般在穿刺活检前，医生会根据一些临床的指标判断患者患有前列腺癌的风险有多大以及对可疑病灶进行定位。所以一般在穿刺前会建议患者完成 PSA（前列腺特异性抗原）检测，直肠指检，前列腺 B 超或磁共振检查，通过这些检验项目和影像学检查结果，医生就可以在穿刺的过程中针对可疑区域或是结节进行有针对性的穿刺。如果准备实行的是经直肠途径前列腺穿刺活检，一般穿刺前一天或穿刺当天早上需要口服泻药或做清洁灌肠。同时为预防感染，一般术前还要口服抗生素。如果是经会阴穿刺活检，因为感染风险明显降低，一般只需要术前口服泻药清洁肠道即可。3、 前列腺穿刺痛苦吗？ 总体来说，因为前列腺穿刺活检创伤较小，前列腺腺体临近体表，所以在穿刺过程中患者痛苦感觉不明显。一般接受经直肠前列腺穿刺的患者，可以在局麻下或无需麻醉完成活检。经会阴前列腺穿刺时，因为穿刺针通过的组织层面较经直肠途径增多，患者接受穿刺时一般采用全身麻醉或者腰麻。患者经过短暂的麻醉过程（一般15-20分钟左右），就可以完成检查。麻醉清醒后局部一般不会有疼痛的感觉。4、 前列腺穿刺后，需要注意什么？患者接受前列腺穿刺活检以后，为了避免出现感染、血尿及局部血肿等情况。一般建议在穿刺后的一周内注意休息，避免骑自行车或者做剧烈的运动，避免服用辛辣的食物。如果患者平常有习惯性便秘的问题，建议穿刺后服用一些软化大便的药物。对于合并有前列腺增生的患者，可以服用一些改善排尿症状的药物。同时注意观察体温，小便和大便的颜色。如果出现发烧、明显血尿、血便或穿刺部位疼痛等情况，建议及时到医院就诊。5、 前列腺穿刺报告怎么看？一般前列腺穿刺病理报告结果会有以下几种情况：1、前列腺腺癌。报告单中还有肿瘤的评分，也就是Gleason评分，代表肿瘤的恶性程度。医生一般会根据病理报告结果，结合其它检查指标，为患者制定下一步治疗方案。2、良性前列腺增生，伴或不伴有炎性细胞浸润。代表目前没有发现肿瘤细胞，可以按照良性前列腺增生或前列腺炎进行随访或治疗。患者之后仍然需要定期复查PSA、前列腺B超或直肠指诊，一般每3个月随访一次。3、良性前列腺增生，局灶前列腺上皮内瘤（PIN）。此结果仍然认为是良性病变，但有进展为前列腺癌的可能性。如果是多灶性、高级别PIN，因为癌变风险较高，要密切随访，建议2个月左右复查一次血PSA和前列腺B超，半年之内重复活检。如果是低级别PIN，可每两个月左右复查一次血PSA和前列腺B超，根据检查结果，必要时再次穿刺活检。
阴雷 2021-06-25阅读量9835
病请描述：我国人民的生活质量正在逐步提高，大家对于健康的关注程度也与日俱增。在大家的共同努力下，人们对于前列腺疾病也愈发重视。特别对于中老年男性，前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎的诊断及处理成为了健康方面的热门话题。最近又值体检季节，叶定伟教授的门诊和往常一样门庭若市，有来复诊的，有来调整用药的，有来咨询手术的，也有体检报告异常前来咨询的。老刘就是其中一员，原本享受着悠闲的退休生活，不曾想一次常规体检宛若晴天霹雳：PSA（前列腺特异抗原）升高，达到12ng/ml！老刘百思不得其解，他没有尿频、尿急，从没有出现过血尿，更没有小腹不适的症状，到底什么原因导致PSA升高的呢？见了面，还没等叶教授开口，老刘就等不及了：“叶教授，我呢曾经是一名大学老师，基本的疾病知识我自己能从网上查到。PSA升高一般代表可能出现前列腺疾病，其中最常见的就是前列腺癌、前列腺增生和前列腺炎。前列腺穿刺是用来确诊的手段，可是听说前列腺穿刺对身体有一定危害，过程也很痛很难过，有没有其他的用来诊断的方法？我可不太想做穿刺！”经过叶教授的一番耐心的解释，老刘放下了心中的包袱，还是去做了前列腺穿刺。诚然，带着这样的疑问的患者还有很多，然而前列腺穿刺真的这么可怕吗？下面请听我们详细的解答：符合这些条件的人就应该做前列腺穿刺！前列腺是男性的附属性腺之一，医生可以通过各种蛛丝马迹判断它是否可能得了肿瘤。前列腺穿刺术是我们用来排除/确诊前列腺癌的确定性手段，俗称“金标准”。往往只有通过穿刺确诊了医生才能给予进一步的治疗。那么哪些病人需要做前列腺穿刺呢？条件如下：1）PSA>4ng/mL2）直肠指检发现结节3）B超发现前列腺不均质回声结节4）MRI发现异常信号前列腺穿刺种类知多少？常用的前列腺穿刺方法为经直肠的前列腺穿刺及经会阴的前列腺穿刺。这两种方法各有优劣，例如，经直肠穿刺可单人操作，局部疼痛发生率及程度较轻，操作时间较短；而经会阴穿刺直肠出血风险较低，严重并发症（感染、出血）概率较低，更易得到前列腺尖部及前列腺尿道前方组织。经过技术升级，目前我们已经全面推广了最新的超声-磁共振融合靶向穿刺。在融合靶向穿刺中，磁共振显像就像一盏明灯，可以精确的提供可疑病灶的位置信息，使医生可针对病灶进行精准靶向穿刺，进一步提高了诊断准确率，减轻了患者痛苦。穿刺方式，我们选择最合适的！实际操作中，医生又是如何选择穿刺方法的呢？最主要的影响因素是肿瘤的位置，一般来说对于肿瘤位于底部、侧面的患者我们更倾向于经直肠穿刺，而对于肿瘤位于尖部、前方的患者我们更倾向于经会阴穿刺。此外，感染风险、身体状况、肠道准备情况等都会左右穿刺方式的选择。当然，若是人人术前都有前列腺磁共振影像，那么靶向穿刺肯定是不二之选。据统计，对于既往穿刺阴性的患者，再次穿刺若是能使用靶向穿刺则穿刺阳性率可达系统穿刺的3倍。怕痛是再正常不过的主诉，然而前列腺穿刺真的痛吗？前列腺周围的神经大部分行走于前列腺两侧和尖部，而传统的经直肠穿刺是从直肠面进针，这里几乎不存在感觉神经。做穿刺时大部分患者的异常感觉其实来自于肛门周围的肿胀感，这个是超声探头引起的，随着探头移除这种感觉自然也会消失。在做经会阴穿刺时，确实会有穿刺皮肤处以及前列腺尖部的疼痛感，一般医生会针对这些地方在术前打上适当的麻醉，只要麻醉起效也不会有特别疼痛的感觉。因此，别看他是“穿刺”术，大部分人做的时候并不会感到疼痛，更多的是“胀胀”的感觉，请千万不必逃避它。结语前列腺穿刺是前列腺癌诊断的第一步，也是关键一步。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科组建了一支由泌尿外科、病理科、影像科、核医学科、麻醉科专家共同组成的多学科精准诊断团队。团队在前列腺早诊方面致力于以下三个方面：“多学科识别高危人群进行穿刺，避免过度穿刺”、“融合多种技术优化穿刺准确性，提升确诊率”，“攻坚攻难建立疑难案例联合确诊机制”。过程中充分发挥各个学科的优势并进行有机结合、联合创新，使磁共振弥散加权成像以及波谱成像、PSMA-PET/CT、分子病理学、前列腺靶向穿刺等等相互独立的技术融合成一个整体。泌尿外科作为前列腺穿刺的主导科室，掌握了多种穿刺手段，做到“无死角的精准穿刺”，穿刺的阳性率长期保持在全球领先水平。
叶定伟 2021-06-06阅读量1.1万
病请描述：为什么慢性前列腺炎症状常反复发作， 迁延不愈? 1、 从前列腺解剖结构特点来看：其腺体内部结构复杂。图片1显示：前列腺内小的腺泡和腺管纵横交错， 外界的致病微生物一旦进入，难以被彻底清除。同时腺体内部复杂的结构也影响了药物的渗透及起效。2、 从引起前列腺炎发病的致病菌来看：发病相关病原微生物种类多，分布复杂。图片2显示：外界环境中常见的球菌，杆菌，支原体，衣原体都可能造成前列腺局部感染，而且细菌合并支原体，衣原体感染的比例明显增高。同时，临床数据显示：引起前列腺炎发病的致病菌对临床常用抗生素耐药的比例也非常高，对于头孢类抗生素的耐药比例甚至超过了80%。以上两点是造成慢性前列腺炎症状常反复发作， 迁延不愈的主要原因。
阴雷 2021-05-31阅读量1.0万
病请描述：神经性尿频症(neurogenicfrequentmicturition)指非感染性尿频尿急。是儿科一个独立的疾病，患儿年龄一般在2~11岁，多发生在学龄前儿童。其发病特点为尿频，每2~10分钟一次，尿急，一有尿意就不能忍耐。较小患儿经常为此尿湿裤子，可继发尿路感染或阴部湿疹。1.病因神经性尿频症患儿并没有器质性的病变。诱发本病的主要原因:①是小儿大脑皮层发育尚不够完善，对脊髓初级排尿中枢的抑制功能较差，容易受外界不良刺激的影响而出现障碍;②是小儿生活中有一些引起精神紧张、对精神状态造成不良刺激的因素。例如生活环境的改变，小儿对刚入托，入学心理准备不足，被寄养给他人抚养，父母的突然分离、亲人的死亡，以及害怕考试或对某种动物的惧怕等。这些都可能使小儿精神紧张、焦虑，使抑制排尿的功能发生障碍，结果表现出尿频尿急。2.临床表现排尿次数可从正常每天6~8次增至20~30次，甚至每小时10多次，且每次排尿量很少，有时可能只有几滴，睡眠后无尿频，此种尿频症状经常在上床睡觉前、吃饭时、上课时加重。3.检查尿常规检查。泌尿系B超无明显异常。4.诊断神经性尿频好发于学龄前期儿童，尤以4~5岁为多见。表现为每天排尿次数增加但无尿量增加，尿常规检查正常。每天的排尿次数增加到20~30次，甚至每小时10多次，可每次排尿量很少，有时仅几滴，睡眠后则无尿频，主要在上床睡觉前、吃饭或上课时加重。可以根据这些特点诊断，同时做相关的检查。5.鉴别诊断（1）尿频、尿量增多，服用利尿药或含有利尿成分的降压药，或饮用咖啡、浓茶或大量啤酒，药物、咖啡因、茶碱等利尿成分的作用;（2）尿频且尿量多，伴有多饮、多食，无原因的疲劳和消瘦，常见糖尿病;（3）尿频伴有尿急、尿痛，排尿后有未排尽感。常见膀胱炎或前列腺炎，其他泌尿道疾病;（4）尿频伴有尿急、尿痛，并有血尿(或脓尿)，尿路感染(或化脓性感染)、肾结核、膀胱肿瘤、膀胱结石等;（5）尿频，且排尿量比往常多出3~4倍，常见尿崩症;（6）不伴有其他症状的尿频，若无生理性原因，应怀疑膀胱疾病，女性妊娠期可因子宫压迫而引起，还应怀疑其他妇科疾病的可能。6.治疗（1）排除疾病的影响。（2）家长应对小儿正确耐心的诱导，消除患儿的顾虑;积极鼓励小儿，使小儿消除害怕担心心理，并保持轻松愉快心情去面对。（3）必要时在医生的指导下应用药物治疗;药物如阿托品、东莨菪碱、654-2、谷维素等，有助于调节神经使膀胱的逼尿肌松弛，括约肌收缩，增加膀胱蓄尿量，减少排尿次数。补充锌剂也可一定程度可能改善。
吴玉伟 2021-05-01阅读量1.2万
病请描述：来源：结直肠肛门外科临床上需要行直肠指诊的情况一般有（1）出现肛门直肠异常症状：①直肠出血；②排粪习惯改变；③直肠刺激征；④肛门肿物脱出；⑤肛周疼痛、坠胀、流脓不适。（2）会阴外伤及肛门直肠部术后评估。（3）为前列腺疾病、妇科肿瘤及盆底疾病提供会诊评估。（4）排除隐匿性下消化道出血。
张振国 2021-04-14阅读量9426