病请描述：2、重度急性胆囊炎的治疗原则 从SAC的临床病理特点不难看出，SAC时的炎症范围已不仅仅局限于胆囊，其波及范围包括胆囊床的肝脏组织、肝十二指肠韧带、十二指肠、横结肠、网膜组织以及右上腹腔；炎症程度也不仅仅限于局部，而是波及到了全身。这样，临床医师完全可以把SAC的病理改变看成是一个位于右上腹部的脓肿。对于如此一个炎症范围广、全身感染症状重的脓肿性病灶，最有效的救治措施是及时有效地引流感染病灶，尽快改善局部和全身的炎症反应。这就像是任何脓肿都需要急诊引流一样。保守治疗措施具有不确定性，即便是保守治疗有效，治疗周期也相对较长，应尽量避免。SAC的急诊治疗方式主要有两大类：一是穿刺引流术，即PTGBD，可有效地引流胆囊内积液，减轻胆囊压力，促进炎症消退；二是腹腔镜手术，包括胆囊造瘘术和胆囊切除术。依据切除的范围，胆囊切除术又可细分为胆囊大部切除术、胆囊次全切除术和胆囊切除术。传统的开腹探查胆囊造瘘或胆囊切除术应量避免。如果患者的身体状况或团队的技术经验不适合急诊腹腔镜手术，则可选择PTGBD，否则，应考虑急诊腹腔镜手术。需要指出的是，PTGBD具有一定的失败率和并发症发生率，实施PTGBD之前，应做好急诊腹腔镜手术的各项准备。腹腔镜手术时，首先要判断炎症的程度、范围。如果胆囊周围炎症重且致密，游离胆囊体部存在难度和风险，宜行胆囊造瘘术。如果胆囊底和胆囊体能够较好地游离，则可根据胆囊三角的可操作情况，行胆囊大部切除术、胆囊次全切除术和胆囊切除术。 3、重度急性胆囊炎急诊腹腔镜胆囊切除术的技术策略 1、从胆囊底部入手 2、避免强行游离胆囊 3、胆囊腔开放引导 4、尽量避绕胆囊三角 5、妥善处理胆囊管 6、胆囊壁及肝床感染灶应完整清除 7、术后充分引流 4、小结 SAC病理改变严重且复杂，炎症波及范围广，对保守治疗反应差，其治疗原则应以急诊引流为基本措施，以急诊LC为追求目标，被动地保守治疗应尽量避免。但急诊LC手术难度大，胆管损伤等并发症发生率高，对技术和经验要求高，需要针对性的技术策略，其核心是“避绕胆囊三角，预防胆管损伤”。 本文选自孙文兵，国际外科学杂志，2018，45（10）649-652.
赵刚 2019-10-13阅读量9903
病请描述：急性胆囊炎(AC)是外科常见的急腹症之一，可分为轻度、中度和重度。临床上，轻度和中度AC最为多见，临床症状较轻且易缓解，病理改变多以胆囊胀大、壁水肿增厚为主，急诊腹腔镜胆囊切除术(LC)是其首选的治疗方式。重度AC主要是指病理层面的坏疽性胆囊炎或蜂窝炎性胆囊炎，具有病理改变严重、波及范围广泛、腹痛剧烈且不易缓解、全身炎症反应重、对保守治疗反应差、可危及生命、常需要急诊手术等临床病理特点。近20多年来，随着胆囊结石发病率逐年增加，人口老龄化日趋明显，糖尿病、心血管疾病等慢性疾病发病率的上升，SAC发病率有明显的上升趋势，已成为肝胆外科临床上常见的难点问题之一。在开展LC的早期，SAC的治疗原则是发病早期(72h内)行急诊开腹胆囊切除术，中后期主要以保守治疗为主；但由于保守治疗过于被动，治疗过程中的不确定因素较多，经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)在SAC救治中的应用价值受到重视；近年来，随着腹腔镜技术的提升和经验的积累，加之人们逐渐认识到PTGBD存在适应证受限、常有技术失败、治疗周期长、成本效益比例高等问题，如果患者身体状况允许，技术条件足够，其治疗原则倾向于实施急诊LC。SAC复杂的病理特点决定了急诊LC既具有必要性，也具有困难性，更具有危险性，对手术团队的经验和技术要求高。研究表明，SAC行急诊LC治疗的中转开腹率和胆管损伤等并发症发生率明显高于其他类型的AC，这让许多医师在明知急诊LC具有更多优势的前提下，仍被动地选择保守治疗，使不少患者陷入“急性发作一保守治疗一再急性发作一还保守治疗”的恶性循环。可见，进一步提升SAC的临床处置能力是科学有效地治疗SAC患者的重要前提。本文基于近年来SAC临床治疗方面的研究进展，结合笔者团队的有限认识，以临床病理特点为视角，简述SAC急诊治疗原则及技术策略。 重度急性胆囊炎的临床病理解剖特征 SAC通常是在长期的胆囊慢性病变基础上反复急性发作而来，其临床病理解剖特征主要包括以下几个方面：(1)胆囊管因结石、水肿、扭曲等原因发生完全阻塞，导致胆囊炎症进程持续，腹痛症状难以缓解。(2)胆囊壁明显增厚，体积明显增大，张力明显增加，胆囊壶腹对胆囊三角乃至肝总管推挤效应明显，甚者，胆囊壶腹可左移至肝总管的前方或后方，甚至是左侧，导致胆囊三角消失。此时，如果常规解剖胆囊三角，技术难度很大，易致肝总管损伤。在胆囊减压后，胆囊张力明显减低，虽然胆囊壶腹左移现象明显减轻，但由于胆囊壶腹与肝总管粘连较重，解剖胆囊三角也是困难和危险的。(3)常伴有胆囊腔内积脓，胆汁内耐药菌株感染率明显升高，导致全身感染症状重，且难以控制。(4)胆囊壁血液循环明显障碍，呈“点状”或“片状”缺血性坏死，重者可并发胆囊穿孔，形成局限性或弥漫性腹膜炎，全身感染进一步加重。(5)当胆囊管内结石嵌顿时间较长，高胆囊张力持续存在，使胆囊管逐渐扩张，缩短，甚至形成Mirizzi综合征，此时，容易将胆总管误认为是胆囊管，如果强行分离胆囊管，易致胆管损伤。(6)胆囊与十二指肠、结肠和网膜之间的粘连较重，而且，常常是致密粘连，腹腔镜下不易分离。(7)胆囊三角及肝十二指肠韧带明显水肿增厚，并常因肿大胆囊壶腹的推压、胆囊管内结石的压迫、组织粘连等因素发生位置上的移位，手术中胆总管、肝总管等重要结构难以辨认，易发生损伤。(8)胆囊周围、肝下间隙、膈下有较明显的炎性渗出和积液，组织水肿也较明显。上述病理特点决定了SAC对抗感染、全身支持治疗等保守治疗的反应通常不佳、易反复发作、常需要急诊手术治疗、手术治疗难度大易并发胆管损伤等临床特点。值得提及的是，在肝外胆道不存在结构变异的情况下，上述病理改变就足以让SAC急诊LC的难度明显增大，并发胆管损伤的概率明显增加；如存在肝外胆道变异、胆囊动脉变异等情况，手术的难度无疑会更大，并发胆管损伤的概率更高。 本文选自孙文兵，国际外科学杂志，2018，45（10）649-652.
赵刚 2019-10-06阅读量1.1万
病请描述：胆囊疾病的发病原因很多，包括感染、梗阻、化学等因素，本文就胆囊皱襞位置进行分析，发现先天性胆囊皱襞异常，可明显增加胆囊疾病的发病率。 经超声检查共发现2900例皱襞胆囊，其中男性1355例，女性1535例，年龄19～71岁，平均年龄44岁，其中1252例经手术证实。2900例胆囊皱襞患者中胆囊皱襞正常1450例(A组)，胆囊皱襞异常1450例(B组)。 判断标准：①胆囊颈部高回声光带为皱襞位置正常。②胆囊体、底部之间或颈、体部之问有横贯胆囊腔的高回声光带为皱襞异常。③胆囊轮廓清晰，囊壁光滑整齐，囊内未见异常回声为正常胆囊。 结果：A组中正常胆囊占58％(841例)，病变胆囊占42％(609例)，其中胆囊结石、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌增生症的发病率分别约12．3％，8．4％、9．5％、6．3％、3．5％、2.0％；B组中正常胆囊占11．8％(172例)，病变胆囊占88．2％(1278例)，其中胆囊结石、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性胆囊炎、胆囊息肉胆囊腺肌增生症、的发病率分别约20．1％、9．2％、38．5％、n．8％、5．6％、3．0％。B组胆囊病变发病率显著高于A组。 讨论：胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，正常的胆囊皱襞由胆囊颈和胆囊管的粘膜形成，为螺旋状的皱襞，又称螺旋襞，具有节制胆汁流出和流入的作用。资料显示胆囊皱襞位置异常较胆囊皱襞位置正常的胆囊疾病发病率明显增高，表明皱襞越接近胆囊底部发病率越高，双皱襞可明显增加发病率。当皱襞位于底部时慢性胆囊炎或慢性胆囊炎合并胆囊结石者上腔囊壁明显增厚，内壁毛糙，而颈部囊壁无明显增厚，说明病变主要累及上腔。经手术治疗患者，大部分胆囊外观胆囊体部或底部膨大，切开胆囊，囊内可见一横隔横跨前后壁，横隔有长有短，胆囊体部或底部囊壁均呈炎性改变，尤以底部明显，部分皱襞呈炎性改变。上述改变说明由于胆囊畸形皱襞的存在，直接将胆囊分成上下两腔，造成胆汁排泄不畅，尤其是上腔胆汁排出受阻，进而导致胆汁长期淤积于胆囊腔内，使胆汁反复刺激胆囊腔及囊壁，致使胆囊发生一系列病变。 本研究发现急、慢性胆囊炎的发病的主要原因之一是结石嵌顿于皱襞中，且皱襞横贯性越大，结石越容易嵌顿，胆囊炎症越明显。 胆囊息肉是胆囊内突出的异常赘生物，胆囊胆固醇息肉属良性疾病，是一种非新生物病变，是胆囊粘膜胆固醇结晶沉着，常常是体内胆固醇代谢紊乱的局部表现，目前对胆囊息肉病因有多种观点，如感染、饮食、神经等因素。但都难于解释清楚胆囊息肉的生长、再生、复发的机理。本研究发现皱襞位置异常时息肉发病率增高，分析原因可能与胆汁排出受阻，胆固醇代谢紊乱，胆囊内压力过高，导致胆固醇颗粒沉淀于粘膜上皮细胞基底层，组织细胞过度膨胀造成，或由于炎症的增加，造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞浸润而成。 胆囊腺肌增生症是以胆囊粘膜和肌肉增生为主要病变的一种胆囊良性增生性疾病。本研究发现皱襞位置异常时可明显加重粘膜和肌层增生，导致其发病率增高，这可能是胆囊腺肌增生症的发病原因之一。近年来有学者提出胆囊腺肌增生症是癌前病变或癌变倾向，因此提出凡B超检查发现胆囊壁增厚或不规则均应切除胆囊。 结论：胆囊皱襞位置异常是胆囊疾病发生的病因之一，胆囊内由于皱襞位置异常影响了胆汁的排泄及胆囊的收缩功能，导致胆汁淤积，并且皱襞越近底部或皱襞横贯性越大，胆囊疾病的发病率越高。 本文选自罗显文等，西部医学2013年4月第25卷第4期。
赵刚 2019-08-03阅读量1.2万
病请描述：三、诊断 大部分胆囊隆起性病变在临床症状上表现轻微并且没有特异性，它的发现和诊断主要依靠腹部彩色多普勒超声检查。彩色多普勒超声检查这一检查手段具有准确率高、创伤小、费用低等多项优点，使其作为筛查胆囊隆起性病变的首选手段。近年来，随着检查技术的不断发展，超声弹性测定、内镜超声（EUS）、超声造影（CEUS）及磁共振检查（MRI）等影像学诊断手段也发挥了越来越重要的作用。 实时超声弹性测定技术是一种探测组织硬度或弹性的新型超声技术。该技术能够通过探测组织的硬度或弹性来判断其病变性质。这项技术可应用于胆囊隆起性病变，有助于胆囊息肉的定性诊断。他们在对53名患者进行检查之后，52名良性病变的患者在检查中均呈现高弹性结果（即病变较软），而呈现低弹性结果（即病变较硬）的患者，其病变被公认为胆囊癌。 腹部彩色超声检查是一种传统的检查方法，内镜超声在诊断胆囊病变中越来越普遍。内镜超声可以为胆囊隆起性病变的诊断提供高分辨率的图像，还可以更加准确地测量胆囊壁的厚度。在胆囊壁增厚的病例中，超声内镜结合细针穿刺还有助于胆囊息肉的病理学诊断。 超声造影检查是一种微创的诊断技术，使用造影剂成像将有助于胆囊息肉的诊断，可以更加清晰地显示出胆囊息肉的形状，该检查对于鉴别胆囊隆起性病变中腺瘤与胆固醇息肉有所帮助。在一项由多中心组织完成的关于微血管动态生成的研究中发现，拥有凸多频探头的超声造影可以检测到大于1厘米的胆囊息肉中的微血管的动态生成，这将有助于胆囊隆起性病变中良性病变和恶性肿瘤的鉴别。 磁共振成像检查对于PLG的良、恶性鉴别有所帮助，可以明显提高术前诊断的准确度。在应用弥散加权磁共振成像诊断PLG时，良性组的ADC值显著高于恶性组。当ADC阈值取为1.5×10–3mm2/s时，该检查诊断PLG的敏感度、特异度和准确度分别为92%、100%和96%，均明显高于未参考DWI表现的术前诊断准确度(78%)。 四、手术适应征 胆囊隆起性样病变的手术指征的选择，到现在为止还没有统一、明确的意见。绝大多数外科医生认为，只有大于1.0cm的孤立病灶才会给予手术治疗；而对于多发病变或不断生长的病变的处理措施和随诊建议尚未统一。综合相关文献后，可以总结出胆囊隆起性病变的手术指征：（1）有症状的时候就应该手术，而不应该考虑息肉的大小、数目等肿瘤性的相关因素；（2）胆囊颈部的息肉易阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎，一经发现即应予以手术治疗；（3）息肉直径≥10mm；（4）彩超回声弱或不均匀回声；（5）息肉基底≥6mm；（6）息肉合并胆囊结石；（7）3个月内息肉迅速增大；（8）年龄大于40岁的单发息肉；（7）CDFI检测到息肉内有血流信号。对于高度怀疑恶变的胆囊隆起性病变，应尽早实施手术，以利于根治性手术的进行。对于无上述手术指征的胆囊息肉患者，每3~6个月复查一次腹部彩超即可，重点观察病变的数目、大小、回声强弱、是否合并结石、蒂的有无或是否宽基底、CDFI血流情况等因素的变化，评估息肉恶变的风险。 五、结语与展望 胆囊是人体的重要器官，在胆汁的储存及浓缩中有重要作用。随着影像学检查手段的不断发展和组织病理学的不断进步，胆囊隆起性病变诊断的准确率将会越来越高，将会有更多非肿瘤性息肉被保留下来，为患者提供最科学的诊疗方案。 本文选自谢强强等，胆囊隆起性病变危险因素分析及手术指征探讨。
赵刚 2019-06-15阅读量1.1万
病请描述：胆囊管状腺瘤流行病学特点： 胆囊管状腺瘤为胆囊腺瘤的一种，临床上发病率低，女性比男性多见，且多见于中老年女性，但也可发生于青年人，发病率在0.2%～2.2%。国外学者研究结果显示，良性胆囊腺瘤患者年龄（50.3±16.3）岁，腺瘤恶变患者年龄（58.3±12.6）岁，老年患者胆囊腺瘤恶变的可能性大。本组患者男18例（58.06%），女13例（42.94%），平均年龄56岁。 临床表现： 胆囊管状腺瘤主要表现为上腹部或右上腹部隐痛、不适、纳差等慢性胆囊炎症状，常伴有右肩背部放射性酸痛不适，个别患者可出现急性胆囊炎或阻塞性黄疸症状，但多数患者无明显症状，国内研究指出上述症状的发生率为88%，也有文献报道上述症状发生率仅为6%。本组31例患者中有12例（38.71%）无明显症状，在体检时发现胆囊占位，轻微症状1例，表现为乏力纳差，18例表现为上腹部或右上腹部间断性胀痛，其中2例伴黄疸，2例有进食过饱后偶见右上腹短暂隐痛不适的表现。 病因及病理演变过程： 目前病因仍不明确，但多数学者认为慢性炎性反应和胆囊结石与胆囊腺瘤的发生密切相关，长期慢性炎性反应刺激和结石的机械性损伤使胆囊黏膜上皮在反复磨损、再生、修复过程中出现较为明显的纤维结缔组织、血管以及上皮细胞、腺体和实质细胞的增生，最终造成增生物突出到胆囊腔内形成息肉。 相关标志物研究进展： 目前临床应用的肿瘤标志物如CEA、CA-125难以作为胆囊管状腺瘤的特异性指标。近年关于胆囊肿瘤相关的标志物研究尚处于实验研究阶段。 诊断方法： 胆囊管状腺瘤术前诊断主要依赖于影像学检查，B超检查对本病诊断率较高，其典型表现：自胆囊壁向胆囊腔突起的中等至强回声，后方无声影，不随体位变化而改变位置。典型CT增强扫描病灶于动脉期及门静脉期轻度或明显均匀强化，胆囊腺瘤主要由胆囊动脉发出的分支 供血，扫描后变化明显。影像学检查虽能直接显示胆囊肿瘤的大小、形态、内部结构以及与胆囊壁的关系，但对于胆囊腺瘤、早期胆囊癌与其他胆囊息肉样病变缺乏特异性诊断指标，故鉴别诊断困难。 病理特点： 胆囊腺瘤是腺上皮来源的一种良性肿瘤，依据组织形态和生长方式，胆囊腺瘤分为管状腺瘤、乳头状腺瘤和管状-乳头状腺瘤（混合型），另有报道根据组织学形态和生长方式分为4型，除以上3种类型外，加入绒毛-管状腺瘤，其十分罕见，并且被认为是一种癌前病变。本组31例患者中单纯管状腺瘤26例，绒毛-管状腺瘤5例（均伴有癌变）。胆囊管状腺瘤呈息 肉样变，单发性、广基隆起性多见，多数伴非典型增生，以轻度和轻中度多见。少数患者会伴有胆囊结石和胆固醇沉积。5例绒毛-管状腺瘤均伴有癌变，提示由单纯管状腺瘤向绒毛-管状腺瘤发展过程可能为腺瘤-腺癌变途径。 治疗措施及预后： 对于可疑胆囊管状腺瘤或早期肿瘤都应手术治疗。本组随访的28例患者中除2例死于不相关原因外，其余26例均存活至末次随访。因其存在恶变潜能，术后规律的随访十分必要。 本文选自牟怡平等，中国医师进修杂志，2016，第39卷，第7期。
赵刚 2019-05-18阅读量1.2万
病请描述：1、头孢曲松导致胆囊结石 例1；男，38岁。因胸膜炎给予头孢曲松钠2．0g 生理盐水100ml静滴。2次／d（day，天），7d后复查B超发现胆囊内沙样沉积物，14d后复查B超发现胆囊内一枚结石，约15mm×10mm大小，即停药，予对症治疗，15d后复查B超胆结石已消失。 例2：男，12岁，因肢体骨折给予头孢曲松1．0g 生理盐水100ml静滴，2次／d，12d后出现右上腹绞痛，B超示胆囊泥沙样结石。停药4d后复查B超，发现胆囊内结石已消失。作者提示，剂量过大，时间过长，高浓度的头孢曲松则可在胆囊内与钙离子结合，产生泥沙状的沉淀物，导致胆道假性结石。强调尽量避免大剂量，长时间用药，避免与抑制胆汁分泌的药物合用。 2、阿奇霉素导致胆囊炎 男，81岁。因鼻窦炎口服阿奇霉素500mg／d，3d后患者出现发热，继而出现皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，叩击痛，腹部B超示：胆囊5．2cm×2cm，壁厚0．32cm，胆总管直径0．7cm。腹部CT及MRCP检查均诊断急性胆囊炎。停药于对症治疗，l周后上述症状消失。 3、善得定导致胆囊肿大 女，40岁。因肝硬化伴上消化道出血应用善得定0.4～0.5mg／d 5％葡萄糖液静滴，持续12d，患者于第13天出现右上腹胀痛，查体胆囊肋下3cm，B超示胆囊增大ll.0cm×6．0cm，停药后，给予消炎利胆治疗，3周后复查B超，胆囊大小均恢复正常。本品可抑制胆囊收缩素及胰高血糖素的分泌和释放，从而使胆囊收缩下降，排空延缓。奥迪括约肌痉挛，导致胆汁淤积，胆囊肿大。 4、二丙基茶碱（喘定）导致胆囊改变 姜寅光等报道27例(男ll例，女16倒，年龄35～68岁)长期使用喘定引起胆囊改变。持续静滴本品每日0.5～1．0g，出现胆囊改变最早在用药22d，一般30d左右．表现为上腹部轻微胀闷感，饮食略碱，B超示胆囊壁增厚0．4-0．5cm，停药后最早1周即可恢复，最迟42d恢复。本品所致胆囊改变主要与用药持续时问有关。因此在较长时间使用本品时应注意观察胆囊变化。 5、酮替芬导致胆囊萎缩 男，59岁。因全身皮疹自服酮替芬，1mg／次，2次，d，服药第4天，共计4片，患者出现腹部胀满，食欲减退，小便发黄。查体：全身皮肤巩膜黄染，B超见胆囊萎缩呈一条直线。给予保肝、抗炎、利胆对症处理，15d后皮肤巩膜黄染消退，胆囊B超示：胆囊大小正常。本例仅服用4片酮替芬就出现胆囊萎缩，实属少见。 本文引自：马瑞琴等，中国误诊学杂志2007年9月第7卷第2l期
赵刚 2019-04-06阅读量1.6万
病请描述：残株胆囊疾病是胆囊切除术后综合征中的一种，包括残株胆囊炎、残株胆囊结石、残株胆囊癌变等。近年来，随着小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，残株胆囊疾病的发病率有所增加。残株胆囊疾病的发生多与第一次手术有关。残株胆囊疾病是由于胆囊切除不完全，术后胆囊残留或胆囊管残留过长逐步形成的囊腔样结构，可并发炎症及结石，引起类似胆囊炎的临床症状，大多数发生于急诊手术患者。 本组30例，男17例，女13例；年龄20~71岁，中位年龄45岁；30例患者均为胆囊切除手术后，临床考虑残株胆囊疾病，术后出现症状时间30天~5年，超声检查时间术后1个月~10年。患者均因上腹或右上腹疼痛、饱胀、嗳气、呃逆等不适症状就诊。查体：上腹或右上腹压痛，可向右肩胛部和背部放射，墨菲氏征阳性。残株胆囊疾病诊断标准： 残株胆囊壁厚>4mm，右上腹痛，莫菲征阳性，可诊断为残株胆囊炎；若囊腔内有结石回声，可诊断为残株胆囊合并结石；如果残株胆囊壁不连续，边界不清。探及团块状回声，则考虑为残株胆囊癌变。 2、结果：残株胆囊疾病的超声声像图表现：在胆囊窝区或近肝门部探查到类似于胆囊结构的囊性暗区，大小约15*10mm~45*30mm不等，边界清楚，形态规则或不规则，可及囊壁回声，囊壁厚薄不一，其中19例囊性暗区内可见结石强回声伴声影，泥沙样大小至花生米大小不一，数量不等。另外本组患者中，合并胆总管扩张5例，其中3例胆总管内有结石；合并肝内胆管扩张4例，其中2例右肝内胆管结石，1例左肝内胆管结石。 3、讨论： 残株胆囊疾病形成的原因有多种：①手术中因各种原因对胆囊三角解剖困难，导致胆囊或胆囊管残留过长；②急性胆囊炎，胆囊三角区充血水肿、粘连严重，行胆囊切除术时残留的胆囊黏膜清除不彻底逐渐形成再生胆囊。③慢性胆囊炎反复发作，胆囊萎缩，胆囊三角纤维化，造成胆囊切除术时胆囊分离困难而导致胆囊或胆囊管残留过长。④外科手术医生经验不足，检查不仔细，手术时胆囊或胆囊管残留过长。⑤小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术时由于切口小，手术视野小，胆囊显露不完全，也是导致残株胆囊疾病增加的原因之一。残株胆囊应与肝门部的肿瘤、囊肿以及胆囊术后的胆囊窝积液等鉴别。 由于残株胆囊疾病发病率增加，所以更需要外科医师进行小切口胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术前要严格掌握适应症，术前对胆道的检查也尤为重要，对胆囊解剖结构不清的患者，应主动转为开腹手术。胆囊切除术后患者出现上腹或右上腹疼痛、饱胀、嗳气、呃逆等不适症状时不能轻易地诊断为胃病或胆囊切除术后综合征，要进一步进行超声等影像学方面的检查，避免遗漏残株胆囊疾病的检出。 总之，超声对残株胆囊疾病的诊断是较为准确的，特别是当残株胆囊内发现结石强回声时，诊断更加明确。对胆囊切除患者术后应常规定期复查超声，尤其是急性炎症期进行急诊小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术的患者。另外，超声检查方便、无创、可重复性、价廉等优点，在诊断残株胆囊疾病方面相对与CT、ERCP、MRI等其他影像学检查，性价比更高，可作为残株胆囊疾病诊断的首选检查方法。 本文选自：黄水明等，浙江中西医结合杂志，2015年，第25卷，第4期
赵刚 2019-03-30阅读量1.2万
病请描述：引起胆囊壁增厚的原因很多，某些理化因素、细菌、病毒等均可引起胆囊壁增厚，如急性胆囊炎、慢性胆囊炎等引起胆囊壁增厚，而非胆囊疾病引起的胆囊壁增厚，在临床中主要包括肝硬化、慢性右心衰竭、低蛋白血症、慢性肾炎以及长期进食或者胃大部切除术后的患者。本文主要选择55例胆囊壁增厚的病例，进行超声显像检查后，结合临床体征及病史，做出非胆囊病变引起的胆囊壁增厚的诊断，为指导临床治疗，提供了用药依据。 一般资料： 选择55例非胆囊疾病所致胆囊壁增厚的病例，临床随访后，其中26例为肝硬化腹水患者，13例为心功能衰竭患者，9例为急性肝炎患者，1例为特发性水肿患者，3例为长期进食者患者，3例为胃大部切除术后患者。诊断标准：胆囊壁厚度小于3mm，为正常；3mm-7mm为轻度增厚；8mm-10mm为中度增厚；大于10mm为重度增厚。 结果： 对本组患者胆囊壁测量后，胆囊壁厚度均大于3mm，最厚者达10mm，同时检测发现，胆囊腔并不一定随胆囊壁增厚而增大，有些超声检测还出现胆囊腔缩小，尤其一些急性肝炎病人，胆囊腔缩小更为明显；肝硬化腹水病人，因低蛋白血症，胆囊壁多呈“双边影”表现；长期进食和胃大部切除术的患者，胆囊壁增厚明显，囊腔内可见中等或稍高点状回声；肾功能不全的患者，胆囊壁增厚也较为明显，并且多呈“双边影”，超声显示肾脏呈弥漫性病变。 讨论： 超声检测胆囊疾病，因其简便、成本低，且可反复检查，是临床检查胆囊病变的最佳方法。正常胆囊，胆囊壁平整且呈较为纤细的带状强回声，厚度小于3mm，一旦发生病变时，胆囊壁可以表现为增厚，如急慢性胆囊炎患者；而一些非胆囊疾病也可间接引起胆囊壁增厚，其最常见的原因是肝脏疾病，如肝硬化患者，由于肝功能受到损害和肝内结构的改建，使肝内血管减少，严重者肝内血管闭塞，门静脉压力增高，使胆囊壁静脉回流受阻，胆囊壁毛细血管淤血，肝胆淋巴回流出现障碍，导致胆囊壁水肿，胆囊壁增厚，出现腹水后，由于发生了低蛋白血症，患者的血浆胶体渗透压降低，胆囊壁内液体积聚，导致胆囊壁增厚，并且由于胆囊长期浸泡在水中，造成胆囊壁肿胀，更加加剧了胆囊壁的增厚；心功能衰竭的患者，由于胆囊静脉回流受到阻碍，使胆囊壁水肿而增厚；慢性肾功能不全的患者，随着病情的发展，胆囊壁增厚逐步加重，尤其是到了慢性肾功能衰竭的终末期，胆囊壁增厚更为明显，并且多呈“双边影”；长期进食或胃大部切除的患者，由于胆汁淤积，胆囊肿大，胆囊壁增厚，超声检查时，胆囊腔内透声性较差，可以看到淤积的胆汁呈中等或者较强的回声点，随体位改变而移动。 综上所述，引起胆囊壁增厚的原因较多，所以不能超声检测到胆囊壁增厚，就提示为胆囊炎性病变，而应该结合临床，具体分析，必要时超声可仅提示为胆囊壁增厚，由临床结合患者临床体证，诊断出引起胆囊壁增厚的真正原因，以防止误导临床做出错误的诊断。 本文选自：雷春霞，临床研究，2014年7月。
赵刚 2019-03-23阅读量1.4万
病请描述：腹腔镜胆囊切除术（LC）后继发胆漏、出血，需要马上再次采用腹腔镜手术。1993年12月-1996年12月对31例LC后继发胆漏出血病人再次行腹腔镜探查处理,同期同原因10例开腹手术作对照组,就两组在手术时间、输液天数、抗生素应用天数、胃肠恢复时间、住院天数进行比较,统计学处理,报道如下。 1、临床资料 一般资料：再次腹腔镜手术31例，男10例，女21例，年龄32-65岁，平均41.7岁。首次手术诊断均为胆囊结石，其中萎缩性胆囊炎18例，急性胆囊炎13例。再次腹腔镜手术证实毛细胆管漏20例，胆总管损伤和右肝管洞穿性小损伤各2例，胆囊管残端肽钉松动4例，十二指肠损伤1例，大网膜出血1例，肝圆韧带出血1例。两次手术间隔4h-8d。剖腹手术10例，男3例，女7例，年龄40-58岁。首次腹腔镜手术诊断胆结石萎缩性胆囊炎6例，胆结石急性胆囊炎3例，1例慢性非萎缩性胆囊炎。开腹证实毛细胆管漏7例、胆总管损伤1例、胆囊动脉出血1例、肝面出血1例。两次手术间隔5h-7d。 2、结果： 再次腹腔镜手术成功30例，1例肝外胆管损伤较重转开腹手术。再次手术采用腹腔镜手术组和开腹手术组对比结果显示：两组病人全部治愈，无死亡病例。两组在手术时间(min)40min、135min；,输液天数(d)3.2d、7.4d；抗生素应用天数(d)2.2d、6.1d；胃肠恢复(h)24.1h、49.1h;住院天数(d)12.3d、16.1d，差异非常显著。认为再次腹腔镜手术诊治LC后并发症是可行的，能使大部分患者免于开腹之苦，是首先方式。 3、讨论： LC具有损伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，深受广大胆囊疾病患者的欢迎。同其它胆道手术一样，LC也有一些手术并发症，术后胆漏、术后出血是少见且较严重的并发症，及时再次手术至关重要。国外学者统计美国77604例LC，因术后并发症开腹处理951例（1.2%)。术后胆漏有以下3种情况：毛细胆管漏、胆囊管残端钛夹松动或滑脱和肝外胆管损伤，而第一种原因占绝大多数。术后出血多是微小血管凝块溶脱，少数是胆囊血管夹闭不牢。因此大部分LC术后胆漏、出血采用再次腹腔镜探查处理能够解决问题，只有在肝外胆管损伤严重时才需要开腹处理。本组研究表明再次腹腔镜手术诊治LC后胆漏、出血是完全可行的，其优点显而易见。 腹腔镜手术有其独道的优点，但也不能片面追求夸大它的作用，以至于延误病情。在实践中我们认为再次腹腔镜手术有如下适应症：(1)LC后腹痛、腹胀、镇疼剂难以奏效，腹穿抽出胆汁或不凝血液。(2)病人术后不明原因心率、呼吸加快，有明显的局限性腹膜炎体征，经观察治疗6-8h，病情不好转者。(3)第一次术后腹引管中有胆汁或血液，但引流不通畅、腹内液体蓄积需重新置管者。(4)病人生命体征基本稳定，无心肺功能不全。对于内出血量大，病人严重休克需快速手术抢救，或有心肺功能不全尤其是呼吸功能不全者应视为禁忌症。 强调LC并发症的预防非常重要，本组并发症绝大多数发生在充满结石、萎缩性胆囊炎和急性胆囊炎病例，肝外胆管损伤多是胆囊三角冻结样粘连，解剖关系不清，大部分发生在开展LC早期和年轻医生身上，有许多值得吸取的教训。以下3点应该注意：(1)不盲目扩大LC适应症，不追求LC成功率。(2)复杂困难手术应请有经验的上级医师指导操作。(3)复杂困难LC应常规肝下放引流管，放管便于观察，尤其是大部分胆漏及时引流是最好的治疗办法。 本文选自赵国强等中国内镜杂志
赵刚 2018-09-14阅读量1.3万
病请描述：术后胆囊标本将常规送至病理科进行病理检查，其主要目的在于检查是否有意外胆囊癌的存在。胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，其预后极差，5年生存率不足5%。早期诊断和手术干预是胆囊癌患者获得长期存活的唯一机会。由于早期胆囊癌患者缺乏特异的症状及体征，其临床表现和影像学特点往往与良性胆囊疾病极其相似，因此，早期临床诊断胆囊癌是几乎不可能的，唯一有效的手段就是病理检查。可见，为避免意外胆囊癌的遗漏，术后胆囊标本常规行病理检查似乎是必须的。 1、意外胆囊癌的发生率：在12969例胆囊标本中，36例胆囊病理诊断为恶性的患者被筛选出，胆囊癌的发生率约为0.28%。2、意外胆囊癌患者的临床病理分析 36例意外胆囊癌患者的平均年龄为68.7岁；男女比例为1:2；包括32例腺癌，2例粘液腺癌，1例腺鳞癌和1例鳞状细胞癌。根据胆囊癌分期，12例为原位癌，4例肿瘤侵犯至胆囊固有层T1a期，5例肿瘤侵犯至肌层T1b期，1例肿瘤处于T2期，14例肿瘤已侵及胆囊浆膜层以外T3期。3、意外胆囊癌患者术前影像学发现19例患者的术前影像学检查提示胆囊存在可疑的病变，主要包括胆囊隆起样变〔息肉或结节)、胆囊占位以及胆囊壁不均匀增厚等，另外17例患者的术前影像学检查仅提示单纯的胆囊结石，未见其它可疑病变的存在。4、意外胆囊癌患者术中发现与术后病理诊断的关系术中发现的可疑病变主要包括胆囊息肉、胆囊结节、胆囊占位、局部粘膜不均匀增厚等，但仅有4例T3期胆囊癌患者进行了术中快速冷冻分析，随后中转开腹进行了进一步的手术治疗。值得注意的是，仅有2例患者的术前影像学检查和术中发现都未见可疑的病变，术后病理证实1例患者为原位癌TIS，1例患者肿瘤仅侵犯至胆囊固有层T1a期。3.1选择性胆囊病理检查的意义在诊疗过程中，为避免滥用医学检查，寻求更经济有效的方案使用各种检查手段日益深入人心。英国皇家学院的病理学家认为一些手术标本行病理检查的意义不大，并且大量临床研究也支持手术标本常规行病理检查的观念应该摒弃，例如阑尾标本、痔疮标本、缩胸组织等。目前已不断有研究认为术后的胆囊标本也应综合患者的临床表现、术中发现以及胆囊肉眼观察等情况选择性的行病理检查。术后胆囊选择性病理检查的可行性分析：本研究得出术后意外胆囊癌的发生率约为0.28%与其它研究结果相符，女性患者是男性的2倍，大部分患者为腺癌，原位癌和早期胆囊癌，占所有意外胆囊癌患者的一半以上。此外，本研究发现胆囊腔内占位性病变〔息肉、结节、包块以及局部粘膜不均匀增厚)是最常见的可疑病变，其次是急性胆囊炎、胆囊壁增厚等。有经验的外科医生可以通过一个简单的方法--剖开胆囊、仔细观察和触摸胆囊壁，就可以发现以上这些可疑的病变。结合术前影像学检查、术中发现及胆囊肉眼观察情况，本研究中外科医生成功辨认出34例意外胆囊癌患者存在的可疑病变，仅仅遗漏了1例原位癌和1例Tla期患者。然而，对于这2例早期胆囊癌患者而言，单纯的胆囊切除术已可达到根治的效果，毋须进一步手术治疗，即便术后行病理检查，其病检结果也不会改变这2例患者的手术方式，更不会影响患者的预后。胆囊癌外科手术的方式及效果主要取决于肿瘤侵犯的程度，对于原位癌和T1a期患者而言，单纯的胆囊切除术已足够，胆囊癌根治术只适用于T2期及以上分期的患者。胆囊切除术后常规病理检查有待进一步探讨：一些学者持相反的态度，他们认为即便是进展期胆囊癌，其胆囊的大体观察也可能无任何可疑病变存在，因此，极力推荐术后常规病理检查以避免进展期胆囊癌的遗漏。但现有的趋势是越来越多的研究支持选择性的胆囊病理检查。本文选自曹贵章等，中国普通外科杂志。
赵刚 2018-07-06阅读量1.6万