病请描述： 肝硬化患者的胆囊结石发病率显著高于无肝硬化的患者，一般认为与下述因素有关: ①肝脏病变导致胆色素代谢异常; ②脾功能亢进所致慢性溶血; ③胆囊排空障碍，胆汁淤积; ④胆道感染。手术适应证：患者肝功能异常，凝血功能差，生物合成能力降低，脾功能亢进，多数合并门脉高压征，其手术的危险性较无肝硬化者显著增高，因此应严格掌握手术适应证。慢性结石性胆囊炎有反复胆绞痛病史，肝功能和乙肝五项检查结果表明为肝炎非活动期，Child分级为B级以上的患者可以作为手术指征。患者急性胆囊炎发作期，可以通过消炎、利胆和解痉等保守治疗，以达到症状缓解的目的，并可择期行手术治疗，不宜行急症手术;对于不伴有胆囊结石的慢性胆囊炎患者，多表现为胆囊壁增厚，排空功能差，胆汁淤积等，可以通过保守治疗，缓解症状，不宜作为手术指征。胆囊结石合并慢性活动性肝炎患者须行手术治疗时，应在肝功能稳定、一般情况良好时进行。慢性活动性肝炎患者并非胆囊切除手术的绝对禁忌证，但应特别慎重。手术要点：肝硬化患者常有右肝叶萎缩，左肝叶代偿增生，胆囊转位。应常规行CT检查，根据CT所示胆囊的位置，采用右侧抬高体位，选择右肋缘下斜切口，充分显露术野。肝硬化患者门静脉压力升高，胆囊静脉与肝门、肝内静脉侧支吻合，有时可见曲张静脉沿胆总管或肝总管壁的全层及周围走行，形成胆囊、肝十二指肠韧带、肝总管、胆总管的广泛静脉曲张。同时肝表面肝窦通过肝包膜与门静脉相吻合，分离胆囊床如损伤肝实质也会导致较多出血。此外肝炎导致肝周围炎，胆囊和肝十二指肠韧带水肿，与周围组织粘连，组织脆性大，上述这些病理解剖学的因素导致此类患者行胆囊切除术时，分离粘连多，出血量大，增加了手术难度，因此术者在分离胆囊三角及剥离胆囊时，动作应轻柔，操作应仔细，切不可过分牵拉，以防组织撕脱，并应全部结扎所有分离的组织。如遇大出血，应在控制肝十二指肠韧带后，显露出血点，缝扎止血，严禁盲目钳夹，大块结扎，以防损伤胆总管和门静脉。因肝硬化患者伴有肝右叶萎缩，胆囊转位，术野难以显露，一旦术中出现大出血，止血较困难，必要时可用框架式拉钩，以充分暴露术野。我们认为此种情况不宜行小切口胆囊切除和腹腔镜胆囊切除术。围手术期处理：1、肝硬化患者肝脏功能时常波动，术前肝功能多有异常，应行保肝治疗。2、由于麻醉、手术和出血，术后患者再度出现不同程度的肝功能损害，特别是出血量直接影响患者的肝功能，术后应常规进行保肝治疗，避免使用损害肝脏的药物。3、由于此类患者抗感染能力降低，术后应常规应用抗生素预防感染。4、对同时伴有原发性肝癌的患者，应将肝癌的治疗放在首位，此时胆囊结石已成为一个次要的问题。如肝癌切除损伤不大，术中经过平稳，胆囊结石症状明显，可考虑同期手术。对于有消化道出血病史的患者，是否在断流术同时行胆囊切除术仍是一个值得进一步探讨的问题。本文选自 杨荣华, Med J Beiiine Military Region.October 2001. Vol. 13 No.5
赵刚 2017-06-17阅读量1.1万
病请描述：讨论通过上述的文献回顾性分析，明确了在未经选择的患者中，行腹腔镜下胆囊切除术的优势。需要强调的是，急性胆囊炎是异质性十分明显的一类疾病，在选择治疗方案时，应该考虑患者的一般情况和局部因素。患者自身情况决定了急性胆囊炎感染的严重性和其潜在的致命性，选择手术治疗时不应忽视这一方面。此外，文献中表述的通常原则应考虑到环境和社会经济条件(急诊的发展和相应的后勤保障)因素。 东京治疗指南试图提出上述分类的异质性，同时考虑纳入患者局部和一般因素，基于这一体系制订治疗方案。然而，制订的治疗方案尚未经研究证实能够改善预后，同时一系列回顾性研究也没有发现明显的益处。尽管几项随机对照试验Meta分析认为，早期腹腔镜下胆囊切除术为黄金标准，但延迟胆囊切除术仍被广为应用，也并未对现有关于疾病严重阶段行腹腔镜下胆囊切除术的安全性的研究进行总结分析，以得到潜在指导性结论。此外，如上讨论，目前尚难确定经皮肝穿刺胆囊造屡术的疗效，需要进一步的研究来明确其可能发挥的作用。 急性胆囊炎早期手术的风险需要完善的风险评分体系来进行，以便识别出储备功能下降的患者，这些患者应该接受选择性的手术治疗。然而，尚未有成熟的可以应用于临床的评分系统，来评估急性胆囊炎的手术风险。进一步的研究将有助于制订出应用于临床的评分体系和急性胆囊炎治疗方案的评价体系。 此外，需要强调的是，基于推荐意见的一般性原则，应能够适用于世界上不同地区的技术水平、环境和社会条件下。Alai在报道中指出，东京治疗指南建议的适应证，对大多数西方国家而言非常苛刻，同时表明，即使在日本国内条件下，早期腹腔镜下胆囊切除术的适应证也应该扩大。 在许多发展中地区，还没有引入腹腔镜技术，同时经皮肝胆囊穿刺引流也难以实现。如果引入最小限度的侵入性手术，是否适合许多发展中国家，仍然存在较大争议，主要是由于使用某些技术的安全性不能保证，同时经济条件更加适用于基本的医疗项目。在这种环境下，我们的推荐意见应该考虑急性胆囊炎行早期胆囊切除术的价值，其支持的证据级别明显强于腹腔镜手术。因此，在腹腔镜技术难以获得的地区，应结合当地的具体情况，后勤保障和患者自身条件等诸多因素，考虑开展早期开腹胆囊切除术。本文首次发表于world J Emerg Surg, 2014, 9 (1) :58本文引自：于黎明等，急性胆囊炎:世界急诊外科学会立场声明
赵刚 2017-06-10阅读量1.2万
病请描述：胆囊穿刺造瘘术文献报道，对于败血症高危患者，可以选择胆囊穿刺造瘘术进行紧急治疗。东京治疗指南推荐，为了克服技术上存在一定手术难度的胆囊炎症，对于重度急性胆囊炎必须采取经皮肝穿刺(或手术)引流，同时这种方法也适用于中度炎症。然而，还没有证实早期手术后，行胆囊引流是一种有效的方法；目前关于胆囊引流疗效的证据还非常少。东京治疗指南强调，胆囊引流对于危重患者，尤其是老年和患有并发症的患者是一种有效的选择；但是目前还没有证据来证明这一观点，同时针对这一问题还没有开展随机对照试验。 事实上，来自Cochrane Collaboration数据库的系统性回顾包含两个试验，但均没有试验对早期的胆囊切除术和经皮肝穿刺胆囊造瘘术进行比较。 近期，一项回顾性研究详细分析了53篇关于急性胆囊炎选择胆囊造瘘术的文献。研究发现，没有证据表明推荐的经皮肝穿刺胆囊引流优于直接早期急诊胆囊切除术，甚至在危重患者中也是如此。事实上，研究表明，对于老年和(或)危重急性胆囊炎患者，胆囊切除术似乎是更好的选择。尽管回顾性研究得出的结果非均一性，胆囊穿刺造瘘术后的病死率(15.4%)明显高于报道中类似患者经早期胆囊切除术后的病死率(4.5%)。当然，报道中也分析了考虑到行胆囊穿刺造瘘术的患者均为失去手术指征的较危重的患者这一因素。 在这一回顾性研究发表之后，大约有27篇关于进一步观察研究的报道。这些研究中证实了分组的考量，这些研究在诊断标准，疗效甚至结论上出现较大的非均一性。考虑这一影响因素的前提下，报道中，住院患者胆囊造瘘术后病死率在4% - 50%(相比较而言，该文中胆囊切除术后病死率为4.5%)，患病率在8.2%一62 %。调查经皮肝穿刺胆囊引流的疗效非常困难，主要原因也是源于对“高风险患者”的定义不同。目前，尚未推荐经皮肝穿刺胆囊造瘘术作为急性胆囊炎常规治疗方案。但是，对于一小部分因为自身并发症而不适合急诊手术的患者，只能考虑经皮肝穿刺胆囊造瘘术作为可能的选择，以减少麻醉的风险。一项随机对照试验已经计划试图阐明大部分存在争议的研究数据。推荐意见急性胆囊炎可行腹腔镜下胆囊切除术，同时，一经诊断应尽快手术。抗菌药物的应用既与抗炎的保守治疗有关，也与作为侵入性治疗的辅助治疗手段有关。对于细菌耐药性，对治疗方案进行多次评估是非常必要的。我们推荐应用2013 WSES治疗指南，较之TG13指南，WSES指南提出了几个新的抗菌药物用于急性胆囊炎的治疗。目前，我们不推荐急性胆囊炎常规治疗方案中采用胆囊造瘘术(手术或经皮肝穿刺)，同时，在得到更足够的证据前，我们建议只有明确患者不适合急诊胆囊切除术情况下，可以考虑行胆囊造瘘术。本文引自：于黎明等，急性胆囊炎：世界急诊外科学会立场声明
赵刚 2017-06-10阅读量1.2万
病请描述：手术时机 在7个随机对照试验和5个Meta分析中，检测了急性胆囊炎在早期和延迟行腹腔镜下胆囊切除术的差异性。研究表明，早期治疗会减少总住院时间，同时也不会增加手术并发症及术后继发合并症的可能。结果表明，在延迟治疗的患者中，胆管损伤率增加。但由于试验中纳入分析的样本量过小，差异没有统计学意义。 上述研究没有提出临床症状出现后具体的最佳手术时机。在前述的研究中，采用了亚组分析，同时针对临床症状出现后<4天及4天进行手术治疗的患者，其两组间的差异没有统计学意义。另一被提及的大样本研究，调查了预后与术前住院时间(以出现临床症状为基准)在风险调整方面的相关性。术前住院时间和术后30 天病死率或总患病率间差异没有统计学意义。然而，相对于患者入院后当天进行手术，住院2 天或更长时间后，手术的时间明显增加，同时，值得注意的是，将增加开放性胆囊切除术的机会。基于前述结果，进一步证实欧洲会议共识的推荐意见:急性胆囊炎应尽早实行胆囊切除术，一旦出现临床症状就应该实行外科手术。 与之相反，东京治疗指南的作者则指出，尽管已经证实早期胆囊切除术适用于未经筛选的急性胆囊炎患者，但是按照疾病的严重情况和患者自身的状态实行胆囊修补治疗也有可能改善整体预后。按照疾病严重性评估标准，如局部炎症程度和患者的一般情况，他们提出了分级体系。依照他们对急性胆囊炎的分级：如果涉及到器官功能障碍，则定义为“重度(III度)”;如果由于局部炎症，难以实行胆囊切除术(即在急性阶段不适宜实行胆囊切除术预测标准)则定义为“中度(II度)”;如果严重性没有达到III度或II度，则定义为“轻度(I度)”。 按照这一标准，东京指南建议只有在疾病轻度阶段实行腹腔镜下胆囊切除术，这种情况下，行腹腔镜下胆囊切除术相对容易。对中度急性胆囊炎，在延迟胆囊切除术后，推荐药物治疗联合/不联合早期胆囊引流(手术或经皮肝穿刺)。而对于重度急性胆囊炎(器官功能障碍)，可信的治疗为胆囊造屡术。然而，有研究指出，即使在疾病的严重阶段或老年患者，早期胆囊切除术也是非常安全的。近期，一项针对一系列前瞻性和回顾性研究的评价表明，严重胆囊炎术后并发症不会增加，并在这种疾病条件下，推荐行腹腔镜下胆囊切除术。腹腔镜下和开放性胆囊切除术的比较两个随机对照试验：对于治疗人群的疗效研究和大量的对照研究，证实腹腔镜下胆囊切除术相对于开放性手术，术后恢复快，住院时间短。这些证据都支持欧洲会议共识推荐意见：急性胆囊炎选择腹腔镜下胆囊切除术进行治疗。东京治疗指南也倾向于腹腔镜下行胆囊切除术；然而，对于“重度急性胆囊炎”的治疗，东京指南限定了手术的指征：只有最轻微急性胆囊炎才可进行手术，同时只考虑了上述部分证据。另一项上述提及的研究中明确指出，包括坏疽性胆囊炎(按照东京指南划分为中度)以及近期的一项Meta分析指出，针对重度(坏疽，积脓性)急性胆囊炎适宜直接行腹腔镜下胆囊切除术。高龄也不是腹腔镜下胆囊切除术的禁忌因素。抗菌药物治疗 急性胆囊炎可以采用不同的抗菌药物治疗方案。抗菌药物的选择必须基于以下几个因素：最常见的病原体，社区获得性还是医源性感染，抗菌药物的药效动力学以及是否进展为败血症。此外，抗菌药物可以用于不同的治疗目的：早期手术或胆囊造屡术的辅助治疗，或在非手术或延迟手术急性发作时作为唯一的治疗方法。 本文选自：于黎明等，急性胆囊炎:世界急诊外科学会立场声明
赵刚 2017-06-10阅读量1.3万
病请描述：目的：观察蒙医药治疗慢性胆囊的临床疗效。方法：将60例患者随即分成2组，治疗组30例，应用蒙药治疗，对照组30例，口服西药治疗，1个月为1疗程，1个疗程后统计临床疗效。结果：治疗组有效率%7%，对照组有效率90 %r。结论：蒙医药治疗慢性慢性胆囊炎取得了良好的效果，值得推广应用。1、临床资料60例患者，全部在我科就诊，其中男性28例，女性32例，年龄28-60岁：病程6个月-15年。将60例患者随机分成两组。治疗组30例，男性12例，女性18例：对照组30例，男性16例，女性14例。诊断标准：反复发作的右上腹部疼痛，口苦，体格检查可发现右上腹压痛，彩超检查:正常大小或缩小的胆囊，胆囊壁增厚、毛糙，部分病例伴有胆囊结石。2、治疗方法2. 1治疗组：蒙药治疗以祛巴达干、清希拉、燥黄水、止痛为原则，药物选用私日道-5、通拉嘎-5味丸、希吉德、嘎日纳格-10、哈丹嘎日迪等。早空腹服用私日道-5，1丸。用希吉德3g，温开水冲服；中午哈丹嘎日迪，3g口服；晚上嘎日纳格-10，15粒，用通拉嘎-5味丸冲服。2. 2对照组：阿莫西林胶囊10mg，每日2次口服，连服1周后停药；阿托品0. 5 mg，每日1次口服，连服1周后停药；甲硝唑1.2g，每日3次口服，连服1周后停药；若患者有腹胀、暖气等症状时可加用多潘立酮(吗丁琳)10mg，每日3次口服，连服1周后停药。2. 3注意事项:两组均1个月为1疗程，1个疗程后观察疗效。治疗期间不再服用其他药物，忌饮酒、浓茶、咖啡，忌食生冷、刺激性食物。3、疗效标准 临床治愈：临床症状及体征消失，彩超检查正常；好转：临床症状及体征减轻，彩超检查胆囊壁厚度正常；无效：临床症状及体征无改善，彩超检查无明显变化。4、治疗结果治疗组30例患者，临床治愈18例，占60 %，好转11例，占36.7 %，无效1例，占3.3%，有效率为96.7 %。对照组30例患者，临床治愈15例，占50%，好转12例，占34 %，无效3例，占10%，有效率为90 %。治疗组优于对照组。讨论： 慢性胆囊炎是临床常见多发病，是因巴达干、希拉偏盛引起，主要起因是由于在急性胆囊炎期，治疗不彻底，致使迁延而致，这与现代医学的相关理论也是相符的。因该病首发症状较为缓慢且相对日常工作无太大影响而被广大患者所忽视，只是在急性发作时来就诊。蒙医蒙药有着自己的优势，它拥有以天然药物调和而成的蒙药复方制剂，一般是由多个单药以不同的比例组合而成，因此不产生耐药性。由于它是产自于大自然，因此它的毒副作用小或无，在日益推崇自然疗法的当今社会有了更好的发展平台。本文选自 塔君慧，中国民族医药杂志，2017年3月第3期
赵刚 2017-06-03阅读量1.1万
病请描述： 急性胆囊炎是普外科的常见病，腹腔镜胆囊切除术因具有创伤小、恢复快等优点，已成为治疗急性胆囊炎的主要术式。腹腔镜的手术时机主要有早期手术和延期手术两种，早期组在入院1-3天内行腹腔镜手术，延期组先行抗感染治疗，症状改善后6-8周行腹腔镜手术。将93例接受腹腔镜治疗的老年急性胆囊炎患者分为早期组51例和延期组42例，2组均在发病7天内入院治疗。结果显示：2组手术时间无明显差异。早期组术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、中转开腹率及并发症发生率均低于延期组，有明显差异。结论：早期腹腔镜手术治疗老年急性胆囊炎，术后并发症发生率低，效果更显著。 急性胆囊炎的病因与老年患者胆囊收缩功能减退、Oddi括约肌松弛及胆囊结石等密切相关。胆囊切除术是控制感染、稳定病情、避免胆囊坏疽、穿孔等严重并发症的重要手段。随着微创手术的发展，微创已逐渐取代了传统的开腹手术。以往临床多以延期腹腔镜手术为主，即先采用抗生素治疗，6-8周炎症消退后再行腹腔镜手术。但延期手术时，若抗感染治疗无效或6-8周观察期症状复发，均有发生胆囊坏疽、穿孔的可能。而老年患者身体条件、免疫功能较差，且多合并有内科慢性疾病，一旦发生胆囊坏疽、穿孔，术后更易发生并发症，影响手术效果和患者术后的康复，因此临床逐渐开展早期腹腔镜手术治疗。 文献A报道在老年急性胆囊炎的最佳手术时间研究中证实了早期手术治疗能够获得更佳效果，有利于患者及早康复，是经济、有效的手术治疗方案。文献B报在早期与延期腹腔镜手术治疗急性胆囊炎疗效及安全性的多因素分析中指出，72 小时内的早期腹腔镜手术治疗急性胆囊炎安全有效，与延期手术相比，可缩短住院时间，减轻患者的经济负担，是治疗急性胆囊炎的最佳手术时机。本文研究结论也提示早期腹腔镜手术治疗老年急性胆囊炎，可行性及安全性更高且利于患者术后尽快康复。 本文选自：周鹏 河南外科学杂志2017年3月
赵刚 2017-05-30阅读量1.5万
病请描述： 老年人发生急性胆囊炎时，病情进展快，同时存在多种并发症，治疗难度大，风险高。在该类患者的临床治疗中，合理选择最佳治疗方式，并抓住最佳的治疗时机对患者实施治疗是提高临床疗效，保证生命安全的关键。 一般资料 82例接受治疗老年急性胆囊炎作为对象（最小为60岁，最大为90岁）。急性胆囊炎诊断标准:①血常规检查:白细胞总数超过10 x 109/L;②症状体征:患者存在发热、恶心、呕吐、右上腹部疼痛、畏寒、寒战、黄疽等症状，且右上腹部腹肌紧张，存在反跳痛、压痛;③超声检查:超声检查可见胆囊肿大，壁明显增厚，厚度超过3.Smm，同时可见声影。分为2组，一组是患者出现相关症状后48h内实施手术，另一组症状出现后超过48h实施手术。 结果 48h内实施手术组术后并发症发生率、手术死亡率分别为9.56% , 4.88%，均显著低于超过48h实施手术组的12.10%, 13.27%，所以在病发后48h内对老年急性胆囊炎患者实施外科手术治疗，可取得更为理想的疗效。 讨论 老年患者往往同时合并有多种基础性疾病，全身生理机能不断下降，各重要器官的功能均在不断衰退，机体抵抗力处于较弱水平。因此，应用手术方式对该类患者进行治疗时，其往往表现出较差的耐受。急性胆囊炎起病急，进展速度决，应用外科手术方式对老年急性胆囊炎患者进行治疗时，术前评估、手术方式及时机的选择、围术期处理均为提高手术治疗效果，改善预后的关键。 老年人血脂水平高、血管壁硬化、血液瘀滞等使得胆囊血液循环易遭受不同程度的阻碍，因此往往会引发胆囊穿孔和胆囊坏疽。术前，须及时给予患者针对性治疗和处理，促进患者症状得到尽快稳定，同时对患者实施常规检查，加强对其临床症状、生命体征变化情况进行密切观察。因老年人生理、解剖上病因学存在特殊性，其病情进展速度决，较易发生胆囊穿孔或坏疽，甚至会导致患者休克。因此，应用手术方式对老年急性胆囊炎患者进行治疗时，把握好手术时机极为重要。存在黄疽、寒战、高热、腹膜刺激征且血白细胞>2万的患者，应该尽早实施手术治疗。术式主要有开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术、胆囊切除术等。 本文选自张永强 世界最新医学信息文摘2016年第16卷第92期
赵刚 2017-04-15阅读量2.3万
病请描述： 一、一般措施： 1、急性发作胆绞痛时应予禁食，可由静脉补充营养。 2、慢性或急性发作缓解后，可食清淡流质饮食或低脂、低胆固醇、高碳水化合物饮食，每日脂肪摄入量应限制在45克内，主要限制动物性脂肪，可补充适量植物油(具有利胆作用)。胆固醇限制在每日300毫克以下，碳水化合物每日应保证300-500克，蛋白质应适量，过多摄入可刺激胆汁分泌，过少不利于组织修复。 3、提供丰富的水溶性维生素C及B族维生素，但脂溶性维生素A,E,K、类胡萝卜素、虾青素等需要胆汁分泌参与吸收，所以要根据患者恢复情况适量进补，以免造成患者病情恶化。确实需要补充脂溶性维生素A,E,K、类胡萝卜素等，可采取静脉注射的方式适量补充。 4、适量膳食纤维，可刺激肠蠕动，预防胆囊炎发作。 5、饮水有利于胆汁稀释，每日可饮入1500-2000毫升。 6、少量多餐，可反复刺激胆囊收缩，促进胆汁排出，达到引流目的。 7、忌用刺激性食物和酒类。 8、合理烹调，宜采用煮、软烧、卤、蒸、、烩、炖、焖等烹调万法，忌用熘、炸、煎等高温油脂中，含有丙烯醛等裂解产物，可刺激胆道，引起胆道痉挛急性发作。 9、食物温度要适当，过冷过热食物，都不利于胆汁排出。 二、胆囊炎的食物选择： 选择鱼、瘦肉、奶类、豆制品等含优质蛋白质且胆固醇含量相对不太高的食物，控制动物肝、肾、脑或鱼子等食品摄入，保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜，可提供必要的维生素和适量纤维素。酸奶、山植、糙米等食物也对患者有利。减少动物性脂肪摄入，如肥肉及动物油脂，适量增加玉米油、葵花子油、花生油、豆油、菜籽油等植物油的摄入比例，忌食辣椒、咖喱等具有强烈刺激性的食物，忌咖啡、浓茶。 三、胆囊炎患者的饮食禁忌： 人在进餐后，脂肪及胃酸刺激小肠粘膜产生胆囊收缩素引起胆囊收缩，把胆汁排进小肠，参与脂肪的消化与吸收。若胆囊、胆管粘膜发炎，胆管阻塞，胆汁排出不畅，脂肪、脂溶性维生素的吸收就会受影响。同时，胆汁中胆固醇与胆酸盐的比例发生改变，胆固醇浓度升高，因而容易发生胆囊、胆管结石。进食脂肪后，胆囊收缩，右上腹出现疼痛，甚至剧痛、恶心等。因此，胆囊炎患者要限制食油量，急性期每日限20-30克内，好转时限50-60克内，忌吃肥肉。饮食以清淡、少渣、易消化为宜，忌食辣椒、洋葱、白萝卜等刺激性强，含粗纤维的食物; 忌少餐多量，应少量多餐，并多饮汤水，以利胆汁的分泌和排出; 忌食产气和带气味的果菜豆类，以免加重腹胀。 四、胆囊炎与肝胆清洗的关系 胆囊炎多数为慢性，急性胆囊炎多是慢性胆囊炎的急性发作。慢性胆囊炎的患者常饭后感觉上腹闷胀或隐痛，与吃油腻和生冷食物有关，常有右肩胛下、右季肋或右腰等处隐痛，右上腹肋缘下轻度压痛，或压之有不适感。对于慢性胆囊炎，目前只能用消炎利胆药控制症状，但即便使用消炎利胆药，症状改善也未必理想，急性发作也不可避免。 胆囊炎发现伴有胆结石实属常见，往往被建议手术摘除胆囊，但手术却不是理想的治疗力案。胆囊切除手术并不复杂，但是没有了胆囊对人体来说却是一个隐患，胆囊并不像阑尾一样可有可无。胆囊摘除后，脂肪的消化能力受到很大影响，很多人由于腹泻等反应不敢吃生冷和含有脂肪的食物，生活质量受到很大影响。另外，大多数胆囊炎患者会合并肝胆结石。切除胆囊后，肝内结石依然存在，会引起手术残端结石的复发。如果继发胆总管结石，还可引发急性胰腺炎。 肝胆本身具有很强的自我清洗能力，能按照生理节律将每天的代谢废弃物排出体外。但是，由于大气和水污染、农药残留、长期服药、快节奏生活、饮酒、应酬、高蛋白高脂肪摄入过多，加上熬夜、工作和生活压力等因索，影响肝脏自我清洗的能力，现代社会90%以上成年人的肝胆内残留大量的代谢废弃物。胆囊炎患者由于胆囊收缩能力下降，就更加重了废弃物的残留。 本文源自彭江斌 健康向导。
赵刚 2017-01-07阅读量1.3万
病请描述： 急性胆囊炎是妊娠期比较常见的急腹症，仅次于急性阑尾炎，发生率高达 1 /10000 ～ 1 /1600。可发生于妊娠各期，以妊娠晚期多见。急性胆囊炎可发生严重并发症，如胆源性胰腺炎、胆囊积脓、胆囊穿孔、急性腹膜炎等，炎症可诱发宫缩导致流产、早产、胎儿窘迫等，威胁母儿生命。 1、早期诊断 该类患者既往多有右上腹疼痛病史，常在饱餐或过度疲劳后突发右上腹痛、上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少数患者可放射至左肩部。大部分患者可有恶心和呕吐，寒战、发热，25% 左右的患者合并黄疸。查体右上腹压痛明显。实验室检查:血常规白细胞、肝酶和胆红素可升高; B 超检查可见胆囊肿大、壁厚或合并胆石。由于妊娠晚期增大的子宫使脏器移位，妊娠期急性胆囊炎的体征常不典型，易误诊为其他急腹症如急性胰腺炎。X 线、CT 检查因可能对胎儿造成伤害，应用受到限制，当超声检查结果不确定时，可以加用磁共振检查以提高诊断的准确性。 妊娠晚期发胆囊炎的原因是：孕期雌激素和孕酮的水平高，胆囊组织具有雌激素、孕激素的受体，激素使得胆囊对缩胆囊素的反应减弱，胆囊排空能力降低，空腹胆囊的容量增加，妊娠晚期胆囊体积较非妊娠期体积增大一倍，胆汁淤积。此外，妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。 2、妊娠晚期急性胆囊炎的治疗 急性胆囊炎妊娠期治疗原则与非妊娠期一致。由于妊娠期手术治疗对于胎儿有潜在的风险，选择手术治疗多有顾虑，因此，多选用保守治疗，缓解症状，控制感染和预防并发症。但保守治疗复发率较高，一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，且容易引起早产。 2. 1 非手术治疗 ①控制饮食：应禁脂肪饮食，缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。 ②对症治疗：可用解痉止痛剂，如阿托品肌内注射，或哌替啶肌内注射。症状缓解期可适当服用利胆药，促进胆囊排空。 ③抗感染治疗：应选用广谱抗生素头孢菌素类，对胎儿无不良影响，应作为首选。 2. 2 手术治疗 2. 2. 1 手术指征： ①非手术治疗无效，且病情加重; ②有明显的腹膜炎体征或疑为坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围积液; ③合并有胆总管结石、急性胆管炎，出现梗阻性黄疸，并发急性坏死性胰腺炎; ④妊娠期胆绞痛反复发作＞3次者。 2. 2. 2 手术方式： 手术方式包括腹腔镜或开腹手术行胆囊切除或胆囊造瘘术。由于妊娠晚期孕妇血流动力学的改变明显，腹腔镜气腹腹腔内压的升降会加剧其改变，孕妇易出现心律不齐、心肺功能不全等并发症。但目前认为妊娠期腹腔镜下胆囊切除术是安全有效的治疗方法。 具有手术时间短、术后疼痛减轻、创伤小、出血少、切口液化和感染几率低、血栓发生率低、住院日缩短的优点。相对于开腹手术可减少对子宫的操作和激惹，降低早产的概率。 2. 2. 3 手术时机选择 妊娠晚期可选择腹腔镜手术治疗，但要求术者技术娴熟，经验丰富。妊娠晚期急性胆囊炎患者保守治疗出现症状复发的概率为 44%。妊娠期急性胆囊炎症状复发，增加住院次数和早产风险。非手术治疗的急性胆囊炎患者产后症状容易复发，亦及早手术治疗。症状一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，和中转开腹的概率。 本文引自 马媛媛等，实用妇产科杂志 2016 年 1 月第 32 卷第 1 期
赵刚 2016-11-26阅读量1.2万
病请描述： 腹腔镜手术具有良好的应用效果和安全性，妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展，并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式。 1 妊娠期腹腔镜手术较开腹手术的优点 1.1 提高孕妇的安全性。 从对孕妇的安全性来说，妊娠期常见的急腹症手术有卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、急性胆囊炎等。急性阑尾炎是妊娠期最常见的急症，发生率约为 1/2 000~1/1 000，孕期阑尾炎易穿孔导致急性腹膜炎，一旦确诊主张早期手术。妊娠期合并急性胆囊炎胆石症的发病率仅次于阑尾炎。腹腔镜在妊娠期急腹症这一领域发挥了良好作用，它以探查代替开腹探查，既可避免开腹手术给孕妇带来的痛苦，降低手术风险，又可以在镜下进行手术治疗，减少了母儿病率。 1.2 提高胎儿的安全性。 从对胎儿的刺激性来说，腹腔镜术中由于避免子宫暴露于空气 ，没有对子宫的直接压力，手术创伤小，减少了开腹手术时对子宫的搬动和刺激，从而减少了对胎儿的刺激，有助于早期诊断并及时治疗，降低自然流产、未足月产、早产发生率也低，并可降低术后感染率，孕妇能很快恢复妊娠生理状态。有医师比较了100 例妊娠妇女因急腹症进行腹腔镜和开腹手术的并发症和对妊娠预后的影响，发现在妊娠期进行腹腔镜手术是可行的，腹腔镜手术后胎儿结局良好。另外，腹腔镜手术切口小且易愈合，孕妇术后并不会产生剧烈的疼痛，镇痛药物用量也少，有效地减轻了镇痛药对胎儿的不良影响。 1.3 加快孕妇肠胃等功能的恢复。 从孕妇肠胃功能的恢复来说，腹腔镜手术肠道激惹少，胃肠道功能恢复快，减少了术后肠粘连、肠梗阻发生的可能性；腹壁的美容效果、较短的住院日等同样可使孕妇获益。 2 妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响 2.1 CO2气腹对母儿的影响。 CO2气腹对母儿的影响作用主要来自于气腹所使用的 CO2气体和气腹时腹腔内压的上升。人们对妊娠期患者进行腹腔镜手术一直存在顾虑，最主要的原因是气腹本身带来的腹腔压力升高可能减少子宫血液循环，使母体静脉回流及心排血量减少，最终导致胎儿低血压、缺氧及酸中毒。为减少 CO2对胎儿的影响，应保持孕妇呼吸道通畅，选择恰当的腹腔压力（10~12 mm Hg），尽量缩短手术时间。因此气腹压力、手术持续时间对胎儿预后产生重要的影响。当腹腔压力维持在合适水平时，妊娠期的腹腔镜手术并不会对胎儿和母体产生明显的伤害，与开腹手术相比无明显差异。 2.2 麻醉及药物对母婴的影响。 根据国内外文献报道及实际操作，腹腔镜手术均是在全身麻醉的状态下进行的。在妊娠期，特别是胎儿器官尚未形成的妊娠早期行腹腔镜手术时，首先关注的是麻醉药的致畸问题，应避免使用有争议的麻醉药。妊娠期行全麻可提供满意的手术条件，插管应迅速、快捷，以减少胎儿缺氧的发生。其次，可选用其他方式麻醉，如静脉麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此时必须保证母体有充足的肺通气及换气功能，防止 CO2潴留、酸中毒。 2.3 腹腔镜手术对母婴的损伤。 由于妊娠自身原因及腹腔镜手术的特点，进行腹腔镜手术时，特别是以盲法插入气腹针及套管穿刺针时，有可能损伤妊娠子宫及肠管；而且，增大的子宫遮盖视野给手术带来一定的困难，手术操作空间小，容易造成直接器械损伤。为避免这种损伤的发生，应选用经验丰富的内窥镜医师完成，在插入气腹针和套管穿刺针的同时，应推动子宫或卵巢或辅助腹壁牵拉，使子宫和腹壁之间距离增加；另外，第一个套管穿刺针的入路应置于脐孔或左上象限，至少需离子宫底 3 横指，最好在 B 超指导下进行。
赵刚 2016-11-15阅读量9923