知识库 > 外科 > 肝胆外科 > 急性梗阻性化脓性胆管炎 > 内容
病请描述：一、急性胆囊炎保守治疗急性胆囊炎发病率高，手术是常用的治疗方法，胆囊切除术是治疗的金标准，包括开放性手术和腹腔镜下手术。在美国，目前大约有２千万胆囊结石患者，每年大约有３０万胆石症患者行胆囊切除术。然而，对于那些高龄的、基础疾病多的或那些急性加重的胆囊炎，早期手术会增加他们的并发症和死亡的发生率。对于这些患者，紧急的胆道引流（ＧＢＤ）可作为一种手术治疗前的过渡治疗或最终的保守治疗。经皮经肝胆囊穿刺引流（ＰＴＧＢＤ）是一种胆囊临时有效减压的方法。然而，这项操作禁用于难以纠正的凝血功能异常、合并血小板减少症、或解剖结构上难以接近胆囊的患者。但是常见导管移位、蜂窝组织炎、气胸、出血、瘘管形成、感染等并发症。此外，体外留置引流管引起的疼痛及带来的不便会严重影响患者的生活质量。因引流管保留时间相对短暂，ＰＴＧＢＤ操作次数会相对增多，这会增加患者的痛苦。此外，ＰＴＧＢＤ在发生导管移位后胆囊炎复发风险显著增加。对于不能耐受手术的急性胆囊炎患者，超声内镜引导下透壁的胆囊引流术（ＥＵＳ－ＧＢＤ）又叫胆囊穿刺内引流术，被认为是一种安全、有效的胆道引流措施，其按穿刺部位的不同分为超声内镜引导下经胃窦胆囊穿刺引流术或经十二指肠球部胆囊穿刺引流术。有研究表明，与ＰＴＧＢＤ比，ＥＵＳ－ＧＢＤ在操作成功率及临床疗效方面没有统计学差异，却可以显著减轻患者术后的疼痛。二、ＥＵＳ－ＧＢＤ的发展历史：对于不能进行手术治疗的急性胆囊炎患者，ＰＴＧＢＤ因其及时有效的胆道减压效果，已证实能降低患者脓毒症、胆囊穿孔、死亡的发生率。自二十世纪八十年代对ＰＴＧＢＤ进行改进以后，尽管仍常见导管移位、出血、感染等诸多并发症，且存在术后疼痛、长期体外留置引流管带来生活上的不便等不足，但因其具有操作成功率高及可以降低急性胆囊炎患者短期死亡率等优点，一直被广泛用于急性胆囊炎的紧急胆道引流。超声内镜引导下胰腺假性囊肿或胰腺薄壁坏死的透壁腔内引流在临床上取得良好的疗效，被广泛应用于胰腺炎一些严重并发症的治疗。尽管早期支架存在一些缺陷，但目前金属支架（ＬＡＭＳ）的应用极大提高了ＥＵＳ引导下透壁引流的成功率。支架末端更大的凸缘设计，使其完全展开后具有良好的器官固定功能，可防止支架移位。其大尺寸的内径具备良好的引流效果，里面的硅胶覆盖层使胆囊和胃肠道吻合口之间保持良好的密闭性，防止胆汁的渗漏。此外，硅胶覆盖层能防止组织的内生性生长，利于支架在吻合口瘘道成熟后拔出。随着介入性超声内镜的不断发展，选择性的胆囊透壁引流因其可克服ＰＴＧＢＤ前文所述中的不足而逐渐为人们所重视。三、ＥＵＳ－ＧＢＤ纳入标准：目前认为ＥＵＳ－ＧＢＤ主要适应症为（１）不能手术而急需胆道引流的急性胆囊炎、胆囊积水、胆管炎患者，主要见于老年及病情较重的患者；（２）恶性胆道梗阻的患者；（３）胆囊功能良好且有强烈保胆意愿的有症状的胆石症患者；（４）ＥＲＣＰ术后仍未解除胆道梗阻的患者。手术禁忌症：以下条患者不宜行超声内镜引导下透壁胆囊引流术：（１）胆囊萎缩或胆囊壁增厚；（２）凝血功能异常的患者；（３）胆囊管结石；（４）其他原因引起的胆囊管梗阻。ＥＵＳ－ＧＢＤ的并发症：主要并发症为败血症、胆囊炎复发、出血、支架移位，其他并发症包括：腹痛、发热、胆汁渗漏引起的腹膜炎、吸入性肺炎、胰腺感染等。ＥＵＳ－ＧＢＤ术后胆囊炎复发的发生率为5.1％，胃肠道出血的发生率为2.6％，支架移位发生率为1.1％。本文选自：王秀日，超声内镜引导下透壁胆囊引流术的研究进展。
赵刚 2021-07-05阅读量1.1万
病请描述：原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种免疫介导的进行性胆汁淤积性肝病，最终可发展为肝硬化。PBC患者由于胆汁淤积，胆汁排泄不畅，故容易发生血脂异常，75% ～95%的 PBC 患者合并高胆固醇血症。胆固醇主要来源:(1)饮食和胆汁的肠道吸收;(2)肝脏合成;(3)极低密度脂蛋白分泌。主要清除途径:(1)胆汁酸合成以及胆汁排泄;(2)低密度脂蛋白受体摄取 。因此，饮食控制在PBC患者减轻高胆固醇方面仅起到一部分作用，治疗关键在于改善胆汁淤积。 1 、熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)UDCA是公认治疗 PBC 的一线药物。2009 年的一项多中心、随机、双盲临床试验证实 UDCA其降脂作用可能与胆汁淤积的改善有关，而非直接影响胆固醇代谢 。 2、他汀类他汀类药物通过抑制 3- 羟基-3 -甲基戊二酰辅酶 A 还原酶发挥作用，主要经肝脏代谢，是一般人群强有力的降脂剂。但在治疗PBC患者合并血脂异常方面，各临床研究结论还不一致。据报道，1% ～3%的他汀使用者在服用过程中还会出现肝功能异常。但也有多项研究证明他汀类可安全、有效的降低 PBC 患者的血清胆固醇水平。总的来说，在慢性肝病中他汀类药物的保护作用远超过潜在风险。2018 年美国胃肠病学会的临床实践建议合理使用他汀类治疗肝病患者的血脂异常。Wah-Suarez等发表的关于 PBC患者降脂药物的综述建议使用中等剂量他汀作为一线治疗。但对肝硬化失代偿期的患者仍需谨慎。 3、贝特类 贝特类药物最初用于治疗高甘油三酯血症。1993 年，Day 等发现苯扎贝特治疗高脂血症的同时改善了患者血清 ALP 水平。近年来，越来越多国内外学者发现贝特类通过抑制胆汁酸合成、摄取等多种途径抗胆汁淤积，联合治疗可降低 UDCA 应答不佳的 PBC 患者的生化指标。 4、奥贝胆酸(obacholic acid，OCA) OCA 是 PBC 的二线疗法，同时可逆的影响血脂水平。主要表现为血清 HDL、总胆固醇水平降低。但目前国内对这个药物还不可及，且远期疗效还待观察。
蒋式骊 2021-07-04阅读量1.2万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。年初的一个凌晨，黄先生送至急诊时已经陷入昏迷状态，血压、心率明显下降，体温急剧升高，急诊CT提示：胆总管下段结石伴其上方胆管扩张。生死攸关，急诊医生立即展开抢救。进一步检查后诊断为：1. 感染性休克；2. 急性梗阻性化脓性胆管炎；3. 胆总管结石急性重症胆管炎。原来黄先生是一名重症胆管炎患者，有多年胆结石病史，合并高血压、糖尿病等慢性病。肝胆外科医生当机立断，决定紧急手术解除梗阻，抢救患者生命，在告知患者家属病情并取得同意后，立即行腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术（LCBDE）。术后患者病情转归良好，痊愈后出院。急性重症胆管炎十分凶险，如果不早期手术干预，很可能会危及生命。胆石症患者应警惕进展为重症胆管炎。胆管炎多是在胆道梗阻的基础上发展而来，最常见病因是胆道结石。正所谓“流水不腐，户枢不蠹”，结石导致梗阻，胆汁引流不畅，继发细菌感染。典型临床表现是腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征，而在此基础上并发休克、神经系统症状则称为Reynold五联征，可诊断为急性重症胆管炎。因此清除胆道结石是防治重症胆管炎的重要环节。胆结石的形成是包括个人生活方式、环境因素、遗传因素等在内的多因素共同作用的结果，而暴饮暴食、进食油腻食物则是主要诱因，精神紧张、劳累也可能加重疾病进展。大多数胆结石病人均无明显临床症状。但是结石在胆道系统并非静止不动，胆囊内结石也可随着胆道的收缩、外因刺激而移动至胆管。对于明确诊断为胆石症的病人，均应当警惕重症胆管炎的发生。对于明确重症胆管炎的患者应当早期手术干预，解除胆道梗阻。临床上主要手段有内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术治疗（LCBDE）。EST是指经自然腔道在内镜下用高频电刀将十二指肠乳头括约肌及胆总管末端部分切开，取出胆道结石的技术。LCBDE是指在腹腔镜下切开胆管，使用胆道镜取出结石的技术。随着内镜技术的开展，其并发症屡见不鲜，比如容易诱发胰腺炎、取石失败、结石残留等。腔镜手术因具有术后恢复快、不损伤十二指肠乳头括约肌、彻底治愈等特点，推荐将腔镜手术作为治疗重症胆管炎的首选。总之，胆石症患者历时多年未经正规治疗，重症胆管炎的发生风险将显著增高。强烈建议患者应及时就诊并接受有效治疗，一旦明确并发了重症胆管炎，更应该及早手术。
施宝民 2021-06-14阅读量1.0万
病请描述：肝功能指标通常包括总胆红素（STB），直接胆红素（CB），间接胆红素（UCB），总蛋白（TP），白蛋白（ALB），球蛋白（G），丙氨酸转氨酶（ALT），天冬氨酸转氨酶（AST），碱性磷酸酶（ALP），γ-谷氨酰转移酶（GGT）。通过对肝功能指标分析，初步可以判断出肝脏是否出了问题，肝脏损伤的严重程度，不过要真正明确严重程度及病因还需结合其他检查。正常人的总胆红素为1.71-17.1μmol/L（微摩尔/升)，直接胆红素为1.71-7μmol/L，间接胆红素为1.7-13.7μmol/L。胆红素升高，又称黄疸，如胆红素高于正常值，低于正常值上限2倍以下，巩膜无黄染，我们称隐性黄疸，如高于正常值2倍以上，一般巩膜皮肤可发黄，称为显性黄疸。如以间接胆红素升高占50％以上，这种胆红素升高为溶血黄疸或先天性非溶血性黄疸（Gilbert）等所致，如直接胆红素升高为主则考虑肝脏损伤或胆道梗阻所致。当肝病患者的胆红素明显升高时，表明有较严重的肝细胞损伤；若长期异常时，提示有转为慢性肝病的可能；短期内急剧升高，表明病情危重。有时直接胆红素很高，但其他指标如白蛋白仍正常，转氨酶升高也不明显，这可能是肝内胆汁瘀积，也可能是肝外梗阻性黄疸如胰头癌，胆道结石等，这需要CT，B超，核磁共振等检查来鉴别。丙氨酸氨基转移酶正常值为5-40U/L(单位/升)，门冬氨酸氨基转移酶正常值为8-40U/L，转氨酶升高往往提示肝细胞受损，明显升高的往往见于急性肝损伤如急性病毒性肝炎，药物性肝炎，免疫性肝炎等，轻中度升高往往见于慢性病毒性肝炎，活动期肝硬化，肝癌，脂肪肝等。这是一种非常敏感指标，但高低不代表损伤严重性。其他如肌肉及心肌受损也可使转氨酶升高，需结合临床加以鉴别。碱性磷酸酶正常值为40-110U，某些胆汁瘀积性肝病及肝外梗阻性黄疸中，ALP明显升高。肝炎等累及肝实质细胞的肝脏疾病，ALP仅轻度升高。γ-谷氨酰转移酶正常值<50U，ALP及r-GT升高提示胆汁淤积，包括肝内胆汁淤积和肝外梗阻，这需结合上面指标及其他检查加以判断。如转氨酶也同时中等度升高往往提示肝细胞受损伴肝内胆汁淤积。如转氨酶不高或轻微升高而胆红素很高则提示肝外梗阻可能性大。血清总蛋白为60-80g/L(克/升)白蛋白为:40~55g/L，球蛋白为20~30g/L，白蛋白/球蛋白比值(A/G)为1.-2。白蛋白是由肝细胞合成，白蛋白降低提示肝细胞损伤严重，当然需要排除蛋白丢失如蛋白尿，肾病综合征，吸收不良综合征及蛋白消耗状况如恶性肿瘤，结核病，甲亢等。球蛋白是B淋巴细胞合成。慢性肝病时，B细胞功能亢进，往往会合成较多的球蛋白，使球蛋白升高，白球比例倒置，以往被认为是一慢性肝病诊断的重要指标，其实许多原因会致球蛋白升高如风湿免疫性疾病，某些血液病如多发性骨髓瘤，慢性感染如结核，麻风等。另外部分慢性肝病球蛋白不升高。因此，白球蛋白比值不能作为慢性肝病指标。一旦肝功能异常，需进一步检，明确病因，对因治疗。一、B超和／或CT检查。了解肝脏质地大小变化，有助于判断是急性的，还是慢性的，是否有肝硬化，是否有脂肪肝。了解肝内是否有占位性病变如肝癌，肝脓肿等。了解肝外情况，是否胆道胰腺疾病如胆石症，胰腺炎或胰腺癌等。二、肝炎标记物检查，如HAVIgM阳性则可诊断甲型肝炎。如HBsAg阳性则可诊断为乙型肝炎，进一步检查乙肝二对半及HBVDNA。如HCVAB阳性，可考虑丙型肝炎诊断，进一步检查HCV-RNA，以便最后确诊。如HEVIgM阳性则可诊断为戊型肝炎。三、自身抗体检查。抗核抗体（ANA），抗线粒体抗体（AMA）阳性则可诊断为自身免疫性肝炎，如AMA-M2阳性则可考虑原发性胆汁性胆管炎或原发性胆汁性肝硬化诊断。四、其它。还需检查铜篮蛋白，血清铁蛋白以排除肝豆状核变性及血色病。查甲状腺功能排除甲亢所致的肝功能损伤。五、如排除了上述病因，还需仔细的追问病史。如长期饮酒，可考虑酒精性肝病的诊断。如有服用中药或服用对肝有明确损害的的药如抗痨药，抗肿瘤药，应考虑药物性肝炎的诊断。如伴有下肢浮肿，肝肿大者要注意心包炎，下腔静脉，肝静脉堵塞所致的肝瘀血。如有高热，还需考虑胆系感染的可能。六、对经上述处理尚不能明确的，可行肝穿。总之肝功能指标多，临床意义需综合考虑。引起肝功能异常原因很多，需一步步进行检查分析，最后明确原因。
张顺财 2021-06-05阅读量1.4万
病请描述： 病因： 1，炎性狭窄：因为结石反复发病引起最为常见 2，炎性疾病：硬化性胆管炎，常见于肝门部胆管狭窄 3，医源性胆管狭窄：最常见于胆囊切除引起的副损伤 4，肿瘤性狭窄：胆管本身的肿瘤，胆管临近器官的肿瘤如常见的胰腺肿瘤压迫胆管导致胆管狭窄和梗阻。治疗： 1，随着内镜微创技术的发展和推广，传统的开腹手术逐渐被内镜微创技术所取代，内镜技术已经成为治疗胆管狭窄的关键技术，我们胆石病中心对胆管各种类型的狭窄取得了很好的效果。 2，由于肿瘤原因引起的胆管狭窄的，失去手术时机的，内镜微创技术是最好的选择。
杨玉龙 2021-06-03阅读量8950
病请描述： 胆总管结石常常伴有黄疸和发烧症状，有时候还伴有凶险胰腺炎，这与其解剖位置有关，胆总管上承肝脏，下接胰腺，如果胆总管内有结石，随时都会发生梗阻，发生梗阻性黄疸，化脓性胆管炎，胆源性胰腺炎，而这些都将危及患者的生命！ 一、胆总管结石会诱发急性胰腺炎： 1.结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。 2.胆总管结石引起梗阻以后，伤及的是整个肝脏，导致转氨酶升高，感染等，如不及时治疗，患者多死于感染、败血症及瘀胆所致的肝功能衰竭；而常规外科手术麻醉风险高，创伤大，多不能耐受，死亡率也较高，尤其合并梗阻性化脓性胆管炎时急诊手术死亡率更高！ 那么，患有胆囊结石和胆管结石应该怎么办呢？一定要开刀手术治疗吗？ 不开刀也可以取出结石吗？答案是可以不开刀可以取出结石！ 经口十二指肠镜技术（ERCP），类似于胃镜检查，病人不需要全身麻醉，术后病人即可下地，因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点，已几乎可完全代替传统的外科手术。
杨玉龙 2021-05-20阅读量1.3万
病请描述： 胆总管结石由于所处的位置特殊，和肝脏关系密切相关，其临床表现比胆囊结石更为复杂和凶险。胆总管结石发病有以下几点：1、上腹部疼痛：这是由于胆结石阻塞胆总管所引起疼痛，一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然发作，疼痛程度多较剧烈伴有恶心呕吐。2、黄疸：病人感到腹痛后次日，会出现眼白和皮肤发黄，小便颜色变深。他们也都是胆总管结石阻塞胆管引起。胆总管结石引起的胆管阻塞常常是不完全的，阻塞胆管的结石也常会发生松动。因此胆总管结石所致的黄疸一般不会太深，而且在病程之中黄疸会时浅时深，而且呈进行性加深。3、发热：如在结石阻塞的基础上在合并细菌感染时病人会在腹痛之后，接着出现发冷、发抖和发热，体温常在39度4、休克：主要表现有血压下降，脉搏快而弱，四肢湿冷等，若不及时治疗，病人可能迅速死亡。5、中枢神经系统症状：可表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；或表现为烦躁不安、谵妄等。是全身出现炎症后的表现。出现急性梗阻性化脓性胆管炎合并全身重症感染的表现，若不及时治疗，死亡率极高。
杨玉龙 2021-05-17阅读量1.1万
病请描述： 肝脏分泌的胆汁经过胆总管流入十二指肠的，如果胆总管不通或堵塞，我们最常见的是胆总管结石，在进食后尤其是进高脂饮食或喝酒的时候胆总管结石流向胆总管末端，发生胆管梗阻，诱发腹痛，发冷发热，黄疸。胆汁淤积在肝内外胆管内，胆管内压力升高，导致肝细胞泌胆障碍，破坏肝细胞，转氨酶升高。1、胆总管结石患者出现黄疸和肝功能损害：结石梗阻致胆汁引流不畅，出现胆汁淤滞肝脏肿大，损害肝功能，而感染又会加剧上述肝功能的损害。肝功能的损害又引发全身各个系统和器官的损害，如凝血障碍、低蛋白血症、肾功能损害、循环障碍等。2、胆总管结石会导致患者患者腹痛和饮食下降：结石致胆总管梗阻引起上腹疼痛甚至阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，病人进食明显下降甚至不能进食。3、胆总管结石并发感染：持续性的梗阻可引起胆道感染甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，重者出现感染性休克危及生命。4、胆总管结石会诱发急性胰腺炎：结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。遇到这种情况应该积极采取ERCP技术，解决胆胰流出道梗阻，取出结石，保护肝脏。
杨玉龙 2021-05-17阅读量9984
病请描述：胆总管结石为胆结石的一种。从成分上来看，胆结石可分为胆固醇结石、黑色和棕色胆色素结石及混合型结石；从位置上来看，胆结石可分为胆囊结石及胆管结石，胆管结石又可分为肝外胆管结石及肝内胆管结石，肝外胆管结石又包含肝总管结石及胆总管结石两种。其中，胆总管结石根据结石初始形成位置的差异可划分为原发性胆总管结石及继发性胆总管结石，二者有不同的成石原因及发病机制。原发性胆总管结石可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下移落入胆总管，其形成可能与胆汁淤积、肠胆反流及胆道细菌感染相关，主要由棕色胆色素结石及混合型结石组成；而继发性胆总管结石的原发形成部位为胆囊，后因各种原因通过胆囊管下降落到胆总管，其形成可能与饮食、脂质代谢等有关，主要是由胆固醇结石及黑色胆色素结石组成。因而，任何可导致胆结石易于形成的因素都可能导致胆总管结石易于复发。近年来胆总管结石发病率呈上升趋势，在西方国家约占胆结石的8%～20%，在中国约占8%～10%。胆总管结石临床表现复杂多变，发作间期可无任何不适，发作期通常可引起上腹部疼痛、黄疸和寒战高热。若病情危重甚至还可出现低血压休克、神经精神症状。故无论有无相关症状，胆总管结石一经发现，都应积极治疗。目前临床上胆总管结石的处理手段主要包括ERCP、开腹或腹腔镜胆总管探查+T管引流、溶石治疗、体外冲击波碎石（ESWL）、经皮放射治疗、液电碎石、激光碎石治疗等。其中ERCP取石具有适应症广泛、微创、花费低、恢复快、并发症少等优点，在临床上逐渐被推广并得到了广泛认可，目前已成为胆总管结石的首选治疗措施，但术后胆总管结石复发问题一直未得到根本解决。一般认为，胆总管结石复发需满足：首次治疗取净结石；经CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声内镜检查（EUS）或ERCP等检查方法诊断证实胆总管结石再次形成，伴或不伴有相应的临床表现；再次诊断胆总管结石形成需与首次取石间隔时间≥6个月。据文献报告，内镜治疗胆总管结石的复发率约为4%～24%。1、遗传因素胆结石发病具有明显的家族聚集性及种族特异性，其形成相关的分子生物学机制为研究的热点，大量基因位点已被发现参与胆结石的发生。2、年龄、性别、饮食习惯高龄可能与结石易于复发相关。其原因可能为高龄患者常合并壶腹周围憩室、胆总管成角、高胆固醇血症等。女性可能为结石复发的危险因素，但机制不明。女性易患胆结石，可能与体内雌激素水平有关。此外妊娠也可能与胆结石的发生相关。高脂饮食与胆固醇结石密切相关。然而高脂饮食还可以刺激胆道收缩及促进胆汁排空，可能对结石复发具有保护作用。此外，蔬菜及水果可能与胆总管结石的复发呈负相关。3、感染因素棕色胆色素结石常原发于胆总管，且并发胆管炎者多见，其形成被认为与细菌尤其是从肠道逆行迁移至胆管的肠道细菌感染相关。细菌介导结石形成的机制是非常复杂的，目前认为肠道细菌可能通过产生β-葡萄糖醛酸酶、磷脂酶A、结合胆汁酸水解酶等水解酶参与胆红素的代谢过程进而使产生的游离胆红素和钙离子结合形成不溶性钙盐，构成结石的主要成分，并进一步形成胆色素结石。近年来还有学者提出幽门螺杆菌感染也可能与胆结石发生发展相关，根除幽门螺杆菌可预防胆结石的发生，但其可靠性及机制尚待进一步研究及证实。除细菌感染外，病毒如乙肝病毒、丙肝病毒感染，寄生虫如蛔虫、华支睾吸虫感染也可能与胆结石发生相关，其可能与病原体直接侵犯胆道系统、干扰胆道平滑肌收缩及脂质代谢以及虫卵的致结石作用相关。本文选自：王士东，ERCP取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。
赵刚 2021-05-16阅读量1.1万
病请描述：急性胆囊炎(AC)是一种常见急腹症，腹腔镜下胆囊切除术（LC）是标准治疗方式。胆囊炎急性期往往给手术造成一定困难，术中视手术困难程度可予以中转开腹、胆囊部分切除、胆囊造瘘等应对措施。对于胆囊炎症重、难以手术切除，或心肺功能差、不能耐受手术的患者，经皮经肝胆囊引流(PTGBD)为其治疗手段，其不足在于对凝血机制较差的患者出血风险较高，腹壁长时间携带引流管带来护理困难及生活不便，甚至不慎暴力牵拉可能导致肝脏撕裂从而引发严重后果，特别是伴有认知障碍的患者，更可能发生主动性暴力拔管。以内镜（胃肠镜技术）下胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）等为基础的内镜技术也能取得满意的临床疗效，逐渐成为管理AC的有效手段，其更符合微创理念，禁忌症范围缩小、并发症减少，且内镜取石也成为可能。一、历史起源1990年经内镜胆囊插管成功后尝试用药物或机械手段在胆囊内碎石，1991年报道内镜下鼻胆囊引流用于治疗急性胆囊炎，2002年EUS引导经胃十二指肠壁行胆囊穿刺尝试诊断微小结石。2007报道EUS引导下胆囊穿刺并完成引流（EUS-GBD）。2018年，日本将内镜下胆囊引流术写进指南，在大的ERCP中心可将此技术作为推荐选择。二、不同程度胆囊炎的处理方式选择2018东京指南认为，对于轻度AC的患者，原则上LC为一线治疗，若不能耐受手术的患者，需先考虑保守治疗；对于中度AC（即局部炎症）的病人，病人无法耐受LC时，需药物支持和胆囊引流；对于重度AC（器官功能衰竭），伴有神经功、呼吸功能紊乱，建议早期、急诊引流。经皮胆囊造瘘术的技术成功率高、临床效果显著，经济方便。对于部分存在禁忌症的患者，如大量腹水、肝硬化失代偿期、门静脉高压、凝血功能异常或服用抗凝药物、恶性肿瘤可能、认知障碍，胃肠镜技术则提供了另一种选择。三、手术方式主要分为内镜下鼻胆囊引流（ETGBD）和超声内镜下胆囊引流术（EUS-GBD）两类。具体步骤是：内镜下经乳头插管成功；导丝进入胆囊管并进入胆囊，扩张胆囊管，鼻胆管置入胆囊。鼻胆囊管引流的技术成功率、临床有效率、不良事件发生率分别是96%、88%、6.3%，主要的并发症有术后胰腺炎、出血，胆囊管、胆囊穿孔等，发生率为0～4％。孕妇患者可利用内镜技术避免X线辐射问题，也可在直视下完成胆囊管插管引流，必要时采用液电碎石。EUS-GBD是ETGBD的有效补充。其按穿刺透壁位置分为：经胃和经十二指肠。主要过程为：EUS引导下在胃体、胃窦部或十二指肠选择最短路径穿刺胆囊壁，导丝插入胆囊内并保持固定；用扩张探条或柱状球囊扩张穿刺通道，再放置引流管或塑料支架、金属支架。文献报道EUS-GBD成功率97.3%，不良事件发生率9.5%，并且无手术相关的胰腺炎和胆管炎。自发性气腹、胆瘘、支架堵塞和异位为常见并发症。通过直视检查、评估胆囊壁增生情况或癌变、必要时可取活检，也是胆囊癌诊疗的新思路。四、优势及局限性 相对于传统的PTGBD，扩大引流的适应症，缩小禁忌症，快速减缓症状、改善生活质量，延长有效引流时间，胆囊炎复发率低，部分病人甚至可保留胆囊。遗憾的是，本技术处理急性胆囊炎要求操作者精通ERCP、EUS等内镜技术，目前国内仅能在一些较大的内镜中心实施。本文选自穆培磊，ENGBD与PTGBD对胆囊切除高风险急性胆囊炎患者的影响比较。
赵刚 2021-05-08阅读量1.2万