知识库 > 外科 > 肝胆外科 > 急性梗阻性化脓性胆管炎 > 内容
病请描述：ERCP技术自从1968年被首次报道以来，开创了胆胰疾病新的治疗领域；经过50多年的应用及发展，随着内镜技术水平的不断提高、影像学及医学设备的迅速发展，目前ERCP已经成为临床上诊断及治疗胆道和胰腺良恶性疾病中不可缺少的重要手段。ERCP目前临床上经常用于胆总管结石、胆道良恶性狭窄、恶性梗阻性黄疸的内引流、Oddi括约肌功能障碍以及慢性胰腺炎胰腺疾病的诊断和治疗。其因具有安全、可靠、疗效好、微创、术后恢复快、痛苦少、对病人的心肺功能要求低等优点被广泛应用。然而，ERCP是一种复杂的内窥镜手术，技术含量高，操作风险大，手术后无法避免一些并发症。ERCP后整体并发症的发生率4%-9.8%，主要包括ERCP后的急性胰腺炎（PEP），胆管炎、出血、穿孔、急性胆囊炎等，急性胰腺炎是最为常见的，发病率为9.7%，死亡率0.7%。相对而言，ERCP术后急性胆囊炎（PEC）的发生率较低，但与一般急性胆囊炎不同，患者病情进展迅速，感染较重，较快发展为急性坏疽性胆囊炎，可以导致胆囊穿孔，胆囊周围脓肿，腹腔脓肿，若不及时诊治，会造成严重后果，甚至危机患者生命，这使ERCP的应用受到了一定的限制。1、ERCP术后急性胆囊炎的危险因素1.1患者相关因素：PEP与患者相关的危险因素包括女性、合并高血压、糖尿病史、oddi扩约肌功能障碍、服用糖皮质激素史、慢性胆囊炎、胆囊结石、ERCP术前急性结石性胆囊炎反复发作史、急性胰腺炎史、ERCP术前白细胞计数高等。1.2手术操作相关因素：ERCP术中导丝及其他器件多次误入胆囊管是导致术后急性胆囊炎的重要因素，因为这些操作会造成胆囊管黏膜损伤，造成胆囊管黏膜水肿，从而导致胆囊流出道阻塞。根据文献报道，术中胆囊显影的患者PEC发生率达10％以上。ERCP过程中胆囊显影后，粘稠的造影剂进入胆囊，过度填充胆囊甚至排空障碍会导致PEC。另外，ERCP胆道支架置入可能会增加术后胆囊炎的发生率，因为胆道支架内引流，使得肠腔内细菌易于进入胆道，并在胆囊驻留并繁殖加重感染。1.3感染因素：ERCP术中胆道括约肌切开、插入导丝、胆道支架置入、鼻胆管引流等带来的逆行感染或内镜及其配件等消毒不严等都会导致细菌的带入，增加术后急性胆囊炎发生的机会。除此之外，ERCP手术当中，行逆行胰胆管造影时，如果发现胆囊也显影，说明造影剂误入胆囊管，这样可造成胆囊逆行感染，从而导致术后急性胆囊炎的发生。2、ERCP术后急性胆囊炎的预防：如今对于PEC的预防的相关研究鲜有报道。研究得出改良的胆道塑料支架对ERCP术中胆囊显影的患者有效的预防术后发生急性胆囊炎。他们认为改良的胆道塑料支架增多了胆囊管开口处的侧孔，这样胆囊管开口附近胆管的引流明显改善，促进胆管内压力的降低，从而改善胆囊的引流，有助于胆囊内造影剂的及时排泄；另外，侧孔的存在，可有效避免支架置入后胆汁引流不畅的发生，同时又不会导致支架压迫胆囊管。根据相关文献报道，胆道支架的长度是术后发生急性胆囊炎的又一个独立危险因素。因此，在ERCP术中病情需要胆管支架置入的病人，根据每个患者的胆道解剖特点，选择合适长度的支架，可以有效降低术后急性胆囊炎的发生。严格掌握手术适应症、加强对内镜及配件的清洗消毒、严格无菌操作、减少操作时间、提高操作技能、避免导丝及附件反复进入胆囊、选择合适的胆道支架、必要时术前使用抗生素及术后正确的饮食指导均可以在一定程度上预防或减少PEC的发生。本文选自：如斯太木·麦麦提图尔荪，经内镜逆行胰胆管造影术后急性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-12-19阅读量1.3万
病请描述： 一次内镜下微创手术，“同步治愈胆囊结石和胆总管结石”！“感谢中山医院内镜中心钟芸诗教授，也感谢内镜中心的医务人员！”来自新加坡的56岁外籍华人赵先生顺利出院，临走前，他还不忘向钟芸诗教授连连道谢，感谢他让自己能这么快免受胆系结石的疼痛之苦，更重要的是保留了胆道器官的完整性。这是复旦大学附属中山医院内镜中心内镜下诊疗新技术的创新：经自然腔道内镜下微创手术（NOTES）：经胃内镜下保胆取石，联合内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP），一次性内镜微创手术，治愈胆系多发问题，目前在全国、世界范围内也处于领先水平。8年前李先生因腹痛发现“胆囊结石”，半年前上腹剧痛再次上演，“胆囊炎”再次发作，为了保留胆囊，仅做保守治疗未再诊治。4月前突发上腹痛，外院检查后发现“胆总管结石”，急诊行ERCP胆总管取石。3周前类似症状再次发作。想根治性解除痛苦，又不想开刀手术，更想保留器官的完整性（不愿意切除胆囊）……诸多“心病”一直困扰着李先生，随之带来的焦虑、恐惧对李先生更是一种精神打击。辗转多家大医院，得到的结果均是微创手术也需要2次，一次内镜下ERCP取石，一次腹腔镜下胆囊取石，但这些都达不到李先生内心的满意。经多方打听，最终来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院3天时间，一次内镜下微创手术，一系列问题就解决了。一台内镜下微创手术在复旦大学附属中山医院内镜中心“上演”：经口内镜下同时取出胆总管结石和胆囊结石，并切除多发胆囊息肉。主刀医生正是复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授。借助高清显示屏，钟芸诗教授将镜子缓缓探入患者体内，通过十二指肠乳头，在胆总管找到结石顺利取出。再次通过镜子，在胃壁切开小口，让镜子能通过这个小孔进入腹腔，随后运用内镜切开刀打开胆囊，在胆囊内找到多发结石及胆囊息肉，逐步取出胆囊结石的同时，细致切除胆囊息肉。不到半小时，胆系多种问题内镜下一次性全部解决，更主要的是保留了胆囊、胆总管等器官的完整性，手术顺利完成。 内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP） 经口内镜下保胆取石（切除胆囊息肉）术 随着外科技术的迅速发展及患者要求的不断提高，微创治疗理念逐渐成为外科学发展的主流。部分传统的开腹手术如胆囊切除术、阑尾切除术已经逐步被腹腔镜手术所取代；一些疾病常规的外科处理如急性胆源性胰腺炎等，已经从传统的开放手术转变为内镜治疗、介入治疗。在此基础上，随着内镜微创技术的不断成熟，及消化内镜设备的不断更新，复旦大学附属中山医院内镜中心在内镜ESD、POEM、STER、EFR等技术基础上，进一步开展内镜下NOTES手术：经胃保胆取石、经胃保胆切除胆囊息肉及NOTES经胃胆囊、纵膈肿瘤及腹腔肿瘤切除、NOTES经盲肠阑尾切除等。目前疗效良好，患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低，住院时间缩短，大量患者从中获益。 专家科普： 1.胆囊的作用 胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 2.胆管的形成 胆管主要作用是输送胆汁进入胆囊和十二指肠。胆囊通过吸收、分泌和运动发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆管系统起源于毛细胆管，在肝脏内逐渐汇集形成左、右肝管，左、右肝管出肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管进入肠道。左、右肝管汇合部以上为肝内胆管，汇合部以下为肝外胆管。 3.胆囊结石的由来 胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分，在高脂饮食和女性激素等作用下，胆汁中胆固醇增加，能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀的胆汁酸减少，胆固醇就会沉淀成结石。胆囊结石分为：胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石体积比较大，容易嵌顿在胆囊管，引起胆囊肿大，导致腹痛；胆色素结石体积比较小，类似泥沙样，在胆囊管卡不住，但排下去容易堵塞在胆总管。现在我们生活水平提高，肉吃得多了，胆固醇也就越高，所以常见是胆固醇结石。随着年龄的增长，胆囊排空功能减弱，再结合高脂饮食、不吃早餐、肥胖，都可能会引发胆结石。有些没有症状的胆囊结石可以定期随访，但有些胆囊结石是需要手术治疗的。 4.胆总管结石的由来 胆总管结石的形成可能和胆道的感染、胆道的畸形、胆汁长期淤积、胆道有蛔虫等等因素有关，这些来源于胆道本身的结石称为原发性胆总管结石。如果是胆囊里的结石掉落到胆总管，称为继发性结石。胆总管结石其实还是很危险的，是胆道梗阻最常见的原因，当胆总管因为结石堵塞胆总管，可能会引起胆源性胰腺炎、全身毒血症、中毒性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎等，严重时会危及生命，胆总管结石可比胆囊结石更危险！ 5.切胆？or保胆？ 一直以来，胆囊切除被认为是治疗胆囊结石的标准治疗手段，可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险，更是去除了发生胆囊癌的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险，如术中胆管的损伤、胃肠道的损伤、出血、感染等。少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍，仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕吐等症状，还有些研究认为胆囊切除患者患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。 随着医学的进步，学者对胆囊的功能有了进一步的认识，同时内镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，开启了微创保胆取石的新时代。相比胆囊结石胆囊切除术，保胆取石的优势在于取净结石的同时保留了胆囊的功能，同时如果发现胆囊息肉，也可以内镜下一并切除。保胆取石切除胆囊息肉已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一。我团队通过经胃这一自然腔道进入腹腔，定位胆囊，完成保胆取石（可以同时切除胆囊息肉），技术日趋成熟。 6.ERCP开展 胆总管结石的治疗方法，目前有：1）药物治疗，用药物进行溶石和排石。2）在内镜下行ERCP术，它是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。3）外科手术治疗等等。我团队内镜下逆行性胰胆管造影取石（ERCP）技术已经非常成熟完善，来我中心就诊患者，大多数“非富即贵”，很多高龄患者，合并多系统严重疾病患者，当地医院不能解决的问题，来到我中心，我团队尽力解决，收到广泛好评。 7.多项技术完美结合 将此两种内镜下治疗结合再一起，一次性完成，在国内及世界范围内也处于领先水平，给患者也带来非常大的收益。 8.取石术后饮食注意 术后患者饮食宜进清淡易消化、低脂少油腻的食物，以免引起不适。少进辛辣等刺激性的食物，避免碳酸饮料、浓茶、浓咖啡、酒等。饮食应有规律，三餐应定时定量。 专家温馨提示： 胆囊大小适中、胆囊收缩功能良好、近期无胆囊炎急性发作、患者有保胆的意愿，并充分理解结石复发的风险，均可以行经口内镜下保胆取石术。 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，<1cm，患者有手术意愿，均可行内镜下保胆息肉切除术。 发现胆总管结石，建议内镜下ERCP取石治疗。 内镜技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2020-09-12阅读量1.4万
病请描述：3、 经内镜逆行胰胆管造影术及其相关技术： 近年来经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术发展迅速，随着相关经验积累及技术成熟，目前 ERCP 已从单纯的诊断手段升级为以治疗胆管疾病为微创手术方法，是现代诊治胆管疾病重要的手段。但 ERCP 后并发症是个临床难题，其中急性胰腺炎更可引起患者多脏器功能障碍甚至死亡等严重后果。ERCP 后急性胰腺炎的高危因素有：年龄小于 60 岁、既往急性胰腺炎史、Oddi 括约肌功能紊乱、操作中误入胰管、胆管插管困难等。内镜下 Oddi 括约肌切开（EST）取石术是在 ERCP 基础上发展起来的一种治疗手段。EST 主要用于直径较大、数量较多的胆总管原发性结石或胆囊切除术后残留的胆总管继发性结石。EST 治疗胆囊切除术后并发胆总管结石是一种微创、安全、有效的手术方法。但是，EST 术后较多患者出现消化道出血或穿孔、急性胰腺炎、急性腹膜炎、反流性胆管炎、 胆总管结石复发等严重远期并发症，这在一定程度上制约着 EST 应用于治疗胆总管结石。 内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）是治疗性 ERCP 的另一种常用方法，通过控制气囊压力，将乳头括约肌扩张，乳头开口被扩大以便取出胆总管结石。该技术的优点是可以保留乳头黏膜的完整性，降低了 EST 可能造成的出血、消化道穿孔等严重并发症。EPBD 并不会额外增加术后发生急性胰腺炎的风险，且操作难度较低，术后出血、消化道穿孔发生率低，总体疗效优于 EST。EPBD 治疗胆囊切除术后复发或残留胆总管结石有效、可靠，其对保留 Oddi 括约肌功能意义重大。胆囊切除术后残留胆总管结石直径均较小，且多为圆形或类圆形结石，对此类患者 EPBD 可替代 EST，应进一步推广应用。 4、 结语 对于胆囊切除术后再发胆总管结石的患者，LCBDE 是一种创伤小、安全、有效的手术方式。但 LCBDE 需全身麻醉，对心肺功能可耐受麻醉的患者，在严格掌握适应证的基础上有一定优势。LCBDE 后一期缝合胆总管，与 EPBD 和 EST 以及留置 T 管引流比较，对机体生理功能影响更小，同时并不增加手术并发症，可能是更为理想的方案。EPBD 对心肺功能要求低，对于不能耐受麻醉的患者可发挥优势，但球囊扩张能力有限，对胆总管结石直径较大，球囊扩张后仍无法取石者，EST 可作为备选方案。在具体临床工作中应该坚持个体化的治疗策略。充分考虑具体疾病特点， 结合医院设备条件、自身经验和技术水平基础上合理选择治疗方案。 本文选自：艾尼·艾尔肯，LCBDE 与 EST 治疗胆囊切除术后胆总管结石的疗效。
赵刚 2020-06-28阅读量1.0万
病请描述：胆囊切除术后胆总管结石残留或复发的情况并不罕见，可达 3%～14.7%。胆囊切除术后出现胆总管结石有原发性结石和继发性结石，原发性结石的病因有两类：（1）术前既有胆囊结石合并胆总管小结石但胆总管结石诊断被遗漏。（2）胆囊切除术后 Oddi 括约肌功能改变，更易发生反流性胆管炎，使高危患者胆总管结石形成几率进一步增加。胆囊切除术后继发性胆总管结石多见于术中因操作不当使小结石经胆囊管排入胆总管。部分患者胆总管结石可诱发急性胰腺炎，急性梗阻性化脓性胆管炎等严重并发症，术后发生急性胰腺炎，若未能及时解除梗阻，可引起患者死亡，有报道其病死率可达15％。 1、开放手术治疗：术式主要有开腹胆总管探查 T 管引流术与胆总管离断、胆总管-空肠吻合术。有研究中发现，胆肠吻合术治疗原发性胆总管结石的术后结石残余率与胆总管探查 T 管引流术相比差异无统计学意义，但术后出现胆管炎风险明显高于胆总管探查 T 管引流术。对于胆总管极度扩张（直径＞2.5cm）的患者，选择开腹胆总管离断、胆总管-空肠吻合术的预后优于腹腔镜手术。反复多次胆总管探查会显著增加结石再复发的风险，且结石复发率随着胆总管探查次数的增加而成倍上升，因此，对既往有胆总管探查术史的患者，也可采取胆总管离断、胆总管-空肠吻合术以降低远期结石复发率。 2、腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）：是肝胆外科非常重要的一项微创手术技术，因 LCBDE 未破坏 Oddi 括约肌功能及完整性，保留了胆总管正常解剖及生理功能，故治疗胆囊切除术后并发胆总管结石的围术期并发症相对少、远期疗效较好。有报道，既往有腹部手术史的患者再次行 LCBDE 的手术时间虽较对照组长，但手术成功率、术中出血量、术后并发症、 术后结石复发率等方面与对照组无显著差异。随着腹腔镜技术的熟练应用，既往有腹部手术史不再是腹腔镜手术的禁忌症，胆囊切除术后再次行 LCBDE 的可行性逐渐被大家所接受。 2.1 腹腔镜下胆总管切开取石术： 腹腔镜下胆总管切开取石术因其创伤小、术后恢复快等特点而用于胆囊切除术后并发胆总管结石的手术治疗并疗效确切。尤其适用于结石直径较大或数量较多、多次经内窥镜取石失败等患者。对于 LCBDE 术中留置 T 管或一期缝合胆总管的问题，研究结果提示与 T 管引流相比，胆总管一期缝合更安全、有效，不建议 LCBDE 术中常规留置 T 管。但是有临床分析认为，肝内胆管结石，胆总管结石未取净，重症胆管炎，胆总管下端狭窄为 LCBDE 术中一期缝合胆总管的禁忌症。上述情况下建议留置 T 管引流。 LCBDE 术中一期缝合胆总管可有效避免 T 管引流引起的胆汁流失，预防电解质紊乱、引流管相关感染等并发症。因胆囊切除术后患者大都有胆总管不同程度的代偿性扩张，故对此类患者建议术中行胆总管一期缝合，更能体现 LCBDE 的微创优势。 2.2 腹腔镜联合胆道镜取石术：纤维胆道镜在胆道外科手术中的应用，克服了传统腹腔镜在胆道手术的盲区，实现了直视胆总管内部真实情况的可能。腹腔镜联合纤维胆道镜联合取石治疗胆囊切除术后再发胆总管结石安全可行，其结石取净率可达 100%，且在术后 18 个月的随访期内未出现结石复发，可推广应用。在碎石术的患者的观察中发现，碎石术在结石嵌顿、结石直径较大等情况取石困难时可以发挥其优势。 本文选自：艾尼·艾尔肯，LCBDE 与 EST 治疗胆囊切除术后胆总管结石的疗效。
赵刚 2020-06-20阅读量9983
病请描述：一，首先要分析是什么原因1.胆胰汇合部疾病，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石，胆总管结石，胆源性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎，彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大，肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰流出道不畅问题还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。2.另外一种情况是先患有胆囊结石，这种胆囊结石不是胆胰汇合部疾病引起的，而是由于过于肥胖代谢失衡导致，胆囊内的小结石经过胆囊颈管顺势掉到下方的胆总管里，这样就同时得了胆囊结石和胆总管结石。胆囊结石越小越危险，因为越小的胆囊结石越容易掉到胆管里，甚至卡在胆总管下端的胆胰管汇合处，引起急性梗阻性化脓性胆管炎，刺激和堵塞胰管括约肌开口导致急性胰腺炎。这种情况要积极解决胆囊结石，胆总管结石可以ERCP解决，也可以腹腔镜手术治疗。所以，治疗方案的选择需要针对不同原因，第一种情况ERCP是必须选择的，第二种要谨慎选择ERCP，即使要选择ERCP，要精细EST，避免胆道密闭性的破坏。
杨玉龙 2020-05-23阅读量9759
病请描述：任何一种微创技术都有其特点和优势，利用好其各自的优势就是最好的选择，否则就不可能是最好的！ 目前有两种内镜微创技术：腹腔镜+胆道镜技术和十二指肠镜技术（ERCP技术）。这两种技术治疗胆总管结石有各自的适应证。 内镜医师倾向于前者,外科医师则认为十二指肠镜胆道取石并发症较多,如胰腺炎、肠穿孔、出血等,而且多需切开十二指肠乳头Oddi括约肌,有破坏正常胆道系统生理结构,导致反流性胆管炎、胆道狭窄等远期并发症的可能,因而认为应优先考虑腹腔镜联合胆道镜微创取石，而实际的情况不是这样的，每个技术都有其独特的优势和价值，其中ERCP取石后的复发率明显低于腹腔镜取石后。所以采取哪种方法不能以医生自己所掌握的技术作为选择标准，而是要以疾病本身的特点和病因为治疗方法选择标准！我们胆石病中心因十二指肠镜及腹腔镜均由本科医师操作,故对两种方案的优缺点均有较深的体会。根据我们的经验,我们认为应优先考虑十二指肠镜取石。因为比较而言,十二指肠镜取石对患者损伤更小，更重要的是可以同时观察和诊断胆胰汇合部疾病，对伴有像十二指肠乳头炎性狭窄等胆胰汇合部疾病的病人可同时给予了通畅胆胰流出道的治疗，避免了结石复发！而且随着技术的进步及操作的熟练,用十二指肠镜治疗后的并发症越来越少。此外,括约肌的切开是十二指肠乳头括约肌而不是Oddi括约肌的切开，并不会破坏胆道的密闭性，而且目前多主张乳头小切开，尽可能的保留胆管下端壶腹括约肌的功能，因此远期因反流性胆管炎等并发症所致的严重症状临床观察并不多见，相反这部分群体的术后复发率明显降低。 腹腔镜技术+胆道镜技术是从胆总管内向下观察胆总管，胆胰汇合部疾病难以发现，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头肿瘤、乳头过长、乳头旁憩室，而这些病变影响胆胰流出道的通畅，是结石的发病原因也是复发的原因。另外对于难以耐受麻醉和手术的病人和高龄老人，反复多次腹腔胆道手术因为粘连较重，增加手术副损伤的机会如肠管损伤等，这些都增加了腹腔镜技术+胆道镜技术的风险。另外，对于胆总管直径比较细的（小于6毫米），为了防止缝合胆总管导致的狭窄需要放置较长时间的T管，延长了住院时间，也给病人带来不便。 那么哪些病人适合选择做这类手术呢？或者说适合的病人有哪些呢？ 一是能耐受全麻麻醉的，心肺肝功能好的，胆总管结石是继发结石，如胆囊内结石脱落到胆总管内的，没有胆胰汇合部疾病的（这就是说胆胰流出道通畅的，结石的发生不是因为胆胰汇合部疾病引起的），胆总管直径超过8毫米的（缝合胆总管不会发生狭窄）。 总之，每种技术都有自己独特的优势和不足，选择适合的才是好的，这也要求我们肝胆外科医生技术全面，病情适合哪种我们就选择哪种方式，病人的受益和需求就是我们医生的追求目标！
杨玉龙 2020-05-17阅读量9230
病请描述：任何一种微创技术都有其特点和优势，利用好其各自的优势就是最好的选择，否则就不可能是最好的！目前有两种内镜微创技术：腹腔镜+胆道镜技术和十二指肠镜技术（ERCP技术）。这两种技术治疗胆总管结石有各自的适应证。内镜医师倾向于前者,外科医师则认为十二指肠镜胆道取石并发症较多,如胰腺炎、肠穿孔、出血等,而且多需切开十二指肠乳头Oddi括约肌,有破坏正常胆道系统生理结构,导致反流性胆管炎、胆道狭窄等远期并发症的可能,因而认为应优先考虑腹腔镜联合胆道镜微创取石，而实际的情况不是这样的，每个技术都有其独特的优势和价值，其中ERCP取石后的复发率明显低于腹腔镜取石后。 我们胆石病中心因十二指肠镜及腹腔镜均由本科医师操作,故对两种方案的优缺点均有较深的体会。根据我们的经验,我们认为应优先考虑十二指肠镜取石。因为比较而言,十二指肠镜取石对患者损伤更小，更重要的是可以同时观察和诊断胆胰汇合部疾病，对伴有像十二指肠乳头炎性狭窄等胆胰汇合部疾病的病人可同时给予了通畅胆胰流出道的治疗，避免了结石复发！而且随着技术的进步及操作的熟练,用十二指肠镜治疗后的并发症越来越少。此外,括约肌的切开是十二指肠乳头括约肌而不是Oddi括约肌的切开，并不会破坏胆道的密闭性，而且目前多主张乳头小切开，尽可能的保留胆管下端壶腹括约肌的功能，因此远期因反流性胆管炎等并发症所致的严重症状临床观察并不多见，相反这部分群体的术后复发率明显降低。 腹腔镜技术+胆道镜技术是从胆总管内向下观察胆总管，胆胰汇合部疾病难以发现，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头肿瘤、乳头过长、乳头旁憩室，而这些病变影响胆胰流出道的通畅，是结石的发病原因也是复发的原因。另外对于难以耐受麻醉和手术的病人和高龄老人，反复多次腹腔胆道手术因为粘连较重，增加手术副损伤的机会如肠管损伤等，这些都增加了腹腔镜技术+胆道镜技术的风险。另外，对于胆总管直径比较细的（小于6毫米），为了防止缝合胆总管导致的狭窄需要放置较长时间的T管，延长了住院时间，也给病人带来不便。 那么哪些病人适合选择做这类手术呢？或者说适合的病人有哪些呢？ 一是能耐受全麻麻醉的，心肺肝功能好的，胆总管结石是继发结石，如胆囊内结石脱落到胆总管内的，没有胆胰汇合部疾病的（这就是说胆胰流出道通畅的，结石的发生不是因为胆胰汇合部疾病引起的），胆总管直径超过8毫米的（缝合胆总管不会发生狭窄）。 总之，每种技术都有自己独特的优势和不足，选择适合的才是好的，这也要求我们肝胆外科医生技术全面，病情适合哪种我们就选择哪种方式，病人的受益和需求就是我们医生的追求目标！
杨玉龙 2020-05-17阅读量9191
病请描述：原发性胆汁性胆管炎，过去叫做“原发性胆汁性肝硬化”，是一种慢性胆汁淤积性肝病。其主要特征是慢性非化脓性破坏性胆管炎，导致小胆管进行性减少，进而发生肝内胆汁淤积、肝纤维化、肝硬化。有哪些临床表现？ 早期多无症状，或表现为乏力、瘙痒、右上腹不适、黄疸，由于肝内胆汁淤积、分泌和排泄到肠道的胆汁减少，可以合并骨质疏松、脂溶性维生素缺乏、高脂血症、脂肪泻等，也常合并其他自身免疫性疾病（自身免疫性肝炎、干燥综合征、自身免疫性甲状腺炎、类风湿性关节炎等）。 如何诊断？ 根据2018年美国肝病学会PBC诊断标准，满足下列3条标准中2条即可诊断：①血清生化提示碱性磷酸酶升高；②自身抗体中的AMA阳性，或AMA阴性时其他PBC特异性自身抗体，如sp100、gp210阳性；③组织学证据提示非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管损伤。 如何治疗？ 目前国际公认的治疗药物是熊去氧胆酸。经研究统计近40%患者对熊去氧胆酸应答不佳。布地奈德、贝特类药物、奥贝胆酸、免疫抑制剂等被认为有一定的效果。 中医对该病的认识 中医认为该病主要为气虚及气阴两虚为主。大部分患者会出现疲劳，而且可发生在病程的任何阶段，与组织学分期及肝功能损伤程度无相关性。可表现为嗜睡、倦怠、正常工作能力丧失、社会活动兴趣缺乏和注意力不集中等，从而导致生活质量的降低。笔者经过一些临床实践及课题研究，发现益气养阴中药可改善疲劳程度，提高熊去氧胆酸改善肝功能疗效。
蒋式骊 2020-05-11阅读量1.2万
病请描述：肿瘤指标糖类抗原199（CA199）常在消化系统恶性肿瘤如胰腺癌、胆管癌、胆囊癌等患者的血清中高度表达，它被认为是诊断胰腺癌最有价值的生物肿瘤学指标之一。有研究发现在良性胆囊疾病患者血清中CA199也能高度表达，如急性结石性胆囊炎，黄色肉芽肿性胆囊炎等。本文通过回顾性分析CA199 在三种不同良恶性胆囊疾病血清中表达的不同，探讨其临床意义。选取150 例患者，按疾病的不同分为三组，每组50 例。研究１ 组：50 例血清CA199阳性的急性结石性胆囊炎患者，该组男性20 例，女性30 例，年龄22 ～68 岁，平均44 岁，本组均接受手术切除胆囊。研究2 组：50 例同期住院血清CA199 阳性黄色肉芽肿性胆囊炎患者。该组男性20 例，女性30 例，年龄24 ～72岁，平均48岁，本组均接受胆囊切除术。研究３ 组：50 例同期住院的血清CA199 阳性胆囊癌患者，该组男性20 例，女性30 例，年龄35 ～78 岁，平均59岁，本组均接受了胆囊癌根治手术治疗：胆囊及受侵犯邻近组织切除并行肝门部淋巴结清扫，均于术后１ 月左右接受放疗，６个月生存率86％，12 个月生存率68％。所选患者及体检者经检查都排除了其他原发消化系统肿瘤、胆管结石、胆管炎、胰腺炎及其他急性炎性疾病。 结果显示：研究１ 组治疗前CA199 312 Ｕ/ｍＬ，治疗后1 个月基本恢复正常，有差异；研究２ 组治疗前CA199 119 Ｕ/ｍＬ，治疗６ 个月后基本恢复正常有差异；研究３ 组治疗前血清CA199 459 Ｕ/ｍＬ，治疗后随访６ 个月，死亡７ 例，随访12 个月死亡16 例，无差异。 ３ 讨论CA199主要由胰腺、胆道、胃肠等消化系统上皮细胞合成，健康成人血清含量极少。消化系统肿瘤能刺激CA199 表达明显增强，血清CA199 ＞300Ｕ/ｍＬ往往提示恶性疾病，对于消化系统肿瘤诊断、预后意义重大。尽管CA199 敏感性高，但其特异性欠佳，这给疾病的诊断造成困难。通过研究发现尽管在急性结石性胆囊炎、黄色肉芽肿性胆囊炎和胆囊癌这三种良恶性疾病中血清CA199 均有可能高度表达，但表达的临床特点和意义有所不同，可以加以区别。3.1 CA199 在急性结石性胆囊炎中表达的临床特点：该病为急性炎症，临床典型表现为急腹症，血常规检查白细胞及中性粒细胞明显上升，提示细菌感染。研究大量急性结石性胆囊炎患者后发现不少该类患血清CA199 升高，阳性率达16%，特别是急性化脓性胆囊炎和急性坏疽性胆囊炎。该类患者血清CA199 升高速度快，程度明显，甚至可达1000 Ｕ/ｍＬ以上，但经过手术治疗后很快恢复，一般在１ 个月内即可恢复正常，经随访1 年未发现反复。经手术治疗后，患者白细胞和中性粒细胞很快恢复正常，与血清CA199 改变一致。3.2 CA199 在黄色肉芽肿性胆囊炎中表达的临床特点：该病是一种少见的慢性胆囊炎症，它以慢性胆囊炎为基础，伴有黄色肉芽肿形成，重度纤维化增生，以泡沫状组织细胞为特征的炎性病变，有一定周边侵犯性。发病率占胆囊炎性疾病的0.7% ～13.2%。临床表现以慢性胆囊炎症状为主，多在体检时发现，少数合并急性胆囊炎就诊时发现。26%该类患者血清CA199 阳性，多轻度升高，少有达到300 Ｕ/ｍＬ 以上，一旦手术切除胆囊后可逐步恢复正常，６ 个月内基本恢复正常。血常规检查白细胞及中性粒细胞多数正常或轻度升高。但Ｂ 超、ＭＤＣＴ 和（或）ＭＲＩ 等影像学资料提示胆囊区结构紊乱，胆囊壁明显增厚，不均匀，周围界限不甚清楚，壁内可见结节（黄色肉芽肿）。增强扫描表现为不均匀强化，向肝脏侵犯趋势，与早期胆囊癌的影像学表现相似。单纯胆囊切除后预后较好。病理诊断是最可靠确诊方法。本文选自李勇等，安徽医药 ２０１６，２０（１０）
赵刚 2020-05-03阅读量1.2万
病请描述：胆囊结石是一种常见疾病，发达国家约有１０－１５％的人群、中国约有１３％的人群患有胆囊结石。胆囊结石可导致右上腹疼痛不适、恶心、呕吐、餐后饱胀感，严重影响患者的生活质量。胆囊结石的治疗目标是治疗感染，预防胆管炎、胆囊炎、肝纤维化及胆管癌等。胆囊结石患者中，约１５％合并胆总管结石。前期研究显示，经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术（PTBD）治疗胆总管结石安全、可行，取石成功率高，尤其适用于心、肺等脏器功能不佳、无法或拒绝行内镜治疗或外科手术的患者。由于建立了经皮经肝的通道，可将胆囊结石转化为胆总管结石，将PTBD应用于胆总管结石合并胆囊结石的患者。 纳入标准：（１）胆总管结石合并胆囊结石，所有患者均有急性胆管炎、胰腺炎或胆囊炎的症状；（２）因心肺功能不全，无法耐受或拒绝气管插管全麻、ERCP／EST／EPBD或外科手术；（３）胆囊收缩功能不佳和／或胆囊管不扩张的患者；（４）既往曾行Billroth II式手术或胃肠道结构发生改变，无法行ERCP或EST。 首先应用ＰＴＢＤ治疗胆总管结石，术后于胆总管留置引流管。１周后经原穿刺通道引入导丝，导丝远端进入胆囊，应用球囊扩张胆囊管。应用取石网篮将较大的结石拖曳至胆总管内，应用ＰＴＢＤ方式将结石推送入十二指肠内。对于直径较小的结石或泥沙样结石，可应用导引导管吸出体外。观察指标包括住院时间、手术成功率、失败原因和手术相关并发症。 结果： 16例患者（94.1％）中取得成功，共取出35枚胆囊结石。平均住院时间为16天。10枚结石（28.6％）直径＜10 ｍｍ，21枚结石（60％）直径在10－20ｍｍ之间，４枚结石（11.4％）直径＞20ｍｍ。16枚为胆固醇结石，４枚（11.4％）为胆色素性结石，15枚（42.9％）为混合型结石。PTBD术后１例术后发生高热（Ｔ３９．５°Ｃ）和寒颤，胆汁中发现大肠埃希菌，明确为胆系感染。１例患者术后发生胆道出血，经静脉应用止血药和夹闭引流管后出血停止。围手术期未见胰腺炎、胃肠道／胆道穿孔等严重并发症。术后２个月未见结石复发和返流性胆管炎等。 结论： 针对胆总管结石合并胆囊结石的患者，依次实施PTBD可以作为一种安全、有效的方法，该方法与外科手术相比，无需气管插管全麻，对心肺功能的要求相对较低；患者所受的创伤小、费用低，术后并发症的发生率也较低。与ERCP／EST／EPBD相比，适用于胃肠道发生改变、合并十二指肠乳头旁憩室、胃肠道狭窄或食管静脉曲张的患者；无需联合外科手术即能序贯处理胆总管结石及胆囊结石。不足之处：（１）作为一项初步研究，样本量过小；（２）该技术目前还仅限于因心肺功能障碍无法耐受气管插管全麻、胃肠道结构发生改变的患者，受众群体较小。 文本选自刘斌，经皮经肝十二指肠乳头肌扩张术治疗单纯胆总管结石。
赵刚 2020-04-11阅读量1.1万