病请描述： 四、肺间质异常的预后特征 1．肺间质异常影像学进展 据报道，有20％的ILA会在2年内发生影像学进展，78％的ILA会在5年内发生影像学进展。Araki等的研究观察到，不伴肺纤维化的ILA可能会进展为牵拉性支气管扩张、蜂窝影，或者出现寻常型间质性肺炎（usualinterstitialpneumonia,UIP）征象。最近，笔者基于体检人群的研究报道了ILA亚型的影像学进展率：在4年的随访时间里，37.9％的非胸膜下ILA、43.6％的胸膜下非纤维化ILA、68.8％的胸膜下纤维化ILA会发生影像学进展。 ILA影像学进展的危险因素包括临床危险因素和影像学危险因素。临床危险因素包括吸烟、环境污染物暴露、药物（如化疗药物、免疫检查点抑制剂等）、放疗、胸部手术、肺生理或气体交换功能为正常下限等。影像学危险因素包括：非纤维化型ILA以肺底或外周分布为主，纤维化型ILA以肺底或外周分布为主但不伴蜂窝影（即表现为可能UIP的ILA)，纤维化型ILA以肺底或外周分布为主并伴蜂窝影（即表现为UIP的ILA)。除此之外，一些特定分布的影像学征象也与ILA影像学进展有关，包括胸膜下网格影、广泛分布的网格影、下肺分布为主的病变、牵拉性支气管扩张和蜂窝影。 2．肺间质异常与不良预后相关 ILA进展与肺功能下降有关。有研究显示，发生影像学进展的ILA人群的用力肺活量（FVC）平均每年下降约64ml，比未发生影像学进展ILA人群的FVC年下降量多出约22ml，比非ILA人群的FVC年下降量多出近30ml，但远低于IPF患者的FVC年下降量（约200ml)。另一项研究报道了16例经病理活检确诊为IPF但肺功能正常［FVC和一氧化碳弥散量（DLCO）均＞80％预计值］的患者，其第一年FVC平均下降83ml，与进展型ILA的年平均FVC下降量相似。然而，发生肺功能下降的进展型ILA是否最终会进展为具有显著临床意义的疾病及其进展率如何，目前仍不清楚。既往研究报道CT表现为肺气肿合并肺纤维化患者的FVC下降程度低于这2种征象单独存在时的FVC下降程度。Menon等进一步证实该结论在肺气肿合并ILA时同样适用：在非ILA人群中，CT显示肺气肿每增加5%,FVC下降110ml；但在ILA人群中，CT显示肺气肿每增加5%,FVC仅下降11ml；提示ILA可缓解肺气肿导致的FVC下降程度，推测与纤维化导致的肺弹性回缩力增加和肺气肿导致的肺弹性回缩力下降相互抵消有关。因此认为，当CT表现为重度肺气肿的患者未出现预期的FVC下降程度时，临床医师应警惕其合并ILA或ILD的情况。 ILA也与死亡风险增加有关。FHS研究和AGES-Reykjavik研究共同证实进展型ILA可显著增加人群全因死亡率。进一步对AGES-Reykjavik研究进行死亡原因分析发现，在5.4年的随访时间内，ILA死亡人群中仅有13％死于呼吸系统相关疾病，其中47％死于ILD，提示ILA死亡可能与衰老或其他原因相关，而非直接与ILD相关。 五、肺间质异常人群的管理 1．肺间质异常人群的监管和转诊策略 Fleischner 协会共识和 ILA 倡议均强调应对高危进展型 ILA 人群进行规范化监管，但监管的时机和方式仍未完全阐明，两者均建议高危进展型 ILA 人群至少应在12个月时开展首次随访（ Fleischner 协会共识建议3~12个月， ILA 倡议建议6~12个月）。 ILA 倡议建议每次随访时都应进行全套肺功能检测，但对是否复查 HRCT 未达成共识。 Fleischner 协会共识建议每12~24个月复查 CT ，一旦出现症状或肺功能进展，应及时行 CT 。 数据显示，临床实践中仅45％的 ILA 被报告，仅28％的 ILA 被推荐转诊至呼吸专科，导致大量 ILA 人群未接受规范化管理。 ILA 倡议建议放射科医师应对肺癌筛查人群在 CT 检查时发现的 ILA 进行规范报告，如参照美国放射学院制定的" Lung - RADS "报告系统，将肿瘤筛查时发现的可能具有重要临床意义的非肿瘤性发现报告为" S - modifier "。鉴于大多数肺癌筛查采用低剂量 CT , ILA 倡议认为，若 CT 观察到非重力依赖的胸膜下网格影、牵拉性支气管扩张、蜂窝影、小叶中心性磨玻璃结节或片状磨玻璃影等 ILA 征象，应推荐患者行 HRCT 和全套肺功能检查。 同时， ILA 倡议对 ILA 转诊制度进行了规范：对于肺癌筛查者行 CT 时发现蜂窝影的人群，应在影像学检查报告中推荐其至呼吸专科就诊。对于伴有症状或呼吸功能受损的 ILA 人群，或 CT 表现为异常征象广泛分布的人群（定义为在6个肺区域中，病灶累及≥3个肺区域），也应转诊至呼吸专科进行 ILD 的全面筛查和管理。 2．有创／微创检测技术在肺间质异常人群管理中的应用前景 有创／微创检测技术（如支气管肺泡灌洗、冷冻肺活检、外科肺活检等）在 ILA 人群管理中的应用价值还有待探索。有证据显示，无症状、肺功能正常且无异常实验室检查证据指向 ILD 的 ILA 患者，其病理活检可表现为 UIP 。是否对 ILA 人群实施支气管肺泡灌洗液检查或肺活检应根据每个个体的具体情况讨论后决定。有学者指出，不伴纤维化或不以胸膜下分布为主的 IL 患者的预后相对良好，可不行有创／微创检查； HRCT 表现为 UIP 的 ILA 人群可经多学科讨论后划分为亚临床 IPF 进行管理，也无须对其进行有创／微创检查；对于 HRCT 表现为纤维化或以肺底和外周分布为主的高危进展型 ILA ，对其进行支气管肺泡灌洗液检查或肺活检有助于区分早期 ILD 与 ILA 。 3．肺间质异常的治疗前景 有证据显示，对肺功能良好的早期 IPF 患者开展抗纤维化药物治疗可获得与肺功能受损 IPF 患者相似的疗效，提示对高危进展型 ILA （如纤维化或胸膜下 ILA ）患者实施早期抗纤维化治疗可能有利于降低进展风险。然而，由于 ILA 仅为一个影像学表现，其发展轨迹目前仍不清楚，因此，在临床实践中对其进行药物治疗仍存在多方面限制。未来需开展更多严格设计的研究来评估对 ILA 患者进行早期抗纤维化治疗的有效性、安全性和经济性。 随着影像学技术在疾病筛查人群中的广泛应用，越来越多的 ILA 患者被发现。未来需要更多的研究来探索其自然转归，寻找有助于识别有临床意义的进展型 ILA 标志物，规范 ILA 的报告和转诊制度，寻找可能的干预措施和合适的干预时机，为 ILA 的规范化管理策略提供循证医学证据。 综上所述，影像报告间质性肺病、肺间质异常，鉴于其疑难性、复杂性、多变性、尚未统一共识性，建议向有经验的呼吸与危重症医学科的专科医生咨询是最为妥当的。
王智刚 2024-08-19阅读量3330
病请描述：随着大家对健康的重视以及现代医学影像技术的发展，肺结节的检出率呈现逐年上升趋势，国内报道检出率可达17.74%，而全世界每年健康体检中肺结节发现率高达31%。肺结节已成为一个全球性的问题，已经引起医学界高度重视和公众的广泛关注，很多人对此心生恐惧，谈“结”色变。那什么样的肺结节要手术切除？下面就带大家了解下肺结节≠肺癌虽然早期肺癌的主要表现为肺结节，但是需要明确的是，肺结节并不等同于肺癌！在肺结节的复查随访中，部分结节会出现吸收和消散，称之为一过性肺结节。对于70%的磨玻璃结节而言，它们通常发展缓慢，不需要急于进行手术“一刀切”，更不能盲目追求切除得越多越好。因此在发现肺结节甚至是磨玻璃结节时，也不必惊慌失措，科学随访才是更明智的选择。然而，并非所有肺结节都适合定期随访。怎样的肺结节需要进行手术切除呢？2023年8月，由中国医药教育协会肺癌医学教育委员会制定的《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》正式发布。其中，对于肺结节手术切除的适应证作出了详细的阐述。外科手术是处理疑似早期NSCLC（非小细胞肺癌）肺结节的首选手段！手术的适应证如下：（1）直径≥15 mm 的持续性 pGGN（纯磨玻璃结节），直径≥ 8 mm 的实性结节或实性成分5 mm 的持续性 PSN（部分实性结节），高度疑似恶性者。（2）影像学形态如毛刺、分叶、胸膜改变 （胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等恶性征象者。（3）动态随访后稳定或增长（结节最大径或实性成分最大径增长≥2 mm）者。 听说肺结节术前还要做定位？（1）肺小结节术前辅助定位适应证：① 直径＜10 mm的肺内单发或多发周围型结节，且结节到脏层胸膜最小距离＞15 mm；② 影像学表现为亚实性结节；③ 术者在术前判断术中结节定位困难者。（2）肺小结节术前辅助定位技术要求：① 手术需要完全切除穿刺路径和定位材料；② 手术在确保切缘为阴性的同时，尽可能保留正常的肺组织。因此，穿刺路径选择从脏层胸膜到结节的最短距离。那如果要做手术，该选哪种术式好？（1）肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是治疗早期非小细胞肺癌的标准术式。（2）只要无解剖学变异和手术禁忌证，在外科技术可行且不违反肿瘤治疗标准和胸部外科手术原则的前提下，建议采用微创手术（包括胸腔镜手术、机器人辅助手术）。（3）对位于肺外1/3、直径≤20 mm、纯磨玻璃结节或实性成分＜5 mm的部分实性结节首选楔形切除。（4）对位于肺外1/3、直径≤20 mm、实性成分≥5 mm的部分实性结节首选肺段切除加肺门和纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除。（5）对位于肺内2/3、直径≤30 mm、纯磨玻璃结节或实性成分＜5 mm的部分实性结节首选肺段切除加肺门和肺内淋巴结清扫，而不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除。扫码了解科室网站广东省中医院心胸外科郑远医生简介广东省中医院总院心胸外科主任社会任职中国医师协会中西医分会心胸外科专业委员会委员广东省医学会微创外科分会委员广东省胸部疾病学会心脏外科专业委员会委员广东省医疗行业协会胸外科管理分会委员广东省生物工程学会心胸外科专业委员会委员广东省中西医结合学会心胸外科专业委员会委员广东省医师协会肿瘤外科分会食管学组成员个人荣誉中华医学会胸心外科分会胸外科青年医师手术大赛全国总决赛高年资组三等奖中华医学会胸心外科分会中国胸外科手术巅峰展示会肺叶切除组南中国区亚军大中华胸腔镜手术菁英赛肺叶切除组华南省区赛第三名、肺段切除组三等奖广东省中医院最佳医生医联媒体“金牌科普专家”专业擅长冠心病、先天性心脏病、心脏瓣膜病及肺癌、肺结节、气胸、脓胸、胸外伤、气管肿瘤、支气管扩张、食管癌、食道良性肿瘤、贲门失迟缓症、食管裂孔疝、胸腺瘤等纵隔肿瘤、手汗症、漏斗胸、胸壁肿瘤、膈疝的外科治疗及微创治疗，尤其擅长胸部疾病的微创外科治疗及机器人辅助手术治疗、肺结节消融手术、胸部肿瘤围术期综合治疗。出诊时间周二下午：大学城医院外科门诊肺结节专科门诊周四下午：总院西区外科门诊胸外科专科门诊
郑远 2024-06-04阅读量4163
病请描述：近年来，肺癌发病率和死亡率逐年增加，是我国发病率和死亡率最高的癌种，为各类恶性肿瘤里名副其实的“头号杀手”。胸腔镜手术目前是治疗非晚期肺癌的主流方法，传统的胸腔镜手术切口多为三孔法或者两孔法，随着微创技术的进步及快速康复理念的发展，近几年来单孔胸腔镜逐渐兴起。作为胸外科领域高难度的手术之一，能够使用单孔胸腔镜完成复杂的肺叶袖式切除更是不易。左肺上叶袖式切除示意图近日，广东省中医院心胸外科郑远主任受邀前往潮州人民医院开展了院内首例腔镜肺袖状切除。在团队精密配合下，历经两小时成功完成此项复杂手术！患者术后恢复顺利，达到满意治疗效果。使用胸腔镜完成复杂的肺叶袖式切除在本院尚属首次。此项技术的开展标志着胸外科成功将微创手术与高难度手术结合在一起，使用创伤最小的术式完成了高难度手术，让患者痛苦更小，疗效更好，康复更佳！科普时间袖式切除术是胸外科领域高难度的手术之一，操作复杂，术中需要游离、切断、吻合支气管。肿瘤中央型若还累及肺动脉，手术中需阻断肺动脉近远端，剪断肺动脉分支或侧壁，缝合成形，传统这类通过开放性手术或胸腔镜辅助手术完成。而传统的胸腔镜手术切口多为三孔法或者两孔法，单孔胸腔镜手术只有一孔，无副操作孔及腔镜观察孔，减少了对肌肉、血管、胸膜的破坏及肋间神经的损伤，因此单孔胸腔镜较多孔胸腔镜手术具有创伤小、安全性高、术后切口疼痛低、麻木感轻的优势。单孔胸腔镜因为镜头及多把器械均在一个3-4cm左右切口内同时操作，因此对手术团队的手术技巧、熟练度、默契度有更高的要求。扫码了解科室网站广东省中医院心胸外科郑远医生简介广东省中医院总院心胸外科主任社会任职中国医师协会中西医分会心胸外科专业委员会委员广东省医学会微创外科分会委员广东省胸部疾病学会心脏外科专业委员会委员广东省医疗行业协会胸外科管理分会委员广东省生物工程学会心胸外科专业委员会委员广东省中西医结合学会心胸外科专业委员会委员广东省医师协会肿瘤外科分会食管学组成员个人荣誉中华医学会胸心外科分会胸外科青年医师手术大赛全国总决赛高年资组三等奖中华医学会胸心外科分会中国胸外科手术巅峰展示会肺叶切除组南中国区亚军大中华胸腔镜手术菁英赛肺叶切除组华南省区赛第三名、肺段切除组三等奖广东省中医院最佳医生医联媒体“金牌科普专家”专业擅长冠心病、先天性心脏病、心脏瓣膜病及肺癌、肺结节、气胸、脓胸、胸外伤、气管肿瘤、支气管扩张、食管癌、食道良性肿瘤、贲门失迟缓症、食管裂孔疝、胸腺瘤等纵隔肿瘤、手汗症、漏斗胸、胸壁肿瘤、膈疝的外科治疗及微创治疗，尤其擅长胸部疾病的微创外科治疗及机器人辅助手术治疗、肺结节消融手术、胸部肿瘤围术期综合治疗。出诊时间周二下午：大学城医院外科门诊肺结节专科门诊周四下午：总院西区外科门诊胸外科专科门诊扫码预约挂号- End -【特别声明】部分图片素材来源于网络版权归原作者所有如有侵权，请及时联系我们予以删除
郑远 2024-06-04阅读量3666
病请描述：哮喘与儿童身高发育 探讨哮喘对儿童身高发育的影响，理论分析与临床实例的结合能提供更直观、深入的理解。以下将通过一具体临床诊疗案例，详细解析哮喘对儿童身高增长的影响机制，以及综合干预策略在实际应用中的效果。 一、病例介绍 我的一名患者周浩（化名），男，9岁，小学三年级学生，自幼患有轻度哮喘，长期使用吸入性糖皮质激素进行控制。父母身高分别为父亲17½cm，母亲165cm，遗传身高潜力预计在175cm左右。然而，周浩目前身高仅为133cm，低于同龄男孩平均身高（约138cm），且过去一年身高增长缓慢（仅增长约1.5cm）。家长对此表示担忧，遂带周浩至我这里就诊。 二、初步评估与诊断 我对周浩进行了全面的生长发育评估，包括身高、体重、BMI、骨龄检测以及相关生化指标检查，以明确其身高发育问题的原因。 1. 身高：周浩身高133cm，低于同龄男童平均值，提示可能存在生长发育问题。 2. 体重：经计算，周浩的体重位于正常范围内，无肥胖或消瘦问题，排除了体重因素对身高增长的影响。 3. BMI：周浩的BMI指数适中，表明其体型比例协调，不存在因体重问题导致的身高发育受阻。 4. 骨龄：通过对左手腕部X线片进行评估，周浩的骨龄与其实际年龄相符，无早熟或晚熟现象，排除了骨龄异常导致的身高发育问题。 5. 生化指标：血液检查显示，周浩的血钙、磷、碱性磷酸酶等骨骼代谢指标均在正常范围内，说明其骨骼代谢功能正常。生长激素基础水平检测结果显示偏低，提示可能存在生长激素分泌不足的问题。 结合哮喘病史、用药情况、生活习惯调查及体格检查结果，我初步判断周浩的身高发育迟缓可能与哮喘及其治疗有关。 三、个性化干预方案 针对周浩的情况，我制定了以下综合性干预方案，旨在改善哮喘控制、优化营养摄入、改善睡眠质量及鼓励适度运动，以促进其身高发育。 1. 哮喘管理： l 药物调整：优化吸入性糖皮质激素剂量，减少对生长激素分泌的影响，同时引入长效支气管扩张剂，增强哮喘控制效果。 l 环境控制：指导家长改善家居环境，减少尘螨、宠物毛发等过敏原，避免诱发哮喘发作。 l 自我管理教育：教导周浩正确使用吸入装置，识别哮喘发作早期症状，及时调整治疗方案。 2. 营养调整： l 膳食结构：增加高蛋白、富含钙、磷、维生素D的食物摄入，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾、绿叶蔬菜、坚果等，这些都是骨骼生长所需的重要营养素。 l 饮食习惯：减少糖分和饱和脂肪摄入，避免过度饮用含糖饮料，控制零食摄入，保持饮食均衡，防止营养过剩或营养不良影响身高发育。 l 营养补充：根据周浩的具体情况，我建议适当补充钙剂、维生素D等营养补充剂，以确保骨骼生长所需营养素的充足供应。 3. 睡眠管理： l 睡眠环境：调整卧室环境，保持安静、舒适、暗淡的光线条件，使用空气净化器减少室内过敏原，确保周浩能快速进入深度睡眠状态。 l 作息规律：建立稳定的作息规律，尽量保持每天同一时间入睡和起床，有助于调节生物钟，优化生长激素分泌节律。 4. 运动干预： l 种类选择：推荐周浩每日进行至少半小时的有氧运动，如游泳、骑自行车、瑜伽等，这些运动能有效刺激骨骼生长板，有助于身高增长，且不易引发哮喘发作。 l 强度与频率：强调运动强度应适中，避免过度疲劳，以保持持续、规律的运动状态。建议每周至少进行3次运动，每次运动后进行充分拉伸放松，预防运动损伤。 四、随访与效果评价 经过一年的综合干预，周浩再次回到医院进行身高、体重、骨龄及生长激素检测，以评估干预效果。 1. 身高：周浩的身高从最初的133cm增长至13¾cm，增长速度明显加快，与同龄人的身高差距显著缩小，显示出干预方案的有效性。 2. 体重：周浩的体重继续保持在正常范围内，无营养过剩或营养不良迹象，证明营养调整策略的成功实施。 3. 骨龄：重新进行的骨龄检测结果显示，周浩的骨龄仍与实际年龄同步，未出现加速或延迟现象，表明其生长发育进程处于正常轨道。 4. 生长激素：周浩的生长激素基础水平检测结果显示有所提高，已接近正常范围，证实干预措施对生长激素分泌的积极影响。 五、案例分析与结论 周浩的临床诊疗案例生动地揭示了哮喘及其治疗对儿童身高发育的影响，以及通过综合干预策略成功改善身高增长的实例。通过规范哮喘管理、优化营养摄入、改善睡眠质量及鼓励适度运动，周浩的身高增长速度显著提升，生长激素水平也得到改善，有力地证明了综合干预的有效性。 此案例表明，对于患有哮喘的儿童，家长和我不仅要关注疾病的控制，更要关注其身高发育情况。通过科学、系统的综合干预，我们不仅能帮助哮喘患儿改善病情，还能有效促进其身高增长，实现身心健康同步发展。因此，对哮喘患儿进行全面、个体化的健康管理，是保障其身高发育、提升生活质量的重要途径。
生长发育 2024-04-24阅读量5530
病请描述：每到秋冬冷风吹起的时候，慢性呼吸道疾病人群及免疫力低下的老年人，稍有不慎便容易反复感冒发热、咳嗽痰多、感觉有气无力、活动后气促等。患者呼吸道症状反复发作，迁年不愈，影响生活质量。 对于免疫力低下反复呼吸道感染人群，古籍《内经》曾说到：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”可见，肺主卫气的宣发肃降和毛孔的开闭。肺气需者，表现为还有稍微活动一下就出虚汗，甚至吃饭的时候都大汗淋漓，身上衣服被汗水浸湿了，还很怕冷。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”。因为中医认为，肺主皮毛，所以我们的肺卫之气，在我们的身体表面循环，就像是我们的“金钟罩”一样。肺气不足，卫表不固，病邪通过皮肤毛孔进入到人体，容易引起反复感冒。 对于慢性呼吸道疾病疾患者，中医认为多与“肺、脾、肾”功能减退密切相关。中医认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本。”慢性呼吸道疾病患者，咳嗽、咳痰、喘息气促是最常见的表现。 中医认为肺属金，肾主水，生理、病理均相互影响。正常时肺津输布以滋肾，肾精上承以养肺，肺肾阴液相互滋养，称为“金水相生”。肺主呼吸，肾主纳气，肾主纳气有助于肺之吸气和肃降。慢性气道疾病，肺虚及肾，最终可以造成肺肾气虚。肾气虚摄纳无权，则表现为久病咳喘、呼多吸少、动则尤甚等为主要表现的虚弱症状。 中医五行理论中，肺脾属于母子的关系。肺主气，为贮痰之器，肺失治节，在肺则以咳嗽为主，脾为生痰之源，在脾则为咳痰为主。脾将精气上输入给肺，与肺吸入的精气相结合，形成肺气。肺气的强弱与脾的运送有关，故培“土”可以生“金”。肺脾两虚，症见咳嗽气短，食少倦怠，腹胀便溏（粪便稀不成形）等。 所以，补肺与健脾、益肾同步，这才抓住了慢性呼吸系统疾病调理的本源。膏方，集百草之精华，养生命之灵机，不仅有滋补强身作用，还可以疗疾治病，尤其适合于一些反复发作，冬季加重，迁延缠绵的慢性呼吸道疾患。医生对不同体质的人进行辨证处方，君、臣、佐、使，合理配伍；药物剂量因人而异；经过浸泡、煎药取汁、再浓缩去渣，然后加入胶类、糖（糖尿病患者用木糖醇）等收膏而成的一种稠厚的半流质或胶冻状液体。 膏方对呼吸系统疾病的作用： 1、对患者进行全面调治 由于膏方可由多味补益中药组成，对患者进行全面调治。通过膏方调理，或抑阴扶阳，或养阴清热，纠其偏，复其平。恢复肺、脾、肾脏腑功能。 ，还可以起到间接的、整体的治疗作用。 减少发病频次,减轻发作症状。 2、扶正补虚，增强体质 老体弱患者，病程较长，缠绵不愈，治疗中遵循“虚则补之”的治法。就是补血、补气、补阴、补阳，通过“补”来恢复脏腑功能，抵御外邪。从而控制疾病的发作，减少加重的频次，减轻发作症状。 3、缓解患者的临床症状 膏方可通过滋阴养肺、清肺化痰、清喉利咽等中药，以缓解患者的临床症状，如减轻咳嗽，减少痰量，改善咽干、嘶哑等，提高患者生活质量。 但需要注意的是，并不是所有慢性呼吸道疾病的患者适用于服用膏方。这与病情、病期、病状等均有关，应由专业的中医肺科给予从体质、疾病、证型上加以综合判断。 陈旋副主任医师 上海中医药大学附属曙光医院副主任医师，中西医结合博士，上海中医药大学讲师。擅长：慢性过敏气道疾病、急慢性咳嗽、慢性阻塞性肺病、哮喘、支气管扩张、肺纤维化及肺癌术后中西医结合治疗 门诊时间： 浦西：周一下午 浦东：周五下午
陈旋 2023-11-13阅读量3218
病请描述： 呼吸科门诊，经常接诊支气管扩张合并感染患者，反复感染，有时常规痰培养检查未能发现致病菌，通过纤维支气管镜检查，进行肺泡灌洗检查，做肺泡灌洗液宏基因二代测序检查，会发现非结核分枝杆菌感染。这种感染非结核分枝杆菌感染情况并不少。为此很有必要关注非结核分枝杆菌感染的危险因素，尤其支气管扩张合并反复感染患者，特别要关注这个问题。 非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除结核分枝杆菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)复合群及麻风分枝杆菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝杆菌菌种。NTM通常是环境中无处不在的自生型微生物。目前,人们利用分子鉴定技术[包括全基因组测序(wholegenomesequencing,WGS)]已确定约200种NTM菌种。 一、非结核分枝杆菌的分类及引起的临床综合征 (一)非结核分枝杆菌的分类 NTM按照生长速度可分为快生长非结核分枝杆菌(rapidly growing nontuberculous mycobacteria,RGM)和慢生长非结核分枝杆菌(slowly growing mycobacterial,SGM)。 1. RGM RGM是全球普遍存在的环境微生物,且比其他分枝杆菌生长更快,其传代培养时间通常在1周内。其中临床最常从气道样本中分离出的是脓肿分枝杆菌（Mycobacterium abscessus），最常从非气道样本中分离出的则是偶发分枝杆菌（Mycobacterium fortuitum），此外，龟分枝杆菌（Mycocobacterium chelonae）也较常见。 2．SGM 可导致人类致病的SGM包括鸟分枝杆菌复合体（Mycobacterium avium complex，MAC）、堪萨斯分枝杆菌（Mycobacterium kansasii）、戈登分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌（Mycobacterium szulgai）、猿分枝杆菌（Mycobac-terium simiae）、蟾分枝杆菌（Mycobacterium renopi）、日内瓦分枝杆菌及玛尔摩分枝杆菌（Mycobacterium mal-moense）等。 （二）不同非结核分枝杆菌可引起的临床综合征 NTM在人类中可引起以下4种临床综合征。 1.肺病 尤其在年龄较大患者（不论是否伴基础肺病）和支气管扩张或囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）患者中，其病原体主要是MAC、脓肿分枝杆菌脓肿亚种（subspabscessus）和堪萨斯分枝杆菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌和猿分枝杆菌。地理分布在肺部 NTM感染的流行病学中发挥重要作用。蟾分枝杆菌在英国、加拿大,以及其他欧洲国家相对更常见,猿分枝杆菌在美国西南部和以色列相对更常见。 2.播散性 NTM疾病 常见于严重免疫功能低下患者,尤其是综合医院中HIV感染者及长期使用皮质激素或免疫抑制剂的患者。MAC为其中最常见病原体。 3.浅表淋巴结炎(尤其是颈淋巴结炎) 常见于儿童,主要病原体是MAC 和瘰疬分枝杆菌(Mycohacterium scrofulaceum)。 4.皮肤及软组织感染 通常是微生物直接接种的结果,病原体主要是海分枝杆菌(Mycobacterium marinum)、溃疡分枝杆菌、RGM 和包括 MAC在内的其他NTM 菌种。该类别中的RGM感染可能是医院感染,包括手术部位感染。 不同种和亚种的分枝杆菌的药物敏感性特点不同。例如,脓肿分枝杆菌的脓肿亚种和博莱亚种常有活性诱导型大环内酯类耐药基因(erm),可导致大环内酯类抗菌药物耐药,而马赛亚种没有此基因。因此,鉴别NTM的种类对 NTM感染所致疾病的治疗非常重要。 二、非结核分枝杆菌感染的危险因素 (一)宿主因素 1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(简称“慢阻肺”)、支气管扩张症、尘肺、CF、原发性纤毛运动不良症(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往结核病、变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。 2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)、维生素D缺乏、营养不良。 3.免疫受损人群,如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等。 (二)药物因素 1.使用免疫抑制剂。 2.使用吸入性糖皮质激素。 3.使用肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制剂等生物制剂。 4.使用化学治疗药物。 5.使用质子泵抑制剂。 （三）环境因素 土壤、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器、淋浴器、花园、盆栽土壤、自来水管道及加热-冷却水（心外手术）等均可使易感人群感染NTM。 三、非结核分枝杆菌肺病的临床表现 综合医院呼吸与危重症科接诊的患者往往是NTM肺病的好发人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、维生素D缺乏、营养不良、免疫受损人群（如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等）。 患者临床表现的症状和体征多变，无特异性，且常与基础疾病的临床表现相似，咳嗽、乏力、不适、发热、体重减轻、呼吸困难、咯血和胸部不适等均常见，但感染之前没有肺部疾病的患者也会出现这些症状。 播散性NTM感染可表现为间歇或持续发热、盗汗、体重减轻及其他非特异症状（如乏力、不适和厌食）等，与结核病类似。如患者骨髓受累，可表现为贫血及中性粒细胞减少；如患者淋巴网状组织受累，可表现为淋巴结肿大或肝大、脾大；如患者胃肠道受累，可表现为腹泻、腹痛、肝大及转氨酶水平升高。 四、非结核分枝杆菌肺病的胸部影像学特点 NTM肺病患者的胸部影像学特点主要包括： ①肺空洞，常与肺结核类似，表现为肺上叶空洞。90％的堪萨斯分枝杆菌或50％的MAC感染者均可出现肺空洞，肺蟾蜍分枝杆菌感染者中也可见肺空洞。与肺结核相比，NTM感染导致的肺空洞壁薄，且周围实质不透光性更低。 ②支气管扩张和结节。超过50％的MAC感染者表现为结节伴支气管扩张，最常发生于右肺中叶和舌叶。有肺部结节患者的培养阳性率远高于无肺部结节患者（53％vs，4％）。脓肿分枝杆菌、猿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等感染者也可出现结节或支气管扩张。NTM肺病的支气管扩张在右肺中叶和左肺舌段较为常见,也可表现为弥漫性支气管扩张,以及广泛或成簇分布的“树芽征”,与弥漫性泛细支气管炎类似。 ③孤立性结节,MAC肺部感染者可表现为与肺癌相似的孤立性肺结节。 ④致密实变。 ⑤胸腔积液罕见,胸膜增厚常见。 五、非结核分枝杆菌肺病的诊断 (一)临床表现 患者出现以下临床表现同时具有病原学依据,方可诊断为NTM肺病。 ①具有肺部或全身症状,同时具有相应的影像学表现,如胸部X线片可见结节或空洞; ②高分辨率CT可见支气管扩张伴多发小结节,且除外其他诊断。 (二)病原学检测 1.病原学诊断依据具有以下结果之一: ①痰NTM培养阳性,且至少2次,并为同一菌种; ②支气管冲洗/灌洗液NTM培养阳性,至少1次; ③肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+组织NTM培养阳性; ④肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+痰/支气管肺泡灌洗液NTM培养阳性,至少1次； ⑤胸膜液或其他正常情况下无菌的肺外部位培养结果为阳性。 2.病原学检测方法 患者持续存在气道症状,且胸部影像学可见慢性肺部浸润(不论是否伴有肺空洞)时,应考虑NTM感染的可能。诊断性评估应包括痰涂片和痰培养,评估时应至少获得3天的痰标本。无痰患者采用诱导痰标本常能获得阳性结果。如果上述检查结果为阴性但病变仍持续存在,则应进行支气管镜检查,支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或经支气管活检也有助于诊断。 此外,上述标本可采用直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法,以及二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物学方法进行NTM鉴定,其具有需要菌量少、快速、高效等优点。 NTM阳性痰培养结果必须谨慎解读,因为这些微生物的毒力不同,并可存在于气道但不导致持续感染。另外，NTM在自然环境中常见,尤其是自来水(液态或冻结)可能含有NTM,污染临床和实验室样本。 由于多数NTM所致肺部疾病为惰性,故可随时间推移进行仔细评估。 六、非结核分枝杆菌肺病的治疗 (一)治疗原则 由于NTM在自然界中广泛存在,单次痰培养阳性结果不能作为NTM治疗的依据;此外,NTM治疗疗程长,且常需要多种药物联合应用,发生不良反应的风险高,因此,需要充分评估患者的诊断,结合患者的全身情况,与患者协商做出个体化的治疗选择。通常应遵循以下治疗原则。 1.符合诊断标准并不意味着必须进行治疗。应个体化权衡治疗获益及潜在风险,对于不常见的NTM菌种或常为环境污染菌者,应咨询微生物学专家。不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗。 2.确诊的NTM肺病需要治疗,尤其是痰抗酸染色阳性和/或影像学有肺空洞的NTM肺病。 3.根据菌种鉴定和药物敏感试验结果指导制定治疗方案。 4.不同NTM肺病的用药种类和疗程不同,建议制定个体化的治疗方案。 对于无HIV感染的患者,可指导播散性MAC肺部感染治疗的数据有限。药物治疗通常需使用抗分枝杆菌药物,并且至少治疗数月。为达到最佳疗效,还必须纠正免疫抑制。为了实现临床治愈,播散性疾病患者可能还需要辅助性手术干预,如瓣膜置换术、关节置换术或感染骨骼的清创术。 日前,对于治疗NTM感染药物的体外药物敏感试验结果与临床疗效的关系尚不明确,因此,药物敏感试验仅在有条件的患者中进行。如果分离株对大环内酯类药物敏感,通常采取类似于MAC肺病的多药联用方案(大环内酯类药物+乙胺丁醇+利福霉素)。对于感染范围广泛、病情严重甚至危及生命的患者,在治疗最初的8~12周还应静脉或肌肉注射氨基糖苷类药物(如阿米卡屋),部分患者可能需要进行更长时间的胃肠外治疗。如果分离株对大环内酯类耐药,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首选利福布汀）＋胃肠外氨基糖苷类药物，氯法齐明可能也有一定疗效，而氟喹诺酮类药物没有确切疗效。口服药物需每天服用，胃肠外氨基糖苷类药物为每周给药3～5次。 目前尚无最佳疗程推荐，但通常至少需要持续治疗6个月。一般说来，初始治疗后，每1～2个月复查痰培养，直至转阴（至少连续2次，间隔4周以上）；之后每2～3个月复查痰培养，治疗疗程至少为第一次转阴后12个月。确切的治疗时间取决于NTM感染的基础原因或易感性。例如，对于有基础免疫抑制的患者，疗程取决于免疫缺陷的严重程度和可逆性。对于存在可逆性或暂时性免疫抑制的患者，疗程与免疫功能恢复的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，应至少治疗12个月。对于持续性、重度免疫抑制的患者，可能需要终身维持治疗。 （二）治疗方法 1．对于偶然分枝杆菌感染患者 必须治疗基础病因。改善后可能不再需要进行抗感染治疗，或可降低抗感染治疗的强度。 2．对于全身给药存在困难的NTM感染患者例如，由于对氨基糖苷类药物有不良反应而禁忌使用，或需要长期治疗，以及治疗的目标是改善临床症状而非治愈疾病时，可采用雾化吸入阿米卡星治疗。 3．对于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常发生于免疫功能受损的患者，可表现为多发性皮下结节（假性结节性红斑）或自发性排脓的脓肿。此时需要进行以下病因筛查：γ干扰素受体缺陷，信号转导及转录激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，针对γ干扰素的自身抗体、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴细胞减少及使用TNF-α抑制剂，尤其是英夫利西单抗和阿达木单抗等。以上病因需在个体化病情评估后进行针对性治疗。 4．对于广泛皮肤病变、脓肿形成或药物治疗效果不佳的患者此类患者可能需要手术治疗。移除异物（如乳房植入物或经皮导管）是治愈的关键。 NTM肺病是呼吸与危重症医学科的常见感染之一，其病原多样，患者状态各异，需要审慎地评估患者的基础免疫状况及病原体类型，结合患者治疗意愿，制定个体化的治疗方案。
王智刚 2023-11-06阅读量7168
病请描述：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性呼吸系统疾病，包括慢性支气管炎和肺气肿。 虽然无法完全治愈COPD，但可以通过多种方式来管理和减轻症状，提高患者的生活质量。 治疗慢阻肺的方法通常包括以下几个方面： 1.戒烟： 如果患者是吸烟者，最重要的一步是戒烟。吸烟是导致COPD的主要因素，戒烟可以减缓疾病的进展，降低症状的严重程度。 2.药物治疗： 医生可能会开具药物来减轻症状和改善肺功能。常见的药物包括： 3.支气管扩张剂： 用于扩张呼吸道，减轻呼吸困难，分为长效和短效。 4.类固醇： 用于减轻气道炎症，可以降低症状的严重程度。 5.磷酸二酯酶-4抑制剂（PDE-4抑制剂）： 用于改善呼吸道肌肉松弛，减轻症状。 6.黏液溶解剂： 有助于减少黏液，改善呼吸。 7.氧疗： 对于患者的氧饱和度降低，医生可能会开具氧气疗法。这可以改善体内氧气供应，减轻呼吸困难。 8.康复计划： 呼吸康复计划是一种综合性治疗方法，包括锻炼、营养指导、教育和心理支持。它旨在提高肺功能和生活质量。 9.疫苗： 可能需要接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，以减少感染的风险。 10.手术： 对于某些患者，手术可能是一个选择，如肺卷叠术（肺减容手术）或肺移植。这些手术通常在疾病非常严重且药物治疗无效时考虑。 11.健康管理： 定期随访医生，遵循医嘱，控制症状，调整治疗方案。 12.改善生活方式： 良好的饮食、适量的锻炼、避免有害环境因素（如空气污染和化学物质）可以有助于管理COPD。 治疗方法通常会根据患者的具体病情和症状而有所不同。 重要的是，患者应积极参与治疗，与医生密切合作，并采取积极的生活方式，以最大程度地减轻COPD的症状和影响。 如果您或您认识的人患有COPD，请咨询医疗专业人员以获取个性化的治疗建议。
于莹 2023-10-25阅读量2890
病请描述：每到秋冬冷风吹起的时候，慢性呼吸道疾病人群及免疫力低下的老年人，稍有不慎便容易反复感冒发热、咳嗽痰多、感觉有气无力、活动后气促等。患者呼吸道症状反复发作，迁年不愈，影响生活质量。 对于免疫力低下反复呼吸道感染人群，古籍《内经》曾说到：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”可见，肺主卫气的宣发肃降和毛孔的开闭。肺气需者，表现为还有稍微活动一下就出虚汗，甚至吃饭的时候都大汗淋漓，身上衣服被汗水浸湿了，还很怕冷。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”。因为中医认为，肺主皮毛，所以我们的肺卫之气，在我们的身体表面循环，就像是我们的“金钟罩”一样。肺气不足，卫表不固，病邪通过皮肤毛孔进入到人体，容易引起反复感冒。 对于慢性呼吸道疾病疾患者，中医认为多与“肺、脾、肾”功能减退密切相关。中医认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本。”慢性呼吸道疾病患者，咳嗽、咳痰、喘息气促是最常见的表现。 中医认为肺属金，肾主水，生理、病理均相互影响。正常时肺津输布以滋肾，肾精上承以养肺，肺肾阴液相互滋养，称为“金水相生”。肺主呼吸，肾主纳气，肾主纳气有助于肺之吸气和肃降。慢性气道疾病，肺虚及肾，最终可以造成肺肾气虚。肾气虚摄纳无权，则表现为久病咳喘、呼多吸少、动则尤甚等为主要表现的虚弱症状。 中医五行理论中，肺脾属于母子的关系。肺主气，为贮痰之器，肺失治节，在肺则以咳嗽为主，脾为生痰之源，在脾则为咳痰为主。脾将精气上输入给肺，与肺吸入的精气相结合，形成肺气。肺气的强弱与脾的运送有关，故培“土”可以生“金”。肺脾两虚，症见咳嗽气短，食少倦怠，腹胀便溏（粪便稀不成形）等。 所以，补肺与健脾、益肾同步，这才抓住了慢性呼吸系统疾病调理的本源。膏方，集百草之精华，养生命之灵机，不仅有滋补强身作用，还可以疗疾治病，尤其适合于一些反复发作，冬季加重，迁延缠绵的慢性呼吸道疾患。医生对不同体质的人进行辨证处方，君、臣、佐、使，合理配伍；药物剂量因人而异；经过浸泡、煎药取汁、再浓缩去渣，然后加入胶类、糖（糖尿病患者用木糖醇）等收膏而成的一种稠厚的半流质或胶冻状液体。 膏方对呼吸系统疾病的作用： 1、对患者进行全面调治 由于膏方可由多味补益中药组成，对患者进行全面调治。通过膏方调理，或抑阴扶阳，或养阴清热，纠其偏，复其平。恢复肺、脾、肾脏腑功能。 ，还可以起到间接的、整体的治疗作用。 减少发病频次,减轻发作症状。 2、扶正补虚，增强体质 老体弱患者，病程较长，缠绵不愈，治疗中遵循“虚则补之”的治法。就是补血、补气、补阴、补阳，通过“补”来恢复脏腑功能，抵御外邪。从而控制疾病的发作，减少加重的频次，减轻发作症状。 3、缓解患者的临床症状 膏方可通过滋阴养肺、清肺化痰、清喉利咽等中药，以缓解患者的临床症状，如减轻咳嗽，减少痰量，改善咽干、嘶哑等，提高患者生活质量。 但需要注意的是，并不是所有慢性呼吸道疾病的患者适用于服用膏方。这与病情、病期、病状等均有关，应由专业的中医肺科给予从体质、疾病、证型上加以综合判断。 陈旋副主任医师 上海中医药大学附属曙光医院副主任医师，中西医结合博士，上海中医药大学讲师。擅长：慢性过敏气道疾病、急慢性咳嗽、慢性阻塞性肺病、哮喘、支气管扩张、肺纤维化及肺癌术后中西医结合治疗 门诊时间： 浦西：周一下午 浦东：周五下午
陈旋 2023-10-24阅读量2434
病请描述： 平时诊治慢性呼吸系统疾病患者，有肺癌患者、慢性阻塞性肺疾病患者、间质性肺病患者、长期支气管哮喘合并慢阻肺患者、长期支气管扩张伴咯血伴感染合并慢阻肺甚至肺心病患者、慢性呼吸系统疾病合并其他脏器恶性肿瘤患者、慢性呼吸系统疾病合并糖尿病患者慢性呼吸系统疾病合并心功能不全患者等等，这些患者经常会出现吃不下、胃口差、消瘦乏力等营养问题，尤其在老年慢性呼吸系统疾病患者中尤其突出。说明生理功能衰退、多病共存和多重用药是影响老年健康的关键问题，而在老年综合征中较为常见的营养不良，也是导致临床不良结局的重要危险因素。对于不同营养状态、疾病阶段老年患者，及时和合理的医学营养治疗可维持其营养状况、保护器官功能和改善生活质量。 一、营养风险/营养不良对慢性疾病患者健康的影响 老年人群营养风险和营养不良的检出率高、疾病负担重。近年的调查显示，我国老年人群营养风险整体较高，48.4%的老年人群营养状况不佳。2021年公布的《中国老年住院患者营养状态的多中心调查研究》纳入了我国10184例≥65岁的老年住院患者，结果显示存在营养风险者高达46.42%，且随增龄呈明显增加趋势（P<0.001）。随着老龄化社会的进展，营养健康成为老年健康的基础内容。中国健康与养老追踪调查（CHARLS）研究结果发现我国社区老年人营养不良的患病率高达12.6%，在住院患者中老年患者(≥65岁)比例已超过40%，高龄老人（≥80岁）是10%，重症医学科老年人的比例已超过50%。因此，营养风险或营养不良已成为老年医学的重点临床问题。 增龄带来的器官功能减退是引发老年人营养不良生理原因，除此以外合并多种慢性疾病导致对能量及蛋白质等营养需要量增加、多重用药影响营养素的消化吸收、口腔问题干扰咀嚼能力、神经疾患引发吞咽障碍等均可导致老年患者营养摄入减少，继而恶化营养状态和生活质量。 大量研究证实，存在营养风险和营养不良的老年患者可通过医学营养治疗得到临床获益。而规范化的全程营养管理理念，正被更多的学者和医务工作者理解和重视。近年来我国发布了多项有关老年患者的医学营养治疗的指南或共识，如《中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2022版）》、《老年髋部骨折患者围术期营养护理管理专家共识（2023版）》、《中国高龄患者心脏围术期营养评估专家共识》、《老年患者营养诊疗专家共识》、《老年人肌少症防控干预中国专家共识（2023）》、《营养不良老年人非药物干预临床实践指南（2023）》等，分别针对不同疾病状态的老年患者给于了全程营养管理建议，为推动我国老年医学领域医学营养治疗的规范化诊疗工作发挥了重要作用。 二、营养筛查和评估是“全程营养管理”的第一步 国内外营养管理指南一致认为营养筛查和评估是全程营养管理的第一步。营养筛查和评估的主要目的是识别存在营养风险或营养不良人群，为营养干预确定适应症，对于营养不良高风险对象的老年患者，其意义不言而喻。《老年人营养不良防控干预中国专家共识（2022）》建议：所有年龄≥65岁、预计生存期>3个月的老年住院患者均应例行接受营养筛查。养老院中状态稳定的老年人应每3个月进行1次营养筛查，社区、居家老年人应至少每6个月进行1次营养筛查，并在筛查发现营养不良或营养风险后进一步行营养评定。《老年患者营养诊疗专家共识》建议住院的老年患者在入院后 24 h 内完成营养风险筛查，可结合 MNA （Mini Nutritional Assessment）及营养风险筛查工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）进行定期营养风险筛查。 营养不良诊断是营养评估的重要内容，国内外多个指南推荐参考2019年营养不良问题全球领导倡议（GLIM）标准：即在营养风险筛查阳性基础上，需至少符合表型指标〔非自主性体质量降低、低体质指数（BMI）、肌肉量丢失〕之一和病因指标（食物摄入减少或消化功能障碍、炎症或疾病负担）之一，可评定为营养不良（GLIM标准详情如表1所示）。研究证实，GLIM营养不良诊断标准也适合老年人群。 三、医学营养治疗的目的是“患者受益” 对于长期慢性呼吸系统疾病患者，治疗过程中要始终贯彻留人治病的策略，即始终要顾及和促成并维护好患者的积极生存的心理状态，要保持吃得下，拉得出、有精神的常态。比如临床上常常面对的肺癌肿瘤患者群多数为中晚期病人，体质较差，或伴有并发症，或未出现或已出现病灶的广泛转移，病情多虚实夹杂，既不能猛攻又不能滥补，因此，治疗的前提应重在“留人治病”，重视对患者生活质量的关注，尤其关注患者的营养问题。长期慢性呼吸系统疾病患者又何尝肺癌患者，长期慢性呼吸衰竭患者、长期慢阻肺患者、长期支扩感染咯血患者、长期肺间质纤维化患者，都存在营养不良问题。 存在营养风险或诊断为营养不良的老年患者和非老年患者，应尽快启动医学营养治疗。医学营养治疗包括口服营养补充（ONS）、全肠内营养（TEN）和肠外营养三种方式，在强调肠内营养优先的基础上，建议序贯选择营养干预方法。国内外指南或共识一致认为，老年患者营养干预方式的选择应综合评估患者营养代谢、器官功能（特别是胃肠道功能）及疾病状况，选择适宜的营养干预途径和给予时机。个体化治疗原则同样适用于老年患者的营养治疗，一般将是否满足60%目标能量作为保持或更换营养治疗方式的基本要求。 不同疾病状态的老年人群应个体化制定营养管理方案。在疾病早期识别营养风险或诊断营养不良，及时给予营养干预。从家庭、社区、门诊、住院等诊疗各个阶段给予“全程”营养管理。老年外科患者的围术期营养治疗强调细化营养管理流程，包含：术前优化营养储备、术后早期给予肠内营养、出院继续营养治疗。医学营养治疗中，还应重点关注能量和蛋白质摄入达标问题，以满足老年患者不同阶段的营养代谢需求。从入院积极进行营养筛查和评估、遵循个体化原则进行阶梯营养治疗，并关注社区营养和家庭营养，从而实现从院内到院外的全程营养管理。 对于长期慢性呼吸系统疾病患者，实现从院内到院外的全程营养管理非常重要，尤其在开展互联网医疗进行全程营养管理方面，国内很多医生都做出了有益的探索。 四、疾病特异型肠内营养制剂提高慢性患者营养干预疗效 不同疾病对患者营养状况的影响和营养治疗的需求不尽相同，临床医生在制定营养干预方案时应充分考量各种营养相关因素，选择合理的营养干预方式和营养制剂，以实践“精准营养”的目标。疾病特异性肠内营养制剂是基于标准的整蛋白型肠内营养制剂基础上，根据不同疾病营养代谢特点，通过调整宏营养素比例、添加药理营养素、补充微营养素等方法进行代谢调理，对特定疾病发挥一定治疗作用的一类产品。以肺恶性肿瘤、COPD、糖尿病等三类疾病人群适用的肠内营养制剂举例。 1、肿瘤特异型肠内营养乳剂基于肿瘤患者营养代谢特性而形成，其配方特点为提高脂肪供能比、减少碳水化合物供能，提供足量优质蛋白。配方中还特别添加了来源于天然鱼油的ω-3多不饱和脂肪酸，可下调肿瘤患者炎症反应和改善免疫功能，在维持营养状态和减少体重丢失的基础上，增加老年肿瘤患者抗肿瘤治疗（如手术、放化疗）的耐受性，改善生活质量和延长生存时间。《老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识》指出，肿瘤患者的营养支持需兼顾其伴随疾病和用药情况，以个体化的营养支持方案配合个体化的抗肿瘤治疗方案，首选肠内营养。2022年我国发布的《肿瘤营养治疗的基本原则》专家共识中，也将“肠内营养优先”作为治疗原则之一。关于肠内营养制剂的选择建议，《肿瘤营养治疗的基本原则》提出，对荷瘤患者尤其是进展期肿瘤患者，建议提高脂肪、降低碳水化合物供能比例，二者供能比例可以达到1:1，甚至脂肪供能更多；此外营养支持还应考虑患者的实际治疗情况，如《肿瘤放射治疗患者营养治疗指南（2022年）》也指出，对放疗前患者建议适当减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质和脂肪的供能比例。《肺癌患者的营养治疗专家共识》中还特别指出：谷氨酰胺和 ω-3 多不饱和脂肪酸等免疫营养物质可以预防和纠正肿瘤患者的营养不良，并且能够调节机体免疫机制，刺激免疫细胞增殖，增强免疫应答，减轻有害或过度的炎症反应，在理论上可以提高免疫治疗疗效。 2、COPD患者，经常合并慢性呼吸衰竭，合并支气管哮喘，合并支气管扩张咯血及感染，合并肺心病肺动脉高压等，COPD患者易出现免疫功能低下、反复肺部感染、呼吸肌乏力、通气功能障碍等情况，通过优化营养素配方、改善营养状态和维护呼吸功能，达到改善临床预后的目的。《中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）》推荐，稳定期营养不良的COPD患者建议采用较高脂肪比例的EN配方，增加ω-3脂肪酸和膳食纤维有益于改善肺功能和结局，此外，ω-3脂肪酸还有助于改善老年患者的脂代谢，改善老年人肌肉力量下降。《肺癌患者营养治疗专家共识》指出：针对COPD患者的临床研究发现，低糖高脂营养治疗可明显改善该类患者的症状和体征，同时改善血气分析和肺功能。相关临床研究显示，对于急性发作期乃至需机械通气的COPD患者，优化糖脂比的肠内营养乳剂可有效改善COPD患者的营养状况、最终实现对患者通气水平和感染等并发症发生率的改善，对患者预后起到积极影响。 3、慢性呼吸系统疾病患者中不乏糖尿病患者。糖尿病特异型肠内营养制剂通过调整糖脂比例、优化脂肪酸配方、采用低升糖指数碳水化合物等方法，达到在肠内营养实施中降低血糖升高幅度平稳血糖的目的。老年患者合并糖尿病比例较高，创伤应激下更易出现明显血糖波动，而应激性高血糖与感染、心脑血管事件和死亡风险增加显著相关，因此血糖控制是营养治疗的重要组成部分。《重症患者血糖管理专家共识（2022）》 建议重症非糖尿病患者血糖控制在6.1-7.8 mmol/L，重症糖尿病患者血糖控制在6.1-11.1mmol/L，同时也对不同疾病种类重症应激患者提出相对应的控制目标[23]。《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》推荐，应激性高血糖患者宜使用糖尿病特定肠内营养制剂。国内开展的多项研究显示，含改良缓释淀粉的糖尿病特异性肠内营养制剂，可在改善老年糖尿病患者营养状态的同时，使需机械通气的老年糖尿病患者血糖波动减小，从而明显提高患者生存率，带来临床获益。《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》 指出，糖尿病特异性配方肠内营养制剂的每日碳水化合物供能比应控制在45%~60%，含缓释淀粉的糖尿病特异的肠内营养乳剂碳水化合物供能比为53%，符合指南推荐范围，更适宜用于临床应激性高血糖老年患者的营养治疗。 营养风险/营养不良是慢性疾病患者尤其老年患者常见的临床问题，不但恶化临床结局，还可增加医疗费用。对于存在营养风险/营养不良老年患者及时给与医学营养治疗为国内外共识。对于恶性肿瘤、COPD、糖尿病或应激性高血糖的老年患者，进行肠内营养时，使用疾病特异型肠内营养制剂，不但可改善营养状态，还可发挥代谢调理的作用，获得临床受益。“筛查、评定、诊断、干预、监测”是中华医学会肠外肠内营养学分会2023年更新指南所推荐的全程营养管理的5个关键步骤，在慢性疾病患者尤其老年患者的医学营养治疗中贯彻和实践上述理念，是提高医疗质量、提升卫生经济学效益的必要手段。
王智刚 2023-08-15阅读量3775
病请描述： 哮喘能不能免疫靶向治疗，回答是能够的。 近 20年来，在支气管哮喘（简称“哮喘”）规范化阶梯治疗得到进一步普及的同时，以免疫靶向治疗为主导的皮质类固醇替代疗法取得了巨大进步，为基于不同表型和内型哮喘患者的治疗提供更多可能。靶向参与哮喘发病机制的关键细胞因子及其受体的单克隆抗体已经逐步应用于哮喘，尤其是激素不敏感型哮喘。在目前已有的小分子靶向药物中，针对嗜酸性气道炎症（又称2型或 T2型气道炎症）的新型生物制剂在改善疾病症状方面最为成功。目前哮喘治疗可用的单克隆抗体包括抗免疫球蛋白（immunoglobulin, IgE)单克隆抗体，抗白介素（interleukin, IL)-4受体α亚单位、抗IL-5、抗IL-5Rα、抗IL-33单克隆抗体、抗胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）单克隆抗体。尽管已经研发出一系列有潜力的治疗药物，全球哮喘控制目标目前仍设立为适度降低恶化率（40%~60%)。目前，哮喘个体化治疗仍存在巨大缺口，尤其在治疗非嗜酸性炎症或非T2 哮喘的药物开发过程中仍存在很多的问题和障碍。 一、哮喘免疫靶向治疗研发的必要性 一直以来，以糖皮质激素为基础的治疗方式是哮喘标准治疗的基石，其在改善患者症状、降低哮喘死亡率等方面发挥了关键作用。不可否认的是，基于糖皮质激素的传统治疗方法具有明确且难以避免的局限性。应用糖皮质激素（包括吸入型和口服型）普遍存在依从性低和操作错误，这与哮喘病情加重直接相关。此外，对于部分患者尤其是重症哮喘患者而言，即使在规律服用（吸入型）糖皮质 激紧的情况下，有时仍不能控制其恶化和死亡风险。更糟糕的是，口服糖皮质激素在临床实践中具有不可忽视的不良反应。 作为一类公认的异质性综合征，支气管哮喘是由不同种炎症反应引发多种表型共存的疾病，既往“一刀切”的治疗方式已经远远满足不了患者日益增长对症状改善的需要。即使采用规律吸入糖皮质激素或联合长效支气管扩张剂治疗，仍有部分重症患者哮喘的病情未得到有效控制。重症哮喘患者虽然仅占哮喘患者总数的一小部分，其治疗费用却高居哮喘相关医疗费用总额的60％以上，造成了沉重的社会负担和经济负担。已有研究发现，在全球不同地区，成年人严重持续性哮喘的患病率为 12.5%~20.5%。进一步深入研究表明，重症哮喘的在不同区域的流行程度不同，这与其定义相关。重症哮喘管理的核心是开展个体化治疗，因此，基于表型和生物标志物水平应用生物靶向药物的个体化治疗是重症哮喘管理的必经之路。 二、哮喘靶向治疗药物发展所面临的问题与困境 多项已经完成的大规模临床试验证实，哮喘不同表型分型对靶向药物治疗反应的影响至关重要。然而目前观点认为，哮喘的不同内型可以相互共存并影响，最终导致患者复杂的病理生理改变和治疗反应。因此即使付出了很大努力，目前仍缺乏理想的、可以准确区分不同哮喘表型的检查手段和生物标志物。 到目前为止，血嗜酸性粒细胞数仍是鉴别哮喘表型和预测疗效的主要指标之一。然而，血液嗜酸性粒细胞难以反映气道局部效应，利用其对哮喘的分型无法为患者选择正确、合适的治疗方案，有些严重哮喘患者的血嗜酸性粒细胞并不会增多。除血嗜酸性粒细胞数外，呼出气一氧化氮（fractionalexhalednitricoxide,FeNO）和IgE是目前最常用哮喘临床检验指标。在一项纳入近900例哮喘患者的研究中，研究者试图通过联合3种常用临床指标（血嗜酸性粒细胞数、FeNO、IgE）预测哮喘患者的气道嗜酸性炎症状态，结果显示，即使通过多指标联合分析，仍有超过40%的痰嗜酸性粒细胞增多（痰嗜酸性粒细胞百分比≥3%）患者不能被准确预测出。个别临床研究联合使用血液嗜酸性粒细胞、血清总IgE和骨膜蛋白及FeNO分数对患者进行综合表型分析发现，以上指标也不能精确反映潜在炎症内型的复杂性，且被证明不能准确监测治疗反应。 由于对哮喘复杂免疫性质缺乏充分了解，严重哮喘患者的本质上千差万别，以靶向药物为主导的精确医学实践仍未取得突破。为减少对个别患者的过度治疗，免疫内型分型需要得到广泛研究。尽管许多严重哮喘患者有相似的T2炎症或非T2炎症，但驱动炎症的潜在机制在不同患者间有巨大差异。从患者对生物治疗反应的明显差异可以看出，一些患者的疗效显著，而其余患者则可能只有部分改善甚至治疗失败。已有的研究发现并定义了一类治疗超反应（superresponser,SR）患者，即在疗程内，3个及以上哮喘相关临床指标得到改善，包括哮喘急性加重和控制得到改善。当前的目标是如何准确识别SR患者并确定哪些特征使他们易于对生物治疗产生显著反应。同时，我们需要更好地识别治疗失败和部分改善的患者，以确定潜在机制，以及导致他们与SR显著不同的内在分子机制。已有的临床研究均发现并强调了哮喘患者对生物制剂有良好反应的预测因素，但少有研究关注已接受靶向治疗却未能得到充分疗效的患者。我们需要密切关注单克隆抗体治疗无效的患者，以对他们实施更有效的个体化治疗。 三、哮喘靶向治疗药物的比较 目前已有6种上市的哮喘靶向治疗药物，仍有超过 10 种以上的靶向药物正处于研发／临床试验中。在 目前已有的研究中，直接比较哮喘靶向治疗的前瞻性临床数据仍然很少，仅有一些回顾性和间接的比较数据可用。一项真实世界回顾性研究比较了2组基线特征（性别、年龄、恶化率、哮喘控制试验评分和共病患病率）相似的难治性嗜酸性粒细胞哮喘患者接受抗IL-5单克隆抗体（美泊利单抗或贝那利珠单抗）的疗效情况。经过超过12个月的治疗后，2组患者在第1秒用力呼气容积（forced expirator volume in one second, FEV1)、哮喘控制评分、恶化率及激素维持剂量方面均有所改善。除相似的临床结果外，美泊利单抗似乎在肺功能方面的改善更显著，而贝那利珠单抗在哮喘控制评分方面的改善更明显。在一项2019年的系统文献综述和网状 meta分析中，研究者分析比较了嗜酸性粒细胞哮喘患者应用贝那利珠单抗和另一种L-5单克隆抗体（瑞利珠单抗）的疗效。研究结果表明，在改善哮喘控制、生活质 量、FEV1和恶化率方面，瑞利珠单抗有更好的疗效。 Agache等对目前市面已有的5 种靶向治疗药物（贝那利珠单抗、美泊利单抗、瑞利珠单抗、度匹鲁单抗和奥马珠单抗）对严重嗜酸性粒细胞哮喘的疗效和安全性进行了广泛的系统评价。经过筛检后，研究纳人了19项临床试验， 受试者囊括了12~75岁的受试者（其中奥马珠单抗组包括 6~11岁受试者），治疗周期最长达56周。该研究发现， 所有生物制剂均具有高度确定性的证据证明其作为附加治疗能降低病情恶化率，并可改善哮喘症状、生活质量及肺功能。目前的证据认为，3 种生物制剂（贝那利珠单抗、 度匹鲁单抗和美泊利单抗）能降低维持性口服糖皮质激素的剂量。贝那利珠单抗、美泊利单抗和瑞利珠单抗轻微增加药物相关不良事件和药物相关严重不良事件的发 生，这也提示靶向药物的使用具有一定风险。到目前为 止，由于行业资助等原因，已有的大规模临床试验结果均可能存在潜在的赞助偏倚，同时存在对药物相关严重不 良事件确定性的担忧。除此之外，除奥马珠单抗和美泊利单抗外，相关生物制剂长期应用治疗的数据仍较少，尤其是在儿童中的应用。 四、哮喘靶向治疗药物的应用及选择考虑 靶向治疗药物的上市和应用改善了哮喘患者的症状和肺功能，并减少病情恶化和糖皮质激素使用的可能。然而，并不是所有的患者都能从单克隆抗体中获益。由于缺少证据，对于6岁以下的哮喘患儿暂无靶向治疗药物的应用指征和要求。虽然现有指南将6~11岁的哮喘患儿纳入疗治疗准入标准，但目前的临庆实践中哮喘靶向治疗主要针对成年和青少年（≥12岁）患者，靶向治疗药物可作为附加治疗用于5级重度哮喘患着。 当患者诊断为严重难控型哮喘 (severeuncontrolledasthma，SUA)应充分并综合评估患者全面的特征。首先，综合评估已有的哮喘表型分型相关的生物标志物（血、痰、灌洗液嗜酸性粒细胞，FeNO，血IgE，以及患者过敏状况）,包括其历史波动水平和激素治疗前、后水平。其次，评估影响治疗选择的关键共病［鼻窦炎、皮炎、荨麻疹、嗜酸性粒细胞性肺炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangitis,EGPA)、变应性支气管肺曲霉病（过敏性支气管肺曲霉菌病，ABPA）及嗜酸性粒细胞增多综合征等］。在了解上述情况的基础上与患者共同决策，评估用药频率、途径（静脉或皮下）、不同靶向药物的费用及潜在的不良反应，为患者提供个体化的靶向生物治疗选择。除目前已有的靶向IgE、IL-4、IL-5、IL-13生物制剂外，根据最新研究和全球哮喘防治创议（GlobalInitiativeforAsthma,GINA）推荐，在年龄≥12岁、中重度哮喘患者中应用抗TSLP治疗可能是有益 的。目前已上市的哮喘靶向治疗药物主要针对T2表型的哮喘患者，对于非T2表型的哮喘患者，即使是重症哮喘患者，目前还没有已证实对患者有益的免疫靶向疗法。除了支气管热成形术和阿奇霉素治疗外，对非T2表型哮喘患者而言，使用抗IL-6、抗上皮炎症细胞因子等上游因子靶向治疗可能存在潜在价值。 总结一下，基于现有的结论，仍需要更多针对哮喘靶向治疗药物的真实世界研究、注册和大数据分析。除奥马珠单抗外， 目前仅有有限的数据支持靶向生物制剂在儿童人群中应用的有效性和安全性。考虑到靶向生物制剂的高成本和潜在风险，其使用可能仅限于特定的情况，如严重的、不受控制的哮喘患者，其应用目的为降低恶化率或减少口服激 素。面对哮喘这一复杂疾病综合征，由于缺乏特定生物标志物，能否明确鉴别表型实体用于治疗和监测仍有争议。 就目前而言，未来的研究方向之一是开发实用的方法来识别导致哮喘患者呼吸道症状的可治疗特征，并根据可检测的反应性生物标志物（如2型炎症生物标志物）的变化来决定维持剂量。与此同时，我们还需要进一步的研究，结合生 物标志物导向的“渐进式”治疗，基于疗效、不良反应及成本， 以确定现有治疗方法达到控制哮喘的最佳水平。
王智刚 2023-04-24阅读量5978