病请描述：（上海国际医学中心章建全超微创医疗团队） 在现代战争中，精准打击战术效率高、误差小、敌方损失大，我方损失小。以这样的战术思维应用于临床，也同样具有很高的性价比。 H女士，2012年首次确诊为甲状腺微小乳头状癌，癌灶大小0.2公分。由于年纪尚轻，她在生理上、心理上都有强烈保留甲状腺的需要。十年前的甲状腺乳头状癌微波消融还不像今天这般流行，她选择了在外院行甲状腺次全切联合颈部淋巴结清扫术（术后未发现淋巴结转移）。虽说手术在颈部正中留下了一条约7CM的标准疤痕，但甲状腺功能终究还是给保住了。 2016年，H女士颈部淋巴结出现了转移，并且发展很快。当时谁也无法预测后来她的淋巴结转移竟会是如此顽固、反复和没有规律。 02 当时，H女士就诊时颈部左右两侧淋巴结已肿大到可轻易扪及。她前往各大知名医院就诊，专家们看后齐刷刷给出了“清扫”建议。客观讲，按照她的病情，双侧颈部多枚淋巴结转移灶，大的5公分，小的不到1公分，形状各异分布于Ⅰ区、Ⅲ区、Ⅳ区，清扫完全是标准的治疗术式。但已体验过一次开放式手术的她，特别想试试除开刀以外的治疗方式。况且之前切除甲状腺的第一道疤痕比较容易遮掩，清扫双侧颈部淋巴结的疤痕就很难遮掩了。 经病友介绍她找到了章教授。面对她复杂的病情，或许在整个上海滩，也只有热消融技术创始人才有底气给她热消融的治疗建议。章教授审慎地评估了她的病情，不仅为她制定了分期消融策略，还告诉她“淋巴结是块宝，不能轻易把它扫”。这对比她之前的就诊经历似乎有点离经叛道，但作为病人的她却能感受到章教授的建议是实实在在的。“淋巴结是人体免疫功能的重要组成部分，如同设在淋巴管路上的一个个安检站。T细胞和B细胞定居于此对过往的淋巴液、组织液进行免疫监视，如果有细菌、病毒、肿瘤细胞等在这里经过，这里就会打响免疫应答的第一枪”。 H女士的先生也对她打比喻说：外科手术清扫相当于出动轰炸机进行一次“地毯式轰炸”，把可疑的淋巴结一网打尽。超声引导下热消融灭活淋巴结相当于“精准打击”，先把可疑的淋巴结揪出来再逐个枪毙。 结局可想而知，消融手术很顺利，治疗效果也很完美。有了这两次消融体验，H女士已被热消融的治疗效果折服，她摸着自己光滑的颈部对先生说：“如果早知道有热消融，我第一次就不开刀了。” 03 热消融如此多娇，引无数患者竞折腰。虽然患者趋之若鹜，但医生仍要时刻保持谨慎。热消融治疗淋巴结转移癌绝非患者所认为的无所不能，肿瘤细胞的转移也不会以患者手术方式的选择而有任何改变。正如笔者在前面所说的那样，H女士的淋巴结转移和复发是顽固的、反复的和没有规律的。2020年H女士在复查时就再度发现了新生灶。这次的癌灶虽然不多，体积也不大，但位置却很刁钻，一颗位于左右颈内静脉汇合夹角处，一颗位于右颈动脉起始部后方临近头臂干。这两颗淋巴结解剖位置较深，周围有重要的血管和神经，各器官与组织在手术时绝不容有失。然而这次，H女士直接找到了章教授，说“我只选择热消融治疗”。 04 看着年轻患者意气风发的脸庞，章教授说：“能不能做消融不是你能决定的，也不是我能决定的，要看术中是否能营造出足够的安全消融距离”。 如果说患病是一种不幸，那么找到了正确的治疗就是不幸中的幸运。术中经过液体隔离，H女士的病灶与周围组织顺利营造出了安全空间，第三次消融也很成功。后来经复查，前三次消融的癌灶均已全部治愈，有的已被机体完全吸收消失。 不过今年复查，H女士又新生了一枚与气管粘连的位于甲状腺床的淋巴结转移癌。这个癌灶是否能安全消融我们目前还不知道，但是作为以超微创治疗为优势的医生集团，我们定会竭尽全力为患者提供微创的、精准的、最有利于患者的诊疗方案。就如视频中H女士对章教授说“我在章教授这里，宁愿试多少次我都觉得放心….”。
程杰 2022-12-01阅读量991
病请描述：近期比较满意的医案3则，分享同道： 1、反复牙龈肿胀多年案 69岁女性，反复牙龈肿胀多年，伴有咽痛，口干，口疮，特别容易上火，经常口服消炎药和泻火药，但下肢冰凉，手指、足底麻木不仁，受凉后坐骨神经痛，夜尿频多，长期失眠。从临床表现看，属于典型的上热下寒证，其根本在于阳虚，阴盛格阳，逼阳外越，牙龈肿胀、咽痛、口干、口疮等都属于火不安其位的失位之火，离开坎中之位所致。因此，治法应该是引火归原，用的是潜阳封髓丹加减，经过3周的中药治疗，各种症状明显减轻。特别值得一提的是，患者在服用第一付中药后即出现坐骨神经痛发作，疼痛难忍，只好口服止痛药缓解，但患者并没有怀疑中药的原因，仍然继续服用中药，令人难以置信的是，既往每次坐骨神经痛发作都要持续好多天，这次只持续了1天就完全好了，我和他解释，这其实就是中医的瞑眩反应，是正气祛邪外出，经络疏通的佳兆。虚阳上浮是临床非常常见的中医病机，主要是头面五官表现为主，火性炎上，所以在阴火中虚阳上浮最多，尤其是那些久治不愈的头面部疾患，如痤疮、牙痛、咽炎、口疮等多数都是被误治，反复不愈。本医案中只要抓住长期口服消炎药和泻火药效果不佳这个病史为眼目，再结合头面部一派上火的症状，就可以大胆使用温阳法，因此取得了非常好的疗效。 2、颈部淋巴结转移癌放疗后肿胀僵硬案 73岁男性，颈部淋巴结癌术后1年，一直未找到原发病灶，多次放疗后出现颈部肿胀僵硬，伴有口干多饮，口苦，大便稀溏，舌质红少津，脉细滑。服用中药一月，颈部肿胀明显缩小软化，用的是经方柴胡桂枝干姜汤加减。本医案中表现的颈部淋巴结属于柴胡带，为足少阳胆经所过之处, “经脉所过, 主治所及”, 提示病已传入少阳。因此选方应该从柴胡剂中选择，具体到方证对应，口干口苦同时伴有大便稀溏，属于典型的厥阴病，因此使用柴胡桂枝干姜汤，并加用针对淋巴结肿大的专药夏枯草、连翘、猫爪草、浙贝等中药，因此取得了不错的疗效。柴胡桂枝干姜汤是临证常用经方，主治口干，口苦，神疲乏力，畏寒，小便不利。口干、口苦是热证表现，神疲乏力、畏寒、小便不利是寒证表现，柴胡桂枝干姜汤证总属寒热错杂之证。慢性胆囊炎、慢性肝炎、慢性胃炎、乳腺增生的患者，只要符合少阳胆经有火上冲，同时伴有脾胃虚寒证，就可以大胆使用柴桂姜汤。 3、逆转萎缩性胃炎伴肠化生、异性增生案 46岁男性，6月底因反复胃痛、胃胀，呃逆、纳差、消瘦，曾行胃镜提示慢性萎缩性胃炎，活动，轻度肠化生，上皮内瘤变低级别，患者异常焦虑，害怕癌变，经过3个月的调治，胃痛消失，胃胀呃逆明显减轻，复查胃镜病理提示慢性非萎缩性胃炎，用的是国医大师朱良春老的经验。对于萎缩性胃炎，朱老强调治疗本病须遵循滋而不腻、温而不燥、补而不雍，攻而不峻。在本案中用到的药对有黄芪配莪术，蒲公英配白花蛇舌草，山药配鸡内金等，这些都是抗黏膜细胞萎缩和抑制肠化生、不典型增生的最佳药物组合。在辨证论治的基础上配合这些药对的使用对萎缩性胃炎、肠化生、不典型增生等癌前病变的逆转具有良好的疗效。
刘宝君 2022-10-04阅读量1870
病请描述： 甲状腺结节会声音嘶哑吗？ 甲状腺结节和声音嘶哑有一定的关系，无论是良性还是恶性的结节都有可能引起。大多数情况下，甲状腺结节的病人并无声音嘶哑，一旦出现甲状腺结节合并声音嘶哑，一定要及时去医院就诊，做电子喉镜检查和甲状腺B超，必要时甲状腺细针穿刺细胞学检查，判断肿瘤的性质，必要的时候早期手术。 甲状腺良性结节为什么也会引起声音嘶哑？ 通常甲状腺良性结节引起的声音嘶哑很少，但如果良性的结节长得太大，或者在短时间内肿瘤体积突然增大，可能会压迫喉返神经，或甲状腺病变引起甲状腺周围组织的炎症和粘连，累及喉反神经时，可能也会引起声音嘶哑。而甲状腺良性结节的突然增大，通常是提示结节内可能出现了出血或者囊性变。 甲状腺癌出现声音嘶哑是不是提示病情较严重？ 大多数情况下，由甲状腺结节引起的声音嘶哑，主要是来源于甲状腺恶性结节。甲状腺癌一旦出现声音嘶哑，即提示甲状腺肿瘤已经突破了甲状腺腹侧被膜，侵犯了喉返神经，或者有颈部淋巴结转移癌直接侵犯了迷走神经或其重要分支（喉返神经）。一旦甲状腺肿瘤破坏迷走神经或者喉返神经，就会直接引起声音嘶哑。这种情况，建议尽早手术，如不处理，病变进一步发展可能侵犯周围组织，如喉、气管、食管、颈部大血管等周边重要器官。 甲状腺手术会引起声音嘶哑吗？ 甲状腺手术后声音嘶哑原因较多。一旦甲状腺术后出现声音嘶哑，应行喉镜检查，明确声音嘶哑原因。甲状腺手术通常是全麻手术，如果是麻醉插管引起的炎症肿胀、声带擦伤，可给予抗炎治疗和雾化吸入治疗，一般一周后声音嘶哑即可逐渐恢复。如果是由于负责声带运动的环杓关节发生了脱位，宜尽早在喉镜下行环杓关节复位，是目前最理想的办法。如果甲状腺术后出现声带麻痹，无法运动，声音嘶哑，通常是由于喉返神经的损伤导致的。这种损伤可分为暂时性的损伤和永久性的损伤。暂时性的损伤大多数可部分或全部恢复，永久性的损伤则是以预防为主，最好由经验丰富的医生主刀手术，通常术中解剖暴露并保护好喉返神经，有助于尽量降低神经损伤发生概率。如果发生了神经的损伤，可以通过嗓音训练促进代偿、声带内移或填充等手术来一定程度地恢复嗓音功能。 今年适逢第20届世界嗓音日，以“liftyourvoice让你的嗓音更动听”为活动主题。武汉协和医院耳鼻咽喉头颈外科推出系列嗓音疾病相关科普，以提高大家对嗓音疾病及相关手术的了解和重视。
钟毅 2022-04-17阅读量8579
病请描述：颈部肿块是耳鼻咽喉-头颈外科中常见的症状之一，有相当一部分病人最终被确诊为颈部淋巴结转移癌，但在确诊之前，患者往往会因为没有选择对科室而几经周折，相当一部分患者会在当地医院做了颈部肿块切除，病理是转移癌而重新来我科就诊的情况不在少数。在这里首先科普一下，颈部淋巴结转移癌中70-80%都是从耳鼻喉科相关的恶性肿瘤（如鼻咽癌、口咽癌、喉癌及下咽癌等）转移而来的，因此建议以颈部肿块（不包括甲状腺）为首发症状的患者还是首先选择耳鼻咽喉-头颈外科就诊，在不明确肿块性质的情况下冒然采取颈部肿块切除活检需要慎重考虑。 一、颈部肿块之颈部淋巴结转移癌的诊断 1、颈部淋巴结转移癌的临床表现 ⑴颈部淋巴结肿大：多为无痛性肿大，多为单侧单个，往往在1-2个月内迅速增大，局部可能有胀感，触诊质地较硬，活动性较差，可与周围组织粘连分界不清。也可多个淋巴结融合而成。若合并淋巴结有坏死液化伴感染的情况会出现局部皮肤红肿，触诊压痛明显。也有一开始就出现双侧淋巴结肿大的情况。颈部淋巴结转移的部位与原发灶的关系往往具有一定的规律性，如鼻咽癌早期出现病侧颈深上二腹肌淋巴结肿大；扁桃体等口咽恶性肿瘤常转移至下颌下及颈深上淋 巴结；声门上型喉癌及下咽癌常转移到病侧颈动脉三角淋巴结。胸腹腔的恶性肿瘤也可转移至颈部淋巴结，多位于锁骨上。颈部淋巴结分区及具体部位与原发灶的关系详见图1。 ⑵与原发灶相关的症状 颈部转移癌患者早期除了颈部淋巴结肿大之外，往往无其他特异性症状。随着疾病的进展可出现相应的症状，如鼻咽癌可有回吸涕带血甚至颅神经受累的表现包括头痛、眼球外展受限、上睑下垂等，另外还可以引起软腭瘫痪，进食呛咳，声音嘶哑和伸舌偏斜等症状；口咽癌患者可出现咽部不适咽痛、张口受限，进食呛咳等症状；喉癌患者可有吞咽不适疼痛甚至累及梨状窝出现吞咽梗阻；下咽癌患者可有咽异物，吞咽痛，吞咽梗阻甚至吞咽困难等表现。 2颈部淋巴结转移癌的辅助检查 ⑴肿大淋巴结相关检查 ①常规体格检查：触诊是发现和诊断颈部肿块的主要方法。触诊对于有经验的临床医生获取第一手的信息非常重要，包括位置、质地，活动度等，对良恶性的判别有重要意义。 ②影像学检查：主要包括超声，CT、 MRI、PET 等影像学检查。超声检查无创伤，经济且可以行超声引导下穿刺。淋巴结转移癌的特征性B超影像特点包括边界不清，回声不均，皮髓分界不清，淋巴门结构消失等，如有上述特点中的一个或者多个需高度怀疑转移癌，经常是门诊病人的首选检查，一般当天即可完成。如果高度怀疑转移癌，可考虑行细针穿刺细胞学检查。 CT、MRI具有无创伤、 相对较经济、直观易读、多层面观察的优点，往往须行增强CT扫描；对判断淋巴结性质及与周围结构的关系有重要提示作用。PET-CT检查对于颈部淋巴结性质的判断以及原发灶的查找上会有较大帮助。 ③细针抽吸细胞学检查：如影像学检查怀疑淋巴结转移癌或者性质无法判断可以考虑行此检查。操作简单安全、创伤小，其创伤不会给以后的治疗 带来不良影响。其诊断准确率较高但受穿刺的部位及阅片的细胞学医师的经验和水平的影响。 颈部肿块切取或切除活检：切忌一上来就去切除活检，颈部淋巴结切取或切除活检可能对头颈癌患者将来的治疗带来不利影响。因此，如细针抽吸肿块无结果，且临床怀疑为转移癌时，应首先检查原发灶并取活检，只有仔细检查仍不能查出原发灶或者临床怀疑是淋巴瘤的情况下才行颈部活检。 ⑵查找原发灶的相关检查 主要包括电子鼻咽喉镜检查，头颈部CT或者MRI检查，胃镜，胸部CT等，如上述检查有阳性发现，应行原发灶的活检予以明确诊断。若上述检查没有异常发现，必要时可行PET-CT检查明确原发灶。若所有检查均未能发现原发灶，则按原发灶不明的颈部淋巴结转移癌进行处理。 二、颈部淋巴结转移癌的正确处理 1.能找到明确原发灶的 若能找到原发灶的颈部淋巴结转移癌，按具体的疾病分期进行处理，如鼻咽癌淋巴结转移行同步放化疗，声门上型喉癌行同步放化疗或者根治性手术+术后放化疗的方案等等。 2.原发灶不明的 临床上诊断为原发灶不明的颈部转移癌根据病理分化程度可选择颈部淋巴结清扫+术后放化疗或者同步放化疗或者诱导化疗方案，根治性治疗后应密切随访。 综上所述，临床上以颈部肿块就诊的颈部淋巴结转移癌有一套完备的诊断和处理的流程，而不是一上来就行颈部肿块切除。而这其中，看对科室和医生是关键。希望通过这篇文章，可以为大家科普一下，让更多的颈部肿块患者少走弯路，能让他们得到正确和及时的诊断和处理。
张才云 2021-12-28阅读量8801
病请描述：甲状腺癌射频消融治疗的挑战与争议头颈肿瘤专委会中国医药教育近些年，随着微创技术的发展，超声引导下经皮热消融术如超声引导下经皮射频消融术（radiofrequency ablation,RFA）、经皮微波消融术（microwave ablation,MWA）及经皮激光消融术（laser ablation,LA）等逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗。目前，RFA在良性甲状腺结节非手术治疗中的地位已经有一定循证医学证据，韩国及意大利均对甲状腺结节RFA治疗发表了共识，但两篇共识中同时均提及反对该手段用于初治可手术的原发性甲状腺癌。然而，近年来国内部分临床医生在没有明确循证医学证据证实其有效性安全性的情况下，盲目开展了针对可手术的原发甲状腺癌及转移灶的治疗，同时滥用范围除涉及分化型甲状腺癌还包括了髓样癌、低分化癌甚至淋巴瘤、CASTLE。随着时间的推移，临床发现越来越多的甲状腺乳头状癌经消融治疗后部分病人会出现颈部的复发及转移，越来越多的医生提出对其消融的反对意见。从现有的报道看，报道消融技术应用于初治可手术分化型甲状腺癌的各作者均未设置对照组，样本量较小，多数病人未达到根治要求（完全消退），且术后评价困难，无长期随访数据证实预后；其中惟一较大样本的研究显示喉返神经损伤发生率较高（4.3%）。同时，由于RFA失败，越来越多的甲状腺外科医生接触到RFA后残留的甲状腺癌病人，须进行再次手术。目前各中心收治的消融后再次手术病人术后结果，原发灶残留率为52.6%～100.0%，淋巴结转移发生率为36.8%～69.2%。目前公认的分化型甲状腺癌消融指征主要用于经规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶，是手术治疗的一个补充，其消除病灶、降低甲状腺球蛋白、消融治疗后转移及复发率与手术相似。而对于消融用于分化型甲状腺癌的初始治疗的反对原因基于以下几点：（1）消融治疗最早是作为姑息治疗手段用于不能手术或复发恶性肿瘤的局部治疗，近期才用于严格控制指征下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。且治疗中能量范围须覆盖整个肿瘤边缘、建立5~10 mm安全边缘，对于周围器官、大血管关系密切的病灶也需要严格掌握适应证或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大，周边气管、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺等重要组织器官严重制约了该安全边缘的建立，如操作者参照肝、肾肿瘤消融安全边缘操作必会发生严重并发症，文献报道的良性结节与复发甲状腺癌消融术后并发症的发生即有此因素。这些并发症包括了①消融时热量传递造成喉返神经热损伤，发生率为1.02%～2.40%，特别当结节位于背侧时②腺体或毗邻血管损伤造成术中出血，发生率为2.15%。③气管及食管损伤④消融后结节破裂及再生⑤皮下种植。甲状腺癌尤其是乳头状癌（PTC）具有多灶性特点，其多灶性增加了残留可能。为控制消融并发症，操作者会较为理智地降低单次功率和缩小安全边际，对于良性结节治疗目的是缩小结节，但对于甲状腺癌则增加了残留风险。（2）乳头状甲状腺癌手术治疗中强调对于颈部转移淋巴结进行规范的区域性淋巴结清扫以确保手术的彻底性，而消融仅能做到选择性地消融部分转移灶。同时，甲状腺癌的颈淋巴结转移灶与周围重要器官组织（如迷走神经、交感神经、颈内静脉、颈总动脉等）关系密切，无法通过调整能量及工作时间保障足够安全边际，这一情况在Ⅵ、Ⅱ~Ⅳ区均更为显著；超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感度有局限性，B超引导下的消融术容易遗留阳性淋巴结。（3）有部分文献对于乳头状癌热消融安全性进行了报道，但文献所列随访病例随访时间过短，对于甲状腺癌判断复发转移远远不够。最近，多家甲状腺治疗中心报道了一批RFA后残留再次手术的病人，随着时间的延长，可能会有越来越多的病例会因消融后残留或复发而需要手术。并且RFA术后造成的组织水肿及粘连，为再次手术增加了难度。基于热消融技术的工作原理，消融后将导致局部组织变性坏死，并随时间推延而表现为水肿、黏连、纤维化，可涉及邻近组织器官包括：喉返神经、甲状旁腺、气管、食管、动静脉等。这些热消融后改变与肿瘤浸润的表现极其相似，术中较难区分，将严重影响手术安全性及彻底性，是甲状腺外科医生所需要面对的新挑战。对于此类消融后需要手术的病人建议参考局部晚期甲状腺癌的手术方式，同时需要更有经验的甲状腺外科医生在仔细评估及计划下实施手术，以保障手术的安全性及彻底性，并尽可能保留功能，减少并发症。不规范的消融治疗不但增加了医疗隐患和不必要的费用支出，而且也损害病人利益。因此，严格规范把握RFA的适应证是十分重要的。消融治疗甲状腺癌目前可能仅适用于如下情况：①有绝对手术禁忌证。②规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶。③局部晚期甲状腺癌，手术不能完全切除，如无禁忌，可试行残余癌灶的消融治疗。对于部分低危的PTMC，已有作者提出消融治疗可能的应用价值，但在目前关于消融与手术两种治疗方式的疗效对比尚无循证医学证据，无客观、有效的评价体系，尤其是选择指征、消融后原发灶评估、cN0的PTMC依然存在较高几率VI区转移病灶处理等等方面存在巨大争议，对其潜在应用价值研究也需要更多的符合伦理的临床、基础实验研究支持。综上所述，消融技术不能将其作为初治可手术分化型甲状腺癌的治疗。临床中应充分掌握肿瘤学知识、甲状腺良恶性肿瘤诊疗规范，理解病理诊断在诊治过程中的重要意义，严格按循证医学证据把握消融的应用指征，使甲状腺疾病诊疗更加规范化。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
于文斌 2021-01-21阅读量8312
病请描述： 颈部淋巴结肿大是普通外科门诊常见就诊原因之一。发现颈部淋巴结肿大，患者应该怎么办？ 首先不要着急。颈部淋巴结肿大非常常见，据估计，颈部淋巴结大约有300多个，占全身淋巴结的37%左右。大部分都是炎症造成的，只有少部分和肿瘤有关。 其次，要到医院就诊，将病史提供给临床医生，医生会给你查体，看到底是不是淋巴结肿大（注：有些患者可能将正常的颌下腺当成是肿大淋巴结），并做必要的检查。切忌还没明白淋巴结肿大是怎么回事，就开始服用抗生素。有些淋巴结肿大，使用抗生素是无效的，而且有过敏、掩盖病情的风险。 检查完毕后，临床医生会综合患者的病情和检查资料进行分析，做出合理的处理。 颈部淋巴结肿大的原因很多，有些是全身性淋巴结肿大的一部分。 颈部淋巴结肿大大致可以分为两类：一类是炎症，另一类是肿瘤。炎症又分为一般炎症和特异性炎症。一般炎症包括急性淋巴结炎和慢性淋巴结炎。急性淋巴结炎常伴有口腔感染、头面部皮肤和上呼吸道感染感染等。表现为局部淋巴结肿大压痛，局部皮肤充血、肿胀，化脓性感染常伴有全身症状，如发热、头痛、乏力、食欲减退、血常规白细胞及中性粒细胞比例增高。对这一类淋巴结肿大，主要是抗感染治疗，如果出现局部化脓应切开排脓，同时积极治疗导致淋巴结感染肿大的原发灶。 慢性淋巴结炎是头颈部、口腔等慢性感染导致的、长期存在的淋巴结肿大，大多表现为无症状的颈部淋巴结肿大，有的可以有局部轻微压痛。这种淋巴结在没有急性炎症时多为质软、活动的淋巴结，一旦因全身抵抗力下降，又转变为急性炎症，病情可以反复发作。慢性反应性增生的肿大淋巴结一般无需治疗，当出现急性感染时可按急性淋巴结炎治疗，反复发作者，应仔细寻找病因，进行合理的治疗，避免反复发作。 颈部特异性感染淋巴结炎最常见的是颈部淋巴结结核，常见于青壮年及儿童，常有结核病史或接触史。肿大淋巴结可单发也可多发，缓慢增大，质地中等，无明显疼痛或触痛。当合并淋巴结坏死时，可以出现淋巴结软化，但无红肿热痛等一般炎症表现。当合并化脓性感染时，其表现又与一般化脓性感染相似。颈部淋巴结核处理上以全身治疗为主，局部治疗为辅。当药物治疗不满意，局部又可以切除时，可考虑手术治疗，手术方式是结核病灶清除术。合并化脓性感染时应行脓肿切开引流术。 肿瘤性淋巴结肿大主要分为淋巴结转移癌和淋巴瘤两大类。颈部淋巴结转移癌是由于颈部脏器或颈部以外的癌肿转移所致。头颈部淋巴结主要接受头颈部器官的淋巴引流，同时也接受胸、腹、盆腔和四肢的淋巴引流。头颈部的器官主要是甲状腺、鼻咽部、下咽、喉、食管等。近些年来，由于甲状腺癌的发病率逐年增高，其导致的颈部淋巴结转移也非常常见。颈部淋巴结转移癌可表现为单个或多个淋巴结肿大，质地较硬，晚期淋巴结可融合固定。目前很多甲状腺癌是通过体检时超声检查发现的微小癌，缺乏临床症状，但淋巴结转移率非常高。空军特色医学中心（原空军总医院）普通外科在甲状腺癌手术中，采用纳米炭淋巴显影技术，发现微小癌淋巴结转移率高达44.44%。这种转移的淋巴结临床医生查体很难摸到，而超声检查则有较大优势，超声检查时可以观察到淋巴结的大小、结构、形态、是否有钙化、液化以及血流情况等。对可疑淋巴结还可以在超声引导下行淋巴结穿刺活检，并做基因突变检测、淋巴结洗脱液TG检测，有助于明确诊断。 对颈部淋巴结肿大的患者，要特别重视甲状腺的检查，注意颈部淋巴结肿大是否和甲状腺有关。对于颈部淋巴结转移癌，主要是针对原发疾病的治疗。如甲状腺癌合并颈部淋巴结转移，行甲状腺癌根治手术，同时行中央区淋巴结清扫或者是侧方淋巴结清扫。 肿瘤性淋巴结肿大的另一种类型是淋巴瘤。淋巴瘤起源于淋巴结或其他淋巴组织，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大为首要症状，也可累及深部（如纵隔、腹膜后）淋巴结，由于扁桃体、鼻腔、鼻窦为好发部位，患者可伴有鼻咽部症状，后期可出现吞咽困难和呼吸困难等器官压迫症状。非霍奇金淋巴瘤还可累及胃肠道、骨髓及中枢神经，出现相应的症状和体征。淋巴瘤诊断的金标准是病理诊断，包括超声引导下淋巴结穿刺和淋巴结活检，后者可以获得完整的淋巴结，对于确诊、分型更有意义。 除上述两大类淋巴结肿大外，还有一类少见的淋巴结肿大，如巨大淋巴结增生症（Castleman病）、坏死性淋巴结炎等，其中巨大淋巴结增生症可以表现为非常大的淋巴结，但却不是肿瘤。对此类淋巴结肿大，需要和肿瘤以及淋巴结核相鉴别。 分析了颈部淋巴结肿大的原因处理原则，我们就不难理解，为什么患者到医院就诊，看了普通外科门诊，医生还建议到相关科室（如耳鼻喉科、口腔科、血液科等）会诊，就是基于颈部淋巴结肿大的原因很多，需要认真全面的检查，进行综合分析，才能做出正确的诊断和合理的处理。
王石林 2019-02-03阅读量1.5万
病请描述：一、什么是甲状腺结节？ 甲状腺结节(thyroid nodule)是指甲状腺内的孤立病灶，可以触及，并且可以在超声检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但超声检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并不是单一的甲状腺疾病，可表现在多种甲状腺疾病上，包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等多种病变，统称为甲状腺结节。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏二、甲状腺结节的发病率怎样？流行病学调查表明，生活在非缺碘地区的人群中，5％的女性和1％的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查，甲状腺结节在人群中的发现率可高达19％～67％ ，其中5％～10％为甲状腺癌。在缺碘地区，甲状腺结节的发病率更高。三、甲状腺结节的分类和病因？甲状腺结节分为良性及恶性两大类，绝大多数为良性。 引起甲状腺良性结节的常见病如下：（一）单纯性甲状腺肿；（二）甲状腺炎：包括1．亚急性甲状腺炎 2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎 3．侵袭性纤维性甲状腺炎； （三）甲状腺腺瘤。 引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌，包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌，占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经，引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。 四、如果发现了甲状腺结节，首先要判断是良性还是恶性的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。 实验室检查包括血清促甲状腺激素（TSH）、血清甲状腺球蛋白（Tg）和血清降钙素的测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素，此类结节绝大多数是良性，极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定如>100 pg/ml，可能存在甲状腺髓样癌。高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查，甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节，伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化（小于或等于2毫米）高度提示甲状腺乳头状癌，但有时很难与胶质区别。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时，常为浓聚的胶质。当这种征象出现时大于85％的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声，有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变（多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上）99.7%为良性。 甲状腺细针穿刺活检（FNA）是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法，准确率达90％，但有5％的假阴性率和1％的假阳性率。五、如何治疗甲状腺恶性结节和甲状腺良性结节？甲状腺恶性结节（甲状腺癌）一般均需手术治疗。 甲状腺良性结节多数不需治疗，仅需随诊观察。少数需要微波、射频消融治疗或手术治疗。 甲状腺良性结节手术治疗，在切除结节的同时也将部分甲状腺切除，术后需要服用药物替代甲状腺功能，而且颈部还留下了疤痕。将肿瘤的热疗称为热消融治疗，越来越多的资料表明微波、射频消融治疗甲状腺良性结节可取得较好的疗效。良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。 目前，已经确证以下几种甲状腺肿瘤适合微波、射频消融治疗：（一）良性结节：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、胶体性甲状腺潴留（也有称囊肿）、肿块状的桥本氏甲状腺炎；（二）恶性结节：甲状腺癌、甲状腺复发癌、颈部淋巴结转移癌或复发癌、甲状腺淋巴瘤。（三）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。（四）有气管食管压迫症状者。（五）伴有甲状腺功能亢进者。甲状腺肿瘤热消融治疗无论是从微创性、美容性、安全性、有效性哪个角度考虑，都不失为可以信赖、可以首选的方案。
郑昭敏 2019-01-15阅读量6376
病请描述： 首先要到医院就诊，将病史提供给临床医生，医生会给你查体，诊断到底是不是淋巴结肿大（注：有些患者可能将正常的颌下腺当成肿大淋巴结）。 切忌 不可未经医嘱随意服用抗生素。有些淋巴结肿大，使用抗生素是无效的，而且有导致过敏、掩盖病情的风险。 检查完毕后，临床医生会综合患者的病情和检查资料进行分析，做出合理的处理。 颈部淋巴结肿大大致可以分为两类：一类是炎症，另一类是肿瘤。 炎症又分为一般炎症和特异性炎症。一般炎症包括急性淋巴结炎和慢性淋巴结炎。 急性淋巴结炎常伴有口腔感染、头面部皮肤和上呼吸道感染等。其表现为局部淋巴结肿大压痛，局部皮肤充血、肿胀，化脓性感染常伴有全身症状，如发热、头痛、乏力、食欲减退、血常规白细胞及中性粒细胞比例增高。 对这一类淋巴结肿大，主要是抗感染治疗，如果出现局部化脓应切开排脓，同时积极治疗导致淋巴结感染肿大的原发灶。 慢性淋巴结炎是头颈部、口腔等慢性感染导致的、长期存在的淋巴结肿大，大多表现为无症状的颈部淋巴结肿大，有的可以有局部轻微压痛。 这种淋巴结在没有急性炎症时多为质软、活动的淋巴结，一旦因全身抵抗力下降，又转变为急性炎症，病情可以反复发作。 慢性反应性增生的肿大淋巴结一般无须治疗，当出现急性感染时可按急性淋巴结炎治疗。反复发作者，应仔细寻找病因，进行合理的治疗，避免反复发作。 颈部特异性感染淋巴结炎最常见的是颈部淋巴结结核，常见于青壮年人及儿童，常有结核病史或接触史。 肿大淋巴结可单发也可多发，缓慢增大，无明显疼痛或触痛。当合并淋巴结坏死时，可以出现淋巴结软化，但无红肿热痛等一般炎症表现。 当合并化脓性感染时，其表现又与一般化脓性感染相似。颈部淋巴结核处理上以全身治疗为主，局部治疗为辅。 当药物治疗不满意，局部又可以切除时，可考虑手术治疗，手术方式是结核病灶清除术。合并化脓性感染时应行脓肿切开引流术。 肿瘤性淋巴结肿大主要分为淋巴结转移癌和淋巴瘤两大类。颈部淋巴结转移癌是由于颈部脏器或颈部以外的肿瘤转移所致的。 头颈部淋巴结主要接受头颈部器官的淋巴引流，同时也接受胸部、腹部、盆腔和四肢的淋巴引流。 邻近头颈部的器官主要是甲状腺、咽喉等。近些年来，由于甲状腺癌的发病率逐年增高，其导致的颈部淋巴结转移也非常常见。 颈部淋巴结转移癌可表现为单个或多个淋巴结肿大，质地较硬，晚期淋巴结可融合固定。 目前很多甲状腺癌是通过体检时超声检查发现的微小癌，缺乏临床症状，但淋巴结转移率非常高。 因此对颈部淋巴结肿大的患者，要特别重视甲状腺的检查，注意颈部淋巴结肿大是否和甲状腺有关。 对颈部淋巴结转移癌，主要是针对原发疾病的治疗。如甲状腺癌合并颈部淋巴结转移，行甲状腺癌根治手术，同时行中央区淋巴结清扫或者侧方淋巴结清扫。
贺兴生 2018-12-08阅读量1.1万
病请描述：甲状腺疾病射频消融治疗现状与争议，田 文1，王 宇2，郗洪庆1，马 奔2，王 冰1，魏文俊2中国实用外科杂志,2018,38(1):75-78 甲状腺癌射频消融治疗的挑战与争议 头颈肿瘤专委会中国医药教育协会头颈肿瘤专委会 昨天 点击蓝字关注这个神奇的公众号～ 近些年，随着微创技术的发展，超声引导下经皮热消融术如超声引导下经皮射频消融术（radiofrequencyablation,RFA）、经皮微波消融术（microwaveablation,MWA）及经皮激光消融术（laserablation,LA）等逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗。目前，RFA在良性甲状腺结节非手术治疗中的地位已经有一定循证医学证据，韩国及意大利均对甲状腺结节RFA治疗发表了共识，但两篇共识中同时均提及反对该手段用于初治可手术的原发性甲状腺癌。然而，近年来国内部分临床医生在没有明确循证医学证据证实其有效性安全性的情况下，盲目开展了针对可手术的原发甲状腺癌及转移灶的治疗，同时滥用范围除涉及分化型甲状腺癌还包括了髓样癌、低分化癌甚至淋巴瘤、CASTLE。随着时间的推移，临床发现越来越多的甲状腺乳头状癌经消融治疗后部分病人会出现颈部的复发及转移，越来越多的医生提出对其消融的反对意见。 从现有的报道看，报道消融技术应用于初治可手术分化型甲状腺癌的各作者均未设置对照组，样本量较小，多数病人未达到根治要求（完全消退），且术后评价困难，无长期随访数据证实预后；其中惟一较大样本的研究显示喉返神经损伤发生率较高（4.3%）。同时，由于RFA失败，越来越多的甲状腺外科医生接触到RFA后残留的甲状腺癌病人，须进行再次手术。目前各中心收治的消融后再次手术病人术后结果，原发灶残留率为52.6%～100.0%，淋巴结转移发生率为36.8%～69.2%。 目前公认的分化型甲状腺癌消融指征主要用于经规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶，是手术治疗的一个补充，其消除病灶、降低甲状腺球蛋白、消融治疗后转移及复发率与手术相似。而对于消融用于分化型甲状腺癌的初始治疗的反对原因基于以下几点： （1）消融治疗最早是作为姑息治疗手段用于不能手术或复发恶性肿瘤的局部治疗，近期才用于严格控制指征下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。且治疗中能量范围须覆盖整个肿瘤边缘、建立5~10mm安全边缘，对于周围器官、大血管关系密切的病灶也需要严格掌握适应证或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大，周边气管、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺等重要组织器官严重制约了该安全边缘的建立，如操作者参照肝、肾肿瘤消融安全边缘操作必会发生严重并发症，文献报道的良性结节与复发甲状腺癌消融术后并发症的发生即有此因素。这些并发症包括了①消融时热量传递造成喉返神经热损伤，发生率为1.02%～2.40%，特别当结节位于背侧时②腺体或毗邻血管损伤造成术中出血，发生率为2.15%。③气管及食管损伤④消融后结节破裂及再生⑤皮下种植。甲状腺癌尤其是乳头状癌（PTC）具有多灶性特点，其多灶性增加了残留可能。为控制消融并发症，操作者会较为理智地降低单次功率和缩小安全边际，对于良性结节治疗目的是缩小结节，但对于甲状腺癌则增加了残留风险。 （2）乳头状甲状腺癌手术治疗中强调对于颈部转移淋巴结进行规范的区域性淋巴结清扫以确保手术的彻底性，而消融仅能做到选择性地消融部分转移灶。同时，甲状腺癌的颈淋巴结转移灶与周围重要器官组织（如迷走神经、交感神经、颈内静脉、颈总动脉等）关系密切，无法通过调整能量及工作时间保障足够安全边际，这一情况在Ⅵ、Ⅱ~Ⅳ区均更为显著；超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感度有局限性，B超引导下的消融术容易遗留阳性淋巴结。 （3）有部分文献对于乳头状癌热消融安全性进行了报道，但文献所列随访病例随访时间过短，对于甲状腺癌判断复发转移远远不够。最近，多家甲状腺治疗中心报道了一批RFA后残留再次手术的病人，随着时间的延长，可能会有越来越多的病例会因消融后残留或复发而需要手术。并且RFA术后造成的组织水肿及粘连，为再次手术增加了难度。基于热消融技术的工作原理，消融后将导致局部组织变性坏死，并随时间推延而表现为水肿、黏连、纤维化，可涉及邻近组织器官包括：喉返神经、甲状旁腺、气管、食管、动静脉等。这些热消融后改变与肿瘤浸润的表现极其相似，术中较难区分，将严重影响手术安全性及彻底性，是甲状腺外科医生所需要面对的新挑战。对于此类消融后需要手术的病人建议参考局部晚期甲状腺癌的手术方式，同时需要更有经验的甲状腺外科医生在仔细评估及计划下实施手术，以保障手术的安全性及彻底性，并尽可能保留功能，减少并发症。 不规范的消融治疗不但增加了医疗隐患和不必要的费用支出，而且也损害病人利益。因此，严格规范把握RFA的适应证是十分重要的。消融治疗甲状腺癌目前可能仅适用于如下情况：①有绝对手术禁忌证。②规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶。③局部晚期甲状腺癌，手术不能完全切除，如无禁忌，可试行残余癌灶的消融治疗。 对于部分低危的PTMC，已有作者提出消融治疗可能的应用价值，但在目前关于消融与手术两种治疗方式的疗效对比尚无循证医学证据，无客观、有效的评价体系，尤其是选择指征、消融后原发灶评估、cN0的PTMC依然存在较高几率VI区转移病灶处理等等方面存在巨大争议，对其潜在应用价值研究也需要更多的符合伦理的临床、基础实验研究支持。 综上所述，消融技术不能将其作为初治可手术分化型甲状腺癌的治疗。临床中应充分掌握肿瘤学知识、甲状腺良恶性肿瘤诊疗规范，理解病理诊断在诊治过程中的重要意义，严格按循证医学证据把握消融的应用指征，使甲状腺疾病诊疗更加规范化。
王宇 2018-12-03阅读量1.1万
病请描述： 左旋甲状腺素（L-T4）为目前TSH 抑制治疗最常用的药物，常用量为75～150μg/ d 或1.5～2.5μg/（kg·d）；无须RAI治疗者，术后1 周给予预计L-T4常用剂量的1/2，服药后监测TSH 浓度和甲状腺功能，逐渐增加药量至TSH 抑制治疗目标,并维持三碘甲腺原氨酸(T3)、四碘甲腺原氨酸(T4)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)，特别是血清游离甲状腺素(FT4)在正常高值范围，以不出现临床甲状腺功能亢进为度。不同病人对TSH 耐受不同，TSH 抑制治疗强调个体化原则。TSH 抑制治疗目标是使TSH 血浆质量浓度维持0.1～0.5mU/L，但高危病人的TSH 质量浓度应维持在<0.01mU/L的水平。长期补充外源性甲状腺素引起TSH 水平下降产生的常见副反应包括：高代谢症状（如震颤、焦虑、失眠、畏热、心悸等），骨质疏松症和心率异常等，对于这些病人不必强求达标，应适当减少甲状腺素用量，并密切随访。江西省人民医院普通外科廖传文 RAI 治疗的目的、适应证、剂量、方法与注意事项DTC 对放疗、化疗不敏感很少采用，但长久以来对于DTC 术后是否需RAI 治疗，国内一直存在争议，主要由于缺乏系统、科学、长期的循证医学资料。RAI 治疗目的是清除残存微小病灶，清除残余腺体后可提高扫描检查（wholebody scan，WBS）和术后血清学标志物Tg 的敏感性和特异性，降低疾病复发及死亡风险［2］。美国国家甲状腺癌治疗合作研究组（NTCTCSG）报道了平均随访3 年的2936 例病人中，NTCTCSG 分期为Ⅲ和Ⅳ期的病人行甲状腺次全切除及术后RAI、TSH 抑制疗法后总体存活率有改善，而这种治疗方案对NTCTCSG 分期为Ⅱ期的病人也有好处，而对Ⅰ期的病人没有发现明显的影响。美国甲状腺学会（ATA）2009年最新版治疗指南，针对DTC 术后RAI 的作用、适应证进行了重新定位。认为RAI 治疗适用于高危病人即Ⅲ、Ⅳ期DTC、年龄> 45 岁的Ⅱ期病人、多灶癌、癌侵出甲状腺外或血管浸润、淋巴结转移以及病理为高细胞癌等浸润型。也可用于祛除残余甲状腺功能以及术后复发、转移者,尤以滤泡状癌效果较好。总结我院2006-2010 年与1995-2005 年2 个阶段RAI治疗临床资料，清除甲状腺成功及转移灶疗效判断标准参考文献［3］。资料显示：（1）采用甲状腺全切除术、近全切除术的比率由53.7%提高到85.7%。Randolph 等［4］提出残余腺叶的RAI 治疗可以作为甲状腺全切除术后的另一种选择。但我们的经验提示术后残留腺体较多，RAI 治疗效果不佳；术后仍伴有明显肿大转移淋巴结，RAI 治疗无效。因此，并不推荐用RAI 治疗代替甲状腺全切除术及有效、彻底的颈淋巴结清扫术。（2）术后到RAI 治疗时间由2～48 个月（平均25 个月），缩短至1～30 个月（平均2.3 个月）。甲状腺术后及时进行RAI 治疗可有效提高清除甲状腺治疗成功率，术后暂不服用L-T4，1 个月左右可使TSH 达到更高水平，对残留甲状腺组织更多摄取RAI 有利。（3）RAI 治疗病人中临床分期Ⅱ期以上病人比例下降，而多灶癌及淋巴结转移癌的I 期病人比例增加。首次清除甲状腺成功率由71.0% 提高到85.1% 。转移灶治愈率由71.0% 提高到86.3%。这一变化得益于诊断技术的提高，规范化甲状腺癌根治术，彻底的淋巴结清扫术。（4）随访中发现1995－2005 年RAI 治疗无效病人4 例，均因手术不彻底、术后未及时行RAI 治疗，3 例出现多发肺、骨转移，1 例因多发肺转移死亡。RAI 治疗有效病人12 例，随访7~12 年，5 例因手术未达根治范围，最终经再次手术、再次RAI 治疗及严格TSH 抑制治疗痊愈，另7 例虽有Tg 增高，未见明显转移灶影像学证据，随访至今。2006-2010 年病例随访半年至4 年尚未发现复发转移病例，有3 例Tg 值较高，有待进一步随访。根据不同的临床分期、病人年龄，选择不同的核素治疗剂量。治疗前TSH 水平处于30~50mU/L 疗效最佳。对于不能耐受甲状腺功能减退或TSH 水平未能提高者，可通过予以rhTSH 为RAI 做准备［5］。术后残余腺体较多时RAI 治疗可能引起喉头水肿导致窒息，多次RAI 治疗容易诱导肿瘤病灶吸碘减少或出现去分化而不吸碘［6］。所以，规范彻底的甲状腺手术结合术后及时首次RAI 治疗，病人的远期疗效最好。 肿瘤残留、再发及再次手术问题 由于我国尚缺乏统一的DTC 治疗指南，各级医院对手术指征的掌握各执己见，手术技术水平伯仲分明，不少DTC原发灶和颈淋巴结转移灶的手术方式都不够规范，导致癌组织及转移淋巴结残留的可能。总结我院2009 年再次手术病例，在外院误诊为良性疾病的甲状腺癌59 例。首次手术后1 个月内再次手术病人，41.7%发现甲状腺癌残留，20.1%发现颈部淋巴结转移癌；首次手术后6 个月以上再次手术病人，54.7%残余腺体可见甲状腺癌，44.7%有淋巴结转移癌。提示不规范手术常导致甲状腺癌残留、复发问题。大多数的DTC 属低度恶性的肿瘤，发展较慢，随访是极为重要的，不能轻易放弃再次手术根治的机会。是否行再次手术及再次手术的术式应根据病人术前的局部情况、首次手术方式、术后病理类型和术后检查情况综合考虑，再次手术后应序贯行RAI 治疗、TSH抑制治疗。 DTC 病人的随访和监测手段 由于DTC 病程缓慢，对DTC 长期随访第1 个目的是监测其复发，第2 个目的是监控甲状腺抑制或替代疗法以避免替代不够或治疗过度。 4.1 颈部超声、细针穿刺细胞学检查、WBS DTC 复发早期多无明显症状,常以发现颈前肿物或颈部淋巴结肿大就诊。颈部超声检查是监控DTC 病人术后肿瘤复发或颈部转移的高敏感方法,可作为首选。但对术后改变与再发的超声图像鉴别需要有丰富的临床经验，对无明显声像特征性表现而高度怀疑癌变的结节,应行细针穿刺细胞学检查（FNA）,以免漏诊。FNA 准确率可达82.3%～93.4%［7-9］，对超声提示淋巴结可疑恶性，可行FNA 或检测抽吸物的Tg 浓度，阳性结果提示有淋巴结转移灶存在。RAI WBS 是诊断DTC 转移或复发病灶的主要方法。对于甲状腺全切除术后，Tg 增高而颈部超声未探及可疑病灶时，可选择使用。大部分DTC 的复发或转移病灶可以浓聚RAI，转移灶的常见发生部位为颈部淋巴结、双肺以及全身骨骼。一般情况下，RAI WBS 的特异度较高，可以达到100%，而其敏感性则随着给予RAI 剂量的增大而提高。但顿抑效应使DTC 及其转移灶组织摄取RAI 能力大为降低，为避免该效应一般采用较小的诊断剂量，若发现有病灶尽快行RAI 治疗。 4.2 甲状腺功能、TSH 的意义甲状腺癌全切除术后服用L-T4的治疗剂量应个体化，并通过甲状腺功能的监测来制定和调整。<50 岁、既往无心脏病史病人可以尽快达到完全替代剂量；≥50 岁病人服用左旋甲状腺素前要常规检查心脏状态，一般从25~50μg/d 开始，每天1 次口服，每1~2 周增加25μg，直至达到治疗目标［10］。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。初始治疗一般需要4~6 周的时间，然后根据检查结果调整药物剂量,治疗达标后,需要每6~12 个月复查1 次有关激素指标，全甲状腺切除者应终身服药。 4.3 Tg、TgAb 对监测全甲状腺切除术后的意义Tg 是人体内唯一由甲状腺合成、滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白质。甲状腺的大小是决定Tg 水平的主要因素。DTC 可合成或分泌Tg，Tg 升高的程度与DTC 肿瘤的大小、分化程度及远处转移有关［11］，但对于甲状腺未全切除的病例诊断价值较小。临床常遇到病人因Tg 值增高而恐惧肿瘤复发情况，单纯Tg 升高而未发现甲状腺癌或转移灶影像学证据时，应如何分析Tg 升高的影响因素以指导治疗，仍有待于进一步研究。TgAb 存在于25%的甲状腺癌病人和10%的普通人群。多年来, TgAb 因为假性降低Tg 值测定，仅用于检验Tg分析的诊断准确性。然而,近年来有学者观察到, DTC 治疗后TgAb 消失提示预后较好;若TgAb 持续高水平存在,提示存在复发或转移病灶,即使Tg 阴性,也应高度注意。影响DTC 复发因素研究表明影响DTC 术后复发的因素包括年龄、肿瘤范围、肿瘤大小、手术类型、首次手术的时间年限、AGES 预后评分等，特别是年龄≥60 岁、肿瘤腺外侵犯、肿瘤直径≥4.0cm、单侧甲状腺切除、AGES≥4.0 与局部复发显著相关。建立科学规范的随访体系指导术后规范化治疗与随诊，不仅是对可能复发的病人进行密切监测,以便尽早发现复发病灶；更是对甲状腺术后的功能状态进行评估,及时调整甲状腺激素替代治疗方案，真正做到降低DTC 这一生物学行为良好肿瘤的复发率，增加无瘤生存时间，根本提高病人术后生活质量。
廖传文 2018-11-27阅读量9280