病请描述：药物治疗还是手术治疗？、切胆还是保胆取石？ ——胆囊结石患者应知道的知识 上海市第一人民医院肝胆外科 樊军卫 副主任医师 胆囊结石是消化系统高发疾病，平均发病率超过5%，而大城市中发病率可达10%以上。胆囊结石最常见的表现是引起胆囊炎，患者通常进食油腻食物后发生右上腹绞痛，可伴有发热、恶心呕吐等症状。一部分胆囊结石可嵌顿在胆囊管，患者发生突发的右上腹和右侧背部疼痛，B超和CT等检查提示胆囊肿大，需要急诊手术治疗。更为严重的是，胆囊内小结石会落入胆总管，造成胆管炎和梗阻性黄疸，形成化脓性胆管炎；小结石还可能堵塞与胆总管共同开口的胰管，诱发胰腺炎，胆石症是我国胰腺炎最为主要的原因，重症胰腺炎是致命的疾病。长期胆囊结石和慢性胆囊炎与胆囊癌关系密切，胆囊癌是一种发病率不高但恶性程度极高的恶性肿瘤。因此胆石症是我国消化科和肝胆外科最常见的疾病，对人民健康造成了极大损害。笔者根据文献报道和多年治疗胆石症的临床实践，谈一些自己的认识，供患者参考： 在门急诊就诊的胆囊结石、胆囊炎患者众多，一般医生对于大部分无症状的胆石症患者会嘱低脂饮食、服用利胆药、溶石药物、三餐定时、尤其要吃早餐，定期复查B超，了解胆囊及结石情况。一部分有典型胆绞痛发作病史的患者，医生会建议进行手术治疗，相当多的患者对手术畏惧或者对传统的胆囊切除术（包括腹腔镜胆囊切除术）有各种疑问，会选择保守治疗。其实，是否需要胆囊切除术有严格的手术适应症：1 胆绞痛发作史，通常所说有症状的胆囊结石；2 胆囊颈部结石嵌顿；3 萎缩性胆囊炎，胆囊缩小，已无功能；4 胆囊壁明显增厚，大于4毫米；5 充满型胆囊结石；6 胆囊泥沙样结石，有胆囊炎、胆管炎或胰腺炎发作史，尤其是经过ERCP取石处理过的胆囊结石患者；7 胆结石伴胆囊局部增厚，不能排除恶变，8 备孕女性，对于有胆囊炎发作史或者泥沙样结石者，建议手术治疗。 腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的标准术式，较传统的开腹手术时间和术后恢复明显效果好。笔者近5年500余例胆囊切除术，微创手术率98%以上，多数手术时间在1小时以内，相当一部分仅20分钟左右。仅极少数胆囊炎造成腹腔严重很重及局部解剖结构不清的患者术中中转开腹手术。很多有腹部手术史，包括上腹部手术史的患者，也成功进行了微创胆囊切除术。 进行腹腔镜胆囊切除术的时机，笔者经常在门诊听患者说，到其他医院就诊，医生说目前在疼痛，急性发作期不能手术，这也是传统观点。事实上，笔者经过多年实践，能否手术和是否适合手术，主要评判标准是CT平扫检查，如果胆囊周围清晰，胆囊管能够辨认出，手术绝大部分是安全的。甚至一些胆囊颈部结石嵌顿的患者，因基层医院影像学欠缺，导致患者长期补液治疗，经受多天痛苦，还是需要在疼痛时进行急诊手术。 门诊和网上问诊也经常有患者提出切除胆囊导致胆囊癌的问题。我对这个问题是这样认识的：我们可以看一下胆囊结石和结肠癌的发病原因，会发现本身就有重叠部分——高脂肪饮食。事实上有报道胆囊结石和结肠癌发病本身就具有关联！而胆囊切除术与结肠癌发病率的关联循证医学证据尚不充分；但长期胆囊结石慢性胆囊炎与胆囊癌的关系是明确的。胆囊癌是比结肠恶性程度高很多，对患者生存影响也大很多的恶行肿瘤。 胆囊切除后胆管会长结石也是患者关心的问题。事实上，笔者长期的临床工作进行随访过程中，发现这种现象是很少见的。因为胆管结石与胆囊结石成石机制不同、成分不同，甚至可以说是两种疾病。 保胆取石是近年来发展很快的治疗手段，如果患者保胆意愿强烈，要明确以下问题：1保胆取石有严格的适应症，包括对胆囊结石形态（单发、多发）、胆囊壁厚度、胆囊功能（排空指数）、胆囊周围是否有粘连进行一系列详细的评估，评估下来不适合的患者强行进行保胆取石，带来的是极高的复发率；2 是否能接受长期服药预防胆结石复发，这就把原本可以一次性解决的问题变成了慢性病；3 是否能接受反复多次长期的医院随访，检查是否存在复发。总之，患者在评估下来符合保胆条件的情况下，才能根据自身情况权衡利弊，进行选择。 总之，希望以上内容会为众多的胆石症患者治疗选择提供帮助，尽可能降低胆囊结石的危害。
樊军卫 2018-07-27阅读量1.4万
病请描述：乌索酸（Ursolic acid），又名乌苏酸、熊果酸，是多种中药的抗癌成分，广泛分布于藤梨根、白花蛇舌草、石见穿、夏枯草、女贞子等中药。 现代研究表明乌索酸在脑胶质母细胞瘤、腺样囊性癌、甲状腺癌、肺癌、胃癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌、大肠癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌、黑色素瘤等恶性肿瘤中有明显的抗癌作用。 乌索酸可以抑制肿瘤发生、抑制肿瘤细胞增殖、激发细胞凋亡、阻滞细胞周期、诱导细胞自噬、抑制上皮-间质转化和转移、作用于耐药细胞、增强放化疗作用及抑制血管生成。 本课题组系统整理了乌索酸的抗癌作用，文章已发表于近期《现代中西医结合杂志》。
胡兵 2018-07-27阅读量1.0万
病请描述：术后胆囊标本将常规送至病理科进行病理检查，其主要目的在于检查是否有意外胆囊癌的存在。胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，其预后极差，5年生存率不足5%。早期诊断和手术干预是胆囊癌患者获得长期存活的唯一机会。由于早期胆囊癌患者缺乏特异的症状及体征，其临床表现和影像学特点往往与良性胆囊疾病极其相似，因此，早期临床诊断胆囊癌是几乎不可能的，唯一有效的手段就是病理检查。可见，为避免意外胆囊癌的遗漏，术后胆囊标本常规行病理检查似乎是必须的。 1、意外胆囊癌的发生率：在12969例胆囊标本中，36例胆囊病理诊断为恶性的患者被筛选出，胆囊癌的发生率约为0.28%。2、意外胆囊癌患者的临床病理分析 36例意外胆囊癌患者的平均年龄为68.7岁；男女比例为1:2；包括32例腺癌，2例粘液腺癌，1例腺鳞癌和1例鳞状细胞癌。根据胆囊癌分期，12例为原位癌，4例肿瘤侵犯至胆囊固有层T1a期，5例肿瘤侵犯至肌层T1b期，1例肿瘤处于T2期，14例肿瘤已侵及胆囊浆膜层以外T3期。3、意外胆囊癌患者术前影像学发现19例患者的术前影像学检查提示胆囊存在可疑的病变，主要包括胆囊隆起样变〔息肉或结节)、胆囊占位以及胆囊壁不均匀增厚等，另外17例患者的术前影像学检查仅提示单纯的胆囊结石，未见其它可疑病变的存在。4、意外胆囊癌患者术中发现与术后病理诊断的关系术中发现的可疑病变主要包括胆囊息肉、胆囊结节、胆囊占位、局部粘膜不均匀增厚等，但仅有4例T3期胆囊癌患者进行了术中快速冷冻分析，随后中转开腹进行了进一步的手术治疗。值得注意的是，仅有2例患者的术前影像学检查和术中发现都未见可疑的病变，术后病理证实1例患者为原位癌TIS，1例患者肿瘤仅侵犯至胆囊固有层T1a期。3.1选择性胆囊病理检查的意义在诊疗过程中，为避免滥用医学检查，寻求更经济有效的方案使用各种检查手段日益深入人心。英国皇家学院的病理学家认为一些手术标本行病理检查的意义不大，并且大量临床研究也支持手术标本常规行病理检查的观念应该摒弃，例如阑尾标本、痔疮标本、缩胸组织等。目前已不断有研究认为术后的胆囊标本也应综合患者的临床表现、术中发现以及胆囊肉眼观察等情况选择性的行病理检查。术后胆囊选择性病理检查的可行性分析：本研究得出术后意外胆囊癌的发生率约为0.28%与其它研究结果相符，女性患者是男性的2倍，大部分患者为腺癌，原位癌和早期胆囊癌，占所有意外胆囊癌患者的一半以上。此外，本研究发现胆囊腔内占位性病变〔息肉、结节、包块以及局部粘膜不均匀增厚)是最常见的可疑病变，其次是急性胆囊炎、胆囊壁增厚等。有经验的外科医生可以通过一个简单的方法--剖开胆囊、仔细观察和触摸胆囊壁，就可以发现以上这些可疑的病变。结合术前影像学检查、术中发现及胆囊肉眼观察情况，本研究中外科医生成功辨认出34例意外胆囊癌患者存在的可疑病变，仅仅遗漏了1例原位癌和1例Tla期患者。然而，对于这2例早期胆囊癌患者而言，单纯的胆囊切除术已可达到根治的效果，毋须进一步手术治疗，即便术后行病理检查，其病检结果也不会改变这2例患者的手术方式，更不会影响患者的预后。胆囊癌外科手术的方式及效果主要取决于肿瘤侵犯的程度，对于原位癌和T1a期患者而言，单纯的胆囊切除术已足够，胆囊癌根治术只适用于T2期及以上分期的患者。胆囊切除术后常规病理检查有待进一步探讨：一些学者持相反的态度，他们认为即便是进展期胆囊癌，其胆囊的大体观察也可能无任何可疑病变存在，因此，极力推荐术后常规病理检查以避免进展期胆囊癌的遗漏。但现有的趋势是越来越多的研究支持选择性的胆囊病理检查。本文选自曹贵章等，中国普通外科杂志。
赵刚 2018-07-06阅读量1.6万
病请描述：内镜下乳头括约肌切开术(EST)是在内镜胰胆管逆行造影检查（ERCP）诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。此技术在1973年和1974年分别由Kawai,Classen等首先报道。ERCP的成功率由70年代的76%提高到了如今的96%以上，已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胆、胰疾病的治疗。与传统的经腹手术相比，该技术以简便，安全、有效、病人痛苦小，并发症少和病死率低，优于手术治疗，所以深受欢迎。在国内外已相当普及。下面对EST术后长期并发症进行阐述。一、胆管炎EST术后有些患者常出现下列症状，如:腹痛、发热(体温在38.5℃以上)或寒战、以及黄疽，而行CT,MRCP检查或ERCP造影检查均无明显的胆道阻塞征象者，认为此种胆管炎是与EST术相关的长期并发症之一。文献报道此胆管炎发生率为1.9%，用EST加支架置入术成功治疗了肝移植术后并发的胆瘘，随访9月，发现EST术后的复发性胆道并发症为11.1%，一例为轻度胆管炎，因支架阻塞而引起，经用抗生素及取出支架缓解;另一例为胆瘘复发和腹腔内胆汁囊肿(经超声胃镜诊断)，取出支架后症状缓解。但也有报道认为EST治疗胆管结石引的上行性胆管炎并不多见。国外学者认为对胆管引流成功的胆管炎患者加强抗感染治疗可预防此胆管炎的发生。二、胆总管结石复发有文献报道对EST术后的患者随访了15-17年，胆总管结石的复发率为24%。Tanaka报道因胆总管结石而行EST术治疗患者随访了22个月，发现累计结石复发率近23%。但多数文献报道EST术后胆管结石复发率为1%-9%，而胆囊切除术后单纯胆总管结石复发患者的机率最低，但合并胆囊结石时最高(16.7%)。表明单纯胆总管结石的预后最好，合并胆囊结石患者的胆总管结石取石术后患者的预后差，认为EST术后应行胆囊切除术以减少胆管结石的复发率。EST术前有胆总管扩张和乳头旁憩室与胆管结石复发有关，术前胆总管直径>1.5cm且有胆囊存在时胆道症状复发的危险会相应的增加。认为慢性胆道感染、十二指肠憩室、胆管扩张、乳头狭窄以及乳头开口过小是结石复发的危险因素，结石复发的平均时间6年左右。三、胆囊炎、肝脓肿乳头括约肌切开后由于ERCP术中注射照影剂，或慢性细菌性胆汁使患者易患胆囊炎。Boende随访观察了95例EST治疗合并胆管炎的总胆管结石，发现术前胆囊存在的病人术后出现胆囊炎的发生率为5%，另一项研究显示EST术后急性胆囊炎的发生率为37%。由于EST术后继发的胆管炎，十二指肠内容物逆流入胆管系统导致细菌性肝脓肿的发病率明显增高，且常为多发性肝脓肿，沿着胆管方向蔓延，抗生素治疗有效。Sugiyama对31例(占37%)EST患者进行了平均10.9年的随访，结果发现26例结石复发，4例急性结石性胆管炎和1例急性胆囊炎。作者认为好发原因可能在EST和下次ERCP之间时间为5年或小于5年，胆管直径<15mm，或合并乳头旁憩室等有密切关联。而29例患者经再次ERCP治疗后，均获得满意的疗效。四、复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤痕，以及肠内容物逆流均能引起胰腺炎的发生。Asbun报道了3例复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎患者，临床表现为发作性右上腹痛、血清淀粉酶升高、ERCP显示胰管开口狭窄和/或胰管扩张。严重的胰管开口狭窄可通过外科方法纠正。Vazquez-Lglesias对88例行EST治疗的患者，进行了平均51月的临床随访，结果显示:只有2例(2.2%)出现反复发作性血清淀粉酶增高，临床上诊断为EST术后胰腺炎。五、乳头狭窄症状性乳头狭窄较少见，与EST术乳头出现疤痕挛缩有关。EST术后乳头狭窄多发生于第1年，发生率约为0.8-3.4%。再次行EST也是治疗临床出现乳头狭窄导致的胆道梗阻的手段之一。六、胆囊癌EST术后胆囊癌发病率为0-2.5%，且女性多见，男女比率为1:4，且随着年龄的增长而显著增加，Hammarstrom随访了35例有胆囊存在的胆管结石，EST术后两例(5.7%)死于胆囊癌，因此主张胆囊切除术以预防或治疗胆囊癌。本文选自：叶萍等，十二指肠乳头切开取石术后长期随访研究
赵刚 2018-06-22阅读量1.3万
病请描述：胆囊占位性病变是临床常见的胆疾病，超声检查是胆囊占位性病变的重要检查手段。声像图上早期乳头状胆囊癌与胆囊炎性息肉，腺瘤性息肉，胆固醇息肉，腺肌增生及多发性乳头状瘤等良性病变亦均表现相似，从而使得胆囊癌的早期诊断非常困难，因此寻找一种鉴别胆囊占位性病变的方法对于胆囊癌的早期诊断具有重要价值。超声造影技术又称为超声对比增强，超声造影剂是由蛋白质包裹的大分子气体形成的微气泡，在适当能量的超声波的作用下，使得回波信号增强上千倍，在二维灰阶成像条件就下可以轻易地显示血流。造影剂微泡在血液中具有相对稳定的理化性质，微泡直径与红细胞相当，能通过肺部毛细血管网进入体循环，从而到达全身各个脏器。微泡造影剂的分子直径在1-10μm，是纯粹的血管内显影剂，能准确评价病变内的血流情况，能够对病变进行定性诊断，无放射性。目前常用的声诺维(Sonovue)是由六氟化硫气体包以磷脂外壳组成，固体成分经由肝脏代谢，六氟化硫气体由肺脏呼出体外。 1、胆囊息肉本组胆囊内息肉29例，其中多发14例，单发15例，大小0.6cm-l.lcm，平均0.8cm。超声造影后胆囊息肉与胆囊壁同步增强，强度一致或略高于胆囊壁，略早于正常肝实质。CT平扫不容易显示，有时仅见胆囊壁密度局限性略高，胆囊增强CT扫描可见胆囊壁向内突出的单个或多个乳头状稍高密度，不随体位改变而改变，与低密度的胆汁形成对比。超声检查对于直径小于5mm的胆囊息肉样病变敏感性高于增强CT检查。2、胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症除弥漫型外声像图显示囊壁不规则增厚为4-6mm，于增厚的胆囊壁中可见小囊性暗区及小结石，后方可见“彗星尾征”。超声造影后显示病灶与正常胆囊壁分界清晰。增强CT表现为胆囊壁节段性肥厚，壁内多发小憩室样突出，胆囊腔呈节段性狭窄。发生在胆囊颈部，则胆囊呈葫芦状或哑铃状变形;如在胆囊底部则部分胆囊壁肥厚，壁内有上述小憩室样突出。底部中心常可见脐样凹陷。3、胆囊癌厚壁型胆囊癌表现为囊壁局部不规则增厚，回声减低，与肝实质相邻处胆囊壁结构消失，明显增厚实变，与肝脏分界不清，部分可向腔内不规则突起。肿块型胆囊癌为胆囊窝内见不到正常含有低密度胆汁的胆囊，代之为轮廓不清的软组织肿块。结节型胆囊癌的影像学表现最为典型，增强CT和超声造影可清楚地显示肿瘤的壁结节及肿块的快速强化。增强CT能进一步显示胆囊壁及胆囊窝周围受侵情况和肝、胆管转移范围。在胆囊疾病的诊断及鉴别诊断中，超声造影已成为快捷方便，结果准确可靠的影像检查方法。虽然胆囊息肉样病变在超声图像上有一定的特点，但缺乏特异性，例如宽基底单发胆囊息肉，早期厚壁型胆囊癌，局限性胆囊腺肌增生症以及不随体位变动的胆泥沉积病等，常规二维超声在其鉴别诊断上仍存有困难。超声造影能够清楚的显示病变的微血管循环情况，已经应用于临床。超声造影与增强CT对胆囊占位性病变在血流动力方面较为一致的特性，同时还具有以下优点:①操作简单且没有放射性辐射，安全性好;②超声对比剂仅停留在血管内，更能准确地反映组织的血流灌注特点且由肺将对比剂排出;③超声造影技术具有可实时观察病灶，并可捕捉到增强过程中的细节。其局限性在于①易受胃肠道气体影响;②评价肿瘤疗效，对少血管型的疗效评价存在一定困难，各种局灶性病损的造影表现有一定的重叠现象;③造影增强时间较短暂，使操作和观察时间明显受限;①造影过程受呼吸影响较大，图像不稳定也不利于数据分析。本文选自朱铖等，JMedImagingVo1.21No.12011。
赵刚 2018-01-26阅读量1.2万
病请描述：近30年因腹腔镜胆囊切除术飞速发展，LC己是治疗胆囊结石、胆囊隆起性病变的金标准。但由于近年各级医院腹腔镜手术广泛开展，尤其是年轻医生在常规开腹手术经验不足的状况下，不注重综合分析病情，容易出现误诊及漏诊。现回顾性分析收治的胆囊良性疾病行LC中漏诊其他疾病33例的临床资料，为大家提供参考。1、临床资料33例中男22例，女11例;年龄32-67岁。LC术前诊断:慢性结石性胆囊炎19例，慢性结石性胆囊炎急性发作6例，胆囊息肉8例。33例中右上腹间歇性隐痛3-6年，伴剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热6例;上腹部、后背、肩部不适10例;无明显症状17例，系常规体检超声检查诊断为慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉。33例患者手术中发现漏诊3例，其中结肠癌2例，胃癌1例;术后发现漏诊30例，其中胆总管结石18例，胆囊癌5例，胃溃疡及十二指肠溃疡3例，带状疱疹及硬化性胆管炎各2例。2、漏诊原因分析1、诊断思维局限:临床专业过度细化，可使年轻医生在自己的专业内快速成长，但也会导致专科医生对其他专科知识了解欠缺，常常诊断思维局限、先入为主，以本专业疾病解释患者所有症状，易出现漏诊。2、问诊及体格检查不细致：部分接诊医师在接诊患者后未详细询问腹部疼痛性质、部位、持续时间以及发作时间、频繁程度，只进行简单问诊或结合既往超声检查结果即诊断为胆囊疾患而进行手术治疗。实际上胆囊结石出现的临床表现易与毗邻脏器疾病相混淆，如易与慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及肿瘤、冠心病不典型心绞痛、右侧肺炎、结肠占位等疾病相混淆，不细致鉴别极易出现误诊及漏诊。本组漏诊带状疤疹2例以右上腹疼痛就诊，术前仅结合既往超声检查结果，诊断为慢性结石性胆囊炎，即行LC，术后上腹部疼痛不缓解，再次详细查体发现右侧胸壁、后背带状疤疹，方确定患者腹痛是因带状疤疹所致。漏诊胆总管结石18例，LC后询问病史发现7例有畏寒、发热病史，实际曾有胆管炎表现，但术前询问病史时未能了解到。漏诊硬化性胆管炎2例术前肝功能检查胆红素己增高，但接诊医师简单解释为胆囊结石所致，匆匆行LC，术后黄疽不能消退，术后行肝胆MRI加MRCP检查，发现患有硬化性胆管炎。3、过分依赖超声检查结果:尽管超声检查诊断胆囊疾病有重要价值，但其对空腔脏器疾患诊断并无优势，易导致接诊医师忽视患者合并疾病的存在，对出现上腹部不适症状患者易将全部症状解释为因胆囊结石、胆囊炎所致，而漏诊其他合并疾病。超声检查对胆道疾病的误诊率达4.25%。超声检查简单、易行，对胆囊结石检出率可达100%，但对胆总管结石的检出敏感性仅63.3%。回顾2100例胆囊结石临床资料，术前发现合并胆总管结石及胆囊切除术中漏诊胆总管结石共334例，胆囊良性疾病并发胆总管结石发生率15.9%。4、LC具有一定局限性:腹腔镜手术与常规开腹手术区别在于腹腔镜手术只能观察腹腔脏器表面疾患，由于腹腔镜无触觉感，不能检查实质内及空腔脏器内部疾患;临床上对术前未进行详细检查，术后出现症状，或术前症状术后仍不缓解患者需进一步行补救性检查，如胃镜、CT及MRCP等。本组漏诊结肠癌和胃癌患者术中因肿瘤侵及胃、肠浆膜而发现;漏诊胃溃疡、十二指肠溃疡、胆总管结石患者均于术后症状不缓解或出现畏寒、发热、黄疽等胆管炎表现进一步检查才确诊。5、不熟悉专科医技检查手段及特点:超声检查对胆囊结石的诊断率达95%，但对胆总管下段结石诊断率仅36%-54%。MRCP对胆总管结石诊断敏感度为88%-93%，诊断准确度为96.3%-99.2%。文章选自：崔忠等，临床误诊误治，2017年8月30卷第8期。
赵刚 2018-01-20阅读量1.4万
病请描述：胆囊疾病是一种临床常见疾病，如胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊癌等。胆囊疾病患者常因腹痛、腹胀等不适而受到病痛的折磨，极大地影响了患者的身心健康。随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变，胆囊炎及胆囊结石等胆囊疾病的患病率不断上升，国内相关资料统计显示胆囊疾病的人群患病率已达8%-10%，在疾病高发区可达到20%，甚至更高。而西方国家胆囊疾病的患病率比亚洲地区更高，国外相关资料报道指出美国胆囊疾病的患病率随年龄增长而增高，50岁以下患病率为10.2%,60-69岁患病率为38.6%,80岁以上患病率为53.3%。经调查发现，胆囊疾病患者中绝大部分合并有肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等代谢综合征。代谢综合征(MetabolicSyndrome,MS)是近年来国内外共同关注的热点问题，它是包括胰岛素抵抗、中心性肥胖、脂代谢紊乱、高血压、微量白蛋白尿和纤溶异常的一组症候群。代谢综合征的诊断：①中心性肥胖(以腰围为切点)，以男性腰围>94cm，女性>80cm为标准。②至少有以下二项:甘油三脂≥1.7mmo1/L;血压升高≥140/90mmH}或已诊断为高血压病并治疗;空腹血糖>6.lmmol/L或已诊断为2型糖尿病。③体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(cm)的平方，BMI值低于18.5为体重过轻，BMI值为18.5-24.99为体重正常，BMI值为25-28为轻度肥胖，BMI值为28-32为中度肥胖，BMI值高于32为重度肥胖，BMI值大于28即诊断为代谢综合征。代谢综合征(MS)患者胆结石的发病率较一般人群明显增加，提示MS参与了胆结石的发病，因此有效控制代谢紊乱可能会降低胆结石的发病率。同时相关研究也发现，胆囊疾病与年龄、性别、生育、种族和饮食等因素有关，受用药史、手术史和其他疾病的影响。临床流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。饮食习惯也是影响胆石形成的重要因素，进食精制食物、高胆固醇食物者胆囊结石的发病率明显增高，其原因在于精制碳水化合物增加胆固醇饱和度。胆囊疾病的发病亦与肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃肠外营养、手术创伤和应用某些药物有关，如糖尿病患者胆石病的发病率是无糖尿病患者的2倍。临床中胆囊疾病与MS常合并存在，具有多种临床表现，且不同年龄、不同性别的MS患者合并胆囊疾病的严重程度不同。研究发现MS患者胆囊疾病的患病率较一般人群明显增加，提示MS参与了胆囊疾病的发病。因此，有效控制代谢紊乱可能会降低胆囊疾病的患病率，应通过控制糖尿病、减轻体重、控制血压、调整血脂等改善MS措施来预防胆囊疾病的发生。由于胆囊疾病可引起患者饮食差、消化不良，同时MS可能给患者带来严重的心悸、胸闷、气喘，导致患者无法正常生活和工作，甚至因过度肥胖而郁郁寡欢，引起精神异常，因此其危害不容忽视。由于对胆囊疾病、代谢综合征缺乏认识，定期检查者少之又少。根据目前的研究报告，有70%的胆囊癌患者与胆囊结石、胆囊炎存在有关。胆囊结石与胆囊炎的病程越长，胆囊癌变的发生率越高。胆囊结石与胆囊炎病人胆囊癌发生率是无结石人群的13.7倍。胆囊癌的发生是由于胆囊结石长期物理刺激以及胆囊的慢性炎症、感染的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。此外，不同种类胆囊疾病合并MS的患者是否都需要手术，该选择何种手术方式，都是需要医患双方进行思考的，故合理的术前评估是非常必要的。总之，研究胆囊疾病与MS的关系是十分必要的，对于指导临床医师采取不同的治疗方法具有重要意义。本文选自李义量，XinjiangJournalofTraditionalChineseMedicine.2017,Vo1.35,No.3
赵刚 2017-12-01阅读量1.3万
病请描述：脂肪肝为常见疾病，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪(主要是甘油三脂)过度沉积的临床病理综合征。多合并高脂血症、肥胖、糖尿病等代谢性疾病，分为酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎。随着生活水平的改善和生活方式的改变，该病发病率日趋升高，据报道其发病率高达10%左右，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，威胁现代人的健康。胆囊息肉泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上分为:①肿瘤性息肉;②非肿瘤性息肉，如胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生。胆固醇息肉是胆囊粘膜面的胆固醇结晶沉积;炎性息肉是胆囊粘膜的增生，直径多<1.0cm;腺肌增生是胆囊壁的增生性改变，为良性病变。胆囊息肉多无症状，85%以上的患者都是在例行体检中发现的。声像图上炎性息肉与胆固醇息肉很相似，50%胆囊息肉为胆固醇息肉。研究显示胆囊息肉人群中脂肪肝、总胆固醇升高的发生率明显高于无胆囊息肉人群，而脂肪肝人群中，胆囊息肉发病率也明显高于普通人群。有报道称脂肪肝合并胆囊息肉病例中，息肉直径均<1.0cm，考虑为胆固醇息肉及炎性息肉，且以胆固醇息肉为主。 胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因。如果胆固醇浓度升高或胆汁酸、卵磷脂浓度相对不足，胆囊内胆固醇呈过饱和状态，胆固醇沉着于胆囊粘膜，固有膜的巨噬细胞逐步向粘膜表面突起，促使粘膜上皮增生、罗阿氏窦增多及肌层增厚而形成息肉。长期饮酒导致胆固醇沉积在胆囊粘膜则易形成息肉。胆汁长期瘀滞易诱发胆囊炎，炎症刺激又会在胆囊粘膜上形成胆囊炎息肉。随着年龄增长，体内包括脂类代谢在内的各方面代谢逐渐出现紊乱，胃肠激素胰多肽随年龄增长分泌增多，其抑制胆汁分泌和胆囊收缩功能，影响胆汁排空而诱发结石、息肉。年龄越大，胆囊结石、息肉发生率会越高。胆囊炎、胆囊结石肝脏疾病发病率较正常人明显升高，有资料显示，胆囊炎、胆囊结石组肝脏改变发生率为58%，无胆囊炎、胆囊结石组肝脏改变发生率仅为1.28%。其发病机制可能与胆汁成分异常改变、胆道动力学改变以及胆囊结石的相互作用有关。细小胆囊结石较易通过胆囊管进入胆总管，再经过胆总管排入十二指肠，虽然未引起胆道梗阻，但在其自然排石过程中，可引起Oddis括约肌痉挛、十二指肠乳头炎、水肿等反复发作，可导致胆汁引流不畅，甚至胆汁淤积，进而引起肝内胆管炎及其周围炎，引起肝组织汇管区、肝窦和中央静脉明显的纤维组织增生，并累及肝细胞等可出现肝组织一系列病理改变。总之，脂肪肝与胆囊疾病有一定相关性，脂肪肝易并发胆囊结石及胆囊息肉，且发病率与年龄相关，年龄越大，发病率越高。胆囊息肉可诱发结石，亦可发展为胆囊癌。因此要积极预防和治疗脂肪肝，以降低胆囊结石和胆囊息肉发生率。去除引起脂肪肝的一切危险因素，要调整饮食结构，改变暴饮暴食的不良习惯，少食高糖、高脂饮食，多吃蔬菜和水果，多做活动和体育锻炼，避免脂肪肝的发生，降低胆囊息肉的患病率，提高人们的健康水平。由于超声检查能对脂肪肝及胆囊息肉早期发现、早期预防，并可预测疗效，且无痛、无创、无禁忌证、可重复检查，应列为临床首选检查方法。本文选自王菲等，吉林医药学院学报，134卷第三期。
赵刚 2017-11-19阅读量1.3万
病请描述： 胆囊息肉（polypoid lesion of gallbladder，PLG）是指一类向胆囊腔内突出或隆起性的胆囊壁内病变。PLG 多数情况为胆囊良性占位性病变，有恶变风险，目前认为它是胆囊癌的诱发因素之一。PLG 临床症状常轻微，容易误诊。随着B 超及其他辅助检查手段在健康体检和临床上的广泛应用，越来越多的PLG 得以发现，这就要求临床医生对PLG进行规范化的诊断和治疗，依据当前循证医学证据给予合理恰当的处理。 PLG 的治疗包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗是以胆囊切除为主，而非手术治疗则指定期的随访。 PLG 的手术治疗手术治疗PLG 最为确切的方式即胆囊切除术，但尚缺乏统一的指南或共识说明手术的适应证及手术时机。PLG 治疗的关键问题在于应在其恶变前或恶变早期就对其做出诊断，从而早期进行干预。据统计PLG 的恶变率为3%~8%。因而对所有的PLG 行手术显然是不恰当的。而随着PLG 的大小变化，当PLG 的直径＞10 mm 时，其恶变率升高至37%~88%。故国际上的研究多认为，在B 超下观察PLG 直径＞10 mm 时，伴有或不伴有右上腹的不适症状的，即可行胆囊切除手术治疗。其他独立的恶变危险因素包括年龄＞50 岁，单发PLG，PLG合并胆囊结石以及具有症状的PLG。结合国内外的研究结果，PLG 的手术适应证如下：（1）病灶直径＞10 mm。（2）年龄＞50 岁。（3）粗蒂性或单发病灶。（4）短期内病灶增大趋势明显。（5）位于胆囊颈部。（6）合并胆囊结石。对于第（2）、（3）、（4）种情况，病灶直径可能＜10 mm 者，应当密切随诊观察直径8 mm 以上息肉病灶的变化。第（5）、（6）种情况，常常引起不适症状，手术对PLG 大小的要求可以低一些。由于一般情况下，只有位于胆囊颈部的息肉才会引起明显的不适症状，对于有临床不适症状的PLG，应除外非PLG 或其他胆囊疾病直接引起的因素，如慢性胃炎、十二指肠溃疡等。因此，进一步胃镜检查是必要的，如合并以上病变，术后会仍会有不适症状。 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在手术时间、手术并发症发生率和术后病死率上与开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术比较，差异无统计学意义，但接受LC 的病人住院时间短、术后恢复快，因而LC 应作为胆囊良性治疗的首选。直径＜10 mm 的PLG 建议行LC治疗，对于无蒂或宽基PLG 应行术中冰冻病理检查明确病变性质；对于直径1~2 cm 的PLG 谨慎实施LC，建议行开腹胆囊切除术，并常规做术中冰冻病理检查；对于直径＞2 cm的PLG 或虽然直径为1~2 cm，但诊断高度怀疑有癌变可能者，则选择开放手术，先行胆囊切除并作术中冰冻病理检查，对于有癌变者，根据肿瘤分期选择是否行胆囊癌根治性手术。目前除胆囊切除术外，尚有报道保留胆囊的胆囊息肉摘除术治疗PLG，目前尚无高水平循证医学研究证据的支持，故对息肉摘除的手术方法应当持谨慎态度。 PLG 的非手术治疗目前还没有有效药物可以完全消除PLG。对于暂不具备上述手术适应证的PLG，虽仍有恶性或潜在恶变可能，但概率要小得多，只要进行定期动态随访，应能发现快速增长的肿瘤。定期随访的意义重大，是规范治疗的重要环节。一般最初每3~6 个月密切随诊1 次，1~2 年后，延长至每6~12 个月1 次即可，而随访方式以超声检查为主。 转自：中国实用外科杂志2015 年9 月第35 卷第9 期
樊军卫 2017-04-15阅读量1.0万
病请描述： 临床对其良、恶性胆囊息肉的鉴别诊断亦较困难。目前主要诊断手段是Ｂ超，对小于５ｍｍ 者检出率可达９０％以上，诊断的灵敏度和准确 率 均 较 高。如发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉，位于胆囊底部的小隆起，病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤病，而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细，病变处的黏膜改变，对区分良、恶性疾病有一定价值。但Ｂ 超检又有一定局限性和假阴性率。当病变小且位于胆囊颈部时，或伴有胆囊结石时易造成漏诊，且对定性和鉴别亦有一定困难。 胆囊息肉的临床分类： 1、非癌性病变 1.1 胆固醇息肉 胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因，胆固醇息肉即便伴有炎症也很轻微。未见有癌变报道。 1.2 炎症性息肉 为炎症刺激所致的一种肉芽肿，直径约５ｍｍ，单发或多发。息肉周围胆囊壁有明显炎症。尚无癌变报道。 1.3 腺瘤样增生 既非炎症也非肿瘤的增生性病变，为黄色质软的疣状物，直径约５ｍｍ，单发或多发。有癌变可能。 1.4 腺肌瘤 医学上又称为腺肌增生症，有弥漫型、节段型与局限性３种。腺肌瘤是既非炎症、也非肿瘤的增生性病变。可能癌变。 2、 肿瘤性病变 2.1 腺瘤 多数为单发，少数多发，有蒂息肉，外形可呈乳头状或非乳头状，是胆囊最常见的良性肿瘤，部分病例同时伴有胆囊结石，单纯胆囊腺瘤临床上可无任何症状。恶变率约３０％，癌变机会与腺瘤大小呈正相关。 2.2 腺癌 分为乳头型、结节型及浸润型。乳头型和结节型为隆起性病变，而浸润型不属于胆囊息肉样病变。表现为 胆囊息肉样病变的胆囊癌往往为早期。 胆囊息肉的声像表现大致可归纳为以下４种类型：主要从病灶的大小、数量、形态、回声特点等方面观测。 1、 为大小２～３ｍｍ，单个或多个，有粟米样高回声病灶附着在胆囊壁上，多伴有彗星尾巴一样的特征。这类是典型的胆固醇性胆囊息肉，诊断最容易，有些极小的病灶实际上只是胆固醇结晶的集合。 2、 为大小在５ｍｍ左 右，单发或多发的结节状等回声或高回声，表面平滑，在胆囊息肉中这一类型较为多见。对多发性高回声病灶可以比较肯定地诊断为胆固醇性息肉，单个病灶特别是等回声、基底部无明显缩窄者，除胆固醇性息肉外还可能是腺瘤性息肉。 3、 为大小在 ７～１０ｍｍ 的结节状或乳头状回声，识别这一类型息肉的性质还比较困难。胆固醇性息肉以多发较为常见，回声较高，基底部较窄或带细丝状蒂；腺瘤性息肉基本上为单发，回声偏低，表面平滑且基底部较宽；炎性息肉数目常常不止一个，基底部较宽且无蒂。 4、 为大小在１０ｍｍ 以上的结节状或局部隆起样等回声，单发者较为多见，内部回声均质，表面平滑，基底部较宽或无蒂。可能为腺瘤性息肉，对这一类型的息肉应当高度警惕，通常采取手术切除，以免发生癌变。 本文选自：检验医学与临床２０１４年７月第１１卷第１３期
赵刚 2016-09-11阅读量6589