病请描述：1、肠粘连与腹腔粘连是腹部外科手术和许多其他疾病的常见并发症之一，给人带来很大的痛苦，有时严重影响生活质量，其实无论是一次还是二次手术，均会遗留有腹腔的粘连与肠管之间的粘连。根据目前专家的经验，没有什么理想的防止粘连的方法。粘连是自然的，关键是如何预防粘连性肠梗阻的发生。因此在以后的工作和生活中要注意预防粘连性肠梗阻的发生。总的原则是避免过度劳累、适量运动、加强营养。胃肠道是易受情绪影响的器官，因此要尽量过平和的生活，避免大喜大悲。2、给您推荐肠道疾病及营养学家黎介寿院士的八字养生格言：多思、少虑、勤动、淡食。在整个恢复期间，为了保证充足的能量与蛋白质供应，应同时口服肠内营养素，比如能全素或安素，按上午、下午及晚上睡前加餐服用。以补充饮食中不足的营养成分和不足的能量与蛋白质。蛋白粉仅是单纯的蛋白，不能补充机体所需要的多种营养成分。3、进食普通饮食也仍以高营养高蛋白易消化的饮食为主。食物一定要充分咀嚼，充分的粉碎食物，以减轻胃的负担。4、严禁进食柿子、柿饼、山楂（包括糖葫芦）、枣子。这些食物中含有鞣酸，会与食物中的蛋白质结成块，磨损胃壁，导致胃溃疡。由于所有的病人术后都有不同程度的粘连，不能进食整块的食物，或在肠道中易结成块的食物。这样会堵塞肠管，引起肠梗阻。因此而导致再次手术的不在少数。避免整块吞咽食物。山芋、年糕等易成块吞咽的食物应少吃或不吃。原理是一样的，它们会引起腹部外科手术后病人的肠梗阻。5、每周监测体重。体重下降，就应该多进食些食物。如果体重不断下降，低于目前体重的10％，或体重丢失超过5公斤，就应及时复查。找出体重下降的原因。体重也不要过高，不要超过现在体重的20%。6、久病成良医。有一个基本原则，吃什么不舒服，就不要吃它。请自己多总结，有些东西，可能这一辈子也吃不了了，但能健康的生活，比什么都好。7、定期复查。自己不要以为没有不舒服的地方就不来复查了，有时医生可以看出来的情况要早于病人出现症状时。
邹常林 2023-09-18阅读量841
病请描述：1、无论是一次还是二次手术，甚至是多次手术，均会遗留有腹腔的粘连与肠管之间的粘连。根据目前专家的经验，没有什么理想的防止粘连的方法。 粘连是自然的，关键是如何预防粘连性肠梗阻的发生。因此在以后的工作和生活中要注意预防粘连性肠梗阻的发生。总的原则是避免过度劳累、适量运动、加强营养。胃肠道是易受情绪影响的器官，因此要尽量过平和的生活，避免大喜大悲。 2、给您推荐肠道疾病及营养学家黎介寿院士的八字养生格言：多思、少虑、勤动、淡食。 在整个恢复期间，为了保证充足的能量与蛋白质供应，应同时口服肠内营养素，比如能全素或安素，按上午、下午及晚上睡前加餐服用。以补充饮食中不足的营养成分和不足的能量与蛋白质。蛋白粉仅是单纯的蛋白，不能补充机体所需要的多种营养成分。 3、进食普通饮食也仍以高营养高蛋白易消化的饮食为主。食物一定要充分咀嚼，充分的粉碎食物，以减轻胃的负担。 4、严禁进食柿子、柿饼、山楂（包括糖葫芦）、枣子。这些食物中含有鞣酸，会与食物中的蛋白质结成块，磨损胃壁，导致胃溃疡。 由于所有的病人术后都有不同程度的粘连，不能进食整块的食物，或在肠道中易结成块的食物。这样会堵塞肠管，引起肠梗阻。因此而导致再次手术的不在少数。 避免整块吞咽食物。山芋、年糕等易成块吞咽的食物应少吃或不吃。原理是一样的，它们会引起腹部外科手术后病人的肠梗阻。 5、每周监测体重。体重下降，就应该多进食些食物。如果体重不断下降，低于目前体重的10％，或体重丢失超过5公斤，就应及时复查。找出体重下降的原因。体重也不要过高，不要超过现在体重的20%。 6、久病成良医。有一个基本原则，吃什么不舒服，就不要吃它。请自己多总结，有些东西，可能这一辈子也吃不了了，但能健康的生活，比什么都好。 7、定期复查。自己不要以为没有不舒服的地方就不来复查了，有时医生可以看出来的情况要早于病人出现症状时。
邹常林 2022-09-07阅读量1697
病请描述： 开篇先讲个案例：数年前，在一个沪上医学青年专业群里，有位同行发了个求助，他上传了CT报告，问这个疾病哪里可以治疗。CT是在沪上某知名三甲医院拍的，报告提示：肠系膜低密度影伴渗出。患者主要是慢性腹痛，在多家医院治疗过，效果不明显，最后在这家三甲医院确诊，但是治疗也仅仅是非甾体类抗炎药口服止痛治疗，遗憾的是效果不佳。患者疼痛特别剧烈，每天疼痛几十次，严重时走路或吃饭就会诱发或加重疼痛体重减轻了二十多斤，也无法正常上班，严重影响正常生活和工作。 肠系膜脂膜炎，也有翻译为肠系膜脂肪炎（国家疾病分类代码中用的该名称），是指累及肠系膜脂肪组织的慢性非特异性炎症。这个炎症属于无菌性炎症，不是由微生物（细菌、真菌等）感染引起的炎症。所以，抗生素治疗是无效的。 该病以男性多见，常见于50岁以上，少见于儿童，在儿童患者中，要与肠系膜淋巴结炎引起的腹痛相区别。 引起该病的病因不明，但常见的情况可能有：自身免疫、腹部手术、外伤、感染、溃疡及局部缺血、恶性肿瘤、特发性腹膜后纤维化、系统性红班狼疮等。所以，在医生看到CT的特征性表现后，会做些排除性检查，尤其是要排除下肿瘤及自身免疫性疾病。 该病的临床表现，早期主要以慢性腹痛为主，可有腹胀、腹痛、恶心、发热等，疾病后期会有腹部包块。 该疾病有个初步的分期，早期：肠系膜脂膜炎（以慢性炎症为主）；中期：肠系膜脂肪营养不良（以脂肪坏死为主）；后期：回缩性肠系膜炎（以纤维化为主伴有肠系膜结节或包块形成）。早中期患者，一般是对症治疗为主，如止痛、营养支持治疗等，后期患者，如果引起肠粘连或梗阻，需要外科手术治疗。 该病的早中期，中医药治疗效果很明显，开篇的这个案例，治疗2周左右时，疼痛就减轻一半以上，经过3个多月的中医药治疗，疼痛完全消失，随访了数年也没有再发作。 该病早中期因为无需外科干预，外科医生接诊后大多建议患者保守治疗，但是对改善患者的生活质量、促进疾病康复方面，着实没有特别有效的办法。所以，此时，中医药的参与，可以起到很好的作用。
余奎 2022-07-25阅读量1.5万
病请描述：近期在某互联网平台上接诊了一个术后肠粘连的患者，该患者几年前因深部子宫腺肌症，做了子宫全切，术后因可疑肠粘连，反复腹胀腹痛近2年，其后到处求诊。经西医肠营养、益生菌、促动力等保守治疗后效果都不好，一月前在沪上某三甲医院普外科，诊断术后肠麻痹，结肠扩张，做了全结肠切除，术后腹胀腹痛症状仍旧存在。患者无奈，需求中医药治疗，经过一周治疗后，腹胀腹痛缓解百分之七十，夜间可以正常入睡。 之前，还遇到过一例剖腹产羊水破裂的患者，引起腹腔广泛粘连，剖腹产术后因粘连性肠梗阻，接连开了2次肠粘连松解手术，术后仍剧烈腹胀腹痛，粘连引起不完全性肠梗阻，外科无法再介入，只好转投中医，治疗半年余腹痛完全好转，已有3年多，未再发作。 肠粘连很常见，针对术后肠粘连的治疗，在临床过程中有些体会和感想。 【1】肠粘连的治疗理念——预防策略前移 对于肠粘连的治疗，普外科医生的思路大多数是：手术分解粘连+防粘连材料冲洗。但是，理论上每次手术都会导致新的粘连。 关于肠粘连的治疗，我觉得需要引起大家的重视，把治疗理念前移。 &重视盆底系膜重建 腹部手术的微创化对于预防粘连有着积极的意义，这点已成共识，但是，很多医生做完乙状结肠癌或者直肠癌手术后，盆底系膜不关闭，这样的后果是，部分小肠会因为重力缘故掉至盆腔，引起不必要的粘连。 &外科医生的手要温柔 手术当中，不要过度的去分离，适当即可。腹腔镜胆囊结石手术虽然简单，但是如果胆囊给弄破了，泥沙样结石和污染的胆汁，也会为粘连埋下隐患。 &有时候，同步肠排列也是给患者的最好选择 如果患者已经多次腹部手术了，粘连比较重了，那么接手的医生，不妨考虑一下，同时给患者做个肠排列，提前把粘连性梗阻的危险因素扫除一部分。 【2】肠粘连的治疗理念——中西医序贯治疗 &粘连性肠梗阻首先手术 肠粘连的治疗，手术指征要把握好，有完全性梗阻，肯定要手术干预，除了分离粘连，肠排列也推荐同步做掉。 不全性肠梗阻和腹腔粘连束带都不是手术的绝对指征，不推荐早期手术介入。 &中医药治疗术后早期介入 无论是做的是哪种粘连松解手术，术后中医药治疗，可以明显改善患者的生活质量和腹胀腹痛等症状，促进肠道稳步蠕动，减少患者的再次手术的概率。 至于以后再出现梗阻，可以再手术。提倡腹腔镜粘连松解，虽然技术要求高，但是创伤相对较小。
余奎 2022-07-20阅读量1.9万
病请描述：腹腔镜胆囊切除术（LC）是目前已被公认为临床治疗胆囊良性疾病的最佳术式，但LC患者仍无法避免因手术导致的术后胃肠功能紊乱，不同程度的出现胃肠道内积气、积液、腹胀、腹痛、恶心呕吐、肛门停止排气、排便等不良反应，若治疗不及时可出现肠粘连、肠梗阻、吻合口瘘等严重并发症，增加二次手术的风险，影响患者的康复。针灸作为一种绿色疗法，目前临床研究已经证实其可以修复消化系统的损伤，治疗消化系统的疾病。1、穴位选取目前针灸临床治疗胃系疾病，多选用足三里穴及内关。足三里为足阳明胃经的合穴，具有生发胃气、和胃止呕之功效，现代研究证明针刺足三里可有效加快胃蠕动频率，提高胃张力。内关穴为手厥阴心包经的腧穴，属八脉交会穴，可以治疗胃系疾病。针刺内关穴可解除胃肠道的痉挛，其机制在于能调节胃肠激素的分泌功能。张宁平等研究178例手术患者，结果提示针刺内关穴可预防LC后出现的恶心呕吐，与止吐药物等效，亦可降低患者恶心程度。除上述主穴外，孙更新等研究90例老年患者，结果提示针刺带脉穴在促进术后胃肠功能恢复效果优于支沟穴。2、针灸方法2.1 普通针刺肖刚等将120例LC患者分成针刺组及止痛泵组，比较两组的镇痛效应。针刺组术后立即毫针留刺合谷、内关、足三里等主穴，随证加减，对照组静滴止痛药物。结果证实针刺组镇痛效果明显优于止痛泵组，且针刺组消化道不良反应少于对照组。刘俊将110例LC患者随机分为针刺组和静脉注射药物组，观察止吐效应，结果提示治疗组总有效率略高于对照组。2.2 电针张树保等将75例LC患者随机分为生理盐水组、药物组、电针组，结果术后2小时和4小时药物组与电针组防治恶心呕吐效果明显优于生理盐水组，药物组与电针组之间无差异。王剑等将LC患者90例分为治疗电针、吗啡及对照组（不做干预）观察各时间段相应指标，结果提示：①电针、吗啡各时间点镇痛效应均优于对照组；②电针术后首次肛门排气、排便时间最早，对照组次之，吗啡最晚。2.3耳穴压丸耳穴压丸是一种常见的物理按摩治疗，于临床操作方便、快捷，基本无疼痛，患者接受度高。付宁等对60例LC患者术后4小时开始以王不留行籽压贴耳穴，与对照组比较，耳穴组可明显提前首次排气时间，。费华华等将240例患者随机分为治疗组和对照组，发现治疗组术后恶心呕吐发生率明显低于对照组。2.4穴位注射、穴位贴敷刘永华等将110例LC患者随机分为干预组（足三里穴位注射药物）、对照组，结果提示干预组肛门排气、排便、肠鸣音恢复时间均早于对照组。李建军等将LC患者72例随机分为A组（足三里穴位注射药物）、B组（静脉注射药物）、C组（足三里穴位注射生理盐水），结果提示A、B两组可显著降低术后恶心呕吐的发生率明显优于C组。王乾将122例LC患者分成对照组（60例常规治疗）、观察组（62例足三里穴位贴敷），发现观察组患者术后胃肠功能紊乱发生率低于对照组。穴位贴敷较穴位注射而言，操作更简便，患者接受度更高。本文选自：兰益 针刺治疗腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能紊乱研究现状与评述
赵刚 2022-07-18阅读量1.3万
病请描述：由于无特效药物、手术治疗又有再次粘连可能性，因此，预防显得十分重要，80-90%病员通过恰当的保养可避免腹痛和肠梗阻的发作。 （1）尽可能不吃长纤维的蔬菜如韭菜、芹菜等，长纤维食物团块可阻塞在粘连部的肠管导致肠梗阻，可多食萝卜、冬瓜、山药和山芋等短纤维的食品，不暴饮暴食、不吃生冷不易消化或有刺激性食物。 （2）不过度疲劳、腹部不要受凉、生活要有规律、要有充足睡眠和良好心态，才能保持肠道正常蠕动，减少不协调运动。 （3）为保证远端肠道通畅，大便每日至少一次，最好两次，有利于肠内容物的排出。一旦两天以上未解大便应及时用开塞露、灌肠措施来解决，非常矛盾的是肠粘连病员又不宜多食粗纤维食物帮助排便。 （4）一旦腹痛发作，不论是何病因所致，应暂时停止进食，立即卧床环屈双腿，向左或向右侧卧均可，放松腹部，有时肛门排气后腹痛会自然好转，腹痛缓和后先进食少量流质，后逐渐恢复饮食。如不及时采取放松腹部休息措施或仍然进食，腹痛可加重转变为肠梗阻，如腹痛发作两小时内不能好转应及时去医院就诊。 (5)手术后的第一周是预防肠粘连发生的最佳时间，在条件许可时，应尽可能下床活动室内行走，增加肠蠕动。
邹常林 2022-02-23阅读量8593
病请描述：“难以拖延的定时炸弹！”——膀胱癌 浙江大学附属杭州市第一人民医院泌尿外科 何晗 何康炜 蒋康 最近73岁的李大伯可谓烦心事连连，一个月前反复出现胸口疼痛，心慌气短，在家人劝说下前往当地医院就诊。经过一系列的检查发现冠状动脉出现了严重的狭窄，狭窄程度达到了95%，已经严重影响了心脏的供血，在医生的建议下立即行了心脏支架置入术。做完了手术的李大伯刚松了口气，结果又一桩烦心事让大伯再次苦恼了起来...原来，做完心脏支架置入术后十余天的李大伯早起解手的时候突然发现自己小便颜色呈红色，当时还心想是不是跟自己吃的一大堆药有关，所以就再度去医院查了B超，发现了膀胱里长了块东西，小便带血都是因为这个。李大伯一开始也没当回事，但反反复复的血尿让他十分不安，就慕名来了杭州市第一人民医院泌尿外科专家门诊找邓刚主任就诊。邓主任详细了解了他血尿的症状，看到他的B超检查报告后，当即判断李大伯发生膀胱肿瘤，遂安排了李大伯住院接受治疗。住院后的李大伯又完善了一部分检查，泌尿系CT考虑是膀胱恶性肿瘤，随后又做了膀胱镜检查，膀胱镜下可以发现膀胱内有很大块新生组织，取了组织活检，活检的病理结果显示这是高级别膀胱尿路上皮癌，这是一种恶性程度很高的膀胱癌。这一结果顿时让李大伯很不安，心沉入了谷底，当即向邓刚主任寻求建议。此时的邓刚主任也陷入了两难之际，原因是高级别膀胱癌理应行膀胱癌根治性手术治疗，可是李大伯本身有严重冠心病，高血压病，糖尿病，且刚做完心脏支架置入术，目前在口服两种强效抗凝药：阿司匹林和氢氯吡格雷，手术中和手术后大出血、血管栓塞的风险很大，而且术中李大伯脆弱的心脏耐受能力也是个未知数。当即邓刚主任也将这些高危风险告诉了李大伯及家属，李大伯非常信任邓主任，坚决要求根治性膀胱肿瘤手术。邓刚主任当机立断，立刻组织了多学科科室MDT，心内科、麻醉科、神经内科、内分泌科进行多学科会诊，对患者进行全面的评估和准备。由于风险极大，有关科室甚至给出的意见是暂缓手术，一年后再行手术治疗。邓刚主任团队却认为病人病情等不起这么长时间，对于这种恶性程度很高的肿瘤，急需及早治疗。立即组织全科室和医疗组成员进行了多次讨论，研究患者的手术方案。最终，邓刚主任顶着围手术期可能出现严重出血，心肺功能衰竭，静脉栓塞等一系列不可估的状况的严重并发症压力，在医院医务科的主持下，与患者及其家属行政谈话并签署了手术知情同意书。来到手术当天，麻醉起效后，邓刚主任以及他的医疗组成员立即行动了起来，精准熟练地手术，忙碌了大半天时间，成功给李大伯做了腹腔镜下膀胱癌根治性切除术＋回肠膀胱术+肠粘连松解术+盆腔淋巴结清扫术，术中邓主任可谓步步为营，将出血的可能降到了最低，手术可谓相当成功。术后，李大伯恢复的也很快，没过多少天就开心的出院了，毕竟这颗膀胱里的“定时炸弹”已经被邓刚主任安全的拆除了。膀胱恶性肿瘤作为泌尿外科最高发的泌尿系肿瘤，近些年来发病率也日益增加。低级别、单发肿瘤可以通过微创的经尿道膀胱肿瘤电切术以及术后膀胱灌注化疗进行治疗，但高级别的膀胱肿瘤则需要行全膀胱切除盆腔淋巴结清扫术并尿流改道手术。随着医疗的进步，一般的全膀胱切除术已经成了比较常规的手术，但像李大伯这种合并多种的严重病症的病人也越来越多，极大增加了手术难度，但是，兵来将挡水来土掩，我们杭州市一医院泌尿外科团队总能找到一套最安全可靠的手术方案。也许你也有认识的病人，那么不妨来杭州市一医院，来找邓刚主任及其团队。 膀胱癌相关资料：世界范围内，膀胱癌发病率居泌尿系肿瘤第1位，居全身恶性肿瘤的第9位，在男性排第7位，女性排在第10位之后，死亡率居恶性肿瘤的第13位。膀胱癌可发生在任何年龄，甚至儿童也可能发生。膀胱癌的年龄发病率在45岁前处于较低水平，自45岁开始逐渐升高，农村地区发病高峰岀现在80岁。膀胱癌的年龄死亡率在60岁以上组逐渐增高，85岁以上组死亡率最高。中国相对于其他国家而言，膀胱癌发病水平中等。但近10年间，不论是男性还是女性，也不论城市或农村，膀胱癌发病率均呈现逐年增长趋势，应引起重视。血尿是膀胱癌最常见的症状，80%-90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。血尿程度可由淡红色至深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。有些也可表现为初始血尿或终末血尿，前者常提示膀胱颈部病变，后者提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。少数患者仅表现为镜下血尿。血尿持续的时间、严重程度和肿瘤恶性程度、分期、大小、数目和形态并不一致。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急和尿痛，即膀胱刺激征为首发症状，此为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或肌层浸润性膀胱癌有关。其他症状还包括：输尿管梗阻导致的腰部疼痛，膀胱出口梗阻导致的尿潴留，营养不良或静脉、淋巴管堵塞导致的下肢水肿，巨大肿瘤导致的盆腔包块。晚期患者可表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛。少部分患者是体检或因其他疾病进行例行检查时偶然发现膀胱肿瘤。膀胱癌患者一般无临床体征，体检触及盆腔包块是局部进展性肿瘤的证据国，因此查体对早期患者(如Ta、Tl期等)的诊断价值有限。临床上常用的诊断方法主要是影像学检查：超声、CT、磁共振等，以及内镜检查：膀胱镜检查加活检、诊断性经尿道电切术。膀胱癌的发生、发展是一个多因素、多步骤的复杂过程，与吸烟、职业暴露、饮食、长期使用某些药物、感染以及基因多态性等具有一定的相关性。吸烟是膀胱癌的主要致病因素，有研究认为既往吸烟者患膀胱癌风险是非吸烟者的2.2倍，而目前吸烟者的患病风险是非吸烟者的4.1倍；研究还表明戒烟可改善膀胱癌患者的预后，并且50岁前戒烟可降低一半的患癌风险。职业暴露也是一明确的危险因素，约10%的膀胱癌患者是由于职业的原因长期暴露于油漆、染料、金属和石油产品所致，主要致癌物为芳香胺、多环芳烃、氯代烃等化学物质。目前的研究表明家族史对膀胱癌的发生没有明显的影响，也没有发现对膀胱癌有明显意义的。遗传变异，而遗传易感性可能是通过影响其他危险因素的敏感性对膀胱癌的发生产生作用。对于早期肌层非浸润性膀胱癌可以行保留膀胱的膀胱镜下电切手术，但是肌层非浸润性膀胱癌、原位癌和广泛多发和复发的肌层非浸润性膀胱癌可以行微创腹腔镜下膀胱根治性切除盆腔淋巴结清扫术和尿流改道术。邓刚主任门诊时间：周一上午专家门诊，周四上午名医门诊。
邓刚 2021-03-29阅读量1.1万
病请描述：当前临床中许多患者在肝胆疾病基础上同时存在妇科良性疾病，均需予以腹部手术以达到治疗效果，随着腹腔镜技术在临床治疗中的普及与应用，越来越多人关注腹腔镜多脏器同期联合手术的可行性研究上，以此减轻二次或多次手术造成的身心创伤，提高患者预后质量。 选取收治的 116 例胆囊结石合并子宫或卵巢良性病变患者为研究对象。受试患者平均年龄45.8岁；胆囊结石中位病程2.6年；结石类型：单发72例，多发44例；妇科良性肿瘤病程3.3年；肿瘤直径3.4ｃｍ; 疾病类型：卵巢囊肿48例，子宫肌瘤41例，子宫肌瘤并卵巢囊肿27例。根据患者意愿分成同期联合手术组（A组：69例）和分期手术组（B组：47例）两组。 治疗结果：两组患者在术中出血量及术后肠功能恢复时间对比无差异；其中Ａ组总手术用时、住院时间及术后引流时间短于Ｂ组，不良情绪评估结果优于Ｂ组；并发症：两组患者在术后并发症发生情况对比无差异。 讨论：以同期腹腔镜联合手术方案的Ａ组患者手术总时间较分期Ｂ组短约20min，认为同Ｂ组重复术前麻醉、气腹建立及构建穿刺孔等步骤耽误手术时间相关。此外，Ａ组患者住院时间均不超过１周，仅为Ｂ组的1/2，说明同期联合手术可有效节省治疗时间，利于提高治疗效率。同时，住院时间的缩短能降低相应的住院花费支出，利于减轻患者经济负担。本次研究还针对患者术后情绪变化情况展开讨论，发现同期腹腔镜手术后，患者病灶得以有效清除，身体恢复效果良好，治疗信心增强，且住院时间短、花费低，于经济层面的忧虑较少，利于改善其预后质量、提高治疗依从性；反观分期手术的Ｂ组患者，在接受腹腔镜下胆囊切除术后，虽恢复效果良好，但多数仍对子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剔除术或子宫全切术等术式的治疗效果及预后恢复存在疑虑，出现紧张、焦虑、不安等情绪，部分还因治疗周期长难 以负担住院治疗费用而出现明显的情绪波动情况，对其后续治疗工作的顺利开展不利。学者蒋宏等研究也指出，腹腔镜同期联合手术是当前临床侵入性最小的手术方案之一，术中视野开阔且清晰，能在不增加穿刺孔或增加少量穿刺孔的前提下完成上下腹部手术，规避分期手术或上下腹部同时切口对患者身心影响，减少术后肠粘连发生风险。 综上所述，对胆囊结石合并妇科良性疾病患者予以同期腹腔镜手术，具有较强的操作性与可行性，疗效确切，可有效避免多次手术对患者身心健康造成的不利影响，值得临床推广。 本文选自：成彩云，中国实用医刊 2016 年1月第43卷第２期。
赵刚 2019-11-09阅读量1.2万
病请描述：肝内外胆道结石为临床治疗中一种常见疾病，该病病情复杂，接受治疗后反复发作，传统手术方法术后残石率为30.6%，再手术率为37.1%。治疗难度较大。随着医学技术的不断发展，经皮经肝胆道镜（PTCS）凭借其优势越来越普遍地被应用于肝内胆管结石的临床治疗中。1、资料本次研究所选择的60例研究对象均为收治的复发性肝内外胆管结石患者，按照随机数字法将患者平分为经皮肝穿刺组（PTCS）、开腹组各30例进行研究。患者性别男性37例，女性23例；年龄最小为21岁，最大为79岁，平均年龄为（43.5±5.9）岁，所有患者均有剖腹行胆囊切除病史，胆总管切开次数为1～3次。经过对比分析表明，2组患者在年龄、性别、病情等一般资料的比较上均未存在差异。2、方法应用传统开腹胆道镜取石术对30例开腹组患者进行治疗，应用PTCS30例。PTCS患者治疗过程中均是以硬质胆道镜加清石碎石系统及钬激光碎石为主，结合纤维胆道镜进行碎石取石，具体治疗表现如下：首先进行瘘管建立，在上腹部CT增强扫描或在B超引导下经皮肤至肝内胆管至入导管，建立起一个与外界相互连通的瘘管直接通向肝内扩张的胆管。经鞘管插入硬性胆道镜，使胆道镜直达目标胆管，然后连接上碎石系统，利用气压弹道将结石击碎，并经鞘管流出体外。当胆管的转弯角度较大时改用纤维胆道镜。使用网篮将其套出或钬激光将其击碎后经鞘管流出。胆管较为狭窄的患者直接使用镜身进行扩张，然后行较硬支撑导管置人操作。手术结束之后根据造影结果对拔管时间进行确定。3结果给予2组患者相应治疗之后，PTCS组患者的术中出血量明显短于开腹组，平均手术所需时间、术后胃肠功能恢复时间、平均住院时间均明显短于开腹组，组间差异比较均存在显著性，。PTCS组术后镇痛、术后感染例数明显少于开腹组，结石清除率明显高于对照组，差异比较存在显著性。4讨论“取净结石、解除梗阻、清除病灶、通畅引流”是胆道手术的基本原则，采用PTCS治疗复发性肝内外胆管结石其技术是有优势的，其依据为：①术前行上腹部CT增强扫描及在B超引导下经皮肤至肝内胆管至入导管，避开了血管，使穿刺获得成功。②窦道的扩张是由小号到大号的扩张器在C臂的监视下循序渐进地进行，避免了突然的扩张而造成大出血的机会。③窦道壁由于有鞘管的保护，可以产生一定的压迫作用，降低了术中出血的机率。其优点如下：①创伤小，术后疼痛轻，下床活动早。由于经皮肝穿只有一个大小约0.6cm的穿刺口，避免了传统手术对腹壁肌肉损伤所导致的疼痛。②对腹腔内干扰少，由于经皮肝穿没有进入腹腔，术后对腹腔的干拢很少，不会造成像传统手术那样会反复横断腹壁的肌肉，分离腹腔，至出现肠粘连、肠梗阻等并发症。术后无需禁食，胃肠功能恢复较快。③术中出血较少，由于窦道壁有鞘管的保护，术后又有同大小型号的引流管支撑，所以出血会较少。④具有可重复性，由于结石的复发率高，不可能每次结石复发后均剖手术，而使用经皮肝穿刺可能重复操作，对患者的干扰较小，也更为患者所接受。⑤由于没有开腹，术后胃肠功能恢复较快，进食时间较早，肝功能恢复较快，缩短了住院的时间，降低了住院的费用。综上所述，应用PTCS取石术对复发性肝内外胆管结石患者进行治疗，具有创伤小、疼痛轻微、恢复快、经济费用低等诸多优点，值得临床推广应用。本文引自黄国增等，新疆医学，第46卷第6期
赵刚 2018-07-27阅读量1.1万
病请描述： 问题1：小儿腹股沟疝是怎么回事？小儿腹股沟疝是小朋友的常见病，是由于腹部和大腿交界的腹股沟区存在一个先天性发育不全的小孔，腹腔里的肠管或卵巢、输卵管等脏器，通过这个小孔跑出来到达体表皮肤下方，在局部形成一个时有时无、时大时小的肿块。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强说得再专业一点，这个先天性发育不全的小孔，其实就是男宝宝的睾丸或女宝宝的子宫圆韧带从腹腔下降到体表时形成的一条腹膜的小通道，在出生后没有完全关闭所形成的。由于右侧睾丸下降一般比左侧晚，鞘状突闭合时间较晚，因此右侧腹股沟疝较左侧多见。另外男宝宝睾丸下降形成精索的通道比女宝宝的圆韧带相对宽大，所以小王子的发病率要远高于小公主。另外早产儿、低体重儿由于本身就存在各方面的发育不全，因此发病率更高。问题2：家长们怎样及时发现小儿腹股沟疝 ？腹股沟疝出现后的最主要表现就是局部肿块，跑出来的小肿块通常位于外生殖器，也就是小鸡鸡或小哈哈的旁边，时间长的还会掉到阴囊或大阴唇里去。所以家长们在帮宝宝洗澡或者换尿布的时候可以注意一下这个位置有没有肿块、鼓包，或者有没有两侧不对称的情况。尤其是在宝宝哭吵后以及剧烈运动后，出现的概率会更高。而当宝宝安静了或者入睡了，这个肿块又不见了，那多半就是腹股沟疝。大孩子往往会告诉家长下体不舒服，不愿意跑步玩耍。还有一点特别要家长们注意，两三岁以内的宝宝不会用语言表达，如果反复哭闹，感觉不是肚子饿、发烧、腹泻引起的，又找不到明确原因时，应该拉开尿布或者拉下裤子看看小鸡鸡或者小哈哈旁有没有异常。问题3：发现了小肿块该怎么办呢？当然是上医院啦，首先要让医生确诊是腹股沟疝还是其他疾病，因为的确存在鞘膜积液和隐睾等一些疾病需要和疝做鉴别，在专业医生的手里这是很容易的事。然后医生会根据宝宝的不同情况做具体处理，是暂时观察还是需要尽早接受手术治疗。问题4：发生了腹股沟疝，对小儿有哪些危害？腹股沟疝一旦形成会对患儿的健康造成威胁。小部分孩子会影响消化，随着病史延长，疝的挤压可能对小王子的生殖系统发育带来影响。另外有一部分患儿会出现疼痛不适，大孩子会告诉家长，但两岁以内的小宝宝则只能用哭闹进行表达。所以孩子有不明原因哭闹时应该拉开尿布看看小鸡鸡旁有没有异常。因为小儿腹股沟疝易发生急性并发症，医学上称为“嵌顿”、老百姓称为“卡住”的概率远高于成人疝。以为小孩子不听话，而延误了嵌顿诊断导致肠梗阻肠坏死、睾丸或卵巢坏死的惨痛教训，临床上比比皆是。而且孩子越小发生嵌顿的概率就越高。肠梗阻、肠坏死如不及时抢救会导致患儿死亡，睾丸、卵巢发生坏死（嵌顿后发生概率10-15%）的结果应该是不言而喻的。所以小儿疝一定要及早进行手术治疗，爸爸妈妈们千万不能报有侥幸心理，觉得这是个小病，“哭之即来，推之即去”，一旦出现了并发症就得不偿失了。问题5：确诊了腹股沟疝该怎么办？会自己好吗？可以吃药打针不开刀吗？小儿的腹股沟绝大多数是需要进行手术治疗的。一岁以内的宝宝，确实有自愈的可能，但自愈率只有1-2%。所以一岁以内的，可以临床观察或者使用疝带；一岁以上的，基本上都是需要通过手术才能治愈的，也就是把宝宝那个应该自然关闭而没有关闭的小通道用手术的方式做一个人为的关闭。必须强调一点，任何宣称“不开刀治好小肠气”的广告都是骗人的。目前还没有任何药物能促进这个通道的关闭。最有害的就是注射治疗。所谓“注射打针”打的是硬化剂，注射的硬化剂是打在小通道的旁边，与机体组织反应后变硬。部分情况下能够达到缩小通道的作用，所以部分患儿可以表现为暂时的“愈合”。但是注射并不能真正封闭这个通道。以后随着活动和腹压增高，通道会被冲开而最终复发。复发还是其次，由于腹股沟疝的通道跟精索紧贴，注射过程很容易导致输精管和供应睾丸的精索血管受到损伤，后续形成的瘢痕粘连也有一定的导致输精管阻塞和精索血供障碍的概率。输精管的问题往往要到成年生育时才被发现，而精索血管的问题会阻碍宝宝的睾丸发育，短期内就会有表现。因此，家长们千万不要因为舍不得给宝宝做手术，而选择这种可能导致“断子绝孙”的方法。此外，注射治疗如果误入腹腔，还有引起肠粘连、肠坏死的报道；同时局部形成的残留物和局部组织粘连，还增加了今后手术手术的难度，容易导致手术误损伤，真的可以说是有百害而无一利。问题6：应该在什么年龄给孩子做手术最合适？手术是治疗小儿腹股沟疝的最主要方式。由于鞘状突最晚可以到出生后一年才关闭，所以许多教科书上认为一岁以内可以临床观察，而一岁以后则建议手术治疗。但目前临床的治疗观念正在改变，一方面是因为自愈率极低，另一方面是因为小儿腹股沟疝发生嵌顿的概率远高于成人，一旦发生嵌顿，除了威胁生命，睾丸和卵巢萎缩坏死的概率也大大增加，因此有不少西方国家医生主张小儿疝一旦发现就尽早手术。当然考虑到小儿手术是年龄越小风险越大（主要是麻醉和围手术期的风险），所以也有把半岁作为一个临界年龄的。当然，还是要根据患儿的疝和全身具体情况决定。对于不大的可复性疝，出现频率不高的，出现后容易回纳的，可以临床观察或用疝带压迫，到一岁后仍未自愈或者年龄再大些四五岁时进行手术。如果疝较大，频繁出现，甚至出现过嵌顿的，只要无其他严重疾病，无论年龄大小，均应该尽早手术。无论因为何种原因，最晚的手术时机是发育前，因为先天缺损关闭以后，机体后续的发育会使局部组织增强，而发育后虽然也可以做手术，但错过了发育时腹壁加强的机会，因此术后复发率将远高于发育前。此外随着病程延长，缺损会逐步增大，部分患儿到了青少年阶段再手术就可能需要使用补片；再拖到成人，就变成了一个年轻的“老疝”，增加手术难度，增加精索结构损伤的概率。问题7：小儿腹股沟疝的手术怎么做？复发率高吗？风险大吗？小儿腹股沟疝的手术方式较成人简单，只要做疝囊高位结扎即可，不象成年人需要进行局部修补加强。手术的原理很简单，说白了就是找到疝出来的洞口，用一根线把洞口扎住即可！小儿疝不需要象成人疝进行修补，其主要原因是两者的病因不同。成人疝的发生大多与机体退化有关，就好比衣服穿久了、轮胎用久了会磨出洞，所以就一定要用一块材料（俗称“补片”），象打补丁一样对疝洞局部覆盖和加强，不加强机体后续的继续退化多半会导致复发；而小儿是先天发育异常，该关闭的缝隙（鞘状突）没有关，那我们就通过手术的手段人为地把它关上，不需要做加强修补是因为小儿本身的腹壁强度并没有问题，后续随着生长发育局部组织会进一步加强，复发的概率很小，在3%左右。因为手术很小，所以手术风险还是相对很小，当然在麻醉方面，的确是孩子越小风险相对增大些。问题8：小儿腹股沟疝能够通过微创手术做吗？有哪些优点？目前手术的方式有两种：一是传统的开放手术，局部做一个2-3cm的皮肤切口，从外向里分离找到洞口进行结扎；另一种是腹腔镜手术，在腹壁打两个5mm或者一个5mm一个3mm的小洞，使用腹腔镜在直视下对洞口进行结扎。两者的原理完全相同，但途径完全不同。因为小孩子体积小，组织娇嫩，腹股沟疝紧贴生殖相关结构，所以无论哪种手术，都要特别精细。腹腔镜微创手术的优点在于：第一是创伤小、恢复快。腹腔镜切口小无需缝合、几乎看不到切口还是其次，最重要的是小儿的精索发育尚不成熟又非常细小，开放手术时的分离过程容易造成损伤，而腹腔镜手术不需分离精索和疝囊，避免了对精索的损伤，术后发生血肿少，对生育影响减小；因为创伤小，小儿术后恢复很快、无明显疼痛，一般术后1天即可出院。第二是腹腔镜的视角在腹腔内，较开放手术能更好地做到高位结扎，因此疗效好，复发率更低。第三是表现为单侧疝的小儿，其实有约20%是双侧，只不过另一侧较小不易发现而已，开放手术无法探查对侧，而腹腔镜能够清楚地看到对侧，避免隐匿疝的遗漏以及由此带来的二次手术。目前腹腔镜疝囊高位结扎术的主要缺点是费用要高于开放手术。问题9：孩子手术必须全麻吗？全麻对孩子智力会有影响吗？婴幼儿完全无自控能力，肯定是全麻，上小学的孩子虽然有一定的自控力，但是局部麻醉仍可能会让孩子留下痛苦记忆，同时腹腔镜微创手术须要建立气腹，也需要全身麻醉。所以绝大多数手术都要通过全麻实施的。由于疝囊高位结扎手术手术简单，手术过程也就是十五分钟左右，总的麻醉时间通常不超过半小时，所以对于其他脏器都健康的小儿的影响是微乎其微的，目前也没有证据认为短时间的全麻会对孩子的智力发育会有任何影响，所以请家长们不必过虑，千万不要因为担心麻醉对小朋友的影响而耽误了疾病的治疗。问题10：小朋友做完手术后多久可以吃东西，可以下床尿尿？什么时候可以出院？小儿腹股沟疝的手术很小，因此恢复得很快。麻醉完全清醒后就可以下床，尽早排尿，避免尿储留，不必强制让孩子在床上平躺，坐着也无妨。完全清醒后，没有恶心呕吐等即可进食，手术当天以较稀的流质或者半流质为主。手术后第二天早晨医生会来查房，没有异常的话下午就可以出院了。问题11：小朋友做完手术后吃东西、体育锻炼需要注意些什么问题？通常第二天就可以恢复正常饮食，所以只要不引起便秘的食物都可以吃，不需要忌口或者大补特补，正常即可。完全清醒后就可以下床，不需要让孩子一直留在床上，出院回家后也是如此，孩子生性好动，爬行或者走路都没有影响，但体育锻炼还是要注意的，术后四周可以做些慢跑等轻度活动，避免剧烈运动，术后三个月后就没有任何限制了。问题12：小儿腹股沟疝能够预防吗？小儿腹股沟疝的病因是先天发育不全，所以很难从根本上做到绝对预防。主要的预防是降低早产和低体重儿的发生率，此外，避免婴儿阶段的过度哭吵、咳嗽、便秘等引起腹压持续增高的因素也有利于降低其发生率。
朱晓强 2018-07-18阅读量1.2万