病请描述：国外胆石症流行病学调查表明，美国胆石症患者约占总人口10％，法国大约为13.9%，日本约为3.2%，西方国家胆石症的患病率明显高于亚洲国家。我国1989年的调查资料显示，胆石症的总检出率为6.6％，不同地区的检出率在3％～11％之间。我国不同地区胆石症的患病率也存在差异，各地文献报道不一，如邵阳市区成人胆石症患病率是7.4%，上海成人胆石症患病率为7.5%，成都地区体检人群胆石症患病率为8.3%，肃南县高原牧区胆石症检出率为14.5%。上述调查研究结果均显示，随着年龄的增长胆石症的患病率显上升趋势，老年人群有较高的胆石症患病率。 陶书超和吴崇学分别报道枣阳市和绍兴市城乡老年人胆石病患病率均为16.23%，冯淑芝等报道天津市老年离退休干部及高级知识分子胆石症患病率为14.6%，薛宁等对1582名老年人健康体检资料调查分析显示胆石症患病率为21.5%。 1、老年人胆石症的临床特点 老年人胆石症有如下临床特点： 1、老年胆石症患者的病史久，病程长，病理变化复杂多样，炎症反复发作，致使胆囊周围粘连严重或胆囊萎缩，胆囊三角粘连纤维化，局部解剖关系不清，手术难度和危险增加；2、老年人胆石症临床症状表现不典型，由于老人的生理机能和抗病能力相应降低，对炎症的反应较差，可表现为病情重而症状和体征轻。老年人胆石症胆囊炎容易发生胆囊坏疽和胆囊穿孔，原因为：由于老年人对痛觉反应的迟钝，临床早期症状、体征不典型，就诊时间晚，延误了治疗；老年人免疫功能低下，应激能力下降，病情进展快；老年人胆囊肌张力减弱，排石功能差，结石易于嵌顿壶腹或胆囊管，胆囊内压增加，继发感染形成化脓性胆囊炎，再加上胆囊壁小动脉硬化供血不足，导致胆囊坏死穿孔； 3、老年人器官功能退行性变，各脏器代偿能力和全身免疫能力降低，发病后常易合并胆道感染，老年人机体反应力差，感觉迟钝，甚至一些患者急性发作住院后也无胆石症常见的腹痛、发热、白细胞升高等；4、病情演变复杂。老年人常伴有血管硬化，易发生胆囊供血不足，加上结石梗阻等因素，起病急骤。病程进展迅速而严重，易发生胆囊坏死穿孔、腹膜炎、梗阻性胆管炎、感染性休克等凶险病情，较早出现毒血症，易导致中毒性休克和脏器功能衰竭； 5、合并症和并发症多，老年人自身随着年龄增加，组织器官衰退和功能减弱，常常并发重要脏器的疾病，如心脏病、高血压、糖尿病等，对手术耐受差，胆管结石易导致胆管炎及肝功能不全；6、癌变率高。胆囊炎反复发作，使胆囊萎缩，产生胆囊癌、胆管癌等。临床顾性分析发现，老年人胆囊结石合并胆囊癌的危险性增加，癌变与胆固醇结石的大小和数量密切相关。有报道总结124例80岁以上老年人的胆囊手术，结果有9.7%的病例发现胆管或胆囊癌症。也有报道胆石症手术发现意外胆囊癌的比例高达22.94%。 本文选自李坤、刘天奇，南宁市体检人群老年人胆石症患病率及相关因素的调查分析。
赵刚 2023-05-22阅读量2687
病请描述：什么是结肠憩室？ 结肠憩室是一种在结肠内肠壁薄弱处出现的一个个 “凹陷”。通常是多发，整个结肠都可能发生，但最好发于乙状结肠。这些憩室常常都没有症状。对于它发生的病因目前医学上还是没有太多了解，最可能的原因是饮食中摄入纤维素太少。 憩室是怎么被发现的？ 大多数憩室被发现都是在做肠镜或者下腹部CT等检查时偶然发现。事实上，大约75%没有肠道症状的人群，在肠镜或其他检查时候发现有结肠憩室。但当憩室被称作为憩室病的时候，大多数患者就有了相应的症状，通常被分为急性和慢性两类。 急性：最常见的急性发作是憩室炎。它是由憩室发炎导致，表现为左下腹部剧烈疼痛，同时伴有发烧。在这种情况下，血常规检查会显示炎症（白细胞和C反应蛋白增加）。如果出现炎症，尤其是要关注憩室炎的潜在并发症。它们包括结肠旁脓肿、结肠远端脓肿、脓性腹膜炎和粪性腹膜炎。其他急性并发症包括憩室出血，严重的甚至会引起出血性休克。诊断通常通过肠镜检查来证实。 慢性：慢性发作不太常见，通常是慢性憩室炎反复发生导致，症状是左下腹疼痛，但不一定发烧。有时候医生会误诊为肠道功能紊乱。但它也会发展出一些严重的并发症，包括结肠阴道瘘或结肠膀胱瘘。在这种情况下，需要进行结肠镜检查和妇科或泌尿科检查。 憩室病会变癌症吗？ 憩室病患者患癌症的风险并不比普通人群高。然而，对于曾经发过憩室炎、脓肿或腹膜炎的患者，建议定期进行结肠镜检查。 憩室病的治疗方法有哪些？ 目前，对于没有严重症状的单纯性憩室炎，推荐的治疗方法就是自身的饮食调理，然而，对于急性疼痛剧烈和炎症的患者或合并脓肿性憩室炎，建议使用抗生素治疗。如果治疗失败或脓肿大于或等于4cm，建议引流，如果结肠穿孔没有腹膜炎的迹象，可以考虑保守治疗。如果腹膜炎，建议手术治疗。如果憩室出血，首选内镜或放疗。慢性并发症以手术治疗为主。凡是有严重症状的患者多半需要及时就医。 憩室炎饮食治疗 憩室炎饮食作为治疗的一部分，发作的时候进食内容包括汤水类,果汁等流质。症状缓解后再慢慢恢复到正常饮食。 纤维素能软化大便和增加大便量，使大便易于通过结肠，也减少消化道中的压力。许多研究表明，进食富含纤维素食品能有效控制憩室症状。争取每天至少进食30g左右纤维素。 富含纤维素的食品：全麦面包，面条和馒头、豆类、新鲜水果（苹果，梨，李子、香蕉等）、 蔬菜（南瓜，土豆，豌豆，菠菜）。 憩室炎中医药膳推荐 通过药膳日常调理，有助于大便通畅，避免粪便对肠道憩室增加压力。 1，牛乳蜂蜜芝麻饮 原料：牛乳250m，蜂蜜30g，芝麻15g。 制法：先将芝麻炒香，研末备用；牛乳、蜂蜜混匀，煮沸后调入芝麻。 服法：每日晨起空腹饮用。 2，番薯蘸蜂蜜 原料：番薯150g，蜂蜜适量。 制法：番薯切块，蒸熟 服法：蘸蜂蜜食。 3，桑椹膏 原料：白砂糖200克，干桑椹200克。 制法：桑椹洗净加水煮，水开后加入白糖，继续熬，成膏状装瓶，即可直接食用，或温水冲服。 服法：每次10g适量，每日2次。
王振宜 2023-04-06阅读量7807
病请描述：1、概念： 腹腔镜（LC）术后72小时后所发生的胆漏称为胆囊切除术后迟发性胆漏。患者在术后72小时内一般无明显症状及体征，B超、实验室相关检查无阳性发现，术后72小时出现突发腹痛为主的症状，最终通过多种方式确诊为胆漏。由于LC自身具有创伤小，恢复快的特点，患者术后常较短时间出院，多为3天。患者出院后出现“不良反应”可能认为是术后正常现象，患者得不到密切医学观察，待症状严重时才选择就医，致胆漏诊断延误，使病情进一步加重；术后饮食发生改变，由流质、半流质饮食逐渐向普通饮食过度，胃肠道进一步适应饮食结构变化，胆汁分泌量增加、胆道内压力增高，这一变化可能使得原本低压力状态下闭合的漏口开放或者促进漏口形成。研究显示，在胆道发生热损伤72小时后管壁全层明显炎性坏死，相当于Ⅲ度烫伤，随后凝固性坏死小灶出现液化、穿孔，焦痂脱落形成胆漏；通常胆汁渗出缓慢，早期不易在超声下探及，在术后2~3天后量逐渐增多并表现出一定症状。 2、临床特点： LC术后迟发性胆漏可发生于各年龄段，为12~88岁，但是以中年为主。迟发性胆漏的患者通常术程顺利，术中未发现有胆道损伤和胆漏迹象，术后一般恢复好，腹腔引流管无明显积液引出，短期内痊愈出院。其发生常无明显诱因，但部分患者可因进食油腻食物、鸡蛋、肉类或大量进食后发病。迟发性胆漏多以4~10天多见，但术后较长时间方出现胆漏仍需要警惕，最长诊断时间可达8周。首发症状常为突发、原因不明的剧烈腹痛，呈绞痛、刀割样或撕裂样腹痛，腹膜炎体征可由于网膜限制、胆汁量少而局限，右上腹部最为显著，有时还可因胆汁量多或未受到网膜限制，胆汁流动到右侧结肠旁沟或网膜囊，出现右下腹部或中上腹部疼痛而造成误诊；胆汁可刺激内脏神经，患者还可有右侧腰背部胀痛症状。发热、寒战、恶心、呕吐、腹胀等不适亦常见，黄疸在发生胆道狭窄、胆漏时间长的患者中亦可见到。 3、原因： 迟发性胆漏发生的原因可归结于：迷走胆管及胆囊床毛细胆管的损伤、肝外胆道的热损 伤、胆囊管残端结扎夹脱落及移位和残端坏死、肝外胆道解剖结构变异等。胆囊肝管或胆囊床迷走小胆管，占人群25～30%。其通常位于胆囊床中央或胆囊浆膜返折处,行走于浆膜下,管径1～2mm,可汇入胆囊颈、胆囊管、右肝管、肝内胆管,少数可汇入肝总管甚至左肝管，易造成损伤，形成胆漏，且不易发现。因此在剥离胆囊时未能及时发现，将其切断，且未对残端进行处理时，可能形成迷走胆管漏。肝外主胆道的热损伤是造成胆漏形成的另一重要因素，如术中术野不清下长时间电凝止血、多余的电凝切断动作均有可能损伤胆道。胆道壁损伤后往往无明显焦痂，或由于烧灼的程度轻、范围小，术中未造成胆道壁穿孔，术中未能及时发现，但此类损伤具有损伤范围广，界限不清，炎症反应重等特点。胆道壁的热损伤具有延迟性，72h或更长时间后损伤部位组织坏死脱落，形成漏口。在操作过程中，电凝设备可通过夹闭胆囊管残端或胆囊动脉的钛夹或其余导电器械热损伤周围组织。损伤范围不仅与电流有关还与作用时间相关，对同一部位持续电凝可使该部位热量积聚，尤其当组织发生凝固、碳化后，其导热性能进一步增加，漏口的病理类型相当于Ⅲ度烫伤坏死。术后肝脏分泌胆汁功能及胃肠道功能恢复，饮食逐渐由流质饮食向正常饮食过渡，饮食内脂类含量增加，促进胆汁分泌；术后胆道内胆汁流体力学改变，或胆管内残留结石等能引起胆道内压力升高的因素，都能促进漏口形成。在急性胆囊炎患者中，胆囊管往往也充血、水肿，由于结扎夹对胆囊管形成切割作用，在夹闭过程中使管壁组织被夹断，形成漏口。胆囊切除术后炎症因素消除，原来炎性水肿的胆囊管壁水肿消退，组织变小回缩，结扎夹在胃肠蠕动或呼吸运动作用下出现结扎夹脱落、移位。 本文选自：陆思远，我国腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的临床特点及诊疗。
赵刚 2022-07-24阅读量1.2万
病请描述：1、术后胆漏常见的临床原因 造成胆漏的临床因素主要有：⑴术前患者年龄较大，一般情况较差，长期使用激素类和免疫抑制药物，合并糖尿病、贫血、低蛋白血症、肝硬化是造成胆管损伤术前的主要危险因素。⑵术中术者对解剖结构的错误评估、电刀的使用不当造成电灼伤以及传导性损伤、夹子错误夹闭胆管、夹子移位、解剖胆管过程缺乏保护胆管血供意识、吻合针距过密造成吻合口张力过高、缝合线选取过粗或者吻合针距过宽以及吻合时漏针、胆道本身疾病导致胆道水肿影响吻合、T管型号选取不当以及裁剪不当、术者术中操作粗暴造成胆管撕裂等因素是术后胆漏的主要危险因素。⑶术后误拔T管、拔T管时操作不当造成窦道损伤均可导致术后胆漏。2、术后胆漏的诊断 术后胆漏通常在明显的延迟后才能诊断出来，术中可识别出<30%胆道损伤，一般结合胆漏患者的临床表现和辅助检查，可明确诊断。2.1临床表现通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查发现术后胆漏的平均时间为9.5天。这可能是由于其非特异的临床表现，通常伴有轻度或中度的腹痛或腹胀、发热、恶心、呕吐和肠梗阻。留置腹腔引流管的患者，可在腹腔引流袋看到胆汁。但在那些没有腹腔引流管或有腹腔引流管引流不充分的患者中，最初的临床表现可能不易察觉。然而，当发生肠梗阻，胆汁性腹膜炎和脓毒症时，患者的临床状况可能在几天内迅速恶化，因此需要高的临床怀疑指数来早起诊断和及时处理。2.2辅助检查当怀疑有胆漏时，目前可用于评估胆管损伤的方法包括：B超、计算机断层扫描（CT）、磁共振胰胆管水成像（MRCP）、经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）和ERCP。胆道造影可以直接显示胆道并精确定位缺损。通过ERCP可以在>95%的患者中识别漏出部位，并可以为残留的胆管结石和狭窄提供治疗。因此，ERCP是临床上明确胆漏首选诊断和治疗的方法，并且在大多数情况下，不需要再次手术。除了对内镜治疗或经腹腔穿刺引流无反应的严重的胆源性腹膜炎外，几乎不需要诊断性剖腹手术。同样重要的是排出任何相关的胆汁聚集（胆汁瘤）以最大程度地减少与胆汁性腹膜炎相关的风险，在大多数情况下，由介入放射科医师行经皮穿刺引流，通常在ERCP实施之前完成。3、内镜治疗内镜治疗的目的是消除Oddis括约肌两端的压力梯度，促进胆汁优先流入到十二指肠或体外，并促进漏口愈合。如果胆管中存在残留结石或胆泥，当Oddis括约肌切开后将从胆管中清除。通过置入胆管支架或鼻胆管，降低壶腹压力梯度。数据可用于指导内镜治疗的最佳治疗方式和最佳支架尺寸及材料。3.1.1 十二指肠乳头括约肌切开术：早期研究表明，内镜下行十二指肠括约肌切开术（EST）可能比胆道支架置入术在治疗术后胆漏方面有更高的治愈率。然而，EST的并发症发生率高达9.8%，死亡率高达1.3%。并发症包括胰腺炎、出血、脓毒症。此外，EST与迟发型乳头狭窄有着相关显著的风险，并且慢性十二指肠球部反流的长期影响尚不清楚。而且，EST不能用于伴有凝血疾病的患者。本文选自：锁嘉鑫，术后胆漏的诊断及不同内镜治疗方式的应用。
赵刚 2022-04-24阅读量1.2万
病请描述：1、ＥＵＳ引导下的透壁胆囊引流术临床进展国外学者选取了７位胆囊结石合并胆总管结石的患者，在施行十二指肠乳头切开术取出胆总管结石后，在超声内镜（ＥＵＳ）引导下为其中３位患者行胆囊十二指肠吻合术治疗，为另外４位患者行ＥＵＳ引导下胆囊胃吻合术治疗；７位患者均于术后第１周或第２周拔除支架，镜下可见胆囊、十二指肠之间或胆囊、胃之间吻合处瘘道形成，他们用胃镜通过瘘道进入胆囊，为７位患者取出胆囊结石，为其中２位患者行胆囊息肉切除术，４周后再用肝胆胰脾超声评估患者胆囊情况，７位患者均没有胆囊结石残留，所有患者的胆囊均保留良好的收缩功能。对ＥＵＳ－ＧＢＤ替代ＰＴＧＢＤ的临床疗效研究中，２１位已行ＰＴＧＢＤ治疗的急性胆囊炎或胆道梗阻的患者改行ＥＵＳ－ＧＢＤ治疗，其中１４位为女性，平均年龄７７．５±８．０岁，该项操作在１９位患者身上取得成功（９０．５％），平均操作的时间为１９．５±5.1min，在并发症方面，未见早期不良事件的发生，晚期不良事件仅在３个患者身上发生，其中２个出现远端支架的移位，１个因支架堵塞出现胆囊炎复发，１７位患者在成功行ＥＵＳ－ＧＢＤ治疗后的平均７天（２－２０天）内拔除ＰＴＧＢＤ，支架的平均放置时间为１３９天（８－６６４天）。2、超声内镜引导下透壁胆嚢引流术的优势：对于不能行腹腔镜下胆囊切除术的胆道梗阻患者来说，经典的治疗是行经皮肝或胆囊穿刺引流（ＰＴＧＢＤ），其缓解梗阻的有效率在56％－100％间，但常见穿刺部位出血、气胸、气腹、胆汁漏及导管移位等并发症，此外，当ＰＴＧＢＤ术后发生导管堵塞、脱出、移位时，患者需要更进一步的外科干预及住院时间延长，术后病人需要随身携带胆汁引流袋，这严重影响患者的生活质量。并且有研究认为，ＰＴＧＢＤ禁用于有肝周腹水、凝血功能异常、导管脱出高风险的患者（痴呆患者、躁动不安的患者及其他不能配合的患者）。另一种常用的胆道引流措施是行ＥＲＣＰ术并在胆道中放置支架，但这会增加胰腺炎的发生风险；另有研宄表明，在梗阻性黄疸患者的胆道中放置覆膜金属支架后，急性胆囊炎的复发率为４％－７％。而相比于经典的经皮肝或胆囊穿刺引流，超声内镜引导下经支架胆囊胃吻合术或胆囊十二指肠吻合术行胆道引流具有操作上可行、临床上有效、微创及术后再千预次数少等优点，但目前文献报道的临床病例数有限，需要更进一步的多中心研究来支持。3、局限性超声内镜引导下胆囊胃吻合术或胆囊十二指肠吻合术会使胃内容物经支架反流到胆囊里面，会增加胆道感染的风险及胆囊结石形成的几率。因此，对支架进行改进使其有抗反流作用是将来需要解决的问题。此外，支架放置后的拔除时间及瘘道的成熟时间需要更进一步的研究。 总之，急性胆囊炎是临床上常见的消化道疾病，胆囊切除术是治疗的金标准，但对于不能耐受手术的胆囊炎或胆石症患者、恶性胆道梗阻患者及胆囊收缩功能的良好且有保留胆囊意愿的患者，ＥＵＳ引导下透壁胆囊引流术具有创伤小、术后恢复快、引流效果好、保留胆囊功能、术后复发率低等优势。其适应症主要是不能手术的急性胆囊炎、胆管炎、胆囊积水、恶性胆道梗阻的患者以及ＥＲＣＰ术后仍未解决胆道梗阻的患者。其短期并发症主要是胆汁渗漏、胆汁相关性腹膜炎、出血、穿孔、支架移位，远期并发症有支架移位、支架闭塞，但目前文献报道主要集中在近期并发症上，远期并发症发生情况仍需要进一步研究及更长时间的病人随访。本文选自：王秀日，超声内镜引导下透壁胆囊引流术的研究进展。
赵刚 2021-07-10阅读量1.0万
病请描述：一、急性胆囊炎保守治疗急性胆囊炎发病率高，手术是常用的治疗方法，胆囊切除术是治疗的金标准，包括开放性手术和腹腔镜下手术。在美国，目前大约有２千万胆囊结石患者，每年大约有３０万胆石症患者行胆囊切除术。然而，对于那些高龄的、基础疾病多的或那些急性加重的胆囊炎，早期手术会增加他们的并发症和死亡的发生率。对于这些患者，紧急的胆道引流（ＧＢＤ）可作为一种手术治疗前的过渡治疗或最终的保守治疗。经皮经肝胆囊穿刺引流（ＰＴＧＢＤ）是一种胆囊临时有效减压的方法。然而，这项操作禁用于难以纠正的凝血功能异常、合并血小板减少症、或解剖结构上难以接近胆囊的患者。但是常见导管移位、蜂窝组织炎、气胸、出血、瘘管形成、感染等并发症。此外，体外留置引流管引起的疼痛及带来的不便会严重影响患者的生活质量。因引流管保留时间相对短暂，ＰＴＧＢＤ操作次数会相对增多，这会增加患者的痛苦。此外，ＰＴＧＢＤ在发生导管移位后胆囊炎复发风险显著增加。对于不能耐受手术的急性胆囊炎患者，超声内镜引导下透壁的胆囊引流术（ＥＵＳ－ＧＢＤ）又叫胆囊穿刺内引流术，被认为是一种安全、有效的胆道引流措施，其按穿刺部位的不同分为超声内镜引导下经胃窦胆囊穿刺引流术或经十二指肠球部胆囊穿刺引流术。有研究表明，与ＰＴＧＢＤ比，ＥＵＳ－ＧＢＤ在操作成功率及临床疗效方面没有统计学差异，却可以显著减轻患者术后的疼痛。二、ＥＵＳ－ＧＢＤ的发展历史：对于不能进行手术治疗的急性胆囊炎患者，ＰＴＧＢＤ因其及时有效的胆道减压效果，已证实能降低患者脓毒症、胆囊穿孔、死亡的发生率。自二十世纪八十年代对ＰＴＧＢＤ进行改进以后，尽管仍常见导管移位、出血、感染等诸多并发症，且存在术后疼痛、长期体外留置引流管带来生活上的不便等不足，但因其具有操作成功率高及可以降低急性胆囊炎患者短期死亡率等优点，一直被广泛用于急性胆囊炎的紧急胆道引流。超声内镜引导下胰腺假性囊肿或胰腺薄壁坏死的透壁腔内引流在临床上取得良好的疗效，被广泛应用于胰腺炎一些严重并发症的治疗。尽管早期支架存在一些缺陷，但目前金属支架（ＬＡＭＳ）的应用极大提高了ＥＵＳ引导下透壁引流的成功率。支架末端更大的凸缘设计，使其完全展开后具有良好的器官固定功能，可防止支架移位。其大尺寸的内径具备良好的引流效果，里面的硅胶覆盖层使胆囊和胃肠道吻合口之间保持良好的密闭性，防止胆汁的渗漏。此外，硅胶覆盖层能防止组织的内生性生长，利于支架在吻合口瘘道成熟后拔出。随着介入性超声内镜的不断发展，选择性的胆囊透壁引流因其可克服ＰＴＧＢＤ前文所述中的不足而逐渐为人们所重视。三、ＥＵＳ－ＧＢＤ纳入标准：目前认为ＥＵＳ－ＧＢＤ主要适应症为（１）不能手术而急需胆道引流的急性胆囊炎、胆囊积水、胆管炎患者，主要见于老年及病情较重的患者；（２）恶性胆道梗阻的患者；（３）胆囊功能良好且有强烈保胆意愿的有症状的胆石症患者；（４）ＥＲＣＰ术后仍未解除胆道梗阻的患者。手术禁忌症：以下条患者不宜行超声内镜引导下透壁胆囊引流术：（１）胆囊萎缩或胆囊壁增厚；（２）凝血功能异常的患者；（３）胆囊管结石；（４）其他原因引起的胆囊管梗阻。ＥＵＳ－ＧＢＤ的并发症：主要并发症为败血症、胆囊炎复发、出血、支架移位，其他并发症包括：腹痛、发热、胆汁渗漏引起的腹膜炎、吸入性肺炎、胰腺感染等。ＥＵＳ－ＧＢＤ术后胆囊炎复发的发生率为5.1％，胃肠道出血的发生率为2.6％，支架移位发生率为1.1％。本文选自：王秀日，超声内镜引导下透壁胆囊引流术的研究进展。
赵刚 2021-07-05阅读量1.1万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。 最近一年连续碰上10例左右的急性胆囊坏死。有的胆囊炎进展迅速，风险极大，极易导致急性脓毒血症。进展比你想得快。危险比你想得大。肉身没有你想得强！生命没有你想的那么坚不可摧！ 提起胆囊炎，也许大家并不陌生，在人群中属于常见病，多发病。根据其并且严重程度，大致可分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。急性坏疽性胆囊炎（Acute gangrenous cholecystitis，AGC）多由单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎进展而来，此类型胆囊炎病情重、预后差，是急性胆囊炎中最为严重的一种类型。 但还有一部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快，自腹痛发作开始７２ｈ内常常并发胆囊壁坏死，迅速演变为坏疽性胆囊炎，非手术治疗常无效，需早期及时手术干预。称之为：急性进展迅速型坏疽性胆囊炎。 病例1 2020年5月的某个傍晚，84岁的李先生因突发晕厥被家人送至医院急诊，到急诊时病人已经处于休克状态，血压、心率等生命体征均已出现明显下降，生命危在旦夕。急诊检查提示：非结石性胆囊炎，胆囊坏疽可能。 初步诊断为： 1、感染性休克； 2、坏疽性胆囊炎； 3、2型糖尿病。 肝胆外科医师查看患者后决定迅速行胆囊切除术，抢救患者生命。考虑到患者高龄，一般情况差，难以耐受腹腔镜手术，在告知患者家属病情严重性并取得知情同意后，当即在急诊下行胆囊切除术。术后患者病情转归良好，痊愈后出院。 病例2 2021年春节的某天，35岁的赵女士在与朋友聚会回到家中突然感到上腹部剧烈疼痛，伴随体温升高。由于已是深夜，患者自行口服止痛药后未予处理，直至第二天早晨再发腹痛，家属急忙将患者送至医院急诊科，入院血压明显降低，心率明显偏高，提示处于休克早期。急诊医生查体发现：墨菲氏征阳性，伴有上腹部局限性压痛、反跳痛。查CT提示：胆囊颈部结石嵌顿，坏疽性胆囊炎。 初步诊断为： 1、腹膜炎； 2、胆囊颈部结石伴坏疽性胆囊炎。 急诊医师立即联系肝胆外科医师，查看患者后肝胆外科医师告知患者及家属胆囊颈部结石嵌顿的危险性，并建议急诊手术。在取得家属之情同意后，急诊行腹腔镜下胆囊切除术，术后患者病情转归良好，痊愈后出院。 在临床工作中，施宝民教授团队发现部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快，自腹痛发作开始７２ｈ内迅速演变为坏疽性胆囊炎，非手术治疗常无效，需早期及时手术干预。笔者将之定义为急性进展迅速型坏疽性胆囊炎（Acute progressive gangrenous cholecystitis，APGC）。其 诊 断 标 准 为：自腹痛发作开始72h内迅速演变为坏疽性胆囊炎。ＡＰＧＣ在临床上较为常见，且常伴有较重的全身症状，不及时外科干预，可能发生严重不良事件，甚至危及生命。 大多胆囊炎患者在急性发作期经过抗炎等保守治疗，病情多可缓解，然而部分胆囊炎患者常保守治疗无效，且迅速进展为坏疽性胆囊炎，甚至胆囊穿孔，诱发感染性休克，危及生命。在通过大量临床样本回顾及文献阅读后，施宝民教授团队发现高龄、合并基础疾病（糖尿病，高血压等）、感染指标明显升高、结石颈部嵌顿等因素往往会加速单纯性胆囊炎向坏疽性胆囊炎进展，而结石颈部嵌顿更是极有可能在短期内（≤７２ｈ）诱导单纯性胆囊炎迅速演变为坏疽性胆囊炎。因此对于患有胆囊炎且合并上述因素的患者，应在发病早期及时就诊，以免错过最佳手术干预时机，导致病情恶化，甚至危及生命。 腹腔镜下胆囊切除术是治疗各类胆囊疾病的首选手术方式，因其技术成熟，安全有效已广泛应用于各级医院。对于反复发作的单纯性胆囊炎，各种化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎，建议早期手术治疗；而合并有合并基础疾病（糖尿病，高血压等）、高龄、感染指标明显升高、结石颈部嵌顿的患者更是应将早期LC作为其首选治疗方案。- 患者痊愈后送上锦旗 - 总之，有腹痛、发热等症状的患者应当尽快就诊；对于已经明确胆囊炎的患者应尽快实施治疗措施；对于合并多种疾病、结石颈部嵌顿等因素存在的患者更应尽快就诊，早期手术干预！
施宝民 2021-06-29阅读量1.0万
病请描述：溃疡性结肠炎（简称溃结）是一种慢性病因不明的直结肠粘膜及粘膜下炎症性疾病。可在任何年龄发病，最常发生于青壮年期，多见于为20岁~49岁人群，治疗后可以缓解，但治愈较难，往往反复发作，具有一定的癌变率。由于病因不明、终身病程、缺少特效治疗药物的特点，给病人及家庭带来了较大的痛苦。 出现下列症状应该怀疑溃疡性结肠炎可能 腹泻伴黏液脓血便是溃疡性结肠炎的主要症状，排便10次／日以上，但轻者排便2~3次/日，很少便血。若累及直肠且情况较重时，可有里急后重的表现。腹痛部位多为下腹或左下腹的阵痛，常表现为疼痛时有便意，便后疼痛缓解。其他消化道症状可有腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等。病情较重者可伴有全身症状如发热、营养不良、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症等。肠外表现在我国相对较少，包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、虹膜炎、骶骼关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等。 如这些持续或反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重和不同程度的全身症状，都需要考虑溃疡性结肠炎的可能，进行进一步的检查。 应该做哪些检查加以确诊？ 尽管溃疡性结肠炎的诊断是排除性的，缺乏绝对的标准，但其也有自身的疾病特症，诊断相对不难。临床医生一般结合临床表现、内镜和实验室检查，排除感染性和其它非感染性的肠炎之后即可诊断。 实验室检查：其目的主要是排除其他疾病，评估炎症活动性及疾病的严重程度。这些项目包括粪常规、粪培养、粪便找寄生虫卵、血常规、电解质、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、肝肾功能等。有时还需检查排除肠结核，淋巴瘤，病毒性肠炎等。 结肠镜：既是溃疡性结肠炎的诊断手段，也是病情评估必不可少的检查。对没有禁忌症的病人应予以结肠镜检查并活检。典型的结肠镜下溃疡性结肠炎病变从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，病变明显处可见多发的糜烂或溃疡——黏液血便中的血，就是从病变的肠道出血而来。病变可局限于直肠（直肠型），局限于结肠脾曲以下（左半结肠型），也可扩展至结肠脾曲以上（广泛结肠型）及整个结肠。但病变严重并疑将穿孔、中毒性结肠扩张、腹膜炎或伴有其他急腹症时，应列为结肠镜检查的禁忌证，可用腹部平片及CT暂时代替，待病程稳定后再行肠镜检查。 黏膜活检组织学检查：又称病理检查，从病变肠道取活体组织切片染色到显微镜下观察。组织学检查不仅有助于确认疾病，还有助于区分活动期和缓解期。显微镜可以发现肉眼不可见的炎症浸润。溃疡性结肠炎的显微镜下改变局限在黏膜层和粘膜下层，有隐窝脓肿形成。由于溃疡性结肠炎存在一定的癌变的风险，组织学检查也有利于早期发现隐窝上皮异性增生和癌变。 表现典型的溃疡性结肠炎很容易诊断，对于临床和内镜表现不典型的患者应请临床经验丰富的医师加以诊断。
张顺财 2021-06-12阅读量1.9万
病请描述：几乎所有人在一生中多多少少都有一次或几次腹痛，有的痛得厉害，有的只是隐痛，对于明显腹痛者应及时就诊，对于隐痛者，如2～3天未缓解者也应上医院就诊。常见的急腹症（非常疼）有急性胆囊炎，急性胰腺炎，胃十二指肠穿孔，肠梗阻，急性兰尾炎，肾结石，宫外孕，肠系膜血管栓塞，肝脾破裂等。这些经病史，体检及辅助检查一般都能得到及时诊断及处理。.对于反复腹部隐痛者，所涉疾病多，表现常不明显，不典型，需要仔细询问病史并作相应检查，右上腹痛者常考虑肝胆疾病，如胆石症，慢性胆囊炎，肝肿大，肝癌，肝脓肿等。这些病诊断较易，通过B超即可确定，许多常见肝脏疾病如脂肪肝，慢性肝炎及胆囊息肉往往不会导致腹痛。右上腹痛还需考虑结肠肝曲综合征，那时检查可无异常发现，仔细检查皮肤也很重要，以排除带状疱疹。中上腹痛要考虑食管疾病及胃十二指肠胰腺疾病，食管疾病除了上腹隐痛外常有胸痛，胸闷，吞咽困难等症状。胃十二指肠病常伴有烧灼，饥饿，饱胀，恶心，呕吐等症状。胰腺疾病常伴有纳差，背部疼痛等症状。左上腹痛仍需考虑胃，胰腺疾病，还需注意脾脏及左半结肠疾病，除此外还需考虑心绞痛，胸膜病变。右下腹痛常见有阑尾，盲肠，右肾，输尿管及附件等，左下腹对应赃器有乙状结肠，左肾及附件。小肠，肠系膜、腹膜、网膜疾病如肠系膜淋巴结炎，结核性腹膜炎、腹膜间皮瘤，腹膜后肿瘤、腹膜粘连等多表现中腹疼痛。及得提出的是内脏痛是有牵涉痛，痛不一定表现在病变部位。 腹腔内脏器多，疼痛部位不固定等是造成腹痛诊断的困难原因之一，另外腹型恶性淋巴瘤、腹型肺吸虫病、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病、内分泌疾病、结缔组织疾病等往往腹痛表现明显但病变不明显，这更使诊断造成了更大困难。不过随着检查技术水平及医生诊断水平的提高，绝大部分腹痛原因能明确诊断，即使有些疑难的，通过仔细分析检查最后也能明确诊断。 检查项目选择及意义。 一，三大常规，血白细胞升高往往提示感染，如胆囊炎，腹膜炎，肠炎，阑尾炎等。贫血常提示慢性失血如胃溃疡，胃癌，肠癌等。血小板高，提示血栓可能。嗜酸性细胞增多提示嗜酸性胃肠炎，过敏性紫癜可能。尿常规如有血尿，蛋白尿，白细胞尿常提示泌尿系统疾病。粪常规有红白细胞提示肠道疾病，潜血阳性提示消化道出血性疾病。 二，血液生化检查。肝功能异常常提示肝胆胰疾病，如有较明显腹痛者，伴转氨酶和／或胆红素明显升高提示胆管结石伴感染，胆囊炎。一般的急性肝炎及慢性肝炎不会有明确的上腹痛。肾功能检查，如有异常考虑肾，输尿管疾病。血淀粉酶升高，提示胰腺炎，另外还需与肠穿孔，肠坏死，肠梗阻进行鉴别，后几种往往为急性腹痛。D二聚体升高提示疑血功能亢进，有肠系膜血栓可能。血糖明显升高，有糖尿病酮症可能，甘油三脂明显升高，考虑胰腺炎。 心电图检查对排除心源性疼痛如心肌梗塞往往有用。 B超及CT是重要的检查手段，可以基本明确腹痛大部分疾病，对检查有异常但不能明确者，应行增强CT或核磁共振以进一步明确诊断。对疑有肿瘤，但性质不能确定者，应行PET／CT。 内镜检查。对疑有上消化道疾病如有中上腹痛伴反酸，嗳气，贫血，纳差，消瘦者应行胃镜检查。疑有大肠病变如腹痛，腹泻，粘液血便，腹块者，应行肠镜检查。疑有小肠疾病如腹痛，腹泻，消瘦，消化道出血，胃肠镜未发现问题者，应行增强CT或小肠增强CT或小肠镜检查。对怀疑小肠粘膜病变者，可行胶囊内镜。疑于乳头病变及胆道疾病，应行十二指肠镜及ERCP。对B超或CT疑膀胱病变者可行膀胱镜检查，对CT提示腹膜病变，但不能明确性质者，可行腹腔镜活检。对子宫膜增厚，疑子宫内膜癌者，可行宫腔镜检查。 检查选择，上面提到的检查很多，但不是所有的腹痛者都要行上述检查，应根据病史，体检，由医生选择决定。
张顺财 2021-06-05阅读量1.3万
病请描述：临床上常听到一句话Q：“确诊是肠癌了吗？是否有转移？”转移对肠癌患者来说，无疑是雪上加霜。大肠癌是起源于大肠粘膜上皮的一种恶性肿瘤，是人体最常见的恶性肿瘤之一。在我国所有恶性肿瘤中发病率高居第三位。对于大肠癌来说，癌细胞可以从肠腔内生长到肠腔外，还可以侵犯周围的组织器官，甚至会发生远处转移，一旦转移，将会加大治疗难度，严重影响患者的生命健康。今天我们科普下——大肠癌的转移主要途径有哪些？大肠癌发生发展的过程大肠癌扩散和转移的主要途径 1.直接浸润大肠癌可以沿着肠管壁的纵轴扩散，还可以沿着肠管周径扩散，以及向肠管壁的深层浸润。大肠癌向肠管壁的深层浸润，可以直接突破浆膜层而侵入邻近器官如胆、肝、膀胱、子宫、阴道等。2.种植播散常见的种植方式有以下3种情况：医源种植：通常在手术过程中，种植于腹壁切口和吻合口。手术时，应采取必要防范措施，避免种植。肠腔种植：大肠癌灶附近的肠腔内常有脱落的癌细胞附着，在粘膜完整时，癌细胞不会种植生长，但若肠粘膜有伤口，则可在伤口处种植，这也通常是大肠癌常有多发转移病灶的原因之一。腹腔种植：大肠癌细胞侵犯至浆膜外时，可以广泛种植于腹腔内，形成癌性腹膜炎。腹腔种植转移的好发部位有肠系膜、大网膜、膀胱直肠陷凹、子宫直肠陷凹等。 3.血行转移血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、骨、脑等其它组织脏器。但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血管，发生血行转移。4.淋巴转移结直肠癌的转移会通过淋巴进行转移，包括肠本身的淋巴结、肠旁淋巴结，还有肠系膜的淋巴结以及系膜根部的淋巴结等，通过这些多组的淋巴结转移。低位直肠癌不仅可以转移到肠系膜血管旁淋巴结，还可以转移至腹股沟淋巴结。大肠的淋巴结大肠癌最容易转移到哪里？ 大肠癌最容易发生远处转移的脏器大肠几乎所有的静脉血都通过肠系膜血管回流到肝脏大肠癌最容易转移到的脏器依次是肝、肺、骨骼和脑。一般是大肠癌癌肿首先侵犯至毛细血管小静脉内，癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、骨、脑等远处脏器。因为大肠几乎所有的血液都要通过肠系膜血管回流到肝脏，所以大肠癌最容易转移到肝脏。人体所有的血液最后都要通过心脏泵入肺内，所以肺也容易发生转移。全身骨骼众多，发生血行转移的可能性高，而且大肠癌可以直接通过椎旁静脉丛转移至脊柱。大肠癌伴肝转移注 A:CT平扫;B:CT增强扫描的动脉期;C:CT增强扫描的肝实质期;D:CT增强扫描的冠状位图像。温馨提示：结直肠癌虽然会出现转移，但仍可以通过手术进行切除，转移灶也可通过射频消融等方式治疗，还可以根据实际情况来选择放化疗进行辅助治疗，提高整体的治疗效果。当不幸患上结直肠癌后，患者朋友除了积极接受治疗，调整心态也非常重要，保持心情舒畅，更有利于提高治疗效果，延长生存期。
傅传刚 2021-05-25阅读量9737