病请描述： 大部分小脑扁桃体下疝畸形患者在检查出这种病时，之前从来没听说过，以为是什么罕见的疑难杂症，非常担忧。“医生，我这病能治好吗?”、“怎么治?必须要手术吗?”、“手术后能管几年，还会再次下疝吗?”等问题，都是这类患者经常问的。 最近，一位4年前由宣武医院王作伟主任做过手术的小脑扁桃体下疝患者前来进行复查，我们就以他的病例为例来解答这些问题。 4年前，这位男性患者当时51岁，出现了头疼、上肢麻木、走路不稳的情况去了当地医院就诊，就被查出了小脑扁桃体下疝。为了进一步治疗，他来到了北京找到了王主任。 小脑扁桃体下疝是怎么回事?必须手术吗? 小脑扁桃体下疝畸形在神经外科是一种非常常见的疾病。小脑扁桃体在小脑下端，它如果由于各种原因向下移动，进入到颈椎管里，就是小脑扁桃体下疝。 那是不是得了这个病就必须手术呢?不一定。如果患者只是单纯的小脑扁桃体下疝，没有明显症状，这个时候不用手术，也不用做任何处理，定时随访观察就可以。但是患者出现明显症状，伴有脊髓空洞症、脑积水以及其他颅颈区畸形时，就要考虑手术干预了。 那这位患者是什么情况呢?其实，从他的影像学片子上可以看到小脑扁桃体疝入到椎管，已经造成了下方脊髓在颈7节段出现空洞;其次，他已经出现了明显的症状，所以根据这位患者的病情以及各项检查结果，王主任建议他尽快进行手术。他这种类型的小脑扁桃体下疝很常见，但若不及时治疗，脊髓空洞会越来越大，等发展到一定程度，这节脊髓彻底空了、断了，就会引发瘫痪，而及时手术就可以避免这样的悲剧发生。 术前影像学资料： 做完手术，小脑扁桃体下疝就能治愈?术后会不会复发? 所有的患者都希望，自己做完手术后病就好了，身体恢复到得病之前的水平。但实际上，小脑扁桃体下疝的手术治疗效果和患者术前的病情有很大关系，如果患者发现得早，手术得及时，各项症状完全消失是有可能的;但有的患者耽误了，病情已经很严重了，脊髓空洞也非常大，手术做的比较晚，术后就恢复得慢，有些症状可能还会残留，脊髓空洞也不能完全消失。 这位患者就比较幸运，就诊的比较及时，王主任为他成功进行了手术后，症状就得到了明显的缓解。他这次过来进行4年后的复发，从片子上看脊髓空洞已经完全消失了，小脑扁桃体也没有再次下疝，之前的症状也没有了。他早已过上了正常人的生活，对治疗效果非常满意。 术后影像学资料： 总之，大家发现小脑扁桃体下疝后一定要及时治疗。如果您的病情已经需要手术干预了，请尽快下决断，因为拖到后面，手术迟了，效果也就没有那么理想了。
王作伟 2024-07-29阅读量4207
病请描述： 许多小脑扁桃体下疝患者或者网友比较抵触手术，经常询问或者在网上留言，“哪有问题就把哪切了真的好吗?西医就只会手术，小脑扁桃体切了会对身体造成伤害吗?患者术后生活不管了吗?”其实有这些质疑也可以理解，大众对这种疾病的了解还是比较少，存在很多误解。 最近，宣武医院王作伟主任收治了一位45岁女性患者。她在2年前出现了头、枕部疼，双侧上肢没劲，当时她去当地医院检查，先拍了头部的核磁，就发现她出现了小脑扁桃体下疝畸形，医生建议她进一步检查，但她感觉自己症状还能忍受，就没有再去检查。直到近几周，她的症状加重，手活动起来有点困难，她才来到了王主任门诊。 王主任也是先建议她进行颈部的检查，她的种种迹象表明很可能存在脊髓空洞。拍完片子后，果然在她的颈3-5之间出现了一个脊髓空洞，脊髓受压严重。针对患者的这种情况，王主任建议尽快进行小脑扁桃体下疝部分切除术。 术前影像学资料： 查出小脑扁桃体下疝，非得手术? 当然不是。如果患者只是单纯的小脑扁桃体下疝，没有出现症状，这时不用手术，只要隔几年进行检查就可以了。 但是如果像这位患者一样，已经引起脊髓空洞，就需要尽早进行手术。毕竟脊髓受压是大问题，而且这种情况随着时间的进展，空洞会越来越大，等到了一定程度脊髓出现不可逆的损伤，患者就会发生瘫痪。所以在发生这种灾难之前，一定要尽早处理，防患于未然。 除此之外，如果患者出现明显症状;伴有颅底凹陷、寰枕融合畸形等枕大孔区畸形的情况一般也要尽快手术。 哪有问题就切哪儿?小脑扁桃体切了真的对身体没影响吗? 小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞症的手术治疗还真不是简单的哪病就切哪儿，要说患者的症状在肢体，出问题的有小脑扁桃体和脊髓，为什么偏偏就只解决小脑扁桃体下疝呢?原来，像患者这种情况，她的病根就在小脑扁桃体下疝这种先天性疾病上。因为小脑扁桃体向下疝入到椎管，让脑脊液循环受阻了，才造成的脊髓空洞，所以要给脊髓减压就要从根本上解除小脑扁桃体下疝问题。 那小脑扁桃体毕竟是脑子里的东西，切了真的对身体没有影响吗?一般来说几乎没有影响，小脑扁桃体并不承担重要功能，而且切除也仅仅是一小部分，不是全部切除，是非常安全、成熟的技术。小脑扁桃体下疝部分切除手术的目的当然还是改善患者的生活质量，缓解脊髓空洞，如果后遗症、并发症这么大，这种术式也不可能存在许多年了。 这种情况手术后，患者恢复如何? 王主任给这位患者成功手术后，她的症状得到了明显缓解，术后拍片发现她的脊髓空洞几乎已经消失，效果非常好。 术后影像学资料： 当然也不是所有患者都能有这样理想的效果，和患者术前的病情有很大关系，但基本上只要手术得及时，术后恢复得都不会太差。
王作伟 2024-07-01阅读量3656
病请描述：ISGE2024 2024年5月26日，为期三天的第36届ISGE学术会议暨北京大学妇科肿瘤学术会议在北京国际会议中心圆满落幕。本次盛会经过一年多的精心策划，设立1个主会场作为会议的核心，吸引了所有与会者的目光，成为全场关注的焦点。同时，特别推出的6场Workshop为与会者提供了一个共同交流和学习的平台。 此外，17个分会场精彩纷呈，每个会场都充满了专业的学术探讨和前沿分享，吸引了众多学者积极参与，会场座无虚席，气氛热烈。尤其值得一提的是，15场手术直播让学员们能够实时观摩顶尖专家的精湛手术技艺，感受医学的无限魅力。整场会议内容丰富多彩，充实而精彩，堪称一场学术界的顶级盛宴。妇产科在线作为本次会议的官方媒体，为您带来国际会场精彩报道。 分会场1：国际会场——妇科恶性肿瘤的手术治疗原则 曹泽毅教授：妇科肿瘤外科手术原则 妇科肿瘤严重威胁着女性生命健康。原卫生部副部长、中华医学会常务副会长曹泽毅教授首先向大家强调了腔镜外科手术的重要性，并分享了外科手术治疗的目的和优势。与开放性手术相比，腔镜手术创伤较小，但造成恶性肿瘤播散的风险更高，这也是某些情况下腔镜手术复发率、死亡率更高的主要原因。随后，曹泽毅教授结合相关手术视频，强调了术中如何避免恶性肿瘤播散的重要原则，并指出妇科肿瘤穿刺的不良后果，尤其针对卵巢肿瘤，穿刺并发症包括肿瘤转移、损伤周围脏器组织如肠道、输尿管、膀胱等。 RobertoTozzi教授：晚期卵巢癌广泛腹膜切除技巧及要点 欧洲妇科内镜学会SIG肿瘤学主席、英国牛津大学RobertoTozzi教授首先帮助大家重新梳理了盆腔解剖结构和三水平理论，并结合大量临床研究数据，强调了卵巢癌术后预后的重要性。随后，他展示了以往切除手术的标本，说明腹膜与妇科肿瘤之间的解剖与内在联系，强调在切除妇科肿瘤时应注意腹膜结构的切除。最后RobertoTozzi教授结合多例手术视频，详细讲述了切除肿瘤时应如何切除临近腹膜结构，以及如何正确识别并切除可能存在潜在转移风险的组织。 IlnurIrekovichMusin教授：妇科肿瘤手术的精准原则 俄罗斯巴什基尔国立医科大学、巴什科尔托斯坦共和国妇产科医师协会会长IlnurIrekovichMusin教授首先向大家分享了目前全球妇科肿瘤的发病及治疗现状，而后以手术视频演示的形式向大家介绍了腹膜切除术、经阴道根治性子宫切除术、经自然腔道内镜手术、子宫根治性切除术、机器人辅助子宫切除术、机器人辅助经阴道自然腔道内镜手术、子宫切除术合并疝修补术等各类妇科肿瘤手术术式的操作要点及注意事项。 LubomirMikulasek教授：早期子宫内膜癌患者保留生育功能治疗：IUS在门诊的重要价值 捷克布拉格日间妇科外科手术中心、捷克微创美容妇科协会主席兼创始人LubomirMikulasek教授表示，对于如何保留早期子宫内膜癌患者的生育力，具体的方法包括在门诊进行宫腔镜探查、局部麻醉后进行经阴道超声检查，以及术前定位、术中导航和术后验证。他强调在诊断早期子宫内膜癌时，宫腔镜引导下的活检优于盲目活检，并提出子宫肌层是否侵袭可以通过经阴道超声与盆腔磁共振成像检查来确定。最后，LubomirMikulasek教授介绍了ESGO/ESHRE/ESGE指南中关于子宫内膜癌患者保留生育力治疗的建议。 HiroyukiKanao教授：妇科肿瘤的腹腔镜根治和超根治手术 日本昭和大学、三重大学、札幌医科大学HiroyukiKanao教授以手术病例分享的形式，首先向大家分享了妇科肿瘤腔镜手术的具体步骤与操作方法。随后他介绍了一项宫颈癌根治术后患者行盆腔廓清术或侧向盆腔扩大切除术的可行性和肿瘤结局研究的结果，提出腹腔镜下盆腔廓清术或侧向盆腔扩大切除术是可行的。之后他以一例高级别妇科肿瘤患者为例，强调规范恶性肿瘤的外科治疗可以改善患者的临床结局，而发生术后并发症可能导致围手术期细胞因子风暴，进而影响患者预后。 JaeWeonKim教授：早期宫颈癌手术范围的缩小 韩国首尔国立大学、韩国妇科肿瘤学会（KSGO）主席JaeWeonKim教授首先详细介绍了SHAPE试验的设计、结局指标、纳排标准、早期宫颈癌手术两种术式的具体操作方法等，并分析了其局限性与存在的问题。JaeWeonKim教授强调，术前确定是否为低风险疾病的关键在于与病理科医生及放射科医生进行精确的交流，术中确认病灶是否切除干净，术后确认是否存在危险因素并及时予以干预。 尧良清：重新审视根治性子宫切除术中的阴道旁组织——新见解优化手术策略 广州市妇女儿童医疗中心尧良清教授首先强调了阴道旁组织研究的必要性，并提出以往阴道旁组织术语与定义缺乏共识、解剖标志缺乏一致性、主韧带和骶韧带的关系不明确，以及根治性子宫切除术中阴道旁组织切除的范围不明确等特征。现在，重新定义根治性子宫切除术中的阴道旁组织，阐明其对手术的影响及减少术中出血的优化手术策略。随后，尧良清教授结合临床病例与手术视频展示了患者术前与术后的情况对比，同时列出了该患者的随访数据，再次强调子宫切除术中对阴道旁组织的处理对手术预后有重要影响。 程文俊教授：卵巢癌的腹腔镜手术 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）程文俊教授首先介绍了卵巢癌的具体分型及各种分型的预后情况，提出上皮性卵巢癌是妇科恶性肿瘤死亡的主要原因，且其转移概率较大，治疗需综合考虑患者的年龄、身体基础情况等。随后，程文俊教授结合临床数据，表示妇科肿瘤学中的微创手术在治疗子宫内膜癌、宫颈癌以及卵巢癌方面得到了广泛的应用。她通过手术视频介绍了晚期卵巢癌的术前评估、早期卵巢癌全面分期/再分期手术、晚期/复发性卵巢癌肿瘤细胞减灭术并强调术中注意事项。最后，程文俊教授总结道，腹腔镜手术在卵巢癌的诊断、分期及治疗中扮演重要角色，在卵巢癌的检测、评价和早期卵巢癌的治疗中安全可行。 LiselotteMettler：子宫肌瘤、腺肌瘤和肉瘤-腹腔镜手术的选择 德国基尔大学医院LiselotteMettler教授表示，若患者被误诊为子宫肌瘤，或在腹腔镜/宫腔镜术后仅病理组织检查发现子宫肌瘤内有肉瘤成分，就有可能导致子宫肉瘤的意外播散，但目前尚不清楚腹腔镜/宫腔镜手术切除子宫肌瘤是否会导致未被察觉的恶性疾病扩散，为此其团队进行了一项回顾性分析，得到术前推定为良性子宫肌瘤的患者在手术治疗后发现子宫肉瘤的比例为1/2269，概率较低。随后，LiselotteMettler教授介绍了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，包括其适应证、操作方式等，并对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的未来前景进行了展望。 AmirA.Jazaeri：晚期卵巢癌中微小残留病变的意义 美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心AmirA.Jazaeri教授以线上远程的方式，围绕二次腹腔镜探查术检测微小残留病变（MRD）的预后意义、ctDNA阳性在前期治疗结束时的预后意义及MRD相关临床试验三部分展开，系统地讲解了卵巢癌MRD与用于识别MRD的二次腹腔镜探查及ctDNA检测。随后，AmirA.Jazaeri教授介绍了一项通过二次腹腔镜探查手术检测MRD的临床研究，得出了手术MRD可作为预后因子的结论。对于MRD的检测，ctDNA是卵巢癌MRD的重要标记物，这一点已被临床试验数据佐证。 王俊杰教授：聚焦超声消融联合宫腔镜治疗复杂型子宫肌瘤的探索 三峡大学附属仁和医院王俊杰教授针对特殊部位复杂型子宫肌瘤的病因、流行病学、检查方式（包括3D超声、MRI、造影、门诊宫腔镜等）、临床分型及治疗方式（特别是聚焦超声消融、宫腔镜下子宫肌瘤切除术）等内容进行了详细讲解。她表示，对于分级较高或复杂的子宫黏膜下与肌壁间肌瘤，采用高强度聚焦超声消融预处理可以减少并发症、缩短手术时间，但由于聚焦超声消融治疗不适合用于恶性病变，因此术前需完善MRI、LDH等检查。 分会场5：国际会场——妇科恶性肿瘤的手术治疗技巧 AdelShervin教授：子宫内膜异位症是一种进行性疾病、良性疾病还是其他 伊朗德黑兰法玛尼医院AdelShervin教授主要就内异症的疾病进展影响因素问题进行了分析。他开场提出一个问题，内异症是一种进行性疾病吗？随后他演示了一例17岁患者累及输尿管的深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）病灶切除术视频，引出其为雌激素依赖的进展性疾病，其生物学行为仍具有争议。他进一步分享了内异症进展的分子生物学证据，包括上皮间充质转化、平滑肌化生和纤维形成等，此外其进展还受到环境遗传学和环境表观遗传学的影响，其基因型与环境因素密切相关，发病率具有内异症时间和地区差异。 GaneshDangal教授：卵巢癌上腹部解剖及手术技巧 尼泊尔Phect-NEPAL/加德满都示范医院GaneshDangal教授对卵巢癌上腹部转移病灶切除术进行了详细阐述。卵巢癌开腹分期手术是治疗标准，晚期上皮性卵巢癌通常具有粟粒状或斑块状形态，无法在术前成像中准确检测到，因此转移程度主要取决于手术探查和术者目视检查。卵巢癌的扩散部位主要包括网膜、右侧结肠旁区域和右侧膈肌等，因此术中需要仔细探查上腹部。GaneshDangal教授认为，手术是影响卵巢癌患者预后的最重要因素，并通过图片展示了分期手术范围及肿瘤细胞减灭术的范围；针对上腹部手术，仅在可以完全切除的情况下才进行上腹部手术。 赵丹教授：神经保护的广泛子宫切除手术技术 中国医学科学院肿瘤医院赵丹教授在讲座中展示了神经保护的广泛子宫切除手术技巧。他首先演示了一例宫颈癌根治性手术，术中可以看到骶丛神经分支损伤，这将导致膀胱和肠道功能障碍，影响患者生活质量。随后赵丹教授通过展示盆腔自主神经的解剖结构，强调了神经平面保留的重要性及其技术要点。在侧方宫旁注意保留子宫深静脉下方的盆腔内脏神经，在背侧宫旁注意保留输尿管系膜内的腹下神经束，在腹侧宫旁切除期间注意保护下腹下神经丛，保留膀胱支。最后他还演示了神经保护的广泛子宫切除手术，详细讲解了神经平面保留的操作步骤，利用盆腔固有间隙可降低保留神经的难度。 ManjulaAnagani教授：卵巢移位手术在恶性肿瘤保留生育功能中的应用 随着女性生育年龄推迟、癌症发病率升高和癌症存活率提高，生育力保护的重要性和需求日益增长。肿瘤患者放射治疗具有放疗诱发性腺毒性，因此在肿瘤手术时或放疗之前将卵巢移出放射野，有助于保存生育能力和降低早期绝经的风险。印度Arete医院ManjulaAnagani教授就卵巢移位的指征、手术操作和未来发展方向等问题进行了分析。卵巢移位的指征包括接受盆腔或下腹部放疗且不接受性腺毒性化疗的患者。需注意的是，术前需要与多学科团队进行充分的术前交流；术中注意头侧主操作孔最好位于上腹部，使卵巢尽可能往高移位，术中充分探查腹腔并进行腹腔冲洗液检查。 李翡教授：淋巴结切除术中超声刀应用技巧及术后淋巴漏防治 陕西中医药大学附属医院李斐教授分享了淋巴结切除术的技巧和经验。李翡教授首先介绍了盆腹腔淋巴系统的解剖和生理、淋巴漏和乳糜瘘的区别。发生淋巴漏的主要因素包括BMI、术前血红蛋白水平、是否存在淋巴结转移等，目前对开腹手术与腹腔镜手术后淋巴漏发生率的高低仍存在差异。淋巴漏的治疗包括禁食、营养支持、应用生长抑素等保守治疗，以及手术和介入治疗。此外，李翡教授还分享了术中寻找淋巴瘘口的方法，并通过手术视频讲解了淋巴结清扫术中预防淋巴瘘的技术操作要点，总结为“点”、“挑”、“推”、“游”这四点。 JalidSehouli教授：卵巢癌治疗新进展 德国柏林Charité学院JalidSehouli教授分享了卵巢癌治疗新进展。卵巢癌治疗包括手术治疗、化疗、放疗和靶向治疗等等，手术治疗中达到R0切除是预后的重要影响因素。JalidSehouli教授随后介绍了多项卵巢癌手术相关临床试验，包括Cchorus试验、Ttrust试验和Lion试验等，认为手术不是非黑即白，对患者应进行充分的术前评估，个体化选择手术方式及术前术后综合治疗，予以个体化术后护理、术后康复以及心理治疗。最后他强调在围手术期进行人文关怀对患者同样非常重要。
尧良清 2024-06-03阅读量3427
病请描述：糖尿病性肌坏死，也称为糖尿病性肌梗死，是一种罕见的糖尿病并发症，通常与长期血糖控制不佳有关。虽然已经提出了动脉粥样硬化、糖尿病微血管病变、血管炎、缺血再灌注损伤和高凝状态等理论来解释病理生理，但这些理论都不能单独解释整个病理生理。糖尿病肾病是DMN发生及复发的最常见危险因素。由于缺乏认识和表现模仿与糖尿病相关的其他条件，经常错过诊断。常规实验室检查通常是非特异性的，也不能提供太多的诊断价值。肌肉活检可以提供明确的诊断，但目前不推荐，因为它的侵入性和与症状消退时间较长有关。磁共振成像，结合经典病史和危险因素可以确定诊断。治疗通常是镇痛和休息，尽管前者的使用可能在存在肾脏疾病时受到限制。 学习点: ·糖尿病性肌坏死是一种罕见的糖尿病并发症，与长期血糖控制不佳相关。·糖尿病肾病是一个已知的危险因素，尽管证据仅仅是观察性的。·虽然肌肉活检可以提供明确的诊断，但不推荐使用，因为它会延长疾病的进程，只应用于对常规治疗无效的病例。·目前的治疗建议包括非甾体抗炎药和/或阿司匹林(如果没有禁忌症)，同时卧床休息。不建议在急性期进行物理治疗，但应在患者出院后立即开始。最佳血糖控制是预防复发的关键。 背景 糖尿病性肌坏死(DMN)，也称为糖尿病性肌梗死，是糖尿病(DM)的一种罕见并发症，伴有血糖控制不佳(1)。由于缺乏认识和表现与DM相关的其他疾病相似，经常错过诊断。常规实验室检查通常是非特异性的，对诊断没有太大价值(2)。我们提出一个长期糖尿病控制欠佳的年轻人，表现为大腿疼痛、肿胀和活动能力降低。案例展示 一名35岁的南亚男性因右大腿疼痛、肿胀和活动能力降低3天入院。他没有任何其他相关症状，并否认有任何创伤史。过去也没有类似症状的病史。由于长期治疗依从性差，诊断为1型糖尿病，血糖控制欠佳。结果，他患上了双侧糖尿病黄斑病变和终末期肾病，他最近开始进行腹膜透析。在陈述时，由于糖尿病继发的长期疾病，他处于失业状态。他不抽烟，也不喝酒。经检查，他发热，其他方面血流动力学不显著。他右大腿前内侧的上三分之一有压痛。在压痛部位没有红斑或任何其他炎症迹象。其余临床检查无显著差异。调查初步调查显示贫血(92g/L;参考范围(RR): 133-166g/ L)，中性粒细胞(8。3x10 9/I;RR: 1。6-4。6x109 /L)，c反应蛋白(CRP)升高(208 mg/L;RR:0~5 mg/L)，肌酸激酶轻度升高(392U/L;Rr:30-200u/ l)。胸部x光和尿液分析均未见感染迹象。d-二聚体升高(1145 ng/mL;RR: 0 ~243 ng/mL)，行超声多普勒排除深静脉血栓形成。相反，扫描显示右侧大收肌广泛弥漫性皮下水肿。肌炎与迟发性肌肉酸痛的鉴别诊断被提出，并推荐磁共振成像(MRI)。对新插入的腹膜透析导管进行疝气造影，显示腹膜透析导管的尖端投射到骶骨上，没有泄漏的迹象。 治疗 患者最初接受静脉注射抗生素和支持性药物治疗，怀疑是蜂窝织炎。右大腿MRI显示明显的肌肉水肿，部分区域破裂提示感染性肌炎(图1)。尽管进行了3周的药物治疗，患者仍然感到疼痛，临床状况变化很小。鉴于怀疑自身免疫引起的肌炎，风湿病学家进行了广泛的自身免疫筛查，所有结果均显示正常。因此，考虑到4周药物治疗效果不佳，我们寻求骨科医生的意见。右大腿肌肉活检显示坏死性肌炎的特征(图2)。入院5周后，患者转至糖尿病组检查其血糖控制欠佳，延迟了其恢复。根据经典病史和影像学表现，患者被诊断为DMN。患者给予常规镇痛、卧床休息和良好的血糖控制。 结果和随访患者出院，建议继续卧床休息和镇痛。4周后，他来到我们的门诊，当时他已经没有疼痛了，正在等待物理治疗，以恢复患腿的体力。 讨论 DMN是糖尿病(DM)中一种与血糖控制不佳相关的罕见并发症(1)。它主要见于1型DM患者，但也可发生在2型DM患者中，在文献报道中以女性为主(3)。尽管已经提出了动脉粥样硬化、糖尿病微血管病变、血管炎、缺血再灌注损伤和低抗凝血酶-iii水平继发的高凝状态等理论来解释其病理生理，没有一个是完全令人信服的(4)。我们的病例强调了可能影响我们病例结果的两个主要因素的重要性:医疗专业人员缺乏对 DMN的认识，突出的是延迟诊断和部分信息对成像请求的影响。在超声多普勒和MRI的两个例子中，放射科医生都没有提供患者的糖尿病病史，这可能已经排除了DMN作为图像发现的差异。该病例还重申了早期多学科方法对早期诊断和治疗的重要性。DMN的常见鉴别诊断为创伤、深静脉血栓形成、血肿、脓肿、筋膜炎、炎性肌病、与结缔组织疾病相关的肌炎、感染性肌炎(包括化脓性肌炎和病毒性肌炎)、浸润性肿瘤、横纹肌溶解、血管原因(Behcet病、镰状细胞危象)和迟发性肌肉酸痛(DOMS)(5)。所有这些都可以通过详细的病史和集中的血液和放射检查来排除。另一种罕见的鉴别诊断是自身抗体阴性免疫介导的坏死性肌病。这种知之甚少的情况往往影响年轻人，导致近端肌肉严重无力。然而，这些病变有肌纤维坏死，肌肉活检显示有少量炎症细胞浸润，因此与DMN有区别(6)。下肢是最常受影响的肌肉群(87)。8%)，下肢近端(膝盖以上)占58%。占所有DMN病例的5%(7)。最常见的临床表现是突发性疼痛，局部肿胀和发烧。由于缺乏认识和这些非特异性症状，经常在首次出现时错过诊断。常规检查如白细胞计数、CK、CRP、 ESR和x线检查通常对DMN无特异性(2)。MRI是目前首选的检查方法，尽管其结果并不具有特征性。MRI的常见特征包括t2加权图像上的高信号和t1加权图像上的等或低信号，并伴有筋膜周围、肌肉周围和/或皮下水肿。超声也被推荐发现包括边缘良好，低回声的肌肉内病变。这些超声表现可与肿瘤或坏死性脓肿区分，且没有内部运动或液体在换能器压力下旋转， DMN中缺乏主要的消声区(2)。肌肉活检可提供明确的诊断，但由于其侵袭性，目前不推荐。此外，活检与DMN症状缓解所需时间延长有关(8)。在表现早期进行活检，可显示坏死和水肿区域，晚期发现包括纤维化组织和肌肉纤维再生伴淋巴细胞浸润。目前，活检仅用于对常规治疗无效的病例。非甾体抗炎药(NSAIDs)和/或阿司匹林伴卧床休息和镇痛是目前推荐的治疗DMN的方法。在一项研究中，与镇痛和卧床休息(支持性治疗)相比，非甾体抗炎药和阿司匹林联合使用可将恢复时间从57天提高到39天(9)。然而，需要注意的是，DMN患者可能同时患有肾脏疾病，这可能会限制非甾体抗炎药的使用。鉴于他的终末期肾病，我们只能对他进行支持性治疗;这可能导致恢复时间比平时长。DMN急性期的物理治疗一直存在争议，一项研究将物理治疗与DMN的恢复时间延长联系起来。然而，没有其他研究发现这种关联。目前的建议是在症状消退后提供物理治疗以改善活动能力(9,10)。在这些患者中使用预防性抗凝剂的证据有限。其他治疗策略，如糖皮质激素、抗生素和促红细胞生成素，过去也曾尝试过，但效果有限。DMN患者，尤其是肾病患者，是疾病复发的高危人群(7)。优化血糖控制被认为是预防DMN复发的关键。康复后的物理治疗也被证明可以降低风险(9)。有趣的是，接受肾移植的患者没有复发的报道，进一步加强了糖尿病肾病和DMN之间的联系(7)。需要进一步的研究来研究这种联系。病人的角度 患者住院5周后，当PK第一次见到他时，患者感到沮丧，正处于脱离医疗护理的边缘。病人对持续的疼痛和不确定的诊断感到沮丧是可以理解的。在对诊断及其病理生理学进行了详细的讨论和解释后，患者与糖尿病小组一起工作，并改善了他的血糖控制，这可能有助于他的康复。他心情很好，感谢我们在糖尿病门诊的随访。在此事件发生后，他已同意与医疗保健系统进行更好的接触，以防止再次发生。 1 Angervall L & Stener B. Tumoriform focal muscular degeneration in two diabetic patients. Diabetologia 1965 1 39–42. (https://doi. org/10.1007/BF01338714) 2 Trujillo-Santos AJ. Diabetic muscle infarction: an underdiagnosed complication of long-standing diabetes. Diabetes Care 2003 26 211–215. (https://doi.org/10.2337/diacare.26.1.211) 3 Choudhury BK, Saikia UK, Sarma D, Saikia M, Choudhury SD & Bhuyan D. Diabetic myonecrosis: an underreported complication of diabetes mellitus. Indian Journal of Endocrinology & Metabolism 2011 15 S58–S61. (https://doi.org/10.4103/2230-8210.83052) 4 Habib GS, Nashashibi M, Saliba W & Haj S. Diabetic muscular infarction: emphasis on pathogenesis. Clinical Rheumatology 2003 22 450–451. (https://doi.org/10.1007/s10067-003-0789-z) 5 Bhasin R & Ghobrial I. Diabetic myonecrosis: a diagnostic challenge in patients with long-standing diabetes. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives 2013 3. (https://doi. org/10.3402/jchimp.v3i1.20494) 6 Pinal-Fernandez I, Casal-Dominguez M & Mammen AL. Immunemediated necrotizing myopathy. Current Rheumatology Reports 2018 20 21. (https://doi.org/10.1007/s11926-018-0732-6) 7 Yong TY & Khow KSF. Diabetic muscle infarction in end-stage renal disease: a scoping review on epidemiology, diagnosis and treatment. World Journal of Nephrology 2018 7 58–64. (https://doi.org/10.5527/ wjn.v7.i2.58) 8 Gupta S, Goyal P, Sharma P, Soin P & Kochar PS. Recurrent diabetic myonecrosis -an under-diagnosed cause of acute painful swollen limb in long standing diabetics. Annals of Medicine & Surgery 2018 35 141–145. (https://doi.org/10.1016/j.amsu.2018.09.003) 9 Horton WB, Taylor JS, Ragland TJ & Subauste AR. Diabetic muscle infarction: a systematic review. BMJ Open Diabetes Research & Care 2015 3 e000082. (https://doi.org/10.1136/ bmjdrc-2015-000082) 10 Morcuende JA, Dobbs MB, Crawford H & Buckwalter JA. Diabetic muscle infarction. Iowa Orthopaedic Journal 2000 20 65–74
微医药 2024-03-22阅读量4968
病请描述：一、现病史 患者：黄XX,男性,49岁。 主诉：左侧臀部疼痛4月余，发现包块1月。 现病史：患者4月前无明显诱因出现臀部疼痛，为刺痛。2023年10月患者臀部出现包块，压痛，并呈增大趋势。11月1日我院就诊行骨盆CT增强+三维：左侧髂骨、骶骨骨质破坏伴软组织肿块形成，考虑恶性肿瘤。骨盆MRI平扫+增强:左侧髂骨及其后方异常信号病灶，考虑为恶性肿瘤。11月2日行左侧髂骨肿瘤切开活检术，术后病理示：骨巨细胞瘤。行地舒单抗4针骨保护治疗。现为行手术治疗，来我院就诊。 诊断：骨盆骨巨细胞瘤 PET-CT（2023.11.3全景医学中心）:左侧髂骨不均匀软组织密度肿块伴溶骨性骨质破坏，FDG摄取不均匀增高，考虑恶性肿瘤，间叶源性或骨原发可能大，肿块累及邻近左侧骶髂关节。 病理（2023-11-7）：结合形态学及免疫表型，符合骨巨细胞瘤2023-11-1 CT CT检查结果： 左侧髂骨、骶骨骨质破坏伴软组织肿块形成，考虑恶性肿瘤 2023-11-1 MRI MRI检查结果： 左侧髂骨及其后方异常信号病灶，考虑为恶性肿瘤，请结合病理。腰5-骶1右侧横突后方肌间隙内及右侧小关节后方2枚富血供结节，建议观察复查。 在11月12日行左侧髂骨肿瘤切开活检术，术后病理示：骨巨细胞瘤。经过地舒单抗治疗，患者肿瘤边界出现明显钙化，体积减小2023-12-25 CT CT检查结果： 左髂骨恶性肿瘤。 2023-12-25 MRI MIR检查结果： 左侧髂骨骨质破坏伴软组织肿块形成，左侧髂关节受累，考虑恶性，较前片(2023-11-01)病变稍缩小，中央信号改变，请结合临床。（2023-11-01：最大左右径约8.8cm；2023-12-25：增强扫描长径约7.5cm） 二、治疗方案 经过地舒单抗治疗，患者肿瘤边界出现明显钙化，体积减小，无明显手术禁忌，可行手术治疗。考虑肿瘤侵犯髂骨及骶髂关节，我们考虑行部分髂骨、骶骨切除并行3D打印假体重建的：骨盆肿瘤3D打印假体置换术。经过地舒单抗治疗，患者肿瘤边界出现明显钙化，体积减小，无明显手术禁忌，可行手术治疗。考虑肿瘤侵犯髂骨及骶髂关节，我们考虑行部分髂骨、骶骨切除并行3D打印假体重建的：骨盆肿瘤3D打印假体置换术。 手术预计手术方案 术中及术后 More 患者术后恢复良好 术后3周 术后6周三、骨盆肿瘤骨盆分区：骨盆肿瘤结构复杂，手术难度较大。3D打印技术在各区骨盆肿瘤的辅助治疗中均能获得良好的应用。 根据Enneking骨盆肿瘤分区： Ⅰ区（髂骨）、Ⅱ区（髋臼周围）、Ⅲ区（耻骨和坐骨，闭孔周围）和Ⅳ区（骶骨） Ⅲ区和Ⅰ区的大部分为非承重区，当骨盆转移瘤仅累及外侧髂骨翼时可行病灶整块切除；当肿瘤累及骶髂关节或骶骨翼时，可行肿瘤切除或刮除及椎弓根内固定。具备完整切除手术指征的Ⅲ区转移瘤，切除后通常无需予以重建，当肿瘤切除范围较大时可用补片修补肌肉和软组织，防止因骨盆环缺损出现盆腔脏器疝。 Ⅱ区参与构成髋关节，为主要承重区。该部位的转移瘤常引起髋臼周围病理性骨折或髋臼塌陷，表现为髋关节的剧烈疼痛以及活动性丧失，是骨盆转移瘤外科治疗的重点及难点。 目前关于骨盆肿瘤研究存在问题： 1、临床研究相对较少，尤其是随机对照研究不多，缺少大样本的病例分析和长时间的随访结果，很多潜在优势还需要大量的病例和足够的时间进行更深入的研究与验证。 2、3D打印技术本身还有很多的不足及亟待解决的问题：如目前3D打印成本比较高、打印材料比较局限、应用软件相对匮乏、打印耗时还比较长、设计和制作周期相对较长，不能用于急诊手术等等，这些问题对于3D打印技术的临床应用还有较大的限制，距离普及应用还需要很长一段时间。
许炜 2024-02-19阅读量1996
病请描述：小儿扁平足是一种常见的足部疾病，儿童站立时足弓较低或没有足弓。这种情况会给儿童带来不适，影响其行走和运动能力。了解儿童扁平足的原因、预防和治疗方法，对家长和儿童都很重要。 儿童扁平足的原因 导致扁平足的原因有很多。首先，遗传因素在发病过程中起着重要作用。如果孩子有扁平足家族史，患扁平足的风险可能会更高。其次，生长发育迟缓也可能是导致扁平足的原因之一，因为足部的肌肉和骨骼没有充分发育。其他可能的原因包括肌肉和韧带过紧、肥胖和穿不合脚的鞋子。 儿童扁平足的症状 儿童扁平足的症状可能包括足部疼痛、疲劳、内踝疼痛或肿胀、行走时不适以及足部变形。由于扁平足会影响姿势和步态，一些儿童的足部也会感到疼痛或不适。 预防和治疗 预防措施 - 穿合适的鞋：选择支撑力强、鞋底有弹性的鞋，避免穿鞋底太硬或太软的鞋。 - 适量运动：适当的运动有助于增强腿部肌肉和肌肉组织的力量，预防疝气的发生。 - 伸展和按摩：伸展和按摩有助于增强脚部的肌肉和韧带，从而缓解静脉曲张引起的不适。 - 矫形鞋垫：对于一些患有轻度扁平足的儿童，矫形鞋垫可提供额外的支撑，并有助于改善足部定位。 - 物理治疗：有些扁平足儿童可能需要物理治疗，以增强足部肌肉和组织的力量，改善步态和姿势。 除了影响儿童的行走和运动能力外，儿童扁平足还会引发其他健康问题。儿童扁平足可能会引起足部疼痛、行走困难、脚踝疲劳等症状，甚至影响到孩子的整体姿势和平衡。长期扁平足会导致足部骨骼和软组织发育异常，进而影响整个身体的姿势和平衡。因此，及时了解和治疗小儿扁平足对儿童的健康和发育非常重要，家长们一定要引起重视。 小儿扁平足是一种常见的足部疾病，但只要采取正确的预防和治疗方法，大多数扁平足患者都能得到有效的帮助。家长应密切关注孩子的足部健康，定期检查，及时发现和治疗扁平足。同时，鼓励孩子适度运动，穿合适的鞋袜，也有助于预防扁平足的发生。希望这篇文章能帮助家长和孩子了解什么是扁平足，并关爱他们的足部健康。
生长发育 2024-01-30阅读量3045
病请描述：高龄老人得了疝气，能不能做微创手术？ 疝气过去常常被认为是老年的病，这点认知其实存在很大的偏差。 其实，在我们日常治疗中，更多的患者在50-65岁这个区间内，而在当今社会内，这个年龄往往是被归类到中年人的。那么在当今社会定义的老年人中，疝气的发病和治疗是怎么样的情况呢？ 从人体腹壁组织代谢的角度来说。年龄越大，得疝气的风险亦越大。但是这部分患者受限于本身的认知和就诊的意愿，往往有发病比例高，治疗比例低的特点。以至于我们常常在半夜的急诊室看到他们。通常是因为多日未排气和解便，进食后出现了呕吐，腹痛等症状来就诊，经过检查发现过往原本可以用手推回去的疝气卡住推不回去了，转变成了嵌顿疝，再加上由于老年患者自己发现是因为疝气卡住出现上述症状的时间往往比较晚了，及时治疗时间被耽误，肠管长时间卡压后出现了缺血坏死，最后可能要面临切除坏死肠管的风险（见图）。 造成这种局面的因素往往是多方面的。一般来说，老年人平时对于自己身体变化不够敏感，或者说偏向迟钝，这个和其本身的痛觉神经不敏感也有关系，年轻人往往肚子有些不舒服疼痛感就会很明显，并且前往就医，而老年人的嵌顿往往可以在家里“坚持”好多天；当然也有些老年人是孤老或者独自住在养老院，对于病情的进展后知后觉也在情理之中。第二：老年人看病住院需要调动更多家庭资源，这点很好理解。家里如果有老人生病住院甚至需要开刀，这可是一件大事，从始至终都需要家人陪伴，无论是家属还是老人都有着困难，若非急症重症，则是能拖就拖。第三点是他们本身对于疾病的了解不够。毕竟在电台，电视和广播中关于疝病的科普和介绍并不多见，一年到头能有那么1-2回算是很不错了。这导致了老年人看病觉得很麻烦，不愿意去麻烦别人。还有最常见的就是老年患者对于和这种疾病的认知不够。觉得吃点药，用点肚脐贴有助于缓解甚至治愈。而且老年人听到“开刀”两字往往是“谈术色变” 那么。老年人，尤其是高龄老人，究竟应高如何面对自己的腹股沟疝呢？ 首先，我们要知道，年龄绝不是手术的禁忌症，那我上周做微创手术的患者举例，一位89岁，一位94岁。都是高龄患者，身体上也绝非精神矍铄的那类。高龄患者需要的是仔细充分的术前评估和准备。就像年纪大的人参与运动，绝不能像小伙子一般不做热身直接上，这样的结果多半是要受伤的，这不是说年纪大了不能运动了，只是运动前的准备要更多技巧和时间。对于手术来说，也是一样的。在术前准备上，作为专科医生，我们会给予更具针对性的建议，只要没有心肺功能上的绝对禁忌证，都可以采用微创治疗。 2.那么什么样的人不能做微创手术呢？一般来说心肺功能差，麻烦风险高的高龄患者确实不适合微创治疗。比如心衰患者，慢性阻塞性肺疾病患者，如果平日无法爬行1-2层楼梯的患者，说明心肺储备差，麻醉具有一定风险。而既往有过心肺脑等重要器官大手术的患者，我们也需要谨慎评估其风险，除此之外，均可考虑进行微创治疗。 3.有些老年人对于微创治疗不够了解，怀有疑问甚至抵触。那么什么是微创治疗呢？简单来说，就是在腹壁上打上很小的三个洞，通过器械进入到腹股沟区放置一块补片把原本形成的洞盖上。相对于传统手术来说，避免了切开缝合伤口，减轻了术后疼痛，及时如上周手术的两位高龄患者，手术后第二天即可出院。创伤小，恢复快便是微创手术最大的优势，这也是为什么我们坚持为每一位患者争取微创治疗的机会 4.微创手术同时也解决了老人治疗造成家人陪伴时间过长的负担。做过家属陪护的人都能体会，在医院病房搭床睡觉的环境并非理想，滋味并不好太好受，有时候这无形中也成为了治疗的阻力，而微创手术恢复快的特点正好可以减轻家属的陪护，有些老年人往往在术后当天就可以下床活动，这无疑极大减轻了陪护家属的生理和心理负担。 5.术后护理简单。一般微创治疗后的伤口不需要换药也无需拆线。治疗后一周即可直接洗澡，这也免去了患者及家属频繁往返于家和医院对伤口进行患者和拆线等相关护理。若是遇到伤口愈合不佳，这个过程往往显得尤为漫长。
刘正尼 2023-05-30阅读量4037
病请描述：患者中年男性，因骶尾部、右侧臀部、下肢酸痛1年，加重1月来诊，在当地医院检查发现巨大骶管囊肿，经当地医生推荐，通过网络问诊平台，预约到南京医科大学附属江宁医院神经外科郑学胜主任门诊就诊。 我院术前磁共振检查发现，骶1-3两个巨大骶管囊肿，其中左侧骶管囊肿更大，但症状却是在右侧。 郑主任仔细阅片发现，右侧骶管囊肿虽然比较小，但是其脑脊液漏口处（囊颈）存在一块灰色异常信号，推测可能存在神经根内疝。 另外，由于巨大骶管囊肿的长期压迫，患者的骶骨已被广泛侵蚀破坏，无论是椎体还是椎板骨质都已大量损失，很多部位已经穿通。 经过全面的术前准备，郑学胜团队于2月23日在神经电生理监测下实施骶管囊肿漏口封堵手术。 正如术前所预计的一样，我们果然发现右侧骶管囊肿的漏口很大，除了本来的穿行神经根，还有两根过路的神经根呈M形疝入漏口，并且与漏口粘连严重，形成嵌顿，这也就解释了为什么右侧骶管囊肿比较小，症状却很严重。 在神经电生理监测的护航下，郑主任沉着应对，在高倍显微镜下仔细分离神经根与漏口之间的粘连，然后将疝入的神经根复位到蛛网膜下腔，再通过显微缝合封堵了漏口，全程对神经根没有任何损伤。 术后磁共振显示双侧骶管囊肿封堵良好。并且使用钛板修补了缺损的骶管后壁，避免骶管内容物膨出。 术后患者症状很快就明显改善，两周拆线出院，疗效满意。 郑学胜主任指出，骶管囊肿本质上不是一个囊肿，而是脑脊液漏；当漏口很大的情况下，脑脊液进出的流速快，就可能将周边过路的神经根带入囊肿，形成神经根内疝，如果疝入的神经根太多，挤压在漏口处，形成嵌顿粘连，症状就会明显加重，这个原理和普外科的疝气是相似的，这种情况应及时手术解决，否则神经根可能严重损伤甚至坏死。
郑学胜 2023-03-15阅读量2254
病请描述： 来源：中华胃肠外科杂志 摘要 中低位直肠癌保肛手术比例越来越高，但吻合口漏仍然是术后常见的严重并发症之一，如何降低吻合口漏发生率以及减轻吻合口漏发生后的危害程度，一直是结直肠外科的热点和难点。预防性造口是目前临床上应对上述问题的常用方法，但由此带来的过度造口、造口相关并发症等问题也困扰临床医务工作者。本共识就预防性造口使用指征、临床价值、手术技巧、并发症防治、还纳及造口期护理等相关问题进行阐述，旨在为我国中低位直肠癌手术行预防性肠造口的临床实践提供指导意见。 随着外科技术的不断进步、多学科诊疗（multidisciplinarydiagnosisandtreatment，MDT）模式的推广以及对直肠癌生物学行为认识的不断深入，中低位直肠癌保肛手术比例越来越高，但吻合口漏仍然是术后常见的严重并发症之一，其发生率为3%~24%，相关病死率可达6%~26%［1］。这不仅会导致患者造口无法还纳、肛门功能不良等生活质量问题，甚至会影响肿瘤学预后［2⁃4］。因此，如何降低吻合口漏发生率以及减轻吻合口漏发生后的危害程度，一直是结直肠外科的热点和难点。在中国医师协会肛肠医师分会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会的指导下，由中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会牵头组织，并在《中华胃肠外科杂志》的学术支持下，专家组通过查阅国内外最新指南及大量研究文献，并结合国内实际情况，制定了《中低位直肠癌手术预防性肠造口中国专家共识（2022版）》，以期为我国中低位直肠癌手术行预防性肠造口的临床实践提供指导意见。本共识证据级别及推荐强度评定见表1［5］。 图片 一 预防性造口的定义 预防性造口也称保护性造口或转流性造口，是指在低位前切除术后为达到粪便转流的目的，进行临时性的末端回肠造口或横结肠造口［6⁃7］。 1.低位吻合和超低位吻合：以齿状线作为标志，低位吻合指的是吻合口至齿状线的距离为2~5cm；超低位吻合是指吻合口至齿状线的距离<2cm［8］。 2.袢式造口：指造口的远、近端未横断，在腹壁外均通向共同的造口开口处，部分袢式造口在对系膜无血管区可放置支撑棒［9⁃10］。见图1。 图片 图1袢式造口（于冠宇和李鑫绘制） 3.单腔造口和双腔造口：肠管连续性完全中断，只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口。见图2。肠管远近端横断之后，近端和远端分别在腹壁外各自开口称为双腔造口。见图3。由于单腔造口和双腔造口多为治疗性造口，故在本共识中不予阐述。 图片 图2单腔造口（于冠宇和李鑫绘制） 图片 图3双腔造口（于冠宇和李鑫绘制） 二 预防性造口的临床价值 预防性造口能否降低直肠癌术后吻合口漏的发生率，一直是争议的焦点。理论上，预防性造口通过转流肠内容物，减轻吻合口处的机械性张力和细菌污染，可以降低直肠癌术后吻合口漏的发生率［11⁃13］。已有多项回顾性研究及Meta分析结果表明，预防性造口可以降低吻合口漏的发生率及吻合口漏发生后的再手术率［14⁃15］。亦有前瞻性研究报道，预防性造口组吻合口漏的发生率为5.8%~10.3%，显著低于未行预防性造口组的16.3%~28.0%［16］。但近年来越来越多的研究提示，预防性造口并不能降低吻合口漏的发生率［17⁃18］。 预防性造口由于其粪便转流作用，减轻了因吻合口漏导致的腹盆腔感染、脓肿等并发症的严重程度，从而降低了二次非计划手术的概率［19⁃20］。 预防性造口并不会增加手术时间和术中出血量，也未对术后胃肠道功能恢复产生不良影响，亦不会延长术后住院天数［21］。 专家共识1：预防性造口有可能降低术后吻合口漏的发生率（证据等级：2A；73.9%同意）。 专家共识2：预防性造口能够减轻吻合口漏发生后腹盆腔感染的严重程度，降低因吻合口漏导致的二次手术率（证据等级：1A；100%同意）。 专家共识3：预防性造口不会显著增加手术难度和术后住院天数（证据等级：2A；98.6%同意）。 三 预防性造口的适应证 预防性造口的适应证主要依据吻合口漏的危险因素，其主要包括患者因素、肿瘤因素和手术因素三方面。 1.患者因素：性别、体质指数（bodymassindex，BMI）、美国麻醉师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级、术前合并症（如糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症、营养不良、肠梗阻等）、新辅助治疗（如长程放化疗及短程放疗）、吸烟、饮酒、术前药物使用（糖皮质激素、免疫抑制药物）等。 2.肿瘤因素：肿瘤分期、肿瘤大小、肿瘤距肛缘距离等。 3.手术因素：手术方式及入路、吻合口与肛缘距离、术中出血量与围手术期输血量、切断直肠使用闭合器数目以及手术时长等。 鉴于吻合口漏危险因素众多，目前已有不少研究构建了预测吻合口漏的模型并展示出了一定的预测效能［22⁃26］。但目前构建的模型均基于回顾性数据，尚未有前瞻性的研究证实其在吻合口漏预测中的实际价值。 专家共识4：临床工作中，对于不同患者应采取个体化危险因素评估，以决定是否行预防性造口术。推荐对有2个或2个以上危险因素的中低位直肠癌患者，考虑行预防性造口术（证据等级：1C；97.1%同意）。 四 预防性造口的术式选择和操作原则 （一）预防性造口的术式选择 末端回肠袢式造口和横结肠袢式造口，是中低位直肠癌术后常用的两种预防性造口术式。两者均可达到有效的转流目的。但由于造口肠管在消化道位置的不同，使得转流物的性状和流量存在着较大差异。 1.回肠袢式造口：手术操作方便，具有血供良好、易愈合、造口后相关并发症发生率低、还纳方便、患者恢复快等特点。 2.横结肠袢式造口：操作相对复杂，需游离部分大网膜以便充分松解横结肠及系膜从而形成无张力的横结肠造口，特别对于肥胖患者，网膜肥厚、粘连较多，肠脂垂多且肥大，会进一步加大造口和还纳的难度。 3.不同部位预防性造口的优劣：回肠造口的患者排气、排粪时间早，患者可以早期进流食，缩短了患者的禁食时间［27］。回肠造口的造口旁疝、造口脱垂、还纳后切口感染等均少于结肠造口［28⁃29］。回肠造口周围皮肤炎及水电失衡较横结肠造口常见，并有16%的回肠造口会变成永久性造口［30⁃32］。如拟行永久性造口，则更推荐结肠造口术，因为这能减少排泄物的输出，从而减少脱水和电解质失衡的风险［33⁃34］。有研究表明，在造口相关的手术并发症上，回肠造口总体获益优于结肠造口［35］。 （二）操作原则 限于篇幅，以末端回肠造口为例，简介其手术操作原则。 1.末端回肠造口位置：一般选择距回盲瓣30cm处的回肠行袢式造口，若保留远端回肠过短，则不利于回肠造口还纳。对于行全结直肠切除术+回肠储袋肛管吻合术+回肠造口的患者，可选择距吻合口50cm的小肠进行回肠造口。 2.支撑棒的应用：可选用硬性或软性造口棒。当造口有张力时，硬棒可能起作用。 3.肠造口的固定与缝合：预防性回肠袢式造口可将回肠浆膜层直接固定于皮下，使其突出于皮肤表面。对体型瘦小、严重腹水、预防性造口保留时间长者，可以进行分层缝合。 4.一期开放造口：在手术完成后直接开放，于肠袢对系膜缘纵行切开2~3cm肠管（或横行切开1/2肠管）。 专家共识5：推荐优先选择末端回肠袢式造口。对于急性梗阻等原因导致肠道准备不佳或晚期患者、结直肠吻合不可靠需做暂时减压的患者，建议行横结肠袢式造口。对于袢式造口，可根据造口部位、术者习惯等，选择支撑棒的应用（证据等级：1C；92.8%同意）。 五 造口并发症的预防及干预 肠造口包含腹壁损伤修复、肠腔开放污染、腹部术后腹盆腔适应性改变等多个病理生理过程，并可受患者个体化因素影响，容易出现造口相关并发症。根据并发症发生的时间，可以分早期并发症（30d内）和晚期并发症（30d后）；通常除造口旁疝外，大多数造口并发症为早期并发症。 （一）外科医师手术技术相关并发症的预防和干预 外科医师的手术技术及经验必然会影响造口质量及相关并发症。预防的基本原则如下：（1）临时性造口操作应尽可能简单；（2）避免在取标本切口上制作造口；（3）选取造口肠管宜兼顾腹壁定位和肠管张力；（4）合理切除皮肤及皮下组织，制作尺寸适宜的腹壁隧道；（5）造口肠管固定尽可能简单，充分利用其与周围组织的自然粘连。 （二）造口相关并发症的预防和干预 1.肠管及系膜并发症：包括造口肠管或系膜出血。开放造口后需对造口处黏膜确切止血；预置支撑棒需要警惕系膜血管损伤导致出血和血肿；固定肠管时浆肌层缝合，须避免缝合系膜血管引起出血、血肿。出血可通过压迫、电凝或结扎血管处理。临时性造口坏死极为罕见。 2.皮肤及皮下组织层并发症：包括皮肤黏膜分离和造口旁浅层软组织感染等。预防原则是减少死腔形成，促进造口粘连。应少切或不切除皮下组织，钝性分离后制作腹壁隧道即可。避免皮肤层以下的缝合。可通过引流、换药来促进肉芽组织形成和愈合。 3.肌肉筋膜层并发症：包括深层软组织感染、造口回缩、造口脱垂和早期造口疝。深筋膜和腹外斜肌腱膜的切开应避免过大。对临时性造口来说，筋膜层通常不用缝合，如能运针缝合则意味着开孔过大。造口回缩、脱垂和早期疝形成均可归因于过大的腹壁缺损，多可通过换药和合适造口器具选择等维持至造口还纳［36］。 4.造口早期狭窄：造口肠管输入袢早期狭窄，可导致造口排出不畅及肠梗阻。常见原因为肠袢扭转、腹壁过厚致腹腔内成角、过度缝合导致出口狭窄等。一期开放造口应确认输入袢通畅。采用手指引导，必要时在肠管近端开口处置入软质支撑管（如导尿管）等方法多可缓解。 5.罕见严重并发症：如腹壁脓肿或坏死性筋膜炎，此类并发症通常为医源性因素，如过深过密的肠管缝合固定引起肠壁穿孔，过度的深筋膜或腹外斜肌腱膜切开、皮下组织切除，形成死腔导致脓肿等。一旦出现多需局部切开、引流，甚至二次手术重建造口。 专家共识6：造口相关并发症的危险因素包括患者因素、手术因素和术后因素。不同的造口并发症需要不同的治疗策略（推荐等级：1B；92.8%同意）。 六 预防性造口还纳 1.还纳时机：术后1个月还纳，患者的并发症发生率明显高于术后3个月还纳患者［37］。Walma等［38］发现，与3个月以上还纳相比，3个月内进行造口还纳，能够给患者带来更好的生活质量。而6个月以上进行还纳，会导致远端结肠肌肉及黏膜萎缩，导致肛门功能障碍［39］。因此，目前较多采取的是3个月左右进行还纳手术。 直肠癌患者术后的辅助治疗增加了还纳手术吻合相关并发症的风险［40］。Thalheimer等［41］研究发现，辅助治疗期间还纳会增加伤口感染、腹泻、腹胀等并发症发生率。因此，要注意辅助治疗对造口还纳时机的影响。 2.还纳前检查：直肠指诊在吻合口检查中的敏感性为98.4%，并且对直肠癌复发的诊断同样有帮助［42］。结肠镜检查可以观察吻合口愈合情况，必要时可进行吻合口异常情况的活检。MRI和CT对直肠癌的复发或转移的评价具有重要意义。水溶性造影剂灌肠常用于评价吻合口完整性，对诊断吻合口漏具有较高的特异性（95.4%）和阴性预测值（98.4%）［42］。排粪造影能同时观察排粪过程中直肠的形态结构和排粪功能［43］。 3.预防性造口还纳操作：Leung等［44］指出，相对于手工吻合，器械吻合具有降低术后肠梗阻、缩短手术时间的趋势。有Meta分析结果表明，在切口的关闭中，使用慢吸收缝线连续缝合，能够显著降低切口疝的发生率［45］。一项随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）报道，在造口还纳手术中，预防性使用生物补片能够显著降低切口疝的发生率（12%比20%，P=0.012），且不影响伤口感染率、生活质量、疼痛评分或严重不良事件发生率等［46］。多项研究和荟
张振国 2022-11-22阅读量4889
病请描述：1.得了疝气我该怎么办？ 疝病是一种常见病，多发于老年男性。受限于对疾病知识的了解，患者对于疝病的态度往往呈现两极化表现。很多患者得了疝气不当一回事，觉得是一种时有时无的东西，不用太在意。但事实上，在我们专科，因为疝气不及时治疗导致需要急诊手术的患者每年多达三四十人，其中不乏需要做肠管切除吻合的患者，对于术后的恢复和生活均造成了不良影响。原本只需住院1-2天解决的问题变成了影响自己消化功能的后遗症。更有患者因手术时间过晚，广泛肠坏死导致肠穿孔，造成弥漫性腹膜炎和脓毒性休克，因此失去生命。在此，我绝非危言耸听。 嵌顿疝患者因肠管嵌顿坏死不得不行肠切除吻合手术 相反，有的患者因为得了疝气，性情大变，惶惶不可终日，一到门诊，听闻需要手术更是大惊失色。因为，在他们心里，手术就是电视上表演的那种血刺拉忽惊心动魄的过程，不停地在你身上划拉，还动不动就要进行心肺复苏和电除颤的危险操作，因为惧怕手术而耽误治疗的也大有人在。我最近就有一位患者觉得因为自己得了疝气导致呼吸变得困难，结果一检查发现呼吸问题是肺动脉高压，心衰引起。因此，对于疝病，过于轻忽或者过分担忧都不可取，有一个科学正确的认知非常重要。 2.吃药可以治疗疝气吗？ 每当自己在网上看到吃药和肚脐贴可以治疗疝气真的既生气又无奈。得了疝气的确需要治疗，但没有什么灵丹妙药可以药到疝除。因为，疝气是腹壁上出现了一个“破洞”，当然这个洞是在体内的，外面是看不见的。正因为有了这个洞，原本呆在肚子里的小肠通过这个洞钻到皮肤下面来了，外观上看就形成了一个鼓包，这就是疝形成的原因。理解了发病原因，你自然就会明白药物是没法修补这个洞的。就像我经常和患者朋友们说的，一个气球上破了个口，它是不会长好的。在气球里一直有压力的情况下（类似腹腔里一直存在腹内压），洞只会越撑越大。对于疝气修补的方式人类从中世纪开始认知、研究、发展至今，修补始终是最为可靠的主流方法，但是到了有些“神医”嘴里变成了不用手术吃几颗药就能治好了，让人哭笑不得。所以说，让疝气患者吃药或者用什么肚脐贴的人非蠢既坏，尽早远离。 警惕这些声称不需要手术就可以看好疝气的宣传 3. 治疗疝气为什么要用补片？ 疝气好比自己穿的衣服上出现了破洞，缝起来一直是最原始和传统的治疗方式，但是把原本穿着合身的衣服上的大洞缝起来了势必导致衣服变形，穿着也会有束缚不适感。因此，拉拢缝合后存在张力导致术后疼痛，复发率高，绝非理想选择。更好的方法是给这个洞打上一个接近原材质和形状的“补丁”。补片就是这样一张“补丁”。无论是开放手术还是微创手术，总的原则就是找到这个洞所在的位置，然后将“合身”的补片放置在该处，覆盖修补这个“洞”。通俗地讲，开放手术就是从外往里补洞，类似站在房子的屋檐上修补天花板，而微创手术就是类似站在屋子里从里往外修补天花板。只要显露充分，补片放置得当，无论哪种方法修补的效果是相似的。 微创手术中在显示器上可以清晰看到腹壁上"洞" 4. 补片可靠吗？ 有些患者又要对这个“补丁”产生疑问了，这个东西安全可靠吗？补得牢靠吗？简单说，补片产品已经发展了几十年，现在的趋势是变了越来越轻薄，厚度已经和纸张差不多，但是强度远大于自身腹壁组织，这样才能保证修补既不会有异物感，同时又非常牢靠。而且补片并不是放在腹腔内，而是放在腹壁和腹腔的夹层中，不会对腹内的脏器产生干扰。作为一个已经发展非常成熟的医用产品，没有过于担心的必要，可以说，相比于放在血管内的支架，放在骨骼上的钢钉钢板，补片的风险要低的多得多。在我国每年进行的疝手术超过100万例，其中绝大多数都需要放置补片，而由于补片排异感染需要再次手术取出的数量少之又少，所以说，对于补片切勿过分担心，因噎废食。 5. 谁都可以做微创手术吗？ 随着医疗技术发展，越来越多患者都可以接收微创手术，过去很多微创手术的禁忌也已被一一突破。除了极少数对于不能耐受全身麻醉的患者，譬如高龄患者合并多种心肺疾病，绝大多数的患者都可以选择微创手术。在我的学生年代，微创治疗疝气也刚刚在国内开展，不少患者和医生笃信开放手术的效果要好于微创治疗。但将近20年过去，现实结果和大量数据都支持微创治疗的优点：伤口小且美观，疼痛轻，恢复快，且随着微创技术的普及，现今三甲医院的专科医生都有能力开展微创治疗。甚至在我专科中心，肠管嵌顿的急诊患者，将近80%也是通过微创手术完成治疗的。从前对于先进技术的种种顾虑，在事实面前，早已烟消云散。 6. 手术后1天就出院，是不是太快了？ 在我读书的年代，做了疝气手术的患者至少要在医院呆上一周时间。碰到疝气很大病史很长，很多患者可能因为疼痛好几天都下不了床。但是现在，治疗技术已经有了革命性变化，以前需要一层层切开和缝合的组织，由于微创技术的发展，全都可以避免了，这可以极大减轻术后伤口疼痛。从我们的经验来看，微创手术后在医院呆上1-2天足矣。其实，这1，2天与其说是治疗，不如说是观察。因为疝气通过手术已经得到了修复，手术后更多是对于全身麻醉反应的观察和处理，譬如麻醉过后有些患者会出现恶心，呕吐，头晕，排尿困难以及局部疼痛等等，而这个观察周期一般是1-2天。而麻醉反应不明显的大多数患者，早上做完手术，到我下午去查房的时候已经在病房里谈笑风声了。这也是为什么国外很多医院把疝手术列为当日手术的原因。当然这个术后住院1-2天肯定无法涵盖所有患者，一些术前一般情况较差的患者，我们会适当延长其观察时间。但是恢复很好，能吃能睡，术后一天便可回家修养。 此篇科普文基本上涵盖了平日疝气患者最常问的几个问题，其实也是术前谈话我最常提及的内容。作为一个疝气患者，对于以上问题有了基本认知，做到心中有数，就可以从容面对治疗。至于医院的选择，多嘴说一句，上海的三甲医院都具有微创治疗疝气的丰富经验和熟练的操作水平，但我还是在门诊经常遇见辗转于多家医院，看过多名专家的朋友。锱铢必较是一种可贵的精神，多比较多打听也是朴实的生活经验，但仅仅就诊而迟迟不下决定耽误治疗导致疾病发展就显然不算是优秀品质了。 上海东方医院 疝与腹壁专科 副主任医师 刘正尼
刘正尼 2022-10-26阅读量5115