病请描述：便秘也是病！研究发现，我国成人慢性便秘的患病率为13%左右，而随着年龄的增长，慢性便秘的患病率也在逐年升高，70岁以上的人群慢性便秘的患病率达23%，80岁以上甚至可高达38%。便秘虽然很折磨，很痛苦，但大多数人却并没有将其当作“疾病”来看待。实际上，便秘确确实实是一种疾病。 既然便秘也是病，那么现在就让我们来看看便秘都有哪几种？便秘从病因上可分为功能性便秘和器质性便秘两大类。功能性便秘：这是最常见的，又称习惯性便秘或单纯性便秘。患者不存在器质性疾病，便秘通常由不良生活习惯如饮食习惯、排便习惯，活动量少以及精神压力增大等原因所致。器质性便秘：是由人体器官实质性病变引起的便秘。直肠、肛门等肠道疾病以及糖尿病、甲状腺功能减退、神经系统疾病等肠外疾病都可以导致便秘，这些原因引起的便秘，必须对原发病进行治疗，疾病治愈或改善后，便秘自然就痊愈了。由此可见，便秘不仅仅是病，而且也会对健康造成一定的负面影响，长期便秘会引发肤色暗沉、长痘、长斑等皮肤问题；影响身体正常代谢，加重肥胖；导致失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神障碍；导致记忆力下降、注意力分散、思维迟钝等。除了以上的表现，还有下面3种疾病风险：①会增加心血管病风险长期便秘意味着排便困难，而排便困难的人在上厕所时也会频繁用力，这就会导致腹部的压力升高，血管的压力增加，给心血管病风险埋下隐患。不仅如此，长期便秘用力对血管的压迫，还会促进斑块挤压形成，增加血栓类型疾病风险，还请一定不要忽视。②容易形成肠梗阻肠梗阻顾名思义，就是肠道被“堵住”了，这也是便秘患者的并发症状之一，众多难以排出或干结的粪便淤积在肠道，不仅会影响到正常的排泄功能，肠道因为饱和而丧失蠕动状态，对原本的消化功能也会产生影响，增加一系列肠胃疾病隐患。③痔疮，肛门囊肿等疾病加重长期便秘说明排便困难，排便困难会下意识的导致便秘者在马桶上的时间增加。而长期蹲在马桶上，对肛门处静脉和肌肉组织的挤压，痔疮的风险也会因此提高，还有例如肛门囊肿，肛门外翻等外痔类疾病也会出现。由此可见，长期便秘不仅仅是疾病，所引起的后果也是比较多，而且比较严重的，但是，生理性便秘和病理性便秘毕竟有所区别，患者要如何区分，及时做出相应的方法调整，也是非常重要的一件事。哪些原因能造成便秘？1.饮食因素例如饮食太精细、进食量少、果蔬摄入不足等，如果食物消化完几乎没有残渣，结肠内不能形成足够体积的粪便，就难以每天产生便意。2.排便习惯有些人有便意的时候会刻意憋回去，长期这样会导致便意消退，造成功能性便秘。还有一些人在排便时玩手机、看报纸等，这也是不良的排便习惯。3.运动过少运动过少，会导致结肠蠕动过少，影响排便。另外，如果水分补充不足，倡导会吸收更多粪便中的水分，导致出现大便干燥的问题。4.肠道病变炎症性肠病、肿瘤、疝、直肠脱垂等病变，会导致功能性出口梗阻，引发排便障碍。5.药物因素长期服用泻药，会导致肠道功能紊乱。经常便秘，不妨照着这份“排便指南”缓解首先，经常喝水肯定是必要的：便秘的一大原因在于粪便的密度过大，且过于干燥，导致其堵塞肠道形成便秘。因此，日常水分的补充，能够有效降低粪便的硬度，提高排便的效率和顺畅程度。根据《中国居民膳食指南》的建议，成年人每天饮水2000到2500ml相对合适。其次，适当补充膳食纤维：膳食纤维因为其结构的稳定性，能够促进肠道蠕动，自然是有助于排便的。另一方面，膳食纤维的吸水性很强，当其掺入到粪便中时，粪便的吸水性增加，同样也会让粪便变得松软，缓解便秘的情况。改善如厕习惯也很重要：尽量在早餐后如厕，因为这一时段结肠推进的动作较为活跃，到时候无论有无便意，都应该坚持如厕，形成生物钟反馈；排便时应集中注意力，不要看手机、看报来打发时间。最后是借助医学手段方式：是的，针对便秘，医学方面也有不同的方法来缓解，例如泻药等，通过药物作用的方式能够有效促进排便。但需要注意的是，只有重度便秘的人群，推荐采用类似的方法，因为某些泻药会让肠道产生依赖性，长期使用可能会导致胃肠动力不足，因此还请一定在医生和药师的允许监督下使用。总而言之，便秘虽然看似不起眼，但的确也是疾病的一种，必须引起重视，经常便秘的朋友，也可以适当采用各种措施来进行缓解，莫要长期给肠道带来负担，以免引起消化系统疾病隐患。参考资料：[1]李宗信, 黄小波. 功能性便秘的诊断标准及疗效标准[J]. 北京中医, 2011.[2]段宏岩. 美国便秘诊治标准解读[C]// 中国中西医结合学会. 中国中西医结合学会, 2012.[3]陈超. 便秘缓解的妙招[J]. 世界最新医学信息文摘, 2019(77):1.
微医药 2023-03-01阅读量2997
病请描述： 疝（hernia）是指体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。疝多发于腹部，以腹外疝为多见。腹外疝是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出而致。腹内疝是脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。 腹股沟疝是指发生在下腹壁腹股沟区的腹外疝，（常见病因1.腹壁强度降低；2.腹内压力增高）分为斜疝和直疝。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75-90%，占腹股沟疝的85-95%，男女比例约15：1。 腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。如有慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水等腹内压增高情况，或合并糖尿病，手术前应先于以处理，以避免和减少术后并发症和复发。 手术方式常见下述三种： 1. 传统的疝修补术：手术的基本原则是疝囊高位结扎（贯穿缝扎或荷包缝合）、加强或修补腹股沟管壁。（缝合张力大，术后手术部位易有牵扯/疼痛感） 2. 无张力疝修补术：利用高分子材料网片修补。术后疼痛轻、恢复快、复发率低等有点。（高分子修补材料属于异物，有潜在免疫排异，术后部分患者出现腹部钝痛/牵张不适，偶有渐进性加重）。 3. 经腹腔镜疝修补术：视野清晰，与传统手术方式相比，更易发现复合疝、隐匿疝。手术创伤小，术后恢复快，目前临床应用越来越多。（但因使用了腔镜，和其它腔镜手术一样，腔镜切口因多角度视野探查，偶有顿挫伤，部分患者可出现和其它腔镜术后一样的腔镜切口的疤痕痛。） 另外，患者疤痕体质，自身免疫亢进，焦虑抑郁等，也会提高疝修补术后慢性痛的发病概率。 附注：疝气术后慢性痛在世界卫生组织国际疾病分类第11 版(11th revision of International Classification of Diseases, ICD-11) 目录的z种的诊断分级中，分属于慢性手术/创伤后疼痛（二级分类），中的慢性手术后疼痛（三级分类）。 按照世界卫生组织国际疾病分类第11 版，慢性手术后疼痛包括以下四级分类： a.截肢（指/趾）后慢性痛 b.脊柱术后慢性疼痛 c.开胸术后慢性疼痛 d.乳腺术后慢性疼痛 e.疝修补术后慢性疼痛 f.子宫切除术后慢性疼痛 g.关节成型术后慢性疼痛 （内容参考：《外科学》，人民卫生出版社，主编陈孝平，汪建平，赵继宗。参考文献 《中国疼痛医学杂志》文献：国际疼痛学会对世界卫生组织ICD-11慢性痛分类的修订与系统化分类 2019，25（5）：323-330）
王华 2023-02-25阅读量3433
病请描述： 来源：中华胃肠外科杂志 摘要 中低位直肠癌保肛手术比例越来越高，但吻合口漏仍然是术后常见的严重并发症之一，如何降低吻合口漏发生率以及减轻吻合口漏发生后的危害程度，一直是结直肠外科的热点和难点。预防性造口是目前临床上应对上述问题的常用方法，但由此带来的过度造口、造口相关并发症等问题也困扰临床医务工作者。本共识就预防性造口使用指征、临床价值、手术技巧、并发症防治、还纳及造口期护理等相关问题进行阐述，旨在为我国中低位直肠癌手术行预防性肠造口的临床实践提供指导意见。 随着外科技术的不断进步、多学科诊疗（multidisciplinarydiagnosisandtreatment，MDT）模式的推广以及对直肠癌生物学行为认识的不断深入，中低位直肠癌保肛手术比例越来越高，但吻合口漏仍然是术后常见的严重并发症之一，其发生率为3%~24%，相关病死率可达6%~26%［1］。这不仅会导致患者造口无法还纳、肛门功能不良等生活质量问题，甚至会影响肿瘤学预后［2⁃4］。因此，如何降低吻合口漏发生率以及减轻吻合口漏发生后的危害程度，一直是结直肠外科的热点和难点。在中国医师协会肛肠医师分会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会的指导下，由中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会牵头组织，并在《中华胃肠外科杂志》的学术支持下，专家组通过查阅国内外最新指南及大量研究文献，并结合国内实际情况，制定了《中低位直肠癌手术预防性肠造口中国专家共识（2022版）》，以期为我国中低位直肠癌手术行预防性肠造口的临床实践提供指导意见。本共识证据级别及推荐强度评定见表1［5］。 图片 一 预防性造口的定义 预防性造口也称保护性造口或转流性造口，是指在低位前切除术后为达到粪便转流的目的，进行临时性的末端回肠造口或横结肠造口［6⁃7］。 1.低位吻合和超低位吻合：以齿状线作为标志，低位吻合指的是吻合口至齿状线的距离为2~5cm；超低位吻合是指吻合口至齿状线的距离<2cm［8］。 2.袢式造口：指造口的远、近端未横断，在腹壁外均通向共同的造口开口处，部分袢式造口在对系膜无血管区可放置支撑棒［9⁃10］。见图1。 图片 图1袢式造口（于冠宇和李鑫绘制） 3.单腔造口和双腔造口：肠管连续性完全中断，只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口。见图2。肠管远近端横断之后，近端和远端分别在腹壁外各自开口称为双腔造口。见图3。由于单腔造口和双腔造口多为治疗性造口，故在本共识中不予阐述。 图片 图2单腔造口（于冠宇和李鑫绘制） 图片 图3双腔造口（于冠宇和李鑫绘制） 二 预防性造口的临床价值 预防性造口能否降低直肠癌术后吻合口漏的发生率，一直是争议的焦点。理论上，预防性造口通过转流肠内容物，减轻吻合口处的机械性张力和细菌污染，可以降低直肠癌术后吻合口漏的发生率［11⁃13］。已有多项回顾性研究及Meta分析结果表明，预防性造口可以降低吻合口漏的发生率及吻合口漏发生后的再手术率［14⁃15］。亦有前瞻性研究报道，预防性造口组吻合口漏的发生率为5.8%~10.3%，显著低于未行预防性造口组的16.3%~28.0%［16］。但近年来越来越多的研究提示，预防性造口并不能降低吻合口漏的发生率［17⁃18］。 预防性造口由于其粪便转流作用，减轻了因吻合口漏导致的腹盆腔感染、脓肿等并发症的严重程度，从而降低了二次非计划手术的概率［19⁃20］。 预防性造口并不会增加手术时间和术中出血量，也未对术后胃肠道功能恢复产生不良影响，亦不会延长术后住院天数［21］。 专家共识1：预防性造口有可能降低术后吻合口漏的发生率（证据等级：2A；73.9%同意）。 专家共识2：预防性造口能够减轻吻合口漏发生后腹盆腔感染的严重程度，降低因吻合口漏导致的二次手术率（证据等级：1A；100%同意）。 专家共识3：预防性造口不会显著增加手术难度和术后住院天数（证据等级：2A；98.6%同意）。 三 预防性造口的适应证 预防性造口的适应证主要依据吻合口漏的危险因素，其主要包括患者因素、肿瘤因素和手术因素三方面。 1.患者因素：性别、体质指数（bodymassindex，BMI）、美国麻醉师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级、术前合并症（如糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症、营养不良、肠梗阻等）、新辅助治疗（如长程放化疗及短程放疗）、吸烟、饮酒、术前药物使用（糖皮质激素、免疫抑制药物）等。 2.肿瘤因素：肿瘤分期、肿瘤大小、肿瘤距肛缘距离等。 3.手术因素：手术方式及入路、吻合口与肛缘距离、术中出血量与围手术期输血量、切断直肠使用闭合器数目以及手术时长等。 鉴于吻合口漏危险因素众多，目前已有不少研究构建了预测吻合口漏的模型并展示出了一定的预测效能［22⁃26］。但目前构建的模型均基于回顾性数据，尚未有前瞻性的研究证实其在吻合口漏预测中的实际价值。 专家共识4：临床工作中，对于不同患者应采取个体化危险因素评估，以决定是否行预防性造口术。推荐对有2个或2个以上危险因素的中低位直肠癌患者，考虑行预防性造口术（证据等级：1C；97.1%同意）。 四 预防性造口的术式选择和操作原则 （一）预防性造口的术式选择 末端回肠袢式造口和横结肠袢式造口，是中低位直肠癌术后常用的两种预防性造口术式。两者均可达到有效的转流目的。但由于造口肠管在消化道位置的不同，使得转流物的性状和流量存在着较大差异。 1.回肠袢式造口：手术操作方便，具有血供良好、易愈合、造口后相关并发症发生率低、还纳方便、患者恢复快等特点。 2.横结肠袢式造口：操作相对复杂，需游离部分大网膜以便充分松解横结肠及系膜从而形成无张力的横结肠造口，特别对于肥胖患者，网膜肥厚、粘连较多，肠脂垂多且肥大，会进一步加大造口和还纳的难度。 3.不同部位预防性造口的优劣：回肠造口的患者排气、排粪时间早，患者可以早期进流食，缩短了患者的禁食时间［27］。回肠造口的造口旁疝、造口脱垂、还纳后切口感染等均少于结肠造口［28⁃29］。回肠造口周围皮肤炎及水电失衡较横结肠造口常见，并有16%的回肠造口会变成永久性造口［30⁃32］。如拟行永久性造口，则更推荐结肠造口术，因为这能减少排泄物的输出，从而减少脱水和电解质失衡的风险［33⁃34］。有研究表明，在造口相关的手术并发症上，回肠造口总体获益优于结肠造口［35］。 （二）操作原则 限于篇幅，以末端回肠造口为例，简介其手术操作原则。 1.末端回肠造口位置：一般选择距回盲瓣30cm处的回肠行袢式造口，若保留远端回肠过短，则不利于回肠造口还纳。对于行全结直肠切除术+回肠储袋肛管吻合术+回肠造口的患者，可选择距吻合口50cm的小肠进行回肠造口。 2.支撑棒的应用：可选用硬性或软性造口棒。当造口有张力时，硬棒可能起作用。 3.肠造口的固定与缝合：预防性回肠袢式造口可将回肠浆膜层直接固定于皮下，使其突出于皮肤表面。对体型瘦小、严重腹水、预防性造口保留时间长者，可以进行分层缝合。 4.一期开放造口：在手术完成后直接开放，于肠袢对系膜缘纵行切开2~3cm肠管（或横行切开1/2肠管）。 专家共识5：推荐优先选择末端回肠袢式造口。对于急性梗阻等原因导致肠道准备不佳或晚期患者、结直肠吻合不可靠需做暂时减压的患者，建议行横结肠袢式造口。对于袢式造口，可根据造口部位、术者习惯等，选择支撑棒的应用（证据等级：1C；92.8%同意）。 五 造口并发症的预防及干预 肠造口包含腹壁损伤修复、肠腔开放污染、腹部术后腹盆腔适应性改变等多个病理生理过程，并可受患者个体化因素影响，容易出现造口相关并发症。根据并发症发生的时间，可以分早期并发症（30d内）和晚期并发症（30d后）；通常除造口旁疝外，大多数造口并发症为早期并发症。 （一）外科医师手术技术相关并发症的预防和干预 外科医师的手术技术及经验必然会影响造口质量及相关并发症。预防的基本原则如下：（1）临时性造口操作应尽可能简单；（2）避免在取标本切口上制作造口；（3）选取造口肠管宜兼顾腹壁定位和肠管张力；（4）合理切除皮肤及皮下组织，制作尺寸适宜的腹壁隧道；（5）造口肠管固定尽可能简单，充分利用其与周围组织的自然粘连。 （二）造口相关并发症的预防和干预 1.肠管及系膜并发症：包括造口肠管或系膜出血。开放造口后需对造口处黏膜确切止血；预置支撑棒需要警惕系膜血管损伤导致出血和血肿；固定肠管时浆肌层缝合，须避免缝合系膜血管引起出血、血肿。出血可通过压迫、电凝或结扎血管处理。临时性造口坏死极为罕见。 2.皮肤及皮下组织层并发症：包括皮肤黏膜分离和造口旁浅层软组织感染等。预防原则是减少死腔形成，促进造口粘连。应少切或不切除皮下组织，钝性分离后制作腹壁隧道即可。避免皮肤层以下的缝合。可通过引流、换药来促进肉芽组织形成和愈合。 3.肌肉筋膜层并发症：包括深层软组织感染、造口回缩、造口脱垂和早期造口疝。深筋膜和腹外斜肌腱膜的切开应避免过大。对临时性造口来说，筋膜层通常不用缝合，如能运针缝合则意味着开孔过大。造口回缩、脱垂和早期疝形成均可归因于过大的腹壁缺损，多可通过换药和合适造口器具选择等维持至造口还纳［36］。 4.造口早期狭窄：造口肠管输入袢早期狭窄，可导致造口排出不畅及肠梗阻。常见原因为肠袢扭转、腹壁过厚致腹腔内成角、过度缝合导致出口狭窄等。一期开放造口应确认输入袢通畅。采用手指引导，必要时在肠管近端开口处置入软质支撑管（如导尿管）等方法多可缓解。 5.罕见严重并发症：如腹壁脓肿或坏死性筋膜炎，此类并发症通常为医源性因素，如过深过密的肠管缝合固定引起肠壁穿孔，过度的深筋膜或腹外斜肌腱膜切开、皮下组织切除，形成死腔导致脓肿等。一旦出现多需局部切开、引流，甚至二次手术重建造口。 专家共识6：造口相关并发症的危险因素包括患者因素、手术因素和术后因素。不同的造口并发症需要不同的治疗策略（推荐等级：1B；92.8%同意）。 六 预防性造口还纳 1.还纳时机：术后1个月还纳，患者的并发症发生率明显高于术后3个月还纳患者［37］。Walma等［38］发现，与3个月以上还纳相比，3个月内进行造口还纳，能够给患者带来更好的生活质量。而6个月以上进行还纳，会导致远端结肠肌肉及黏膜萎缩，导致肛门功能障碍［39］。因此，目前较多采取的是3个月左右进行还纳手术。 直肠癌患者术后的辅助治疗增加了还纳手术吻合相关并发症的风险［40］。Thalheimer等［41］研究发现，辅助治疗期间还纳会增加伤口感染、腹泻、腹胀等并发症发生率。因此，要注意辅助治疗对造口还纳时机的影响。 2.还纳前检查：直肠指诊在吻合口检查中的敏感性为98.4%，并且对直肠癌复发的诊断同样有帮助［42］。结肠镜检查可以观察吻合口愈合情况，必要时可进行吻合口异常情况的活检。MRI和CT对直肠癌的复发或转移的评价具有重要意义。水溶性造影剂灌肠常用于评价吻合口完整性，对诊断吻合口漏具有较高的特异性（95.4%）和阴性预测值（98.4%）［42］。排粪造影能同时观察排粪过程中直肠的形态结构和排粪功能［43］。 3.预防性造口还纳操作：Leung等［44］指出，相对于手工吻合，器械吻合具有降低术后肠梗阻、缩短手术时间的趋势。有Meta分析结果表明，在切口的关闭中，使用慢吸收缝线连续缝合，能够显著降低切口疝的发生率［45］。一项随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）报道，在造口还纳手术中，预防性使用生物补片能够显著降低切口疝的发生率（12%比20%，P=0.012），且不影响伤口感染率、生活质量、疼痛评分或严重不良事件发生率等［46］。多项研究和荟
张振国 2022-11-22阅读量4945
病请描述：1.得了疝气我该怎么办？ 疝病是一种常见病，多发于老年男性。受限于对疾病知识的了解，患者对于疝病的态度往往呈现两极化表现。很多患者得了疝气不当一回事，觉得是一种时有时无的东西，不用太在意。但事实上，在我们专科，因为疝气不及时治疗导致需要急诊手术的患者每年多达三四十人，其中不乏需要做肠管切除吻合的患者，对于术后的恢复和生活均造成了不良影响。原本只需住院1-2天解决的问题变成了影响自己消化功能的后遗症。更有患者因手术时间过晚，广泛肠坏死导致肠穿孔，造成弥漫性腹膜炎和脓毒性休克，因此失去生命。在此，我绝非危言耸听。 嵌顿疝患者因肠管嵌顿坏死不得不行肠切除吻合手术 相反，有的患者因为得了疝气，性情大变，惶惶不可终日，一到门诊，听闻需要手术更是大惊失色。因为，在他们心里，手术就是电视上表演的那种血刺拉忽惊心动魄的过程，不停地在你身上划拉，还动不动就要进行心肺复苏和电除颤的危险操作，因为惧怕手术而耽误治疗的也大有人在。我最近就有一位患者觉得因为自己得了疝气导致呼吸变得困难，结果一检查发现呼吸问题是肺动脉高压，心衰引起。因此，对于疝病，过于轻忽或者过分担忧都不可取，有一个科学正确的认知非常重要。 2.吃药可以治疗疝气吗？ 每当自己在网上看到吃药和肚脐贴可以治疗疝气真的既生气又无奈。得了疝气的确需要治疗，但没有什么灵丹妙药可以药到疝除。因为，疝气是腹壁上出现了一个“破洞”，当然这个洞是在体内的，外面是看不见的。正因为有了这个洞，原本呆在肚子里的小肠通过这个洞钻到皮肤下面来了，外观上看就形成了一个鼓包，这就是疝形成的原因。理解了发病原因，你自然就会明白药物是没法修补这个洞的。就像我经常和患者朋友们说的，一个气球上破了个口，它是不会长好的。在气球里一直有压力的情况下（类似腹腔里一直存在腹内压），洞只会越撑越大。对于疝气修补的方式人类从中世纪开始认知、研究、发展至今，修补始终是最为可靠的主流方法，但是到了有些“神医”嘴里变成了不用手术吃几颗药就能治好了，让人哭笑不得。所以说，让疝气患者吃药或者用什么肚脐贴的人非蠢既坏，尽早远离。 警惕这些声称不需要手术就可以看好疝气的宣传 3. 治疗疝气为什么要用补片？ 疝气好比自己穿的衣服上出现了破洞，缝起来一直是最原始和传统的治疗方式，但是把原本穿着合身的衣服上的大洞缝起来了势必导致衣服变形，穿着也会有束缚不适感。因此，拉拢缝合后存在张力导致术后疼痛，复发率高，绝非理想选择。更好的方法是给这个洞打上一个接近原材质和形状的“补丁”。补片就是这样一张“补丁”。无论是开放手术还是微创手术，总的原则就是找到这个洞所在的位置，然后将“合身”的补片放置在该处，覆盖修补这个“洞”。通俗地讲，开放手术就是从外往里补洞，类似站在房子的屋檐上修补天花板，而微创手术就是类似站在屋子里从里往外修补天花板。只要显露充分，补片放置得当，无论哪种方法修补的效果是相似的。 微创手术中在显示器上可以清晰看到腹壁上"洞" 4. 补片可靠吗？ 有些患者又要对这个“补丁”产生疑问了，这个东西安全可靠吗？补得牢靠吗？简单说，补片产品已经发展了几十年，现在的趋势是变了越来越轻薄，厚度已经和纸张差不多，但是强度远大于自身腹壁组织，这样才能保证修补既不会有异物感，同时又非常牢靠。而且补片并不是放在腹腔内，而是放在腹壁和腹腔的夹层中，不会对腹内的脏器产生干扰。作为一个已经发展非常成熟的医用产品，没有过于担心的必要，可以说，相比于放在血管内的支架，放在骨骼上的钢钉钢板，补片的风险要低的多得多。在我国每年进行的疝手术超过100万例，其中绝大多数都需要放置补片，而由于补片排异感染需要再次手术取出的数量少之又少，所以说，对于补片切勿过分担心，因噎废食。 5. 谁都可以做微创手术吗？ 随着医疗技术发展，越来越多患者都可以接收微创手术，过去很多微创手术的禁忌也已被一一突破。除了极少数对于不能耐受全身麻醉的患者，譬如高龄患者合并多种心肺疾病，绝大多数的患者都可以选择微创手术。在我的学生年代，微创治疗疝气也刚刚在国内开展，不少患者和医生笃信开放手术的效果要好于微创治疗。但将近20年过去，现实结果和大量数据都支持微创治疗的优点：伤口小且美观，疼痛轻，恢复快，且随着微创技术的普及，现今三甲医院的专科医生都有能力开展微创治疗。甚至在我专科中心，肠管嵌顿的急诊患者，将近80%也是通过微创手术完成治疗的。从前对于先进技术的种种顾虑，在事实面前，早已烟消云散。 6. 手术后1天就出院，是不是太快了？ 在我读书的年代，做了疝气手术的患者至少要在医院呆上一周时间。碰到疝气很大病史很长，很多患者可能因为疼痛好几天都下不了床。但是现在，治疗技术已经有了革命性变化，以前需要一层层切开和缝合的组织，由于微创技术的发展，全都可以避免了，这可以极大减轻术后伤口疼痛。从我们的经验来看，微创手术后在医院呆上1-2天足矣。其实，这1，2天与其说是治疗，不如说是观察。因为疝气通过手术已经得到了修复，手术后更多是对于全身麻醉反应的观察和处理，譬如麻醉过后有些患者会出现恶心，呕吐，头晕，排尿困难以及局部疼痛等等，而这个观察周期一般是1-2天。而麻醉反应不明显的大多数患者，早上做完手术，到我下午去查房的时候已经在病房里谈笑风声了。这也是为什么国外很多医院把疝手术列为当日手术的原因。当然这个术后住院1-2天肯定无法涵盖所有患者，一些术前一般情况较差的患者，我们会适当延长其观察时间。但是恢复很好，能吃能睡，术后一天便可回家修养。 此篇科普文基本上涵盖了平日疝气患者最常问的几个问题，其实也是术前谈话我最常提及的内容。作为一个疝气患者，对于以上问题有了基本认知，做到心中有数，就可以从容面对治疗。至于医院的选择，多嘴说一句，上海的三甲医院都具有微创治疗疝气的丰富经验和熟练的操作水平，但我还是在门诊经常遇见辗转于多家医院，看过多名专家的朋友。锱铢必较是一种可贵的精神，多比较多打听也是朴实的生活经验，但仅仅就诊而迟迟不下决定耽误治疗导致疾病发展就显然不算是优秀品质了。 上海东方医院 疝与腹壁专科 副主任医师 刘正尼
刘正尼 2022-10-26阅读量5200
病请描述：今天首先介绍关于术后疝气带/疝气裤的佩戴。 有些患者会问：没做手术前听说可以戴疝气带来延缓疝气进展，那为什么我做完手术了，医生还要我戴疝气带或者穿疝气裤呢？ 首先，我想说，疝气带和疝气裤是两种不同的医疗产品，应用上理应有所区分，但目前国内疝气带应用更为广泛，所以若在网上搜索，常有混淆之嫌。现在很多的疝气裤的功能也声称已经取代了疝气带的作用了。在这里，我仍将两者分开做介绍。 手术前佩戴疝气带主要为了顶住疝气突出位置，避免疝气突出后导致嵌顿。这时，疝气带的作用类似于用拳头顶住疝气外突薄弱的位置，这个作用是暂时的，且当腹腔内压力过高时起不到明显对抗作用。因为肚子里面的“洞”（缺损）还没有补好，只是临时在缺损的外面压着不让里面的东西钻出来。一旦腹腔内的压力骤然升高，这种制衡便会失效。而手术后，肚子里的缺损已经补好了，但是长期的外突导致“洞”表面的皮肤及附带组织松弛。这时，从外观上看原来的位置还是外突的。不仅修补外观无法让人满意，同时也容易造成术后“复发”的误会。甚至造成患者术后的心理负担。 这种外突的情况在直疝患者中最常见（腹股沟疝的一种类型）。所以，我们首先在术前会和患者强调这一点，解除其顾虑，同时，会让患者在术后佩戴疝气带，从外部形成对这种松弛位置的压迫，因为腹内的“洞”已经补了，压力的冲击骤然缩小了，所以外部的皮肤和筋膜会自然塌陷萎缩直至变平，而疝气带可以加速整个过程，也减少了局部积液，血肿或血清肿形成的机会。 对于较大的斜疝来说，肿块外突往往进入阴囊，这个时候疝充满整个阴囊，外观上甚是不雅，且里面多为肠管，不及时治疗有嵌顿风险。而在术后，充满的肠管被放回了肚子里，“洞”也被修补好了，但是，长期外突导致整个阴囊皮肤的松弛，这就好比快速抽脂减肥后，虽然脂肪都消失了，但是皮肤还跟不上体型变化的速度，形成大量松弛的褶皱，这时，术后就容易在此空间内形成积液。积液一旦大量形成，从外观上看，和手术前的疝气无异，均形成肿大的阴囊，造成患者的困扰。虽然说这些积液不做任何处理最终也都会慢慢消失，但是，从积极的角度来说，穿疝气裤则是针对斜疝患者术后积液的有效预防。此时，穿着疝气裤达可到抬高阴囊压紧松弛皮肤的目的，可以显著减少积液发生。就好像生完孩子的孕妇需要用塑身带来紧致身型同样的道理。在疝气手术后穿疝气裤就是在给曾经肿大的阴囊做一个“塑身”。 相信经过这番解释，广大朋友应该有些许了解这两种东西的应用了。现在市面上此类产品颇多，效果不一，产品价格差异也比较巨大，但总的来说并不会造成患者很大的经济负担。建议手术前请咨询手术医生，在术后第一时间给予针对性的防护。最后总结——并不是所有的疝气患者手术后都需要使用疝气带/疝气裤的。较大的直疝患者建议术后佩戴疝气带，进入阴囊的大斜疝患者建议术后穿着疝气裤。需要使用的具体时间根据手术和恢复情况来定，一般来说在2-3周的时间应该足够了。
刘正尼 2022-09-19阅读量1.7万
病请描述：男性不育症发病率呈上升趋势。据统计，在寻求治疗的男性不育患者中，无精子症占5%~10%［1］，是男性不育症中最为严重的一种情况。无精子症是指射出的精液中及精液离心后镜检沉渣均未见精子，须2次以上不同时期的精液标本均未见精子即可诊断。临床上根据有无精道梗阻将无精子症分为梗阻性无精子症（obstructive azoospermia， OA）和非梗阻性无精子症（non-obstructive azoospermia， NOA），其中OA约占40%［2］。OA是指睾丸内精子发生正常，但由于先天性异常、泌尿生殖道感染或外伤等原因导致双侧睾丸网至射精管开口的任意部位生殖道梗阻［2］，精子不能正常排出体外，且射出精液或射精后尿液离心镜检均未见精子。NOA是指原发性睾丸功能衰竭或下丘脑/垂体功能异常等引起的生精功能障碍［1］，从而导致射出精液中无精子存在的一类疾病。目前，随着精子获取和显微外科技术的进步，更多不育夫妇可获得生物学子代［3］。对男性下丘脑-垂体-睾丸轴（hypothalamic-pituitary-testicular axis，HPTA）的认识和一些内分泌激素治疗方案的使用［4］，也可以改善无精子症患者的治疗效果。通过训练有素的泌尿生殖男科专家的治疗，能够有效提高患者的生育力，从过去自然生育无望到实施体外受精（in vitro fertilization， IVF）和卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection， ICSI）获得生育，从过去只能实施IVF/ICSI简易至可实施人工授精助孕，甚至可以回归自然妊娠［5-6］。为进一步规范无精子症诊疗，由中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组成立编写专家组，针对OA、NOA的诊断与治疗策略，以及无精子症的遗传学咨询、与其他病因相关联的无精子症、辅助生殖技术（assisted reproductive technology， ART）、生育力保存和健康管理等方面，基于已发表文献和临床实践的最新进展进行阐述，同时提供无精子症诊疗流程图（图1），为国内医务工作者提供循证医学建议，以及为无精子症患者提供科学有效的诊疗参考方案。无精子症的遗传学咨询相对正常男性，不育男性的精子出现非整倍体、染色体结构异常和DNA损伤的概率增加，有将基因异常遗传给子代的风险。因此，即使有足够精子可用于IVF/ICSI，阐明无精子症的病因和遗传学咨询仍显得极其重要。无精子症患者中，可能出现的遗传学异常主要有染色体异常、Y染色体微缺失和Y染色体性别决定基因（sex-determining region of the Y chromosome， SRY）突变等。男性不育患者发生染色体结构/数量异常的概率是正常男性的8~10倍，其中NOA患者染色体异常的发生率为19%［3］。染色体异常中以性染色体异常最常见，如Klinefelter综合征，其诊断主要依赖于染色体核型分析（最常见核型为47，XXY）。Y染色体微缺失是仅次于Klinefelter综合征导致男性不育的第二大遗传因素［5］，在无精子症患者中占8%~12%［7］。因此，核型正常的无精子症患者可进一步做Y染色体微缺失筛查明确病因。由于Y染色体微缺失可以通过垂直遗传传递给子代男性，导致生育力降低，因此对Y染色体微缺失的患者，建议进行遗传学咨询［8］。囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传病，有囊性纤维化家族史的男性患者可能携带囊性纤维化跨膜转导调节因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因突变。国外荟萃分析显示，由先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens， CBAVD）导致的OA患者，至少78%的病例存在CFTR基因单位点突变［9］；国内文献报道CFTR基因突变率仅为11.8%，突变位点及频率与西方白种人不同［10］。当检测到OA患者存在CFTR基因变异时，应继续筛查配偶CFTR基因，如配偶亦为CFTR基因突变，则子代有25%~50%遗传可能，建议进行植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT）咨询［5，9］。单侧精囊发育不良和先天性精囊囊肿常合并同侧肾脏发育不良或缺如。常染色体显性遗传多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease， ADPKD）的男性患者可出现精囊腺、附睾、前列腺等泌尿生殖道囊肿，进而可导致OA。78% ADPKD患者存在PKD1基因突变，且子代遗传概率为50%，建议行PGT咨询以避免子代出生缺陷［11］。因此，先天性因素无精子症患者在进一步治疗之前，建议进行染色体核型分析、Y染色体微缺失和CFTR基因等检测及相关遗传学咨询［7］。此外，针对特定DNA的测序、全外显子组测序及全基因组测序或可从基因层面明确无精子症病因。OA1. OA的分类：根据生殖道梗阻部位可分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻，以及多部位梗阻［12］。睾丸内梗阻约占OA患者的15%［13］，先天性因素引起睾丸输出小管纤毛运动障碍或重吸收异常，可影响精子无法正常通过输出小管到达附睾［14-15］；获得性因素包括炎症和创伤［8］。附睾梗阻最常见，占OA患者的1/3~2/3［14］。先天性附睾梗阻包括Young's综合征和继发于CBAVD等［12］；获得性附睾梗阻常可由附睾炎症导致；也可由创伤或医源性因素引起，如附睾囊肿切除、阴囊区域手术等，但多数则原因不清，即特发性附睾梗阻。输精管近端梗阻常由输精管结扎术或输精管造影操作等引起；输精管远端梗阻主要发生于幼年行双侧腹股沟斜疝修补术后或者其他腹股沟/盆腔区域术后［12］，约占OA患者的7.2%［15］。射精管梗阻占1%~5%，主要原因有囊肿性和炎症性［16］。精道远端功能性梗阻可由局部神经性因素引起［17］。2. OA的术前评估：病史（包括生育史和医疗史等）、专科体检和内分泌激素水平检测有助于鉴别OA与NOA。询问既往有无血精、射精疼痛、尿道炎、前列腺炎及附睾炎病史；有无阴囊、腹股沟、尿道手术或外伤史；有无慢性肺部感染、糖尿病史等。体检显示双侧或至少一侧睾丸体积>12 mL；可触及附睾或输精管结节，输精管缺如或部分闭锁等。超声影像可表现为附睾细网状改变、精囊发育不良/缺如、射精管扩张/囊肿等特征。睾丸体积、血清生殖内分泌激素水平正常，精液量<1.0 mL、pH值酸性、果糖含量低者多提示射精管水平梗阻性病变［16］。射精管梗阻典型经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）/磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）表现为射精管扩张（>2.3 mm）或射精管囊肿、精囊扩张（前后径>1.5 cm）、精道远端区域囊肿或精囊内信号强度异常改变（如精囊结石或积血）。精道造影目前不常规用于评估远端精道通畅性及明确梗阻部位。睾丸活检不常规推荐用于区分OA与NOA，仅在无法根据临床表现、精浆生化和内分泌激素检测明确诊断或需要对NOA下一步治疗提供病理依据时建议实施［18］。3. OA的治疗策略：绝大多数OA都可以通过外科手段得到有效治疗。根据梗阻病因和梗阻部位不同，采用不同的外科治疗方案［2］。睾丸内梗阻或无法实施外科重建的情况，可术中探查证实，建议外科取精联合ICSI助孕或精子冷冻保存。睾丸及附睾炎继发出现OA患者，可考虑生殖道重建或外科取精手术［2］。附睾梗阻可行显微输精管-附睾吻合术（vasoepididymostomy， VE），目前金标准术式是纵向双针套叠式吻合术［19］。输精管结扎术后的OA患者需要根据输精管液的性状决定手术方案；近端输精管液可见精子，则行显微输精管-输精管吻合术（vasovasostomy， VV），有学者认为近端输精管液体流动性佳，虽未见精子也可考虑进行VV手术［20］，手术方式建议采用显微微点标记辅助的双层吻合［21］；若输精管液未见精子或呈牙膏状，考虑继发性附睾梗阻，则行VE手术［20］。幼年行腹股沟斜疝修补术后出现OA的患者，输精管梗阻部位最常位于腹股沟段输精管，也多见于盆腔段输精管，阴囊段输精管相对少见，因此，需探查确定输精管梗阻部位后行VV手术，也可借助腹腔镜技术探查游离盆腔段输精管，以进行无张力吻合。如果疝手术引起输精管梗阻并继发附睾梗阻，则不建议再尝试吻合手术，可选择外科取精联合ICSI。经尿道射精管切开（transurethral resection of ejaculatory duct， TURED）或精囊镜（transurethral seminal vesiculoscopy， TUSV）手术可用于解除射精管梗阻或生殖道远端梗阻。CBAVD手术重建困难，可从附睾或睾丸获取精子联合ICSI助孕。通常情况下，显微生殖道重建/微创外科技术相对于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI可使OA患者更多获益，成功重建手术可使很多患者自然受孕，或降低ART干预级别［22］。当输精管梗阻导致OA，且排除女方不孕因素时，生殖道显微重建通常优于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI。当发生以下情况时，取精和IVF/ICSI通常是OA患者更适宜的选择：①由于年龄或其他因素，女方卵巢储备功能正迅速下降；②女方存在不孕因素需要行IVF；③男方存在其他继发性不育情况；④外科重建手术无法实施或成功率极低。4. OA的术后评估及处理：男性精道内径纤细，通常附睾管直径在150~250 μm，因此OA患者显微重建手术技术要求非常高。既往研究显示输精管结扎术后3年内行VV术再通率为97％，自然妊娠率为76%；输精管结扎术超过15年VV再通率下降至71%，自然妊娠率下降至30%［23］。VE术后复通率为66%~84%，自然妊娠率为34%~40%［19，24］。OA重建术后无法立即知晓手术结果，需要等待观察2~3个月，甚至更长时间。VV和VE术后复通平均时间分别为1.7~4.3个月和2.8~6.6个月［25］，建议VV术后6个月、VE术后12~18个月患者射出精液内未见精子可考虑重建手术不成功［25-26］。此外，重建手术成功后有发生再次梗阻的风险（VV为0~12%，VE为1%~50%），如术后出现精子数量逐渐减少，常提示再次梗阻发生可能［25］。因此，重建术中或术后可考虑精子冻存以备后期实施ART。重建不成功或再次梗阻后，需根据具体情况综合分析决定睾丸/附睾取精手术联合ICSI助孕；或者再次行生殖道重建，成功率略低于初次重建手术［3，26］。文献报道再次VV的复通率为79%~92%，自然妊娠率为31%~57%［27-28］；再次VE的文献较少，有报道复通率为62%，再次VE自然妊娠率与初次VE手术后妊娠率差异无统计学意义［29］。NOA1. NOA的病因及分类：NOA 致病因素可分为先天性和获得性因素。先天性因素主要包括：①染色体数目和结构异常，如Klinefelter综合征等；②Y染色体微缺失；③睾丸分化、精子发生、生精细胞和凋亡相关的基因突变及遗传多态性，如X-连锁TEX11基因［30］、SOX5基因多态性［31］等；④精子DNA甲基化、组蛋白乙酰化和非编码RNA等表观遗传学改变［32］；⑤发育相关因素，如先天性无睾症、隐睾等；⑥内分泌相关因素，如特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH）、Kallmann综合征等。获得性因素主要包括：①精索静脉曲张；②感染，如睾丸炎可破坏睾丸生精细胞导致NOA；③睾丸肿瘤、睾丸扭转/外伤、医源性损伤等；④下丘脑或垂体疾病，如垂体肿瘤等；⑤一些严重的全身性疾病可导致 NOA，如镰状细胞性贫血；⑥药物与毒素，如烷基化药物、棉籽油、环境化学毒素等；⑦环境因素，如射线、长期高温工作环境等。2.睾丸取精术前的评估：详细了解家族史、生育史、性生活史等；注意躯干肢体比例、体毛分布、有无乳腺发育等；是否存在生殖器畸形、隐睾，触诊双侧睾丸的大小、质地，附睾、输精管有无异常等。生殖内分泌激素水平是评估睾丸生精功能的基本依据。NOA患者应进行遗传学评估。影像学检查包括生殖系统超声、腹部及盆腔计算机断层扫描（computed tomography， CT），评估是否存在隐睾、睾丸萎缩或精索静脉曲张，MRI评估精囊和射精管区域异常。对于继发性性腺功能减退，需行头颅MRI评估是否存在下丘脑/垂体异常。必要的睾丸活检有助于NOA的鉴别诊断，以及了解睾丸精子发生情况。NOA患者睾丸组织的病理类型主要包括生精功能低下、生精功能阻滞、唯支持细胞综合征以及混合性萎缩 ［33-34］。不同病理类型NOA的手术获精率（sperm retrieval rate， SRR）有所不同，其中生精功能低下者的SRR最高［35］。目前，尚无非侵入性的检测方法能够在术前精确预判NOA患者睾丸中是否存在精子。卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、抑制素B和抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone， AMH）与SRR之间联系的相关回顾性研究结果尚存争议［7］。通过将双侧睾丸体积、FSH和抑制素B的加权项作为预测参数，可对部分NOA患者的SRR进行预测［36］。另外，对于Klinefelter综合征的患者，接受人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）治疗后低睾酮基线水平提升较明显者，术中获取精子的成功率越高［37］。利用人工神经网络技术，联合血清FSH和血清/精浆瘦素水平［38］、从精浆中提取外泌体并检测特定的microRNA［39］，能较好地预判NOA患者获取精子的概率，但上述研究仍需要更多的随机对照研究进行验证。3. NOA的治疗策略：对于低促性腺激素性性腺功能低下所致NOA，可以选择促性腺激素［hCG+人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）］或促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）泵治疗［40］，治疗后精液中可见到精子的比率约75%［41］。应用GnRH泵前，需先进行GnRH兴奋试验，以评估患者垂体功能。无生育需求和使用禁忌者可行睾酮替代治疗。高促性腺激素性性腺功能减退症除精液中无精子外还表现为血清FSH、LH水平升高，提示睾丸生精功能受损，需进一步查找病因，针对病因进行治疗。对于特发性及其他类型NOA，内分泌治疗以经验性为主，疗效尚不确定，需要更多的临床研究积累循证数据。常用的治疗药物有：①促性腺激素，如hCG、hMG、重组FSH（recombinant FSH， rFSH）、尿源性FSH （urinary FSH，uFSH）等；②选择性雌二醇受体调节剂（selective oestrogen receptor modulators，SERMs），如氯米芬、他莫昔芬；③芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs），如来曲唑、阿那曲唑等。内分泌药物治疗可能通过改善患者睾丸内睾酮（intratesticular testosterone， ITT）及雄/雌激素比，进而促进精原细胞DNA合成和精子发生［42］，但内分泌干预治疗潜在的作用机制尚不明确。有文献报道术前行促性腺激素治疗可以提高SRR［43-44］，但由于相关的临床试验证据支持不充分，尚不能得出有益于精子发生的确切结论。睾丸显微取精术（microdissection testicular sperm extraction， micro-TESE）是NOA患者手术取精的首选方法，总体SRR为43%~63%［1，45］。理论上，几乎所有的NOA都是micro-TESE的适应证，主要包括睾丸穿刺活检失败者；睾丸体积过小无法行睾丸活检穿刺者；克氏综合征（47，XXY）；Y染色体AZFc区缺失；隐睾术后；腮腺炎性睾丸炎；ART中女方取卵日，睾丸活检取精失败者等。其中，男性性反转综合征（46，XX）、AZFa/b区缺失的患者，不建议手术取精。micro-TESE的禁忌证包括睾丸肿瘤和合并外科手术禁忌的患者。取精手术的并发症主要包括局部血肿、伤口感染、性腺功能减退等。睾丸取精手术方式中micro-TESE的SRR较高，且并发症发生率较低［46］。值得注意的是，在睾丸取精术后患者血清睾酮水平可出现下降，但在创伤愈合后可恢复至基线水平的95％［47］。根据NOA病因不同，SRR也有所差异。青春期后腮腺炎并发睾丸炎（>90%）、隐睾术后（62%~75%）、AZFc区缺失（67%~74%）、Klinefelter综合征（45%~61%）等SRR较高；而特发性（约30%）和唯支持细胞综合征（5%~24%）患者SRR较低［1，48-49］。另外，部分研究报道首次手术失败的患者二次手术的SRR仍有18.4%［50］。其他治疗方法，包括精原干细胞移植、胚胎多能干细胞体外诱导分化、基因治疗等［51］，目前仍处于研究阶段。
夏烨 2021-07-28阅读量1.4万
病请描述：1什么是骶管囊肿？骶管囊肿实际上是一种脑脊液漏，不是罕见病，而是地地道道的常见病，人群发病率达到5%，在腰骶部核磁共振检查时经常发现，其中大概五分之一是有症状的。骶管囊肿属脊膜囊肿的一种类型，大体分为两种：Nabors IB型：不含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿（Nabors IB型），为先天性硬膜憩室或先天性硬膜缺陷所致蛛网膜疝出，多位于骶管S1-3水平，常见于成年人，男女之间无明显差异。Nabors II型：含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿，又称之为Tarlov神经束膜囊肿或脊神经根憩室（Nabors II型），为脊髓神经根袖远端的异常扩张形成囊肿，一般位于S2-3水平脊神经节或其远端，多见于成年人。有的医生可能会说，骶管囊肿就是一个水囊，不要紧。固然，骶管囊肿不会恶变、不会危及生命、只是痛苦（到底有多痛苦？）。那么同样的逻辑，人们也可以说，腰椎间盘突出也不是肿瘤、也不会恶变、也不会危及生命、只是痛苦。骶管囊肿会导致骶尾部、肛周、会阴、下肢疼痛、行走困难，大小便严重障碍、性功能障碍，痛苦程度一点不亚于腰突症——部分患者因不明原因严重便秘而行直肠切除术，少数最严重的患者可以出现双下肢瘫痪和直肠膀胱功能完全丧失。2.什么样的骶管囊肿不需要手术？骶管囊肿常见，大多数无症状，对无症状者一般不需要处理，可先行观察。对于有症状者应在除外椎间盘突出、椎管狭窄或骶管内肿瘤的前提下积极手术治疗。3. 什么样的骶管囊肿需要手术了？上海长征医院神经外科戴大伟教授团队认为，出现下列情况可行手术治疗：腰腿疼或间歇性跛行保守治疗无效，影响正常生活或工作；腰腿疼伴下肢肌力、感觉减退；会阴部疼痛或感觉减退，大小便或性功能障碍。
戴大伟 2021-07-16阅读量1.0万
病请描述： 什么是小脑扁桃体下疝畸形（Chiari畸形）？ 小脑扁桃体下疝畸形又名阿诺德-奇阿（Arnold–Chiari）畸形，为常见的先天性发育异常。是由于胚胎发育异常使小脑扁桃体下部下降至枕骨大孔以下、颈椎管内，严重者部分延髓下段、四脑室下部下蚓部也下疝入椎管内。常合并有脊髓空洞，也可引起脑脊液循环受阻引起脑积水。 2. 手术治疗的关键问题： （1）枕骨大孔要做适当范围的骨性减压，就是要把枕骨大孔后缘咬开或磨开，通常范围3*3cm即可，甚至可以范围更小点2*3cm （2）增厚的寰枕筋膜要完全切除，只有把C0-C1部位颅颈交界区后方的增生致压的筋膜全部去除，才能得到硬膜外层面的减压； （3）部分患者需要做硬脑膜切开，硬膜扩大成形术，有蛛网膜黏连的患者应在显微镜下行蛛网膜黏连松解，至于切除小脑扁桃体我们则不建议，现在的观点是不需要切除便可以缓解症状，达到治愈。 上海长征医院神经外科 戴大伟
戴大伟 2021-01-19阅读量1.2万
病请描述：1.体型较壮硕/瘦弱与性能力有什么关系？答：体型壮硕或者瘦弱与性能力没有直接的关系，但肌肉的生长离不开雄性激素的作用，肌肉发达的男性基本上可以说明雄性激素正常。肌肉发达、体格健壮的男性也会格外吸引女性的注意，女性在潜意识里认为这样的男性生殖能力强，在传宗接代上有优势。此外，体育锻炼能够促进雄性激素的分泌，而且性生活需要一定的体力，那么体型壮硕的男性体力会强一些，但这个也不是绝对的，只不过与肥胖或者瘦弱的男性相比，性能力可能会强一些。相比之下，过于瘦弱或肥胖的男人性能力可能就没有那么强悍了。特别是胖人，医学上认为脂肪堆积与体内雌性激素的升高有一定关系，雌性激素升高，进而抑制了雄性激素的产生。胖人容易出现糖尿病、高血脂、动脉硬化等问题，影响阴茎血管的供血能力，会直接导致性能力下降。2.脱发/秃头的男性性能力较差吗？答：男性脱发或秃头有多种原因，工作压力大、经常熬夜、纵欲过度、遗传因素等，都可能会引起脱发或秃头，但这跟性能力是没有多大的关系。还有一种情况就是体内雄激素分泌比较旺盛，导致皮脂腺分泌油脂旺盛，从而造成脱发，这种情况可能意味着性欲比较强，但并不能说明性能力就一定很强。所以不能以貌取人，更不能因为头发少，就否定其性能力。3.体毛较旺盛的男性性能力比较强吗？答：这种说法是不对的。体毛多不一定就是性能力强，因为引起体毛旺盛的原因有很多，如由于家族遗传，有的人天生就体毛旺盛；若得了肾上腺肿瘤、库欣病等疾病，就会造成肾上腺毛发过多；其次影响男性性能力也是多方面的因素，比如年龄、环境、感情、疾病、饮食、药物、身体素质等。和男性性功能关系最紧密的就是产生雄激素的睾丸，因为雄激素是男性性欲、性功能的生物学基础，决定男性一生的生理功能。但是在男性不同体表位置的毛发与雄激素的水平并不一致。最典型的例子就是我们的头发，雄激素高的男性，脱发的几率明显高于激素水平低的人，但是脱发的男性性能力不一定强。体毛主要受雄激素影响，即雄激素水平高，体毛相对较多。但我们不能忽视遗传的作用。如很多欧美男性的体毛，明显比黄种人多，但其性能力并不一定就更强。所以体毛旺盛与男性性能力没有直接的关系。4.性欲较强的男性，性能力也较强吗？答：性欲是性功能中的一种，性功能包括性欲、勃起强度、射精快慢等，二者有一定的联系，二者可同时出现，但是二者又有区别，性欲强，不一定代表性能力就强。有些人性欲旺盛，但是性功能却很低下，有些人性功能很好，但是性欲望不强。比如老年人，随着年龄增长，性功能逐渐减退，但是有正常性欲望，而一些年轻人由于工作压力很大，性欲望下降，但是性功能还是挺好的，所以性欲跟性能力不是一回事，要区分对待。5.臀部较丰满/挺翘的男性，性能力较强吗？答：这个是没有科学依据的。男性性能力与臀部较丰满/挺翘没有太大的关系，臀部较丰满/挺翘的男人，容易给女性带来审美观，这只是视觉上的享受，并不能说明性能力就强，而男性性能力强弱是多方面的因素，比如年龄、环境、感情、疾病、饮食、药物、身体素质等。6.肥胖的男人性能力不太行吗？答：过度肥胖对男性性功能的影响显而易见，尤其是腹型肥胖的男性，问题更为突出。（1）肥胖会导致性欲望下降研究表明，过度肥胖会引起男性内分泌功能紊乱，尤其是性激素分泌的改变。一方面肥胖男性体内雌激素含量会增多；另一方面肥胖也会引起睾丸释放的雄性激素较少，同时破坏已经产生的雄激素，造成体内雄激素水平更加下降。雄激素降低了，性欲望也会下降，进一步导致性功能减低。（2）研究表明，青年勃起功能障碍的患者患糖尿病、高血压等代谢综合征的患病率明显增高，而中心型肥胖和高血脂症可能是构成青年ED的主要危险因素。（3）性欲不强往往会伴随阴茎勃起不坚，勃起时间短，射精快等一系列连锁反应，加之体型的严重限制，常出现体位不便、性交困难等棘手问题，结果性交不能达到双方共同满意，使男性的心理倍受打击，产生压抑的心理状态和较重的心理负担。如果男性长期在社交、恋爱、结婚等方面都不太顺利, 容易对自己的性能力持怀疑态度, 造成心理压力, 进一步降低性欲，出现阳痿、早泄等其他性功能障碍。（4）此外，肥胖还可以作为前列腺增生的独立危险因素。一旦前列腺增生便会导致尿频、尿急、排尿不畅、尿后余沥、射精困难，期间也会严重影响性欲及性生活的满意程度。所以，要想拥有良好的性生活，严格控制体重，适当减肥是必须的。 7.青春期肥胖的男人即使成人后减肥是不是性能力也不强？答：有一项针对青春期中学生的健康普查，普查发现青春期男性肥胖率高达21.4%，其中38%的肥胖男孩患有阴茎短小、睾丸发育不良以及先天尿道下裂、隐睾症、包皮、包茎、腹疝气、阴囊静脉精锁等生殖器官疾病等各种先天性生殖器官疾病。（摘自《儿童健康红宝书-青春期篇》，人民军医出版社，2008年，王新良主编。）这些疾病均可导致青春期第二性征发育迟缓，如果延误治疗可能直接影响男孩成年后的性功能、性能力和生育能力。如果尽早减肥，严格控制体重，减少肥胖所带来的的一系列并发症，一般是不会影响将来的性能力的。
叶臻 2020-11-13阅读量1.5万
病请描述：前列腺癌治疗引发ED的原因及对策 前列腺癌根治手术会导致性神经受损，阴茎血流改变，引起包括焦虑，压抑，社交障碍等在内的心理生理改变。随着保留性神经前列腺癌根治手术的开展，患者ED发生率显著下降，但仍有20-80%的患者出现ED。盆腔放疗也会引起ED，导致患者出现血管损伤以及组织纤维化，影响伤口愈合以及血管再生。同手术所致ED相比，患者会逐渐经历勃起功能下降，所致ED会延后。Loi等发现，放疗后患者性能力逐渐下降，在放疗后60月，26-55%的患者出现ED。 目前前列腺癌相关ED的治疗手段有PDE5抑制剂，负压泵治疗，阴茎海绵体药物注射以及尿道内给药等，但上述治疗效果欠佳，仅有部分患者有效。阴茎假体植入手术能够显著恢复阴茎硬度，提高勃起功能（患者满意度92-100%，配偶满意度91-95%），对于上述治疗效果欠佳的患者是有效治疗手段。 阴茎假体植入在前列腺癌根治手术患者中的应用 有研究对54例接受前列腺癌根治术的患者予以分析，1组接受PDE5抑制剂，另一组接受PDE5抑制剂+阴茎假体植入术，经过2年随访，阴茎假体植入组勃起功能恢复更佳。一项研究随访71例接受阴茎假体植入患者，97%的患者表示阴茎假体植入术效果更佳。患者生理性适应阴茎假体大约需要6个月，这些患者会随着性欲提高，性满意度随之升高，悲伤、压抑、焦虑等不良情绪也会下降。 更为早期施行阴茎假体植入手术能否获得更好的ED缓解？有一研究评估前列腺癌根治性术同时行阴茎假体植入术的优势，51例患者同时行前列腺癌根治术以及阴茎假体植入术，47例患者仅行前列腺癌根治术。同时进行组患者生活质量，勃起功能均优于单独行前列腺癌根治手术组，阴茎长度也得到更好地维持。另有研究入组10例同时接受前列腺癌根治术以及阴茎假体植入术患者，在20%的患者上发现0.5cm左右的阴茎萎缩，术后所有患者对于性功能以及阴茎长度满意。 哪些患者更适合同时行前列腺癌根治术以及阴茎假体植入术呢？先前出现过严重难治性ED，或患者出现被膜外侵犯，或接受不保留性神经的前列腺癌根治性术。这类患者在接受前列腺癌根治术时，因手术不用刻意保留性神经，手术可更为彻底，从而减少肿瘤复发转移风险。 阴茎假体植入术在盆腔放疗患者中的应用 盆腔放疗能够损伤阴茎血管，引起组织纤维化，那接受放疗的前列腺癌患者是否适合接受阴茎假体植入术呢？有研究入组接受过放射治疗的78例前列腺癌患者，这些患者接受阴茎假体植入术，通过随访发现，器械故障率类似于前列腺癌根治术后行阴茎假体植入术器械故障率，因此该研究认为盆腔放疗不会影响前列腺癌患者行阴茎假体植入术，盆腔放疗患者可安全有效的实施阴茎假体植入术。 那放疗后何时进行阴茎假体植入术呢？因为放疗引起的副反应既可能在放疗后出现，如急性炎性反应，也可能延迟发生，如闭塞性动脉炎等。有研究入组350例放疗后接受阴茎假体植入及653例前列腺癌根治术后接受阴茎假体植入的患者，术后90天，1年以及3年的再次手术率两组间没有显著性差异，研究未发现放疗至阴茎假体植入术时间影响再次手术率，因此该研究认为早期行阴茎假体植入术是安全的，可在放疗后更早时间进行假体再植术。 阴茎假体的植入方式及并发症 阴茎假体植入手术可分为耻骨下入路及阴茎阴囊交界处入路。耻骨下入路途径能够在直视下放置储水囊，但放置泵更为困难，患者出现阴茎背神经损伤可能性会更大；阴茎阴囊交界处入路能够避免阴茎背神经损伤，可视化放置阴囊水泵。储水囊一般放置于Retzius区域，这有助于减少腹股沟区疝发生，减少内脏器官损伤的可能；但是前列腺癌根治术患者，由于先前手术破坏Retzius间隙，应当考虑异位放置储水囊，可放置于腹横筋膜附近或腹壁后。Stember等报道2687例接受异位储水囊放置的前列腺癌患者，83%的患者储水囊放置于腹横筋膜之后，其余放置于腹横筋膜之前，手术中未见重要血管损伤，2例患者出现了膀胱损伤，8例患者由于疝气形成需要调整储水囊位置。 阴茎假体植入术常见并发症为机械故障以及感染，但随着外科技术以及器械的进步，这些并发症发生率越来越低。术中及术后抗生素的合理应用使得感染发生率低至2-3%，应用抗生素涂层的阴茎假体，感染发生率可低至1-2%。对于阴茎假体植入术患者而言，高危因素包括免疫抑制，糖尿病，脊髓受损，当发生感染时，需要移除阴茎假体，同时进行抗感染治疗。 总结 阴茎假体植入术治疗前列腺癌相关ED效果确切，优于药物治疗、负压勃起装置等方式，可于前列腺癌根治术同时或术后植入。接受过盆腔放疗的患者也可安全有效地实施阴茎假体植入术。相信阴茎假体植入术在前列腺癌患者的应用价值将得到更好的挖掘，从而为前列腺癌所致ED的治疗提供客观依据。 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科开展的阴茎假体植入术 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科对于前列腺根治性治疗所导致的勃起功能障碍治疗具有丰富的经验，在应用阴茎负压泵及PDE5抑制剂基础上，对于效果仍欠佳的患者选择阴茎假体植入术，接受治疗的患者对于性生活满意度有了明显提高。目前，包括阴茎假体植入术在内的阴茎康复综合治疗已成为复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授团队的优势与领先技术。
叶定伟 2020-06-13阅读量9799