病请描述： 在2012年的KDIGO治疗指南中，推荐IgA肾病的治疗: 1，控制血压小130/80。如蛋白尿>1.0g/天，血压<125/75。 2，对蛋白尿>0.5g/天，开始使用普利/沙坦药;蛋白尿>1.0g/天，予最大耐受量的普利/沙坦。 3，以上治疗3一6月后尿蛋白仍大于1g/天予激素6月。 4，病理5O%新月体及肾功能呈进行性下降，予环磷酰胺及激素冲击治疗。 5，肾病综合征表现，病理示轻微病变，予激素6月。 6，巳最大耐受量的普利/沙坦治疗3一6月后尿蛋白仍大于1g/天，可予魚油治疗。 以上第4种情况被称为新月体肾炎。因有很强证据证明，对此种类型肾病使用激素及CTX，能显著改善肾病进展。对其他情况是否可用免疫抑制剂(如CTX、MMF、Aza、CNIs)？因无肯定疗效的证据，副作用又大，故指南明确不推荐使用。 对使用激素，目前仅有证据证明，对蛋白尿>1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还未有很强证据证明。 今年刚发表的KDlGO治疗指南更新版复习了新近的两大IgA肾病免疫治疗的研究: STOP-IGA研究:免疫治疗组和对照组相比(仅用降压、普利/沙坦)，未发现有保护肾功能作用(三年观察期，eGFR指标)。免疫治疗组分别用激素(在正常或轻度肾功能损害)及激素联合使用环磷酰胺(CTX)继而硫唑嘌呤维持，(在中、重度肾功能损害)。免疫治疗组的蛋白尿下降优于对照组(这仅发生在单用激素组。在激素联合免疫抑制剂组未见此作用);免疫治疗组的副作用尤其是感染发生率明显超过对照组。该研究结论:免疫治疗对IgA肾病(包括轻度至中、重度肾功能损害)无肾功能保护作用。对蛋白尿下降有利(在轻度肾功能损害组)。但须注意其感染等副作用。 TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。前阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中，IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗，蛋白尿仍大于1.0g/天，肾功能正常至重度损害(eGFR>2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.8mg/kg/天，8周后逐渐减量，疗程6月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后，巳有的资料经课题组整理，发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。(尽管原预设的肾脏终点因研究提前终止而未能显示出显著差异)。激素组副作用明显超过对照组。 现课题组推出改良研究方案:TESTlNGLowDose(小剂量激素，0.4mg/kg/天，加用磺胺药抗感染预防，其余基本不变，经各中心伦理委员会批准后巳完成全部入组工作。我科也参与前阶段及现阶段工作。本人担任华山医院中心负责人)。 最新更新版KDlGO指南讨论了以上这两大研究异同，指出:TESTlNG研究中对照组的肾功能下降速度4倍于STOP-IGA研究中对照组。这提示不同人群危险性不同或/及支持治疗的不同。此外，在TESTING研究中，无论在eGFR<50或>50的病人中，均可显示激素降低eGFR下降风险的作用。这与其他的临床研究一致:在低eGFR病人中，免疫治疗能获益，但有伴随副作用升高的风险。将来指南推荐使用激素，需对不同范围eGFR病人的相对风险及获益进行评估，尤其要考虑感染及预防用药。 对霉酚酸酯(MMF)新的研究结果予以讨论并给出新版指南对MMF使用的意见(见前一篇巳发短文)。 新近的研究证实:美罗华及普乐可复(属CNIs类药)对治疗IgA肾病呈阴性结果(无效)。 本人对以上最新权威的KDlGO治疗指南内容进行了仔细阅读，现归纳解读为以下几点: 1，免疫治疗(主要是激素)对降低蛋白尿有效。这在STOP-IGA及TESTlNG研究中均巳证实。 2，免疫治疗能否起到保护肾功能下降作用？这不肯定！在STOP-IGA研究中未显示出这种作用(无论是轻度肾损单用激素还是中重度肾损联合激素免疫抑制剂)。在TESTING研究中，激素显示可降低肾功能下降的风险(但因提前中止研究而未得到预期研究终点结果)。MMF、美罗华、普乐可复等均未有获益的足够证据。 3，肾功能不同阶段可能影响免疫治疗效果。在STOP-IGA研究中，正常或轻度肾损(eGFR>60)单用激素，可见降蛋白尿作用;而在中、重度肾损(eGFR20-59)，激素联合CTX(后续Aza维持)，未显示出降蛋白尿作用;在TESTING研究中，无论在eGFR小于或大于 50，均可显示激素获益。 4，免疫治疗的风险尤其是感染的副作用不容忽视，在低eGFR的病人中更要警惕。这在STOP-IGA及TESTlNG研究中均巳证实。 5，小剂量激素能否有降蛋白尿及保护肾功能作用？其感染等副作用能否由此(同时预防性用磺胺药)而明显降低？这有待TESTING Low Dose研究完成而证实。
陆福明 2019-10-20阅读量1.2万
病请描述： 乙肝相关性肾炎需要符合以下三条: 1有肾炎，膜性肾病最多，系膜增生性、膜增殖性次之。 2，有乙肝史。尤其血清乙肝标志物阳性(HBsAg、eAg、cAg阳性)。 3，肾组织找到乙肝标志物。 以上，尤以第三条最为重要。 乙肝相关性肾炎治疗，现国际权威治疗指南是仅推荐抗病毒治疗。同时辅以非免疫治疗如降压、普利/沙坦、他汀、限盐利尿等。 激素需否使用？因目前缺乏相关使用激素使病人获益的很强证据，同时，激素具有促使乙肝病毒复制的风险。故现学术界普遍对此执谨慎态度。虽然也有些研究证明，激素合用抗病毒治疗，对缓解乙肝相关性肾炎的蛋白尿有好处，乙肝病毒复制的风险还是可控的。但因这些研究普遍证据力度较弱，故学术界主流观点是倾向于非激素治疗。 至于，免疫抑制剂如MMF、来氟米特、硫唑嘌呤、CNIs等有无疗效？因其肝功能损害、血细胞抑制、感染等副作用更严重，尤其也缺乏使病人获益的较强的研究证据，故一般不推荐。 所以，如您得了乙肝肾，应积极抗病毒治疗，尽量不选用有肾毒性的抗病毒药(知阿德福韦)，定期监测病毒载量，警惕因药物耐药而病毒复制。定期查尿蛋白定量、血白蛋白及肾、肝功能，监测血压，控制 <130/8O。长期普利/沙坦药物。调脂、抗凝(必要时、限盐、利尿。如经这样治疗，您仍大量蛋白尿不缓解，您的医生想给您用激素，那您最好与他详细讨论所有利弊及证据强弱，然后再谨慎决策！
陆福明 2019-08-08阅读量1.1万
病请描述： 肾盂肾炎与肾炎(肾小球肾炎)是完全不同疾病。前者是细菌感染，部位在上尿路，即肾出口至输尿管开口附近。后者是免疫引起，部位在肾脏实质部分(肾小球为主)。 肾盂肾炎的细菌来源主要由尿道上行，也有少部分由血液或附近感染传播。临床表现除了有膀胱刺激症(尿频、尿急、尿痛，又称为尿道刺激症)，还可有发热、畏寒、腰疼(下尿路感染一般无这些症状)。尿常规可见白细胞明显升高，也可有血尿及少量蛋白。如作中段尿培养，可查到致病菌(有时需多次培养才可查到致病菌)。敏感的抗菌素治疗能有效(如有尿培养查到致病菌并做药物敏感试验，可指导选择抗菌素。 如治疗彻底，可完全治愈。只有很少数病人，因复杂性因素(如肾盂开口附近畸形、梗阻，全身免疫功能低下、严重糖尿病、营养不良等等)，使感染反复发生，形成慢性肾盂肾炎，可逐渐使肾脏受慢性纤维化影响，最后肾功能会下降(也就是慢性肾脏病，CKD)。 肾炎分原发性及继发性二种。原发性肾炎是肾本身由于免疫紊乱引起(具体机制还未完全搞清);继发性肾炎是由全病如身性疾病影响到肾脏。比如红斑狼疮、过敏性紫癜、乙肝、丙肝、高血压或糖尿病肾病、肿瘤、全身性风湿免疫性疾病(类风关、干燥综合征等)。肾炎的临床表现除了血尿、蛋白尿外，还可以有面部眼睑或下肢水肿、高血压，肾功能可以还正常，也可能巳有下降。 如果肾炎临床表现很轻，比如说，肾功能完全正常，尿蛋白量无或仅微量，单纯镜下血尿等，不需要做肾穿！但如果尿蛋白量较多(24小时超过或接近超过1000毫克，或尿白蛋白/尿肌酐超过或接近超过1000);肾功能有下降(性质不明，可能急性或慢性下降);血白蛋白值明显下降;临床上怀疑肾病由继发性原因如红斑狼疮、乙肝或丙肝、浆细胞病等等引起。如属以上情况，应该做肾穿刺。 因为肾炎有很多种类，蛋白尿有多有少;肾病理类型有很多种类;病变性质有急性化为主，也有慢性化为主。故治疗很不一样。有些，仅需非免疫治疗(降压、普利/沙坦类药物)，有些，需用激素甚至免疫抑制剂。 而肾炎发展趋势也很不同。有些，肾功能可长期保持良好;有些，肾功能会逐步下降，甚至到尿毒症。在中国，尿毒症(又称为CKD5期或终末期)约50%以上是由肾炎引起的。 知道了这些，您可大致区分了肾盂肾炎与肾小球肾炎这二种完全不同的病了吧！
陆福明 2019-08-07阅读量1.2万
病请描述： 作为病人，你对一种医生推荐给你的药物或治疗方法，最关心的莫过二条，一是有效吗？二是安全吗？那什么才能确定这二条(有效性、安全性)呢？ 一种方法，是理论推导。即按一种既定的理论，(不管是古老的还是现代的)，推导演绎，判断出该药物或方法是否是有效、安全。但如果是靠这样，光是从理论到理论，靠推导，那不和猜差不多吗？推导出是有效和安全？嗬！估计您也未必敢用这药或方法！毕竟咱这身体也是自个的，也不是啥理论物理，随你推导来推导去！要用到自个身上治病，总得事先有证据证明这药或方法有效，并且还安全！别沒治好，还给整更糟！ 那第二种办法就是要遵循"证椐"了！那什么是证据呢？您说"眼见为实"叫证据。医生把这药或方法给一个病人用了，嘿，这病好了，还没看出有啥不好副作用！得！这不是证据证明它有效、安全吗？ 回答:这是证据，但强度太弱！因为，个案不一定说明问题。是偶然呢？那您也许会说:OK！这医生不光用了一个病人，他很有经验，用了一批病人，都把病治好了，还没副作用！那不是很强证据吗？ 回答:这也是证据，比个案要强些，但还不算很强。这一批病人用了这药或方法，病好了，但如果另外一批同样病的病人，不用这药或方法也好了呢？因为，不少病会自愈(如感冒、急性链球菌感染后肾炎、部分原发性膜性肾病)。还有一种叫做"安慰剂效应"不知您听说过没有？即一种药，内是淀粉，完全是无效，但病人不知道，医生开给病人吃，会有相当百分比的病人会觉得有效，病的确好了！所以，还得要有对照！即一组病人吃药，另一组病人吃安慰剂(外观一样，内是淀粉)。这样得出的证据要强了。 但且慢，如果这两组病人是医生精心挑选的呢？如果医生故意把相对轻一点的病人、年轻健壮一点的，都分在用药一组，而重一点的老弱一点的分在对照组。结果是用药一组的病人好的比对照一组的多。那能说这药是有效的吗？不能！因为这二组本身病情轻重、年令、体健等情况就不对等！所以产生的后果就会偏差！ 那如何能使二组病人在开始实验时完全对等无偏差呢？那就不能让医生来分！怎么分？扔硬币！那叫随机！这样，二组病人无偏差，结果就要比不随机可靠！ 当然，还有多中心比单中心更可靠;大样本比小样本更可靠。最高的是集合了多个大规模多中心随机对照研究，经科学方法荟萃，得出的结论。因此，证据强度如金字塔，以上排列。 现代医学模式已进入循证医学时代。该模式要求医生遵照最佳临床研究获得的证据(由高到低)提供给病人有效治疗，还需根据病人个体化(具体)的病情，尤其要尊重病人的意愿。 知道了以上这些，对您有什么用呢？ 首先，在接受任何药物及治疗时(尤其是重大的、可能有很强副作用的或费用昂贵的)，您应与医生讨论一下:这药或治疗方法效果有证据吗？证据很强吗？有沒有相反不同的证据？ 其次，您应让医生给您解释:我的具体病情有哪些特点？需要特别考虑吗？ 最后，你要根据这些信息，综合考虑，从您自己利益最大化出发，您愿意采用哪种方案。您会很自信:医生会尊重我的意愿和选择！ 知道了此上这些，您觉得对您会有帮助吗？
陆福明 2019-07-29阅读量1.5万
病请描述： 慢性肾病可由肾炎(原发及继发)、糖尿病、高血压、泌尿道梗阻、痛风、药物损害、反复上尿路感染、多囊肾等原因造成。在专家的指导下，规范地治疗这些原发病，可显著地起到延缓慢性肾病进展("保肾")的作用。 1，对各种肾炎(尤其是蛋白尿较多、肾功能有损害)，非常强调在肾穿刺病理指导下，由有经验的专家根据最佳临床研究证据，结合具体您的肾病特点，采取免疫及非免疫方案治疗，尽快控制各种肾炎的急性病变，达到临床肾病缓解目标，从而減少肾慢性化进展;同时，长期正规随访，按嘱用药，尽量减少各种肾炎的复发活动;万一出现肾炎复发活动，能第一时间发现识别，在专家的指导下，尽快控制肾炎的活动！避免过度使用激素、免疫抑制剂而造成严重感染，因感染及抗感染用药会加重慢性肾脏损害。(可参阅巳发短文:肾炎都要吃激素吗？我有尿蛋白，不做肾穿刺行吗？用激素后为什么会脸胖、胸腹胖？会恢复吗？肾炎能否根治？是否一定会变尿毒症？用激素、免疫抑制剂、为什么做好病情记录表很重要？激素有哪些副作用？能预防吗？免疫抑制剂主要有哪些？副作用大吗？我刚被诊断狼疮性肾炎，能不做肾穿刺吗？狼疮性肾炎可自己停用激素吗？狼疮肾炎该如何免疫治疗？如何预防及治疗狼疮性肾炎复发？) 2，糖尿病及高血压肾病，应积极控制血糖、血压，务必使糖化血红蛋白及血压长期稳定达标！在专家指导下规范、长期使用普利/沙坦类药物。(可参阅巳发相关短文:为什么降血压对保护肾及心、脑这么重要？慢性肾病患者如何正确地降压？除了药物，还有哪些有助降压？血压控制不下来怎么办？如何正确地知道自己血压是否正常？慢性肾病患者使用沙坦或普利类降压药须注意哪些？用沙坦类或普利类降药时应注意什么？(续)) 3，梗阻性肾病需及时解除梗阻。解除后应定期肾、输尿管B超，及早发现和治疗再次梗阻。 4，痛风性肾病需规范使用降尿酸药物，减少尿酸沉积肾脏加重肾损害，及时发现及治疗高尿酸引起的肾结石。痛风发作时避免选用秋水仙碱、解热镇痛药，因它们有肾毒性，如您巳有明显肾功能损害，那会雪上加霜！可选激素缓解痛风发作。(可参阅巳发相关短文:什么叫痛风？该如何治疗？我尿酸高于正常，要吃药吗？) 5，反复上尿路感染(慢性肾盂肾炎)，应在专家指导下，清除诱因，反复尿培养，在药敏报告指导下，选择敏感、无肾毒性的抗菌素长疗程治疗，力求根治，减少反复感染所致慢性肾损伤。 6，药物性肾病应停用造成慢性肾病的药物，例如解热镇痛药、草药等。尽量不用非必须的药物包括保健品。每次医生开药前，告知医生您的肾功能分期，让其尽量选择无肾毒性药物。如病情需要必须使用，也应根据肾功能调整剂量。(可参阅巳发相关短文:为什么慢性肾病用药要特别当心？) 7，多囊肾应控制肾性高血压。有併发囊肿出血、感染时，应选用无肾毒性抗菌素抗感染及止血治疗。
陆福明 2019-07-19阅读量1.3万
病请描述： 不能！因狼疮性肾炎是终身的。只能控制而不能根治。如果专家在肾穿刺指导下，根据您狼疮性肾炎的具体病情，制定了免疫(激素、免疫抑制剂)及非免疫(羟氯喹、降压、普利/沙坦类、他汀、抗凝等)方案，您一定要严格遵行医生意见，定期复查及门诊，长期用药。其中，激素尽管有多种副作用，但对狼疮性肾炎治疗缓解及控制复发非常重要，千万不可怕其副作用而自行停药！很多情况，就是因为病人自己停了激素(哪怕只是1片半或2片/天)而造成肾炎复发！从而被迫再次大剂量激素及免疫抑制剂来控制肾炎活动。这样造成病情反复活动，增加免疫治疗副作用，也会引起肾脏病变慢性化，增加发展至尿毒症机会。所以，应在有经验的专家指导下调整激素及其他药物。如部分病人狼疮性肾炎很轻(病理、临床表现)，治疗反应很好、疗程足够长，专家建议可停用激素，那也要定期(1一2月)查血尿、蛋白尿(定量)，肾功能(2一3月)、免疫指标(3一6月)，密切监视有无狼疮肾炎活动迹象。如有，应在专家指导下及时采取进一步措施(如恢复激素，甚至合用免疫抑制剂等)！
陆福明 2019-07-17阅读量1.1万
病请描述： 因如IgA肾炎在感冒后常会血尿、蛋白尿增加。狼疮性肾炎活动及有些类型肾病综合征复发也常与感冒有关。故病人常在感冒后狂服各种感冒药，有些是西药(包括各种抗菌素)，有些是中药(包括中成药)。病人常认为，只有这样，才能让感冒快点好，以免诱发肾炎加重。 其实，感冒大多数是病毒感染，都会自己痊愈。一般几天到1一2周。抗菌素对感冒基本无效，有时反而有各种副作用。各种中西医感冒药仅能减轻一些感冒的症状，并不会使感冒好得快些。大多数感冒药中都会含解热镇痛药成份，这对肾功能都有损害作用。而中药感冒药中往往也混杂多种药理作用不明确的草药，有可能对肾功能产生损害。所以，得了感冒，主要是多卧床休息，多饮水，让机体自己产生抵抗力，让感冒病毒自行清除。有些发热，只要不是高热，并不需用退热药。如表现出流感的全身症状如高热、全身酸痛、极度疲乏等，可在医生指导下用达菲等抗病毒药物。如併发细菌性肺炎，应抗菌素治疗。 肾病患者对感冒还是应重在预防。冬春季节少去人群密 集地方，外出带口罩。多洗手。不用手摸眼、鼻。屋内多通风。避免受凉。冬春季前可接种流感疫苗。 肾病患者在感冒中及感冒后，应及时查尿常规、尿蛋白定量，以监测肾病有无活动加重！
陆福明 2019-07-16阅读量1.7万
病请描述： 其实，尿有泡沫并不说明是得了肾炎。确实，有些病人是由于看到尿有泡沫而去查尿常规，继而被诊断是肾炎。但并不是尿有泡沫就意味你得了肾炎。因为，肾炎最主要症状是血尿、蛋白尿。血尿与尿泡沫完全无关。蛋白尿，尤其是大量蛋白尿，有时尿可呈泡沫状。但并不是蛋白尿都呈现尿泡沫。更不是尿性泡沫都是蛋白尿。所以，不能因为尿有无泡沫来判断有无肾炎。最简单的办法是查一下尿查规。如有蛋白阳性(包括微量)，可作尿蛋白定量(24小时定量或尿白蛋白/尿肌酐)，如明显超标，由肾病专家作进一步检查，才可明确是否是肾炎及性质、程度和治疗方案。
陆福明 2019-07-14阅读量1.1万
病请描述： 不对！肾炎有很多种类，蛋白尿有多有少;肾病理类型有很多种类;病变性质有急性化为主，也有慢性化为主。激素副作用又有很多。对某些肾炎可能有效。但对另外一些肾炎可能无效，甚至有害。故一定要由专家根据你肾炎的临床特点、肾穿刺的病理类型、程度、性质，在权威治疗指南的指导下(有较强临床研究证据支持)，综合各种情况作出决策。同时，须与病人充分沟通，详细告知使用激素可能的效果、依据、副作用等，取得病人同意后方可使用激素。
陆福明 2019-06-26阅读量8511
病请描述： 本人，作为文革后首届大学生，1982年以毕业考试全校第一名成绩毕业于上海第一医学院(现复旦大学医学院)医学系。后获肾病研究生学位，导师邱传禄及林善锬分别曾任第二及第四任中华肾脏病学会主任委员。研究生毕业后留华山医院肾病科任职，(其中曾在比利时鲁汶大学进修一年)，历经主治医生、副教授、主任医生自今，从事肾病专业巳三十多年(其中曾任科行政副主任二十多年)。 本人医学教学能力突出。多年担任医学院本科生课程教学"慢性肾脏病(CKD)"、"肾小球肾炎"，研究生课程"急性肾损伤(AKI)"、"肾脏病与免疫"。 本人有多篇学术文章发表。其中，骁悉(MMF)治疗213例狼疮肾炎多中心临床研究论文发表在国外权威杂志。 本人临床经验丰富，思维慎密，擅以最大的同情心对待病人，擅同患者沟通。秉持以病人为中心理念，在医疗实践中坚持以最佳研究证据指导诊断与治疗，坚持耐心倾听病人陈述、仔细分析病人个体化病情，与病人充分沟通，制定最符合病人利益及最易接受可行的治疗方案。 本人作为刚加入互联网医疗的新人，愿借助此平台，使更多无机会来医院看我门诊的病人能方便快捷地得到近乎相同的就诊体验及效果。我愿尽我最大的努力，赢得使用微医的病人们的信任和支持。本人每周一上午华山医院(总院)及周三上午华山医院东院特需门诊。每周四上午东院普通专家门诊。如网上挂不上号，可届时来我诊室，我可予加号(须十点半前到)。 本人擅长各种肾炎如IgA肾炎、红斑狼疮性肾炎、膜性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等诊治。擅长糖尿病肾病、高血压肾病治疗。擅长诊治肾病综合征尤其难治或反复复发类型。擅长慢性肾脏病(CKD)不同分期规范治疗以延缓肾功能进展。擅长临床血尿、蛋白尿的诊断、鉴别诊断与治疗。擅长肾移植后各种内科处理如抗排斥药物剂量调整、血肌酐变化、蛋白尿及如何提高长期人和移植肾寿命。 (有点自夸哦。但自认为是真实的)。
陆福明 2019-06-19阅读量1.3万