病请描述：儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征—必须全切扁桃体吗? 常说睡觉打呼噜是睡得香的表现，实不尽然。不少小朋友从小就表现出睡眠打鼾的情况，上呼吸道感染后更严重，还会出现憋气、张口呼吸、睡眠辗转反侧的症状，家长带到医院一看，原来是腺样体和扁桃体肥大在作怪，其实这个毛病的学名叫阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。对于中、重度OSAS患儿，通常会建议手术治疗，切除增生的腺样体和扁桃体[1]。对于手术切除扁桃体，很多家长心中都有一个疑问，认为扁桃体是免疫器官，担心切除后会造成孩子的免疫力下降。那么就让我们来了解一下在OSAS的治疗中，扁桃体的手术方式。 扁桃体手术分为部分切除和全切除术。扁桃体部分切除术是指将扁桃体切除至腭咽弓、腭舌弓平面；而扁桃体全切除则是沿着扁桃体的包膜将其全部切除。扁桃体部分切除的优点：1、术后咽痛明显比全切除轻，主要原因是扁桃体周围肌层在术中未受到损伤，术后也不受局部炎症、感染等因素刺激；2、术后因疼痛不重，患儿恢复进食、饮水早，恢复快；3、术后出血的并发症比全切除更少；4、扁桃体部分切除能够达到全切除效果的同时，可能保留部分免疫功能。当然，扁桃体部分切除也有其相应的缺点——部分患儿出现术后扁桃体再增生，甚至引起打鼾等症状复发。因此，对于术前有扁桃体反复发炎病史的患儿，建议行扁桃体全切术，以免术后扁桃体炎症刺激使其再增生。 在一项对243例扁桃体肥大伴有阻塞性睡眠呼吸障碍的儿童进行的回顾性分析研究显示[2]，扁桃体部分切除在恢复过程及病程整体的疼痛状况方面显著优于扁桃体全切；在恢复到正常日常生活所需的天数，恢复到正常饮食所需要的天数和服用镇痛药的天数方面，扁桃体部分切除显著优于扁桃体全切。这一术式可以保留部分组织作为手术屏障，并减少咽部肌肉术后感染的发生，这样就显著减少了术后疼痛，而且使恢复更快。因而，扁桃体部分切除术能够在有效解除梗阻、治疗OSAS的同时，减轻患儿疼痛、出血的一种安全可靠的方式。 需要提醒各位家长的是，扁桃体切除手术已有上百年的历史，尚未有证据表明扁桃体切除会造成人体长期免疫功能低下。在长达5-10年的随访研究中，扁桃体切除患儿的免疫功能和正常同龄儿童并无差异。也就是说，无论部分切除还是全切除，手术都不会对患儿的免疫功能造成影响，因而是安全有效的治疗方式。 参考文献 1. 中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2020; 8(55): 729-747. 2. Wood JM, Cho M, Carney AS. Role of subtotal tonsillectomy ('tonsillotomy') in children with sleep disordered breathing. J Laryngol Otol. 2014 Jan;128 Suppl 1(S3-7. 专家介绍 张治华，上海第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科，主任医师，科室行政副主任，硕士研究生导师。 擅长：外耳道狭窄和闭锁修复，中耳炎治疗及听力重建（人工耳蜗、声桥、骨桥、BAHA等植入），小耳畸形诊疗（耳廓再造），鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征序贯治疗，以及小儿耳鼻咽喉疾病诊疗。 门诊时间 专家门诊：周一上午（南部），周五上午（南部），周三上午（北部） 特需门诊：周一下午（南部），周五下午（南部） 职务：中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会秘书，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会青委副主委，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会儿科学组委员，上海医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会青委副主委，儿科学组副组长，中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科学分会青委，中国医疗保健国际交流促进会颅底外科学分会委员，中国医疗保健国际交流促进会听力学分会专业委员会委员，《耳科学》和《Journal of otology》编委。
张治华 2022-03-22阅读量8218
病请描述： 位置：病房，5号病房楼北5楼，烧伤与修复重建外科；门诊：新门诊大楼10楼科主任：崔正军返聘专家：张树堂郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军护士长：顾月医师人数：7人护士人数：12个核定床位：30科室简介（包括科室人员、设备、技术力量、专业在国内省内的地位、擅长诊治的疾病等）：一、病区人员介绍：1.崔正军：男，医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师，科室主任。中华医学会烧伤分会委员，中国医师协会烧伤科分会委员，河南省烧伤学会副主任委员，河南医师协会烧伤科分会候任会长，河南省医疗事故鉴定专家。 1988年毕业于第一军医大学医学系，本科。1997年毕业于第四军医大学西京医院，硕士。2004年以优秀博士提前一年毕业于四川大学华西医院，师从全国著名的烧伤整形专家岑瑛教授。2007年作为高级访问学者曾到中国医学科学院、中国协和医科大学整形外科医院研修整形、美容外科半年，师从全国著名的整形美容专家王佳琦教授。2008年受河南省卫生厅医学重点学科、临床特色专科学术带头人培养计划项目的资助，作为访问教授到韩国著名的高丽大学Guro医院整形美容科研修整形、美容外科半年，师从亚洲著名的整形美容专家Seung-Kyu Han教授，并与该科建立了密切的学术交流关系，定期选派研究生到该院进行临床和基础项目的合作研究。专业特长：①烧伤：各种类型的烧伤。②修复重建: 擅长治疗各种先天性畸形，如唇裂、并指、尿道下裂、斜颈、血管瘤。烧（创）伤后继发瘢痕挛缩畸形的功能重建和各种体表肿瘤的治疗。致力于难愈性创面如糖尿病足创面的综合治疗。耳、鼻、乳房、性器官缺损的再造。③美容：个性化重睑，睑裂开大、上睑下垂、祛眼袋、亚洲鼻整形术、高效除皱、隆胸、吸脂减肥、微创美容外科、外伤急诊美容修复、座疮瘢痕舒平、美容并发症的救治。以第一作者发表论文40余篇，专著两部，国家专利两项，科技成果奖两项，在研科研项目四项。2.张树堂：男，主任医师，国内知名烧伤治疗专家,省学科带头人。历任郑州市第一人民医院烧伤科主任，郑州市整形烧伤研究所所长，中南六省烧伤整形专业组成员。河南省烧伤外科学会副主任委员，郑州市烧伤外科学会主任委员，河南省和郑州市医疗事故技术鉴定专家库资深成员。中国医学核心期刊、中国科技核心期刊《中国临床康复》杂志编委等。从医41年，刻苦钻研，不懈进取。在救治大面积深度烧伤、电击伤、化学烧伤、冻伤、溃疡及各类烧伤后畸形修复等积累了丰富的临床经验。出席了国际急诊，整形和第一、二、三、四届中美国际烧创伤会议,发表医学术论文50多篇.93年填补了我省三度烧伤大于90%无治愈病例的空白。95年填补了烧伤病人脂溶性维生素变化空白。2002年治愈烧伤总面积100%，Ⅲ°96%合并重度吸入性损伤病例，为国内近15年来的最危重病例。负责完成省市科研课题12项，并分别获省市级科进步奖。主编论著2部，参编3部。获国家专利一项，河南省发明金奖一项。多次荣获河南省、郑州市先进工作者及优秀共产党员称号。郑州市科技拔尖人才，享受政府特殊津贴。3.韩兆峰：男，硕士，主治医师。1999年本科毕业于河南医科大学临床医学系，2002年进修学习于第四军医大学附属西京医院烧伤整形外科专业，获优秀进修生称号；2005年在南方医科大学攻读烧伤硕士学位。从事烧伤整形专业近十年，擅长各种轻、中、重度烧伤、电击伤、化学烧伤的抢救与治疗，对烧伤后各种瘢痕及挛缩畸形的治疗经验丰富。4.周健:男，硕士，住院医师。2006年毕业于大连大学医学院临床医学系，2009年获得中南大学湘雅医学院整形外科硕士学位。熟练掌握整形烧伤专业一些常见疾病的诊治，擅长各种面部创伤美容修复及体表肿瘤的治疗。5．邹仕波：女，医学硕士，住院医师。毕业于郑州大学医学院临床医学系，2010年就读于郑州大学第一附属医院，攻读烧伤整形专业硕士，在郑大一附院烧伤与修复重建外科工作2年。攻读研究生期间，先后去韩国高丽大学附属医院整形外科以及韩国汉江大学附属医院烧伤外科进修学习。擅长各种烧伤的救治、烧伤后的瘢痕畸形整复、糖尿病足创面、褥疮以及各种难愈性创面的治疗。6. 郭鹏飞：男，医学硕士，住院医师。毕业于山东大学医学院临床医学系，在山东省立医院烧伤整形美容外科工作2年。擅长大面积烧伤及各种特殊烧伤的救治、褥疮以及各种难愈性创面的治疗、烧伤后的瘢痕畸形整复、各种体表肿物治疗，瘢痕的激光治疗。 7. 魏爱周：男，医学硕士，住院医师。毕业于山东大学医学院临床医学（六年制）系，2011年获得山东大学骨外科（显微外科方向）专业硕士学位，攻读硕士学位期间，共参加3届全国显微解剖与临床高级研修班，在山东省立医院手足外科实习工作2年，擅长断指再植、手足功能重建、手指再造、游离皮瓣修复复杂创面、周围神经损伤修复。二、专业设备：病区目前拥有完备并且先进的烧伤治疗仪器，包括美国zimmer取皮刀，碾皮机，碎皮机，电动翻身床，烧伤洗浴床，红外烤灯，毛发移植机，激光治疗机。三、技术力量：目前科室人才配备呈老、中、青三个年龄段梯次搭配，即有经验丰富的国内知名老专家，亦有年富力强、学术科研能力优秀的中青年医师。均拥有丰富的烧伤、修复重建、美容手术等临床经验。 四、专业地位：国内知名，省内领先。五、擅长诊治的疾病：1．各种类型的烧伤，火焰烧伤，热液烧伤，化学烧伤，电烧伤2．各种全身皮肤软组织挫伤，撕裂伤的美容修复3．糖尿病足创面的修复4．慢性难愈性创面的修复（慢性溃疡，放射性溃疡，窦道，褥疮，骨和肌腱外露的创面）5．皮肤肿瘤溃烂创面的修复6．皮肤缺损的皮肤或皮瓣修复7．烧（创）伤后瘢痕挛缩畸形，及其所致功能障碍的修复重建。8. 唇裂，尿道下裂，血管瘤，黑色素痣，象皮肿，斜颈，多指（趾），并指（趾），9. 体表器官再造（小耳畸形，鼻缺损，乳房发育不良）。10 性器官的修复与重建。11 体表皮肤肿瘤的修复术12. 各种美容手术：重睑术，祛眼袋，隆鼻，隆乳，巨乳缩小，乳头内陷，吸脂，以及面部年轻化手术。13 各种手术失败后的再修复。烧伤科诊治的常见疾病介绍疾病名称常见治疗方法住院期间注意事项预计住院时间（天）出院后复诊时间各种类型的烧伤（热液、火焰、酸碱，电击伤）、冻伤抗休克，抗感染，创面修复，功能重建加强营养支持，勤翻身。轻度烧伤：不需住院，或住院10天左右。中重度烧伤：视情况而定3～6个月全身皮肤软组织挫伤，撕裂伤的美容修复采用美容外科的手术方式组织复位，精细缝合，术后防瘢。避免切口张力过大。 7～16天 3个月 糖尿病足创面的修复采用VSD负压引流促进创面肉芽组织生长，择期行植皮或皮瓣手术治疗严格按照糖尿病饮食食谱进食，控制血糖视是否需要保肢而定 3个月 慢性难愈性创面的修复（慢性溃疡，放射性溃疡，窦道，褥疮，骨和肌腱外露创面）控制全身症状，VSD负压引流装置促进创面肉芽组织生长，择期行植皮或皮瓣手术治疗 注意营养支持，勤翻身视创面具体情况而定 3个月 皮肤肿瘤溃烂创面的修复加强换药，扩大切除病变组织，择期行植皮或皮瓣手术治疗加强支持治疗，配合内科的肿瘤治疗视创面具体情况而定3个月 皮肤缺损的皮肤或皮瓣修复彻底清创，行植皮或皮瓣手术治疗，行修复重建保持创面的干燥清洁视创面具体情况而定3个月 烧（创）伤后瘢痕挛缩畸形，及其功能障碍瘢痕松解切除，游离皮片移植或皮瓣转移修复，石膏外固定或克氏针内固定避免术后切口张力过大，加强术后患处功能锻炼14天 3个月 先天性畸形（唇裂，尿道下裂，血管瘤，黑色素痣，象皮肿，斜颈，多指（趾），并指（趾））切除病变组织，解剖复位，创面修复，功能训练避免伤口污染14天 3个月 体表器官再造（小耳畸形，鼻缺损，乳房发育不良）扩张皮瓣，支架雕刻，皮片或皮瓣修复观察皮瓣血运14天3个月 性器官的修复与重建（阴茎延长，阴道紧缩术，性器官再造术）预购皮瓣，皮片或皮瓣修复观察皮瓣血运14天3个月 体表皮肤肿瘤的修复术切除，缝合。面积大者，皮片或皮瓣修复观察皮肤血运14天3个月 各种美容手术：重睑术，祛眼袋，隆鼻，隆乳，巨乳缩小，乳头内陷，吸脂，面部年轻化手术。设计合理，精细操作，微创观察形状和颜色7天3个月 各种手术失败后的再修复分析原因，强调沟通，科学设计观察形状和颜色7天3个月 本专业常见疾病保健知识一、隆胸手术失败再修复隆胸手术已经是一个比较成熟的整形项目，至今，已为很多爱美女性带来了美丽和自信，然而，隆胸失败的情况也时有发生。随着整形技术的发展，现在隆胸失败修复手术可以帮助您实现美丽梦想。 目前，求美者接受度很高的是假体隆胸，对于假体隆胸的后遗症，最容易出现的问题是由于假体的位置过高，从而导致乳房位形不佳，两个乳房看起来高低不一或者形态很不自然，这种情况有的会随着时间自然消失，但如果过了一年这种状况还没得到改善，则需要进行隆胸失败修复。除了假体位置太高，隆胸术后造成的包膜挛缩、乳房变硬、细菌感染、血肿等状况，也要进行隆胸失败修复手术。 隆胸失败所导致的后遗症里最坏的情况是不断发生包膜挛缩，其原因尚不十分清楚，术后任何时间都有可能发生，一旦形成假体挛缩包膜，需再次手术将挛缩包膜切开或切除，重新做假体植入隆胸。 视每位求美者的具体情况而定，隆胸失败修复不一定都要取出假体，但如果经数次手术仍无法解决时，只好将假体取出。 目前，虽然隆胸失败修复手术可以帮助受隆胸失败所导致的后遗症困扰的求美者摆脱困扰，但也不过是恢复手术前的模样，虽然不致影响健康，但难免使求美者身心疲惫，且增加额外的金钱开支。所以，专家提醒广大求美者在决定隆胸之前，一定要选择正规的、信誉高的大医院，虽然不能完全避免后遗症的发生，但可以将失败的可能性降到最低。二、鼻整形手术失败原因、临床表现及其再修复随着国民经济和人民生活水平的不断提高，越来越多的女性开始关注并实施美容外科手术，以期获得较好的美容效果。据统计，在我国行使鼻整形手术的求美者数量仅次于行使重睑手术的数量，而鼻整形手术的术后并发症发生率却远高于重睑手术的术后并发症发生率。究其原因及临床表现，多表现为以下几点：1.感染：主要由于术中未严格执行无菌操作或器械消毒不严、手术前颜面部存在感染、手术后伤口浸水等致使切口感染。2.鼻外形不美：表现为鼻梁过高、过窄，额鼻角缺乏弧度，鼻体曲线不够显得生硬等。主要由于假体雕刻不合适所致；术者对鼻部解剖结构认识不清或对鼻部解剖结构变异缺乏相应的处理能力；术前诊断不清楚或不准确；鼻部审美认识错误等原因。3.鼻歪斜：原因为患者鼻梁轴线不正，鼻中隔歪曲，鼻小柱歪斜;术中分离假体植入腔不正;假体植入腔分离不彻底，有条索羁绊至假体歪斜；假体雕刻不对称，轴线不正;术后护理不当加压包扎两侧压力不等。4.假体轮廓阴影：由于植入腔过浅，假体与骨面衔接不良，假体背侧过于陡峭，假体两边过厚，多见于硅胶假体隆鼻术后。5.排异反应：早期表现为手术区出现无原因、非感染性的红肿，且经久不退，后期则可能发生皮肤破溃、鼻模穿出等并发症。鼻整形手术失败后修复手术的原则：1.仔细观察患者鼻部外形和面部轮廓找出鼻部缺陷，设计合理的手术方案；2.认真雕刻鼻假体模型矫正原有缺陷；3.手术时确保假体植入腔准确无误，假体正确植入；4.术后护理到位避免逆行感染和假体移位。三、烫伤后的应急处理 日常生活中，皮肤烫伤屡见不鲜，尤其夏天，如热水瓶的爆破或被打翻，冲开水时彼此相撞，孩子在厨房里玩耍导致沸水烫伤，或孩子在洗澡时误入未竞温的热水浴盆；最厉害的是在高压锅烧煮米粥或绿豆汤时因汽阀失灵而造成严重的面部蒸汽烫伤。万一发生这些烫伤，首先不要惊慌，也不要急于脱掉贴身单薄的诸如汗衫、丝袜之类衣服，应迅即用冷水冲洗。等冷却后才可小心地将贴身衣服脱去，以免撕破烫伤后形成的水泡。冷水冲洗的目的是止痛、减少渗出和肿胀，从而避免或减少水泡形成。冲洗时间约半小时以上，以停止冲洗时不感到疼痛为止。一般水温约20℃左右即可。切忌用冰水，以免冻伤。如果烫伤在手指，也可用冷水浸浴。面部等不能冲洗或浸浴的部位可用冷敷。冷水处理后把创面拭干，然后薄薄地涂些蓝油烃、绿药膏等油膏类药物，再适当包扎1～2天，以防止起水泡。但面部只能暴露，不必包扎。如有水泡形成可用消毒针筒抽吸或剪个小孔放出水液即可；如水泡已破则用消毒棉球拭干，以保持干燥，不能使水液积聚成块。烫伤后切忌用紫药水或红汞涂搽，以免影响观察伤后创面的变化。大面积或严重的烫伤经家庭一般紧急护理后应立即送医院。民间所说烫伤后浸泡在酱油里是错的，因酱油本身含有大量细菌，也不利于散热，容易引起伤口感染。烫伤后也不可涂抹牙膏。 大面积或严重的烫伤经家庭一般紧急护理后应立即送医院。皮肤烫伤要注意创面清洁和干燥，冷水冲洗后应避免再浸水。约2～3天后创面即可干燥。此时就不必涂药。10天左右时间就可脱痂愈合。届时若不愈合，则应请医生看看是否因烫伤较深或有感染。烫伤后一般不用抗生素，如创面1~2天后还是红肿、疼痛加剧，则有感染之嫌，可在医生指导下进行治疗，以免增加不必要的痛苦。冲脱、泡、盖、送」是紧急处理烫伤的五个步骤，第一时间赶快大量冲水，最少要冲半个小时，以减低热量停留在伤口的时间，再来就是将身上的衣物脱掉，然后，将患处泡在冷水里，经覆盖后，送医急救。 在医院最重要就是打破伤风、消毒伤口、并涂上烫伤的药膏。病人最常问：有水泡要不要戳破？事实上，这方面也是要经由医师的临床判断，尤其一些比较大的水泡和关节处比较会破的地方，医生会用空针将水泡抽出。 若是浅二度的伤口，通常会在两个礼拜之内愈合，若未感染通常不会留下疤痕。病人约略两天到医院换药一次，用抗生素的软膏就可以了。 一般的烫伤药膏穿透性比较强，因此建议用在比较深的伤口。在这段为期两、三个礼拜的恢复期，注意不要让伤口沾到水。如果患处是在脚部，在就医后一周，建议病人将脚抬高，减少走路，这样比较不会痛。若伤口疼痛可用一些止痛药，或者是略微冰敷，在伤口处降低温度，使疼痛的程度减轻。 烫伤会不会留下疤痕？其实烫伤与疤痕之间最重要的就是愈合的时间，如果能在两个礼拜就愈合，百分之七十是不会留下疤痕的。如果超过三个礼拜，大部分还是会有疤痕。所以接下来第三个阶段就是面对烫伤疤痕。 烫伤疤痕的问题最主要有两个层次：第一个是颜色，第二个是硬块、隆起。如果只有颜色，在烫伤之后两、三个月，建议病患防晒或者穿长袖，不要让阳光紫外线直接照射患处。再来是隆起的疤痕，如果有隆起的疤痕，会建议病患使用弹性衣。目前对烫伤的病患最有效的方式还是用弹性衣的压力，这样连续使用半年到一年，可以让疤痕的程度减到最轻。经过这三个阶段的处理，疤痕通常能够处理在最好的一个状态。你现在的情况是预防和治疗感染。如果要请洗一般用生理盐水较好。四、颈部瘢痕挛缩畸形 颈部瘢痕挛缩畸形在临床上颇为常见，以烧伤后遗症最多，据统计约占烧伤后全身各部位畸形的9.4~13%。挛缩极大多数位于颈前区。挛缩较重的病列不仅累及皮肤，并且可使颈阔肌也发生挛缩。颈部的俯、仰、旋转等运动手限，语言、咀嚼功能受影响，甚至下唇、下颌部、面部皮肤、鼻翼、下睑等都可以被牵拉造成畸形或外翻。更严重的病例下唇、颏部与颈、胸粘连，往往影响呼吸。病人不能平卧，终日流涎不止，胸前长期糜烂。在儿童还可以影响发育，可使下颌骨颏部前突，造成咬合关系错乱，还可以造成驼背，病人极为痛苦。1.原因 颈部瘢痕挛缩极大部分由于热力烧伤，少部分由于电、放射形和化学烧伤所致。颈部皮肤和皮下的严重感染坏死、创伤或术式所致的纵行切口或伤口，在愈合后也可以形成索状或蹼状的挛缩瘢痕。2.预防 颈部瘢痕挛缩应积极预防，其重要性超过治疗。颈部烧伤早期应取伸展位，睡时不垫枕头或在肩下垫薄枕，Willis(1970)指出：如颈前区烧伤面不能在4～6周内植皮，并很块用支架固定，则将不可避免地会发生瘢痕挛缩。他对正在愈合的颈部烧伤及早用热塑塑料做成临时性支架予以固定，即使尚有零星小创面未愈时，也可以盖以薄层也应敷料，戴上支架。如病人全身情况危重，不能在4~6周内对颈前区施行永久性的植皮时，也应力争尽早用刃厚皮片暂时关闭创面，尽量减轻畸形。待颈部创面完全愈合后可用泡沫塑料制成颈圈长期戴用，对所植的皮片或瘢痕连续压迫6个月以上。3.分类与症状 颈部瘢痕挛缩的分类方法很多。如以瘢痕所在的部位分类，可分为颈前区全部瘢痕挛缩和颈前区瘢痕挛缩两大类；如以瘢痕形状分，则可分为蹼状（多蹼状）、条索状、片状瘢痕挛缩；如以瘢痕挛缩对颈部功能的影响和对邻近器官的牵拉程度分类，则又可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。其中最后一种分类方法最能说明挛缩的程度，并且在选择治疗方法时作为依据或参考的价值也最大。在此详加介绍。 Ⅰ度：单纯的颈部白瘢痕挛缩或颈胸瘢痕，其位置限于颏颈角以下。颈部活动不受限或后仰轻度受限，吞咽不受影响。 Ⅱ度：颏、颈瘢痕粘连。颈甚至胸部均有瘢痕，挛缩后几个部位粘连在一起。下唇可有外翻，颏颈角消失。颈部后仰及旋转受限，饮食、吞咽有一些影响，但不流涎。下唇的前庭沟尚存在，能闭口。 Ⅲ度：下唇、颏颈粘连。自下唇至颈前区均为瘢痕，挛缩后下唇、颏部和颈前区都粘连在一起，颈部处于强迫低头姿势。下唇严重外翻，口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位，不能闭口，发音不清，流涎不止，饮食困难。Ⅳ度：下唇、颏、颈胸粘连。瘢痕上起下唇下缘、下至胸部，挛缩后使4个部位都粘连在一起，颈部极度屈曲，颈椎胸椎后突，出现驼背。不能仰卧，不能平时视，不能闭口，流涎不止。饮食、呼吸都发生困难。在儿童还可以继发下颌骨颏部前突，下前牙外翻，出现咬合关系错乱。4.治疗 颈部瘢痕挛缩畸形一旦形成，则需手术娇治。成人Ⅰ、Ⅱ度病例以创面愈合后6个月，瘢痕及挛缩基本稳定后进行手术为宜。小儿病例因为可能影响发育，所以可提前手术。Ⅲ、Ⅳ度病例生活困难均应及早手术。手术的方式主要为瘢痕的切除松解、游离皮片移植或皮瓣转移修复。术后应及时佩戴颈托能工具，预防皮片或皮瓣的挛缩。五、负压封闭引流装置治疗难愈性创面封闭负压引流（VSD)是通过封闭填入创面内的多孔VSD敷料，经引流管接通负压装置，持续吸引创面及腔隙内的积液，保证创面洁净，降低伤口感染率，并促进了局部的血液循环，刺激了健康的肉芽组织生长，使伤口早期愈合并为植皮提供了良好的条件，减少了患者的痛苦和医护人员的工作量，为这类患者的治疗及护理提供了极大的方便。该装置由4个部份组成:(1)维斯第(VSD)材料：白色、质地柔软而富有弹性，抗张力性强、内部含多孔引流管，有利于创面即时生成的细小坏死组织及时排出体外，该材料对人无毒性，无组织刺激性，无免疫活性，无皮肤致敏性。（2）生物透性薄膜，生物相容好，对皮肤无刺激性，具有良好的透气性。（3）负压引流瓶用国产普通负压瓶，维持压力-16~-18kpa。（4）三通接头；在各引流管之间起到连接作用。VSD负压引流技术在我科主要应用于以下方面：1. 皮肤软组织损伤伴感染，如：车祸造成的皮肤大面积撕脱、缺损，伴发感染，应用VSD负压引流技术可简化创面处理，减轻感染，加快伤口水肿消退，促进创面肉芽组织生长，早期行皮肤移植或皮瓣转移修复手术。2.体表经久不愈的溃疡、陈旧血肿、脓肿：①褥疮、溃疡甚至其他各种方法治疗一两年不愈的溃疡创面，使用VSD负压引流技术治疗可加快肉芽组织生长，使褥疮及溃疡伤口很快长出新鲜肉芽组织，短期内愈合。②糖尿病创面应用VSD负压引流技术，可以改善血供，加快创面恢复，减少频繁换药的痛苦和麻烦，降低截肢率。③烧伤和植皮应用VSD负压引流技术可使已感染、水肿的烧伤创面在短时间内达到清洁，创面新鲜，即可早期植皮。VSD负压引流技术的主要优点为：①持续负压封闭引流利用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介，不受体位的限制，达到全创面引流，并使引流物经泡沫材料与引流管隔开，不易堵塞管腔，引流通畅。②封闭式持续负压引流的前提，用生物透性膜封闭，使创面与外界隔开，构成防止细菌入侵的屏障，有效地预防了常规换药和引流导致的污染与感染，并能保持持续的高负压状态。③负压引流是此项技术的关键，一则使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达“零聚积”，创面很快获得清洁的环境，减少创面细菌的数量，防止感染扩散和毒素吸收;二则持续负压状态有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长，即使有较大腔隙存在时，腔隙也将因高负压的存在而加速缩小。组织学检查证实:负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成较早，修复期可见到收缩性纤维合成增强。④一次封闭引流可以保持有效引流5～7天，不需每天换药，既减轻病人的痛苦及经济负担，也减轻了医务人员的工作量。⑤操作简单易行，必要时可床旁进行。⑥透明薄膜封闭较常规敷料包敷利于伤口的观察及B超等检查的进行。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
崔正军 2021-03-09阅读量1.1万
病请描述：一、咖啡因的来源：1、咖啡因不只存在于咖啡中，也存在于多种食品和饮料中(包括茶、巧克力、可可制品、可乐、奶茶)，并也被添加到一些软饮料和大多数“能量”饮料中。2、咖啡因也存在于一些处方药和非处方药物中，例如感冒药和流感药、过敏和头痛的治疗、减肥药、利尿剂以及兴奋剂。3、现在，咖啡因越来越多地作为添加剂出现在零食、运动补充剂、以及膳食补充剂中。二、孕期摄入咖啡因的影响1、胎儿：怀孕后，母体的咖啡因代谢明显减弱。咖啡因及其代谢产物可轻易地穿过胎盘，可在羊水和胎儿血液中检测到且含量较大。母体血浆咖啡因含量较高似乎与胎儿觉醒时间延长、胎心率变异性增加、基础胎心率降低、胎儿呼吸活动增加，以及对胎儿和胎盘血流量产生不一致影响有关。2、自然流产：妊娠期间以小于等于5-6mg/(kg·d)的水平摄入含咖啡因饮料不会增加自发性流产的风险。尽管一些动物研究发现，较高的咖啡因摄入量会轻微增加这一风险，但即使一名女性在8-10小时内饮用10杯咖啡(大约1000mg咖啡因)也不能达到这一有害水平。3、先天性异常：母体饮食中摄入咖啡因会略微增加患先天性肢体缺陷、NTDs，以及无耳/小耳、食管闭锁、小肠闭锁和颅缝早闭的风险。最大的咖啡因摄入量(300mg/d以上)与肛门直肠闭锁相关。还没有证据证明心血管畸形、口面裂、双侧肾缺如或发育不全、膈疝、脐膨出和腹裂的风险增加。4、早产 ：2010的一篇系统评价meta分析纳入了15项队列研究和7项病例对照研究，未发现母体在妊娠期任何时间摄入咖啡因与早产有显著相关性。5、妊娠期糖尿病：孕前中等量的咖啡摄入似乎可预防发生妊娠期糖尿病。6、新生儿戒断：有数项病例报告报道了新生儿咖啡因戒断症状，包括易激惹、抽搐和呕吐。这些症状在出生后立即开始出现，并可在无干预的情况下于84小时内消退。所有此类病例均与母体长期大量摄入咖啡因有关。尚无资料显示每日摄入少于6杯含咖啡因饮品的母亲所生新生儿有戒断症状。三、孕期喝咖啡的建议；1、不推荐怀孕后喝咖啡。2、由于现有的数据存在局限性和不一致性，我们建议准备妊娠、已妊娠或哺乳的女性将咖啡因摄入量限制在少于200-300mg/d的水平。3、一杯标准杯的咖啡含有100mg的咖啡因；，对不同咖啡店里的不同咖啡进行分析发现，咖啡因的含量在72-130mg/杯之间变化。就浓咖啡而言，咖啡因的含量为200-322mg/杯。
郭翠梅 2020-05-17阅读量9521
病请描述： 异维A酸胶丸 ?听语音 同义词异维A酸一般指异维A酸胶丸 异维A酸胶丸属于维甲酸类药物，适用于重度难治性结节性痤疮（结节性痤疮，即直径≥5mm的炎性损害，结节可能化脓或出血）。亦可用于毛发红糠疹、痤疮、红糠疹、皮肤科等疾病。由于使用异维A酸后有明显的不良反应，故应该在其他常规治疗（包括系统性抗生素治疗）无效时才能考虑。另外，由于异维A酸可能导致严重的出生缺陷，女性患者中仅适用于不准备或不能妊娠者。 药品名称 痤疮 别名 13-顺式维A酸 外文名称 Isotretinoin Soft Capsules 是否处方药 处方药 主要适用症 重度难治性结节性痤疮 禁忌及警告 ?听语音 本品可致出生缺陷，万勿妊娠。 异维A酸禁止用于妊娠或即将妊娠的妇女。在服用任一剂量异维A酸期间发生妊娠，即使只是短期服用，都有极高的风险导致严重出生缺陷。妊娠期间服用该药物都可能影响胎儿发育，尚无确切的方法用以判断暴露于异维A酸的胎儿是否受到影响。 服用异维A酸后已证实的出生缺陷包括：面部、眼、耳、颅骨畸形，中枢神经系统、心血管系统、胸腺、甲状旁腺发育异常。已有伴或不伴有其他异常的智商评分低于85分的病例的报道。已有自然流产及早产风险增高的报道。 已证实的外部缺陷包括：颅骨畸形；耳畸形（如无耳、小耳、外耳道细小或缺失）；眼畸形（如小眼畸形）；面部畸形；腭裂。已证实的内部缺陷包括：中枢神经系统发育异常（如大脑畸形、小脑畸形、脑水肿、小头畸形、颅神经缺失）；心血管发育异常；胸腺发育异常；甲状旁腺发育异常。部分死亡病例也提前确认存在发育异常。 因此，育龄期妇女及其配偶服药前后三个月内与服药期间应严格避孕。 如果女性患者在服药期间发生了妊娠，应立即停药并由在生殖毒性方面富有经验的妇产科医师对其进行进一步评估及咨询。 特殊的处方要求 由于异维A酸的致畸性，为尽量将胎儿的暴露风险减到最小，异维A酸只能由具有执业医师资格且具有丰富用药经验的专科医师进行处方使用。 适应症 ?听语音 适用于重度难治性结节性痤疮（结节性痤疮，即直径≥5mm的炎性损害，结节可能化脓或出血）。 由于使用异维A酸后有明显的不良反应，故应该在其他常规治疗（包括系统性抗生素治疗）无效时才能考虑。另外，由于异维A酸可能导致严重的出生缺陷，女性患者中仅适用于不准备或不能妊娠者。 用法用量 ?听语音 本品应在医生指导下使用。应与食物同服。 口服治疗的剂量应因人而异，从0.1～1mg/kg/d不等，一般建议开始剂量为0.5mg/kg/d，分两次与食物同时服用。治疗2～4周后可根据临床效果及不良反应酌情调整剂量。6～8周为一疗程或遵医嘱（见【注意事项】）。因未与食物同服可显著降低药物吸收，故在上调剂量前应详细询问患者服药时与食物同服的依从性。 尚未确定异维A酸每日一次给药的安全性，故不推荐每日一次用药。 停药后2个月以上，且皮损持续存在或出现重度结节性痤疮复发，则可考虑进行第二个疗程治疗。因有经验显示，停药后短期内仍可持续改善症状，故如需第二个疗程治疗，则两疗程之间应间隔8周以上。骨骼未发育完全的患者的最佳治疗间隔时间尚不清楚。 在任何疗程均应采取有效的避孕措施。 不良反应 ?听语音 以下列出的是异维A酸临床试验及上市后监测到的不良反应，部分不良事件与异维A酸治疗之间的关系尚不明确。异维A酸的大部分不良反应与维生素A过量的症状相似(主要为皮肤粘膜干燥，如唇、鼻腔和眼等) 与剂量相关的不良反应：唇炎和高甘油三酯血症常与剂量呈相关性，临床试验报道的多数不良反应为可逆性，停药后逐渐恢复，但部分在停药后仍会持续。 全身性损害：过敏反应（包括脉管炎、全身过敏反应）、水肿、疲乏、淋巴结病、体重下降。 心血管系统：心悸、心动过速、血栓形成、中风。 内分泌/代谢系统：高甘油三酯血症，血糖波动。 消化系统：炎症性肠病、肝炎、胰腺炎、牙龈出血、牙龈炎、结肠炎、食管炎/食管溃疡、回肠炎、恶心及其他非特异性胃肠道症状。 血液系统：贫血、血小板减少、中性粒细胞减少症、罕见有粒细胞缺乏症的报告。 肌肉骨骼系统：骨质增生、肌腱及韧带的钙化、骨骺闭合过早、骨密度降低、肌肉骨骼症状（部分为重度）包括背痛、肌痛、关节痛、一过性胸痛、关节炎、肌腱炎及其他骨异常，肌酸磷酸激酶升高/罕见横纹肌溶解的报道等。 神经系统：良性颅内压升高（又称假性脑瘤）、头昏、困倦、头痛、失眠、嗜睡、不适、神经过敏、感觉异常、癫痫发作、中风、晕厥、无力。 精神系统：自杀意念、自杀倾向、自杀、抑郁、精神错乱、攻击行为、暴力行为。在抑郁的相关报告中，部分患者停药后抑郁症状减轻，但再次用药后会重新出现抑郁。 生殖系统：月经紊乱。 呼吸系统：支气管痉挛（有或无哮喘史）、呼吸道感染、声音改变。 皮肤及皮肤附属器：痤疮暴发、脱发(部分患者停药后持续存在)、淤斑、唇炎、口干、鼻干、皮肤干燥、鼻衄、多形性红斑、面部潮红、皮肤脆性增加、多毛症、色素沉着及色素减退、感染（包括弥散性单纯疱疹）、甲营养不良、甲沟炎、掌跖脱皮、光敏反应、史蒂文斯-约翰逊综合征、中毒性表皮坏死松解症、瘙痒、化脓性肉芽肿、皮疹（包括面部红斑、脂溢性皮炎和湿疹）、荨麻疹、脉管炎（包括Wegener’s肉芽肿病）、伤口愈合延迟。 其他感觉：听觉：听觉损害、耳鸣。 视觉：角膜混浊、停药后可能持续的夜间视力下降、白内障、色盲、结膜炎、眼干、眼睑炎、角膜炎、视神经炎、畏光、视力障碍。 泌尿系统：肾小球肾炎、非特异性泌尿系统检查发现。 实验室检查： 治疗期间出现血清甘油三酯升高、高密度脂蛋白(HDL)降低、血清胆固醇升高。 碱性磷酸酶、ALT、AST、GGTP或LDH升高。 空腹血糖升高、CPK升高、血尿酸增高。 红细胞计数降低、白细胞计数下降（包括严重中性粒细胞减少症及罕见的粒细胞缺乏症）、血沉加快、血小板计数升高、血小板减少。 尿中出现白细胞、蛋白尿，显微镜下或肉眼血尿。 禁忌 ?听语音 对本品任何成份过敏者禁用。 本品禁止用于妊娠或即将妊娠的妇女。育龄期妇女或其配偶在开始服用异维A酸治疗前3个月、治疗期间及停药后3个月内应采用有效的避孕措施。 哺乳期妇女、肝肾功能不全、维生素A过量患者禁用。 注意事项 ?听语音 1．糖尿病、肥胖症、酒精摄入增加及脂代谢异常或家族性脂代谢异常患者慎用。 2．国外异维A酸原研产品的临床研究显示，多数重度难治性结节性痤疮患者在用该药治疗15～20周能完全清除或缓解症状，故其推荐疗程为15～20周，且说明在15～20周疗程结束前，若痤疮结节总计数的减少已超过70%则可停药。因患者间存在个体差异，故上述相关信息可作为临床个体化治疗的参考。 3．尚未对长期使用异维A酸（即使小剂量使用）进行过研究，不推荐长期使用。异维A酸长期使用对于骨流失的影响尚不清楚(详见【不良反应】)。 4．育龄期妇女在服药前、服药期间、停药后应作妊娠试验。 － 育龄期妇女，在处方本品前，必须进行两次确认尿或血清妊娠试验为阴性(最低敏感浓度25mIU/mL)，第一次测试（筛选检查）由处方者在确定是否对符合要求的患者使用本品时进行，第二次测试（确证检查）必须在质控合格的实验室进行，两次测试时间间隔不少于19天。 － 月经规律的患者，在开始服用本品前采用2种有效避孕措施1个月，必须在月经期的最初5天内进行第二次妊娠试验。 － 闭经、月经不规律或使用避孕方法可停止月经来潮的患者，须在开始服用本品前采用2种有效避孕措施1个月并进行第二次妊娠试验。 － 治疗期间每个月都必须进行尿液或血清学妊娠试验以排除妊娠。女性患者每次处方前应每月在质控合格的实验室进行妊娠试验检查。 5．服药期间应定期（每周或每2周）进行血糖、血脂、肝功能和肌酸磷酸激酶的检查。 6．若出现抑郁、躁动、精神异常或攻击性行为的情况，患者应立即停药，患者或其家属与处方医师及时联系。 7．本药应避免与四环素类药物同时服用，如患者出现假性脑瘤(良性颅内压增高)的症状，如视神经乳头水肿、头痛、恶心、呕吐及视力模糊，应立即停药，并进行视神经检查，必要时交神经科专家作进一步诊断治疗。 8．可能患骨质疏松的患者（如老年人或既往有骨质疏松、骨软化及其他骨代谢异常患者）应谨慎使用。伴有神经性厌食症及在合并使用其它可导致药物性骨质疏松、骨软化和/或影响维生素D代谢药物的患者也应注意。 9．轻度不良反应可不必停药，或减量使用；如出现以下重度不良反应，应立即停药，并去医院由医师作相应处理，包括：甘油三酯血症不能控制至可接受的水平、胰腺炎、严重皮肤不良反应（如：史蒂文斯-约翰逊综合征、中毒性表皮坏死松解症）、耳鸣、听力损害、肝酶持续增加、不降或怀疑发生肝炎、腹痛、直肠出血或严重腹泻、视力困难、严重过敏反应等。 10．本品应避免与含维生素A的维生素补充制剂同时使用。 11．避免在阳光及紫外线下长时间照射。 12．用药期间及停药后三月内不得献血。 13．治疗初期痤疮症状或许有短暂性加重现象，若无其他异常情况，可在严密观察下继续用药，不宜同时服用其他角质分离剂或表皮剥脱性抗痤疮药。 14．必要时可用温和的外用药作辅助性治疗。 15．本品应由具有执业医师资格且具有丰富临床经验的医生处方使用。 儿童用药 ?听语音 尚未对12岁以下儿童使用异维A酸进行过研究。药物过量可发生骨结构的改变，包括儿童骨骺盘早熟融合。在对12~17岁重度难治性结节性痤疮儿童患者，尤其当已知其合并有代谢或骨骼方面疾病时，使用异维A酸治疗时应慎重。 在异维A酸的临床研究中，儿童患者中除背痛、关节痛及肌痛发生率较成人增高外，其他不良反应与成人患者相当。 老年用药 ?听语音 临床研究中尚未纳入足够数量65岁以上受试者以确定其药物反应与较年轻受试者是否一致。虽然临床使用中尚未发现老年患者用药与其他人群之间存在差异，考虑年龄因素影响，预计老年患者在使用异维A酸治疗时风险增大。 药物相互作用 ?听语音 1. 四环素：异维A酸与四环素类药物合用，可导致“假性脑瘤”产生而引起良性颅内压升高，临床表现为伴有头痛的高血压、眩晕和视觉障碍。 2. 维生素A：异维A酸与维生素A同时使用，可能增加异维A酸的毒性，且可出现与维生素A超剂量时相似的症状。 3.?卡马西平：异维A酸与卡马西平（Carbamazepine）同时使用，可导致卡马西平的血药浓度下降，与华法林（Warfarin）同时使用，可增强华法林的治疗效果，和甲氨喋林（MTX）同时使用，可因MTX的血药浓度增加而增加对肝脏的损害。 4. 小剂量孕酮制剂（不含雌激素的小剂量口服避孕药）：在异维A酸的治疗过程中，小剂量孕酮制剂不是适宜的避孕方法，尽管其他激素避孕药效果更好，但仍有使用外用、肌注、植入、插入激素避孕等方法导致怀孕的报道。且单用一种避孕方法的患者怀孕率更高。合用异维A酸是否影响激素的避孕效果尚不清楚。因此强烈建议使用异维A酸的育龄妇女同时使用两种以上的有效避孕方法，且至少其中一种为主要推荐的避孕方式。 5.?炔诺酮/乙烯雌二醇：一项研究中31名未绝经的重度难治性结节性痤疮女性患者，在服用1 mg/kg/d异维A酸治疗的同时口服OrthoNovum®片避孕，乙烯雌二醇、炔诺酮的药代动力学及血浆中孕酮、卵泡刺激素、促黄体激素水平并未发生有临床意义的改变。 6.?圣约翰草：异维A酸的使用与部分病例发生抑郁有相关性。应告诫患者不要擅自使用草药圣约翰草进行治疗，因有研究显示圣约翰草与性激素类避孕药同服可发生相互作用，有关于在使用圣约翰草时服用避孕药却怀疑的报道。 7.?苯妥英：对7名健康受试者进行的研究显示，异维A酸并不会改变苯妥英的药动学，该结果与体外试验结果一致。体外试验发现，无论异维A酸还是它的代谢产物，都不会诱导或抑制人肝P450酶CYP2C9的活性。已知苯妥英可致软骨病，但尚无正式的临床试验评价异维A酸与苯妥英在骨质流失方面是否有相互作用，故二者合用时应谨慎。 8. 系统皮质激素：已知系统应用皮质激素可导致骨质疏松。但尚无正式的临床试验研究异维A酸与系统性皮质激素在骨质流失方面是否有相互作用，故二者合用时应谨慎。 药物过量 ?听语音 过量服用可出现呕吐、面部发红、唇干裂、腹痛、头痛、头昏及共济失调，这些症状能迅速消失而没有明显的后遗影响。 药理毒理 ?听语音 药理作用：本药的作用机制尚未完全清楚。用于治疗痤疮时具有缩小皮脂腺组织，抑制皮脂腺活性，减少皮脂分泌，减轻上皮细胞角化及毛囊皮脂腺口的角质栓塞，并抑制痤疮丙酸杆菌数的生长繁殖。近来研究还表明本药可调控与痤疮发病机制有关的炎症免疫介质以及选择性地结合维A酸核受体而发挥治疗作用。 毒理研究： 遗传毒性：两个实验室进行了Ames试验，结果其中一个为阴性，另一个使用S. typhimurium TA100菌株标记检测代谢产物活性时为弱阳性(少于基底的1.6倍)。未见剂量相关性，且使用其他菌株检测的结果均为阴性。此外，其他的一系列遗传毒性的研究(中国仓鼠细胞研究、小鼠微核试验、S.cerevisiae D7系列菌株、人类淋巴细胞的体外断裂研究、计划外的DNA合成研究)均为阴性。 生殖毒性：大鼠口服异维A酸2、8或32mg/kg/d(换算为标准体表面积后，分别为临床推荐剂量1.0mg/kg/d的0.3、1.3或5.3倍)，未见性腺功能、生殖力、受精率、妊娠及分娩的变化。但已有试验表明本品有严重致畸作用（见“禁忌和警告”）。 狗使用异维A酸20或60mg/kg/d(以体表面积计，为临床推荐剂量1.0mg/kg/d的10和30倍)约30周后，可见双睾丸萎缩。另在进行了显微镜检的样本中均可发现明显的精子生成抑制现象，但仍有部分正常精子存在，所有检查均未见完全性的生精小管萎缩。 致癌性：雄性及雌性Fischer344鼠口服异维A酸8或32mg/kg/d(以体表面积计，为临床推荐剂量1.0mg/kg/d的1.3或5.3倍)长达18个月以上，与空白对照组相比，嗜铬细胞瘤的发生率与剂量呈相关性。高剂量组的肾上腺增生发生率在两性别也明显增高。嗜铬细胞瘤在雄性Fischer344鼠中发生率相对较高，这种肿瘤与人体的相关性尚不明确。 药代动力学 ?听语音 吸收 由于其高度的亲脂性，异维A酸与高脂餐同服时吸收增加。一项交叉性研究中，74名健康成年受试者分别在禁食及进餐条件下单次口服80 mg异维A酸（40 mg胶囊2粒），标准化高脂饮食后服用异维A酸的Cmax及AUC均较禁食时增加两倍以上（见表1），但消除半衰期为发生变化，这一现象提示食物能增加异维A酸的生物利用度但并不改变它的分布。进食时达峰时间（Tmax）延长，可能与更长的吸收时相有关。因此，异维A酸胶囊应与食物同服。临床研究显示异维A酸在结节性痤疮患者与皮肤正常的健康受试者之间的药代动力学没有差异。 表1 异维A酸的药代参数 [均数（%cv），N=74] 异维A酸胶囊 40 mg/粒，服用2粒 AUC0-∞ （ng·h/mL） Cmax （ng/mL） Tmax （h） T1/2 （h） 进餐* 10004（22%） 862（22%） 5.3（77%） 21（39%） 禁食 3703（46%） 301（63%） 3.2（56%） 21（30%） *服用标准化的高脂餐 分布 异维A酸与血清白蛋白的结合率达99.9%以上，其中主要与白蛋白结合。 代谢 口服异维A酸后，人体血浆中至少检测出三种代谢产物：4-氧-异维A酸、维A酸及4-氧-维A酸。维A酸与13-顺-维A酸（异维A酸）为几何异构体并可进行可逆性的相互转化。服用其中的一种异构体可引起另一种含量的增加。异维A酸也可不可逆地氧化为4-氧-异维A酸，其几何异构体为4-氧-维A酸。 74名健康成年受试者单次口服80 mg异维A酸后，进食条件下服药较禁食时血浆中所有的代谢产物异构体的量均有所增加。 所有的这些代谢产物在一些体外模型中显示出较母体异维A酸更强的维生素A样活性，但这些模型的临床意义尚不清楚。成年囊肿性痤疮患者多次口服异维A酸后，进食及禁食条件下达到稳态时4-氧-异维A酸的浓度约为异维A酸的3.4倍。 体外研究显示，异维A酸的代谢产物中主要包括的P450异构体为2C8、2C9、3A4及2B6。异维A酸及其代谢产物进一步代谢为轭合物，随粪便及尿液排泄。 排泄 口服14C标记的异维A酸混悬液80 mg后，14C的活性在血中90小时衰减一半。异维A酸的代谢产物及代谢终产物（轭合物）以相对均等的量从尿液及粪便中排泄（占总量65%~83%）。74名健康成年受试者进食条件下单次口服80 mg异维A酸后，异维A酸及4-氧-异维A酸的消除半衰期（t1/2）分别为21.0 ± 8.2 h及24.0 ± 5.3 h。囊肿性痤疮患者单次及多次用药后，异维A酸的累积比范围为0.90~5.43。 儿童 38名儿童患者（12~15岁）及19名成人患者（≥18岁）单次和多次服用异维A酸治疗重度难治性结节性痤疮，对异维A酸的药动学研究显示，两个年龄组中，主要的代谢产物均为4-氧-异维A酸，也存在维A酸及4-氧-维A酸。儿童患者单次和多次服用标准剂量的异维A酸后的药动学参数见表2。异维A酸在儿童与成人患者间的药代参数无统计学差异。 表2 12~15岁儿童单次和多次服药后异维A酸的药动学参数 [均数（±SD），N=38*] 参数 异维A酸胶囊（单剂量） 异维A酸胶囊（稳态） Cmax（ng/mL） 573.25（278.79） 731.98（361.86） AUC0-12（ng·h/mL） 3033.37（1394.17） 5082.00（2184.23） AUC0-24（ng·h/mL） 6003.81（2885.67） - Tmax（h）? 6.00（1.00-24.60） 4.00（0-12.00） Cssmin（ng/mL） - 352.32（184.44） T1/2（h） - 15.69（5.12） CL/F（L/h） - 17.96（6.27） 收起 *表中单次及多次服药后的数据出自进食非标准餐后的测定，与前表1中使用的标准高脂餐后数据不具有可比性。 均值（范围）。 12~15岁儿童患者中异维A酸及4-氧-异维A酸的消除半衰期分别为15.7 ± 5.1 h及23.1 ± 5.7 h。异维A酸累积比为0.46~3.65。
程丽雪 2020-04-14阅读量1.2万
病请描述：口服降糖药在GDM中的应用 1.磺酰脲类（surfonylureas)：第一代磺酰脲类药物包括甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲、妥拉磺脲等。第二代药物包括格列本脲（glyburide，优降糖）、格列齐特、格列吡嗪等。第一代磺酰脲类降糖药能透过母胎屏障，且进入胎儿体内代谢较慢，因而妊娠期使用可使新生儿发生持久的低血糖，妊娠早期使用可使新生儿畸形发生率增加3倍，包括：小耳畸形、脊椎骨缺陷、先天性心脏室间隔缺损以及无脑畸形等。与第一代比较，第二代磺脲类药物能更有效地降低血糖并加强了药物的安全性。母亲用5倍治疗量的药物时，进入胎儿体内的药量仍较少。如口服格列本脲 2h后，母-胎或胎-母两方向之间药物平均转运率为0.26%。当母血清中药物质量浓度为50-150μg/ L 时，而胎儿脐带血中未检测到药物。即使增加格列本脲浓度至100倍治疗浓度时，胎盘转运率也未发生明显变化，这是因为99%的格列本脲以蛋白结合形式存在。格列本脲既不代谢亦不被胎盘分解。另外还存在格列本脲从胎盘负转运现象。因而孕期使用格列本脲对胎儿较为安全。 2.双胍类（biguanides）：目前仅有二甲双胍（Metformin）适用于妊娠期糖尿病。由于二甲双胍不增加内源性胰岛素分泌，因而使用时母亲发生低血糖现象较少，胎儿也不会发生高胰岛素血症、极少发生乳酸中毒，发生率约为（0.3%），但有肾功能不良者乳酸中毒明显增多。第一代双胍类口服降糖药因副反应大，易引起胎儿畸形因而较少使用。由于二甲双胍可自由通过胎盘，因而使用后短期内胎儿血、脐血及羊水中药物浓度与母血中类似。在成人二甲双胍主要经肾小管分泌排出体外，在胎儿是如何代谢目前尚不清楚，推测可能也是通过同样方式排泄，这样就会有部分药物进入羊水中再次循环，因而用药后相对较长的时间甚至胎儿体内血药浓度较成人还高。尽管使用二甲双胍后胎儿血药浓度较高，但目前没有发现对胎儿有何副反应包括致畸、胎儿酸碱平衡紊乱、新生儿缺氧等。远期影响仍需要进一步随访。 3.α -葡萄糖苷酶抑制剂（Alpha glucosidase） ：作用靶器官为肠道。药物在肠道内竞争性抑制 α -葡萄糖苷酶，降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收减缓和减少，具有降低餐后血糖、减少餐后高胰岛素血症效应。很少有低血糖发生，但胃肠道反应比较明显。目前常用药物有阿卡波糖（Acarbose拜糖平）。 4.噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）：可能是一种可能替代胰岛素治疗GDM的口服药物。作用靶器官为肝脏及肌肉、脂肪组织。这一类药物为胰岛素增敏剂,通过高选择性激动过氧化物酶小体生长因子活化受体-γ (PPAR-γ) 调节与胰岛素抵抗相关因子的表达和释放增加外周组织胰岛素敏感性。药物必须在胰岛素存在基础上发挥作用。这类药物起作用需体内具备一定的胰腺 β 细胞功能,但这类药物最大的副反应是有肝毒性。目前常用药物吡格列酮、罗格列酮肝毒性较小。但使用期间仍需检测肝功能变化。有肝病者禁用。 5.非磺酰类胰岛素促分泌剂（meglitinides）：作用靶器官为胰腺。与磺酰脲类类似,药物发挥作用也要求患者具备一定的胰腺 β 细胞功能。药物起效快于磺酰脲类。目前常用药物有瑞格列奈等。目前缺乏孕期使用资料。 口服降糖药在哺乳期的使用 哺乳期应用口服降糖药的安全性方面目前研究较多的仍是二甲双胍的安全性。初步研究显示,进入乳汁的小剂量二甲双胍对婴儿无害。服用二甲双胍的哺乳期妇女(500mg,2次 /d）其平均乳汁与血清二甲双胍浓度比值为 0.63 （0.36~ 1.00) 。在服药间期乳汁中二甲双胍平均峰谷质量浓度分别为 0.42μg /L 和 0.39μg /L 。乳儿摄入的二甲双胍量为母体的 0.11 % ~ 1.08%。而且乳汁中的二甲双胍浓度在服用间期是平稳的。校正体重后, 婴儿从乳汁中摄入二甲双胍的量少于母亲服药剂量的 0.4 %,远远低于哺乳期禁止应用药物的 10% 的界线, 说明它是安全的。 当糖尿病妇女哺乳期拒绝应用胰岛素治疗或存在明显的胰岛素抵抗时，如果二甲双胍通过良好的血糖控制带来的好处超过药物对新生儿存在的可能风险，在获得母亲的知情同意后，可以用于哺乳期血糖控制。虽然目前认为进入乳汁的二甲双胍量很低，但尚无确实证据证明二甲双胍对新生儿的远期安全性。故当妇女决定不用胰岛素控制产后高血糖时，二甲双胍的潜在风险和不能预测的副反应应在使用二甲双胍前被告知。同其它在哺乳期使用可能对新生儿有影响的药物一样，用二甲双胍治疗的2型糖尿病哺乳期妇女在服药前哺乳并且避免服药后2-- 3h内哺乳，认为这样可以最大限度地减少婴儿摄入的二甲双胍量。实际上二甲双胍的血浆峰浓度发生在服药后 2-4h ,其乳汁中浓度在服药的全程中是平稳的。这和大多数药物通过被动扩散作用进入乳汁不同,它们在乳汁中的浓度随血浆浓度的升降而变化。根据二甲双胍在乳汁中分布的这一特点,母亲可以在服药间期的任何时间哺乳 ,因时间早晚不会影响二甲双胍进入婴儿体内的量。 胰岛素在 GDM 中的使用 胰岛素是妊娠首选的降糖药。由于其降糖作用可靠，因而对于改善GDM的妊娠预后有肯定的作用。一般可以依据孕周、体重、身高及血糖水平综合分析以决定采用胰岛素的剂量。如早孕期可以每天使用胰岛素0 .1~0.3 U/kg 、中孕期可以使用胰岛素 0.4 ~ 0.6 U / kg 、晚孕期可以使用胰岛素 0.7~ 1.0 U /kg 。血糖水平较高者采用大剂量,血糖水平较低者采用小剂量。先计算出每天需用的胰岛素总量,首次使用可以用计算出的总量的 1/3~ 2/3 ,若每天总用量超过 20U 则需分次注射, 若每天总用量不超过20U ,可以单次给药。多次用药可以 2次用药也可 3次和 4次用药，一般早晨需求量较大，多为全天的1 / ~ 2/3。血糖较高时全用短效胰岛素。等血糖控制接近正常时可以改用短效与中效混合使用以减少胰岛素注射次数。 使用胰岛素期间需严密监测三餐前及三餐后 2h 血糖以及晚上睡前（22 : 00 ）血糖共 7 个时间点，俗称大轮廓试验。若早餐前空腹血糖高，需加测前日2: 00血糖以了解晨间空腹血糖高是因为胰岛素用量不够，还是因为胰岛素用量过多致夜间低血糖而反射性引起晨间高血糖。必要时可以采用24h 动态血糖监测，可以每 5min采样1次，这样可以对全天血糖情况有详细的了解。依据监测的血糖结果进行调整胰岛素用量。 若血糖未能达到满意控制，应每3d增加或减少一次用量，每天增加或减少的量最好不要超过4U，以免引起剧烈的血糖波动。若全天血糖波动较大，也可采用胰岛素泵治疗。胰岛素泵分为基础量以及进餐量，再依据24h动态血糖监测结果，在血糖较高的时段增加剂量。胰岛素泵对于良好控制血糖、减少低血糖发生有较大帮助。分娩当日应停用胰岛素以免引起产程中低血糖发生。产后哺乳期可以恢复孕前治疗剂量。若剖宫产术后禁食期间可以使用葡萄糖液，按5：1（5g葡萄糖用 1U的胰岛素）比例加用胰岛素。恢复正常饮食后依据监测结果改用皮下注射胰岛素。尽管胰岛素使用以后 GDM的妊娠预后有了较大的改善，但它最大的不足之处是患者的依从性较差，主要是因为每天需多次注射给药引起的疼痛和注射部位的感染、药物携带及保存不便、需要更为严格的血糖监测、相关辅助设备的费用等。因而限制了其临床使用。
张露 2019-07-01阅读量9513
病请描述： 南一病区位于中国医学科学院整形外科医院南楼一层，是一个以形态结构修复和功能重建外科为主的专科病区，设有唇腭裂（面部畸形）中心和体型雕塑中心。拥有从事本专业数十年的资深教授、思维活跃和技术精湛的副教授、主治医师，技术力量雄厚，医疗设备先进，在医、教、研各方面均取得了优异的成绩，曾获本院及石景山区医疗服务先进单位，曾获中国医学科学院科技进步奖、北京市科学技术奖、石景山区科学技术奖。在本专业研究领域发明开展了多项先进的方法技术，在国内学术界享有极高的声誉，在国际上也有广泛的影响。 主要治疗范围为：以唇腭裂为主的面部畸形（包括唇腭裂、面斜裂、鼻眼裂、第一、二鳃弓发育不全综合征、半侧颜面萎缩、颌骨畸形、斜颈、蹼颈等），眼睑缺损，眼窝再造，唇部整形美容，口腔颌面颈部肿瘤，周围神经肌肉功能重建，各类先天性和继发性四肢畸形的整形美容、修复重建，体型雕塑吸脂、自体脂肪移植隆乳及面部填充。中国医学科学院整形外科医院整形科王永前 1. 什么是唇腭裂? 2. 唇腭裂可能伴有什么别的畸形? 3. 为什么会得唇腭裂? 4. 发生率及遗传 5. 唇腭裂会有哪些影响? 6. 唇腭裂的治疗原则是怎样的? 7. 手术选择什么样的麻醉? 8. 手术后应该注意什么? 9. 家长如何配合治疗? 什么是唇腭裂? 先天性唇裂（俗称兔唇）的形成是因为胚胎时期上唇的发育受到阻碍，导致上唇形成单侧、双侧或正中的裂隙。先天性腭裂(俗称狼咽) 是因为胚胎时期向腭部融合的突起发育受到阻碍，造成口腔与鼻腔的相通,导致腭部中央形成裂隙。由于这两种畸形常常合并存在，因此我们统称为唇腭裂畸形。 唇腭裂可能伴有什么别的畸形? 有些唇腭裂孩子会伴有先天性心脏病或其他颅面、四肢的畸形。有时唇腭裂只是全身性综合征在唇腭部的表现,因此唇腭裂的患儿还应该做全身的系统检查。大多数的唇腭裂患者都不会合并智力障碍。 为什么会得唇腭裂? 大部分发病原因尚不明确，少数患儿有遗传因素，多数患儿可能是与环境因素有关的多基因易感性疾病。特别是在怀孕前三个月或妊娠期的头三个月，母亲有病毒感染、药物、缺氧、营养缺乏或营养不平衡、接触有害化学物品、中毒、放射线辐**神情绪过于紧张等有可能对胎儿的发育造成不良影响，导致唇腭裂的发生。 发生率及遗传 唇腭裂是最常见的颜面裂畸形， 根据统计，大约每600-1000个新生儿中就有一位唇腭裂患儿，男性较多。遗传概率大约占三分之一。既往生有唇腭裂患儿的家庭，在此次生育之前应咨询医生，以便优生优育。 唇腭裂会有哪些影响? 唇裂有损患儿的容貌，腭裂会影响患儿的发音，唇腭裂患者可能出现上颌骨的发育不良，出现上颌后缩、面中部凹陷、反颌畸形,牙槽嵴裂的患者由于牙弓的连续性受到破坏，可能存在牙列不齐、咬合异常、牙齿萌出障碍等。唇、腭裂患儿有吸吮困难，有的容易发生上呼吸道感染，有些还容易罹患耳朵的疾病。由于容貌的缺陷、发音的障碍，随着年龄的增长，这些孩子往往出现严重的心理问题。 唇腭裂的治疗原则是怎样的? 唇腭裂的治疗是一个系统的工程，我们称之为序列治疗，需要分阶段分步骤进行全面治疗。 1.在患儿3个月左右时，身体条件较好（一般标准是出生后10周、体重大于10磅（10斤左右）、血色素大于10克），可以行唇裂修复术。如果是双侧唇裂的患儿，手术时间应推迟至出生后6个月。 2.6个月-2岁要完成腭裂修复手术，我们一般主张在学说话前（一岁左右）施行腭裂修复术，因为在患儿开始学说话前及时手术、术后配合语言训练对日后患者的发音说话至关重要。如果唇腭裂同时存在，应分开手术，先做唇裂，然后再作腭裂。 3.初次唇裂修复后，若外观仍有不满意之处，可在学龄前、上中学前、或在成年后接受唇鼻整形美容手术。 4.若唇腭裂影响到牙槽骨，大部分患者需要在9-11岁接受牙槽嵴裂的植骨修复，以便使裂开的牙槽骨融为一体，关闭口腔和鼻底之间的口鼻漏。 5.如果腭裂患者手术后仍然存在腭咽闭合不全:即说话时鼻音重、鼻漏气、发音错误、不易被听懂等，通过语音治疗后效果改善不显著，此时应根据语音评定结果、鼻咽镜、X线多维动态摄影、鼻音计、语音频谱分析仪等检查结果，再次施行手术来矫正患者的腭咽闭合不全，以使其获得良好的发音机能。 6.部分唇腭裂患者常有不同程度的面部畸形或面中部骨骼发育不全，已经表现为上颌骨后缩、面中部凹陷、下颌骨前突及反颌畸形等，需要接受颌骨畸形的外科矫正手术、口腔正畸、口腔修复或口腔种植等，以进一步改善面部畸形和恢复咬合功能。 手术选择什么样的麻醉? 除了对成年人进行唇鼻畸形的矫正手术可以选择局麻方式以外，无论是幼儿的唇腭裂修复手术、学龄期牙槽嵴裂的植骨手术，还是成人期的面部骨骼畸形矫正手术都需要选择全身麻醉。 难治性或复杂性唇腭裂的治疗 重度唇腭裂或难治性唇腭裂的治疗：对于裂隙宽大的难治性唇腭裂、唇裂术后仍有唇部畸形、腭瘘、软腭短小、软腭缺损、鼻咽腔宽大、腭咽闭合不全的患者、或者在外院经过多次手术治疗仍疗效不好者，都可以来我科进行治疗。 手术后应该注意什么? 唇裂修复术后上唇应用唇弓保护，应对患儿双手制动，避免抓挠术区。缝线一般在术后5-7天拆除。 腭裂修复术后患儿应注意避免喂热的食物。 唇腭裂修复术后一周都应进流质饮食，术后2-3周进软食。 腭裂修复术和腭咽闭合不全矫正术后1个月即可开始进行腭部肌肉的功能训练和语言训练。术后2-3个月后复诊，进行腭咽闭合功能的评价，以确定下一步的治疗方案，指导患儿的语言治疗。 家长如何配合治疗? （1）身体状况：三个月的宝宝若需接受预防接种，时间以手术前2周为宜。手术前应避免感冒，如有发烧、咳嗽、流鼻涕、喉咙痛、口腔感染、出疹、牙痛、腹泻等情况，应治疗，待痊愈后方可手术。 （2）携带物品：可携带家中熟悉的枕头、被子、玩偶等，以增加孩子的安全感。 （3）禁食：禁食时间需与手术配合，禁食期间禁止进食、进水等。要训练小儿用勺或管进食。 （4）手术后：回病房后可用热毛巾擦脸，祛除脸上的消毒液及血迹。为减少麻醉后痰液积聚，可每两小时叩背，以利痰液排出。 （5）口腔卫生：每次喂奶后需喝开水，以保持口腔卫生。较大患儿可用漱口水漱口，减轻口腔内血迹及血腥味。 唇腭裂序列治疗的意义 唇腭裂的治疗是个系统的序列化的工作，也需要患者、家长以及社会的密切配合。 唇腭裂的孩子除了需要及时合理的手术方案外，更需要细心的照料和更多的关爱。 在医疗技术相当发达的今天，这些孩子如果能够得到及时而有效的治疗，并保证对孩子和家长进行恰当的心理干预和心理指导，绝大多数患者可以拥有健康和谐的人生。 唇裂继发畸形的手术矫正 唇裂修复手术后有一半以上的患者还会存在唇部鼻部皮肤、软组织和颌骨的畸形，这就是唇裂继发畸形。主要表现有唇部瘢痕、双侧唇部不对称、上唇过紧、鼻底塌陷、鼻尖偏斜、鼻翼塌陷、反颌畸形等。只有通过耐心细致甚至多次手术才能矫正这些复杂的畸形。 腭裂手术后发音不清（腭咽闭合不全）的矫正 即使腭裂修复手术很成功，也可能由于腭咽部先天发育不足、腭咽部肌肉运动功能障碍或瘢痕挛缩出现腭咽闭合不全。腭咽闭合不全的患者除了极少数能够通过语音训练矫正发音以外，绝大多数人都必须通过手术矫正才能建立良好的腭咽闭合，为清晰正常的发音提供健康的解剖结构平台。 矫正上、下颌骨畸形的手术 面部骨骼畸形主要包括由于外伤、疾病或先天畸形等因素造成面中部凹陷畸形、反颌畸形、小颌畸形、开口畸形、偏颌畸形、半侧面部发育不良等一些面部轮廓畸形和功能障碍的疾病。 正颌外科技术：是将后缩的上颌骨截断、前移、固定，以恢复面中部的前突度及上下牙的咬合关系，矫正面中份凹陷和反牙合畸形。上颌骨前移后骨断端之间的间隙超过5mm的需要植骨。早期未做植骨修复的患者，上颌骨多为两段（单侧腭裂）或三段（双侧腭裂），在分块截骨、前移后，还需同时植骨修复裂隙。对严重的病例，有时还需要同时将前突的下颌骨截骨后退，才能达到最佳的手术效果。 截骨牵引成骨技术：将上颌骨特定的部位截断、安置牵引装置，经过5天潜伏期后开始牵引截断的上颌骨块向前，每天向前牵引1mm，直到到达预定的位置。这个方法比传统的正颌外科手术的优越之处是：术中出血少，创伤小，风险降低；在颌骨向前牵引的同时软组织也得到了扩张，避免了术后上颌骨后缩复发；术中不需要植骨；在上颌骨前移的时候不会将软腭向前牵拉而造成腭咽闭合不全。截骨牵引成骨技术适用症：先天性面部骨骼发育不全,外伤、疾病等后天因素造成的面部骨骼发育不全等。骨缝牵引成骨技术：将一个特制的牵引装置固定在上颌骨和头颅骨上，面部多个骨块都是通过骨缝连结在一起，面中部骨骼在受到拉力向前移动时骨缝会不断地生成新骨，经过一段时间的牵引即可矫正面部骨骼发育不全畸形。该方法简单、安全，创伤微小，不需要截断骨头就可以矫正塌陷的面中部骨骼畸形，作用范围广，受到拉力的骨骼都能够向前移动，效果非常满意。如果能在这个年龄段接受这种方法的治疗，患者得到的实惠超过其他手术，这是一个非常造福于相关患者的手术。但是如果超过这个年龄，骨缝明显骨化，恐怕就无法施行这个方法了。这个方法适用于14岁以下的儿童,如果患有颅面骨骼发育不全的患者应该在早期接受这种治疗。 第一、二鳃弓发育不全综合征 该病在面部先天畸形疾中位居第二位，仅次于唇腭裂，具体临床表现：耳廓从轻度畸形或耳位低置到仅余残存皮赘、痕迹耳垂乃至完全缺失、外耳道闭锁、中耳听骨发育不全，听力障碍或耳聋。下颌骨升支及髁突短小，关节窝平浅，严重者整个升支不存在，患侧下颌骨体也发育不良，导致显患侧面部短小，咬合面倾斜并有开咬合。由于咀嚼肌群的发育不良导致两侧肌力不平衡，开闭口及前伸时下颌骨向患侧偏斜，从口角到耳屏的连线裂开形成巨口，即面横裂，患者腮腺不发育可有面神经轻瘫。 治疗原则：三个月时先进行面横裂整形修复手术、付耳切除术，2岁左右进行下颌骨牵引成骨手术以向下向前向外侧延长下颌骨，以恢复面部外形和咬合功能。如果患有小耳、外耳，一般在5岁左右进行外耳再造。 半侧颜面萎缩 为局限于一侧颜面部的皮肤和软组织或波及骨和软骨组织的萎缩，随着年龄的增长萎缩逐渐加重。该病病程发展缓慢，以皮下组织萎缩变薄为主，随着病情的发展肌肉也逐渐萎缩变薄。如果发病在幼年期，面部骨骼的生长发育受到严重影响，骨骼体积小，造成严重的畸形。典型的半侧颜面萎缩多于20岁前发病，病程进展缓慢。发病原因尚不清楚。此症女性患者多见。目前尚无特效疗法，多采用组织移植的手段，通过外科手术，使面部外形丰满。 唇部整形美容 薄唇、重唇、厚唇、双侧唇不对称、唇颊部外伤或瘢痕、唇颊部缺损、面部血管瘤或血管瘤治疗后造成的畸形、唇颊部肿瘤、唇部美容均可通过手术或非手术的方法加以矫治。 眼窝整形再造 因外伤、肿瘤等造成眼球缺失、眼窝畸形，特别是因为视网膜母细胞瘤切除放疗后造成的眼眶周围骨骼发育不全、患侧面部萎缩、双侧不对称、虽然安装了假眼，但仍然存在眼窝畸形、上眼睑凹陷、或假眼片配戴困难等难治性眼眶部疾病，通过手术均可以获得满意的效果。 眼睑缺损修复 因外伤、肿瘤等造成眼睑缺失，特别是大面积的难治性的眼睑缺损、眼睑肿瘤，都可以来我科进行治疗。 眉的整形和再造 周围神经、肌肉功能重建 因外伤、肿瘤切除、先天缺陷等因素造成周围神经断裂、缺损、肌肉缺损等引起受累部位的肌肉运动功能障碍、影响功能等，可以通过修复重建手术进行治疗。 头颈、口腔颌面肿瘤 头颈、口腔颌面部肿瘤是严重危害人类的常见的重大疾病，早期发现早期诊断早期治疗是肿瘤防治的重要内容。头颈部的大多数肿瘤的治疗仍然是以外科手术为主的综合治疗，只要符合手术适应症一定要不失时机的进行外科手术，肿瘤的手术切除比较容易做到，但是如何能够修复切除的组织器官的形态结构和重建其功能是外科医生关注的焦点。如果没有修复重建的技术，大面积的肿瘤切除术将无法进行。 开展头颈部、口腔颌面部肿瘤切除及形态结构功能重建的研究是我科的一项重要工作，通过二十多年来的努力，我们发明了唇、舌、口底、腭、眶部肿瘤切除及其形态功能重建的新方法，受到了国内外同行的高度重视和评价。获得了北京市科学技术奖。 一、头颈部软组织囊肿： 1 、皮质腺囊肿；2、皮样囊肿和表皮样囊肿；3、甲状舌管囊肿及 瘘；4、腮裂囊肿及瘘；5、粘液腺囊肿；6、舌下腺囊肿；7、颌下腺囊肿；8、腮裂囊肿． 二、头颈部骨组织囊肿： （一） 牙源性囊肿：1、根尖囊肿；2、始基囊肿；3、含牙囊肿；4、牙源性角化囊肿；5、牙源性钙化囊肿． （二） 面裂囊肿：1、鼻唇囊肿；2、鼻腭囊肿；3、球上颌囊肿；4、正中囊肿；5、创伤性骨囊肿；6、动脉瘤样骨囊肿 三、头颈部软组织良性肿瘤及瘤样病变： １、 色素痣；２、钙化上皮流；３、牙龈瘤；４、纤维瘤；５、海面状血管瘤；６、毛细血管瘤；７、蔓状血管瘤；８、毛细淋巴管瘤；９、海面状淋巴管瘤；10、囊状水瘤；11、畸胎瘤；12、神经纤维瘤；13、神经鞘膜瘤；14、颈动脉瘤；15、脂肪瘤． 四、头颈部骨组织良性肿瘤及瘤样病变： １、 造釉细胞瘤；２、粘液瘤；３、牙瘤；４、牙骨质瘤；５、牙本质瘤；６、牙源性钙化上皮瘤；７、骨巨细胞瘤；８、骨巨细胞修复性肉芽肿；９、骨化纤维瘤；10、骨纤维异常增殖症；11、软骨瘤；12、骨瘤． 五、头颈部软组织恶性肿瘤： １、 唇癌；２、舌癌；３、牙龈癌；４、口底癌；５、颊粘膜癌；６、腭癌；７、口咽癌；８、横纹肌肉瘤；９、纤维肉瘤；10、血管内皮肉瘤；11、浆细胞肉瘤；12、恶性淋巴瘤；13、恶性黑色素瘤；14、恶性肉芽肿；15、头颈部转移性肿瘤． 六、头颈部骨组织恶性肿瘤： １、上颌窦癌；２、骨肉瘤；３、软骨肉瘤；４、尤文氏肉瘤．５、颌骨转移性肿瘤． 七、涎腺内肿瘤 良性肿瘤：１、多形性腺瘤；２、肌上皮瘤；３、**状囊腺瘤；４、腺淋巴瘤；５、淋巴上皮病变； 恶性肿瘤：１、腺泡细胞癌；２、粘液表皮样癌；３、腺样囊性癌；涎腺导管癌；４、基底细胞腺癌；５、**状囊腺癌；６、腺癌；７、鳞状细胞癌；８、癌在多形性腺瘤中；９、未分化癌． 其他体表部位肿瘤：血管瘤、血管畸形、色素痣。
王永前 2018-10-11阅读量1.0万
病请描述：小耳畸形术后常问晓波医生的问题，晓波医生这里给大家简单总结一下，好记性不如烂笔头，反复提问不如看看图文并茂的文章。1）耳罩的问题：拆线后两周内耳后植皮区还是非常脆弱，睡觉应该佩戴耳罩，耳后避免摩擦，再造耳避免受压；中国医学科学院整形外科医院整形科于晓波2）紫药水的问题：拆线后即可摘掉纱布，切口暴露在空气中，如果有少量渗出可以涂紫药水保持干燥；3）促进伤口愈合药物使用问题：再造术后耳后植皮区和皮瓣交界处往往会有轻度水泡，干燥后会形成暗红色血痂，说明伤口尚未完全愈合，一般在拆线两周内使用酒精或者碘伏棉球外涂伤口消毒后，使用易孚、艾夫吉夫等生长因子促进愈合外涂于患处；4）再造耳血痂和消肿的问题：如果耳后有轻度渗出，可以使用紫药水外涂收敛形成血痂，注意血痂护理不能沾水，可以酒精擦拭，一般两周自行干结脱落。如果血痂过厚，棉棒轻轻按压出现黄白色渗出，表明有痂下感染流脓可能，需要警惕并及时联系你的手术医生；通常1个月血痂脱落干净再造耳开始消肿，如果到时还有厚重血痂，这种情况需要联系手术医生，请勿自行处理。恢复顺利的话半年消肿完毕。5）祛疤药物问题：耳后植皮区边缘尤其耳垂后是疤痕容易增生的地方，因为这里是多处皮肤衔接的地方，张力最大，建议再造耳血痂脱落后外涂祛疤药物或者贴疤痕敌、美皮护等祛疤产品；胸部建议贴疤痕敌或者美皮护，外面腹带加压，儿童半年，成人三个月以上。6）饮食的问题：手术后当天到3个月内：避免辛辣饮食、饮酒和吸烟，这些都会刺激伤口内的成纤维细胞增生，会让你的切口瘢痕长得更明显更难看；7）胸部负重的问题：手术后当天到1个月内：避免胸部的过度负重和拉伸活动，包括瑜伽、柔道、舞蹈拉伸动作、拿重物、突然的使劲；8）腹带的问题：医院提供术后早期临时的腹带，但是它弹性和舒适性都比较差。既往我的成人患者自行网购腹带，我发现其中有一种非常好，能够达到弹力加压的作用，而且舒适性也不错。我可以给大家提供照片，请大家自行寻找卖家，这里就不给他们做免费广告了。关于佩戴方法和时间请参阅腹带问题的文章；9）洗澡的问题：手术后拆线后当天胸部如果没有创面就可以洗澡，耳朵植皮区通常愈合较慢，最快也得拆线后两个礼拜，如果届时酒精清洗干净后没有血痂和线头，耳朵看着是这样的（如下图）就可以洗浴了，可以使用香皂、洗发水涂抹，避免揉搓术区，可以用洗澡海绵轻轻擦拭；10）术后头皮感觉的问题：手术后耳朵周围的头皮会感到麻木，有的会有偶尔的疼痛，因为术中小的皮神经都被切断，这都是正常的现象。神经会慢慢爬过来恢复，时间比较慢，可能需要6-12个月的时间；11）健身运动的问题：手术后的1个月后可以循序渐进的逐步恢复运动。可不是说到时就直接参加篮球足球比赛了，而是根据胸部感觉恢复情况，一点点增加力量和强度。如果着急健身锻炼，可以在佩戴腹带的保护下3个月后尝试力量训练。
于晓波 2018-07-05阅读量7800
病请描述：于晓波医生原创内容，转载请标注。 由于手术方法的不同和临床经验的差异，小耳畸形再造术后护理的经验也会存在细节的不同，晓波医生本文主要针对扩张皮瓣法外耳再造术后的护理分享一些我们的经验。一、住院阶段 中国医学科学院整形外科医院整形科于晓波1，精神状态：术后第一天患者小朋友都是全麻苏醒后从麻醉恢复室返回病房，家长第一眼看到孩子都是麻药吸收阶段，处于迷糊嗜睡的状态，会有轻度的恶心，回病房后保持去枕平卧位，6小时后完全清醒后可以喝点温开水。2，包扎和引流：手术结束后，外耳是完全包扎的，术后纱布包裹引流管注意不要睡觉压弯折，保持引流通畅，观察引流管，正常每天会有5-10ml的血性渗出物，如果一直没有引流物或者包扎纱布敷料突然渗透，请及时报告护士或者找主管医生查房看看。通常是术后第5日拔除引流，手术当天不算。3，体温：术后第一天体温会因为术中的渗出吸收出现吸收热，一般是37.2-38℃，不需要过度紧张，通常48小时后就会恢复正常，如果术后第三天体温仍高需要报告护士。4，疼痛：手术后头部和胸部取软骨的疼痛属于中度，如果对疼痛敏感，术前可以要求麻醉师配制止疼泵，术后一般不需要止疼药，通常前三天比较痛。5，卧位：手术后第一天保持平卧位6小时，防止麻醉药物引起的恶心呕吐引起返流误吸，术后第二天后保持半卧位，可以根据患者的舒适度把床头摇高维持30度到45度。术后第二天就可以下地，鼓励早期下地活动。6，饮食：住院期间要从流食、半流食、到松软的普通饮食，拆线前避免坚硬、辛辣刺激和厚重油腻的食物。二、出院后的护理 1. 洗澡： 一般不建议早期伤口见水，拆线后一般胸部就可以当天洗澡了，耳部往往还有血痂，血痂下的创面非常脆弱，沾水后往往就会感染，非常建议耳部擦浴延迟到耳部血痂完全脱落后。头发可以在家人的帮助下洗浴，我院也有术后护理中心，可以指导避免耳部伤口沾湿的情况下清洗头发。正确的洗澡方式不但不会增加感染几率，反而能够清洁皮肤，促进恢复，增加舒适度。2. 弹力腹带穿戴 弹力腹带的正确穿着对于术后的胸部的恢复效果至关重要！！！关键需要以胸部伤口为中心，腹带加压佩戴在伤口周围，主要起维持胸廓外形的作用，另外也起到压迫胸部切口抑制疤痕的作用! 时间需要佩戴半年以上。成人因为胸廓发育成熟，可以佩戴三个月，3. 再造耳形态的恢复 刚拆线的耳朵大多是肿的，轮廓模糊，往往因为肿胀的原因看上去略大，皮肤会因为血液淋巴回流不畅呈现深紫色的情况。消肿通常要3-6个月的恢复过程，再造耳轮廓慢慢变得清晰、变薄。一般是耳轮和耳后植皮区粘有血痂，晓波医生建议大家到药店买瓶医用酒精，轻轻涂擦血痂，一般血痂术后2周会慢慢干结脱落。耳后植皮和扩张的皮肤结合处往往会愈合较慢，血痂覆盖会促进愈合，但也有痂下感染的情况，为避免伤口裂开，初次拆线最大张力处往往会保留缝线一个月。晓波医生建议拆线后1个月来医院复诊，拆除剩余缝线，并清洗再造耳。耳朵造完后的6个月不要压，早期过度受压会导致再造耳变形，术后3个月睡觉偶尔翻身侧卧一般不会压迫变形，枕头建议软枕。血痂清除后，可以尽情沐浴，用棉签对再造耳凹凸部位仔细轻柔清洗，清除死皮和积存的皮脂分泌物。2期术前和刚刚拆除缝线残留血痂术后1个月清除血痂后术后半年4. 祛疤药物的使用 再造耳后植皮区和正常皮肤结合的部位是疤痕好发区，需要用祛疤药物涂抹。建议少吃辛辣刺激食物，再造耳和胸部具体外用药建议参阅夏季再造耳往往会遇到蚊虫叮咬，再造耳会立刻肿胀，水肿瘙痒，一般外涂医用酒精或者蚊不叮花露水就可以，2天就会消肿，冬季再造耳保暖同正常外耳，注意避免硬物摩擦伤就好。睡觉压迫通常也会导致外耳肿胀2天。睡觉压迫后出现肿胀6. 术后运动健身的时机 晓波医生建议手术后3个月一般从事室内的静息的工作，轻度的运动比如散步、舞蹈、慢跑没有问题。如果是胸部拉伸剧烈运动比如篮球、足球、拳击、引体向上、跳跃等运动建议术后6个月以上，因为研究发现，胸腹部肌肉恢复原有强度往往是需要半年左右的时间。7. 两次手术时间间隔 再造的2期手术和3期修整手术间隔建议1年以上，再造耳可以得到充分恢复，过早进行3期手术往往再造耳血液淋巴回流尚不充分，修整后的再造耳肿胀期延长，疤痕增生加剧。细节纰漏之处希望大家多多指教，也希望上面的内容有助于小耳畸形患者的术后护理和恢复。
于晓波 2018-07-05阅读量8198
病请描述： 先天性小耳畸形（Microtia），或称为先天性外中耳畸形，表现为重度耳廓发育不全、有外耳道闭锁或狭窄、中耳畸形，而内耳发育多为正常，通过骨传导有一定听力。需要通过全耳郭再造和听功能重建手术来治疗。 先天性小耳畸形可以单独发生，也可以是综合征的部分表现，常见综合有:Treacher Collins综合征，Goldenhar 综合征，Nagar综合征，Miller综合征。 先天性小耳畸形的病因 先天性小耳畸形的确切发病原因并不十分清楚，可能涉及遗传、孕期等各种因素。但是不能说就是父亲或母亲一方的问题，现在也没有证据证实孕期饮食、作息、疾病等会引起这种情况。所以家长也不要互相猜测埋怨。 先天性小耳畸形临床表现 先天性小耳畸形患者的临床特征涉及的部位主要是耳廓、外耳道和中耳，内耳往往不受累。按照畸形程度，临床上最常用的分型为三型： Ⅰ度：耳廓的大小、形态发生变化，但耳廓重要的表面标志结构存在，外耳道狭窄，严重时外耳道出现闭锁； Ⅱ度：最为典型，只存在呈垂直方位的耳轮，呈腊肠状，外耳道闭锁； Ⅲ度：只存留皮肤、软骨构成的团块，严重者出现无耳。 先天性小耳畸形患者中耳发育障碍类型多达十余种，主要为听小骨、鼓室肌肉和面神经的发育畸形，并且同外耳畸形严重程度密切相关。先天性外耳畸形在严重病例中可以表现为序列征的临床症状之一，如：眼-耳-脊柱序列征(Oculo–auriculo–vertebral spectrum ，OAVS) 。其患者除存在小耳畸形外，还患有半面短小(颞骨，上颌骨或下颌骨发育不全)，软组织畸形(耳前赘生物或大口畸形)，眼睑缺损(眼睑缺损，睑结膜上皮囊肿)，脊柱畸形，以及先天性肾脏和心脏缺损。 先天性小耳畸形会不会影响听力？ 先天性小耳畸形绝大多数会伴有耳道、中耳的畸形，但内耳多数正常。也就是说，孩子有听力，但是，比对侧要差。关于是不是需要手术打通耳道，这个因人而异。打通耳道会在一定程度上改善听力，但不会跟正常的一样。所以，如果单侧小耳畸形的话，打通耳道的意义不大，如果双侧的话，可以考虑打通耳道改善听力。
于娜 2018-02-21阅读量1.0万
病请描述： 先天耳部畸形在面部先天畸形中占比例较高。今年寒假我就接收几例治疗的患者。由于此病患者家属不愿意公开咨询，导致此病的治疗不被患者知晓。在这里我为此病患者（家属）做个详细解释，由于此病出现的程度和情况的不同，我仅作基本普及，如果有不明白的地方可以找我面诊探讨。 先天性小耳畸形是外耳畸形的一种。属于胚胎期第二腮弓发育不全，常伴有同侧下颌骨发育不良，面神经功能不全，咬合畸形等等。 外观表现：外耳畸形，耳廓团状或仅有耳垂结构，有或没有外耳道，多数听力障碍，常伴有面短小发育不良等。 治疗方法：手术进行耳再造，分类有；1.直接耳再造，2分期耳再造。 目前公认的最佳方法是扩张皮瓣法耳再造，依照患者具体情况在耳后埋置扩张器,当皮肤面积足够后，取肋软骨做支架,行全耳再造。又分为半扩张和全扩张皮瓣法。 支架材料主要有： 1.肋软骨； 2.成品Medpor耳假体。注明：自体骨虽然是最佳的植入体选择，但是会对取骨头的区域造成一些损害，于是Medpor种植体作为新的生物种植体材料也在耳再造中使用。但是使用Medpor种植体，手术需要用头皮下筋膜包裹，外面再做皮肤移植。由于缺点突出，基本弃用。一是植皮区皮肤颜色发黑，与正常皮肤差别大。二是不能受压，稍不注意就会表皮破裂，很难愈合，多数导致假体外露，修补困难，最终取出，手术白做。 3.未来组织工程耳，可能用于临床。 肋软骨再造耳的手术最佳时机：采用肋软骨造耳的方式进行外耳再造，必须在孩子8-10岁以后，身高3250px以上，因为肋软骨造耳需取孩子自身的肋软骨进行耳支架的雕刻。孩子太小，肋软骨骨量不足，且软骨太软，从再造耳效果上来讲，会直接影响到手术的效果。另外,这一年龄的患儿能够理解手术的重要性和必要性,可以更好的配合手术及术后长期护理,保护再造耳廓免受伤害,使最终获得较为满意的再造耳廓外形。 全扩张皮瓣法耳再造；依照患者具体情况在耳后埋置扩张器,当皮肤面积足够后，取肋软骨，由技术精悍的整形专家进行耳骨型雕刻，然后手术植入皮下做支架,进行全耳再造。届时人造耳朵形态会逼真、轮廓清晰。 术后注意事项 耳再造术是一个复杂而精细的整形手术，对医师和手术者都具有一定的挑战性，手术过程是关键，术前准备和术后护理同样马虎不得。只有精心安排，术后细心护理，全耳再造术才能确保取得理想的效果，真正实现改变自己的梦。 1.置负压引流尤为重要。当天可引流出较多积血，需密切观察敷料渗出情况及引流管是否保持负压状态； 2.切口敷料加压包扎，保持清洁干燥，注意周围皮肤的皮温及颜色，术后3天减少面部活动，进流质饮食；术后7天之内尽量避免手术部位沾水，保证手术部位清洁； 3.卧或健侧卧位以免术区受压； 4.忌食刺激性食物如辣椒等； 5.5~7天左右拆线，严格遵守医生嘱咐服药及复诊； 6.术后注意休息，避免剧烈运动撞击伤口，不要拉动任何缝线和结痂。特别是儿童需要家长用心护理，以保证手术效果。 关于是否需要再做外耳道？是否需要重建听力？ 我的答案是不需要！原因如下： 一、这类孩子，中耳都是发育不良的，进行一系列手术治疗，效果并不好，不值得。 二、小耳畸形患儿外耳道位置是异常的，与再造耳的自然位置差异很大，影响外形再造。 三、动物长两个耳朵，是用来辨别立体声的，判断声音的方位，以便发现危险，尽快逃走。现代人类，除了特殊职业，如军人，警察，音乐家等，有无立体声音辨别方位，没有那么重要，一个耳听声音足够了。 因此，没有必要花钱受罪，去再造外耳道，重建听力。这是我们和耳鼻喉科医生多年合作下来得出的结论。
卢丙仑 2016-03-09阅读量2601