病请描述： 乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一，近年来发病率及病死率在我国逐年上升，化疗是治疗晚期乳腺癌的常用手段。诺维本（NVB）是一种新的半合成长春花生物碱类抗肿瘤药物，常用于非小细胞肺癌和乳腺癌的治疗。含蒽环类药物的联合化疗方案是晚期乳腺癌的常用治疗方法之一。我们于2002年1月至2005年12月用诺维本联合表阿霉素（EPI）方案（NE）治疗晚期乳腺癌68例，取得了较好的疗效，现报道如下。上海市黄浦区中心医院乳腺外科谢轶群 1 资料与方法 1.1 临床资料 68例均为女性患者，乳腺癌均经病理证实，年龄39-65岁，中位年龄43岁，TNM分期（AJCC 第六版）为ⅢC、Ⅵ期，卡氏评分（KPS）>60分。病理分型：浸润性导管癌49例，单纯癌6例，腺癌3例，黏液腺癌2例，髓样癌8例。全组患者均具有可测转移病灶，全组病例中单发性转移38例，多发性转移30例。转移器官：淋巴结转移癌54例，皮肤转移20例，骨转移12例，肺、胸膜转移10例，肝转移7例，脑转移3例，卵巢1例。初治42例。复治26例(其中12例曾接受CMF或CEF的联合治疗)。至本次治疗时。均停止上述治疗3个月以上，治疗前肝肾功能、血常规均正常，预计生存期长于3个月。 1.2 治疗方案 所有患者均应用NVB 30mg/m2，静脉滴注，第1、8天， EPI 60mg/m2，静脉滴注，第1天，21天为一周期。化疗至少3周期，治疗达到4个周期以上的52例。化疗前15min静滴恩丹西酮8mg预防呕吐。化疗期间给予心电监护，若白细胞数<3.5×109／L时，则给予升白细胞药物等对症支持治疗。 1.3 疗效评定 观察指标治疗前后全面体检，对可测量的病灶认真测量记录，治疗期间详细记录病灶变化，每周复查血常规及肝、肾功能、心电图。3周期后评价疗效，按WHO实体瘤近期疗效评价标准分为：完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，无变化(NC)和进展(PD)，不良反应按WHO抗癌药物毒性分级(0一IV)标准进行评定。 2 结果 2.1 疗效 全组病例CR9例，PR33例，SD16例，PD8例。总有效率(CR+PR)61.8％。初治有效率66.7％。复治有效率53.8％（见表1）。治疗3个周期有效率为50.0％，3个周期以上有效率为65.4％（见表2）。不同部位转移与疗效的关系（见表3），淋巴结、皮肤及肺转移疗效较好（有效率大于60％）；骨转移疗效不佳，肝、脑、卵巢转移因病例数较少，需进一步观察。 表一 NE方案治疗乳腺癌近期疗效 例数（n） CR PR SD PD CR+PR(%) 初治组 42 7 21 10 4 66.7 复治组 26 2 12 8 4 53.8 总计 68 9 33 18 8 61.8 表二 不同周期NE方案治疗疗效 例数（n） CR PR SD PD CR+PR(%) 3周期组 16 1 7 6 2 50 >3周期组 52 8 26 12 6 65.4 总计 68 9 33 18 8 61.8 表三 不同转移部位与疗效的关系 转移部位 例数（n） CR PR SD PD CR+PR(%) 淋巴结 54 5 31 14 4 66.7 皮肤 20 3 9 6 2 65.4 肺 10 0 6 3 1 60.0 骨 12 0 3 7 2 25.0 肝 7 0 3 3 1 42.9 脑 3 0 1 1 1 33.3 卵巢 1 0 0 1 0 0 表四 NE方案毒副反应 毒副反应 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 总发生率(%) Ⅲ＋Ⅳ发生率(%) WBC减少 13 17 14 18 4 80.9 32.4 Hb降低 39 11 12 4 2 42.6 8.8 PLT降低 21 23 20 3 1 66.2 5.9 恶心呕吐 19 18 28 3 0 72.1 4.4 脱发 41 18 7 2 0 39.7 2.9 静脉炎 46 12 8 2 0 32.4 2.9 周围神经炎 51 13 4 0 0 25.0 0 肝功异常 55 10 2 1 0 19.1 1.5 肾功异常 65 3 0 0 0 4.4 0 心电图改变 58 8 2 0 0 14.7 0 2.2毒副反应 NE化疗方案的主要毒副反应为骨髓抑制， 白细胞减少发生率为80.9％ ，Ⅲ-Ⅳ发生率32.4％，贫血发生率42.6％，Ⅲ-Ⅳ发生率8.8％，66.2％患者出现血小板减少；化疗前使用恩丹西酮后胃肠道反应明显减轻，Ⅲ-Ⅳ发生率4.4％。其他毒副作用如脱发、静脉炎、周围神经炎等均不严重，Ⅲ-Ⅳ反应发生率均较低。肝肾功能和心电图改变较少见。化疗过程中未发生与化疗相关死亡。 2.3中期疗效 患者的缓解期为4～20个月,中位缓解期7.5月。中位生存期14个月(1-40个月)。随诊至2005年12月全组死亡12例。无失访病例。最长的已存活48个月。 3 讨论 乳腺癌的化疗目前尚无统一方案，更多的倾向于使用联合方案。本研究采用NE方案，其中EPI的主要作用是直接嵌入DNA碱基对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的形成而起作用，同时抑制DNA及RNA的合成，对细胞周期各阶段均有作用，为细胞周期非特异性药物[1]。诺维本（NVB）是一种半合成长春花碱类化合物，具有广谱抗肿瘤活性，可抑制微管蛋白的聚合，使分裂期微管崩解，通过阻断G2与M期细胞的有丝分裂，导致进入间期或分裂后期的细胞死亡,属于细胞周期特异性药物。NVB对轴索微管的亲和力最差，因而神经毒性相对较低[2]。 研究表明，NVB是治疗乳腺癌的有效药物。蒋泽飞等[3]单用NVB治疗转移性乳腺癌有效率达到40％以上。Spilmann[4]等采用NVB+ADM联合方案治疗转移性乳腺癌有效率为74％(66／89)，CR21％，中位缓解l2个月，中位生存期27.5个月。王天峰等[5]临床报道以NE方案治疗乳腺癌59例，总有效率为59.5％，初治有效率为76.7％,复治有效率为62.1％。顾筱曼等[6]采用NE方案治疗乳腺癌15例，有效率为66.7％。本研究采用NE方案治疗乳腺癌68例，总有效率(CR+PR)61.8％。初治有效率66.7％。复治有效率53.8％，患者的缓解期为4～20个月,中位缓解期7.5月。中位生存期14个月(1-40个月)。与目前国内外研究结果相当，也表明NE方案治疗晚期乳腺癌有较好疗效。 本组病例中，治疗3个周期有效率为50.0％，3个周期以上有效率为65.4％，提示4个或4个以上周期的化疗效果可能更好。不同部位转移疗效的结果表明，本方案对淋巴结、皮肤及肺转移疗效更好，对其它部位转移肿瘤的疗效目前还不确定。 本组病例的主要毒副反应为骨髓抑制，白细胞减少发生率为80.9％ ，Ⅲ-Ⅳ发生率32.4％，贫血发生率42.6％，Ⅲ-Ⅳ发生率8.8％。化疗前使用恩丹西酮后胃肠道反应明显减轻，Ⅲ-Ⅳ发生率4.4％，且通过对症处理均能恢复，不影响治疗。其他毒副作用如脱发、静脉炎、周围神经炎等均不严重。上述表明对采用NE方案化疗患者采用有效预防措施，及时对症处理，该方案的毒副反应仍属于较低水平，该方案安全可行。 综上所述，我们认为，对于晚期乳腺癌患者使用NE联合化疗方案具有较好的临床疗效，同时其不良反应可以耐受，可用于治疗晚期乳腺癌。
谢轶群 2018-07-28阅读量6481
病请描述：癌痛规范化治疗的临床要点 复旦大学附属肿瘤医院癌痛专家门诊 陈志扬癌痛的规范化治疗（goodpainmanagement,GPM）的目标是消除疼痛及躯体症状（包括药物的不良反应），给病人提供心理治疗，同时提高病人的生活质量。其基本原则是明确疼痛的部位及原因，有无骨转移，评估疼痛的强度、性质，规范用药，非介入治疗，个体化用药考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。要对癌痛病人规范化治疗，临床上最重要的是要从以下方面来着手：1，饭后吃药 对乙氨基酚、非甾体类抗炎药等抑制环氧化酶的活性，使前列腺素的合成减少，而前列腺素对胃黏膜有保护作用，因此这些药物都有不同程度的胃肠道反应，长期用药以及加量会导致胃肠道损伤。口服与从肛门给药理论上都存在胃肠道损伤。阿片类药物由于对s受体的激动作用，使平滑肌收缩，使胃肠道黏膜血管床的痉挛，血供减少，胃酸分泌减少，胃黏膜萎缩，导致患者没有胃口。饭后服药则可减少药物直接对胃肠道黏膜的作用。因此，这两类镇痛药物均要求患者饭后服药。不能正常进食或仅仅进食流质的病人，可先进食牛奶或其他流质，这样也可减轻镇痛药物的胃肠道反应。2，按时吃药 与任何其他药物一样，镇痛药物在人体内的代谢必然经过吸收、消除的过程，血药浓度下降时药效必然下降。只有按时服药、并且及时调整增加用药剂量才可维持血药浓度的稳定，继而达到药效的稳定和持续镇痛。有些临床医生在给病人开好处方后没有充分向病人解释，病人吃药疼痛缓解后，即认为治愈了疼痛，下一顿就不吃药了，当然很快就又会再出现疼痛。GPM要求病人必须按照医嘱按时用药。同时，医生在给病人设计服药时间时，应该以不影响病人睡眠为前提。比如，美施康定一般安排在早8点和晚8点服用。3,不可随意换药 非甾体类抗炎药在病人出现血液系统并发症后应该适当减量，必要时立即换药。但阿片类药物则不可轻易换药，因为从一种阿片类药物换成另一种阿片类药物时，有可能原来的阿片类药物在血液内消除快而新用的阿片类药物在血液内的浓度未达到有效浓度，这样两者未实现顺利“交接班”，导致病人出现剧烈疼痛，有时甚至影响病人对新药的信任。必须换药时，应充分预计到病人可能出现的疼痛，唯一的办法是用即释型吗啡解救。许多病人甚至是临床医生，在用阿片类药物一段时间后，病人感觉药效下降，医生就给病人换药。这其实是病人出现对阿片类药物的耐受性，正确的方法是给病人适当增加剂量。例如，有些医生给病人用泰勒宁（对乙氨基酚325mg和羟考酮5mg），一开始镇痛效果很好，但一段时间后药效持续时间明显缩短，甚至有病人后来2小时就要用一次药。一些医生和病人这时将泰勒宁抛弃，换用其他药物。其实是病人对泰勒宁里面的对乙氨基酚不产生耐受，而对羟考酮形成耐受，正确的做法是在泰勒宁的基础上，添加奥施康定，弥补病人对羟考酮的耐受。无经济条件的病人也可追加美施康定等阿片类药物。4，维持血药浓度稳定 维持镇痛药物浓度相对稳定是保证病人无痛最根本的原则。有些正在用镇痛药的病人，接受大量输液后出现剧痛。这是由于输液导致尿量增加，镇痛药物的排泄也加快，血内镇痛药物浓度降低出现剧痛。临床上还有灌肠导致体液丢失、出血等，补充液体后，血液内的镇痛药物被稀释，出现剧烈疼痛。适当用即释型阿片类药物解救即可。5，疼痛的滴定与解救 初次使用阿片类药物的病人必须用即释型吗啡滴定。由于目前麻醉品管理要求同一张处方内不能开某一种药物的两种剂型，所以即释型吗啡难以开到。一般我们要求病人立即把10mg缓释型吗啡片用2个汤匙碾碎后口服，再痛时再口服。24小时消耗的吗啡总量除以2，就是第二天应该口服缓释型吗啡的每顿剂量。当然中间有疼痛还需要用即释型吗啡解救。正在处于疼痛的病人、爆发痛、下一顿应该服药的时间点前的空白期疼痛，都须用即释型阿片类药物来进行解救。通常用盐酸吗啡片4mg或更大剂量口服或舌下含服，一般数分钟即可奏效。有些医院的药房内无即释型吗啡，可把美施康定碾碎，当作即释型吗啡给病人口服或舌下含服，可在5-10分钟内缓解疼痛。只不过这样比较浪费，缓释型吗啡价格很高而即释型则比较便宜。6，外周镇痛药和中枢镇痛药 扑热息痛及非甾体类抗炎药物属外周镇痛药，在疼痛任何阶段都是必需的，有些肿瘤病人早期疼痛只是由于肿瘤的外周刺激引起，单用这些药物就可奏效，而到二、三阶梯后必须在外周镇痛药物的基础上加用中枢性镇痛药物，即阿片类药物。许多医生或病人家属在疼痛发展到一定程度，认为用外周镇痛药物仍然有疼痛，即认为外周镇痛药物无效而弃用，单用阿片类药物，这显然是错误的。单独使用阿片类药物会导致其药效降低，并且可使其有效剂量加大、耐受加快。7，通便药的使用 扑热息痛及非甾体类抗炎药物当然不存在便秘问题，然而，医生一旦给病人用上阿片类药物后，病人对阿片类药物唯一不耐受的副作用——便秘就会如影形随，因此必须同时使用通便药！许多病人在吃阿片类药物后出现严重的便秘，呕吐、胃纳差、营养不良、虚弱等就纷至沓来。从某种程度上来说，便秘是病人许多症状和体征的触发点。便秘后患者就没有食欲，明显降低病人的生活质量。一般来说，使用阿片类药物的初期，用酚酞（果导）、三黄片、麻仁丸、开塞露等价廉物美的药物均可奏效。严重的便秘可用大黄、番泻叶、硫酸镁等泻药。8，不可静脉或肌肉注射吗啡 教科书上对于晚期癌症病人的疼痛不建议静脉或肌肉注射吗啡，实际上应该禁止静脉注射吗啡。有些晚期癌症病人疼痛难以控制，特别是神经病理性疼痛，医生实在无好办法时就干脆给病人肌肉或静脉注射针剂吗啡。这是非常不正确的，因为此举势必导致病人对吗啡快速耐受。1、2周内病人对吗啡的需求量会增加很多，导致医生给药每次给药量远远达不到病人的期望值，出现无休止的“疼痛”和“加药”之间的恶性循环。9，预先镇吐 肿瘤引起的胃肠道梗阻、化疗药物、镇痛药物等均可导致病人呕吐，但镇痛门诊许多病人的主诉呕吐则是阿片类药物引起。初次使用阿片类药物、阿片类药物过量都可导致呕吐。因此，在使用阿片类药物前应该预先镇吐。这类病人出现的呕吐一般一周内会耐受，但也有长时间持续出现呕吐的病例。比较好的镇吐药物是胃复安，价廉物美，口服剂量安全范围广。从临床上观察的结果来看，价格昂贵的镇吐药效果并不优于胃复安。10，水肿的处理晚期癌症病人经常会出现水肿，全身性水肿、胸水和腹水的原因有肿瘤因素、维生素B1缺乏和低蛋白血症等，而一侧上肢或下肢水肿主要是由于肿瘤压迫导致静脉回流或淋巴回流障碍引起的。局部水肿可压迫神经末梢，导致疼痛。肾上腺皮质激素、局部肿瘤的放疗、化疗可缩小肿瘤，从而达到减轻水肿、疼痛。另外，许多水肿的病人在补充维生素B1后往往会收到奇效。11，神经病理性疼痛的治疗许多病人出现镇痛药物“难以控制”的疼痛，即所谓“刀割样、闪电样、爆发性”疼痛，这实际上是肿瘤直接压迫、刺激神经干引起的神经病理性疼痛。最有效的办法是神经阻滞或神经切断、毁损。在三阶梯用药的基础上加用三环类抗抑郁药物（阿米替林、丙咪嗪）一般有效或可以明显减轻疼痛。12，营养支持 由于病人不能进食，尽管卧床不起，强烈的饥饿感和对进食的渴望、疼痛等导致病人的基础代谢率并不一定降低。因此，静脉营养尤其重要。必须通过精确的计算来给病人补充每日的营养需求。许多病人癌症晚期往往死于营养不良导致的全身衰竭。有条件的情况下，胃、空肠造瘘后肠内营养最佳；如果病人有低位肠梗阻则必须结肠造瘘排便。13，定期检查血液非甾体类抗炎药的副作用中最值得注意的就是粒细胞减少和血小板减少等血液系统副反应。有些病人在用药一段时间后出现粒细胞减少和出血倾向，因此，在门诊应告知病人，定期作血常规检查，一旦出现这些副作用应该减量或换药。14，盐酸丁丙诺啡含片应该怎样用？盐酸丁丙诺啡含片在临床上使用相当广泛，由于舌下含服起效快，可作为疼痛的应急解救。但是，盐酸丁丙诺啡是一种兼有阿片受体激动和拮抗作用的阿片类药物，盐酸丁丙诺啡单独使用时在体内仅有激动阿片受体作用，但如果病人体内有大量阿片类药物时，它就表现出阿片受体拮抗作用。癌痛病人在长期服用阿片类药物后，维持有效镇痛的血药浓度越来越高，当病人出现疼痛后，体内也有高浓度的阿片类药物，此时应该追加病人正在服用的阿片类类药物，不恰当地使用盐酸丁丙诺啡含片解救，有可能适得其反，导致病人出现剧烈疼痛。15，认识骨转移 骨转移导致疼痛主要是肿瘤在骨的转移灶诱导cox-2合成前列腺素引起，此外肿瘤在脊椎等处骨转移压迫神经可引起神经病理性疼痛。检查骨转移的方法有X线平片、CT、ECT、MRI、PET-CT等，X线平片、CT、ECT检查非早期诊断方法，也有一定的假阳性率或假阴性率。MRI、PET-CT对骨转移的早期诊断比较有意义。有许多病人疼痛的症状与检查结果矛盾，早期骨转移就出现严重的疼痛，但检查结果还未见明确的骨转移征象，此时诊断性治疗往往有重要有意义。肿瘤骨转移引起的疼痛的治疗应该是综合治疗，如放疗、化疗、双膦酸盐以及镇痛药物治疗，包括外周镇痛药物、中枢性镇痛药物和三环类抗抑郁药物等。16，芬太尼透皮贴剂的应用 芬太尼透皮贴剂由于无创给药，给病人带来了极大的方便，但在临床上有很多病人甚至是临床医生没有掌握它的使用方法。2.5mg的芬太尼透皮贴剂的药效相当于每天口服吗啡缓释片25mg，一天2次，5mg的芬太尼透皮贴剂的药效相当于每天口服吗啡缓释片50mg一天2次的药效，而初次使用吗啡缓释片的病人一般用10mg一天2次，因此，从没有用过吗啡的病人直接用芬太尼透皮贴剂显得剂量过大，有时病人会出现头晕、呕吐、嗜睡甚至昏迷等表现。不同类型皮肤的病人使用芬太尼透皮贴剂的吸收速度不同，产生的的药效也不同。细嫩的皮肤、温度高的皮肤（患者发热、使用热水袋等）、血流丰富的皮肤吸收速度快。出汗能使芬太尼透皮贴剂失去粘附力，应该尽量避免把芬太尼透皮贴剂贴在容易出汗的部位。17，镇痛泵 镇痛泵有很多种，吗啡静脉泵显然不可取，氯胺酮静脉泵是近年对严重的神经病理性疼痛治疗的一个重要方向。临床运用时应该选用电子泵，因为比较准，一般参数是：液体内浓度是2-5mg/ml，速度1-2ml/h，按压一次追加量为1.5-2ml。每小时氯胺酮的总量不能超过50mg。辅助镇痛药物治疗可明显减少阿片类药物的剂量。蛛网膜下腔安装吗啡泵的镇痛效果也不十分确切，硬膜外吗啡加局麻药泵护理难度大，导管在硬膜外腔内1-2周后很容易粘连、脱落，局麻药泵注的速度有限，难以对椎管内的神经产生完美的阻滞。18，癌痛患者对阿片类药物耐受的处理尽管吗啡等阿片类药物的缓释剂型有助于延缓对阿片类药物耐受的产生，但是连续规则使用阿片类药物1周后患者往往会产生不同程度的耐受。严重的癌痛、神经病理性癌痛等长期大量使用阿片类药物后势必会产生较大的耐受性。大剂量服用阿片类药物可使患者产生紧张、焦虑，担心将来疼痛无药可治。患者口服吗啡90-150mg，每天2次时可考虑用其他办法降低患者对阿片类药物的耐受性。由于完全停用吗啡2周后患者对吗啡的耐受可消失，因此我们只要用其他方法使患者完全不痛，再去积极处理停药后的心理反应，2周后一般患者对阿片类药物的耐受就将消失。使患者完全无痛的方法主要有：（1）神经阻滞上肢、下肢、腹部及盆腔等躯干部位的疼痛可通过硬膜外置管连续注射局麻药镇痛或神经定位下置管连续注射局麻药镇痛。由于这类方法需要让患者住院治疗，护理也有一定的难度，往往不能长时间给病人使用。因此我们可给病人连续使用2周，待患者对阿片类药物的耐受性消失或显著降低后再让患者服用阿片类药物。（2）静脉全身用药 既往给病人静脉注射利多卡因等药物由于心血管毒副作用大，现已少用。静脉小剂量氯胺酮可使患者完全达到镇痛而无需再使用阿片类药物。一般选择用镇痛泵注射，先选择适合病人的负荷量，一般10-20mg静脉注射，再按照5-10mg/小时的速度连续输注或泵注，一次追加量为5mg，间隔时间为5-10分钟，特别虚弱的患者可适当减量。由于氯胺酮镇痛用量显著低于临床麻醉的用量，用药过程中一般是安全的，但也要吸氧，加强监护。19，评估、再评估及癌症病人的镇痛计划 癌痛GPM要求应该及时对病人对镇痛方案的反映做出评估，以便及时了解病人的镇痛效果以及全身反应。此外，还应该持续再评估。
陈志扬 2018-07-11阅读量1.3万
病请描述：很多人认为自己得了乙肝，就会传染给宝宝，于是小两口迟迟不敢要孩子。他们会有这样那样的疑问：A：得了乙肝能要孩子吗？B：孩子生出来也会得乙肝吗？C：乙肝患者怎样才可以顺利生出健康宝宝？要孩子是人生大事，今天，我们就来谈谈，乙肝患者，如何要个健康宝宝？ 关于乙肝，你应该了解这些！首先，我们来说说乙肝的传播途径。乙肝是具有传染性的疾病，其主要传播方式有以下4种：母婴传播母婴传播主要是通过胎盘上婴儿吸吮含有病毒的母血或者在分娩过程当中接触母亲的分泌物和羊水而被传染。血液传播如果使用了被乙肝病毒感染过的血浆以及血清或者其他的血制品，就会发生乙肝病毒感染。性传播在性生活过程当中，接触到了乙肝病毒患者的体液，那么就会有乙肝病毒的传染。所以当夫妻一方患有乙肝疾病的时候，另一方就应该及时注射乙肝疫苗来防止被感染。生活物品的传播与乙肝病人生活在一起，共用了生活物品或者餐具，如果这时刚好皮肤黏膜有破损，那么乙肝患者的血液、唾液、乳汁、阴道分泌物等很有可能会通过黏膜或皮肤微小的擦伤裂口进入易感者的机体，造成乙肝病毒感染。所以与乙肝病人生活在一起的时候，生活物品和差距应该隔离使用，特别是餐具应该进行高温消毒后再使用。 得了乙肝，能不能健康要孩子？1、妈妈篇从乙肝的传播途径可以看出，乙肝虽有较高传染性，却不是遗传病。所以想要孩子的乙肝患者或乙肝病毒携带者，只要做好相应检查和干预措施，符合标准还是可以正常怀孕生子。1）急性乙肝患者经过充分治疗和调养,肝功能各项指标恢复正常,乙肝病毒抗原都已转阴,体力完全恢复,即可怀孕。2）乙肝病毒携带者长期随访肝功能始终正常,B超检查没有隐匿的肝硬化存在,可以正常生育。3）慢性乙肝患者病情长期稳定,也可以怀孕。4）大三阳需要在医生指导下进行正规抗病毒治疗半年或一年，而后停半年，检查合格后再考虑怀孕。也就是说,只要肝功能正常,肝脏没有炎症活动,也没有临床症状,不管是携带者还是患者都可以怀孕。 划重点：乙肝妈妈备孕、怀孕、产后你还应该注意这些：备孕：孕前需要做哪些检查？乙肝患者或乙肝病毒携带者仅做产前检查是不够的，应该在孕前做详细的检查，以确认能否承受怀孕的整个过程，并评估一下对胎儿的传染性。乙肝两对半就是乙肝五项，主要确定乙肝类型。肝功能检查乙肝患者由于体内存在病毒，很容易造成肝脏损伤。因此需要进行肝功能检查，如果在检查结果显示肝功能异常，最好不要怀孕，因为在妊娠期，肝脏代谢负担大，此时怀孕，只会增加患者的肝脏负担，原本正常的肝功能可能会受到损害，影响孕妇以及胎儿的健康。B超通过B超检查可以了解肝脏病情发展，是否出现明显病变。如果发现乙肝患者有向肝硬化方面发展迹象，那么暂时不能怀孕，需要及时对症治疗，等病情稳定后再怀孕。HBV-DNA检查就是乙肝病毒DNA检查，可以了解患者体内的病毒情况，如果HBV-DNA阴性，说明患者体内的病毒数量少，病毒复制缓慢，传染性小;如果HBV-DNA阳性，说明患者体内的病毒数量高，病毒复制活跃，而且传染性强，此时怀孕，极有可能给胎儿造成传染。孕前最好接种疫苗孕前，如果母亲接种乙肝疫苗，并且成功免疫至抗体出现，此时就是最佳怀孕时期。母亲体内的抗体可有效地保护孕妇和新生儿减少感染乙肝病毒的机率。 孕期：定时检测肝功能孕中应定期复查肝功能及全面评估肝脏功能，密切注意肝病有无加重的迹象。如果怀孕早期出现肝功能轻度异常，最好不要用药，以免对胎儿产生影响。如果出现严重肝功能异常，首先要考虑孕妇生命安全，由妇产科和传染科医生共同协商处理方案。怀孕6个月后，可视情况给予降酶治疗，这时用药比较安全。孕期到底能不能接种疫苗？接种疫苗，可以刺激我们机体免疫系统，机体会产生针对相应病原的保护性免疫原反应，从而起到预防这种疾病的目的。常规的疫苗一般分为灭活疫苗和活疫苗两大类。灭活疫苗，就是把培养的病毒或者细菌先灭掉了，这种疫苗对孕妇来说是比较安全的。而活疫苗和减毒活疫苗，一般是禁止在孕期接种的，有的还需要接种后间隔一段时间再怀孕。因为乙肝疫苗就是比较安全的灭活疫苗，孕期和哺乳期都是可以接种的。没怀孕时接种最好，如果在接种过程中发现怀孕了，也不需要中断接种或者去选择流产。 产前：产前检查乙肝妈妈产前检查不能少，不仅仅是肝功能，还要检查凝血功能是否正常，必要时，分娩后给予止血药物。剖宫产or自然分娩？准妈妈的产道分泌物和血液中含有乙肝病毒，有人认为，采用剖宫产的分娩方式就可以避免宝宝感染乙肝病毒。这种想法不无道理，但是剖宫产毕竟是手术，会引起大量出血，宝宝不可能完全接触不到母亲的血液。建议慢性肝炎或轻型肝炎产妇可选择阴道分娩，只要在自然分娩的时候注意防止产程过长，尽量减少胎儿吸入羊水就能最大程度地保护胎儿。急性传染期或重型肝炎产妇以剖宫产为宜 产后：乙肝妈妈是否能进行母乳喂养？很多有乙肝的妈妈们，都特别害怕给宝宝喝母乳会不会也被传染乙肝。有研究表明，宝宝出生后，立即接受乙肝联合免疫—也就是注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。可阻断大部分产时和产后乙肝病毒传播，即使进行母乳喂养，也不会增加婴儿再感染，可以正常给宝宝进行母乳喂养。但是一定要养成喂奶前洗手和清洁乳头的好习惯。产后新生儿如何预防乙型肝炎?（1）HBsAg阴性母亲的婴儿在宝宝出生后24h内、1个月、6个月（0、1、6）各注射一次乙肝疫苗。（2）HBsAg阳性或HBsAg和HBeAg双阳性的母亲所生的婴儿方案1：在宝宝出生后12h内，同时注射乙肝免疫球蛋白与乙肝疫苗，此后1和6个月时再各注射1次乙肝疫苗。方案2：出生后6小时内注射乙肝免疫球蛋白，出生后1个月再使用相同剂量一次。 但这6种情况最好避免受孕!①急性乙肝,伴有明显的肝功能异常,在没有产生抗体之前,最好暂缓怀孕；②乙肝病毒感染时间较长且肝脏损害严重,肝脏活组织病理检查证实为肝硬化,伴有明显的血小板减少,脾脏功能亢进,凝血功能障碍的；③慢性乙肝患者肝功能异常较为明显,且肝功能波动较大；④慢性乙肝患者伴有严重的肾病、再生障碍性贫血等；⑤曾有过怀孕史,但因肝脏不能承受而终止妊娠者；⑥乙肝病毒感染者并伴有妇产科疾患不宜怀孕者,有重复剖宫产史者。 2、爸爸篇母婴传播是婴儿感染乙肝病毒的主要途径，但调查显示，父婴传播也可以引起婴儿乙肝。乙肝表面抗原阳性的父亲，其精液中含有乙肝病毒，通过受精，可以传染给孩子。乙肝病毒父婴传播虽没有母婴传播多，但是一旦感染容易造成终身携带乙肝病毒。此外，即使受精时没有感染乙肝病毒，但是日常生活中的密切接触、孕期性生活等，都有可能使孕妇感染乙肝病毒，从而以母婴传播方式传给宝宝。因此，男方若患有乙肝，最有效的办法就是从孕前开始阻断乙肝病毒的父婴传播。首先通过检查确定乙肝类型及活动度。然后在专业医生的指导下，积极进行治疗，待病情稳定、肝功能正常、传染性降低后，方可怀孕。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-06-05阅读量1.4万
病请描述： 耐药结核病尤其是耐多药结核病(multi－drugresistanttuberculosis，MDR－TB)和广泛耐药结核病(extensivelydrugresistanttuberculosis，XDR－TB)的治疗问题仍然困扰着广大结核病防治工作者。利奈唑胺(linezolid)为噁唑烷酮类抗菌药物，是继磺胺类和喹诺酮类后上市的又一类全新合成抗菌药物，该药以其独特的作用机制、良好的抗菌活性而备受关注。近年的研究结果表明，利奈唑胺具有良好的抗结核分枝杆菌(mycobacteriumtuberculosis,MTB)作用，对耐药菌株也显示了强大的抗菌活性，利奈唑胺治疗MDR－TB和XDR－TB也取得了较为满意的临床疗效。世界卫生组织在耐药结核病相关指南中将利奈唑胺列为抗结核药物，2016年世界卫生组织在"耐药结核病治疗指南"中将其归为MDR－TB的核心治疗药物。目前，在耐药结核病治疗药物十分匮乏的情况下，不得不采用利奈唑胺治疗耐多药结核病和广泛耐药结核病，难治性MDR－TB和XDR－TB患者病情有望得到控制。 利奈唑胺抗MTB的作用机制为与MTB核糖体50S亚基结合，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70S起始复合物的形成，从而在翻译的早期阶段抑制细菌蛋白质合成。利奈唑胺的作用靶位点为23SrRNA、核糖体L4和L22、Erm－37甲基转移酶以及WhiB7调节蛋白等。由于该药独特的作用特点，故与其他的蛋白合成抑制剂间无交叉耐药。该药与常用抗结核药物也无交叉耐药。在体外也不易诱导细菌耐药性的产生。 利奈唑胺治疗MDR－TB和XDR－TB的剂量和疗程：难治性MDR－TB和XDR－TB患者究竟如何服用利奈唑胺。目前，关于利奈唑胺的剂量和疗程尚无统一标准。文献报道利奈唑胺的疗程为1～36个月，剂量为300～1200mg/d。利奈唑胺开始治疗的剂量一般为1200mg/d，4～6周后减量为600mg/d，如出现不良反应还可减为300mg/d，长期应用时患者均能耐受。小剂量(300～600mg/d，在治疗结核病时还没有一个标准剂量)治疗时也可取得良好疗效。减少利奈唑胺的剂量可降低骨髓抑制的发生率，但不能降低神经系统不良反应的发生率。 利奈唑胺的治疗适应证如下。 1．利福平耐药结核病(Rifampicinresistanttuberculosis,RR－TB)：体外药敏试验(drugsusceptibilitytest，DST)结果证实感染的MTB对利福平耐药的结核病，包括利福平单耐药结核病(Rifampicinmono－resistanttuberculosis,RMR－TB)和利福平多耐药结核病(Rifampicinpoly－drugresistanttuberculosis,RPR－TB)。 2．MDR－TB：体外DST结果证实感染的MTB至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。 3．XDR－TB：体外DST结果证实感染的MTB除对异烟肼和利福平耐药外，同时对任何氟喹诺酮类抗菌药物耐药，以及3种二线注射类药物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的至少1种药物耐药的结核病。 4．耐药、重症及难治性TBM：包括RR－TBM、MDR－TBM、XDR－TBM、病原学确诊或临床高度怀疑的重症TBM(明显的意识障碍、持续高热及反复惊厥、顽固性高颅压、脑膜脑炎型、脊髓型)或常规抗结核方案治疗效果不佳的难治性TBM。 利奈唑胺的禁忌证及相对禁忌证如下。 1．禁忌证:(1)对利奈唑胺或本品含有的其他成分过敏者；(2)正在使用任何能抑制单胺氧化酶A或B的药物(如苯乙肼、异卡波肼)的患者，或2周内曾经使用过这类药物的患者。 2．相对禁忌证：考虑到利奈唑胺的常见不良反应，下列情况属于相对禁忌证，需谨慎使用：(1)利奈唑胺有引起骨髓抑制的风险，如果有潜在的骨髓抑制性病变，如造血系统疾病、肿瘤化疗后，或明显的白细胞和血小板减少，或中重度贫血；(2)利奈唑胺可引起视神经炎，患者如果存在视力损害、视物模糊、视野缺损等情况，需经眼科专家评估后方可使用；(3)利奈唑胺尚未在妊娠妇女中进行充分的、严格对照的临床研究，只有潜在的益处超过对胎儿的潜在风险时，才考虑在妊娠妇女应用；利奈唑胺及其代谢产物可分泌至哺乳期大鼠的乳汁中，乳汁中的药物浓度与母体的血药浓度相似，利奈唑胺是否分泌至人类的乳汁中尚不明确，因此，利奈唑胺应慎用于哺乳期妇女；(4)利奈唑胺有引起血压升高的风险，高血压未控制的患者慎用，若需使用必须进行血压监测；(5)利奈唑胺尚未用于嗜铬细胞瘤、类癌综合征和未经治疗的甲状腺机能亢进患者，因此，这些患者需慎用；(6)利奈唑胺有引起惊厥的报道，有癫痫发作病史的患者需慎用。 利奈唑胺常见不良反应有胃肠道反应(恶心、呕吐、腹泻)、骨髓抑制(血小板减少、贫血、白细胞减少)及周围神经炎和视神经炎。骨髓抑制较严重，甚至威胁生命，减少剂量或停药后可逆。周围神经炎和视神经炎在减少剂量或停药后恢复慢。少见的不良反应有：前庭功能毒性(耳鸣、眩晕)、抑郁、乳酸性酸中毒、腹泻、头痛、口腔念珠菌病、阴道念珠菌病、味觉改变、肝功能异常(包括丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶及总胆红素升高等)、肾功能损害及5－羟色胺综合征等。 最后注意，服用利奈唑胺治疗耐多药结核病和广泛耐药结核病，制定方案时需经专家组讨论，强调必须联合用药，切忌单独加药。
王智刚 2018-03-02阅读量1.6万
病请描述：26、帕母单抗 2017.7.27FDA批准默沙东公司的帕母单抗(Pembrolizumab)注射液/粉针剂说明书修订。 【警告和注意事项】中增加：接受本药治疗有免疫介导的皮肤不良反应发生。 27、乐伐替尼 2017.7.31FDA批准卫材公司的乐伐替尼（Lenvatinib）胶囊说明书修订。 【不良反应】中增加：胰腺炎、淀粉酶升高、胆囊炎。 28、达沙替尼 2017.8.10FDA批准百时美施贵宝公司的达沙替尼（Dasatinib）片剂说明书修订。【不良反应】中增加：肾病综合征。 29、奥拉帕尼 2017.8.17FDA批准阿斯利康公司的奥拉帕尼（Olaparib）片剂上市，用于复发性卵巢癌的维持治疗，还可用于治疗先前接受过3种或3种以上化疗方案的gBRCA突变的晚期卵巢癌。 常见不良反应为贫血、恶心、疲劳（包括无力）、呕吐、鼻咽炎/上呼吸道感染、腹泻、关节/肌肉骨骼痛、味觉障碍、头痛、消化不良、食欲减退、便秘、口腔炎。 2017.8.17FDA批准奥拉帕尼胶囊说明书修订。 【用法用量】中增加：因生物利用率不同，本药胶囊和片剂不得按mg：mg进行替换。 【不良反应】中增加：超敏反应（皮疹/皮炎）。 30、氟维司群 2017.8.25FDA批准阿斯利康公司的氟维司群（Fulvestrant）注射液说明书修订。 【临床应用】中增加：本药单药用于未经内分泌治疗绝经后妇女的激素受体阳性、HER2阴性的晚期乳腺癌。 31、卡巴他赛 2017.9.14FDA批准赛诺菲-安万特公司的卡巴他赛（Cabazitaxel）注射液说明书修订。 【黑框警示】中增加：有中性粒细胞减少高危临床征象的患者推荐粒细胞集落刺激因子（G-CSF）预防治疗。 【用法用量】中修订：推荐剂量一次20mg/m2,每3周1次，滴注时间为1小时。医生可自行判断使用25mg/m2剂量。 【警告和注意事项】中修订：老年患者毒性作用增强。 32、醋酸兰瑞肽 2017.9.15FDA批准益普生公司的醋酸兰瑞肽（LanreotideAcetate）注射液说明书修订。 【临床应用】中增加：本药用于治疗类癌综合征。 33、盐酸拓扑替康 2017.9.20FDA批准梯瓦公司的盐酸拓扑替康（TopotecanHydrochloride）注射液说明书修订。 【临床应用】中增加：用于治疗卵巢癌。 34、帕母单抗 2017.9.22FDA批准默沙东公司的帕母单抗(Pembrolizumab)注射液/粉针剂说明书修订。 【临床应用】中增加：本药用于治疗胃癌。 35、纳武单抗 2017.9.22批准百时美施贵宝公司的纳武单抗（Nivolumab）注射液说明书修订。 【临床应用】中增加：本药用于治疗肝细胞癌（HCC）。 36、依维莫司 2017.9.26FDA批准诺华公司的依维莫司（Everolimus）片剂说明书修订。 【警告和注意事项】中修订：接受本药治疗者有口腔炎报道，使用类固醇类漱口水可降低口腔炎的发生率和严重性。 【特殊人群用药】中修订：有生育潜力女性伴侣的男性患者用药期间及末次剂量后4周内采取有效避孕措施。 37、Abemaciclib 2017.9.28FDA批准礼来公司的Abemaciclib片剂上市，用于晚期或转移性乳腺癌。 Abemaciclib为细胞周期素依赖性激酶（CDK）4和CDK6抑制药。 常见不良反应为腹泻、中性粒细胞减少、恶心、腹痛、感染、疲劳、贫血、白细胞减少、食欲降低、呕吐、头痛、血小板减少。 38、培美曲塞二钠 2017.10.11FDA批准礼来公司的培美曲塞二钠（PemetrexedDisodium）粉针剂说明书修订。 【警告和注意事项】中增加： 1）本药可引起大疱和表皮剥脱性皮肤毒性，如出现应永久停药。 2）本药可引起严重间质性肺炎，如出现急性发作的新发或肺部症状恶化，应暂停用药，确诊肺炎应永久停药。 3）接受本药治疗者如数周或数年前接受过放射治疗可出现再放射反应。如出现应永久停药。 【特殊人群用药】中修订： 1）因本药对乳儿的潜在严重不良反应，哺乳期妇女用药期间和末次剂量后1周内不得哺乳。 2）本药可致妊娠期妇女胎儿损害。因本药的基因毒性，有生育潜力的女性用药期间及末次剂量后6个月内采用有效避孕措施。有生育潜力女性伴侣的男性用药期间的末次剂量后3个月内采用有效避孕措施。 39、罗拉匹坦 2017.10.25FDA批准Tesaro公司的罗拉匹坦（Rolapitant）注射用乳上市，与其他止吐药连用于预防抗肿瘤化疗（包括但不限于高度致吐性抗肿瘤化疗）初次和重复治疗期间出现的迟发性恶心和呕吐。 本药为人类P物质/神经激肽1（NK1）受体的选择性及竞争性拮抗药。对NK2受体、NK3受体及其他一系列受体、转运蛋白、酶和离子通道无显著亲和性。 最常见的不良反应为中性粒细胞减少、呃逆、食欲减退、头晕。 40、威罗非尼 2017.11.6FDA批准罗氏公司的威罗非尼（Vemurafenib）片剂说明书修订。 【临床应用】中增加：用于治疗BRAFV600E突变型Erdheim-Vhester病。 【警告和注意事项】中增加：接受本药治疗有掌腱膜挛缩症和拓腱膜纤维瘤报道。 41、艾乐替尼 2017.11.6FDA批准罗氏公司的艾乐替尼（Alectinib）胶囊说明书修订。 【临床应用】中修订：用于治疗间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。 42、阿瑞匹坦 2017.11.9FDA批准HeronTheraps公司的阿瑞匹坦（Aprepitant）注射用乳上市，与其他止吐药联用于预防致吐性癌症化疗引起的恶心和呕吐。 阿瑞匹坦为人类P物质/神经激肽1（NK1）受体的选择性高亲和力拮抗药，对其他治疗化疗引起恶心、呕吐和术后恶心、呕吐的作用靶点（5-HT3受体、多巴胺受体和糖皮质激素受体）的亲和力低或无亲和力。 最常见不良反应为头痛和疲劳。
李琦 2018-02-23阅读量1.3万
病请描述：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限不完全可逆为特征的疾病，影响肺部的通气功能和换气功能。高原地区老年COPD患者存在心肺功能降低且长期生活在高海拔、低气压、低氧分压环境下，行腹腔镜胆囊切除治疗时由于气管插管麻醉及CO2气腹对呼吸功能的影响，增加了这部分患者的手术难度和风险。本研究72例患者均来自海拔2200m-3400m地区，其中男59例，女13例，年龄55岁-82岁。胆囊结石64例，胆囊息肉8例，病程1周-20年，平均5年。所有患者均有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史，每年发作3个月以上，持续2年。术前均行胸部X线片、肺功能测定、心脏彩超、血气分析等检查及呼吸内科会诊后明确诊断为COPD。全组患者均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后均痊愈出院，无围手术期死亡。平均手术时间30min。术后10例并发肺部感染，2例出现呼衰，给予呼吸机辅助呼吸24小时后脱机。72例病人均痊愈出院，平均住院时间8.5天。高原地区平均海拔3500m，平均大气压65.3kPa，空气氧分压14.3kPa氧含量只占平原地区的75%。由于缺氧、寒冷、干燥等特殊环境，COPD的发病率较高。有报道显示，慢支气管炎、肺气肿和肺心病的发病率分别为10.22%,2.04%和1.02%。高原地区COPD的发展较快，临床表现有别于平原地区，主要以慢性咳嗽、咳痰伴喘息为症状，呼吸功能检查有明显的通气和弥散功能障碍。对合并胆囊结石患者实施腹腔镜胆囊切除术，术中腹内压增高，促使隔肌上升，肺底部受压，肺顺应性降低，同时由于腹壁膨胀、活动受限，胸壁的顺应性亦下降，使肺残气量增加，通气功能下降，加重了原有的肺病疾患，因此术中充分给氧及适当加大潮气量，可以减少缺氧及术后肺不张的发生。当气腹压力由1.33kPa增至2.13kPa时肺的顺应性显著减小，所以低气腹压下操作以减少气腹对呼吸的影响是很重要的。由于CO2压力上升直接作用使支气管扩张，但高碳酸血症引起脑内pH值下降并通过迷走神经中枢的作用引起支气管痉挛，加重了肺通气障碍。加强纠正CO2储留时的酸中毒有利于恢复支气管平滑肌对支气管扩张剂的反应性，提高临床效果。术中氨茶碱持续作用使支气管扩张，可以改善有效通气量。适当增加潮气量以纠正高碳酸血症，能使氨茶碱的作用更为可靠、有效。 高原地区COPD患者因慢性缺氧引起肺血管结构重建，肺循环阻力增加，压力增高为基础的右心功能损害及高原地区血小板减少、凝血功能障碍等，使全麻后更易发生肺不张、肺炎及周围血管栓塞，因此术后严密监测患者的呼吸功能、心电图、氧饱和度及血气分析。常规吸氧，保持呼吸道的通畅，给予止咳、平喘、支气管扩张剂应用减少呼吸道分泌物。鼓励和帮助患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背，间歇做深呼吸运动可促使肺功能恢复。COPD患者行腹腔镜胆囊切除时，由于气管插管麻醉及CO2气腹对肺功能的影响，虽然增加了手术的风险和难度，但术后肺功能的恢复较开腹手术相比，腹腔镜术后发生肺不张的几率明显降低，肺的总容积、动脉血氧饱和度较开腹手术仅有轻度降低，于腹腔镜术后(4-10)天肺功能即可恢复到正常水平。因此气腹压及CO2对肺部的影响是短暂的，可以防治的。加强围手术期管理:即术前术后对原发病加以控制，术中加强监护，充分给氧，低气腹压下操作及适当增加术中潮气量。通过术后加强监护及对原肺部疾病的充分重视和预防性治疗，COPD患者行腹腔镜胆囊切除术是安全的。本文选自李连生，高原地区老年慢性阻塞性肺疾病患者合并胆囊结石的腹腔镜治疗。
赵刚 2017-08-19阅读量1.3万
病请描述： 肝硬化门静脉压力升高引起脾脏充血性肿大及脾脏纤维化进而脾功能亢进，发生率达50% ～ 64%。并非所有脾功能亢进均需要治疗，纠正脾功能亢进可增加血细胞计数，但能否改善预后尚不明了。然而，部分丙型肝炎肝硬化脾功能亢进患者因血细胞减少不能启动标准抗病毒治疗，或治疗中不得不中止抗病毒治疗; 部分肝硬化患者因血细胞减少诱发感染、出血和贫血，导致生活质量降低; 还有部分患者担心出血和感染无法完成必要的有创检查。对于上述情况，则需要纠正脾功能亢进，使患者的治疗顺利进行或减少并发症等。本文就肝炎肝硬化患者脾亢治疗新进展进行综述。 脾功能亢进引起血细胞减少及发生机理： 肝硬化肝内血管压力增高导致脾脏充血性肿大，其高循环回流动力反之加重门静脉高压，如此恶性循环导致脾功能亢进。血细胞减少症在肝硬化脾功能亢进患者中非常常见，以血小板和白细胞减少为主，占11% ～ 64%。血细胞减少症的发生机理仍不十分清楚，目前认为血小板减少系其在扩大的脾脏中阻留、病毒以及干扰素对骨髓的抑制、肝功能不全导致血小板生成素减少、酒精损伤、叶酸缺乏、感染、某些药物以及免疫介导的破坏等原因。同样，白细胞减少也是类似的原因，即脾功能亢进、自身免疫介导破坏及病毒对骨髓的直接抑制等。严重的血小板降低增加了出血的风险，有文献报道了自身免疫性疾病中血小板数低于5 × 109 /L 即可增加内出血的发生率。虽没有足够的证据粒细胞减少可以增加患者的感染发生率，但很大程度限制了丙型肝炎患者的干扰素治疗。令人关注的是通过对比血细胞减少和血细胞正常的肝炎肝硬化患者，5年的随访发现，前者的肝功能失代偿发生率和病死率显著增高。有文献肯定了上述结论，在血小板低于75 ×109 /L 和白细胞数低于2 × 109 /L 的严重脾亢，发生食管静脉曲张出血和死亡的风险更高。 脾切除术治疗脾功能亢进 脾切除术是肝硬化脾功能亢进的常规治疗方案，应用广泛。目前大多数研究证明脾切除术的疗效肯定。在肝硬化大鼠模型脾标本中，研究者发现了可以抑制受损肝细胞再生以及促进肝脏纤维化发展的转化生长因子( TGF) β1，脾切除后外周血TGFβ1 水平降低，且肝活组织检查发现纤维化区域明显缩小，这表明了肝炎肝硬化脾功能亢进患者脾切除术确实改善了肝脏纤维化。 随着微创手术的发展，腹腔镜脾切除术目前已成为肝炎肝硬化脾功能亢进的标准治疗方法。在一项107 例患者的病例对照研究中， 37 例接受了腹腔镜脾切除联合门奇断流术，另70 例患者接受了开腹脾切除联合门奇断流术，相比开腹手术，前者手术时间较长，但围手术期出血量、术后第1 天视觉模拟疼痛评分、首次进食时间、术后住院天数、体温＞ 38 ℃时间、第1 天白细胞数及总体并发症均降低。
樊军卫 2017-03-04阅读量1.1万
病请描述： 发病机制和病理 人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸a-2,6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸a-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸a-2,6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸a-2,3型受体和唾液酸a-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸a-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10(IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(IL-6,IL-8)等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。临床表现潜伏期多为7天以内，也可长达10天。 1.症状、体征肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3〜7天出现重症肺炎，体温大多持续在39°C以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。 2.实验室检查(1)血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。(2)血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。(3)病原学及相关检测。釆集呼吸道标本送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。①核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。②甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。③病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。④血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 3.胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨坡璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。 4.预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。诊断与鉴别诊断1.诊断(1)流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。(2)诊断标准。①疑似病例：符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。②确诊病例：有上述临床表现和病原学检测阳性。③重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例：➤主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。➤次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa)；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压65岁。(2)合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。(3)发病后持续高热（T>39°C)。(4)淋巴细胞计数持续降低。(5)CRP、LDH及CK持续增高。(6)胸部影像学提示肺炎快速进展。 2.鉴别诊断主要依靠病原学鉴别诊断。
王智刚 2017-02-17阅读量1.7万
病请描述：导语：现有临床研究发现，白癜风患者有多种实验室检查异常，虽然这些异常大多是非特异性的(并非只有白癜风患者才会出现这些异常)，但是对白癜风的诊断及治疗仍具有一定的参考意义。那么，白癜风要做哪些检查呢？ 一、血液检查 白癜风在治疗前或在治疗中做一些血液检查是必要的，可从中发现异常或潜在的内脏病变，再进一步查明有关可能的原因，对症治疗，可提高治愈率，有利于白癜风病的康复。1.血气分析 pH值测定，白癜风患者血液pH值略低于正常人。2.血常规 多数白癜风患者测血常规均有贫血，白细胞减少，以及血小板减少。3.免疫异常 已有研究发现，白癜风患者血清中存在着多种自身抗体，包括甲状腺球蛋白、抗甲状腺微粒体、抗胃壁细胞、抗肾上腺素、抗平滑肌、抗心肌、抗胰岛素、抗血小板和抗核抗体等，阳性率从8.2%～50%不等。白癜风病人血清中抗黑素细胞表面蛋白抗体的发现，对本病有重要意义。二、微量元素检查 有研究发现，微量元素检测中，白癜风患者体内铜含量低于正常人，而锌、锡、锰与正常人均无明显差别。其他还有血清铜氧化酶活性降低，血清单胺氧化酶增高，血清铜蓝蛋白增高等。三、Wood灯检查 Wood灯对判断色素沉着的细微区别有很大帮助，可用于检查皮肤中黑素的深度，如检查表皮的色素损害(如雀斑)，照射时可使色素变深，而真皮内色素则无此反应，据此可确定黑素所在位置。在Wood灯下，白癜风表皮色素的变化比在可见光下明显得多，而真皮色素的变化在Wood灯下则不明显。小编提醒：以上为白癜风常见的辅助检查。就诊时医生会根据你的病情选择必要的检查项目。如果你对某项检查感到疑惑，可及时向医生问清理由，切勿直接拒绝或无端要求做一些检查。
就医指导 2016-07-18阅读量7199
病请描述：注：本指南由中华医学会风湿病学分会制定。来源：摘自《中华风湿病学杂志》2010年4月 第14卷 第4期一、概述 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2％~0.4％。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。二、临床表现 (一)症状和体征 RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。(二)实验室检查 RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ACF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）或抗核周因子（APF）等多种自身抗体。这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。(三)影像学检查 1.X线检查双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为4期（表1）。表1 RA X线分期 2.磁共振成像（MRI） MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。3.超声检查高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。三、诊断要点 (一)诊断标准 RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。表2 1987年美国风湿病学会的RA分类标准 2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（表3） 表3 ACR／EULAR 2009年RA分类标准和评分系统 (二)病情的判断 判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ESR、CRP）等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍（如HAQ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。(三)缓解标准 判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。表4 RA 临床缓解标准 (四)鉴别诊断 在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（uSpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。1.骨关节炎该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Heberden）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Bouchard）结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。2.痛风性关节炎该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。3.银屑病关节炎该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。4.强直性脊柱炎（AS）本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义。5.其他疾病所致的关节炎SS及SLE等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。四、治疗 (一)一般治疗 强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。(二)药物治疗 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃式病变，发病常在年龄大的男性。症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变；而AS发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物（表5）。 NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种NSAID。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测。NSAIDs的外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等）以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。表5 治疗RA的主要NSAIDs 2.改善病情抗风湿药（DMARDs） 该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1~6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs ）。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗RA的DMARDs见表6。表6 治疗RA的主要DMARDs (1)甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药1次。必要时可与其他DMARDs联用。常用剂量为7.5～20 mg/周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。 (2)柳氮磺吡啶（salicylazosulfapyriding，SASP）：可单用于病程较短及轻症RA，或与其他DMARDs联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250~500mg开始，每日3次，之后渐增至750mg，每日3次。如疗效不明显可增至每日3g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。(3)来氟米特（leflunomide，LEF）：剂量为10～20 mg/d，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。(4)抗疟药（antimalarials）：包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后2~3个月见效。用法为羟氯喹200mg，每天2次。氯喹250mg，每天1次。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应（如传导阻滞）较羟氯喹常见，应予注意。(5)青霉胺（D-penicillamine，D-pen）：250～500mg/d，口服。一般用于病情较轻的患者，或与其他DMARDs联合应用于重症RA。不良反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝和肾功能。(6)金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/d，2周后增至6mg/d维持治疗。可用于不同病情程度的RA，对于重症患者应与其他DMARDs联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝肾功能。(7)硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：常用剂量为1~2mg·kg-1·d-1，一般100~150 mg/d。主要用于病情较重的RA患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。(8)环孢索A（cyclosporin A，CysA）：与其他免疫抑制剂相比，Cys A的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。常用剂量1~3mg·kg-1·d-1。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。(9)环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2种或3种联合，亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。3.生物制剂可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂、白细胞介素（IL）-1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。(1)TNF-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普（etanercept）、英夫利西单抗（infliximab）和阿达木单抗（adalimumab）。与传统DMARDs相比，TNF-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量和用法是25 mg/次，皮下注射，每周2次或50 mg/次，每周1次。英夫利西单抗治疗RA的推荐剂量为3mg·kg-1·次-1，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次。阿达木单抗治疗RA的剂量是40mg/次，皮下注射，每2周1次。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。(2)IL-6拮抗剂（tocilizumab）：主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4~10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。(3)IL-1拮抗剂：阿那白滞素（anakinra）是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。推荐剂量为100mg/d，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。(4)抗CD20单抗：利妥昔单抗（rituxiamb）的推荐剂量和用法是：第一疗程可先予静脉输注500~1000mg，2周后重复1次。根据病情可在6~12个月后接受第2个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利妥昔单抗主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。(5)CTLA4-Ig：阿巴西普（abatacept）用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是：500mg（4.糖皮质激素糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松≤7.5 mg/d)仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。5.植物药制剂(1)雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷30~60 mg/d，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。(2)白芍总苷：常用剂量为600mg，每日2～3次。对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。(3)青藤碱：每次20～60mg，饭前口服，每日3次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。(三)外科治疗 RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治RA，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。1.滑膜切除术对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，X线显示关节间隙未消失或无明显狭窄者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍需正规的内科治疗。2.人工关节置换术对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，X线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以避免复发。3.关节融合术随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。4.软组织手术RA患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此，可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。胭窝囊肿偶需手术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，影响生活时可考虑手术切除。(四)其他治疗 除前述的治疗方法外。对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用DMARDs等治疗原则。 此外。自体干细胞移植、T细胞疫苗以及间充质干细胞治疗对RA的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进一步的临床研究。 五、预后 RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DR1/DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经规范内科治疗可以临床缓解。
就医指导 2016-07-05阅读量7935