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病请描述：近期比较满意的医案3则，分享同道： 1、反复牙龈肿胀多年案 69岁女性，反复牙龈肿胀多年，伴有咽痛，口干，口疮，特别容易上火，经常口服消炎药和泻火药，但下肢冰凉，手指、足底麻木不仁，受凉后坐骨神经痛，夜尿频多，长期失眠。从临床表现看，属于典型的上热下寒证，其根本在于阳虚，阴盛格阳，逼阳外越，牙龈肿胀、咽痛、口干、口疮等都属于火不安其位的失位之火，离开坎中之位所致。因此，治法应该是引火归原，用的是潜阳封髓丹加减，经过3周的中药治疗，各种症状明显减轻。特别值得一提的是，患者在服用第一付中药后即出现坐骨神经痛发作，疼痛难忍，只好口服止痛药缓解，但患者并没有怀疑中药的原因，仍然继续服用中药，令人难以置信的是，既往每次坐骨神经痛发作都要持续好多天，这次只持续了1天就完全好了，我和他解释，这其实就是中医的瞑眩反应，是正气祛邪外出，经络疏通的佳兆。虚阳上浮是临床非常常见的中医病机，主要是头面五官表现为主，火性炎上，所以在阴火中虚阳上浮最多，尤其是那些久治不愈的头面部疾患，如痤疮、牙痛、咽炎、口疮等多数都是被误治，反复不愈。本医案中只要抓住长期口服消炎药和泻火药效果不佳这个病史为眼目，再结合头面部一派上火的症状，就可以大胆使用温阳法，因此取得了非常好的疗效。 2、颈部淋巴结转移癌放疗后肿胀僵硬案 73岁男性，颈部淋巴结癌术后1年，一直未找到原发病灶，多次放疗后出现颈部肿胀僵硬，伴有口干多饮，口苦，大便稀溏，舌质红少津，脉细滑。服用中药一月，颈部肿胀明显缩小软化，用的是经方柴胡桂枝干姜汤加减。本医案中表现的颈部淋巴结属于柴胡带，为足少阳胆经所过之处, “经脉所过, 主治所及”, 提示病已传入少阳。因此选方应该从柴胡剂中选择，具体到方证对应，口干口苦同时伴有大便稀溏，属于典型的厥阴病，因此使用柴胡桂枝干姜汤，并加用针对淋巴结肿大的专药夏枯草、连翘、猫爪草、浙贝等中药，因此取得了不错的疗效。柴胡桂枝干姜汤是临证常用经方，主治口干，口苦，神疲乏力，畏寒，小便不利。口干、口苦是热证表现，神疲乏力、畏寒、小便不利是寒证表现，柴胡桂枝干姜汤证总属寒热错杂之证。慢性胆囊炎、慢性肝炎、慢性胃炎、乳腺增生的患者，只要符合少阳胆经有火上冲，同时伴有脾胃虚寒证，就可以大胆使用柴桂姜汤。 3、逆转萎缩性胃炎伴肠化生、异性增生案 46岁男性，6月底因反复胃痛、胃胀，呃逆、纳差、消瘦，曾行胃镜提示慢性萎缩性胃炎，活动，轻度肠化生，上皮内瘤变低级别，患者异常焦虑，害怕癌变，经过3个月的调治，胃痛消失，胃胀呃逆明显减轻，复查胃镜病理提示慢性非萎缩性胃炎，用的是国医大师朱良春老的经验。对于萎缩性胃炎，朱老强调治疗本病须遵循滋而不腻、温而不燥、补而不雍，攻而不峻。在本案中用到的药对有黄芪配莪术，蒲公英配白花蛇舌草，山药配鸡内金等，这些都是抗黏膜细胞萎缩和抑制肠化生、不典型增生的最佳药物组合。在辨证论治的基础上配合这些药对的使用对萎缩性胃炎、肠化生、不典型增生等癌前病变的逆转具有良好的疗效。
刘宝君 2022-10-04阅读量1869
病请描述： 甲状腺结节会声音嘶哑吗？ 甲状腺结节和声音嘶哑有一定的关系，无论是良性还是恶性的结节都有可能引起。大多数情况下，甲状腺结节的病人并无声音嘶哑，一旦出现甲状腺结节合并声音嘶哑，一定要及时去医院就诊，做电子喉镜检查和甲状腺B超，必要时甲状腺细针穿刺细胞学检查，判断肿瘤的性质，必要的时候早期手术。 甲状腺良性结节为什么也会引起声音嘶哑？ 通常甲状腺良性结节引起的声音嘶哑很少，但如果良性的结节长得太大，或者在短时间内肿瘤体积突然增大，可能会压迫喉返神经，或甲状腺病变引起甲状腺周围组织的炎症和粘连，累及喉反神经时，可能也会引起声音嘶哑。而甲状腺良性结节的突然增大，通常是提示结节内可能出现了出血或者囊性变。 甲状腺癌出现声音嘶哑是不是提示病情较严重？ 大多数情况下，由甲状腺结节引起的声音嘶哑，主要是来源于甲状腺恶性结节。甲状腺癌一旦出现声音嘶哑，即提示甲状腺肿瘤已经突破了甲状腺腹侧被膜，侵犯了喉返神经，或者有颈部淋巴结转移癌直接侵犯了迷走神经或其重要分支（喉返神经）。一旦甲状腺肿瘤破坏迷走神经或者喉返神经，就会直接引起声音嘶哑。这种情况，建议尽早手术，如不处理，病变进一步发展可能侵犯周围组织，如喉、气管、食管、颈部大血管等周边重要器官。 甲状腺手术会引起声音嘶哑吗？ 甲状腺手术后声音嘶哑原因较多。一旦甲状腺术后出现声音嘶哑，应行喉镜检查，明确声音嘶哑原因。甲状腺手术通常是全麻手术，如果是麻醉插管引起的炎症肿胀、声带擦伤，可给予抗炎治疗和雾化吸入治疗，一般一周后声音嘶哑即可逐渐恢复。如果是由于负责声带运动的环杓关节发生了脱位，宜尽早在喉镜下行环杓关节复位，是目前最理想的办法。如果甲状腺术后出现声带麻痹，无法运动，声音嘶哑，通常是由于喉返神经的损伤导致的。这种损伤可分为暂时性的损伤和永久性的损伤。暂时性的损伤大多数可部分或全部恢复，永久性的损伤则是以预防为主，最好由经验丰富的医生主刀手术，通常术中解剖暴露并保护好喉返神经，有助于尽量降低神经损伤发生概率。如果发生了神经的损伤，可以通过嗓音训练促进代偿、声带内移或填充等手术来一定程度地恢复嗓音功能。 今年适逢第20届世界嗓音日，以“liftyourvoice让你的嗓音更动听”为活动主题。武汉协和医院耳鼻咽喉头颈外科推出系列嗓音疾病相关科普，以提高大家对嗓音疾病及相关手术的了解和重视。
钟毅 2022-04-17阅读量8575
病请描述：颈部肿块是耳鼻咽喉-头颈外科中常见的症状之一，有相当一部分病人最终被确诊为颈部淋巴结转移癌，但在确诊之前，患者往往会因为没有选择对科室而几经周折，相当一部分患者会在当地医院做了颈部肿块切除，病理是转移癌而重新来我科就诊的情况不在少数。在这里首先科普一下，颈部淋巴结转移癌中70-80%都是从耳鼻喉科相关的恶性肿瘤（如鼻咽癌、口咽癌、喉癌及下咽癌等）转移而来的，因此建议以颈部肿块（不包括甲状腺）为首发症状的患者还是首先选择耳鼻咽喉-头颈外科就诊，在不明确肿块性质的情况下冒然采取颈部肿块切除活检需要慎重考虑。 一、颈部肿块之颈部淋巴结转移癌的诊断 1、颈部淋巴结转移癌的临床表现 ⑴颈部淋巴结肿大：多为无痛性肿大，多为单侧单个，往往在1-2个月内迅速增大，局部可能有胀感，触诊质地较硬，活动性较差，可与周围组织粘连分界不清。也可多个淋巴结融合而成。若合并淋巴结有坏死液化伴感染的情况会出现局部皮肤红肿，触诊压痛明显。也有一开始就出现双侧淋巴结肿大的情况。颈部淋巴结转移的部位与原发灶的关系往往具有一定的规律性，如鼻咽癌早期出现病侧颈深上二腹肌淋巴结肿大；扁桃体等口咽恶性肿瘤常转移至下颌下及颈深上淋 巴结；声门上型喉癌及下咽癌常转移到病侧颈动脉三角淋巴结。胸腹腔的恶性肿瘤也可转移至颈部淋巴结，多位于锁骨上。颈部淋巴结分区及具体部位与原发灶的关系详见图1。 ⑵与原发灶相关的症状 颈部转移癌患者早期除了颈部淋巴结肿大之外，往往无其他特异性症状。随着疾病的进展可出现相应的症状，如鼻咽癌可有回吸涕带血甚至颅神经受累的表现包括头痛、眼球外展受限、上睑下垂等，另外还可以引起软腭瘫痪，进食呛咳，声音嘶哑和伸舌偏斜等症状；口咽癌患者可出现咽部不适咽痛、张口受限，进食呛咳等症状；喉癌患者可有吞咽不适疼痛甚至累及梨状窝出现吞咽梗阻；下咽癌患者可有咽异物，吞咽痛，吞咽梗阻甚至吞咽困难等表现。 2颈部淋巴结转移癌的辅助检查 ⑴肿大淋巴结相关检查 ①常规体格检查：触诊是发现和诊断颈部肿块的主要方法。触诊对于有经验的临床医生获取第一手的信息非常重要，包括位置、质地，活动度等，对良恶性的判别有重要意义。 ②影像学检查：主要包括超声，CT、 MRI、PET 等影像学检查。超声检查无创伤，经济且可以行超声引导下穿刺。淋巴结转移癌的特征性B超影像特点包括边界不清，回声不均，皮髓分界不清，淋巴门结构消失等，如有上述特点中的一个或者多个需高度怀疑转移癌，经常是门诊病人的首选检查，一般当天即可完成。如果高度怀疑转移癌，可考虑行细针穿刺细胞学检查。 CT、MRI具有无创伤、 相对较经济、直观易读、多层面观察的优点，往往须行增强CT扫描；对判断淋巴结性质及与周围结构的关系有重要提示作用。PET-CT检查对于颈部淋巴结性质的判断以及原发灶的查找上会有较大帮助。 ③细针抽吸细胞学检查：如影像学检查怀疑淋巴结转移癌或者性质无法判断可以考虑行此检查。操作简单安全、创伤小，其创伤不会给以后的治疗 带来不良影响。其诊断准确率较高但受穿刺的部位及阅片的细胞学医师的经验和水平的影响。 颈部肿块切取或切除活检：切忌一上来就去切除活检，颈部淋巴结切取或切除活检可能对头颈癌患者将来的治疗带来不利影响。因此，如细针抽吸肿块无结果，且临床怀疑为转移癌时，应首先检查原发灶并取活检，只有仔细检查仍不能查出原发灶或者临床怀疑是淋巴瘤的情况下才行颈部活检。 ⑵查找原发灶的相关检查 主要包括电子鼻咽喉镜检查，头颈部CT或者MRI检查，胃镜，胸部CT等，如上述检查有阳性发现，应行原发灶的活检予以明确诊断。若上述检查没有异常发现，必要时可行PET-CT检查明确原发灶。若所有检查均未能发现原发灶，则按原发灶不明的颈部淋巴结转移癌进行处理。 二、颈部淋巴结转移癌的正确处理 1.能找到明确原发灶的 若能找到原发灶的颈部淋巴结转移癌，按具体的疾病分期进行处理，如鼻咽癌淋巴结转移行同步放化疗，声门上型喉癌行同步放化疗或者根治性手术+术后放化疗的方案等等。 2.原发灶不明的 临床上诊断为原发灶不明的颈部转移癌根据病理分化程度可选择颈部淋巴结清扫+术后放化疗或者同步放化疗或者诱导化疗方案，根治性治疗后应密切随访。 综上所述，临床上以颈部肿块就诊的颈部淋巴结转移癌有一套完备的诊断和处理的流程，而不是一上来就行颈部肿块切除。而这其中，看对科室和医生是关键。希望通过这篇文章，可以为大家科普一下，让更多的颈部肿块患者少走弯路，能让他们得到正确和及时的诊断和处理。
张才云 2021-12-28阅读量8791
病请描述：甲状腺癌射频消融治疗的挑战与争议头颈肿瘤专委会中国医药教育近些年，随着微创技术的发展，超声引导下经皮热消融术如超声引导下经皮射频消融术（radiofrequency ablation,RFA）、经皮微波消融术（microwave ablation,MWA）及经皮激光消融术（laser ablation,LA）等逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗。目前，RFA在良性甲状腺结节非手术治疗中的地位已经有一定循证医学证据，韩国及意大利均对甲状腺结节RFA治疗发表了共识，但两篇共识中同时均提及反对该手段用于初治可手术的原发性甲状腺癌。然而，近年来国内部分临床医生在没有明确循证医学证据证实其有效性安全性的情况下，盲目开展了针对可手术的原发甲状腺癌及转移灶的治疗，同时滥用范围除涉及分化型甲状腺癌还包括了髓样癌、低分化癌甚至淋巴瘤、CASTLE。随着时间的推移，临床发现越来越多的甲状腺乳头状癌经消融治疗后部分病人会出现颈部的复发及转移，越来越多的医生提出对其消融的反对意见。从现有的报道看，报道消融技术应用于初治可手术分化型甲状腺癌的各作者均未设置对照组，样本量较小，多数病人未达到根治要求（完全消退），且术后评价困难，无长期随访数据证实预后；其中惟一较大样本的研究显示喉返神经损伤发生率较高（4.3%）。同时，由于RFA失败，越来越多的甲状腺外科医生接触到RFA后残留的甲状腺癌病人，须进行再次手术。目前各中心收治的消融后再次手术病人术后结果，原发灶残留率为52.6%～100.0%，淋巴结转移发生率为36.8%～69.2%。目前公认的分化型甲状腺癌消融指征主要用于经规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶，是手术治疗的一个补充，其消除病灶、降低甲状腺球蛋白、消融治疗后转移及复发率与手术相似。而对于消融用于分化型甲状腺癌的初始治疗的反对原因基于以下几点：（1）消融治疗最早是作为姑息治疗手段用于不能手术或复发恶性肿瘤的局部治疗，近期才用于严格控制指征下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。且治疗中能量范围须覆盖整个肿瘤边缘、建立5~10 mm安全边缘，对于周围器官、大血管关系密切的病灶也需要严格掌握适应证或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大，周边气管、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺等重要组织器官严重制约了该安全边缘的建立，如操作者参照肝、肾肿瘤消融安全边缘操作必会发生严重并发症，文献报道的良性结节与复发甲状腺癌消融术后并发症的发生即有此因素。这些并发症包括了①消融时热量传递造成喉返神经热损伤，发生率为1.02%～2.40%，特别当结节位于背侧时②腺体或毗邻血管损伤造成术中出血，发生率为2.15%。③气管及食管损伤④消融后结节破裂及再生⑤皮下种植。甲状腺癌尤其是乳头状癌（PTC）具有多灶性特点，其多灶性增加了残留可能。为控制消融并发症，操作者会较为理智地降低单次功率和缩小安全边际，对于良性结节治疗目的是缩小结节，但对于甲状腺癌则增加了残留风险。（2）乳头状甲状腺癌手术治疗中强调对于颈部转移淋巴结进行规范的区域性淋巴结清扫以确保手术的彻底性，而消融仅能做到选择性地消融部分转移灶。同时，甲状腺癌的颈淋巴结转移灶与周围重要器官组织（如迷走神经、交感神经、颈内静脉、颈总动脉等）关系密切，无法通过调整能量及工作时间保障足够安全边际，这一情况在Ⅵ、Ⅱ~Ⅳ区均更为显著；超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感度有局限性，B超引导下的消融术容易遗留阳性淋巴结。（3）有部分文献对于乳头状癌热消融安全性进行了报道，但文献所列随访病例随访时间过短，对于甲状腺癌判断复发转移远远不够。最近，多家甲状腺治疗中心报道了一批RFA后残留再次手术的病人，随着时间的延长，可能会有越来越多的病例会因消融后残留或复发而需要手术。并且RFA术后造成的组织水肿及粘连，为再次手术增加了难度。基于热消融技术的工作原理，消融后将导致局部组织变性坏死，并随时间推延而表现为水肿、黏连、纤维化，可涉及邻近组织器官包括：喉返神经、甲状旁腺、气管、食管、动静脉等。这些热消融后改变与肿瘤浸润的表现极其相似，术中较难区分，将严重影响手术安全性及彻底性，是甲状腺外科医生所需要面对的新挑战。对于此类消融后需要手术的病人建议参考局部晚期甲状腺癌的手术方式，同时需要更有经验的甲状腺外科医生在仔细评估及计划下实施手术，以保障手术的安全性及彻底性，并尽可能保留功能，减少并发症。不规范的消融治疗不但增加了医疗隐患和不必要的费用支出，而且也损害病人利益。因此，严格规范把握RFA的适应证是十分重要的。消融治疗甲状腺癌目前可能仅适用于如下情况：①有绝对手术禁忌证。②规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶。③局部晚期甲状腺癌，手术不能完全切除，如无禁忌，可试行残余癌灶的消融治疗。对于部分低危的PTMC，已有作者提出消融治疗可能的应用价值，但在目前关于消融与手术两种治疗方式的疗效对比尚无循证医学证据，无客观、有效的评价体系，尤其是选择指征、消融后原发灶评估、cN0的PTMC依然存在较高几率VI区转移病灶处理等等方面存在巨大争议，对其潜在应用价值研究也需要更多的符合伦理的临床、基础实验研究支持。综上所述，消融技术不能将其作为初治可手术分化型甲状腺癌的治疗。临床中应充分掌握肿瘤学知识、甲状腺良恶性肿瘤诊疗规范，理解病理诊断在诊治过程中的重要意义，严格按循证医学证据把握消融的应用指征，使甲状腺疾病诊疗更加规范化。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
于文斌 2021-01-21阅读量8311
