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病请描述：成年人得黄疸通常情况下可以使用保护肝脏、去除黄疸的药物来进行治疗。 黄疸是高胆红素血症的临床表现，即血液中胆红素浓度升高导致巩膜、皮肤、黏膜、组织和体液呈黄色。成年人的黄疸可以使用保护肝脏、去除黄疸的药物来进行治疗。成年人黄疸的治疗方式需要根据黄疸的不同病因采取合理的治疗方法。如果是肝细胞性黄疸，也就是说由于病毒性肝炎或者是药物性肝病所导致的黄疸，需要在医生的指导下适当使用保护肝脏的药物护肝片，或者是天晴甘美来保护肝细胞，从而预防或者是去除引起肝脏疾病的原因。在临床上发生的胆汁淤积性黄疸一般是由肝外胆道梗阻而导致的。首先要排除有没有存在胆管结石而导致的黄疸。如果存在胆管结石时，应该进行内镜下的治疗，如果是胰头的恶性肿瘤而导致的黄疸，可以进行内镜下胆道内支架植入术，从而缓解黄疸。 黄疸需注意：首先，应该明确治疗的具体病因。同时，要注意饮食清淡，多吃低脂、易消化、富含维生素的食物，戒烟戒酒，注意环境卫生和个人卫生，养成健康的生活习惯。其次成人黄疸患者应选择药物治疗方法。效果比较好。可有效避免胆红素明显升高的现象。可以选择使用金丹片进行治疗，或使用口服利胆消炎片进行调整。黄疸的症状非常明显。成人如有黄疸症状，应及时到医院用验血法进行判断。有很多治疗方法。可以选择使用口服抗生素斯美泰来缓解病情。最后成人黄疸患者应注意休息和情绪调节。应该有治疗这种疾病的好方法。也可以选择口服熊去氧胆酸等药物进行调节，这样可以有效避免黄疸症状和更严重的现象。
吴世洪 2024-02-04阅读量98
病请描述： 随着生活水平的不断提高，人们的体检意识逐步增强。不少体检过的小伙伴拿到体检报告时，或因为读不懂一些指标而迷茫，或因为上上下下的箭头而焦虑。尤其在“谈癌色变”的今天，当看到有肿瘤标志物的指标超出了参考值，可能会格外恐慌，会不由自主的想：“糟糕，我不会得肿瘤了吧？” 其实，肿瘤标志物升高并不等于患肿瘤。其升高只能算“嫌疑犯”而不能定罪，很多生理性原因或者一些非肿瘤性疾病也可以引起肿瘤标志物升高，故需要排除一些可能影响检测结果的干扰因素。那么，令人“眼花缭乱”的肿瘤标志物究竟是什么？如何去读懂这些指标呢？ 肿瘤标志物是什么？ 肿瘤标志物是指在血液、体液及组织中可检测到与肿瘤相关的物质，存在于肿瘤细胞内或细胞膜表面，在肿瘤发生和增殖过程中合成并分泌到体液中，可以反映肿瘤的存在和生长情况，能够用免疫学、生物学及化学的方法检测到。 肿瘤标志物筛查有哪些目的呢？ 高危人群肿瘤早发现：肿瘤标志物检测能发现早期无症状肿瘤，可先于X线、超声、CT、MRI或PET-CT等物理检查； 监测肿瘤的治疗效果：对于肿瘤患者来说，治疗的效果如何，肿瘤有没有复发、转移，医生可以参考肿瘤标志物来做初步判断。 哪些人群适合肿瘤标志物筛查？ 目前认为，肿瘤标志物检测对健康人群筛查作用有限，且对体检者心理影响大，不推荐健康人群体检使用。我们建议肿瘤标志物体检筛查适合以下人群：1. 亚健康人群或40岁以上健康人群；2. 长期接触致癌物质或从事高污染厂矿工作的人群；3. 身体出现“癌症信号”的人群；4. 癌症高发地区或者有癌症家族史的人群。 常见肿瘤标志物分类 1. 甲胎蛋白(AFP) 主要相关肿瘤：肝细胞癌以及生殖细胞癌。 其它相关肿瘤：胚胎细胞癌、卵巢畸胎瘤、胃癌、胆道癌以及胰腺癌等。 其他影响因素：良性疾病包括肝炎、肝硬化、肠炎以及遗传性酪氨酸血症等会升高；怀孕时也可一过性升高。 2. 癌胚抗原(CEA) 主要相关肿瘤：广谱的肿瘤标志物。 其它相关肿瘤：常见于肺癌、大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌以及甲状腺髓样癌等。 其他影响因素：吸烟者假阳性较多，妊娠期妇女和心血管疾病、糖尿病以及非特异性结肠炎等疾病患者中约有15%-53%的血清CEA也会升高。 3. 糖类抗原242(CA242) 主要相关肿瘤：胰腺癌、胃癌以及结肠癌。 其它相关肿瘤：肝癌、食管癌以及肺癌。 其他影响因素：良性胃肠疾病如胰腺癌、肝炎以及肝硬化患者会有所升高。 4. 糖类抗原125(CA125) 主要相关肿瘤：卵巢癌。 其它相关肿瘤：肺癌、胰腺癌、乳腺癌、肝癌、胃肠道恶性肿瘤以及子宫癌。 其他影响因素：女性盆腔炎、子宫内膜异位、行经期、卵巢囊肿、子宫肌瘤、慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎以及肺炎等会升高。 5. 糖类抗原199(CA199) 主要相关肿瘤：胰腺癌、胆管癌以及结直肠癌。 其它相关肿瘤：肝癌、胆囊癌以及胆管癌等。 其他影响因素：很多消化系统的良性疾病患者中也有升高，近10%的胰腺炎患者血清CA199有中等程度升高。 6. 糖类抗原153(CA153) 主要相关肿瘤：乳腺癌的首选标志物。 其它相关肿瘤：肺癌、卵巢癌、肺腺癌以及结直肠癌等均可增高。 其他影响因素：良性乳腺疾病、子宫内膜异位以及卵巢囊肿等患者的血清CA153也可超过正常值。 7. 糖类抗原724(CA724) 主要相关肿瘤：胃癌的最佳肿瘤标志物之一。 其它相关肿瘤：对其他胃肠道癌、乳腺癌、肺癌以及卵巢癌等也有不同检出率。 其他影响因素：良性疾病对CA724影响较小。 8. 糖类抗原50(CA50) 主要相关肿瘤：胰腺以及结、直肠癌的标志物。 其它相关肿瘤：胃癌、胆囊癌、肝癌、肺癌以及乳腺癌。 其他影响因素：萎缩性胃炎、胰腺炎、结肠炎以及肺炎发病时，CA50也会升高。 9. 神经元特异性烯醇化酶(NSE) 主要相关肿瘤：小细胞肺癌。 其它相关肿瘤：肺腺癌、大细胞肺癌以及神经系统癌。 其他影响因素：若发生溶血或者采血后停滞时间过长在分离血浆血清或离心不当使细胞破坏，均可导致NSE升高。 10. 细胞角蛋白19片段抗原(CYFRA21-1) 主要相关肿瘤：肺鳞癌、宫颈癌以及食管癌。 其它相关肿瘤：膀胱癌、鼻咽癌、卵巢癌以及胃肠道癌。 其他影响因素：肝炎、胰腺炎、肺炎以及前列腺增生也可有一定的升高。 11. 游离前列腺特异抗原(f-PSA) 主要相关肿瘤：前列腺癌。 其它相关肿瘤：某些妇科肿瘤以及乳腺癌。 其他影响因素：前列腺增生会引起升高。 12. 总前列腺特异性抗原(t-PSA) 主要相关肿瘤：前列腺癌。 其它相关肿瘤：某些妇科肿瘤、多囊卵巢综合症以及乳腺癌。 其他影响因素：前列腺炎以及前列腺肥大会引起升高。 13. 游离β亚基-促绒毛膜性腺激素(Free β-hCG) 主要相关肿瘤：妇科肿瘤以及非精原性睾丸癌。 其它相关肿瘤：乳腺癌、精原性睾丸癌、肺癌以及肝癌等。 其他影响因素：患子宫内膜异位症、卵巢囊肿等非肿瘤状态、肺炎以及前列腺增生时，Free β-hCG含量也会有所升高。 14. 鳞状细胞癌抗原(SCCA)： 主要相关肿瘤：宫颈鳞癌。 其它相关肿瘤：肺鳞癌、头颈部鳞癌、食管癌以及外阴部鳞状细胞癌等。 其他影响因素：肝炎、肝硬化、肺炎以及结核病患者中SCCA值有所升高。 15. β2微球蛋白(β2-MG) 主要相关肿瘤：恶性肿瘤辅助性标志物，慢性淋巴细胞白血病、淋巴细胞肉瘤以及多发性骨髓瘤等尤为明显。 其它相关肿瘤：肺癌、乳腺癌、胃肠道癌以及子宫颈癌中也可见升高。 其他影响因素：肾功能衰竭、多种血液系统疾病以及炎症时会升高，而且在多种疾病中均可增高，故应排除由于某些炎症性疾病或肾小球滤过功能减低所致的血清β2-MG增高。 肿瘤标志物检测结果会是“0”吗？ 肿瘤标志物的检测结果一般不会是“0”，因为每个人体内都有“癌细胞”的存在。人体在生长出100多亿个新细胞的同时，也会长出1-20个“癌细胞”。所以几乎所有肿瘤标志物的检查结果都不会是“0”，只要在正常范围内即可。我们的免疫系统能及时监视并处理掉这些“癌细胞”，所以一般人不易得癌。 发现肿瘤标志物升高，应该怎么办？ 在临床上，肿瘤标志物一般升高一倍以上甚至几十倍或动态观察到持续升高才具有临床意义。并且，高于正常范围则需要注意对比变化幅度，也就是升高或降低了百分之多少，例如：CEA从800下降到750，这没有怎么明显下降；但80下降到30，同样下降了50，这就可能是明显好转的迹象。此外，单个肿瘤标志物敏感性或特异性往往较低，我们一般建议联合测定多种肿瘤标志物，以提高敏感性和特异性。值得注意的是，肿瘤标志物并不是肿瘤诊断的唯一依据，临床上需要结合症状、影像学检查等其他手段综合考虑。肿瘤确诊一定要有细胞或组织病理学的诊断依据。 而且没有患肿瘤的人，也可能出现肿瘤标志物升高的情况。比如，行经期以及胆汁淤积能引起血清CA199升高；妊娠期CEA可轻度升高，AFP明显升高；肝硬化、慢性活动性肝炎、结核以及子宫内膜异位症患者CA125可升高；肝肾功能异常、胆道梗阻以及炎症感染等可导致CEA、SCC、ProGRP等浓度升高。 如果我们不是高危人群，身体也没有不适，而且肿瘤标志物仅仅轻度升高，那么体内有肿瘤的可能性相对较低，但也不能置之不理。我们可以选择改善生活方式，如戒烟、戒酒、注意饮食、规律作息，1-3个月后再次复查肿瘤标志物。 因此，哪怕是正常的健康情况，也有可能出现肿瘤标志物升高！看到这里，小伙伴们是不是就没有这么紧张啦！ 治疗结束后，肿瘤标志物升高一定就是治疗无效吗？ 肿瘤标志物水平降低或返回正常水平可能表明肿瘤对于治疗有反应。但请注意，在某些情况下，由于细胞裂解，肿瘤标志物水平可能在有效治疗后升高，但这种升高并不代表着治疗失败，而是由于肿瘤标志物入血较多而来不及代谢。只有在肿瘤标志物水平持续升高，并且缺乏临床症状改善的情况下，才可能表明治疗失败。同时，如果在完成肿瘤治疗之后，肿瘤标志物水平仍然升高，这通常表明可能存在持续性疾病。 肿瘤标志物检测完全正常，是否可以排除肿瘤？ 在这里，需要提醒大家的是，即使肿瘤标志物检测完全正常，也不能完全排除肿瘤。理论上，肿瘤标志物可以发现亚临床期的肿瘤，但肿瘤在未突破基膜、侵犯黏膜之前，其抗原尚未进入血液循环，即便有少量逸入血液中，现有方法的检测敏感性也无法将其检测出来。有时候，也需要结合我们自身的症状，比如，便血可能仅仅是痔疮或肠息肉的表现；但当伴有消瘦、腹痛或大便性状改变等表现时，就要警惕胃肠道肿瘤的可能性。 总之，肿瘤标志物正常，不能完全排除肿瘤；肿瘤标志物升高，不能确诊肿瘤。肿瘤标志物的检测结果需要医生指导、综合评估、理性判断，不恐慌、不武断，正确认识，科学对待。 转自:曙光胃肠疝 上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科胡建医生
胡建 2023-11-20阅读量866
病请描述：多学科综合诊疗协作组（multidisciplinary team，MDT）起源于20世纪60年代，是建立于循证医学基础上由传统经验性医疗向现代化协作组决策医疗转化的新型诊疗模式。 在传统的医学模式里，病人生病后到哪个医院、哪个科室就诊具有很大的 “随机性” ，而病人的诊疗决策则主要由就诊的科室医生决定，经常是外科医生建议手术治疗、内科医生建议药物治疗、介入科医生建议微创治疗，让病人感到无所适从，不知道应该听谁的，最终只能自己决定听从哪位医生的治疗建议。 MDT诊疗模式则是一个由内科、外科、影像科、病理科等多个学科的专家组成诊疗团队，针对某一特定病人（通常是肿瘤患者），通过讨论会的形式，汇集病人的全面资料，以及各学科最新发展动态，综合考虑病人的疾病分期、诊疗需要、经济状况、心理承受能力等诸多因素，权衡利弊后制定出更科学、更合理、更规范的诊疗决策，从而保证病人获益的最大化。 在医学快速进步的今天，每一个学科的发展、知识的更新都日新月异，单一学科的医学专家难以做到在各个领域都保持权威性，尤其是恶性肿瘤常涉及诊断、治疗、疗效评估、方案调整等多个方面，因此患者的诊疗决策并非任何一个领域的专家能够独自完成的。有研究显示，恶性肿瘤患者的诊断和治疗应由MDT团队共同实施，与非MDT模式下诊治的患者相比，经过MDT模式治疗的肿瘤患者生存时间显著延长，因此，国内外很多医疗中心都建立了MDT诊疗模式，所有肿瘤患者均在MDT模式下制定全面的诊疗方案。近年来，MDT模式在胰腺癌的诊疗中发挥的作用也越来越得到重视。 胰腺癌是发生在胰腺导管上皮细胞的恶性肿瘤，是恶性程度最高、预后最差的消化道恶性肿瘤之一。 近年来胰腺癌发病率在全球范围内呈上升趋势，而其治疗效果虽有进步，但仍未取得突破性进展，患病后总体5生存率仅为8%左右。因此胰腺癌的诊断和治疗都具有挑战性。 胰腺位于胃的后方，横贴于腹后壁上部，呈长条状。由于胰腺位置深在，所以发生肿瘤时，通常不会出现明显的临床表现，只有在肿瘤较大、压迫了周围器官时，才会出现相应的临床症状而促使患者就医。这些症状包括皮肤和巩膜的黄染（即黄疸）、上腹痛或饱胀不适、腰背部疼痛、消瘦等等，临床上不少患者甚至出现远处转移（如腹水、肝转移、淋巴结肿大等）的表现后才发现患有胰腺癌。然而这些症状都不是早期胰腺癌会出现的，在出现上述临床表现之前，腹部影像学检查（尤其是增强CT、核磁共振MRI等检查）和血清肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）是诊断胰腺癌的重要手段。健康人群建议每年至少进行一次全面的体检，包括腹部彩超和血清肿瘤标志物的检测，一旦有可疑的异常，则需要进一步做敏感性更高的CT或MRI等检查。 长期吸烟、高龄、高脂饮食、肥胖、慢性胰腺炎、糖尿病人群是患胰腺癌的高危人群，上述人群如果出现腹部不适、消瘦乏力、黄疸、消化不良、腹泻等症状，应高度警惕胰腺癌，及时到医院就诊完善检查。经过超声、CT、MRI等影像学检查发现胰腺肿瘤后，还需要结合血清肿瘤标志物、肿瘤的影像学特点等进一步分析肿物的性质，有时需要结合穿刺活检（一般会在内镜超声的引导下经过胃壁穿刺肿瘤）进行病理检查，才可以确诊胰腺癌。胰腺癌的治疗方法包括手术切除、化疗、放疗等方法，近年来胰腺癌的靶向药物治疗、免疫治疗和生物治疗等也取得了部分进展，合并胆道梗阻的黄疸患者可能还需要进行减黄治疗。可见，胰腺癌从诊断到治疗，均需要在MDT模式下进行综合考虑。 MDT模式下胰腺癌治疗理念的转变 近年来，在多学科合作的背景下，胰腺癌病人的诊断和治疗模式发生了很多改变，患者可选择的治疗手段也更多。随着人们对胰腺癌的疾病认识逐渐深入，手段更为全面、合理，对治疗效果的评价也更加客观。MDT模式下胰腺癌治疗理念的转变主要体现在以下几个方面。 （1）治疗决策上，从手术优先模式向MDT多学科诊疗模式转变。 胰腺癌在所有消化道肿瘤中预后最差，只有一小部分的患者可以手术切除治疗。即使有手术切除机会的这部分患者，其中大多数仍会在术后出现癌症的复发、转移，约半数患者会在术后2到3年内死亡。 近年来通过MDT多学科综合诊疗模式，人们认识到单纯依靠外科医生的手术刀并不能使胰腺癌患者达到最满意的生存获益，必须联合手术前后的放、化疗才能最大限度地延长胰腺癌患者生存时间。同时随着对胰腺癌生物学行为的认知的提高，结合国内外大量临床研究的结果，对胰腺癌患者的治疗决策也发生了转变，部分具有高复发风险的胰腺癌患者可能无法从直接手术治疗中获益，这部分胰腺癌需要在手术前进行新辅助治疗，然后在化疗有效的前提下再进行手术治疗，从而避免过度无益的手术切除。可见，MDT模式下胰腺癌的外科治疗决策更趋理性、规范，真正做到从患者的利益出发。 （2）治疗手段上，充分发挥多学科优势，从单一治疗模式向多学科治疗模式转变。 传统胰腺癌仅依赖手术切除达到根治效果，事实证实其疗效并不令人满意。随着近年来化疗领域取得的进展，所有手术切除的胰腺癌患者均提倡进行术后辅助化疗，使得根治性切除术后的胰腺癌患者预后明显改善，然而总体疗效仍不理想。在MDT多学科诊疗模式指导下，部分患者开始进行手术切除前的系统治疗，改变了直接手术后很快复发、转移的劣势。同时放疗、靶向药物治疗、免疫治疗、生物治疗领域均在不断进行努力，以改变胰腺癌总体治疗效果差的现状。只有在MDT模式下，才能全面把握各个领域正在进行的前沿临床试验结果，同时还能够了解不同领域正在进行的相关临床研究，为患者提供更为全面的治疗选择。 （3）理念进步：从可切除/可能切除胰腺癌向潜在可以治愈胰腺癌转变。 临床上对胰腺癌的分类，包括肿瘤分期和可切除性评估。 可切除性评估主要依据肿瘤与周围重要血管和器官的侵犯情况，分为可切除胰腺癌（可以手术彻底切除肿瘤）、可能切除胰腺癌（肿瘤部分侵犯周围静脉，但可切除并重建，有根治性切除的可能）和不可切除胰腺癌（肿瘤侵犯重要动脉或静脉，无法切除重建）。上述可切除性评估主要基于肿瘤侵犯血管情况，同时还与手术医生的技术有关，因此部分患者可能被影像学医生判断为“不可切除”，而外科医生可能判断为“可能切除”甚至“可切除”，从而彻底颠覆治疗方案决策。 近年来在MDT模式指导下，将 “可切除” 和 “可能切除” 的胰腺癌患者合并称为 “潜在可治愈” 胰腺癌，体现出对这部分患者的治疗应以 “治愈” 为目标。若患者无高复发危险因素，建议先行手术切除，然后进行术后辅助治疗。若患者存在高复发风险（如肿瘤过大、侵犯血管、瘤标明显升高、淋巴结转移、疼痛明显或体重下降显著等），则建议先行术前新辅助治疗，再进行手术切除和术后辅助治疗，也是有可能治愈的。即使对于局部侵犯广泛、无法直接进行根治性手术切除的“局部晚期”的胰腺癌患者，在MDT模式下，也可尝试通过术前治疗使肿瘤缩小后，然后再先进手术治疗，从而为患者带来根治机会。 （4）另辟蹊径：从模糊的经验性治疗到精准的个体化治疗的转变。 基于恶性肿瘤的分子分型（或基因分型）的精准治疗是近年来肿瘤治疗领域的重大突破，众多靶向药物的问世，使得很多肿瘤的治疗效果得到突破性进步。尽管近年来在胰腺癌的分子分型领域也取得了部分进展，但与其它肿瘤相比仍远远落后。目前胰腺癌仍缺乏明确可靠、对治疗有指导意义的分子分型标准，临床上仍局限于传统的形态学分型或肿瘤分期，通过医生的临床判断进行经验性治疗，手段贫乏、模式简单、治疗效果不理想。 目前胰腺癌治疗中唯一被证实有效的靶向药物是 PARP抑制剂（奥拉帕利），研究证实可用于伴有胚系 BRCA1/2 突变的遗传性胰腺癌铂类化疗有效后的维持治疗，然而这类人群在所有胰腺癌患者中的比例极低，仅7%左右的胰腺癌患者能检测到胚系 BRCA1/2 突变。尽管如此，这仍代表了正确的发展方向，未来可能会发现更多的对胰腺癌有效的靶向治疗药物。精准治疗即针对每个患者的具体情况制定个体化治疗方案，更需要在MDT模式指导下才能进行。目前主张对所有胰腺癌患者均进行胚系基因突变的检测，有突变的患者应进行遗传咨询，同时也提倡对胰腺癌标本进行基因突变检测，以筛选出可能从靶向药物治疗、免疫治疗当中获益的患者，进行个体化治疗，或者指导参加相应临床试验。 总之，MDT模式有助于发挥不同学科医生的专业特长、减少无效性治疗，并针对患者个体情况制定精准的个体化治疗方案。胰腺癌治疗效果不理想，更需要在MDT模式指导下充分发挥不同学科的优势，避免单一治疗模式的不足。尽管目前胰腺癌的精准治疗仍然缺乏有效的评价指标，但代表了未来正确的发展方向。
田孝东 2022-12-23阅读量1233
病请描述：北京大学第一医院普通外科副主任医师田孝东救死扶伤，肝胆相照，虽无豪言壮语，使命却时刻铭记心底。套管插针，腹腔探查，精细的操作，露出仁爱的真情。每一次手术精益求精，每一次检查耐心细致。你深深的知道，生活中有多少腹疾的人，就会有多少痛苦和不幸。他是健康的使者，是杰出的普外科医生。本期名医访谈，我们有幸邀请田主任一起探讨“胆管结石应该如何治疗？”相关话题。 胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。在欧美成人中发病率为10%～15%。我国胆石病的种类和发病率随着人民生活水平的提高也出现了很大变化，成为严重影响人民健康生活的常见疾病。 ● 胆管结石也有肝内肝外之分吗？什么样结石是肝内胆管结石？ 胆管结石有肝内肝外之分。人体胆道系统的结构像树一样：一部分位于肝脏内部，即肝内胆管，类似于树的枝叉，有各级分支，被称为一级胆管、二级胆管、三级胆管等等；另一部分在肝脏外部，即肝外胆管，类似于树干，包括肝总管、胆囊和胆囊管、胆总管。根据结石生长位置的不同，胆管结石则有肝内、肝外之分，长在肝内各级胆管里面的是肝内胆管结石，长在肝外的分别叫做肝总管结石、胆囊结石，以及胆总管结石。 ● 肝内胆管结石严重吗？ 尽管不常引起急性腹痛，但肝内胆管结石往往较肝外胆管结石更难处理。由于结石处于肝内胆管，严重时会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、发热、甚至黄疸的表现；另一方面，如果反复发作胆管梗阻、胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列肝脏病变，患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；再严重的话，还会进一步转变为肝内胆管癌、肝细胞癌等严重疾病。另外，肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情反复、迁延不愈。总之，肝内胆管结石是良性胆道疾病死亡的重要原因。 ● 肝内胆管结石，什么情况下需要手术治疗？ 一旦确诊为肝内胆管结石后，最好能及早治疗，避免疾病进一步恶化。肝内胆管结石的治疗方法有两类，一类是手术治疗，一类是非手术治疗。大多数肝内胆管结石患者最终都是需要手术治疗的，只有对于结石较小、数量不多、症状不明显的早期患者，可以先尝试保守治疗，如注意保持低盐低脂饮食，进行消炎、利胆、保肝等药物治疗以缓解症状等等。但需注意，保守治疗往往治标不治本，即使结石较小、没有明显症状，也并不代表疾病不严重，更不代表疾病不会继续进展。对于肝内胆管结石，越早治疗效果越好，若是一味采取保守治疗，后期仍可能会发生反复的胆管炎、门静脉高压症、肝功能损害，甚至发展为恶性肿瘤。所以，肝内胆管结石患者即便是没有症状，结石较小，也最好积极选择手术治疗。非手术治疗仅适用于高龄、身体状况差等患者，或在疾病早期、尚未下定决心接受手术时进行短时间观察。 肝内胆管结石患者出现以下情况时一定要手术治疗：①已经出现了腹痛、发热、黄疸等胆管炎的表现，此时炎症会加速肝脏向肝萎缩、肝硬化发展，也可能导致严重的感染，出现败血症、休克、甚至死亡；②已经有胆管狭窄、增厚，或者肝脏萎缩、纤维化等情况，不管结石情况如何，都要手术治疗，尤其肝段、肝叶萎缩，是肝内胆管癌发生的高危因素，一旦出现，一定要尽早手术切除萎缩的肝段、肝叶；③肝功能检查结果异常；④肝内胆管结石合并肝外胆管结石；⑤病程较久、已经出现轻微的肝硬化者；⑤肝内胆管结石已经进展为胆管癌，只要不是特别晚期、没有侵犯到大的血管，还是要尽快手术切除。 ● 治疗肝内胆管结石，需要切肝吗？ 肝内胆管结石不一定都需要肝切除，需根据疾病具体情况选择最佳的手术方式。对于仅分布于某一肝段、肝叶的肝内胆管结石患者，可以选择肝切除术，尤其已合并肝段、肝叶萎缩者。通过这种手术方式切除发生结石的病变肝脏，可以把结石及周围病变的胆管、肝脏一起去除，从根本上治疗疾病。目前，肝切除可以采用腹腔镜的方式，在肚皮上打几个孔，就能完成，患者所受的创伤小，术后恢复也快。有时肝内胆管结石广泛分布于左右肝脏，无法进行全肝切除，此时医生会根据情况切除病变严重、已经发生萎缩的肝脏，而对于尚未发生萎缩的那部位肝脏，则需要结合术中胆道镜取石、建立胆管皮肤通道（如放置T管、胆囊造瘘+肝门胆管成型、胆管空肠吻合并放置盲襻引流）等手段，术后继续进行经皮胆道镜取石治疗，争取将全部结石取净。总之，肝内胆管结石的手术治疗没有固定术式，总体原则是“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”，对于狭窄的胆管和已经萎缩的肝段（叶）一定要手术切除以防止恶变，对于没有胆管狭窄、尚未萎缩的肝段（叶）内的结石，则应尽可能联合通畅的胆道引流、术中尽量取出结石、建立术后胆道镜取石通道等手段，为术后彻底的胆道镜治疗创造条件。对于已经发生全肝萎缩、肝硬化的患者，肝脏移植手术将是唯一的治愈手段。 ● 肝内胆管结石手术效果怎么样？术后会复发吗？ 肝内胆管结石的特点是不易取净、易于残留和复发，所以本病的复发率较高。分布于两侧肝脏的复杂结石，术后复发率可以达到60%～70%，而仅分布于某一肝段、肝叶的则会明显降低，完整切除病变肝段（叶）后有可能彻底治愈。肝部分切除术是目前公认的治疗肝内胆管结石的最有效的方法，这种方法能够彻底清除肝内病变胆管，从根本上治疗疾病。而对于分布于两侧肝脏的复杂肝内胆管结石患者，如何彻底贯彻上述“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”的治疗原则是降低术后复发的关键。总体而言，术中尽量将萎缩部分肝脏和发生狭窄的胆管完整切除、建立良好的术后胆道镜取石通路、术后经胆管皮肤通道反复进行胆道镜取石，可以最大限度地取净结石、减少术后复发率。 ● 胆总管结石需要手术吗？ 不一定。胆总管结石的治疗方案根据患者具体情况而有所不同，应在专科医师的诊疗下根据具体情况选择，具体治疗方式有保守治疗、手术治疗及微创治疗等多种治疗方法。没有症状的胆总管少量小结石，可选择保守治疗而不进行手术，通过调整饮食、口服利胆药物、松弛胆道括约肌等治疗使结石自行排出，但该方法有引起十二指肠乳头梗阻、诱发急性胰腺炎的危险。部分胆总管结石还可选择微创治疗，即EST手术，通过十二指肠镜经十二指肠乳头插管进入胆总管，行胆道逆行造影，根据结石数量和大小决定是否行乳头切开，用金属网篮取出结石。该方法属微创治疗，不需要手术但是需具备一定条件的医院才能开展，同时存在引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并发症的危险。另一方面，EST手术不能同时处理胆囊结石，也很难取出肝内胆管结石，同时切开十二指肠乳头后也增加了反复发生胆管炎的风险，因此并非所有胆总管结石患者都适用。大多数胆总管结石患者还是需要手术治疗的，手术治疗疗效肯定，易于取净胆总管结石，同时还可切除有病变的胆囊。目前多采用腹腔镜微创手术方法，具有创伤小、出血少、恢复快的优点，术后根据结石情况可能需要留置T管，部分患者在确定结石取净的前提下可以直接缝合胆管而不放置T管。 ● 胆总管结石腹腔镜手术怎么做？ 腹腔镜手术时，医生通过1cm粗的腹腔镜将图像传输到电视屏幕上，看着屏幕进行手术操作，这样一来，医生只要在腹壁上打3～4个小孔（一般在0.5-1cm），通过插入相应器械来进行手术操作。术中切开胆总管前壁0.5-1.5cm，联合利用取石器械、水冲洗、胆道镜网篮取石等手段，将胆总管内的结石彻底取净。最后根据情况，可在胆总管切开部位放置T管经腹壁引出，以便于引流胆汁、术后应用胆道镜经T管窦道进一步取净残余结石等；也可直接缝合胆总管。腹腔镜手术结合术中胆道镜，可对结石数量不多的胆总管结石病人进行彻底治疗，该方法创伤小、出血少、恢复快、效果好，成为目前治疗胆总管结石最常用的术式。 ● 胆总管结石梗阻出现急性胆管炎怎么治疗？ 当出现胆管炎时，患者会出现急性腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现，此时应该及时就医，积极进行治疗。对于表现出上述症状的患者，急诊科医师会及时进行血常规（了解感染情况）、肝肾功能（了解黄疸情况）等检测，并进行腹部CT或磁共振（MRCP）等影像学检测明确胆管结石的情况，包括部位、大小、数量等，综合制定治疗方案。临床上一般会先进行非手术治疗，最为重要的就是抗感染治疗。非手术治疗既是胆管炎的重要治疗手段，同时也是术前准备的一部分，为积极的手术治疗创造条件，主要内容包括抗感染、抗休克治疗、维持水电解质平衡等。极少数患者可能经过上述保守治疗后结石顺利排入十二指肠而病情好转，大多数患者仍需进行手术治疗解除胆总管结石造成的胆道梗阻。手术治疗方式包括前面提到的内镜下EST术和腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术，甚至在不具备进行腹腔镜手术的条件下，开腹进行胆总管切开取石、T管引流手术。总之，手术治疗的目的是为了解除梗阻，手术治疗的时机、具体采取的术式会因人、因病情而异，保守治疗效果好的，可以选择择期或限期手术，效果差或病情危重的则须进行紧急手术；不论采取何种手术方式，尽快取出胆总管结石、解除胆道梗阻才能达到治疗目的，而不应为了一味追求“微创、保胆”等延误了治疗时机。 ● 胆总管结石可以保胆吗？ 理论上部分患者可以保留胆囊。胆总管结石患者往往合并胆囊结石，此时为求彻底治疗应同时切除胆囊，具体治疗方式包括同期行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术，或先行EST内镜下治疗胆总管结石、以后再择期进行腹腔镜胆囊切除术。原则上同时合并胆囊结石与胆总管结石的患者，均应切除胆囊，以免以后胆石病复发，再次发生胆总管结石。少部分患者胆囊内没有结石，仅胆总管结石需要治疗，此时可选择EST内镜下治疗，或根据情况选择腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，而不处理胆囊。目前国内有学者主张在处理结石的前提下保留有功能的胆囊，适用于胆囊结石数量少、胆囊有功能且结构正常的少数患者，多数胆石症患者并不适用。 ● 胆总管结石同时有肝内胆管结石如何治疗？ 胆管结石总的治疗原则是“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”，在此原则指导下，需要结合患者具体情况制定具体治疗方案。比如肝内胆管结石数量不多、没有明显的胆管狭窄者，建议行EST内镜下手术，同时取出胆总管结石和肝内结石，尽管肝内胆管结石不易完全取出，但在没有胆管狭窄的情况下，小的肝内结石有可能自行经胆总管排出，而EST后胆总管末端的括约肌被切开，也利于结石的顺利通过、排出。如肝内胆管有明显的狭窄、甚至伴有所属肝叶的萎缩，就需要外科手术来一并解决肝内外胆管结石了，手术需要切除萎缩的部分肝脏，同时术中可行胆道镜取净胆总管结石，根据情况可以放置T管便于术后进一步经过胆道镜取石。对于部分有胆管炎症状、同时身体状况较差无法耐受切肝手术的患者，可以考虑先行EST手术取出引发胆管炎的胆总管内的结石，暂时解除胆道梗阻、缓解病情，肝内胆管结石相对而言危害小一些，可以留待以后再择期手术治疗。总之，只要有胆总管结石就应该尽早治疗，否则会发急性胆管炎或急性胰腺炎，而肝内胆管结石症状一般不严重，可以暂时观察，在充分准备的前提下择期进行手术。具体选择哪种冶疗方式，需要根据具体情况综合判断。
田孝东 2022-12-16阅读量1165