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病请描述：一、概述（一）定义与分类英语"疼痛"（pain）一词来源于拉丁文"poena"，原意是"刑罚"。刑罚通常都伴随一定程度的痛苦体验，故以喻痛觉。国际疼痛研究协会将疼痛定义为"一种不愉快的感觉和情感体验，与实际或潜在的组织损害有关，或被描述为与那类损害相关"[1]。该定义强调了疼痛是一种主观体验，其发生机制具有一定的复杂性，当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条件[1,2]。腹痛（abdominal pain）是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是临床常见的一种症状。根据发病缓急和病程长短，一般将其分为急性腹痛（acute abdominalpain）和慢性腹痛（chronic abdominal pain）[2]。急性和慢性腹痛没有截然的时间分界线，但在临床实践中，一般将疼痛持续时间超过6个月的患者视为慢性腹痛[3]。急性和慢性腹痛的病因构成和诊疗原则差异较大，急性腹痛应首先排除需要外科手术治疗的各类急腹症，而慢性腹痛的诊治重点在于区分器质性和功能性疾病，在明确病因的基础上给予相应治疗[2,3]。慢性腹痛代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。多数慢性腹痛患者尽管接受了详细的诊断评估，仍然无法找到器质性病因[2,3,4,5]。近年来研究发现，非器质性疾病导致的慢性腹痛大多与脑-肠互动异常有关，例如肠易激综合征（irratable bowel syndrome, IBS）和功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）；此外，还有一大类慢性腹痛患者，不符合按照腹部脏器进行归类的特定功能性胃肠病诊断标准，被称为"中枢介导的腹痛综合征"（centrally mediated abdominal pain syndrome, CAPS）。CAPS以往又被称为"慢性特发性腹痛"或"功能性腹痛综合征"（functional abdominal pain syndrome, FAPS），以强调其症状不能用结构或代谢异常来解释[2]。进一步研究发现，功能性疾病导致的慢性腹痛往往有很强的中枢因素参与，腹痛与脑边缘系统和疼痛下行调节障碍密切相关[2,5]。因此，2016年发表的《罗马Ⅳ功能性胃肠病》将FAPS更名为CAPS，反映出对发病机制新的理解[1]。按照功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准，CAPS被定义为一种与生理事件（进食、排便、月经等）无关的腹部疼痛，患者症状至少持续6个月，疼痛持续，或近乎持续，或至少频繁发作，伴随一定程度的日常活动能力减退[2,5]。（二）流行病学慢性腹痛代表了一大类病因众多的临床症候群，不同调查的评判标准不一。尚不清楚慢性腹痛的确切流行情况，但该症状无疑很常见，各级医疗机构均可见到。功能性胃肠病是慢性腹痛最常见的病因，如FD、IBS及CAPS等[2,3,5,6,7,8,9]。调查显示，慢性腹痛每年发病率约为2.29%，约四分之一的成年人曾经历过该症状[5,6,7]。在不同地区、民族的人群中，其发病情况并无太大差异[8,9,10,11,12,13]。加拿大的一项研究表明，该国CAPS的患病率为0.5%[10]。我国一项问卷调查发现，18岁以下青少年儿童功能性腹痛的患病率为13.25%[13]。世界范围内成人CAPS患病率为0.5%~2.1%，女性是男性的1.5~2.0倍，发病高峰年龄是35~44岁[8,9,10]。慢性腹痛常见，而且造成可观的社会经济损失和医疗资源消耗。美国一项基于家庭人口的调查表明，慢性腹痛患病率约为2.2%，每例患者平均误工11.8 d/年，有11.2%的患者因此无法正常工作，误工损失是普通人群的3倍[9]。慢性腹痛的诊治常有不同程度的困难。据统计，80%的慢性腹痛患者有就医经历，约半数患者每年就诊1~3次[14]。尽管接受了大量检查，多数慢性腹痛患者未能发现器质性病因，其典型代表就是CAPS。一项超过7年的随访研究发现，CAPS患者平均就诊5.7次，进行内镜或影像检查6.4次，接受手术治疗2.7次（主要是子宫切除和腹腔镜探查）[15]。二、病因和发病机制（一）危险因素引起慢性腹痛的各类器质性疾病如消化性溃疡、胃癌、胆石症、慢性胰腺炎、结直肠癌、缺血性肠病、炎症性肠病等，具有各自的危险因素，但多和饮食不当、嗜好烟酒和不良生活习惯有关。研究发现，幼年心理事件及成年后心理社会应激是引起慢性腹痛的高危因素[11,12]。心理异常可以和器质性疾病合并存在。焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、药物滥用、躯体化障碍等心理疾病与慢性腹痛的重叠度较高，提示临床应重视这类人群[11,12,13,14,15]。（二）发病机制和病理生理如前文所述，疼痛是一种主观感觉和情感体验。大脑接受来自外周神经的传入信号，并与认知、情感及其他感觉信息相整合，最终形成疼痛感知。因此，疼痛实际上包含了相互关联的3个单元：感觉传入单元、中枢调节单元（情感和认知）和动机单元（对疼痛的行为反应）[4,16,17,18]。1．感觉传入单元：（1）痛觉感受器：腹腔存在多种类型的痛觉感受器，可感应化学或机械性刺激因素，包括炎症、缺血、压迫、牵拉、收缩等。（2）疼痛传导神经：腹痛的传入神经纤维有2种：①A纤维，有髓鞘，直径3~4 μm，具有快速传导性能，负责传导腹壁皮肤、肌肉和腹膜壁层的痛觉（躯体感觉）；②C纤维，无髓鞘，直径较细，0.3~3 μm，传导速度较慢，负责传导腹腔内脏器官所感受的疼痛（内脏感觉）。这两种传入神经纤维的终端均与痛觉受体相连，并参与交感神经链。（3）腹痛神经通路：在腹部器官和大脑皮层之间，腹痛信号传导通路上的神经元有3个层次：①Ⅰ级神经元的传导从腹部器官到脊髓；②Ⅱ级神经元连接脊髓和脑干；③Ⅲ级神经元连接脑干和皮层。同时，人体还存在疼痛下行抑制系统，对上传的疼痛信号起负性抑制作用。该系统主要起源于脑干特定区域的5-羟色胺能细胞、蓝斑内的去甲肾上腺素能神经元以及延髓阿片能神经元等，通过调控脊髓（背索）的兴奋性，控制感觉信号上行传导的程度，又被称为弥散性损伤抑制控制系统（diffuse noxious inhibitory controls,DNIC）（图1）[19]。部分慢性疼痛患者DNIC存在障碍，对疼痛上行兴奋性传导的抑制作用减弱，导致疼痛感觉被"放大"[1]。图1 腹痛的神经传导与调节通路2．中枢调节单元和动机单元：虽然慢性腹痛可具有外周疼痛激发因素（例如慢性肠炎、术后肠粘连等），但多数患者的感觉传入单元无显著异常，在疼痛中起主导作用的是中枢调节单元和动机单元，中枢敏感化是其重要机制。慢性腹痛患者大脑疼痛环路的皮层调控发生异常，易引起疼痛失调。长期慢性疼痛甚至可伴有大脑结构改变，这方面的研究主要来自IBS。例如，在女性IBS患者中观察到大脑躯体感觉皮层的厚度增加，而涉及疼痛处理的岛叶皮层和前扣带回皮层的厚度变薄；另外，IBS患者的脑灰质体积广泛减小，包括岛叶皮层、杏仁核、扣带回和脑干区域，可能与幼年期的心理创伤有关[2,4,16,18]。中枢调节障碍以及脑-肠异常互动是慢性疼痛领域最重要的研究进展，有助于理解无法用器质性疾病解释的顽固性慢性腹痛[2,7,8]。三、诊断、评估与转诊慢性腹痛是常见症状，通过病史、查体及辅助检查首先排除器质性疾病是临床通行的做法。由于医学技术的进步，通过辅助检查发现器质性疾病的能力不断增强。然而，多数慢性腹痛患者并非由器质性疾病导致，不加选择地实施大量检查不仅违背卫生经济学原则，同时也并不符合患者的最佳利益，甚至带来医源性损害[2,3,4,5,15]。因此，对于患者而言，为明确慢性腹痛的病因应当做哪些检查，检查究竟应进行到何种程度，应充分考虑患者的病情特点和个人意愿，特别是合并器质性疾病的风险，包括年龄、报警征象、合并症等。（一）诊断若有明确的腹痛症状，且持续时间超过6个月，可作出慢性腹痛的初步诊断。（二）评估从解剖学和生理学的角度可将腹痛分为3种基本类型：①内脏性腹痛；②体神经性腹痛；③牵涉痛。这样的分型有助于分析腹痛症状以及鉴别诊断。慢性腹痛病因复杂多样，功能性和器质性疾病可以合并存在，急性和慢性腹痛病因也可相互重叠，从而增加了评估难度。临床评估的目的不仅是为了搜集诊断信息，更是建立良好医患关系的前提。高质量的医患交流本身就有治疗作用，这一点对于慢性腹痛患者尤为重要[17,18]。医生必须尊重患者的体验，注意共情，在患者叙述病情时主动倾听，避免不恰当地打断患者[2,17,19]。1．病史：（1）病史是诊断及评估慢性腹痛的基础。通过详细询问病史，全面了解腹痛的病程、部位、性质、诱发及缓解因素等，对于判断慢性腹痛的病因极有帮助[19,20,21]。如前文所述，急性和慢性腹痛之间并无明确的分界线。部分急性腹痛可在急性发作后转为慢性。例如急性阑尾炎穿孔后可形成右下腹脓肿、腹主动脉夹层度过急性期后可引起缺血性肠病。慢性腹痛也可能发生急性改变，往往提示病情有新的变化，例如消化性溃疡造成穿孔、克罗恩病并发肠瘘、结直肠癌引起肠梗阻等。（2）患者的年龄、性别、既往史和个人史等信息不容忽视。慢性腹痛可见于不同年龄段的所有人群，但不同人群的病因有所不同。例如，慢性腹痛是学龄儿童和青少年最常见的疾病，其患病率从0.5%到19.0%不等，病因以功能性疾病、肠道感染、炎症性肠病等为主[3,9]；青壮年则好发消化性溃疡、IBS、消化不良等；老年人器质性疾病的风险较高，易发生胆石症、消化道肿瘤、缺血性肠病等；女性患者还应注意妇科疾病；糖尿病病程长且控制不佳者出现腹痛，可能是糖尿病自主神经病变所致；长期酗酒易导致慢性胰腺炎；吸烟是缺血性肠病的危险因素。（3）详细询问腹痛特点及伴随症状十分重要，须特别了解腹痛与进食、排便及月经等生理事件的关系。例如，与进食相关的、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的典型表现；餐后痛可见于胃溃疡、胰腺炎、胆石症、缺血性肠病等，而进食后减轻的疼痛多见于十二指肠球溃疡；排便前下腹痛，便后减轻，常提示为结直肠疾病，如IBS、结直肠癌、炎症性肠病等；与月经周期相关的腹痛要考虑子宫内膜异位症和急性间歇性卟啉病；性交痛、痛经、不孕等均提示子宫内膜异位症；下腹痛伴有尿频、尿急则提示间质性膀胱炎。（4）应重点了解患者有无报警征象（alarm signs），包括：年龄>40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等[2]。伴有报警征象的患者应警惕器质性疾病[2,4]。对于年轻、临床表现典型且报警征象阴性的患者，功能性胃肠病（如IBS）的可能性较高[2,4,21]。无论器质性疾病还是功能性疾病，慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化症状等心理疾患的比例甚高，临床应加以关注，必要时应给予心理评估[11,12]。对于器质性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位对病因有一定的提示作用。不同部位慢性腹痛的常见器质性病因见表1[3,21]。反之，功能性疾病特别是CAPS所致慢性腹痛，疼痛部位常常弥散而不固定。为避免遗漏重要病史，可按照P（provocation，诱因）、Q（quality，疼痛性质）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛严重程度）、T（timing/treatment，疼痛时间/治疗情况）的顺序采集关于腹痛的病史。慢性腹痛的病史要点及相关病因见表2。2．体格检查：慢性腹痛患者常无腹部异常体征，但体格检查具有重要意义，不可或缺。（1）首先要关注生命体征，生命体征不稳定的患者需要紧急处理。例如，体温升高提示腹痛病因可能为感染、自身免疫病或恶性肿瘤；脉搏增快可见于甲状腺功能亢进、脓毒症、贫血等；呼吸频率增快须考虑心肺疾病；血压下降应怀疑休克或肾上腺皮质功能不全。（2）细致体格检查有助于诊断某些器质性疾病（例如腹壁病变、肠梗阻等），还可发现消瘦、贫血、黄疸、腹部包块等异常体征。2%~3%的慢性腹痛系腹壁疾病所致，被称为"慢性腹壁痛"（chronic abdominal wallpain）。Carnett试验（Carnett′s test）是诊断该病的主要依据。具体方法是让患者平卧，嘱其抬头以收缩腹肌，若原来的压痛部位疼痛加重，则为试验阳性[2]。直肠指诊有助于发现直肠癌、盆腔脓肿等疾病。疼痛主要位于下腹部的女性患者可能需要进行妇科查体。（3）仔细的体格检查可反映医生对病情的重视，说明医生认可患者腹痛症状的真实性，这对密切医患关系，安抚患者情绪是十分重要的。少数患者可能因各种原因（例如药物成瘾）而伪造腹痛症状，查体还有助于检验患者的主诉与客观体征是否一致。例如正被"严重腹痛"折磨的患者，可观察其在诊室内活动和上、下检查床的能力。（4）对于CAPS等难治性腹痛患者，体格检查可能有一些共同特征，可视为诊断线索：①尽管腹痛剧烈，但大多无自主神经激活表现（如心率增快、血压升高、出汗等），这些体征大多见于器质性疾病，但也可见于惊恐障碍等心理疾患。②腹部可能有多处手术瘢痕，提示既往不必要的手术探查或切除史。③"闭眼征"：即腹部触诊时CAPS患者常闭眼躲避，而急腹症患者因惧怕查体加重腹痛而保持睁眼。④"听诊器征"：即用听诊器代替医生的手进行触诊，可减轻患者对疼痛的行为反应，从而可更准确地评估内脏敏感性。⑤CAPS患者虽然腹痛较重，但变化体位多无困难，而急腹症患者体位改变可加重腹痛。CAPS的这些特点在其他功能性胃肠病如IBS也不同程度地存在[2,19]。3．辅助检查：慢性腹痛的病因以功能性疾病最为常见，在诊断功能性疾病之前，应当设法排除器质性疾病。但排除器质性疾病是否必须通过大量的辅助检查，以及通过何种辅助检查，主要取决于患者的具体情况和医生的判断。慢性腹痛患者若符合CAPS的诊断标准，报警征象阴性，且没有其他疾病可以解释腹痛症状，临床可选择少数检查作为器质性疾病的初筛，包括血常规、尿常规、粪便常规和隐血、肝肾功、甲状腺功能、ESR或CRP、肿瘤标志物（CA19-9、CEA、CA125）以及腹盆腔超声等。必要时，可选择内镜、CT、MRI等进一步检查[19,20,22]。4．医患共同决策（shared decision making）：当今时代，单纯由医生或患者为主导的模式已不能适应现代社会的需求，医患共同决策逐渐成为主流诊疗模式。医患共同决策的内涵是医生运用专业知识，与患者充分讨论诊疗选择、获益、风险等各种可能的情况，并考虑到患者的价值观、倾向性及处境后，由医生与患者共同参与作出的、最适合患者个体的健康决策过程[23]。慢性腹痛的病因评估有一定的复杂性，病程相对漫长，对患者自我管理、自我调适的要求较高，这些特点决定了在充分沟通的基础上进行医患共同决策，是慢性腹痛最合理的诊疗模式[2,3,15,17,19]。医患共同决策有助于密切医患关系，提高患者满意度，同时减少不必要的医疗花费，对慢性腹痛患者尤为必要[24]。针对慢性腹痛，建议医患共同决策包括以下环节：（1）医生和患者充分交流，分享信息。患者分享症状和自己对病情的理解；医生分享医学和诊疗知识。双方都保持开放，且彼此尊重。（2）医生告知患者，双方需要共同作出决定（例如是否进行昂贵的或侵入性的检查），并且患者的意见非常重要。（3）医生以中性的态度介绍所有可能的选择，以及每个选择的获益、风险及优缺点。慢性腹痛患者可能高度依赖医生为其作出选择。但医生应告知患者，对于腹痛这样的复杂症状，很多情况下并无明确证据支持某个选项，最终临床决策取决于患者的病情、价值观、偏好及其产生的利弊权衡。（4）就患者的价值观和偏好，医患双方展开共同讨论，医生对患者的思考给予支持。慢性腹痛患者通常对诊疗效果抱有很高的期待，希望医生能够完全消除其腹痛。为此医生应当与患者协商，以便医患双方就治疗目标达成一致。（5）作出决策后，医生与患者讨论诊疗相关事项，并安排随访[23]。（三）诊断标准与诊断流程1．诊断标准：导致慢性腹痛的器质性疾病具有各自的诊断标准。但在临床上，多数慢性腹痛系功能性疾病所致，故应加强对这类疾病的认识，包括IBS、FD、CAPS等。其中CAPS腹痛症状较为突出，患者常反复就诊，生命质量下降，并且严重消耗医疗资源。CAPS的诊断标准为[2,4]：患者腹痛症状出现至少6个月，且近3个月符合以下所有标准：（1）疼痛持续或近乎持续。（2）疼痛与生理行为（进食、排便、月经等）无关，或仅偶尔有关。（3）疼痛造成日常活动受限（包括工作、社交、娱乐、家庭生活、照顾自己或他人、性生活等）。（4）疼痛不是伪装的。（5）疼痛不能用其他疾病来解释。另外，需注意患者常合并心理疾病，但各类心理疾病缺少一致性表现，无法用于诊断；患者可同时存在一定程度的胃肠功能障碍，例如食欲下降、腹泻等。腹痛是CAPS的核心症状，与FD和IBS的鉴别点在于CAPS的疼痛与进食和排便无关，与慢性盆腔疼痛的区别在于疼痛部位。CAPS与其他功能性胃肠病（如FD、IBS）可有重叠，也可合并其他全身功能性疾病（如纤维肌痛、腰背痛、慢性疲劳综合征等）。CAPS合并心理疾患如焦虑、抑郁的比例较高，原因可能与患者对症状适应不良（maladaptation）有关。心理疾患可加重CAPS对患者的不良影响，但并非诊断CAPS所必需[25,26,27]。2．诊断流程：慢性腹痛的诊断流程见图2。注：报警征象包括年龄>40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等；生理事件包括进食、排便、月经等；初步筛查包括外周血常规、尿常规、粪便常规和隐血、肝肾功、甲状腺功能、ESR或CRP、肿瘤标志物（CA19-9、CEA、CA 125）以及腹部超声（四）鉴别诊断如何鉴别器质性疾病和功能性疾病，是慢性腹痛的处理要点，也是难点。建议在充分了解病情的基础上，结合患者意愿、医生经验及所在医疗机构的资源，合理地、有针对性地实施辅助检查。1．对初诊患者，要特别注意有无提示器质性疾病的报警征象。2．除了报警征象，以下病史特点提示器质性腹痛可能性大[19,20]：（1）病程较短。（2）腹痛部位明确且局限。（3）与胃肠生理活动（进食、排便）相关。（4）疼痛程度变异较大。（5）感觉描述（钝痛、绞痛）多于情感描述（无法忍受的、折磨人的）。（6）人际关系方面无困难。3．以下病史特点提示功能性腹痛可能性大[2,4,25,26,27]：（1）病程较长。（2）腹痛范围弥散，难以准确定位。（3）腹痛与排便、进食、月经等生理活动无关。（4）腹痛频繁发作，导致工作生活受限，但发作间期一切如常。（5）主诉腹痛程度严重，但与客观发现不平行；患者分散注意力时疼痛可减轻，而在讨论病情或检查过程中可加重。（6）患者用情绪化的语言来形容疼痛症状，例如"痛到不想活了"。（7）常合并明显的焦虑、抑郁情绪，但患者不认可有心理因素参与腹痛，更愿意强调自己症状的真实性（"我真的很痛"）。（8）频繁就诊，主动要求各种检查（甚至剖腹探查）以完全明确腹痛病因（"都痛到这个程度了，一定是有什么严重问题"）。（9）期待医生能够完全消除腹痛症状，却疏于自我管理来适应慢性病（"医生你一定要想办法解决我的腹痛，我不能再这样痛下去了"）。4．病程对鉴别诊断有一定的意义：根据慢性腹痛的病程可将其分为3类：持续性（unrelenting）、间歇性（intermittent）、难治性（intractable）[19]。慢性持续性腹痛的特点是持续存在，但症状可轻可重，可达数月之久；这类腹痛由器质性疾病引起的可能性较高，通过仔细询问病史和临床检查多能找到原因。慢性间歇性腹痛的发作时间可长可短，从数分钟、数小时以至数日不等，但有完全正常而无疼痛的发作间期，病程可长达数年；其病因为功能性疾病的可能性较高，但部分患者仍可找出器质性病因，例如胆石症可出现慢性右上腹痛，但在发作间期可无症状[22]。慢性难治性腹痛病程在6个月以上，经全面、多方检查未找到器质性病因，也未发现病理生理异常；这类腹痛以功能性疾病为主，代表性疾病包括CAPS。（五）转诊建议当慢性腹痛患者出现以下情况时，建议基层医生考虑将患者转诊至综合医院或上级医疗机构，病情顽固的患者可能需要转诊至多学科胃肠功能性疾病中心或疼痛治疗中心。1．普通转诊：（1）怀疑有器质性疾病，且需要较为复杂的诊断评估。（2）对初步经验性治疗反应不佳。（3）需要影像、内镜等复杂检查来帮助诊断。（4）患者需要接受心理评估或干预。2．紧急转诊：（1）有明显的报警征象发生时，如进行性吞咽困难、消化道出血、腹部包块、体重减轻、贫血等。（2）合并严重的心理或精神异常，有自残、自杀风险者。四、治疗（一）治疗原则明确为器质性疾病所致慢性腹痛，应给予相应处置。由功能性疾病所致慢性腹痛，治疗目标不是完全消除腹痛，而是帮助患者正确认识病情，适应慢性疾病，同时尽量减轻症状，提高生命质量。1．器质性疾病：对于由器质性疾病所致的慢性腹痛，在明确诊断后给予针对性的治疗。例如，给予抑酸剂治疗消化性溃疡；应用抗血栓药物治疗缺血性肠病；采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗炎症性肠病等。部分器质性腹痛患者在对因治疗的同时，合理应用镇痛药物有助于更好地控制腹痛症状，例如慢性胰腺炎。部分患者通过内镜或手术治疗才能解除疼痛，包括胆石症、肠梗阻、恶性肿瘤等。2．功能性疾病：以CAPS为代表。CAPS患者大多表现为顽固性腹痛，反复就医，甚至多次接受不必要的手术。CAPS的治疗目标不是完全解除腹痛症状，而是教育和引导患者适应慢性疾病，在认知病情的基础上逐渐改善症状。建立相互信任，坦诚交流的医患关系至关重要[24]。应根据腹痛症状的严重性和工作、生活受限程度决定治疗方案，少数病情顽固的功能性腹痛患者可能需要转诊至心理专科、多学科胃肠功能性疾病中心或疼痛治疗中心[2]。（二）治疗方案无论器质性还是功能性疾病所致慢性腹痛，调整生活方式和饮食，戒除吸烟、饮酒等不良嗜好，以及避免情绪紧张等均属必要。器质性疾病腹痛关键在于治疗原发病。1．医患交流：良好的医患交流本身对于慢性腹痛就有治疗作用[2,4,24]。建议医生在接诊时尽量做到以下几点[2,24]：（1）用开放式问题作为问诊的开始，邀请患者讲述病情。（2）主动倾听患者叙述，在认真聆听的基础上，用封闭式问题确认病情。（3）承认患者的症状是真实存在的。（4）共情。（5）注意宣教，用通俗易懂的语言向患者介绍疾病的本质。（6）了解患者对病情的理解和对医生的预期。（7）设定合理的治疗目标。（8）把握接诊时间限制。（9）医患之间保持适当的距离。（10）医患共同决策。2．对症治疗：疼痛的对症治疗方面，镇痛药物对某些器质性疾病有效，例如慢性胰腺炎等。应用这类药物须遵循WHO的疼痛三阶梯治疗原则：Ⅰ类用药首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚，后者不良反应较NSAIDs更少；Ⅱ类用药可选择弱阿片类药物，如曲马多；Ⅲ类用药可考虑强阿片类药物，但应控制剂量，注意不良反应并避免成瘾。阿片类镇痛药不仅有成瘾的可能，还可能引起胃肠动力障碍（便秘、恶心、呕吐），甚至诱发麻醉剂肠道综合征（narcotic bowel syndrome）而加重腹痛，故除非是恶性肿瘤等终末期疾病，否则应尽量避免用于慢性腹痛的患者[2,4,19]。上述镇痛药物对于CAPS往往收效甚微，很可能是因为这些药物的治疗靶点在外周，而CAPS的疼痛主要由中枢神经系统调节异常导致。3．CAPS的治疗：初治的CAPS患者应在消化或心理专科接受治疗，病情稳定后可转回基层医疗机构。目前对CAPS的首选药物是三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants, TCAs）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs）。TCAs是最常用的治疗器质性或功能性疼痛综合征的药物，包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平和地昔帕明等。TCAs的镇痛作用可能与抗焦虑作用无关[4, 28]。给药应从小剂量开始，主要不良反应包括嗜睡、易激惹、便秘、尿潴留、低血压、口干、失眠等。SNRIs的镇痛效果弱于TCAs，但改善情绪的作用强于TCAs，可能与其缺乏对去甲肾上腺素受体的作用有关[4,28]。这类药物以度洛西汀、文拉法辛、米纳普伦等为代表。SNRIs的不良反应包括恶心、腹泻、失眠、震颤、性功能障碍等。TCAs和SNRIs可同时发挥止痛和抗抑郁作用，控制腹痛的效果优于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）。SSRIs是最常用的治疗焦虑和抑郁的药物，但对疼痛的疗效有限，原因可能是对突触水平的去甲肾上腺素无影响。4．中医治疗：有研究显示，中医治疗可以改善慢性腹痛的症状，提高生命质量。慢性腹痛患者的常见证候有：肝胃不和证（包括肝胃气滞证和肝胃郁热证）、脾胃湿热证、脾胃虚弱证（包括脾胃气虚证和脾胃虚寒证）、胃阴不足证及胃络瘀阻证等。上述证候可单独出现，也可同时出现。慢性腹痛的常用中成药物包括气滞胃痛颗粒、摩罗丹、胃苏颗粒、荜铃胃痛颗粒、胃复春、三九胃泰颗粒等[29,30,31]。中医治疗腹痛有一定效果，尚需要高质量的临床研究证据。临床应注意审证求因、辩证施治、合理用药。五、疾病管理（一）慢性腹痛的疾病管理首先，患者和医生应在无障碍的前提下充分交流，医生主动倾听并认可患者的症状，医患双方共同努力以构建良好的医患关系。在详细了解病情的基础上，医生应重点询问有无报警征象，有针对性地查体，并合理选择辅助检查。根据病史、体征和检查结果，医生对器质性疾病或功能性疾病作出初步判断，并针对病因给予相应治疗，多数患者可以收效。部分慢性腹痛患者病程迁延，常合并心理疾病，处理较为棘手，可能需要心理行为干预，甚至消化、心理、疼痛等多学科团队协作诊疗[4,25,26,27,32]。慢性腹痛的管理流程见图3。图3 慢性腹痛管理流程图对于确诊CAPS的患者，医生应了解患者对病情的理解和对治疗效果的期望。CAPS患者常抱有过高的治疗预期（"治愈"腹痛或确诊为某个器质性疾病），应通过协商来教育患者，使得医患双方就诊疗目标及方法达成一致。适当的心理学方法如共情可提高患者满意度和治疗依从性。通过良好的沟通，医生应帮助患者学会自我管理、自我调节。应根据症状严重性和生活受限的程度决定治疗方案，TCAs或SNRIs可作为一线治疗。治疗效果不理想的CAPS，医生应恰当把握转诊至心理医学科的指征，CAPS的管理流程见图4[2,4,19]。注：TCA三环类抗抑郁药；SNRI 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂；SSRI选择性5-羟色胺再摄取抑制剂图4 中枢介导的腹痛综合征的管理流程图（二）筛查慢性腹痛是基于症状的一大类疾病，可通过问卷以家庭为单位进行筛查。（三）随访和评估1．评估内容：全面了解病史，评估疾病诊治和腹痛控制情况。应重视和警惕原发病不能解释的新发症状，以及治疗效果不佳的顽固病例，必要时转诊并做进一步深入检查。2．评估频率：（1）腹痛未缓解：随访频率：每2~4周1次，直至病情得到控制。随访内容：腹痛及伴随症状、生命质量、用药情况、生活方式评估及建议。（2）腹痛缓解：随访频率：每3个月1次。随访内容：腹痛及伴随症状、生命质量、用药情况、生活方式评估及建议。六、预防（一）一级预防导致慢性腹痛的诸多疾病常和不当的生活方式相关。故针对一般人群，应普及防病知识，避免烟酒等不良嗜好，节制饮食。精神心理因素在慢性腹痛的发病中起重要作用，应教育公众学会调整和管理情绪，合理平衡工作与生活，建立和谐的家庭环境和人际关系。大量研究发现，儿童和青少年时期的负性生活事件（例如受虐）是成年后发生功能性胃肠病的危险因素，故应重视未成年人的心理健康[11,12,18]。（二）二级预防建议对慢性腹痛高危人群（尤其是功能性疾病者）定期筛查，对危险人群进行监测，积极控制危险因素，防止病情加重。（三）三级预防针对患者群，积极进行生活方式干预和心理疏导，指导患者合理用药，及时控制原发病及腹痛症状，提高生命质量[4,28]。七、健康教育慢性腹痛常与患者的不良生活嗜好有关，例如过度疲劳、饮食不当、嗜好烟酒等，应予以纠正。社会环境因素如工作压力增大、人际关系紧张、负性生活事件等，是慢性腹痛发病机制的重要环节。应当加强对患者的心理辅导，帮助他们合理应对生活不良事件，及时排解压力，保持身心健康。综上所述，慢性腹痛病因众多，复杂多样，其中功能性疾病占大多数[1,2,3,24,25,26,32]。高质量的病史和查体以及合理选择辅助检查，是诊治慢性腹痛的关键。功能性疾病所致慢性腹痛以CAPS为代表，该病与焦虑、抑郁等心理疾患关系密切，中枢神经系统疼痛调节机制障碍是主要的发病原因[33]。CAPS的病史和体征有一定的特征性，辅以针对性的化验有助于除外器质性疾病。充分沟通以及医患共同决策是处理CAPS乃至所有慢性腹痛患者的基础。在明确诊断的基础上，根据病情正确应用药物、内镜、手术及心理治疗等方法可望收到良好效果。
曾海 2019-10-16阅读量1.1万
病请描述：每一个人都希望自己能够拥有一个健康的胃，这样才能够吃好、喝好、身体倍棒、健康长寿。 一旦患上胃病，会三天两头的胃痛、胃胀、恶心、呕吐，而且经常一发作就会持续很多天，给人带来非常不适的经历。对于生活中有一些不良生活习惯的人来说，他们是最容易患上胃病的，想要远离胃病，就要提前预防，戒掉这些不好的生活习惯。 为何胃病患者越来越多？医生从不做的4件事，你却一直在做！ 1、暴饮暴食 饮食过量会扰乱胃肠道正常的消化吸收节律，致使胰腺这个“消化酶工厂”在短时间内分泌大量消化液，导致胃胀不适，甚至是急性胃扩张、急性胰腺炎，严重者可导致胰腺癌。胰腺疾病“嫌贫爱富”，高发于忙于应酬的成功人士，且男性发病人数是女性的2-4倍。 2、烟酒过量 大家都知道，吸烟过多会损害肺的健康，喝酒过量会伤害肝脏，但是你不知道的是，这两种行为都会对胃部造成伤害。 吸烟的时候，烟草中的烟草酸会进入胃部，会损害胃粘膜。喝酒容易导致炎症或溃疡，而且下酒菜中的腌菜对胃部的伤害也很大，会促进血管收缩，减少粘膜血液供血，还会干扰胃部的排空功能，很容易使胆汁反流到胃部，伤害胃粘膜。 3、情绪压力大 如果长期处在高压的状态下，精神紧张、情绪低落，甚至焦虑、气愤，这些不良情绪很容易造成植物神经性系统功能紊乱，从而引起各种各样的胃肠道疾病。 4、滥用药物 生活中，有些人一有个头疼脑热就乱吃止痛药、消炎药，但这些药物中很多都是非甾体类抗炎药，但有些药物会直接或间接地损伤胃黏膜，引起炎症和溃疡。滥用抗生素还会杀死肠道中的正常菌群，使其失去对致病菌的抑制作用，导致肠道菌群紊乱。 生活中，想要养好胃病，要谨记做到“3多” 1、多吃养胃食物 食疗，在调理胃病方面，有其独特的优势。既可以暖胃养胃，还具有止痛的功效。胃不好的人，平时可以吃点养胃食物，功效更佳。 日常可多吃养胃食物，对于脾胃不好的人来说简直是“吃进健康”，这些食物可以保护胃粘膜、中和胃酸。平时不防自己制作食疗方柯坪芜菁粉，是将芜菁、猴头菇、山药、小米、黑芝麻、南瓜子、芡实等多种药食同源的养胃食材打磨得到的。柯坪芜菁粉可用于健脾益胃，调理胃部虚弱症状，改善慢性胃炎，适用于各种胃炎、胃溃疡等病症调理。相比于药物，这种食疗并没有任何副作用，可以长期食用。 2、多做有氧运动 研究显示，长期缺乏锻炼就会导致食欲减退、胃动力不足，易诱发胃、结直肠炎症和肿瘤。为了保持胃肠道健康，一定要多动动，选择感兴趣的体育运动，如太极拳、步行、慢跑、骑自行车等，每周锻炼3~4次。 3、多按摩脾胃 叩齿法 牙齿功能对人的健康影响很大，要健脾胃必须保护好牙齿。 做法：全身放松，口唇轻闭，然后上下牙齿有节律地互相轻轻叩击36次即可。 常揉腹 揉腹，有利于胃部的健康，饭后揉腹，还有助于消化，减少积食、和润五脏的作用。
微生物健康说 2018-11-08阅读量3121
病请描述： 柴胡黄 煌 柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草,饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区,以根入药,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又因其药材根头膨大,少弯曲而质较韧,不易折断,故称硬柴胡。《本草汇言》说:“如《伤寒》方有大、小柴胡汤,仲景氏用北柴胡也。”南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地,其根与北柴胡相比较细,多弯曲不直,质地娇软,故称软柴胡、细柴胡。马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载。《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物,《伤寒论》入7方次,《金匮要略》入7方次。我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查,结果提示:在全国名中医擅长使用的药物序列中,柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物。松原市中医院推拿按摩科赵东奇平顶山市第一人民医院儿科张旭烨1 药证柴胡主治往来寒热和胸胁苦满。仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡汤,为“半斤”。原书指征:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食……小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文提示,小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化。根据小柴胡汤中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减去,惟柴胡、甘草不可去的经验,可以认为小柴胡汤所主治的“往来寒热、胸胁苦满”与柴胡的主治十分相关。另外《伤寒论》中证名“往来寒热”者有6处,1处无方,5处有方者分别为小柴胡汤3,柴胡桂枝干姜汤1,大柴胡汤1。可见,往来寒热与柴胡相关。所谓往来寒热,主要指患者的自我感觉,即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷,肌肤粟起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒,半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之,对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以,临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明,往来寒热与体温高低不成正相关,其中有体温高者,如感冒发热、疟疾,但也有体温正常者,所以,不能简单地将寒热理解为发热。往来寒热中,“往来”也有特殊意义。一指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律。二指没有明显的节律,但表现为时发时止,不可琢磨,比如癫痫以及一些神经性官能症。临床上,凡具有“往来”“休作有时”特征的疾病也可使用柴胡类方。清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症;岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿;日本有报道用柴胡桂枝汤治疗癫痫,都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。所谓胸胁苦满,有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征,如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压,医生指端有抵抗感,患者也诉说有胀痛不适感。日本学者除此外,胸部胁肋部的疼痛、肿块,乃至头面身体两侧的疼痛、肿块,以及耳部疾患,如女性乳房的胀痛与结块,甲状腺的肿胀、耳疾等,也可归属于此。笔者有“柴胡带”的说法。由于在情绪低落时可以出现胸闷叹气、腹胀、食欲乃至性欲下降等,所谓的“默默不欲饮食”。所以,一些神经症、忧郁症等精神神经性疾病也与胸胁苦满有关。2 应用(1)各种发热性疾病:病毒性感冒发热,结核性低热,各种感染性发热,如胆囊炎、肾盂肾炎、产后感染、支气管炎、肺炎引起的发热、不明原因的低热,代表方是小柴胡汤(柴胡15～30ｇ,黄芩10～15ｇ,半夏6～15ｇ,甘草3～10ｇ,党参10～15ｇ,生姜3～5片,红枣6～15粒)。本方为《伤寒论》的著名方剂,主治往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。对于病毒性感冒高热,患者面色通红,出汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者,本人常用小柴胡汤加减(柴胡20ｇ,甘草10ｇ,连翘40ｇ,黄芩12ｇ),水煎,日分4次服药后,患者常常出通身大汗,随之体温下降或至正常。(2)胶原性疾病:风湿性类风湿性关节炎、干燥综合征,大多对气压、温度的变化敏感,关节肿痛,晨僵,与往来寒热相符。可用小柴胡汤加减:柴胡20ｇ,甘草10ｇ,党参12ｇ,黄芩12ｇ,连翘20ｇ,生地20ｇ,白芍12ｇ,生姜10ｇ,红枣12枚。使用本方的关键是甘草的量应适当增加。(3)慢性肝炎:慢性肝炎,常常表现为右上腹不适、肝区隐痛、胸闷、食欲不振等症状,与胸胁苦满相似。所以,可以考虑使用柴胡剂。现代以甘柴合剂(甘草、柴胡各半)每次10ｍｌ,每日3次(相当每天甘草、柴胡各15ｇ),小儿减半。治疗11例病毒性肝炎,疗效满意,特别对降谷丙转氨酶较为突出(新医药学杂志,1974,2:18)。试验也提示柴胡配伍甘草以后,对动物实验性肝损伤的作用更为明显。小柴胡汤也是首选方剂。但应小剂量长期服用。柴胡应取小剂量,在5～10ｇ为宜。小柴胡汤有相当于干扰素样作用。小柴胡汤用于肝病要注意掌握适应证。日本每年有大约100万人服用小柴胡汤。1989年日本汉方制剂的产值为1434.5亿日元,其中小柴胡汤的产值即有360亿日元,占25%。但也就在这时,日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝功能损害,由此引起了全国的恐慌。其实问题的关键在于使用者简单地对病用药,而不是对小柴胡汤证用药。(4)过敏性疾病:遇到过敏原即发病,如过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等,其发病具有休作有时的特点,此外,患者大多对风冷过敏,属往来寒热的范畴。可考虑使用小柴胡汤加荆芥10ｇ,防风10ｇ,连翘15ｇ。慢性荨麻疹、湿疹、皮炎见有紫斑、瘀斑、色素沉着、色素减退、疼痛、局部皮肤肥厚脱屑者,可用血府逐瘀汤。(5)支气管炎、迁延性咳嗽:《伤寒论》小柴胡汤条下,有“若咳者,……加五味子半升、干姜二两”的记载。《苏沈良方》:“元礻右二年(1087),时行无少长皆咳,本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜各半两,服此皆愈”。本人用于感冒后咳嗽反复不止,服用抗生素无效者,用本方确有疗效。本人同事史欣德老师也擅长使用本方治疗迁延型咳嗽,每年秋冬季,找其就诊者很多。(6)甲状腺病:甲状腺机能亢进或甲状腺瘤,出现有胸胁苦满者,可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者,因服用他巴唑等,导致药源性肝损害,并全身消瘦,两眼外突,手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2个月后,不仅自觉症状明显改善,而且突眼症也明显好转。(7)艾滋病:日本人发现艾滋病人服用小柴胡汤3个月以后,Ｔ淋巴细胞开始增加,说明小柴胡汤预防艾滋病有效。试验证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。(8)耳疾:如突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等,用小柴胡汤加连翘、山栀等。(9)胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎:代表方是大柴胡汤(柴胡10ｇ,黄芩10ｇ,半夏10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,大黄10ｇ,生姜3片,红枣10枚)。主治发热或往来寒热;按之心下满痛,或腹痛;便秘或下利。近年来有关大柴胡汤治疗胆胰病变的临床报道相当多,从处方来看,大多做了加减,大柴胡汤中的柴胡、大黄、黄芩、芍药、枳实为主要用药,茵陈、木香、黄连、郁金、芒硝、延胡等为常用加味药。代表方为复方大柴胡汤(柴胡、黄芩、芍药、枳实、木香、大黄、金钱草、延胡)。大柴胡汤还用于消化道溃疡急性穿孔。60年代天津南开医院在这方面的研究是国内领先的。他们对腹痛减轻,腹壁肌肉紧张消失或局限在右上腹,压痛局限在上腹或右下腹,肠鸣音恢复或有排气排便的穿孔第2期患者,以口服复方大柴胡汤作为主要治疗方法。此外,高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、肥胖、便秘、颈部疼痛等,如果有大柴胡汤证,均可使用本方。大柴胡汤的应用范围很广,关键是:一看体型,即体格壮实肥胖者,大多颈部较短,肩宽,胸围与肋弓角较大;二触腹部,上腹部或少腹部有压痛或有抵抗感;三看舌质,舌质坚老,苔薄黄或黄厚;四为中老年;五为情绪比较紧张。(10)精神神经系统疾病:①癫痫、周期性精神病、癔症、神经症等,用柴胡加龙骨牡蛎汤(柴胡12ｇ,黄芩5ｇ,半夏10ｇ,桂枝10ｇ,甘草5ｇ,龙骨15ｇ,牡蛎15ｇ,大黄6ｇ,党参10ｇ,茯苓12ｇ,生姜3片,红枣10枚)。主治往来寒热、胸胁苦满、睡眠障碍、惊悸不安、便秘。所谓惊悸,为容易受惊吓,胆小,怕见生人,怕上街,晚上多梦,多恶梦等。徐灵胎说:“此方能下肝胆之惊痰,以之治癫痫必效。”本人治疗1例忧郁症,主诉无法呼吸,大便秘结,表情呆滞,全身肌肉抖动,走路如木僵状。用本方加厚朴而症状显著减轻。②忧郁症、更年期综合征、神经症:患者常常有胸闷、恶风、忧郁、食欲不振等,可用四逆散合半夏厚朴汤。本人经验方八味解郁汤:柴胡10ｇ,白芍10ｇ,枳壳10ｇ,甘草3ｇ,半夏10ｇ,茯苓10ｇ,厚朴10ｇ,苏梗10ｇ,生姜3片,红枣10ｇ。(11)低血压:见四肢冷、胸胁苦满或腹痛者,用四逆散(柴胡10ｇ,白芍12ｇ,枳实10ｇ,甘草5ｇ)。伴有以上症状和体征的胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、泌尿系结石、肋间神经痛、肋软骨炎、阳痿、肠炎、痢疾等,均可用四逆散及其加减方。(12)顽固性疼痛:用血府逐瘀汤。组成:柴胡10ｇ,白芍12ｇ,枳壳10ｇ,甘草3ｇ,当归6ｇ,川芎12ｇ,桃仁10克,红花6ｇ,生地12ｇ,牛膝15ｇ,桔梗6ｇ。主治:①胸胁苦满、腹痛;②失眠、头痛、情绪不稳;③舌质暗或紫。临床用于:以头痛为主诉的血管神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫等。胸胁痛类:冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛等。腹痛为主诉的疾病,如呃逆、神经性呕吐、胃痛、肠痉挛、粘连性肠梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大等。本人常用血府逐瘀汤去桔梗、牛膝、生地,名八味逐瘀汤。凡病程比较长,常规治疗效果不明显,症状怪异,主诉复杂,患者精神状态尚佳,不现憔悴萎靡之态,患者肌肉坚紧,有瘀血证的多种疾患,可以使用本方。如顽固性的失眠,顽固性的呃逆,顽固性的头痛,用血府逐瘀汤有较好效果,近代名医范文虎治疗上海某商人顽固性失眠数月,用血府逐瘀汤而愈。(13)心脑血管及周围血管疾病:高血压、冠心病、心脏瓣膜病、动脉炎、静脉炎、眼底出血、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉血栓形成等,常用血府逐瘀汤。(14)妇科疾病:月经不调、痛经、盆腔炎、子宫外孕、更年期综合征、乳腺小叶增生等,可使用逍遥散、四逆散、血府逐瘀汤等柴胡类方。与月经相伴的疾病,如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热等,可用逍遥散。组成:柴胡10ｇ,当归6ｇ,白芍12ｇ,白术12ｇ,茯苓12ｇ,甘草3ｇ,薄荷5ｇ,生姜3片,红枣10枚。主治:①胸胁苦满、往来寒热;②腹痛、便溏、浮肿者。3 参考(1)使用柴胡应注意患者的体质状态:患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌质不淡胖,舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多,对气温变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响;女性月经周期不准,经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。这种体质类型,本人称为“柴胡体质”。(2)柴胡配伍:柴胡是临床常用的药物,但传统极少单味使用。与之相配最多的是甘草。《伤寒论》中小柴胡汤条下有诸多加减条文,其中不能减去的药物,除柴胡以外,就是甘草。可以说,小柴胡汤的核心是柴胡和甘草。柴胡、甘草有协同作用。宋代《普济本事方》以柴胡、甘草同用,治疗伤寒之后体瘦肌热,名柴胡散。(3)柴胡用量有讲究:柴胡大量(15ｇ以上)治疗往来寒热,小量(10ｇ以下)用于胸胁苦满。小柴胡汤中柴胡用半斤,如以一两3ｇ计算,则为24ｇ。现代许多报道用于退热,柴胡常使用30ｇ甚至45ｇ。如江苏名中医严冰先生用柴胡30～40ｇ,配黄芩10ｇ,青蒿30ｇ,生石膏30～60ｇ,治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、急性扁桃体炎、尿路感染引起的高热39℃以上者。从未发现不良反应。本人经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎,柴胡在20ｇ以上方有效。(4)柴胡使用的剂型,以汤剂为好。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾,诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满,后朱肱亲自煎煮,进2服,是夕遂安。(5)柴胡的不良反应:有人报道过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心、呕吐、水肿、少尿或无尿。本人在使用柴胡及其类方多年,尚未发现明显不良反应。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻。中医界有“柴胡竭肝阴”的传言,这是不符合临床实际的。作者单位:210029南京中医药大学基础学院黄芪黄 煌 黄芪是豆科多年生草本植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的根,以根条粗长、皱纹少、质地坚而绵、粉性足、味甜者为佳。饮片大多呈褐黄色、浅黄色、淡黄白色,然也有赤褐色或赤色、黑色或黑褐色等不同。黄芪主产于内蒙古、山西、吉林、河北、山西等地。黄芪是目前临床上应用较多的药物之一。据对全国330位国家级名中医的问卷调查,有139位名中医认为黄芪是他们临床擅长应用的药物之一,列居第1位。1 药证黄芪用于多汗而浮肿。《金匮要略》中黄芪、芍药、桂枝苦酒汤的黄芪量最大,用5两,主治“身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁”。风水,是全身性浮肿;汗出可沾衣,说明出汗的量比较多。《金匮要略》中配伍最简单的黄芪方为防己黄芪汤,药味共6味,主治“风湿脉浮,身重汗出恶风”,《外台秘要》则主治风水,“其人或头汗出,……腰以下当肿及阴,难以屈伸”,可见也有出汗与浮肿。简单地说,黄芪主治汗出而肿。所谓汗出,以自汗为多见,即在未服用发汗药,也未剧烈运动,气温室温均属正常的情况下,出汗量较多,并可伴有气短乏力、恶风、头晕、容易感冒等症状,这个症状群,中医概括为“气虚自汗”。出汗的程度比较严重,常常衣被尽湿,有的可以见到汗渍发黄,出汗以上半身为显著。临床上有的患者不以汗出为主诉,但通过问诊,可以了解到患者平时汗出比较多,稍有体力活动,就容易出汗,或者皮肤比较湿润。民间治疗自汗,常用黄芪红枣汤:黄芪15～30ｇ、红枣15枚,煎汤,每日服2次。也可以使用中成药黄芪口服液。《医学衷中参西录》记载张锡纯治疗沧州一女,年二十余,胸胁满闷,心悸,动则自汗,其家适有预购黄芪一包,遂煎服,服后果愈。产后多汗,有报道用黄芪30ｇ、益母草30ｇ,煎汤,日服2次。本人经验,对于自汗而恶风者,可用桂枝汤加黄芪:黄芪20ｇ、桂枝10ｇ、白芍10ｇ、甘草3ｇ、生姜10ｇ、红枣10粒,水煎服。所谓肿,主要为全身性的浮肿,但以下肢为明显。由于体位的变化,早晨面部有浮肿,而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿,但肌肉松软,体型肥胖,犹如浮肿貌。由于浮肿,患者常常自觉身体沉重,活动不灵活,关节重痛。清代陆定圃《冷庐医话》中记载:王某患肿胀病,自顶至踵,大便常时,气喘声嘶,二便不通,生命垂危,求医于海宁许珊林。许氏用生黄芪120ｇ、糯米30ｇ,煮粥一大碗,令病家用小匙频频送服。药后喘平便通,继而全身肿消而愈。近代名医范文虎先生治疗一例产后浮肿,腹大如鼓,后渐及全身,按之软,皮肤不起亮光。病人气喘脉软,十分危急。范文虎遵照以上方法,用生黄芪30ｇ煎汁,煮糯米半杯,成粥,淡食,5日其肿即消。据传说,1920年冬,胡适患糖尿病、慢性肾炎合并心脏病,全身水肿,协和医院不治,后请中医陆仲安,以大剂量黄芪(10两,相当于300ｇ左右)配党参等而愈。这提示黄芪能退肿。2 应用(1)慢性肾病现代名医岳美中先生,在《冷庐医话》黄芪粥治疗浮肿经验的启发下,创制黄芪粥治疗小儿慢性肾炎,收到良好效果。其处方为:生黄芪30ｇ、生苡仁30ｇ、赤小豆15ｇ、鸡内金末9ｇ、金橘饼2枚、糯米30ｇ、先以水600ｍｌ,煮黄芪20分钟,捞去药渣,次入苡仁、赤小豆,煮30分钟,再次入鸡内金、糯米,煮熟成粥。作1日量,分2次服之,食后嚼服金橘饼1枚。此方对慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿,疗效较高,消除蛋白尿也有效果。其实,单用黄芪糯米煮粥也有效果。其做法是:黄芪30～120ｇ,糯米30～50ｇ,先煎黄芪,取汁,后入糯米,熬粥,每日食用。黄芪粥是中国传统的药粥,在宋代已经风行,苏轼有诗“黄芪煮粥荐春盘”,可见苏轼是食用过黄芪粥的。民间还有用黄芪蒸鸭子治疗肾病的。做法是:活鸭1只(约1ｋｇ),黄芪60ｇ,先将鸭子宰杀洗净,放沸水中氽透捞出,肚中放入黄芪、生姜、葱白,放入少量胡椒粉.并在腹中放少量水和酒,用棉线缝好,装盆内蒸2小时。去黄芪,吃肉喝汤。一只鸭可分3天吃。可作为慢性肾病的食疗方(《大众医学》1999年第4期)。临床本人治疗慢性肾病,常使用玉屏风散配合真武汤治疗,坚持服用,有改善肾功能的效果。(2)心脑血管疾病①高111111血压病:本人治疗老年人高血压伴有下肢浮肿者,常用防己黄芪汤加葛根,有较好的消除水肿以及降压作用。防己黄芪汤是《金匮要略》方,本人经验用量为:黄芪30ｇ、白术12ｇ、防己12ｇ、甘草3ｇ、生姜3片、红枣10粒。常去甘草,加葛根30ｇ,如果伴有血脂高者,加泽泻20ｇ,胸痛头晕者,加川芎10ｇ、丹参12ｇ。②缺血性心脏病:黄芪每日50ｇ,水煎分3次服。治疗92例缺血性心脏病,并分别与心痛定和丹参片作对照,结果表明,黄芪组有较好的疗效。不仅心绞痛等症状明显缓解,而且能改善心电图、心阻抗图等临床多种客观指标。③脑血管意外:近代宁波名医范文虎增长应用此方治疗中风偏瘫,黄芪常用60～120ｇ。他说:“中风一症,有属火、属风、属痰诸说,依法治之常不效。此乃气虚之极,脉络瘀滞为多,独王清任补阳还五汤可信。黄芪可增至四两,连服数十剂无妨”。补阳还五汤为清代名医王清任的经验方,其组成为:黄芪60ｇ、当归10ｇ、川芎10ｇ、赤芍药15ｇ、桃仁10ｇ、红花6ｇ、地龙10ｇ。主治半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁。现代用于治疗脑梗塞、脑血栓、糖尿病等,均有较好疗效。(3)糖尿病对糖尿病伴有浮肿、面色黄者,本人常用防己黄芪汤加葛根等。如果糖尿病所致的下肢溃疡或深部血栓者,则用生黄芪60ｇ配合葛根30ｇ,怀牛膝30ｇ、石斛30ｇ、赤芍30ｇ、丹参20ｇ等。(4)肿瘤化疗放疗以及手术后患者出现贫血、浮肿,食欲不振、容易出汗及感冒等,常是应用黄芪的指征。临床常用黄芪建中汤、十全大补汤等。本人曾治疗1例多发性骨髓瘤患者,其主要症状为多汗、恶风,发高热,用黄芪60ｇ、肉桂10ｇ,配合真武汤,服药1周后,出汗恶风显著减少,治疗1年,病情稳定,几乎未出现发热。十全大补汤是常用的肿瘤后的体力增强剂,日本应用比较普遍。其组成为:黄芪15ｇ、肉桂3ｇ、人参5ｇ、白术10ｇ、茯苓12ｇ、甘草3ｇ、当归6ｇ、川芎6ｇ、熟地12ｇ、白芍10ｇ,水煎服,日分2～3次服用。中国传统有丸剂和膏剂,日本有颗粒剂,主要是便于久服。(5)慢性鼻炎常用玉屏风散:黄芪15ｇ、白术12ｇ、防风10ｇ。主治气虚自汗,容易感冒者。过敏性鼻炎、花粉症、哮喘、老人感冒等经常用。方中可加用生姜3片、红枣10粒。(6)骨质疏松骨质疏松、腰椎病、颈椎病、贫血等,可见关节疼痛、麻木、自汗等症者,可用黄芪桂枝五物汤。组成:黄芪30ｇ、桂枝10ｇ、白芍药15ｇ、生姜3片、红枣12枚。此方不可用甘草。当年范文虎治疗医家沈某之媳并肢体酸麻,曾服桂枝汤加味治疗未效,范氏用黄芪桂枝五物汤原方,2剂即效。桂枝汤与黄芪桂枝五物汤仅甘草、黄芪之差异,一味药的区别,效果竟然大不一样(见《魏长春临证经验集》)。(7)经久不愈的溃疡黄芪是传统疮药,有生肌的作用,尤其适用于“久败疮”,即溃疡久不愈合的化脓性感染。其表现为脓水清稀,创面平塌。全身状况差。现代中医外科名医赵炳南先生有黄芪膏一方,用黄芪浓煎成膏,加入等量蜂蜜,混均匀后备用。上消化道溃疡,如胃及十二指肠溃疡等,可用黄芪建中汤。组成:黄芪15ｇ、桂枝10ｇ、白芍15ｇ、甘草6ｇ、生姜3片、红枣12枚,麦芽糖适量冲服。多适用于病情呈慢性化,有轻度贫血,自汗盗汗,喜欢吃甜食,舌质暗淡者。如体型消瘦者,黄芪不宜大量使用,否则会导致腹胀和食欲减退。3 参考(1)使用黄芪应当注意患者的体型:黄芪体质———面色黄白或黄红隐隐,或黄暗,都缺乏光泽。浮肿貌,目无光彩。肌肉松软,腹壁软弱无力,犹如棉花枕头,按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”。平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。大便不成形,或先干后溏。易于浮肿,特别是足肿,手足易麻木。舌质淡胖,舌苔润。(2)中老年人应用黄芪的机会较多:缺乏运动,营养不良,疾病、衰老,均可导致肌肉松软,腹部尤为明显,腹肌萎缩而脂肪堆积,并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。中老年中这种体型尤为多见。因此黄芪应用于中老年较多。(3)黄芪须多服久服方能见效:《伤寒》不用黄芪,《金匮》罕见四逆,可见黄芪是内伤杂病的用药。岳美中先生经验,“黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉等确有效,且大症必须从数钱至数两,为一日量,持久服之,其效乃显”。黄芪以10～30ｇ为常用范围,大剂量可达120ｇ甚至更多。本人曾见家乡皮肤科老中医孙老先生黄芪用至500ｇ。但用量过大可以导致胸闷腹胀,食欲减退,并可出现头昏潮热等。尤其是肌肉坚紧,大便秘结者少用或慎用。多汗而发热、咽喉红痛者,不宜使用。(4)张仲景用黄芪有三个剂量段:黄芪大量治疗水气、黄汗、浮肿(5两),中量治疗风痹、身体不仁(3两),小量治疗虚劳不足(1两半)。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿,量可达60～100ｇ,治疗半身不遂,骨质增生疼痛等,可用30～60ｇ;用于上消化道溃疡,可用15～30ｇ。(5)黄芪证的脉象没有特异性。防己黄芪汤用于脉浮,黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉,所以,使用黄芪不论脉浮脉沉。关键是看体型和肌肉是否松软。
张旭烨 2018-10-18阅读量2.2万
病请描述：中医是如何调理胃病？ 经济社会的不断发展，生活习惯的不断改变，越越丰富的物资基础，都使人们的生活规律发生重大改变。而如今社会，胃病已经成为一种司空见惯的疾病，很多人都觉得没有什么大问题的，其实这种是严重的错误的想法，胃病如果不及时的预防和治疗是可能导致身体各项疾病的发生的，所以我们在胃病期间必须及时的治疗和调理的。其中中医对胃病的治疗也有不错的疗效，那么中医是如何调理胃病的呢？ 中药调理 1、香砂六君子汤：对胃下垂、胃痛、恶心有效。以高丽人参为主药的处方，能够改善肠胃不佳，胃炎及胃痛、食欲不振，胃下垂、恶心、大便溏稀，舌苔厚白等症状。 2、人参汤：适合体温较低，肠胃虚弱的人。温暖腹部，改善肠胃蠕动。可用于腹部、手脚或全身容易冰冷以及经常下痢的人也适用于口腔中唾液过多，慢性消化不良等症状。 3、舒气丸：对因精神压力而导致的肠胃不适有效。在中医学上原本为针对肝脏用的处方，不过以功效来说，对于神经性胃痛、腹胀、食欲不振等症状也有改善的效果
陈耘丁 2018-08-29阅读量8345