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病请描述：一、中老年人跌倒后易骨折六旬的高阿姨在雨雪交加的一个早晨像往常一样外出买菜，当她穿上大衣跨出大门时，一不小心脚步没踩稳就跌坐在地上。当摔倒的那一刻，高阿姨就知道大事不妙，果然很快左臀部就疼痛难忍、无法站立行走了。家人马上送高阿姨至家附近的医院检查，发现是股骨颈骨折了。高阿姨不明白：小娃儿学走路经常跌倒是常事儿，怎么自己一跌倒就骨折没法走路了呢？随后医生为她测定了骨密度来厘清骨折真正的原因，结果显示T值在-2.5以下，原来是高阿姨骨质疏松了。骨质疏松在中老年人群中很常见，他们跌倒后很容易发生骨质疏松性骨折。冬天来临，雨雪霜冻的天气使路面变得湿滑难行，低温环境使手脚变得僵硬笨重，臃肿的穿着更使跌倒骨折的风险明显增大。那么，这种跌倒骨折常发生在哪些部位呢？若不幸发生有什么解决办法？日常生活中又该如何预防跌倒骨折呢？二、跌倒骨折的治疗跌倒所致的骨质疏松性骨折可以发生在任何部位，但最常见并对身体影响较大的是髋部（股骨颈和转子间）骨折和胸腰椎骨折。1.髋部骨折髋部位于大腿根部，是常见的跌倒所致最严重的骨质疏松性骨折发生部位。经统计，髋部骨折1年内死亡率高达20%~25%，≥50%的存活患者遗留不同程度的残疾。残疾就意味着无法像正常人那样行走，往往要通过臀部的肌肉代偿，来弥补下肢缩短造成的步伐不一致和整体不平衡，就像鸭子在陆地上行走，身体会左右摇摆。老年人对手术往往存在过度的恐惧心理，但如果采用落后的保守治疗方法，常常因为患者年老一般健康状况差，长期卧床且需要他人照护，生活质量严重下降，不但会给家庭带来沉重的负担，且甚易出现并发症而导致残疾甚至死亡的结局。所以，一旦发生髋部骨折，如无禁忌均应尽早手术治疗。目前医界提倡早期手术治疗，术后早期部分或完全负重活动，从而避免长期卧床造成的褥疮或骨质进一步流失造成的接二连三的骨质疏松性骨折。手术方法可根据患者年龄、整体的营养状况和骨折愈合能力进行选择，主要有微创闭合复位内固定和人工关节置换术。随着医疗技术的不断发展和成熟，以及快速康复理念的推广和应用，很多以往创伤较大的骨科手术，现今都可以采用创伤较小的手术方式，即使是人工髋关节置换这样的传统“大手术”，也可以让患者术后第二天就下地站立和辅助行走。2.胸腰椎骨折虽然髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，但最常发生的骨质疏松性骨折却是胸腰椎骨折。脊椎是贯穿后背部中央的支撑人体上半身的一系列骨，由24块椎骨及骶骨组成，上下排列成一定的弧度，其中位于胸腰活动交界区的胸腰段（胸11-腰1）和弧度顶点的中胸椎部位（胸7-9）的椎骨受力最大，如果脊椎骨质疏松了，就会像烤麸那样充满了空隙，网状的骨小梁减少，不足以支撑重量，那么坐跌、抱小孩、咳嗽甚至蹲厕所等轻微用力活动也可能引起骨折，带来腰背部疼痛和活动困难、身高变矮、驼背、特别严重的甚至影响到脊髓神经导致瘫痪。中国以及全球正在加速步入老龄化社会，但人老心不老，随着人们对生活质量的要求越来越高，近年来对骨质疏松性胸腰椎骨折的治疗也越来越积极：“俗称打骨水泥”的经皮椎体成形术适合于绝大多数腰背疼痛的患者，在局麻下就可进行，手术伤口小，术后疼痛快速改善，第二天即可下床活动，出院回家；而那些驼背严重甚至影响到脊髓神经的严重骨质疏松患者现在因为有了骨水泥螺钉增强技术，做开放减压截骨矫形成功率也越来越高了。三、骨折卧床期间要预防并发症若因为患者身体条件或其他因素不允许手术时，有些患者就不得不长期卧床。该类情况下应当保证足够的营养，并积极地在床上进行康复治疗和锻炼，加强护理且进行自主呼吸的练习，避免肺炎或血液循环减慢造成的肺栓塞等并发症的发生。以下为常见并发症及对应的预防措施。1.压疮：骨折后卧床期间特别要加强压疮（褥疮）的预防。压疮一种是较常见的并发症，其发生的主要原因是骨折后长期卧床，局部皮肤受压从而导致局部的血液循环变差，从而造成了压疮的发生。预防措施：①保持床铺的平整、清洁、干燥。②避免使一个部位的皮肤长期处于受压状态，家属可每2小时左右协助患者翻身一次。由于骨折的情况下翻身有时会引起疼痛加剧，所以动作要轻柔，家属应鼓励患者活动，可以配合的老人应配合翻身，这样实际上可以减轻疼痛的程度。2.肺部感染：由于骨折后长期卧床，老年人换气功能减低，影响了肺部的通气功能，如有痰液不易咳出，便会增加肺部感染的可能性。此外，长期卧床后机体抵抗力下降也是一个重要的危险因素。老年人卧床后进食如果不注意，会有食物、水、分泌物等呛入气管，如此反复也可导致吸入性肺炎的发生，甚至还会有窒息的危险。预防措施：①保持室内空气流通，定时开窗通风，同时注意保暖。②进食时采取半坐卧位或抬高床头，从而避免食物误吸入肺部。进食后也应保持半卧位半小时至一小时，有利于促进胃内容物排空和食物消化，减少反流和误吸的发生率。③保持口腔清洁，可采取刷牙、漱口等方式减少口腔细菌过度增殖引起的感染。④指导老年人做深呼吸，方法是用鼻深慢吸气后屏气1~2秒，然后缩唇缓慢将气呼出。这种训练可以增加肺泡的通气量，有效预防肺部感染的发生。⑤当痰液黏稠不易咳出时，可通过叩击拍背法、雾化吸入等方法促使痰液排出。叩击拍背法：施行者手掌呈半屈中空状叩击老年人背部，由下至上，由外至内反复叩击，力度适当，每次3-5分钟。老年人配合在深吸气后张口发力咳嗽。雾化吸入：通过高速氧气气流，使药液成雾状，再由呼吸道吸入，达到稀释痰液、帮助祛痰的作用。3.便秘：骨折后由于排便方式改变，并且活动减少后肠蠕动也会减少，很多老年人都会有便秘现象。无骨折的老年人群中存在便秘情况的也不是少数，骨折后会加重便秘的程度。预防措施：①保证每日的饮水量适宜，切不可因为卧床后如厕不易而减少饮水，无特殊禁忌的患者每日至少饮水1200毫升。水可以湿润粪便，利于排出。②适量进食富含膳食纤维的食物增加胃肠动力，例如粗粮、蔬菜、薯类、菌菇等，避免进食辛辣刺激的食物。③良好的生活习惯也可以预防便秘的发生，排便应定时规律。④每日顺时针按摩腹部，可以增加肠蠕动，有效预防便秘的发生。4.深静脉血栓：深静脉血栓是并发症中最严重的一种，这与骨折后长期卧床，血流速度变慢等原因有关。血栓形成并脱落后就会游走在全身各处的血管中，简单的说，堵住脑血管就会出现脑梗，堵住肺部血管就会出现肺梗等，这些都有致命性的危险。血栓的发生可通过物理或药物的方法来预防。预防措施：药物的使用：医生会按照患者的具体情况选择肝素、华法林等抗凝药物，患者应按医嘱服用。②物理方法主要有早期功能锻炼和使用弹力袜。利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液瘀滞，从而降低下肢深静脉血栓的发生率。当然，预防并发症的发生，除了科学护理之外，患者和家属的积极配合也十分必要，良好的依从性可以起到事半功倍的效果。四、骨折后仍应坚持适当运动一旦发生骨折，很多人都不敢运动了。其实，术后早期进行正确的康复运动也是非常重要的治疗措施，不仅有利于骨折愈合，同时还可以促进肢体功能的康复。一般来说，老年人骨折术后早期以被动运动训练为主，活动其他远离骨折处的关节，进行无痛性锻炼。当病情好转至允许坐起时，可在床上进行主动训练，如抬腿、挺腰等，锻炼全身和局部肌肉。可以行走者，逐渐增加户外步行的活动量，经常晒晒太阳。骨折逐渐愈合后仍要坚持运动，可根据自身情况通过快走、慢跑、打太极拳、跳舞、运动操等运动，对骨骼产生压力，进而增强骨骼密度和质量。一般情况下，每周运动3～5次，每次30分钟以上，根据自身情况调节。五、骨质疏松性骨折的预防预防骨质疏松性骨折，首当其冲的就是防治骨质疏松症，包括饮食、运动以及药物治疗等。其次，日常生活中要预防摔跌。1.营养均衡全面，多吃富钙食物认真吃饭是生活的最佳疗愈方式，饮食中应持续重视全面营养、均衡饮食，多食用富含钙、低盐和适量蛋白质的膳食；避免嗜烟、酗酒、过量饮用咖啡和碳酸饮料等。钙是保持人体骨骼健康强壮的重要成分，大多数人每日钙摄入量不足。奶制品、豆制品和绿叶蔬菜是钙的最佳来源。下面举个例子教大家如何摄入足够量的钙：18-50岁的健康成人，每日钙摄入量推荐为800毫克。每天早上喝250毫升（一杯）牛奶能摄入260毫克钙，一天吃半斤到一斤的绿叶蔬菜（油菜、芹菜等），大约能摄入400毫克钙，吃鱼和水果摄入250毫克钙，这样一天的钙摄入就够了。如果患有乳糖不耐症者，不适合喝牛奶，可以用酸奶或者奶酪来替代。青少年和50岁以上的中老年人每日钙的摄入量推荐为1000毫克。钙含量较高的食物有：虾皮、芝麻酱、豆腐干、紫菜、黑木耳、黄豆、酸奶、油菜、牛奶、芹菜、鲤鱼、鸡蛋、大白菜、花生仁、胡萝卜等。肉类含钙量低，蔬菜含钙量高，如果挑食偏食，只吃肉不吃蔬菜，就容易导致每天摄入的钙不足，长此以往就可能导致骨质疏松。此外，维生素D对钙的吸收非常重要，钙与维生素D如同“锁”与“钥匙”的关系，维生素D是开锁的钥匙，能促使钙吸收。70岁以下人群的日常维生素D摄入量建议为600IU（国际单位），70岁以上人群建议增加到800IU。需要指出的是，晒太阳能够促进机体合成维生素D，建议每周至少有两天时间晒太阳，每次20分钟左右。2.运动量力而行，坚持强健骨骼患有骨质疏松症的老年人若无严重的慢性病、行动障碍，可适当参加户外群体活动。运动应量力而行，循序渐进，如散步、快走、太极拳等。建议活动时间以上午9～10时、下午3～5时为佳。运动时要注意防跌倒。在运动前5分钟要先做准备活动，后5分钟做运动结束后的放松活动。运动最高心率最好控制在每分钟100次左右。另外，运动前半小时不能吃东西，运动中最好不要大量喝水，运动后半小时才能饮食。3.环境舒适安全，避免跌倒骨折选择适合老年人居住的环境对预防跌倒很重要，比如：①室内保持明亮。②楼梯加装扶手，可以使下楼更加平稳。③物品放在手够得到的高度，避免踩在椅子或梯子上取物。④浴室及厨房湿滑的地面是最危险的地方，应随时保持干燥。必要时可以贴上防滑贴，以及在马桶旁加装扶手。⑤睡醒后起身要在床边稍坐片刻，等神智清醒后再站起，若迅速下床会引发低血压，导致晕眩然后跌倒。⑥冬季温度下降使人手脚冰冷、四肢僵硬，活动力下降。在一些下雪的地区，结冰、积雪的路面会让跌倒的几率大增。因此，在雨雪霜冻天气，室外路面湿滑时，应尽量减少外出，必须外出者建议穿上鞋底带有纹路的防滑鞋，可以增加鞋底与路面的摩擦力。还可以携带拐杖，佩戴护具，行走时避开冰冻湿滑的地面。外出应选在白天阳光充足时，穿着色彩鲜艳的衣服。⑦老花眼患者则需要佩戴老花眼镜，使目光和路途一样明朗。患有心脏病等慢性疾病者要定时服药，若出现神智不清或晕眩的症状，要告知医生及时调整用药。4.药物治疗“骨松”，拔除骨折隐患已明确患骨质疏松症者，饮食和运动等生活方式仍无法改善骨质疏松时，应该在医生指导下进行钙剂、维生素D、雌激素类、双磷酸盐类、迪诺单抗、特立帕肽等药物的治疗。同时，慎用影响骨代谢的药物，比如糖皮质激素等，以免引起药物性骨质疏松症。最后还要提醒大家，不小心跌倒时，应避免用手掌去支撑地面，否则由于腕部冲击力过大容易发生手腕骨折（这也是跌倒所致常见的骨质疏松性骨折，相对髋部和胸腰椎骨折来讲这种骨折的预后较好），应尽量将自己的身体包括头部抱成团，顺势滚倒，以缓解冲击力，减少损伤。当然，积极防治骨质疏松和避免跌倒才是最有效的预防骨折的方法。
林红 2021-06-06阅读量8781
病请描述：每年有超过13万患者发生脊柱脊髓损伤，给社会和家庭都带来了沉重的负担和精神打击。脊髓损伤不仅仅影响患者的肢体活动，同时也影响患者的内脏功能，在治疗脊髓损伤的同时一定要兼顾患者各个脏器功能的调节和治疗。 问：脊髓损伤会对脏器功能有哪些危害？ 答： a. 脊髓损伤对循环系统的影响： 脊髓损伤患者除暴力引起的原发损伤外，还会在其病理生理过程中发生微循环障碍、组织水肿等继发损伤。脊髓损伤所引起的脊髓微循环障碍主要包括：微血管损伤、微血栓形成 、微血管痉挛、血脊髓屏障破坏及血管内膜损伤等改变。 b. 脊髓损伤对消化系统的影响 研究表明，脊髓损伤患者中约1/3会出现便秘、腹胀，以及大小便失禁等胃肠道功能障碍症状。胸6水平急性完全性脊髓损伤后可出现腹胀进行性加重，排便困难。肠黏膜结构损害导致通透性增加以及肠道内大便的储留，细菌过度生长为急性脊髓损伤后内毒素血症和肠道细菌移位的病理机制。支配消化道的交感神经包括内脏大小神经及腹下神经，肝、脾、肾、胰等实质器官及腹腔结肠左曲以上的消化道器官受到脊髓Ｔ5 —Ｔ12神经纤维的椎前神经节后纤维支配，而结肠左曲以下的消化道和盆腔内脏则受到脊髓下部胸和腰神经纤维的节后纤维支配。支配消化道的副交感神经主要为迷走神经及盆神经，迷走神经起自迷走神经背核，盆神经起自Ｓ２ ～Ｓ４ 节段的侧角。胃、小肠、盲肠、阑尾、升结肠、横结肠受迷走神经节前纤维支配，横结肠右侧1/3以下部分受盆神经支配。交感神经使胃肠运动减慢、张力减低、括约肌收缩，副交感神经的作用则相反。肠道感受器主要通过两条路径上传至中枢：经交感神经传至脊神经后根后传入脊髓；通过迷走神经传至中枢神经系统（主要是孤束核）。 脊髓损伤的水平和程度是影响胃肠功能障碍的主要原因，Ｔ12 以上平面损伤，脊髓中枢介导的肠蠕动存在，肠壁的大便刺激仍能传至损伤平面以下的肠道脊髓中枢（Ｓ２ ～Ｓ４），但由于肛门外括约肌痉挛而导致粪便滞留，称为反射型肠道；Ｌ１ 以下平面损伤时，脊髓中枢介导的肠蠕动丧失，即使肠道内充满大便，肠壁受到刺激，也不能触发排便活动，称为失反射型肠道。 c. 脊髓损伤对泌尿系统的影响 高伟兴等报道唐山地震时脊髓损伤患者尿路感染率为82.0%。国内外多位学者的报道脊髓损伤最常见并发症为尿路感染。国内有一份大样本调查发现，967例脊髓损伤患者有293例发生医院感染，感染率30．30％，感染部位以泌尿道居首，占73．38％、呼吸道感染12．63％、胃肠道感染9．56％，其它感染占4．44％，而同期非脊髓损伤病人医院感染率为4．86％，脊髓损伤患者的感染率明显高于全院平均感染率。泌尿道病原菌主要是C-杆菌，埃希大肠杆菌占53．85％，绿脓占11．54％。下呼吸道感染主要为铜绿假单胞菌其次为葡萄球菌。 d. 脊髓损伤对呼吸系统的影响 焦新旭等报道脊髓损伤患者中颈脊髓损伤占61.8％。颈1～4节段受损者膈神经，横膈及肋间肌的活动均丧失，无法深呼吸及咳嗽。颈5以下节段损伤的患者，膈神经元多无损伤，不会发生呼吸动力不足，但有多种原因可致继发性神经元损害，间接导致呼吸动力不足。颈髓损伤的患者肋间肌及腹肌无力，气管平滑肌活动差，咳嗽反射消失，不能及时排出气管分泌物，影响呼吸功能。有学者统计，呼吸道感染的脊髓患者中，颈段损伤占54%，胸段占29.73%，腰段占16.22%。脊髓损伤后，不同时间观察到远隔脏器的损伤表现为点片状出血，主要在肺脏(100％)、膀胱出血(20％)、胃肠出血(5％)，其中肺出血最多见和最突山，以伤后48h～72h最严重。肺出血有散在点状、点片状、大片状、单叫多叶不同，咀双肺下叶多见。病理检查证实为肺出血、肺水肿。脊髓损伤后肺的排痰能力下降直接导致肺部反复感染极难治愈，即使使用更好的抗生素也仅仅是控制一时，却难以从根本上治愈肺炎。一旦肺炎反复，将极可能产生耐药菌，此时只有更换更高档的抗生素才有可能控制肺部感染。 e. 脊髓损伤对神经系统的影响 胸6或以上水平脊髓损伤可引起自主神经反射异常，以自主神经反射亢进或自主神经反射不良为主要表现，主要特征是血压阵发性骤然升高。 问：中医对脊髓损伤肠道功能障碍有什么理论基础？ 答： 病因归为督脉损伤，经气不利，气滞血瘀，脉络瘀阻，致大肠气血阻滞，传导失司，糟粕排泄异常。此外，肝气郁结，气机不利，壅滞肠道，而形成便秘。其病位在督脉，与肝、肾、大肠功能失调密切相关。病理因素则与气、血、湿、热、虚相关。脊髓损伤肠道功能障碍证候以本虚标实为特征，主要中医证型是肠道实热证、肠道气滞证、脾虚气弱证、脾肾阳虚证、津枯血少证。在辨证选方过程中，肠道实热者多选麻仁润肠丸加减以扶正、清热、去积；肠道气滞者可用四磨汤加减以顺气导滞、泻下通便；脾虚气弱证以补中健脾、益气通便为主，多选用补中益气汤加减；脾肾阳虚证以温阳助肾为主，可用济川煎加减；津枯血少证则选用润肠丸以养血润燥为主。 大剂量使用栓剂，容易发生剂量依赖，可导致进行性无反应，同时可诱发腹部绞痛、腹泻及电解质紊乱等。现代中药药理研究进一步证明了中药标本兼顾的优势，大黄可促进肠蠕动，升高肠内渗透压，以达到中医理论“泄下攻积、清热解毒”的作用，大黄早期尚可以抑制兴奋性突触后电位的传导，阻断兴奋性氨基酸释放，并有效地抑制中枢及脊髓的过度兴奋性缺氧，以改善脊髓继发性缺血状态。丹参有抑制神经元凋亡、抑制兴奋性氨基酸毒性、调节细胞内水、钙离子的浓度、减轻炎性反应、诱导干细胞分化的作用，发挥“活血化瘀”“去瘀生新”的作用，同时能增加脊髓损伤区的血流量，对脊髓损伤能起到一定的保护作用。 针灸方面： 从国内研究得出目前临床取穴多为夹脊穴53.33％，脊髓损伤节段督脉穴、关元、天枢26.67％，大肠俞、上巨虚13.33％；所选腧穴中以华佗夹脊、督脉、脏腑募穴以及一些特效穴为主。夹脊穴、督脉穴总调脏腑经气，关元通调气血，上巨虚行滞通腑，大肠俞为背俞穴，天枢乃大肠募穴，俞募相配疏通大肠腑气，腑气通则大肠传导功能得复。现代研究表明针刺能明显促进神经元的再生及修复速度，促进建立脊髓中枢新的传导通路，对本类患者的肠道管理起到了积极的作用。 1.治疗小儿胃肠疾病的肚脐贴，治愈率超过87%。可提高患儿免疫力。 丁香5-9g，肉桂6-7g，五倍子2-4g，白胡椒3-5g，石榴皮4-6g，橘皮5-7g，生姜5-7g，银杏果8-10g，黄瓜4-6g，高粱穗6-8g，维生素5-7g，半夏2-3g，玄明粉2-3g，小茴香1-3g，胡椒2-4g。磨粉。芡实6-8g，白术6-8g，炒至七成熟磨粉，一起混合。 黄酒30-40g，米醋20-40g。蜂蜜3-5g，混合搅拌30-40分钟，温度30-40度。 将药粉导入上面浆液中混合搅拌30分钟以上，温度40-50度，随后加入至50-60度搅拌浓缩。浓缩好之后涂抹于穴位贴上备用。 黄酒酒精浓度在8-16%,米醋浓度在6-9%. 此贴剂每日肚脐一贴，长期使用，治愈小儿胃肠疾病达87%以上。 2.治疗小儿腹泻，提升免疫力的中药贴剂 马齿笕11-17g，芡实5-8g，广木香4-7g，桔梗3-7g，柴胡3-6g，木通4-9g，车前子5-11g，五指毛桃3-8g。磨粉，用醋调成膏状涂抹于穴位贴上备用。 3.小儿运脾敷贴散。具有运脾理气、开食消滞、止泻止吐作用。总有效率在90%以上。 苍术0.5-1.5g，肉桂0.2-1g，木香0.3-1.2g，胡黄连0.2-1g，吴茱萸0.6-1.8g，干姜粉1-2.5g。磨粉，用醋调成膏状涂抹于穴位贴上备用。取穴：中脘、神阙、双侧天枢，双侧脾俞。1-2岁每次贴敷时间1-3h。3-5岁贴敷逐渐3-4h。每周2-3次，4周为一疗程。慢性疾病可持续治疗2-3疗程。 4.小儿腹泻贴。健脾和胃，利水渗湿，和中止泻。 丁香10-20g，元胡3-5g，肉苁蓉5-10g，葶苈子3-5g，黄莲0.2-0.5g。磨粉，用醋调成膏状涂抹于穴位贴上备用。 5.治疗小儿肠绞痛的中药贴。总有效率97.5%. 将花椒叶低温烘干研磨备用。 生姜洗净切片，加入艾叶、艾绒益气研磨10-15分钟，加入葡萄糖继续研磨5-8分钟得中药膏。 在底层衬布上涂抹2-5mm中药膏，再向中药膏上均匀涂撒花椒叶粉，附上2-4层纱布得膏药贴。 膏剂中按重量比例，生姜、艾叶、艾绒、葡萄糖比重为10:2-4:3-6:1-2.每个贴剂上涂撒1g花椒粉。 6.治疗小儿便秘外用贴剂。有效率达95%以上。 柏子仁10-20g，火麻仁5-10g，麦冬5-10g，炒白芍5-10g，罗汉果5-10g，大黄2-5g。混合磨粉。导入烧瓶中，加入6-7倍体积的80-95%乙醇分三次回流提取，第一次3-4小时，第二次、第三次各1-2小时提取，过滤，得药液。三次药液在常温下冷却4-6小时，浓缩得浸膏。 将淀粉10-20g融入2-3倍体积的去离子水，整齐加热处理得淀粉糊，将上述浸膏加入淀粉糊，水浴加热搅拌冷却涂于纱布上。 7.治疗婴幼儿急慢性腹泻、腹痛腹胀。老年五更泻、妇女通经等。见效快，有效率达96%，治愈率达92%. 药物比重：木鳖子30-35%,母丁香30-35%,肉豆蔻15-20%,黑胡椒15-20%. 磨粉涂于药贴上，贴肚脐，3天换一次。 8.治疗小儿积食贴剂，可补益脾胃，消食化滞，益气生津。治愈率62%，有效率90%. 人参3-6g，山药5-10g，白术5-10g，扁豆5-10g，薏苡仁5-10g，焦山楂5-10g，炒神曲3-5g，炒鸡内金3-5g，炒麦芽5-10g，炒莱菔子3-6g，柯子3-6g，干姜3-5g，杏仁3-6g，炙甘草3-6g，陈皮3-6g，石斛5-10g，玉竹5-10g。磨粉。 使用时先用酒精擦洗肚脐，然后将药粉涂于肚脐，用纱布胶布覆盖，每日一换，7天为一疗程，连续使用2-3疗程。 9.治疗小儿疳积。疏肝理气、健脾暖胃、消积去瘀、调节内分泌、促进阴阳平衡。治愈率95%,有效率100%。 疳积是形容儿童发育不良，身体瘦弱，骨瘦如柴的表现。 丁香10g，胡椒10g，杏仁100g，山栀100g。晒干磨粉混合分成10份，用时取出一份，用白葱头7个捣碎，加白酒少许，鸡蛋清一个，荞麦粉2勺调成糊状制成药膏，晚上睡前贴于双侧涌泉穴及四周然后包裹，第二天早晨去除，大多数一次即可见效。第二天可见便溏、尿白、腹泻后症状好转。过一周即可痊愈。 10.治疗小儿疳积 山栀仁6-10g，杏仁6-10g，皮硝6-10g，桃仁6-10g，陈皮8-12g，生姜3-6g。磨粉，用生姜汁、酒、面粉调成糊状，制成6*6cm膏药贴。睡前贴于肚脐，早晨去除，每日一贴，连用1-3日。 11.治疗小儿惊风的外敷膏贴。用于调阴阳，定惊风，熄风化痰，镇惊，对小儿高热神昏，四肢抽搐，惊厥，牙关紧闭有明显疗效。 黄连3-9g，吴茱萸5-10g，附子2-5g，白芥子2-5g，桃仁3-8g，栀子3-8g，磨粉后，加入鸡蛋清1-2个，活蚯蚓1-2条，米醋5-10g。调成糊状，敷于双侧足心纱布包好，每日1-2次，连用3-5天。 12.治疗小儿肠痉挛。总有效率99%. 通草8-10g，太子参10-15g，甘草15-20g，白头翁8-10g，车前子10-15g，泽泻8-10g，云木香10-15g，白扁豆10-15g，龙骨15-20g，寒水石6-8g，佛手10-15g，建曲6-8g，吴茱萸6-8g，补骨脂15-20g，肉豆蔻15-20g，防已15-20g，葎草10-15g，萹蓄15-20g，瞿麦8-10g，黄药子10-15g。磨粉，用醋调成糊状制成7*7cm的药膏贴于肚脐。每日一换，3天为一疗程。 13．治疗小儿腹泻贴。总有效率达99%. 车前子8g，木通4g，丁香13g，萹蓄4g，瞿麦4g，通草13g，白术13g，白头翁8g，鸡内金13g，薏苡仁4g，桔梗14g，葛根8g，党参13g，茯苓12g，五倍子8g。磨粉用醋调成糊状做成3cm的药膏贴于肚脐。 14.小儿消积脾胃中药贴。 陈皮120-150g，枳壳60-90g，白首乌100-150g，太子参100-150g，炒白术120-150g，厚朴150-180g，木香120-150g，藿香120-180g，山楂120-180g，豆蔻120-150g，肉桂60-90g。磨粉。麻油250ml。用重量约10-15%的肉桂油调成糊状，贴在肚脐，纱布固定。保留6-8小时。 15.小儿腹胀便秘贴 栀子30-90g，大黄30-90g。磨粉用温水调成糊状。涂于肚脐保持24小时。 16.成人慢性便秘 生大黄5-30g，当归10-30g，黄芪20-60g，肉苁蓉10-30g，枳实10-30g，大黄10-30g，白术10-30g，冰片2-15g。磨粉，用醋调成糊状敷于肚脐及腹部，保持24小时。 如果出现以上情况就提示小孩有消化功能不良，该治疗了。 17.治疗小儿厌食症。健脾和胃。有效率100%. 炒白术3g，砂仁2g，白豆蔻2g，焦山楂1g，炒麦芽1g，生鸡内金1g。磨粉，用生姜汁调成糊状如在药贴上。贴在双侧脾俞，双侧胃俞，神阙穴。保留6-12小时。7天为一疗程。 18. 治疗小儿便秘。总有效率100%. 肉苁蓉5g，桑叶3g，郁李仁8g，莱菔子5g，乌药4g，当归8g，槐角3g，葫芦巴8g，瓜蒌6g，厚朴3g，橘红5g，桑葚子8g。磨粉，用酒精调成糊状涂于药贴上，贴在肚脐，每日更换一次。 19. 治疗婴幼儿腹泻 五倍子5g，丁香3g，吴茱萸3g。磨粉用麻油调成糊状涂于药贴上，贴在肚脐，每日更换一次。 20.治疗小儿厌食症。总有效率96%. 还阳草根7g，老虎姜6g，狭穗鹭兰7g，红花锦鸡儿5g，黑皮根6g，蝴蝶树6g，野梧桐4g，虎耳还魂草3g，禾叶墨斛4g，金雀花2g。磨粉，用醋调成糊状涂于药贴上，贴在肚脐，5次为一疗程，每日更换一次。至少4疗程。 21. 治疗小儿厌食症，健脾和胃，消食导滞。总有效率95%. 炒白术50g，炒苍术50g，陈皮50g，砂仁50g，焦山楂50g，鸡内金50g，芡实50g，桑葚50g，薄荷30g，冰片5g磨粉，用醋调成糊状。每次取5g涂于肚脐，纱布敷盖固定。热水袋在后腰部热敷半小时。每次一次，连用5天休息五天为一疗程。3疗程大部分痊愈。 问：脊髓损伤后如何进行有效的胃肠道如何管理？ 答：胃肠管理的方法需要考虑到患者能否长期检查，目前常用的方法如下：（１）饮食管理，通过每日摄入足够的水份和膳食纤维从而保证粪便的质软和连贯性。（２）大便软化剂，这类药物能够增加粪便的体积和水份，但是对肠道的蠕动没有影响。（３）按摩和Valsalva 动作，许多医生建议患者在排便之前先按摩腹部，能更好地协助排便。Valsalva 动作是正常排便的一部分，但是过度会影响膀胱和肠道功能，因此，有人认为应该避免此动作，可通过诱导腹肌痉挛来达到增加腹内压的目的。 （４）刺激性泻药，此类药物通过增加小肠运动，减少水份吸收达到辅助排便的作用，但是这类药物可引起巨结肠等远期并发症。（５）灌肠，当各种方法都无效时，通常会给患者灌肠，但是长期应用会出现灌肠依赖性。（６）促胃肠动力药，这类药物能够促进胃肠蠕动、缓解患者便秘情况，远期应用有增加心律失常的风险。（７）骶神经前根（Ｓ1 ～Ｓ4）刺激疗法，在刺激器植入前， 先阻滞骶神经后根的传入， 使排便必需的骶反射消失。 这种刺激器刺激时，直肠和括约肌同时收缩，刺激停止后，肛门外括约肌立即舒张，而直肠则缓慢松弛，引起自发性排便。 这种排便方法较反射性排便更快、更易控制。 （８）手术治疗，对于大便失禁的患者，除了上述治疗方法外，还可通过手术治疗，有研究显示，通过结肠造瘘术后，用于患者肠道护理的时间由117分钟 减少到12.8分钟。
赵东升 2019-08-25阅读量1.2万
病请描述：每年有超过13万患者发生脊柱脊髓损伤，给社会和家庭都带来了沉重的负担和精神打击。脊髓损伤不仅仅影响患者的肢体活动，同时也影响患者的内脏功能，在治疗脊髓损伤的同时一定要监护患者各个脏器功能的调节和治疗。 问：脊髓损伤会对脏器功能有哪些危害？ 答： a.脊髓损伤对循环系统的影响： 脊髓损伤患者除暴力引起的原发损伤外，还会在其病理生理过程中发生微循环障碍、组织水肿等继发损伤。脊髓损伤所引起的脊髓微循环障碍主要包括：微血管损伤、微血栓形成、微血管痉挛、血脊髓屏障破坏及血管内膜损伤等改变。 b.脊髓损伤对消化系统的影响 研究表明，脊髓损伤患者中约1/3会出现便秘、腹胀，以及大小便失禁等胃肠道功能障碍症状。胸6水平急性完全性脊髓损伤后可出现腹胀进行性加重，排便困难。肠黏膜结构损害导致通透性增加以及肠道内大便的储留，细菌过度生长为急性脊髓损伤后内毒素血症和肠道细菌移位的病理机制。支配消化道的交感神经包括内脏大小神经及腹下神经，肝、脾、肾、胰等实质器官及腹腔结肠左曲以上的消化道器官受到脊髓Ｔ5—Ｔ12神经纤维的椎前神经节后纤维支配，而结肠左曲以下的消化道和盆腔内脏则受到脊髓下部胸和腰神经纤维的节后纤维支配。支配消化道的副交感神经主要为迷走神经及盆神经，迷走神经起自迷走神经背核，盆神经起自Ｓ２～Ｓ４节段的侧角。胃、小肠、盲肠、阑尾、升结肠、横结肠受迷走神经节前纤维支配，横结肠右侧1/3以下部分受盆神经支配。交感神经使胃肠运动减慢、张力减低、括约肌收缩，副交感神经的作用则相反。肠道感受器主要通过两条路径上传至中枢：经交感神经传至脊神经后根后传入脊髓；通过迷走神经传至中枢神经系统（主要是孤束核）。 脊髓损伤的水平和程度是影响胃肠功能障碍的主要原因，Ｔ12以上平面损伤，脊髓中枢介导的肠蠕动存在，肠壁的大便刺激仍能传至损伤平面以下的肠道脊髓中枢（Ｓ２～Ｓ４），但由于肛门外括约肌痉挛而导致粪便滞留，称为反射型肠道；Ｌ１以下平面损伤时，脊髓中枢介导的肠蠕动丧失，即使肠道内充满大便，肠壁受到刺激，也不能触发排便活动，称为失反射型肠道。 c.脊髓损伤对泌尿系统的影响 高伟兴等报道唐山地震时脊髓损伤患者尿路感染率为82.0%。国内外多位学者的报道脊髓损伤最常见并发症为尿路感染。国内有一份大样本调查发现，967例脊髓损伤患者有293例发生医院感染，感染率30．30％，感染部位以泌尿道居首，占73．38％、呼吸道感染12．63％、胃肠道感染9．56％，其它感染占4．44％，而同期非脊髓损伤病人医院感染率为4．86％，脊髓损伤患者的感染率明显高于全院平均感染率。泌尿道病原菌主要是C-杆菌，埃希大肠杆菌占53．85％，绿脓占11．54％。下呼吸道感染主要为铜绿假单胞菌其次为葡萄球菌。 d.脊髓损伤对呼吸系统的影响 焦新旭等报道脊髓损伤患者中颈脊髓损伤占61.8％。颈1～4节段受损者膈神经，横膈及肋间肌的活动均丧失，无法深呼吸及咳嗽。颈5以下节段损伤的患者，膈神经元多无损伤，不会发生呼吸动力不足，但有多种原因可致继发性神经元损害，间接导致呼吸动力不足。颈髓损伤的患者肋间肌及腹肌无力，气管平滑肌活动差，咳嗽反射消失，不能及时排出气管分泌物，影响呼吸功能。有学者统计，呼吸道感染的脊髓患者中，颈段损伤占54%，胸段占29.73%，腰段占16.22%。脊髓损伤后，不同时间观察到远隔脏器的损伤表现为点片状出血，主要在肺脏(100％)、膀胱出血(20％)、胃肠出血(5％)，其中肺出血最多见和最突山，以伤后48h～72h最严重。肺出血有散在点状、点片状、大片状、单叫多叶不同，咀双肺下叶多见。病理检查证实为肺出血、肺水肿。脊髓损伤后肺的排痰能力下降直接导致肺部反复感染极难治愈，即使使用更好的抗生素也仅仅是控制一时，却难以从根本上治愈肺炎。一旦肺炎反复，将极可能产生耐药菌，此时只有更换更高档的抗生素才有可能控制肺部感染。 e.脊髓损伤对神经系统的影响 胸6或以上水平脊髓损伤可引起自主神经反射异常，以自主神经反射亢进或自主神经反射不良为主要表现，主要特征是血压阵发性骤然升高。 问：如何治疗脊髓损伤并发的肺部感染呢？ 答：根据我的临床经验，使用抗生素仅仅是治疗肺部感染的一个方面，同时应该积极治疗脊髓损伤，改善神经功能，恢复病人的正常肺部排痰能力才是关键；另外还要加强营养支持，营养是一切疾病恢复的基础，只有充足的营养，所患疾病才有希望恢复；第三，一定要做好口腔护理，因为正常肺部是没有细菌的，大部分的细菌感染、真菌感染是从口腔进入的，所以做好口腔护理是防止肺部感染加重的必要因素；第四，一定要多翻身拍背帮助病人把深部的痰拍出来。脊髓损伤的病人自身排痰能力很弱，如果没有外界帮助，他本身很难将肺部深部的痰液排出来，只有充分的排痰，肺部感染才能尽快好起来；第五，除了使用抗生素杀灭细菌以外，我查阅了大量资料，收集了很多重要贴剂可帮助治疗肺部感染，安全有效，且病人容易耐受，无明显毒副作用。 问：脊髓哪些阶段损伤会影响肺功能？ 答：呼吸分为呼气期和吸气期。正常呼吸时，吸气是一个包括膈肌（颈髓3-5阶段）发出的个神经支配、胸大肌（颈7-胸1）、胸小肌（颈7-胸1）和肋间外肌（胸1-12）发出的肋间神经支配收缩的主动过程。正常呼吸时，呼气是一个被动过程，除非咳嗽、喷嚏或排除起到内分泌物需呼气肌主动收缩外，一般情况下呼气肌均被动收缩。腹肌（胸5-腰1）和肋间内肌（胸1-12）是呼气主要作用的肌肉。 颈5以上脊髓损伤设计了主要的吸气肌肉(膈肌)，此外还有斜角肌（颈5/6神经支配）和胸锁乳头肌（颈2-3神经支配）等辅助呼吸机，使吸气部分或者全部受限，使吸气相关的肺功能指标VS,FEV1，FVC，MVV，PEF出现不同程度损害。颈髓、胸髓损伤的病人多数合并通气功能障碍，排痰能力下降，使肺内分泌物不能畅快排除，从而易引起肺炎。 问：脊髓损伤后如何改善肺功能？ 答： 1.尽早使用经颅磁刺激治疗。 刺激颈椎、胸椎可改善呼气、吸气功能，可促进排痰。 2.使用针灸或中频电刺激 3.使用超短波促进粘痰排出。 4.中药穴位贴敷。 问：中药贴剂治疗呼吸道感染有哪些方剂： 答： 1.治疗小儿咳喘的自发热穴位贴，可止咳化痰。有效率达95%. 荆芥1g，生半夏1g，杏仁1g，紫苑1g，冬花1g，苏叶0.5g，白芷0.5g，白前0.5g，陈皮0.5g，桑白皮0.5g，黄芩0.5g，五味子0.5g，细辛0.5g，生姜汁0.5g。研末成份. 发热剂中按重量百分比为铁粉50%，活性炭12%，无机盐13%，蛭石9%，水16%.共制成膏状涂抹于纱布，可贴于穴位。 2.治疗扁桃体炎的中药贴剂 黄连10-20g，黄芩10-20g，黄柏10-20g，石膏5-30g，蜂房5-30g，肉桂5-30g，栀子10-20g，胆南星10-20g，大黄10-20g，吴茱萸5-30g，白矾5-30g，鱼腥草5-30g，金荞麦5-30g。磨粉。取混合粉5g，加入苯甲酸钠份1g，食用醋3ml。混合成膏状涂抹于纱布上贴在双侧涌泉穴。一般用药1-2小时可退热，疗效显著。 3.治疗小儿肺炎、支气管炎、痰涎雍肺，气逆喘咳实证。脾虚泄泻者慎用。有效率100%. 葶苈子2-3g炒香磨粉涂于药贴上敷在膻中或肺部诸穴上，1-2小时揭除，每日一次，基本3天可愈。 4.治疗小儿咳喘贴膏。可止咳化痰、解毒清热。有效率达98%. 麻黄1-5g，细辛1-5g，白芥子1-5g，葶苈子1-5g，皂荚1-3g，川贝母1-5g，轻粉0.5-2.5g（克用蛤壳粉1-5g替换），磨粉，用蜂蜜加热调成糊状。制成药贴。 穴位可选双侧涌泉穴，双飞肺腧穴、膻中穴。或涌泉穴、膻中穴、大椎穴。每日一次。 5.治疗儿童咳嗽、支气管炎中药贴剂，有效率100%. 麻黄10-20%,半夏5-15%，贝母5-15%，杏仁5-15%，黄芩5-15%，板蓝根10-20%，冰片3-10%，磨粉后，用甘油3-10%，食醋10-30%。调成糊状制成药贴。贴于天突穴，每日一次。 6.小儿护肺贴敷散。温经通络，利气化饮，止咳消痰，调护小儿肺卫。可有效防止小儿哮喘、肺炎、支气管炎、鼻炎、反复呼吸道感染、各种慢性咳嗽和过敏性咳嗽等。 白芥子0.2-0.7g，细辛0.3-1g，延胡索0.6-1.4g，生甘遂0.3-1g，麻黄0.6-1.3g，干姜粉1-2g。磨粉，用醋调成膏状涂抹于穴位贴上备用。取穴：大椎、双侧肺俞、至阳、天突、膻中。 每次贴2-5h。每周2-3次，4周为一疗程。有效率在87%以上。 7.治疗小儿咳嗽咳外用敷贴，适用于感冒、急慢性支气管炎引起的咳嗽。 细辛3-5g，大皂角2-4g，明矾2-4g，牵牛子4-6g。磨粉混合，加入2-4g生姜汁湿润，加入3-5g凡士林、1-3g羊毛脂制成膏状。术前外敷双侧涌泉穴6-12h后去掉。3天为一疗程，连续用两个疗程。 8.小儿平喘贴 山栀20-25g，桃仁20-25g，杏仁20-25g，白胡椒10-15g，糯米5-10g。研末，用鸡蛋清调成糊状敷于脚心（男左女右）。 9.治疗婴幼儿肺炎的外贴药膏 药物比重：南藤19.05%,麻黄4.17%，白芷4.17%,陈皮1.39%,石膏1.39%，磨粉过筛。与木姜子油0.22%，桐子油69.56%混合制成膏状。在60度左右搅拌1小时，涂于纱布上备用。循经选穴贴敷，每日一换。 10.治疗小儿、成人急慢性气管炎、肺炎引起的咳嗽、多痰、喘息等症。止咳、祛痰、平喘、疏通经络。见效快，治愈率98%以上，无副作用。 1号贴：牙皂70-100g，肉桂4-8g，半夏4-8g，天南星3-7g，冰片2-6g，枣花蜜适量 2号贴：麻黄20-40g，甘草10-30g，石膏10-30g，杏仁30-50g，枣花蜜适量。 制作时将重要研末成粉，用枣花蜜将药物调成糊状，涂于药贴上，每贴含药0.8-1.4g。 1号贴贴于膻中穴，2号贴贴于神阙穴，2天换一次，4天为一疗程。 11.治疗小儿哮喘，有效率96.7% 炙麻黄5-7g，杏仁8-10g，白果8-10g，蝉蜕5-7g，地龙5-7g，桂枝5-7g，炒苏子8-10g，清半夏5-7g，研末，加入冰片2-4g，用凡士林调和成膏状，贴于双侧定喘穴。 12.治疗儿童咳喘外用贴 紫苏子1-3g，莱菔子1-3g，姜半夏0.5-1.5g，甘草0.5-1.5g，杏仁1-3g，野贝母0.5-1.5g，研末后加入牡荆子油0.5-1.5g调成膏状涂抹于纱布，每晚贴双侧涌泉穴，第二天去掉。5日为一疗程。 13.治疗小儿呼吸道疾病的中药贴剂。对于肺炎、哮喘等有效率在95%以上。 桃仁60g，杏仁5g，栀子5g，白胡椒6g，糯米6g，公丁香5g，肉桂50g，麻黄5g，苍耳子30g，冰片10g，研末备用。 使用时取8-13g浸入75%的酒精中，待酒精未干之时将药泥涂抹于肚脐内、双侧涌泉穴，外用纱布、胶布固定，24小时换药一次，3-6天为一疗程。 14.治疗小儿咳喘 天胡荽2g，竹茹2g，姜半夏1.5g，黄荆子2g，杏仁2g，千日红根3g，水蜈蚣3g，干姜2g。研末用麻油调成膏状，涂于纱布上睡前贴在双侧涌泉穴，早晨去掉，3-5日为一疗程。用于预防感冒咳喘者，可格3日贴一次，一年四季皆可运动。 15.治疗小儿肺炎风热咳喘，有效率100%. 柴胡8-9g，麻黄5g，苦参5-6g，鱼腥草5g，双皮4-5g磨粉，用蜂蜜调成膏状涂于药贴上。 贴在肚脐，24小时更换一次，3-5天为一疗程。 16.治疗小儿慢性咳嗽的中药贴剂，有效率99%. 白茅根0.5-1.5g，萝卜5-10g，千日红8-12g，丹参1-5g，丝瓜络5-9g，玄参1-5g，赤芍1-3g，海浮石3-8g，川贝母3-8g，款冬花3-8g，泽漆1-3g，百合5-10g，礞石1-5g，海藻2-7g， 磨粉混合，在50-60度条件下加入麻油18-25g调成糊状涂于药贴上，贴在肚脐。 17.治疗小儿风热咳嗽。有效率99%. 竹沥5g，薄荷3g，胖大海6g，前胡5g，金银花3g，芦根7g，桔梗3g，连翘8g，枇杷叶10g，杨金花3g，桑白皮5g，竹叶7g，石韦2g，地龙3g。磨粉，在在50-60度条件下加入麻油18-25g调成糊状涂于药贴上，贴在肚脐。一日一贴。 18.治疗小儿肺炎的中药贴膏。止咳化痰平喘，肺部湿罗音可逐渐减轻。总有效率达95%. 白芥子6-10g，白芷18-22g，陈皮18-22g，车前子8-12g，蝉蜕8-12g。磨粉，用面粉调成糊状涂于药膏上，贴在肺腧、大椎、定喘穴。
赵东升 2019-08-25阅读量1.0万
病请描述： 引 言 最近在专科门诊陆续接诊数十例便秘患儿，有一些是我院外科医生介绍过来中医治疗的，取得比较好的疗效，也一些硬骨头，所以很有必要从中西医角度盘点“小儿便秘”，让更多的患儿及家长受益，有医生或家长说我是个杂家，什么都去努力，术业有专攻，我个人研究生专业是中医药防治小儿呼吸病，但是工作后侧重于小儿脾胃病、小儿咳喘、病毒感染性疾病的中西医结合防治，我自己有过敏性鼻炎，后来也是用中药控制的，对中医药防治小儿鼻病、咽喉病也有较多涉猎。中医是讲究辨证论治的，一把钥匙开一把锁，你找对的钥匙，锁才能打开......下面开始盘点“小儿便秘”： 广东省妇幼保健院儿科杨东新 便秘是指持续2周或2周以上的排便困难。正常人群小儿便秘的发生率为0.3%～28%。一般认为便秘的定义应包含以下4方面内容：(1)排便次数少于3次/周，严重者可2—4周排便1次；(2)排便时间延长，严重者每次排便时间可长达30 min以上；(3)大便性状发生改变，粪便干结；(4)排便困难或费力，有排便不尽感。可分为功能性便秘和器质性便秘。儿童功能性便秘(FC)是儿童期常见病、多发病，发病率为3%～5%，占儿童消化道门诊的25%。FC对人体的危害不仅表现在可以影响胃肠功能，还可以影响到儿童的记忆力和智力发育，重者还可导致遗尿，便失禁等。疾病分类按病因可分为功能性便秘和器质性便秘。发病病因器质性病因主要包括：（1）肠管器质性病变：肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。（2）直肠、肛门病变：肛裂、肛门周围炎症、直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。大便时肛门口疼痛，小儿因怕痛而不解大便，导致便秘。（3）营养性、内分泌或代谢性疾病：佝偻病、营养不良、糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。 佝偻病、营养不良、甲状腺功能低下的患儿腹肌张力差，或肠蠕动减弱，便秘比较多见。（4）全身性疾病：肿瘤、硬皮病、红斑狼疮等。腹腔肿瘤压近肠腔时大便不能顺利通过，也可引起便秘。（5）神经系统疾病：中枢性脑部疾患、多发硬化、脊柱裂、脊髓损伤、肿瘤以及周围神经病变等。（6）肠管平滑肌或神经源性病变。（7）结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。先天性巨结肠的患儿，生后不久便有便秘、腹胀和呕吐。（8）神经心理障碍。（9）药物性因素：铁剂、钙剂、阿片类药、抗抑郁药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。如果便秘无上述等明确病因，为功能性便秘。功能性病因功能性便秘病因尚不明确，其发生与多种因素有关，包括：（1）进食量少或膳食纤维摄入不足或水分不足，对结肠运动的刺激减少。很多小孩不爱吃蔬菜，喜欢高脂肪、高胆固醇的食品，一些缺乏健康知识的家长又不知道引导，这样造成肠胃蠕动缓慢，消化不良，食物残渣在肠道中停滞时间过久，从而引起便秘。食物中含钙多也会引起便秘。饮食中蛋白质含量过高使大便呈碱性、干燥，次数减少。食物中含钙多也会引起便秘，如牛奶含钙比人奶多，因而牛乳喂养比母乳喂养发生便秘的机会多。（2）习惯因素 由于生活没有规律或缺乏定时排便的训练，或个别小儿因突然环境改变，均可出现便秘。（3）结肠运动功能紊乱所致，常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，除便秘外同时具有腹痛或腹胀，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。（4）腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外。（5）滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘。（6）体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难，或由于结肠冗长所致。发病机制小儿便秘按发病机制主要分为两大类：慢传输型便秘和出口梗阻型便秘。慢传输型便秘是由于肠道收缩运动减弱，使粪便从盲肠到直肠的移动减慢，或由于左半结肠的不协调运动而引起。最常见于年轻女性，在青春期前后发生，其特征为排便次数减少（每周排便少于1次），少便意，粪质坚硬，因而排便困难；肛直肠指检时无粪便或触及坚硬粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠传输时间延长；缺乏出口梗阻型的证据，如气囊排出试验和肛门直肠测压正常。非手术治疗方法如增加膳食纤维摄入与渗透性通便药无效。糖尿病、硬皮病合并的便秘及药物引起的便秘多是慢传输型。出口梗阻型便秘是由于腹部、肛门直肠及骨盆底部的肌肉不协调导致粪便排出障碍。在老年患者中尤其常见，其中许多患者经常规内科治疗无效。出口梗阻型可有以下表现：排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意；肛门直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩；全胃肠或结肠传输时间显示正常，多数标记物可潴留在直肠内；肛门直肠测压显示，用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常等。很多出口梗阻型便秘患者也合并存在慢传输型便秘。病理生理(1)结肠运动功能异常：表现为运动亢进、减弱、不协调。结肠非推进性收缩幅度、频率增加，肠传输时间延长，肠内容物水分吸收过多，粪便干燥；结肠推进性收缩的幅度频率减少、结肠蠕动无力，肠传输时间增加，粪便无法正常推送至直肠；不协调运动，结肠某一部分收缩增强、逆向蠕动，影响传输时间；(2)直肠运动异常：直肠张力下降，顺应性增加，感觉功能下降；(3)肛门括约肌功能异常；(4)盆底肌群收缩功能下降，持续收缩、不协调收缩或松弛。症状排便次数减少小儿的排便次数随着年龄的增加逐渐减少，生后一周的新生儿4～6次/天，而4岁小儿为1～2次/天。流行病学调查表明97%小于4岁的小儿排便次数在每两天至少1次以上，大于4岁的小儿排便次数在每周至少3次以上，因此小儿每周排便次数少于或等于3次即为异常。Leoning报导有58%的便秘患儿表现为排便次数减少。由于排便次数少，粪便在肠内停留时间长，水份被充分吸收后变得干硬，排出困难。严重时可由于粪块压迫肠壁，肠壁坏死，出现粪性溃疡，甚至可出现肠穿孔、全腹膜炎等并发症。有时患儿平时仅排很少量粪便，间隔一周或半月后可出现一次集中的排便，量很多，常常填满整个便池，未排便时周身不适，食饮不振，排完大便后立即感觉周身轻松，食饮旺盛。排便异常约有35%的便秘患儿表现为排便异常费力，排便时用力时间较长，一般认为如果排便用力时间超过整个排便时间的25%即认为排便困难，排便困难有时是因为粪便干硬、量多，而有时是因为排便动力异常，粪便很软也排不出来。排便困难时可表现出一些特征性的姿势，如踮起脚尖，双腿僵硬，背向前屈，双手紧紧抓住身边的家俱或物品。稍大一点的患儿常一个人躲在厕所或另一房间，半蹲着使劲抖动身体，排便持续很长时间。约有50%～86%的便秘患儿表现为排便时疼痛，6%有血便，另有一些有排便不尽感，一些患儿会因此而出现肛裂，使患儿产生排便恐惧，加重排便困难。由于恐惧排便或未养成良好的排便习惯，有35%～45%患儿表现为抑制排便，当出现便意时并不去厕所排便，而是用力收缩肛门括约肌和臀大肌，阻止排便。便失禁便秘患儿的污便和便失禁发生率很高，各家报导不一，约有50～90%。年龄小的患儿由于随意控制排便能力较差，评价便失禁很困难，因此临床上便失禁严格定义为在年龄大于4岁并没有任何明确的器质性病变情况下，将不同量的大便排到内裤或地板等规定排便地点之外的地方。污便是指不故意弄脏内裤。便秘合并便失禁常常被认为由于粪便潴留所致充溢性便失禁，但也有人报导便秘合并便失禁的患儿肛管静息压明显低于未合并便失禁的便秘患儿，并且膨胀气囊后肛门外括约肌收缩反射出现异常，这些机制可能对便秘出现便失禁起一定的作用。其它腹部症状便秘患儿还常常出现腹痛、腹胀、食欲不振、呕吐等胃肠道症状。Leoning报导便秘患儿腹痛发生率为10%～70%，腹胀为20%～40%，食欲不振为26%，呕吐为10%。腹痛常常位于左下腹和脐周，为阵发性、无放散，热敷或排便后可缓解，主要由于粪便梗阻引发肠痉挛所致。腹胀患儿常常并发食欲不振，周身不适，排便或排气后可缓解。心理异常便秘患儿心理异常发生率较高，可能是原发，也可能是继发，确切机制尚不清楚，主要表现为焦虑，缺乏自信力，心理脆弱、孤僻、注意力不集中等。患儿较少参加集体活动，不爱交朋友，性格内向，常诉说身体不适。患儿的心理、生理发育和社会交流均受到明显影响，生活质量明显下降。泌尿系异常便秘患儿常合并泌尿系异常。Loening调查234例特发性便秘患儿发现29%患儿有白天尿失禁，34%有夜间遗尿，11%有泌尿系感染史，泌尿系感染女孩发生率为33%，男孩为3%。随访12月后发现随着便秘治愈，有89%的白天尿失禁患儿症状消失，63%夜间遗尿消失，全部患儿泌尿系感染症状消失。便秘是指持续2周或2周以上的排便困难。正常人群小儿便秘的发生率为0.3%～28%。一般认为便秘的定义应包含以下4方面内容：(1)排便次数少于3次/周，严重者可2—4周排便1次；(2)排便时间延长，严重者每次排便时间可长达30 min以上；(3)大便性状发生改变，粪便干结；(4)排便困难或费力，有排便不尽感。诊断诊断标准1.便秘是指持续2周或2周以上的排便困难。可有 (1)排便次数少于3次/周，严重者可2—4周排便1次；(2)排便时间延长，严重者每次排便时间可长达30 min以上；(3)大便性状发生改变，粪便干结；(4)排便困难或费力，有排便不尽感。诊断后应考虑为功能性或器质性便秘。2.FC诊断标准A．新生儿/幼儿Fc罗马Ⅲ诊断标准(G7)：新生儿～4岁幼儿，至少出现以下2条症状，达一个月。(1)排便≤2次/周；(2)在自己能控制排便后至少有1次/周失禁发作；(3)有大便潴留病史；(4)有排便疼痛和费力史；(5)直肠内存在大量粪便团块；(6)巨大的粪便曾阻塞过厕所。伴发症状包括易激惹、食欲下降和(或)早饱。随着大量粪便排出，伴随症状可很快消失。B．儿童/青少年FC罗马Ⅲ诊断标准(H3a)：年龄至少为4岁儿童，必须满足以下2条或更多，且不符合肠易激综合征(IBS)的诊断标准：(1)排便≤2次/周；(2)至少有1次/周大便失禁；(3)有大量粪便潴留或有与粪便潴留有关的姿势；(4)有排便疼痛或困难病史；(5)直肠内存在大粪块；(6)巨大的粪便曾阻塞过厕所。确诊前至少2个月满足上述标准；并且发作至少1次/周。[1]辅助检查1.粪便常规和隐血，应为常规检查。2.有关生化和代谢方面的检查。如果临床表现提示症状是由于炎症、肿瘤或其他系统性疾病所致，那么需化验血红蛋白、血沉、有关生化检查（例如甲状腺功能、血钙、血糖以及其他相关检查）。3.肛门直肠指检，可以了解有无肿块和肛门括约肌的功能。也是判断有无出口梗阻性便秘的常用、简易手法。尤其是增强的括约肌张力，用力排便时括约肌不能有所松弛，反而更加收缩紧张，提示长期极度费力排便，导致括约肌肥厚，同时在用力排便时处于矛盾性收缩。4.结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病因。特别是当近期出现大便习惯改变、便中带血或其他报警症状（如体重下降、发热）时，建议全结肠检查以明确是否存在器质性病变如结肠癌、炎症性肠病、结肠狭窄等。5.胃肠传输试验（GITT）对判断有无慢传输很有帮助，常在48h和72h拍片。建议在至少停用有关药物后服用不透X线标志物20个后，48h拍摄腹片一张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出)，选择48h摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布，如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未达到此区域，那末则分别提示通过正常或延缓，如在72h再拍摄一张，若多数标志物仍未抵达乙状结肠和直肠或仍在乙状结肠、直肠，则分别支持慢通过便秘或出口梗阻性便秘。6.排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。排粪造影可评估直肠排空速度及完全性、肛直角及会阴下降程度。此外，排粪造影可发现器质性病变如巨大的直肠突出、直肠黏膜脱垂或套叠等。7.肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍。能提供有无引起便秘的肛门直肠局部机制，肛管直肠测压术是儿科常用的一种了解直肠肛门功能障碍的技术。遇有严重便秘的患儿可用测压术确定直肠扩张时的阻力、肛管的静息紧张度、肛门随意肌收缩的强度以及病儿对直肠扩张的自我感觉，并可对肛门括约肌反射做出评价。注意必须由有经验的人员来操作，以免对结果判断错误。根据Karen对慢性便秘患儿的肛门直肠和远端结肠动力学研究，几乎全部病例都有功能异常。8.24h结肠压力监测，对是否手术有一定的指导意义。如缺乏特异的推进性收缩波（SPPW）以及结肠对醒来和进餐缺乏反应，均表明为结肠无力，可考虑手术切除。9.肛门测压结合超声内镜检查，能显示肛门括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损，可为手术提供线索。10.肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或是神经源性。对盆底肌和肛外括约肌进行肌电图观察是评价慢性便秘的有用方法。正常人休息时盆底横纹肌的张力维持紧张状态。应用体表皮肤电极探测，全部正常小儿排便时肛外括约肌张力下降，而便秘患儿仅42%有耻骨直肠肌或肛外括约肌出现肌电活动下降。11.其他 对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系。[2]治疗器质性便秘的治疗器质性便秘治疗主要针对原发病的治疗。功能性便秘的治疗1．教育教育家长、消除其忧虑是治疗的第一步，包括解释功能性便秘的发病机制。如果出现大便污物，要去除儿童和家长的负面态度，特别是让家长明白这不是故意或挑衅性的行为，治疗过程中鼓励家长保持积极的态度。必要时应反复进行教育。2．去除直肠内的嵌塞粪便粪便嵌塞为在体格检查时明确发现腹下区有硬粪块，或直肠检查时发现扩张的直肠中有大量粪便，或腹部x线检查示结肠中有过多大便。在治疗前除去嵌塞粪便很必要，口服药物、直肠用药或二者同时使用均有效。最好与家长和儿童讨论后决定。口服药物可为大剂量矿物油、聚乙二醇、氢氧化镁、枸橼酸镁、乳果糖、山梨醇、番泻叶、双醋苯啶等泻药单独或联合使用。直肠给药町使用磷酸苏打灌肠剂、盐水灌肠剂或在使用磷酸苏打灌肠剂后再使用矿物油灌肠剂；不推荐使用肥皂水、自来水和镁剂(存在潜在毒性)。婴儿使用甘油栓、年长儿使用双醋苯啶栓剂效果也较好。3．维持疗法在去除嵌塞粪便后，治疗重点为防止便秘再发。无嵌塞粪便者或成功去除直肠内的嵌塞粪便者，应开始维持治疗(包括饮食干预、行为调整及泻剂)，以保证正常间歇的肠运动、维持良好的排泄。劝说儿童改变饮食，特别是要增加水、可吸收淀粉和不可吸收淀粉的摄入以软化大便。淀粉特别是山梨醇(在梨及苹果等果汁中含量较高)能增加大便次数及大便中的水分。使用泻药同时服葡甘露聚糖，对便秘治疗也有益处。平衡饮食(包括全麦、水果和蔬菜)也是治疗便秘的部分，但不应强迫。纤维素的作用尚有争议。4．行为调整行为调整和规律性如厕习惯是治疗便秘的重要部分。无论有无溢流性大便失禁，餐后应有充足的如厕时间，这有利于儿童和照顾者保持排便频率的记忆(如标记在日历上)。因行为问题而影响疗效者，应介绍到心理保健医师处行行为调整或其他干预。便秘(特别是溢流性大便失禁)的成功治疗需要一个配合的、能完成费时的干预措施、有足够耐心承受缓慢进展和复发的家庭。5．药物治疗为维持规律性排便，药物很必要。泻剂是最有益的，直到孩子能维持规律性的大便习惯。泻剂包括：渗透性泻剂(乳果糖、山梨糖醇、大麦麦芽浸膏、氢氧化镁、枸橼酸镁、聚乙二醇3350)、渗透性灌肠剂(磷酸盐灌肠剂)、灌胃剂(聚乙二醇)、润滑剂(液体石蜡)、刺激性泻剂(番泻叶、双醋苯啶、甘油栓剂)。当药物为必要时，推荐润滑剂矿物油、氢氧化镁、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇或润滑剂与泻剂联合使用。上述药物效果相同，可根据安全性、费用、儿童喜好、服药难易及医师的经验选择。为避免嵌塞粪便的再现，刺激性泻剂可间隙性短期使用(即救援疗法)。维持治疗需数月，当儿童形成规律性容易排便后才考虑停药。应意识到复发较常见，排便困难可持续到青少年期。若完全排除器质性病变，且经治疗后便秘仍未见好转，可考虑其他药物治疗(如作用强的泻药、酚酞、西沙比利)及生物反馈治疗等，并行MRI、直肠肛管测压、直肠活检、钡灌肠及精神因素评价等检查，重新评价便秘情况。少数FC患儿在上述治疗无效后需行结肠次全切除术。[3]疾病预后大多数正确诊断后预后良好。但在疾病诊断过程中需注意除外其他器质性疾病。疾病预防1．避免进食过少或食品过于精细、缺乏残渣、对结肠运动的刺激减少。增加蔬菜水果及富含纤维素食物摄入。2．避免排便习惯受到干扰：由于生活环境、精神因素、生活规律的改变、长途旅行过度疲劳等未能及时排便的情况下，易引起便秘。3. 避免滥用泻药：滥用泻药会使肠道的敏感性减弱，形成对某些泻药的依赖性，造成便秘。4. 合理安排生活和工作，做到劳逸结合。适当的运动。5. 养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成条件反射，建立良好的排便规律。有便意时不要忽视，及时排便。排便的环境和姿势尽量方便，免得抑制便意、破坏排便习惯。6. 建议多饮水，进行中等强度的锻炼，并养成定时排便的习惯（每天2次，每次15分钟）。睡醒及餐后结肠的动作电位活动增强，将粪便向结肠远端推进，故晨起及餐后是最易排便的时间。7. 及时治疗肛裂、肛周感染等疾病，泻药应用要谨慎，不要使用洗肠等强烈刺激方法。8．腹部按摩，以肚脐为中心，顺时针方向按摩3～5分钟，可以有效增加肠胃的蠕动，让排便更顺畅。疾病护理详细询问患儿的饮食情况是非常必要的，因为相当一部分患儿的便秘是由于食物纤维摄入不足导致的。记录患者进食种类数量、蔬菜及水果的量，是粗略计算食物纤维摄入量的方法。嘱患儿逐渐增加膳食纤维摄入量。多饮水。排便训练。加大活动量。腹部按摩等。参考资料1．儿童功能性便秘_罗马Ⅲ诊断标准临床评价 实用儿科临床杂志2007年4月第22卷第7期2．婴幼儿和儿童便秘的诊断治疗程序 实用儿科临床杂志2007年4月第22卷第7期3．婴儿和儿童便秘的评价和治疗 实用儿科临床杂志2008年10月第23卷第9期相关文献社区干预治疗小儿功能性便秘的临床疗效分析-中国民族民间医药杂志-2013年 第1期 (2)孙丽平教授治疗小儿便秘经验-中国中西医结合儿科学-2012年 第6期 (2)儿科治疗小儿便秘疗效观察-中外医疗-2012年 第32期 (2) 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
杨东新 2019-07-03阅读量1.0万