胆道梗阻护理相关内容 更多>
病请描述： 胰腺手术的患者会根据接受的手术种类和病情需要进而放置各式引流管。引流管作为外科手术中常用的医疗器械，一般采用硅胶或聚氨酯等材料制作而成，它可以将人体组织间或体腔内的血、气、脓、分泌物等通过内外压力差和重力等方式排出体外，用以预防手术部位的感染和促进伤口愈合。医生也可以通过观察引流液体的颜色、量以及性质推断患者的恢复情况。因而做好引流管的护理对于病人是大有裨益的，那么引流管的护理知识你又知多少呢？ 本文将介绍胰腺外科一些常见的引流管以及护理注意事项，有助于长期携带引流管患者的自我管理。一、鼻胃/鼻空肠营养管 胃管常用鼻胃管，又称鼻饲管，由鼻孔插入，经咽部和食道到达胃部，可以引流出胃内容物，也可以用来注入治疗性药物和营养物质，常用于胃肠道手术病人术后胃肠减压、肠梗阻、肠内营养、急性胰腺炎患者和上消化道出血患者等。 鼻空肠营养管和鼻胃管类似，由鼻孔插入，经咽部和食道到达小肠，用来注入治疗性药物和营养物质。胃管的护理和常见注意事项：（1）妥善固定胃管，避免牵拉、打折，防止导管滑脱。鼻胃管通常在手术安置好后会将胃管用胶布固定于鼻翼等部位，为防止导管松动和牵拉可能导致的鼻粘膜受损和出血，需定期查看鼻胃管是否固定良好，患者咳嗽或打喷嚏时可用手扶住胃管。（2）保证胃管的引流通畅。无论是灌注食物或是药物，都应关注胃管的引流是否通畅，可缓慢注入温开水或生理盐水进行冲洗。（3）保持胃肠减压的有效负压。胃肠减压时需保证胃管内的有效负压，否则胃内容物无法通过压力差进行有效的引流，同时为防止误吸，可适当增加床头高度。（4）定期清理口腔和更换鼻尖固定胶带。每日清洁口腔，意识清楚合作的可以牙刷清洁。鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯，生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。每日更换鼻尖胶带，注意胶带位置不要长期固定为一个位置避免局部皮肤受损。（5）密切观察胃液的颜色、性质、量。胃液颜色呈墨绿色为混有胆汁，若颜色为鲜红色，提示胃内有新鲜出血，若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给予相应处理，若短时间内出现引流胃液量过多，应及时通知医生，避免引起水电解质紊乱。（6）如有腹痛腹胀等不适症状及时通知医生。二、T管 T型管在胆胰腺手术中是非常常见的，T型管主要用于引流胆汁，它一端通向肝管，另一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接无菌引流袋。植入T型管，可起到支撑胆管避免狭窄、引流残余结石、减少胆漏发生、便于术后复查等作用。术后6周窦道形成才能拔出或经窦道操作，支撑作用需要留置6个月到一年。T管的护理和常见注意事项：（1）妥善固定T管，避免牵拉、打折，保障引流通畅。T管出腹壁处常用缝线固定，同时有腹带和床单等对整个T管进行固定，患者在转身等动作时需防止引流管的牵拉，若术后早期T管滑脱，易引发胆漏等严重并发症。同时保障引流管的通畅，避免打折，引流袋处于低于出口的位置，如引流管出现堵塞，需及时通知医生。（2）保证T管引流的有效负压环境。。引流管工作原理靠的是压力差，常见的有负压吸引和重力因素。为保证有效引流，可将腹壁外的引流管及引流袋固定位置低于腹壁缝合口，有利于胆汁凭借重力流入引流袋。同时注意引流装置的密闭性，有效密闭减少感染机会和构建好的负压吸引条件。（3）预防感染。注意局部卫生，定期更换引流袋，保证引流袋低于引流管腹壁出口处，避免引流物回流。若患者出现发热、腹痛等不适症状，及时通知医生。（4）保持引流管腹壁出口处周围皮肤卫生。保持引流管处敷料清洁干燥，附近皮肤可用毛巾擦拭保持卫生，若发现敷料有较多的渗血或脓液，应及时通知医生对症处理。（5）观察引流胆汁的色、质、量。正常胆汁一般是黄色、黄绿色或者深绿色,清亮而没有杂质。每日可产生约800-1000ml的胆汁，术后胆汁引流量常由多到少，这是由于胆管下段炎性水肿消退，胆汁正常排入十二指肠。若胆汁量突然减少、胆汁出现浑浊等症状，需考虑是否出现胆管梗阻、感染和胆道出血等，及时通知医生对症处理。三、腹腔引流管 腹腔引流管是胰腺外科术中常规放置的，引流管主要起到引流和观察两个作用。前者可通过有效引流腹腔积液和胰瘘感染灶，后者即监测可能发生的术后出血和吻合口瘘等情况。 正常情况下，胰腺术后腹腔引流液呈淡黄色或淡红色浆液性渗出。一旦出现无论引流量还是引流性质的异常，都需要警惕是否出现相关并发症。如出现突然引流大量鲜红色液体，要考虑腹腔出血；引流金黄色液体要考虑胆瘘，如果引流呈粪渣样伴有恶臭，要警惕结肠瘘。如果有黄白色脓液，考虑胰瘘引起的腹腔感染。引流管第二个作用，顾名思义，就是引流。胰腺手术通常较复杂，手术创面较大，手术结束后，局部可能有渗血渗液，如果积聚在腹腔内，可能作为一种培养基利于细菌的生长，另外如果出现吻合口瘘引流不畅，也会引起严重的腹腔感染。引流管可以把这些液体引流到体外，避免在腹腔中形成积液，防止术后感染及出血等并发症，促进创面组织愈合。 胰腺手术的腹腔引流管一般有两种类型：负压引流球和双套管引流管，其中双套管引流管较粗，两者均通过负压主动吸引。腹腔引流管（负压球）腹腔引流管（双套管及负压球）带管出院如何护理？（1）患者需要每日在同一时间记录过去24h的引流量及颜色，然后将袋内液体弃去。（2）妥善固定导管。日常擦身时需注意引流管是否有移位、固定线是否在位。患者翻身、下床、排便时应防止引流管脱出或打折，若出现松脱，需及时告知医生。（3）保证引流管的负压吸引或处于低位。为保证正常引流，需将引流管和引流袋处低于腹壁出口处，同时保证负压吸引的密闭性，保持球的干瘪，维持负压状态。方能发挥主动引流的效能。（4）保证引流管通畅。注意避免引流管打折，引流管低于出口处有利于引流液顺重力方向流出，若为负压吸引出现引流管内无引流液，则需考虑是否堵管，应及时通知医生。（5）观察引流物的量、色、质。若短期内出现大量红色渗液，或是胆汁墨绿色、粪便样、黄白色脓性分泌物，需及时告知医生对症处理。（6）保持腹壁出口附近皮肤干洁。若引流管口渗出较多，照料者可以自行购买一些纱布和碘伏棉签，根据具体情况对引流管口周围进行消毒并更换敷料。若管口周围一直保持清洁干燥，则无需频繁更换敷料，注意少部分患者可能对胶布过敏或长期粘贴胶布对皮肤的损伤，可定时更换胶布粘贴部位。（7）定期去门诊退管、冲洗引流管，评估拔管指征。出院时与中山胰腺外科团队明确出院后处理流程，根据记录的引流液的量及性质由门诊医生决定是否可以拔除，大多数患者在出院后两周到四周内可拔除腹腔引流管。胰腺术后的患者都很关心自己何时可以拔除引流管，其实这是一个很复杂也很难简单回答的问题。 我们认为拔除引流管的条件包括：①开放饮食②体温正常③引流液性质尚正常④不存在出血、吻合口瘘⑤每日引流量较少⑥术后CT复查（通常术后第7天）局部无明显积液。四、PTCD引流管 胰腺和胆道系统肿瘤患者会行PTCD引流。PTCD的中文名字叫做经皮肝内胆管穿刺外引流，因肿瘤引起胆道梗阻致胆汁无法正常排出，需要经皮肝穿刺将胆汁引流出来。这些患者在以下几个方面需要引起重视：（1）应该注意观察每天胆汁的引流量，保证胆管通畅，如量突然减少，考虑管道堵塞，需及时就医；（2）应该在日常生活当中避免对PTCD引流管的牵拉，一定要将引流管固定牢靠，如导管脱出，需及时就医；（3）可以尝试将引流出的胆汁用纱布过滤，然后再由患者自己喝回（可添加蜂蜜），能避免电解质及蛋白质等营养成分的丢失；（4）如果PTCD每日引流量大于600ml-800ml,应及时就诊输液，补充丢失的水电解质。（5）如出现发热、腹痛、黄疸等症状应及时就医。引流管看似事小，但对于患者的健康恢复和病情监测却有着至关重要的意义，相信若是患者或家属能了解相关护理知识，对于病情恢复肯定是大有帮助！复旦大学附属中山医院 胰腺外科/胰腺肿瘤综合治疗中心
刘亮 2022-06-09阅读量2.0万
病请描述： 来自山东63岁的王先生，患有胰头癌发展至晚期无法手术切除，一家人走投无路的时候在网上了解到南医大二附院胰腺中心钱祝银主任团队可以进行冷热复合消融术治疗。专家团队在了解到王先生的病情后，为了能够帮助他尽快接受治疗，解决疫情期间的治疗难问题，为他全程开通绿色就医通道，保障了他从山东达到南京后，第一时间就能评估手术方案、入院接受治疗。 日前，王先生已经治疗后出院回家。出院前他笑得异常开心：“这次治疗经历，从网上咨询、来院就诊、专家评估、治疗方案的确定、术后康复指导到治疗后出院，钱主任专业的诊疗技术以及专家组对我无微不至的关怀，让我们非常感动，是他在我走投无路的时候给了我希望。“德医双鑫护理精心；真诚感谢胰路相护”。希望这一面小小的锦旗，能表达我们最真诚的感谢。” “癌王”胰腺癌找上门，确诊即晚期——震惊 山东63岁的王先生，一月前开始中上腹部隐痛不适，并伴腰背部隐痛，尿黄，皮肤巩膜黄染等现象，2月18日到当地医院进行排查，医生诊断胰头部位有占位，怀疑胰头癌，同时伴有胆道的梗阻，当时建议手术治疗。但是经过评估后发现胰头癌虽然没有转移，但是已经侵犯邻近的血管、而且压迫胆道导致梗阻，最终确诊为局部晚期的胰头癌。由于已经晚期，当地已经为他进行解除胆道梗阻的内镜手术治疗，而肿瘤已经错失手术切除的时机。当听到这一“噩耗”，无法接受的他们辗转多家医院，但是最终的结果都一样，建议化疗或保守治疗。走投无路的他们，没有放弃希望，无意间在网络上了解到胰腺癌晚期还可以进行冷热复合消融手术治疗，看到一丝希望的他们，立即连线远在南京二附院的钱祝银主任。 辗转多家医院“走投无路”，冷热复合消融术还能治——希望 当了解到冷热复合消融术还有治疗机会的时候，王先生及家人第一时间连线钱祝银主任。通过线上的了解，钱主任介绍：“目前王先生的病情属于局部晚期，已经无法手术切除，但是可以通过冷热复合消融术，对胰腺癌细胞进行精准灭活，从而起到杀灭肿瘤的目的，尽可能的延长患者的生命，建议尽早来院评估。考虑到疫情期间医疗资源紧张、病情紧急、且病人远在山东，为了能够帮助到他们来院后第一时间能得到治疗，为他们开通了绿色就医通道。” 与钱主任线上沟通后，绝望中的他们再次看到希望，立即决定到南京求助。 “冰火两重天”，为中晚期胰腺癌患者觅得生机 胰腺癌被称为“癌中之王”，恶性程度极高。钱祝银主任介绍，“胰腺癌有三个80%，第一个是超过80%的胰腺癌患者初次诊断时就无法根治手术；第二个是约80%的患者有顽固的癌性疼痛；第三个是约80%的患者有显性或是隐性的肝脏转移。中晚期胰腺癌预后极差，中位生存时间仅3-6个月，治疗手段很有限。以往只能以全身化疗为主，但患者往往难以耐受。而我们中心首创的冷热复合消融手术为处于中晚期的胰腺癌患者带来了希望” 冷热复合消融至少给肿瘤组织四重打击 第一重：冻，零下190℃超低温直接“冻死”肿瘤。 第二重:烤，在癌细胞结成冰晶后，升到80℃的高温让冰晶从内部“爆破”，给癌细胞“双重”打击。 第三重：饿，冷热复合消融还会让肿瘤组织周边的血管损伤并栓塞，截断了肿瘤的血供，使肿瘤失去营养来源，间接杀伤肿瘤细胞。 第四重：免疫，细胞破裂过程中可使肿瘤细胞内的微结构释放，这些微结构是特异性的抗原，它们会激活机体的免疫应答，产生大量针对该肿瘤的杀伤性免疫细胞，进一步起到全身的、持续的抗肿瘤效果。在临床上会发现，虽然只处理了胰腺上的肿瘤，但这种“冷冻免疫”让转移灶也变小了。 根据我们临床随访发现，患者在术后癌性疼痛显著减轻，生活质量明显提高；中位生存时间约12个月，其中超过20%的病例生存时间大于2年，优于单纯放化疗等抗肿瘤治疗。 手术后的王先生，病情得到了有效控制，腹部疼痛没有再出现，精神状态也原来越好。出院时王先生激动紧握钱主任的双手：“非常幸运遇见了钱主任，给了我生的希望” 温馨提醒：胰腺癌被称为“癌中之王”，恶性程度极高。而且症状极不典型，容易与其它疾病混淆，因此对一些可疑线索必须保持警惕！对40岁以上，出现下列特征的慢性腹痛患者，应警惕慢性胰腺疾病，尤其胰腺癌，必须及时进行相关检查。 1、不明原因的上腹部不适或腹痛，位置较深，性质也较模糊，与饮食关系不一。 2、进行性消瘦和乏力。 3、不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重。 如出现顽固性上腹痛，疼痛发射至腰背部，夜间明显，仰卧时加重，而蜷曲或前倾坐位可使疼痛减轻等，则高度提示胰腺癌，需进一步做实验室及其他辅助检查。
钱祝银 2021-03-25阅读量8044
病请描述： 临床上习惯将恶性肿瘤直接侵及或压迫肝外胆道致胆汁排出受阻而引起的黄疸称为恶性梗阻性黄疸，根据阻塞部位一般可分为高位胆道梗阻和低位胆道梗阻。高位胆道梗阻多指高位胆管癌，即肝门部胆管癌，部分胆囊癌向肝管方向浸润发展，也可致胆道梗阻；后者系壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻，通常包括胰头癌、胆总管下端癌及壶腹癌等。低位胆道肿瘤的经典手术方式为胰十二指肠切除术，外科处理原则相对比较统一，而肝门部胆管癌因其解剖部位特殊、切除范围不同、机体受累状态和相应的术前准备不同，以及术者技术经验等差异，在临床实际处理上存在着颇多问题和争议，。本文结合国内外文献和我们的临床经验，拟就肝门胆管癌的术前相关准备尤其减黄问题作一讨论。中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科戴朝六1 肝门部胆管癌的特点与临床诊治现状肝门部胆管癌（HC，Hilar Cholangiocarcinoma），是指发生于胆囊管开口以上的肝总管、左右肝管和其汇合部的黏膜上皮癌，又称Klatskin瘤，约占全部胆管癌的60%-70%。HC总体发病率虽然不高，但最近逐年增多的趋向却十分明显，而且病变确诊时，往往为中晚期。HC多为高分化腺癌，生长缓慢，主要沿胆管壁上皮下生长，少有远处转移。由于肿瘤位于解剖复杂的肝门区域，位置深，发病时常合并门静脉和（或）肝动脉、尾状叶胆管受累，所以绝大多数为Bismuth-Corlette II型以上，须联合肝切除才能达到根治效果，手术难度和风险较高。有文献报道，其根治性切除率为14%-90%，术后3、5年生存率分别为37%-60%、20%-42%［1］。HC病程是一个渐进性的过程，最初多表现为胆道压力升高，胆道代偿性扩张，继而出现渐进性黄疸。黄疸病人由于胆汁排泄不畅可出现胆道感染，血中高胆红素又可导致肝、肾、心等重要脏器功能受损［2］，凝血功能异常，胆汁“肝肠循环”中断，免疫系统受损［3］，肠道菌群易位，内毒素血症，肝脏再生能力下降等，进而使得病人的手术耐受力降低，术后并发症的发生率和死亡率随之增高［4,5］。目前HC多在大型的、具有丰富临床经验的肝胆外科疾病诊治中心进行诊治。2 减黄问题的相关背景及基本共识肝大部切除或扩大切除被认为是目前复杂HC最有希望的治愈性手术策略之一。黄疸会抑制肝脏再生，随着肝切除量的增加，残肝体积过小和再生不足往往会导致病人术后严重的肝功能不全或肝衰竭，甚至死亡。扩大肝切除量和保留足够的功能性肝组织，这是HC治疗上一个两难的问题，因此理论上讲，术前胆道引流（preoperative bile dranage，PBD）是提高HC病人手术安全的理想围手术准备程序之一。1935年，Whipple首先提出了对于重度黄疸病人先行胆囊胃肠吻合或胆囊造瘘术进行胆道引流，降低胆道压力，减轻黄疸，改善肝脏功能，二期再行根治性手术［6］。1960年代，经皮经肝胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)应用于临床［7］，70年代后内镜下逆行胰胆管造影术( ERCP) 技术日趋成熟，又出现了通过植入胆道内支架进行减黄的方法［8］。有报道称，HC患者在行肝部分切除术后的死亡率在0%-9%之间，这与术前的治疗措施尤其PBD有关［9,10］，日本学者对于PBD普遍持支持态度。但是自80年代末开始，一系列研究发现，PBD的作用并不明确，相反会延缓原发病的及时治疗，增加术后感染性并发症或病死率。21世纪以来，随着整体治疗经验、手术水平的提高，以及围手术期管理的进步，需PBD者越来越少。HC的外科治疗极具个体化特点，每一个病人、医生及手术操作，甚至术后反应都是个体化的，总结国内外文献，目前关于恶性梗阻性黄疸病人是否行PBD仍没有确切的结论，但至少已经形成了部分共识，即基本处理原则：低位胆道梗阻（无论轻、重），无需常规减黄，因为即使做不成胰十二指肠切除术，大部分也能行胆肠内引流，至少有后路，仅极少病人需要减黄；HC等高位胆道梗阻，则由于情况复杂，争论较大。3 肝门部胆管癌术前减黄的价值与适应证3.1 术前减黄的利弊如前所述，PBD的争议较大，其临床价值主要是可以改善肝、肾脏等重要器官功能，提高肝脏再生能力；改善机体一般状况，纠正离子紊乱及低蛋白血症，提高机体免疫状态，增加手术耐受性；改善凝血功能，减少术中出血及渗血；增强组织的愈合能力，减少吻合口瘘等并发症及死亡率。但是随着PBD的开展，越来越多的文献报告及临床研究显示PBD并未获得预期的益处，反而会增加术后感染性并发症或病死率，如出血、胆汁性腹膜炎、胆汁瘤、胆道感染、胰腺炎、腹腔脓肿、切口感染、肿瘤种植转移、电解质紊乱，以及引流造成粘连增加手术难度，延长住院时间，增加病人的痛苦和治疗成本［11-15］。陈东、黄洁夫等的临床研究表明，PBD虽然并未降低术后并发症发生率，但确实有助于降低HC病人行肝切除术后肝肾功能不全的发生率，TB340umol/L为唯一影响术后肾功能不全的危险因素［16］。Hwang S等认为应用PTCD减黄，种植转移值得重视，但发生率很低，不能成为否定PBD的理由［17］。PBD涉及黄疸对机体各器官的损害与能否采取相应治疗手段加以对抗与保护的两种观点的对立统一问题，但绝不是简单的加减乘除，而是关乎确定性手术的成败，由此可见很难一言而概之，临床只有严格掌握其适应证，才能扬长避短，更好地发挥PBD的作用。3.2 术前减黄的适应证对于HC行PBD，目前尚无统一公认的标准和适应证，总结国内外文献资料，一般有如下情况者建议行PBD：高龄者；预计残留肝体积小于40%，尤其需要进行门静脉栓塞者；合并胆管炎者；黄疸时间持续长，大于2周者；PT明显延长者；有明显的营养不良或低蛋白血症，无法耐受手术，且估计通过减黄有机会手术切除者；并存病需要一定时间的准备者；术前胆红素水平较高（重度黄疸）者。其中血清总胆红素水(TB)平是决定是否PBD的一个重要参考指标，黄志强院士建议只有在施行广泛肝切除或不宜早期手术且总胆红素大于400μmol /L 时才行减黄［18］。现有不少学者提出当血清总胆红素大于500μmol /L时有必要进行减黄。但是胆红素高低不足以完全反映患者全身病理生理改变，应结合肝肾功能、凝血功能等多项指标综合判断，过多因素和指标纳入减黄标准又不利于临床的执行，田伏洲教授用年龄及胆红素这两个因素建立了一个经验性公式：减黄指标=年龄(岁)×3 +TB(μmol /L)，若指标大于450，则进行减黄［19］。总之，不同单位有不一样的标准，总体趋势是在增加。减黄标准的演变部分反映了临床医生对梗阻性黄疸病理生理学认识的深化，也提示对HC综合诊治水平的提高，而不同学者减黄标准的差异也是HC病情复杂性的体现。我们认为，对于HC，原则上应争取尽早手术，不主张常规PBD，尤其是对明确毋需联合肝切除的病人。但重度黄疸，血清总胆红素达到340μmol /L以上，且拟行(右)半肝及半肝以上切除尤其术前需行经肝门静脉栓塞术( PTPE)、或有重要脏器功能障碍或存在胆道感染的病人，存在并存病如糖尿病、高血压等基础疾病需要一段时间控制者，应行PBD。需要指出的是由于HC疾病的特殊性和复杂性，其治疗多在大型的肝胆外科专业中心开展，是否减黄还应考虑到整个团队医疗水平，包括围手术期管理、麻醉、手术切除技术、微创引流技术等等，不可一概而论。4 肝门部胆管癌术前减黄方式的选择胆道引流技术大致可分为外引流和内引流两种，在理论上，内引流优于外引流，它并不扰乱胆汁的肝肠循环，有助于维持患者机体的正常生理活动。外引流的优点是能直接观察引流胆汁的质量，便于进行肝功能评估。两者均为有创性操作，可引起不同的并发症，应根据具体病情选择恰当的方法，我们提倡采用介入或内镜途径放置胆道引流管、支架以及腔镜下胆道引流等微创方法，尽量避免开放性手术减黄。外引流包括PTCD和ENBD( endoscopic nasobiliary drainage，内镜下鼻胆管引流术)。PTCD的优点是简单易成，成功率高；缺点主要是引流管易脱落，胆汁外引流后会导致水电紊乱，出血、胆漏、气胸等并发症，近年来由于穿刺技术的提高和器械的改进，并发症已明显减少，所以多数学者首选PTCD减黄，尤其是对于肝门部病变致胆道梗阻者。ENBD主要适于胆道下端病变，但存在胆道逆行感染风险，对肝门部病变价值有限，但亦有的学者认为引流效果不错，认为是最合适选择。内引流主要是ERBD( endoscopic retrograde biliary drainage，内镜下胆管内支撑引流术)，易诱发感染，炎症反应重，主要适于胆道下端病变梗阻。ENBD和ERBD由于胆道内异物反应会加重胆管周围炎症，组织充血、水肿，创面广泛渗血，增加后续手术难度，尤其是肝门部及肝十二指肠韧带软组织清扫会更加困难，甚至增加胆肠吻合难度等。对于BismuthⅠ型、Ⅱ型的HC病人，如确需行PBD者，除PTCD外，也可考虑选用ERBD进行减黄。而对于BismuthⅢ、Ⅳ型，ERBD失败率较高，HC病人行内镜下左肝管或右肝管的置管可阻塞近侧亚肝段的胆汁和造影剂回流，导致胆管炎的发生，因此选择PTCD更适合。单侧引流有利于拟保留侧的肝脏增生代偿，在影像学快速发展的今天，术前如能明确肿瘤的脉管侵犯情况，确定肝切除的范围（左肝或右肝），则可选择单侧（拟保留侧）引流。而对影像学脉管受侵情况判断不清，肝切除范围难以确定，且左右肝管不相通者，行单侧引流效果往往不理想，此时应充分引流双侧胆管，甚至需留置多管充分引流，为手术留有较多选择余地，也有利于梗阻胆管的炎症控制，这已被Nagino 等［20］证实是安全有效的。当然，多管引流的处理及护理细节上更应仔细以降低术后感染等并发症的发生率。需要强调的是，任何一种引流方式都不是无创的，只有在良好的影像导引下和技术熟练的医生操作下，充分降低医源性创伤和相关并发症的发生风险，PBD才能体现出真正意义上的微创价值，否则减黄效果难以保证。5减黄的持续时间与注意问题目前国内外推荐术前减黄的时间至少应该维持两周以上，Sewnath 等［4］研究认为恶性梗阻性黄疸PBD最少4-6周，肝功能方可较为全面恢复。因为黄疸程度不同，达到手术标准前的减黄时间也是因人而异的，单纯以引流时间来评估肝功能恢复情况有失偏颇。田伏洲教授以PBD后血清胆红素下降的速度作为肝脏储备功能的一个判断指标，提出了一个判断预后的重要指标：TB每周递减率(WDR) = (上周TB－本周TB)÷上周TB×100%，并据此建立了择期手术标准：即减黄后连续2周WDR≥30% 者即可进行手术；对WDR＜30%者，手术应推迟至3周以后；WDR为负数者，在除外引流管梗阻等因素后应取消手术，因为即使行内引流术也无法达到减黄的目的［19］。实际上无论是内引流还是外引流，降黄的过程往往耗时较长，尤其是黄疸持续时间长的病人，PBD后期胆红素的下降速度非常慢，几乎不可能等到其降到正常后再行手术。何时手术真的是“一言难尽”，这其实是一个临床决策问题，因为引流时间太短，病人的免疫功能尚未恢复，减黄效果自然不充分；而引流时间过长，又恐肿瘤进一步发展，错过甚至失去根治性手术的时机；况且病人的病情又千差万别，确实不能一概而论。笔者认为，减黄目的是使肝功能得到明显改善以利后续手术，不应设置具体的减黄时限，但要充分考虑病人机体状态、经济条件以及肿瘤发展阶段等多种因素，所以PBD的持续时间确实需要严密审慎的个体化考量。PBD期间还要充分注意与其相关的一系列问题，如尽可能不做胆道造影，如确实需要可在手术前一天晚上进行以减少胆道感染机会；要避免行引流管冲洗，以防胆道逆行感染；引流管直径往往较细，且质地光滑，应妥善固定引流管，防止脱落；建议常规行胆汁细菌培养，了解药敏情况，可指导抗生素的有效应用；引流的同时可适当应用药物促使排黄，缩短减黄时间；由于胆汁流失，一部分病人会有消化不适症状，可将胆汁回输，有利于改善病人情况，等等。6术前减黄与门静脉栓塞问题门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）同PBD一样，亦是HC术前管理的重要手段之一。根治性手术切除是HC病人赢得长期生存的唯一有效手段，这已为国内外学者公认，此类手术往往需要结合一定功能性肝组织的切除才能达到组织学阴性切缘，改善患者的预后。有文献报道，胆管癌切除附加包括尾状叶切除的肝切除术可以达到超过75％的切缘阴性率，甚至可以达到超过50％的5年生存率［21］。胆汁淤积导致的肝功能损害已被证实是肝切除术后肝功能衰竭的一个高危因素，对于梗阻性黄疸者而言，过量肝切除往往会导致术后肝功能不全或衰竭，而PVE可通过诱导计划切除同侧肝萎缩和代偿性的对侧肝增生，从而达到降低肝切除术后肝脏衰竭的风险。1990年Makkuchi等［22］率先对HC病人术前采用PVE，通过促进预保留肝叶的增生从而成功实施了肝大部切除术。因为HC最终获得根治性切除的病人相对较少，所以关于HC术前PVE的国内外文献资料并不多，但从现有文献来看，PVE 在降低扩大肝切除术后肝脏衰竭和死亡率方面的积极意义还是比较显著的［23-26］。对于术后残余肝较小的边缘候选病人和被排除于肝切除之外的病人来说，PVE能为病人提供接受潜在根治切除的机会。因黄疸不利于肝叶再生，故PVE前必须行拟保留侧肝叶胆道引流，现已证实，PBD加PVE对于HC行扩大肝切除术更为安全。但PBD后黄疸降至何种程度、拟切除多少肝脏组织时适合或需要实施PVE，目前国内外尚无统一标准。有美国学者报告，术后残余肝(future liver remnant，FLR)／全肝体积(total liver volume，TLV)比小于30%时，PBD可以显著降低肝功能不全和死亡的风险，而当大于30%时，则PBD对减少病人术后相关并发症等意义不大［27］。亦有文献提出如拟行肝切除量超过60％，则应作PVE，且PVE应在减黄治疗至TB<5mg/dl后施行，再待2周后当TB降至<2mg/dl始行根治性手术［9,28,29］。易滨等［30］提出，FLR／TLV比小于50％的HC病人应接受PVE，黄疸患者在TB降至150 umol／L以下时接受PVE，在PVE后2-3周、CT体积测定确认FLR充分增生、TB<85 umol／L后再施行大部肝切除术。笔者结合本治疗中心的诊治经验、技术能力，遵循如下处理流程：以TB、FLR/TLV为中心指标，对合并黄疸拟行半肝以上切除的肝门胆管癌病人，均先行FLR-PTCD、胆汁回输，待TB<85umol／L后行CT三维体积测定，若FLR/TLV<50%时行PVE，两周后再行肝脏体积测定，当FLR/TLV≥50%后，再行彻底的根治性手术(大部肝切除术、胆管癌根治术)。若PVE后超过四周，FLR/TLV仍然未达到预定目标，则需要根据具体情况慎重选择术式，应尽量避免大范围的肝切除。日本学者在HC治疗流程的确立过程中还应用吲哚氰绿试验(Indocyaninegreen，ICGR15)来了解HC病人的肝脏储备功能，结合影像学资料确定拟切除肝脏的范围，进一步决定具体的治疗方法［9］。需要特别强调的是，梗阻性黄疸初期肝脏因为胆汁淤积往往胀大、水肿，单位体积肝功能势必降低，在此背景下，残余肝脏体积并不代表实际的有效肝功能体积，数字化的指标并不能完全反应病人的真实状态，因此适当增加FLR/TLV值，可以为手术操作等留有更多余地，增加手术安全性。因此在对此类病人进行CT体积测定时术者一定要有清醒的认识与考量。 7 总结HC的治疗目前仍是采取以根治性手术切除为中心的综合治疗方案，病人术前多并存重度黄疸，肝肾功能、胃黏膜以及免疫系统已经受损，术后极易发生肝肾功衰竭、应激性溃疡、腹腔感染等严重并发症。PBD是HC整体治疗策略的组成环节，尤其是对拟行大块肝切除需行PVE的病人有其特殊意义，它与一期根治性手术并不矛盾，二者互为补充，是HC治疗体系的两个阶段，标本兼治，而且减黄本身也是HC的姑息性治疗手段之一。减黄适应证的把握、减黄后手术时机问题、减黄操作本身存在的并发症等相关问题，在业界目前还未形成统一的认识。我们认为，在一定减黄指征下选择合适的减黄方式，控制好减黄时间，可以改善患者的预后，减少术后严重并发症的发生率。目前还需更多的前瞻性研究来进一步明确PBD的价值，从而得出相关的金标准，为HC病人的合理治疗和完全康复带来希望。HC的PBD问题也将随着医疗技术、围手术期管理水平的提高不停地争论下去，而每一次争论必将是在新的层次上达成新共识的过程，也是治疗决策的变化、发展过程。参考文献 ［1］ Akamatsu N,Sugawara Y,Hashimoto D.Surgical strategy for bile duct cancer: Advances and current limitations［J］.World J Clin Oncol,2011,2(2):94-107.［2］ Aly EA,Johnson CD.Preoperative biliary drainage before resection in obstructive jaundice［J］. Dig Surg,2001,18(2):84-89.［3］ dos Santos JS,Júnior WS,Módena JL,et al.Effect of preoperative endoscopic decompression on malignant biliary obstruction and postoperative infection［J］. Hepatogastroenterology,2005,52(61):45-47.［4］ Sewnath ME,Karsten TM,Prins MH,et al.A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice［J］. Ann Surg,2002,236(1):17-27.［5］ 朱明德,方驰华.梗阻性黄疸对心脏的损害及机制［J］.中华肝胆外科杂志,2006,12（1）：66-67.［6］ Whipple AO,Parsons WB,Mullins CR.Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater［J］．Ann Surg.1935,102(4):763-779.［7］Glenn F,Evans JA,Mujahed Z,et al.Percutaneous transhepatic cholangiography［J］.Ann Surg,1962,156(3):451-462．［8］van der Gaag NA,Kloek JJ,de Castro SM,et al. Preoperative biliary drainage in patients with obstructive jaundice: history and current status［J］. J Gastrointest Surg,2009,13(4):814-820.［9］Seyama Y, Kubota K, Sano K,et al. Long-term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no mortality and high survival rate［J］. Ann Surg,2003,238(1) :73-83.［10］Nagino M,Kamiya J,Nishio H,et al.Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up［J］. Ann Surg,2006 ,243(3):364-372.［11］Li Z,Zhang Z,Hu W, et al. Pancreaticoduodenectomy with preoperative obstructive jaundice: drainage or not［J］.Pancreas,2009,38(4):379-386.［12］Tsai YF,Shyu JF,Chen TH,et al. Effect of preoperative biliary drainage on surgical outcome after pancreaticoduodenectomy［J］. Hepatogastroenterology, 2006,53(72):823-827.［13］Pesková M,Gürlich R.Preoperative biliary drainage in the pancreatic head carcinoma［J］. Rozhl Chir,2004,83(12):624-628.［14］Tomazic A,Pleskovic A.Surgical outcome after pancreatoduodenectomy: effect of preoperative biliary drainage［J］.Hepatogastroenterology,2006,53(72):944-946.［15］van der Gaag NA,Rauws EA,van Eijck CH,et al.Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas［J］.N Engl J Med,2010,362(2):129-137.［16］陈东,彭宝岗,李绍强,等.肝门部胆管癌术前减黄临床价值［J］.中国实用外科杂志,2007,27(10):805-808.［17］Hwang S,Song GW,Ha TY, et al. Reappraisal of percutaneous transhepatic biliary drainage tract recurrence after resection of perihilar bile duct cancer［J］.World J Surg,2012,36(2):379-385.［18］黄志强．肝门部胆管癌外科治疗的现状与展望［J］.中国普外基础与临床杂志, 2005,12( 4):317-320.［19］田伏洲,石力,汤礼军,等.对恶性梗阻性黄疸术前减黄指标的再认识(附28例临床分析) ［J］.中国现代普通外科进展, 2010,13(1):1-4.［20］Nagino M,Takada T,Miyazaki M,et al.Preoperative biliary drainage for biliary tract and ampullary carcinomas［J］. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008,15(1):25-30.［21］Nakeeb A,Tran KQ,Black MJ,et al.Improved survival in resected biliary malignancies［J］.Surgery,2002,132(4):555-563;discission 563-564.［22］Makuuchi M,Thai BL,Takayasu K, et al. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report［J］. Surgery, 1990,107(5):521-527.［23］Seyama Y,Makuuchi M.Current surgical treatment for bile duct cancer［J］.World J Gastroenterol,2007,13(10):1505-1515.［24］Abdalla EK,Barnett CC,Doherty D,et al.Extended hepatectomy in patients with hepatobiliary malignancies with and without preoperative portal vein embolization［J］.Arch Surg,2002 ,137(6):675-680; discussion 680-681.［25］Nagino M,Kamiya J,Nishio H,et al.Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up［J］.Ann Surg,2006,243(3):364-372.［26］Yi B,Xu AM,Lai EC,et al.Preoperative portal vein embolization for hilar cholangiocarcinoma--a comparative study［J］.Hepatogastroenterology,2010,57(104):1341-1346.［27］Kennedy TJ,Yopp A,Qin Y,et al.Role of preoperative biliary drainage of liver remnant prior to extended liver resection for hilar cholangiocarcinoma［J］.HPB,2009,11(5):445-451.［28］Nimura Y,Kamiya J,Kondo S,et al.Aggressive preoperative management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2000,7(2):155-162.［29］Kawasaki S,Imamura H,Kobayashi A, et al.Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization［J］. Ann Surg,2003,238(1):84-92.［30］易滨,姜小清.肝门部胆管癌的计划性肝切除［J］.中国普外基础与临床杂志,2011,18(6):576-578. 戴朝六 许永庆 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
戴朝六 2020-08-14阅读量9970
病请描述： 梗阻性黄疸是肝胆胰外科较为常见的临床问题，引起胆道系统梗阻的原因既有良性病变亦可为恶性病变，前者包括肝内外胆管结石、胆管良性狭窄、医源性胆管损伤等，因多为急性梗阻，不同于恶性肿瘤所致的渐进性黄疸，术前多不需减黄处理，故不在本文讨论之内。恶性梗阻性黄疸是指由恶性肿瘤直接浸润或压迫肝外胆道所致的胆汁排出受阻，根据阻塞部位一般可分为高位胆道梗阻和低位胆道梗阻。高位胆道梗阻多指高位胆管癌，即肝门部胆管癌，部分胆囊癌可向肝管方向浸润发展，也可致高位胆道梗阻，经典手术方法为胆管癌切除(联合肝脏部分切除) 及胆管空肠吻合术(肝肠吻合术)。低位胆道梗阻系壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻，通常包括胰头癌、胆总管下端癌及壶腹癌等，其经典手术方法为胰十二指肠切除术。源于胆总管中段的胆管癌，早期可行胆总管局部切除、对端吻合，晚期则可根据其浸润部位，采取高位或低位胆道梗阻相应的手术方法。中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科戴朝六恶性梗阻性黄疸病人常伴有肝功、肾功、胃黏膜以及免疫系统损伤，术后极易发生肝肾功能衰竭、应激性溃疡、吻合口漏、腹腔感染、肠道菌群易位，内毒素血症等严重并发症[1-3]。因此从理论上讲，术前先行胆管引流，使胆红素降至正常水平，将会大大提高手术安全性。但术前减黄的临床应用一直是颇受争议的焦点问题，分歧主要集中在以下四方面：1术前减黄是否能真正降低术后并发症和死亡率；2何种情况下需要减黄；3何种减黄方法最为有利；4减黄的持续时间。本文结合国内外相关文献及笔者的临床经验，针对梗阻性黄疸术前减黄问题试做一探讨性总结。 1术前减黄观念的发展变化早在1966年Maki等[4]根据胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌的临床经验，提出梗阻性黄疸病人二期手术方案，即术前先行胆道外引流术以改善肝功能及凝血机制，提高病人对手术的耐受性。此后这一观点得到广泛认同，认为术前减黄利多弊少。但在80年代中末期以后越来越多的欧美学者开始质疑术前减黄的效果，认为在术后并发症、生存率等方面术前减黄并未显示出优势，且延长住院时间，增加病人的痛苦和治疗成本[5-6]。Qiu YD等对大样本恶性梗阻性黄疸病人的术前减黄研究进行了meta分析，结果显示在病死率、腹腔脓肿、胰瘘、胆汁瘘等方面，术前减黄与一期手术相比并无显著性差异，仅在切口感染率方面有所下降[7]。另有文献[8-10]报道术前减黄甚至增加术后感染性并发症或病死率，如胆道感染、腹腔脓肿、出血、胆汁丢失致电解质紊乱，以及引流造成粘连增加手术难度等。王海东等不主张术前常规减黄，认为这会推迟手术时间，增加术后感染等并发症的发生率及肿瘤进展扩散的潜在危险等[11]。黄志强建议只有在施行广泛肝切除或不宜早期手术且总胆红素大于400μmol/L时才行减黄[12]。梗阻性黄疸病情复杂，多项术前减黄的研究结论也不尽相同。我们认为，对于低位胆道梗阻，如果胆红素水平升高在一定限度内，可直接选择手术，因为即使做不成胰十二指肠切除术，也可行胆肠内引流，至少有退路。而对于肝门部胆管癌引起的恶性梗阻，因常需合并肝叶切除或扩大肝叶切除(如半肝切除、三叶切除等)以提高根治性切除率和存活率，有些病例甚至需行门静脉切除重建，将大大增加术后并发症甚至死亡的风险，此时术前胆道引流就非常有必要。笔者临床实践中亦进行了肝门胆管癌术前减黄的对比研究，证实对于高龄、严重黄疸且需行肝部分切除的病人来说，在术后肝功能恢复、感染、治疗费用等方面，术前减黄有其特定的积极意义。 2术前减黄执行标准目前对于术前减黄国内外尚无统一公认的标准。20世纪90年代人们普遍认为血清总胆红素170～340μmol/ L为手术的高危因素，对血清总胆红素大于170μmol/L并持续1～2周的病人进行术前减黄。复习 国内外文献报道我们发现，近些年随着肝胆胰外科医疗技术与诊治水平的提高，术前减黄的“门槛”也越来越高，血清总胆红素做为术前减黄的标准在逐渐上升，现有不少学者提出当血清总胆红素大于500μmol/L有必要考虑术前减黄。但影响预后因素远非胆红素一项指标，对于高龄、重度黄疸且持续时间较长、PT明显延长、白蛋白显著降低、合并严重胆管炎、全身状况极差、无法耐受手术且估计可以手术切除者，在积极术前准备的同时，应考虑行术前减黄。过多因素和指标纳入减黄标准并不利于临床的执行，田伏洲教授用年龄及胆红素这两个因素建立了一经验性公式：减黄指标=年龄（岁）×3+TB（μmol/L），若该指标大于380，则对病人进行术前减黄。随着经验积累，后又将减黄指标放宽到450，效果同样不错[13]。临床实践证明轻度黄疸不会影响手术疗效，故术前减黄多不列为常规措施。需要强调的是，肝门胆管癌病人术前出现重度黄疸并不少见，肝功受损程度往往较低位梗阻者更严重，对手术的耐受性更差，且因术中可能行肝门阻断及肝叶切除，术后肝衰等并发症的风险更高。目前多数学者主张术前减黄，甚至作一侧门静脉栓塞让保留侧肝脏代偿性增生[14-15]，以此降低广泛肝切除的危险性并提高根治率。笔者认为，对于高位胆道梗阻病人，原则上应争取尽早手术治疗，不主张常规术前减黄尤其是明确毋需联合肝切除的病人；但对于重度黄疸血清总胆红素340μmol/L以上，且拟行（右）半肝及半肝以上切除、或有重要脏器功能障碍的胆管癌或其他恶性肿瘤病人，建议行术前减黄，待总胆红素降至85umol/L以下后，可根据病情再行患侧经皮经肝门静脉栓塞术（PTPE），2-3周后再次行肝脏增强CT检查，评估拟保留肝脏的代偿增生情况，最后行根治性手术治疗。 3术前减黄方法及利弊胆道引流技术有多种，大致可分为外引流和内引流两种，均为有创性操作，可引起不同的并发症，导致黄疸病人病情加重，甚至被迫放弃后续的根治性手术，这也是多数学者不将术前减黄列为常规手段的原因之一。我们提倡采用内镜或介入途径放置胆道引流管、支架以及腔镜下胆道引流等微创方法，尽量避免开放性手术减黄。假如没有内镜置管的条件而又需行胆道减压时，也可在小切口下行胆囊造瘘术，相对比较安全。需强调的是，术前减黄必需有良好的影像导引设备和操作技术熟练的医生，方能降低医源性创伤和相关并发症的发生风险。笔者认为如能详细了解各种技术的优缺点，根据不同病情选择恰当的引流方法，充分发挥其积极作用，至少会令那些有必要术前减黄者受益。外引流包括PTCD（percutaneous transhepatic cholangial drainage，经皮经肝胆管引流术）和ENBD(endoscopic nasobiliary drainage，内镜下鼻胆管引流术)。前者引流适用范围较广，但并发症多且置管容易脱出。ENBD可以缓解胆道压力、降低黄疸、控制炎症，尤其对急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎作用十分显著，并且微创，可避免部分急诊手术。内引流方式更合理，主要是ERBD(endoscopic retrograde biliary drainage，内镜下胆管内支撑引流术)，适用于恶性肿瘤致胆管远端狭窄、黄疸重、身体条件差、需要引流时间较长的病人。内引流并不扰乱胆汁的肝肠循环，可减少胆汁丢失引起的电解质紊乱，有利于病人肝功能和营养状态的改善，减少内毒素血症和炎性介质释放，应作为首选，但存在胆道逆行感染可能。如内镜胆道引流失败，可考虑PTCD，对同时不能耐受手术治疗的病人应经皮经肝置入支架内引流为宜。对于高位胆道梗阻，内引流支架管置管失败率较高，BismuthⅢ、Ⅳ型胆管癌内镜下左肝管或右肝管的置管可阻塞近侧亚肝段的胆汁和造影剂回流，导致胆管炎的发生。而采用PTCD胆道置管，在超声引导下多可顺利完成，成功率较高。因此，如决定对肝门胆管癌病人行术前减黄，应以PTCD外引流为佳，而对左右肝管不相通者，单侧引流往往达不到理想效果，应尽可能对双侧胆管同时行穿刺引流，甚至需要留置多管充分引流，这已被Nagino等[16]证实是安全有效的，当然多管引流的处理及护理细节上更需仔细，否则必然会增加术后感染并发症；如为BismuthⅠ型、Ⅱ型可选用内支架减黄。术前减黄的另一作用是经胆道支架管造影可以获得胆道树图像，进而判断胆管受侵程度，制定出合理的治疗方案。ERCP由于造影剂不能顺畅的到达梗阻以上部位，难以充分显示胆管树全貌，应用价值有限。 4术前减黄时间及手术时机术前减黄时间，即减黄后的手术时机问题，目前也无统一标准。若引流时间太短，病人的免疫功能等机体状态还没有完全恢复，影响减黄效果；若引流时间太长，则会延误手术时机，这是多数学者排斥术前减黄的另一因素。笔者认为，减黄目的是使肝功能得到明显改善以利后续手术，不应设置具体的减黄时限，但应充分考虑病人机体状态、经济条件以及肿瘤发展阶段等多种因素。目前国内外推荐术前减黄的时间至少应该维持两周以上。田伏洲教授发现胆道引流后血清胆红素下降的速度可以作为肝脏储备功能的一个判断指标，因此提出了一个判断预后的重要指标：TB每周递减率(WDR) = (上周TB-本周TB)÷上周TB×100%，并据此建立了择期手术标准：即减黄后连续2周WDR≥30%者即可进行手术，临床已经证实，胆红素下降迅速是肝细胞功能和相关肝外器官功能（如免疫功能、肾脏功能、肠道屏障功能及凝血功能等）受损较轻的表现，即使手术稍加提前也不会影响预后，既可避免等待时间太久而造成肿瘤进展，又可减少长期带管的痛苦及导管意外的发生；对WDR<30%者，手术应推迟至3周以后；WDR为负数者，在除外引流管梗阻等因素后应取消手术，因为即使行内引流术也无法达到减黄的目的[13]。5结论：现代医学发展至今，死亡率或生存期已不再是唯一的预后指标，将其作为单一的预后指标也不科学。如何提高梗阻性黄疸病人综合治疗水平，减少并发症，进而提升病人的生存质量一直是普通外科研究的热点与难点。梗阻性黄疸是一个症候群，病因的复杂性决定了其治疗手段的多样性、预后的不确定性。其共同点是肝外胆道梗阻造成黄疸，治疗原则是尽可能去除病灶，通畅胆道引流，应根据病人不同的病情程度、经济条件、社会环境等因素进行个体化治疗。笔者认为，术前是否减黄不能一概而论，应综合考虑，这其实是一个临床决策分析问题。术前减黄与一期根治性手术并不矛盾，二者互为补充，是恶性梗阻性黄疸治疗体系的两个阶段，标本兼治。术前减黄不仅仅是根治性手术的准备阶段，其实它本身就是治疗恶性梗阻性黄疸的姑息性手段之一。如果因术前减黄而使病人失去根治性手术的机会，责任不完全在于术前减黄本身，因为此治疗阶段并没有抑制肿瘤发展的作用，责任更多在于肿瘤进展过快或肿瘤偏晚，其次在于医者没能根据实际病情而错误地选择了减黄这一治疗手段。综合目前的文献，绝大多数学者不推荐术前减黄作为围术期的常规处理措施，但不可否认，术前减黄对于一部分梗阻性黄疸病人意义还是十分重大。因为研究对象所包含的病种多，涉及的减黄方式多样，回顾性的文献资料分析并不十分准确和令人信服，争议当然在所难免。进入循证医学时代，尚需要严格的大样本随机、对照、前瞻性研究来最终解决这个争议。 参考文献： 1 Santos JS, Júnior WS, Módena JL, et al. Effect of preoperative endoscopic decompression on malignant biliary obstruction and postoperative infection. Hepatogastroenterology,2005,52（61）:45-47.2 Navaneethan U, Jayanthi V, Mohan P. Pathogenesis of cholangitis in obstructive jaundice-revisited. Minerva Gastroenterol Dietol,2011,57(1):97-103.3 Ljungdahl M, Osterberg J, Ransjö U, et al. Inflammatory response in patients with malignant obstructive jaundice. Scand J Gastroenterol,2007,42(1):94-102.4 Maki T, Sato T, Kakizaki G, Sendai. Pancreatoduodenectomy for periampullary carcinomas. Appraisal of two-stage procedure.Arch Surg,1966,92(6):825-833.5Li Z, Zhang Z, Hu W,et al.Pancreas. Pancreaticoduodenectomy with preoperative obstructive jaundice: drainage or not.2009,38(4):379-386.6Tsai YF, Shyu JF, Chen TH, et al. Effect of preoperative biliary drainage on surgical outcome after pancreaticoduodenectomy.Hepatogastroenterology. 2006,53(72):823-827.7 Qiu YD, Bai JL, Xu FG, et al.Effect of preoperative biliary drainage on malignant obstructive jaundice: a meta-analysis. World J Gastroenterol,2011,17(3):391-396.8 Pesková M, Gürlich R.Preoperative biliary drainage in the pancreatic head carcinoma.Rozhl Chir.2004,83(12):624-628.9Tomazic A, Pleskovic A. Surgical outcome after pancreatoduodenectomy: effect of preoperative biliary drainage.Hepatogastroenterology,2006,53(72):944-946.10 van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas.N Engl J Med,2010,362(2):129-137.11王海东,郑进方,邢贻雷等.肝门部胆管癌手术治疗:附64例报告.中国普通外科杂志,2007, 16(2):158-160.12黄志强.肝门部胆管癌外科治疗的现状与展望.中国普外基础与临床杂志, 2005, 12(4): 317- 320.13田伏洲,石力,汤礼军等.对恶性梗阻性黄疸术前减黄指标的再认识（附28 例临床分析）.中国现代普通外科进展,2010,13(1):1-4.14 Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, et al. Aggressive preoperative management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2000;7(2):155-162.15Yi B, Xu AM, Lai EC, et al. Preoperative portal vein embolization for hilar cholangiocarcinoma--a comparative study. Hepatogastroenterology,2010,57(104):1341-1346.16 Nagino M, Takada T, Miyazaki M,et al. Preoperative biliary drainage for biliary tract and ampullary carcinomas.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2008,15(1):25-30. ( 戴朝六 许永庆) 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
戴朝六 2020-08-14阅读量7557
