病请描述：自从上周在微博发布了一个有关小儿抽动症的医案，最近收到了一些年轻妈妈的私信咨询。事情是这样的，国庆节前一位老患者带着小孙子来门诊看过敏性鼻炎，一直吸扭鼻子并且嗓子发出“吭吭”声，还伴有眨眼睛，从进门到结束没停过。外婆焦虑地说这样子已经1个多月了，看了很多医院，拿出一大堆药，有止咳药、化痰药、抗过敏药、鼻喷激素，甚至头孢、阿奇霉素，还有口服很多维生素、钙、锌都无济于事，很是发愁。每次都是开学的时候发病，睡觉前吭吭声特别明显，睡着后就消失了。追问发病原因，这位外婆说小家伙在附近国际学校上小学，小朋友机灵活泼，父母对孩子学业要求高，周末都在课外辅导班学习，有网课也有现场上课，几乎没有业余时间，平时睡觉不踏实，翻来覆去，查体舌质红，苔腻，典型的心肝火旺，给于清肝泻火，息风止痉。二诊，家属代诊，症状明显好转，第三次复诊，症状就基本消失了。孩子奶奶直夸中医真很神奇。 生活中有这样一些孩子，他们会有不自主眨眼睛，吸鼻子，清嗓子，耸肩等小动作，最初有些家长并不在意，认为只是孩子不良的行为习惯，不停地纠正孩子的行为，更有甚者大声呵斥并打骂孩子以让其改正，却不知这样反而更加重孩子的心理负担，最后形成恶性循环，孩子的大动作越来越多。经过了解，孩子出现这样的情况，可能是得了小儿抽动症。 什么是抽动症呢？抽动症是一种儿童时起病，原因未明的神经精神性疾病。主要表现为身体某部分肌肉或肌群突然、快速、不自主、反复收缩运动或不自主发声，症状此起彼伏，间歇性反复发作，少数可持续到成年。发作时一般先从面、颈部开始，逐渐向下蔓延。眨眼、斜视、撅嘴、摇头、耸肩、缩颈、伸臂、做出咳嗽声、清嗓声、鼓肚子等是常见表现。此病临床表现错综复杂，很多医生和家长可能会误诊为其它疾病，如结膜炎、过敏性鼻炎、慢性咽炎等，很多家长认为是孩子的坏毛病。如果家长发现孩子反复出现某一个动作，紧张时加重，或者家长老师批评时可以稍加控制，注意力转移后可以减轻，入睡后症状消失。动作此起彼伏，反复发作。或伴异常的发声，或者结巴、重复别人或者自己语言，排除其他疾病后，都要考虑。 有些家长私信我，也提到一开始他们并不大相信中医的治疗，但是西医治疗方法实在有限，西药比如硫必利、可乐定贴剂、氯硝安定都是一些抑制神经的药物，真的不敢轻易使用。事实上我们也不能否认，尤其是在一些不够规范的地方，可能会给孩子用一些麻痹神经的药物，这也是一部分家长所担心的，毕竟小儿抽动症，西医上没有一个明确的病因解释，但在中医经典上其实有根可循的。 中医治疗小儿抽动症有独特的优势，中医治病与西医不同，西医采取的是对抗疗法，就像高血压、糖尿病等采取压制、对抗的办法一样，控制抽动症状用的是抗精神病类的药物，但是治标不治本。而中医是全身调理，可以调理体质，使孩子达到阴阳平衡。孩子服用中药后，家长普遍反映孩子脾气好了，性格活泼，体质增强了，也很少感冒了。而且中药也都为天然的植物或矿物，毒副作用比较小。除了药物以外，中医还有一些特殊疗法，配合治疗效果更好，比如推拿、针灸、耳穴压豆、穴位埋线等，这些治疗没有任何毒副作用。 为什么近些年患抽动症的小患者越来越多，呈现高发趋势？为何城市里的孩子居多？先来了解下小儿的生理病理特点：小儿时期处在不断生长发育过程中，在形体结构，脏腑功能，生理病理，发病和恢复等方面都有明显的特点，与成人有所不同。其生理特点主要表现为脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速。病理上又表现为发病容易，传变迅速，脏气清灵，易趋康复等特点。 1. 脏腑娇嫩，形气未充：小儿“稚阴未充，稚阳为长”，按照中医理论，阴为人体“精”“血”“津”“液”等具体物质性的东西。阳是指身体内各个生理功能的活动。小儿无论在物质基础和生理功能方面，都是稚嫩和不完善的，形与气相对不足，尤以“肺”、“脾”、“肾”三脏更为突出。 2.发病容易，传变迅速：小儿身体机能脆弱，抵抗疾病能力差，寒暖不能自调，饮食不知自节。一旦护理失宜，较成人更易发病。比如本来肠胃功能不足，若再加上饮食失调，就会出现呕吐，腹泻等症状，紧接着又易感受风寒出现咳嗽，哮喘 ，发热等并发症。 3.“肝常有余，脾常不足”：小儿为纯阳之体，神气怯弱，常易发生高热，惊风，神昏，抽搐，便是我们所说热引肝风内动的病理特点。小儿脾胃虚弱，大家都能理解，下面重点谈谈“肝脏”与小儿抽动证的关系。《病机十九条》“诸风掉眩，皆属于肝”，说的是什么呢？“掉”是指肢体震颤动摇，“眩”是指头目昏花。说的是肢体抽动，头晕都与肝脏有密切关系。肝脏又和肾脏，脾脏有直接的关系，我们说“肝肾同源””肾主水，肝主木，在五行相生相克中肝木需要肾水的滋养，人体的每个脏器要达到阴阳平衡，保持整个机体的健康。朱丹溪提出人体“阳常有余，阴常不足”，而小儿体质本是稚阴稚阳，最易损耗，加上后天喂养失当，比如现在孩子常吃肉食。大家都有一个认知，多吃牛肉，海鲜高蛋白类食物孩子体质好，吃的过多又加滋食其他肥甘厚腻，日久化热生火，伤及体阴。另外一个很重要的原因，孩子的时间排得满满的，各种补习班轮番上，作业做到很晚甚至十点钟以后睡觉的比比皆是。晚睡伤肾伤阴，实在是让人心疼。如果仔细观察，很多孩子下眼睑肉肉的，红红的，眼周明显的黑眼圈出来，这些都是脾肾阴虚的外在表现。另外孩子伸出舌头，舌尖红，甚至有草莓样红点，又表现出心火旺的症候，多是虚火上炎，虚实夹杂等表现。 4.“久视伤肝，伤血”，临床上遇到一些近视的小患者，我会加一两味养肝柔肝的药，都取得不错的效果。人体其实是一张全息图，牵一发而动全身，一个部位的疾病便能反应出身体其他部位出现的问题，便是“见一知著”。比如平时我们看书看的时间长了，双眼就会干涩模糊。“肝又主筋，开窍于目”，肝脏是人体最重要的造血生血和藏血的器官，眼睛的正常功能主要依赖肝血的滋养，如果长期用眼过度，就会耗伤肝血。肝血属阴 ，肝血不足又会导致肝木不能得到滋养，筋脉失养，从而出现，眨眼，鼻子抽动，清嗓，肢体抽动等症状。 5.孩子学业繁重，睡眠不足，熬夜伤及肝肾，肝肾阴虚内耗，加上外在家长们在孩子学习上的攀比心理，焦虑情绪，进一步对孩子进行压迫，孩子缺少玩伴，没有地方倾诉，也不允许反抗，孩子情绪得不到流动，肝气郁结，郁久化热生风，如此循环。这也是为什么城市里的孩子近年来抽动症会逐渐增加的原因。农村的孩子，走出校园，天大地大，视野宽阔，情绪得到舒展，即没有那么多作业，也少有家长在学习上过多的逼迫。加上农村土地多，孩子接地气，脾土收到补养，后天气血生化之源保持畅通，体质自然就相对好一些。 抽动证，不是孩子习惯不好，而是各种原因导致孩子阴血消耗太过，筋脉失去濡养，自身机体求救的一个信号。孩子是需要被理解的，孩子是需要被尊重的，孩子更是需要被看见的，看见即是爱。 另外我们会发现，此病一年四季都有发生，但是春天最为多见。中医把宇宙间的万事万物，根据特征分成木、火、土、金、水五大类，也就是五行。春天属木，在五脏中对应的是肝；春天是肝气最旺的季节，每到春天，易出现肝风内动，扰动心神而发病。我们临床也观察到每到三四月份，新发病的病人特别多。 抽动症容易反复发作，该如何去调理患了抽动症的孩子呢？ 首先帮助孩子正确认识本病，知道抽动症状的表现就象躯体感冒发烧一样是一种疾病，并不是坏毛病，家长要对孩子的抽动“视而不见”，不要提醒，不要对孩子说他这样是有病，如有必要和老师经常沟通，要增强克服疾病的信心，消除自卑感。 其次要合理安排患儿日常生活学习，劳逸结合，不要让孩子熬夜，保证充足的睡眠，适量户外活动，多接触大自然，少看或少玩过于刺激的电视、游戏，少接触电子产品。 营造轻松和谐的家庭气氛，让孩子放松紧张的心理，要尽量减少对孩子唠叨和训斥，要多鼓励，尽可能不要干扰孩子做他喜欢做的事情，给孩子营造一个宽松的生活学习环境。俗话说，欲速则不达，家长不要有断根的急迫要求，不要给孩子过多的关注，以防给孩子造成思想压力。 当孩子抽动发作明显时，不要强制其控制，可让孩子帮你做些轻松些的事，通过肢体有目的的活动而减轻和缓解抽动症状。比如打乒乓球、跳绳都是很好的使身体保持平衡的运动。特别注意预防感冒，现在发现很多孩子感冒发热以后会诱发或者加重本病。 饮食要注意少食肥甘厚腻如肉类、油炸类，少食海鲜、牛羊肉这些。因这些蕴而化痰生热，痰热扰神，就会病情更难控制。多食用百合莲子粥、茯苓山药粥等补肾脾、安心神、助运化、祛痰湿的药食同源类中药。
刘宝君 2020-11-08阅读量1.6万
病请描述：癫痫诊治错综复杂 中西治疗正本清源——访上海中医药大学附属市中医医院脑病科刘毅主任医师《财富与健康》记者 李琳“羊角风”、“羊癫疯”是老百姓对癫痫的俗称，因不少患者常是突然发病,昏倒抽搐，很多人对此惶恐失措。不少人由于对癫痫病缺乏了解，以为这是不治之症、会代代相传，甚至将病人视同精神病类患者，避而远之。然而上海中医药大学附属市中医医院医疗副院长、脑病科刘毅主任医师指出，癫痫病并非绝症，也不属精神病，大家不应对癫痫患者存有歧视。不过癫痫控制不好，经常发作，确实对大脑会有损伤。因此，明确诊断，及早治疗，控制病情，尤为重要。但如何及早明确癫痫诊断，并选择合适的治疗，是值得广大百姓所重视的问题。刘主任指出，癫痫的症状有时千奇百怪，除了典型的症状，如意识丧失、发作性抽搐、口吐白沫等，还有许多鲜为人知的症状易被忽视，也极易被误诊。因此他认为，开展科普宣传，让更多老百姓认识到这些易被忽视的症状，了解癫痫，及时诊治，也是作为一名脑病科专家义不容辞的使命。本期，就让我们在他的引领下，走进“癫痫的世界”，一起来重新认识这个疾病。癫痫是一类常见病癫痫是一种由多种原因引起脑部神经元阵发性异常放电所致的发作性运动，感觉、意识、精神，植物神经功能异常的疾病。刘主任告诉记者，癫痫也是神经科的一类常见病症。流行病学调查显示，在我国癫痫患病率高达7‰，每年新发癫痫患者65~70万，约25%为难治性癫痫。我国活动性癫痫患病率约为5‰，年发病率50~70/10万。癫痫各年龄段都有发病。在欧美等发达国家癫痫发病有两个高峰，分别为儿童期和老年期。0-9岁发病率高，以后下降，60岁以后逐渐上升，形成另一高峰。癫痫的发病原因刘主任介绍，在临床上又将癫痫根据病因学分为“原发性癫痫”和“继发性癫痫”两大类。原发性癫痫是指病人在目前现有的医疗检查条件和医学诊断水平下，在脑部及全身找不到可以解释癫痫发病的器质性病变。通俗地说就是找不到发病原因的癫痫。继发性癫痫是指能找到各种脑病或者代谢异常等病因的癫痫。这些病因可以包括脑肿瘤、脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑寄生虫，或者低血糖、脑外伤、煤气中毒后遗症等等。继发性癫痫还可见于小儿产钳伤、小儿高热惊厥、颅内感染、脑循环异常等。早在两千多年前的《黄帝内经》中就有对“巅疾”的记载，祖国医学对癫痫的症状描述很详细，属于“痫病”范畴。认为该病多因脏腑功能失调，气机逆乱、风痰瘀阻、神机受累，元神失控所致。痫病是以突发意识丧失，发则扑倒，不省人事，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为主要临床表现的一种发作性疾病。中医学认为本病的发生与多种因素有关，分为先天和后天两方面。先天因素多由于遗传或妊娠失调、胎儿禀赋不足等，后天因素包括六淫邪毒、情志因素、饮食失调、外伤、脑内虫证等，也有患中风等脑疾病后诱发而致者。概括中医病因病机主要有风、火、痰、瘀、虚、惊。风阳内动、痰火內盛、瘀阻脑络、心脾两虚常是本病的重要因素。癫痫危害不容小觑刘主任提醒，癫痫发作对人体还是有很多不良影响的。癫痫频繁反复发作会对脑组织造成一定的损害，如引起记忆障碍、智力下降、性格改变，反应迟钝等。部分患者还可表现为性格孤僻、易冲动暴怒、多疑等。此外癫痫发作有时很突然，极易造成意外伤害。个别癫痫可出现癫痫持续状态，控制不好，可以危及生命。正是基于这些不良影响，必须对癫痫早诊断，尽早进行积极治疗，将伤害降到最低。癫痫症状多却极易忽视在了解了癫痫的危害后，恐怕您会问那如何尽早发现癫痫呢？是不是说只有“抽搐、口吐白沫、意识不清”就是癫痫，还有其他症状吗？刘主任介绍，患者的发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。“全身抽搐、意识不清”是一类最容易被人们所认识的症状，但并不是癫痫的唯一症状。还有一些常被忽视的症状需要警惕。如：1、阅读性发作、反射性发作这类发作具有特殊性，它们的发作可能有某种特殊情景。比如有的孩子在只看书的时候没有任何异常，但一朗读，嘴角就开始抽搐，继续进行朗读则抽搐加剧。2、肌抽跃性发作此类型较难以言语描述。举例来说，若是我们冷不防被别人从背后大叫一声而吓了一跳，所产生的那种全身抖了一下的动作，就是一种全身性的肌抽跃性发作。3、头痛型癫痫表现为突然发作性头痛，头痛部位以前额部多见，其次为颞区、眼眶部，以搏动性头痛为常见，也有表现为胀痛、刺痛，一般疼痛较剧烈，持续时间数分钟。发作时常伴有恶心、呕吐、乏力、视物模糊、嗜睡，发作间歇期间如同正常人。一般神经系统检查无任何阳性体征。该类型癫痫很易被误诊为神经性头痛。4、植物神经性发作植物神经性发作的症状主要有轻重不等的意识障碍，发作后可有嗜睡，发作持续数分钟至数小时，甚至1~2天，发作频率不定的特点，主要的症状表现有腹痛或呕吐及头痛等。5、呕吐性癫痫症状可因劳累、睡眠不足时即出现呕吐。呕吐前有头晕，眼花，随之呈喷射性呕吐，吐后意识模糊、乏力、思睡，间歇期如常，吞钡透视胃无异常。脑电图为尖波、棘波放电。上述这些症状，或许您从未和癫痫联系在一起吧，那如何来明确是否因癫痫发作引起的呢？刘主任建议，有些症状一般老百姓难以鉴别，若曾有过上述表现，一定要到专科医生处诊断，必要时可做详细的辅助检查。癫痫的诊治与误区目前癫痫的治疗方法仍然以药物为主。药物治疗的目标是以较小的药物副作用，尽可能控制临床发作。约有80％患者可通过药物治疗控制发作，其中50%左右在接受第一种单药治疗后发作缓解，30%左右在第一种单药治疗失败后，转为另一种单药或联合治疗。另约有25%通过药物未能很好控制，成为难治性癫痫。刘主任在临床治疗中，一是重视明确诊断，合理治疗。二是中西医结合，针对不同患者的性别、年龄、体质特点，采用最合适的个体化治疗原则，尽可能以最小的副作用，发挥尽可能大的治疗效果。特别是学龄前和学龄期患者、或不能耐受西药副反应的患者采用中药或中西医结合治疗，可起到减毒增效的效果。刘主任特别介绍了由该院名老中医陈百平老中医经验研制的芍星治癎片，为纯中药制剂，经数十年临床应用，可起到控制癫痫发作的作用，且没有明显毒副反应，不影响学习能力和智力发育。现正在开展中药对难治性癫痫治疗效果的临床科学研究。在临床上，刘主任发现对癫痫的认识，还存在不少的误区。（1）患者或家属对癫痫缺乏必要的知识，对医疗缺乏信心，容易听信传言，导致盲目就医，有病乱投医。特别是一些偏方、秘方，或者包治、根治的药品，要当心受到误导。因为曾发现有些不规范的业者，打着“中成药”的旗号，在药品中违规加入了一些西药成分。在患者不知情的情况下，可能会导致用药过量，或者一些不适合联合用药的药物一起被使用，导致一些更严重的副反应。（2）另有一部分患者或家属过于担心抗癫痫西药的副作用，需要服药的也拒不服药，不按医嘱正规服药的病患也不在少数。因此，刘主任提醒患者，癫痫是一类慢性病，需要长期治疗。医生与患者之间良好的协作关系一定程度上影响着治疗的依从性和疗效。首先医生要对患者的病情充分了解，尤其是中医医生要做到能够针对患者的不同体质，进行辨证施治；针对不同癫痫类型以及患者的年龄性别等因素，选择最合理的抗癫痫药物。其次，患者要按照医嘱正规服药，不可自己随意加减药物、自行停药。服药过程中要定期随访。医患配合，方能取得最佳的治疗效果。另外，临床上一些未婚女性患者特别关心癫痫是否可以怀孕生子？刘主任告诉我们，在癫痫病情得以控制的情况下，通过专业医师指导绝大多数癫痫女性可拥有正常的妊娠和分娩过程。不过，刘主任也提醒，癫痫患者怀孕的时候有一些注意事项。首先，怀孕前一定要请专业医师评估，妊娠期也必须在专业医师指导下随访监测；其次，在怀孕期间，若癫痫发作，选择药物要谨慎。有些抗癫痫的西药对胎儿有不良影响。但孕妇如癫痫发作频繁，且不能有效控制，对胎儿也有不利影响。在此特别需要注意丙戊酸和卡马西平，孕妇使用上述两种药物之一者，应考虑胎儿可能致畸风险和神经发育迟滞的风险，建议做高清晰的超声检查，以检测胎儿有无畸形。癫痫发作时该如何应对癫痫发作时是否有先兆？患者和周边人又该如何应对呢？对此，刘主任给出了以下一些建议。首先刘主任告诉我们，有一部分患者发作前可有先兆。如①躯体感觉性先兆：刺痛感强烈、四肢僵硬麻木、缺失感觉等。②精神先兆：包括错觉、幻觉、尤其感到实际不存在的东西和场景。③听觉先兆：听见铃声、鸟叫、虫叫等。④嗅觉先兆：包括闻到烧焦的橡胶味、硫酸等刺鼻难闻气味。⑤味觉先兆：包括口中酸甜苦辣等各种不适的味道。⑥视觉先兆：包括运动或静止光点、光圈、火星、等一团单色或彩色东西等。⑦情绪先兆：包括焦躁、不安、抑郁、惊恐等。由于癫痫的症状存在“刻板性”，因此在一个患者身上每次发作时的先兆和症状常是反复出现。所以有些发作过几次的患者，可以认识到自身的一些特殊表现就是癫痫发作前的先兆症状。对于这部分患者来说，发作前可以有所防备。如避开尖锐物，就近的沙发或床上坐躺下。不过绝大部分患者发作前无先兆，猝然发作。这个时候周遭人可以提供必要的帮助。如果突然身边有人癫痫发作，最重要的就是做好“看护”，防止发生抽搐或窒息引起的意外伤害。可以让患者就近平躺下，为其找个柔软的垫子保护患者肢体。如果患者正要倒下，要立即扶住病人防止其受伤，造成更大伤害，接着同样就近找一个相对柔软舒适的地方让其平躺下。并将患者的头侧向一边，让患者口中的分泌物自然流出来，以保证患者呼吸顺畅，避免窒息。在医院中，医护人员在患者牙关紧咬的时候，可在病人上下牙之间垫入包有纱布的压舌板，以保护患者齿舌不被自己误伤。但要注意的是，当患者牙关紧咬的时候，不要强行掰开，以免误伤自己的手指。保持患者周围环境安静，一般单纯一次癫痫发作，数分钟后患者可自行苏醒恢复。不能强力按压患者抽搐的肢体，以免患者关节受损或骨折。若患者发作10分钟以上不能停止，须及时送医院救治。癫痫发作的时候患者无法自我保护，希望大家了解这些急救措施之后能伸出援助之手，在病人需要帮助的时候能及时、正确地做好救护和防护，尽可能减少癫痫发作的意外伤害。最后，刘主任提醒说，日常生活中过度疲劳、精神压力过大、长期熬夜睡眠不足、受凉受惊、酗酒和吸毒等均可诱发癫痫发作，应尽量避免。如果精神压力过重，则要学会正确处理和适当调节，保持乐观态度。病人外出离家时，确保携带足够量的抗癫痫药物。
刘毅 2020-10-30阅读量1.3万
病请描述： 典型病例 18岁小伙小张2年前无明显诱因下出现骶尾部溢脓、溢血，量少，呈鲜红色，不伴骶尾部疼痛肿胀。曾于上海某三甲医院就诊，诊断为“肛周脓肿”予切开引流术后，术后效果不佳，复发。至我院胃肠肛肠外科专家傅传刚教授门诊就诊，查体示骶尾部陈旧性手术瘢痕，可见窦口，挤压流脓，患者无黑便，否认腹泻，否认便秘，否认发热，否认粘液便，否认里急后重，否认便后出现头晕，心慌等不适症状，以"藏毛窦伴感染"收入我科，建议手术。 原复发病灶 治疗过程 傅传刚教授与肛门部良性疾病专家邓业巍教授等一起进行术前病例讨论，傅传刚教授看了病例资料后分析称：“患者二次手术难度比较大，因为患者肥胖，毛发浓密，长期臀部摩擦挤压，毛发刺入到臀沟，反复刺激并发感染。第一次藏毛窦手术局部小菱形切除的范围不足。藏毛窦手术皮瓣转移术一般是右侧转移，但是患者右侧已有陈旧性手术瘢痕，且患者属疤痕体质，强行缝合张力预计很大，术后皮瓣坏死风险高。建议改为左边转移皮瓣，但术中必须注意切除至骶前筋膜，皮下游离充分。” 藏毛窦切除+Limberg皮瓣转移术 （术者：邓业巍教授） 按术前讨论计划，手术由邓业巍教授主刀，术中发现：骶尾部可见皮肤多处疤痕，质硬，骶尾部中线皮肤陈旧性手术疤痕尤其明显，2处针尖样小凹陷，直径约0.1cm。骶尾部有多处陈旧感染病灶。手术为腰麻手术，患者取折刀位，常规消毒铺巾。麻醉满意后，在肿块外缘作一边长8cm，锐角为60度，钝角120度的梭形切口，逐层切开，直至骶骨筋膜前将然后以菱形下右方的菱形边为公共边，在切口右侧再做一全等菱形，保留一边，切开另两侧菱形边，将皮瓣游离，为减少吻合张力将部分皮下组织及骶骨筋膜游离2cm左右，并填充至病变处，稀碘伏及双氧水冲洗伤口，左右骶前各放置负压引流管一根另切口引流出，妥善止血，逐层关闭切口。 术后转移皮瓣切口愈合良好 术后，小张病灶消除，逐渐康复，傅传刚教授查房时说：“ 通过这样的根治性手术，以后复发的可能性很低。患者要保持个人卫生，经常清理骶尾部的毛发，避免长期久坐，清淡饮食。” 术后随访 术后2月余，小张再次来院检查，伤口愈合很好。 藏毛窦（Pilonidalsinus） 藏毛窦，又称藏毛囊肿、藏毛疾病，是在骶尾部臀间裂的软组织内发生的一种慢性窦道或囊肿，因内藏毛发，故得名。 高发年龄与病因 多在青春期后20～30岁发生，因毛发脂腺活动增加，易出现症状。病因上目前认为与先天发育畸形导致皮肤的包涵物和后天毛发长入皮肤或皮下组织使囊肿感染形成窦道有关。 临床症状 藏毛窦、藏毛囊肿如果没有继发感染，无症状，只有骶尾部的突出，有的感觉骶尾部疼痛或肿胀，通常首发症状是在骶尾部发生急性脓肿，局部有红、肿、热、痛等急性炎症特点。多自动破溃或者经外科手术引流后，炎症消退。反复发作后，形成窦道或者是瘘管。藏毛窦静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔，直径约1mm～1cm。周围皮肤红肿变硬，常有瘢痕，有的可见毛发。探针探查可探入3～4mm，有的可探入10cm，挤压时可排出稀淡臭液体。急性发作期有急性炎症表现，有触痛和红肿，排出较多脓性分泌物，有时发生脓肿和蜂窝组织炎。 根据以上特点可作出诊断，但应与疖、肛瘘和肉芽肿鉴别。 治疗方法 藏毛窦患者若没有症状，一般不需要治疗。如果出现明显的症状，则手术是主要的治疗方法。通常手术治疗包括囊肿切开引流法和囊肿切除术。囊肿切开引流多适用于首次出现症状的患者，不一定能够根治疾病。囊肿切除术有许多术式，包括切除一期缝合、切除部分缝合、切除伤口开放二期缝合、切除伤口开放、袋形缝合术、转移皮瓣。目前最常用的术式为转移皮瓣，其中Limberg皮瓣转移术是很常用的一种方法，有着手术效果好、成功率高、复发率低等优点。 预防 1.注意清洁，保持局部卫生； 2.避免长期久坐； 3.清淡饮食，少食辛辣刺激性食物，适当运动，控制体重； 4.穿衣舒适宽松，避免局部潮湿，皮肤破损。
傅传刚 2020-10-26阅读量1.5万
病请描述：帕金森病是一个常见病和多发病，随着老龄化社会的来临，帕金森病患病率在世界范围内正在日益增高。据世界帕金森病协会资料显示，全球现有超过500万帕金森病患者，我国约有200万人患病，其中55岁以上人群患病率高达1%。并且年龄越大患病率越高，75岁以上人群的患病率达到了2.5%以上。据估计，我国每年有近10万人成为新发的帕金森病患者。 作为家属和病人，大家可能也看过帕金森病一些小册子，各种处理条条框框也写得很清楚。但是，但是落实自己，可能会感到很困惑，如何更好来呵护大家往往不知所措。如在饮食上有什么讲究？多锻炼多活动有好处吗？“我应该怎样治疗？”该吃什么药？是不是适合手术？等等。 我想，我们家属和病人非但要知道如何呵护，应该有更高标准，也就是说要“绿色”呵护！我们通常讲环保要“绿色”，家具要“绿色”，实际上，今天讲的帕金森病，更应强调“绿色”呵护，“绿色”处理。我们讲的“绿色”是一种理念，通过各种方法呵护，以最小的副作用和并发症，取得最佳治疗效果。因为帕金森病病人年龄不同、病程不同和症状类型和严重程度不同，治疗方法也完全不同，如果不选择适合自己的药物治疗，眉毛胡子一把抓，很可能反而加重病情进展，出现严重治疗副作用或并发症，给家庭和社会带来沉重的负担。那么如何做到“绿色”呵护？我想应该做到以下几方面。 一、对疾病的认识 得帕金森病是很不幸的，大家可能也知道，目前所有的内、外科治疗，主要是以控制症状为目的，因为这个病随着时间的推移，病情会加重，目前也没有彻底根治的办法。但是大家也不要悲观，实际上目前真正能够彻底根治的慢性病也不多，就那高血压和糖尿病来说，目前也不能根治。帕金森病进展不快，也不直接导致危及生命。我们临床上也经常看到十几年病史的帕金森病还能基本生活自理。所以只要我们采取合理治疗，可以很好控制症状，缓解病情进展，使病人的生活质量大大提高，融入社会和家庭，享受生活乐趣。 二、均衡饮食 1、食物多样，愉快进餐 2、多吃谷类和蔬菜瓜果 3、经常适量吃奶类和豆类 4、限量吃肉类 5、尽量不吃肥肉、动物内脏 6、多饮水 7、服药半小时后进餐 三、心里呵护 帕金森病患者和家属常有孤独、内疚、失望、悲伤的情绪 1、宽松、和谐的家庭气氛 2、关心同情，鼓励支持，把抗帕金森病作为全家事 3、多问候、多关心、多沟通病人思想，融入家庭，融入社会 4、调动主动性和积极性，多做力所能及的事，增强自信心、责任感和价值观 四、功能锻炼 因疾病不运动，关节就象生锈的螺丝一样被固定，身体素质变得很差，因此日常锻炼对帕金森病患者很重要，散步、体操、朗读、唱歌、游泳、太极拳及任何简单易行的活动均有好处，让各部位的肌肉都动起来，但要注意安全。 五、“绿色”药物治疗 药物治疗也要讲究“绿色”，因为（1）任何帕金森病药物都有明显副作用：消化道症状，幻觉，异动，开关等；（2）帕金森病病人不是吃几个疗程药后症状缓解就可停服，而是如果一旦吃上，需要终身吃药，因此，帕金森病不同于肿瘤病人，早治疗，早根治。一旦吃上，往往终身服用；（3）药物治疗最有效的时间一般只有4～6年，随着吃药时间延长，疗效越来越低，所需要剂量越来越大，到一定程度，会失去疗效。 1、药物治疗时期 早期主要明确诊断为主。帕金森病早期如果症状不重，不影响到工作和生活，可以暂时观察，不吃约，应尽量推迟吃药时期，采取加强功能锻炼的方法。如早期就给予大剂量抗帕金森病药物应用，虽然可以取得满意治疗效果，但很可能加帕金森病进展，使帕金森病药物副作用提早出现。但如果症状明显，就应该及时吃药，以控制症状。因此，过早或过晚服用药物都是错误的。 2、 治疗因年龄而异 有几种原因可以认为年龄是决定何时及如何开始治疗的重要因素。首先，尽管年轻患者的症状可能会较严重，但年轻患者通常比年老患者的疾病过程良性度高，智力状况好。另外，年轻患者常常预期要治疗20余年，所以，为了长期的治疗目的，应避免长期应用左旋多巴的不良反应，加强为避免疾病恶化而进行的神经保护治疗，这是在选择药物治疗时首先要考虑的问题。相反，由于老年病人的年纪都比较大，因而较少考虑进行神经保护以及长期使用左旋多巴的并发症问题。对60岁起病的病人前先用受体激动剂，尽量不用多巴胺济剂，60岁后起病的病人，适当应用多巴胺济剂。 3、 剂量因人而异 患者在服药时遵循下列原则：1、长期服药，不要突然自行停药。2、左旋多巴低剂量和剂量滴定原则，由于左旋多巴并不是针对病因治疗的药物，而是一种改善症状的替代性治疗，并且可能带来副作用，所以主张在以最小的副作用，最大限度改善病人生活能力的前提下，左旋多巴维持量越低越好。也就是常说的细水长流，不求全效。也有很多人就会只注意到“维持量越低越好”而产生误解，不管病情如何，一律美多巴半片，一日三次。甚至有许多患者病情到了晚期仍然是低剂量的左旋多巴。其实在该原则中这个“低剂量”并不是绝对值，而是相对的。如对美多巴而言，在早期可能每天一片半就能很好的控制症状，用三片就没必要。可是到了中晚期，即使是三片美多巴可能都不管用，要用四片方可，这时每天的最小剂量就是四片，而用5片就没必要。这就是所谓的“滴定”方法，一点一地增加，增加到症状有明显改善，却又没有明显副作用的剂量时为止。对多巴胺受体激动剂的应用也是这样原则择合理药物。有的病人一开始吃药就选择效果最明显的多巴胺济剂，如美多巴和息宁，该类药物效果明显，但可能使副作用提早出现。因此，对年龄较轻的早期病人，应选择多巴胺激动剂，如泰舒达等，该类药物虽然效果欠佳，副作用明显，但可推迟药物副作用出现；对年龄较大的早期病人，可应用多巴类药物。随着病情发展，需要的药物剂量越来越大，因此吃药需要做到“细水长流，不求全效”，即剂量尽可能小，长期规律地服用，能达到80％左右效果即可。 六、“绿色”外科治疗 1、毁损术是一种经济有效的外科治疗方法 有些病人一提到外科手术，就毛骨悚然，其实这是一种对外科治疗认识上的片面。外科治疗也是帕金森病的常规治疗。外科治疗方法有毁损术（细胞刀）、脑起搏器治疗、神经干细胞移植治疗和基因治疗等。帕金森病是由于脑内多巴缺乏，导致脑某些神经核团异常兴奋，从而产生帕金森病症状。毁损术是通过射频热凝方法把脑内异常兴奋的神经核团摧毁，以达到消除症状。但这种损毁是永久性的，不可逆性的。摧毁区域的神经核团又是脑神经中最重要的部分，毁损范围过大或毁损定位不准确，容易造成治疗效果不好或并发症，毁损灶过小或不彻底，症状又很快复发，因此要求临床医生有丰富临床经验。帕金森病往往有双侧肢体症状，毁损术一般只做一侧，就是只解决一侧肢体症状。“细胞刀”有一个固有的风险就是脑出血，这可能会带给病人灾难性的后果。目前研究进展比较多的神经干细胞移植治疗和基因治疗，由于众多的技术难题还远远没有突破，治疗效果不肯定，副作用也难以控制，因此还基本停留在实验室阶段。 1、脑起搏器是较绿色、安全的外科手术 欣慰的是科学家们发明了比毁损术更安全有效的脑起搏器。脑起搏器在医学术语上称“脑深部电刺激系统”（DBS），火柴盒大小的电池连接两根极细的电极。外形及工作原理都与心脏起搏器非常类同。手术仅仅是把直径1.2毫米电极植到脑内神经核团，不需要摧毁神经组织。整个刺激系统均埋在体内，从外表看几乎看不见，也不影响日常工作和生活。它是一种神经刺激的可逆性疗法，对双侧症状的帕金森病病人可双侧同时手术。不影响今后其他新的方法治疗。刺激参数可通过体外电脑程控，体现了当今“绿色”治疗理念，所以脑起搏器被誉为目前世界上最好的帕金森病外科治疗方法，也是近三、四十年来帕金森病治疗的最大进展。目前脑起搏器也用于治疗扭转痉挛、痉挛性斜颈、舞蹈病等疾病。 国内自1999年引入这种治疗方式，截至 2013 年 4 月，中国大陆已经有超过 5，000 名患者接受脑起搏器疗法，手术技术已相当成熟。这种“绿色”的微创手术安全性很高，但也有一定手术风险，主要是颅内出血、感染及皮肤切口愈合不佳等。颅内出血是最严重并发症，幸好这种并发症发生率很低，大概在1％左右。在我们近700例病人手术中，没有发生脑出血，效果也较好。术后早期也可能有嗜睡、低热、恶心、呕吐等，但通常很轻，3~5天消失。刺激也有副作用，包括麻木、头晕、乏力、发音含糊、声音低下及肌肉抽搐等，这些副作用也都较轻，一般可以通过调节刺激参数，缓解或消除。 2、脑起搏器治疗时期 吃药效果不理想，即使药量加大，药物疗效也不满意，症状影响到工作和生活，或药物副作用较大，应考虑用外科治疗。在早期，症状较轻，吃药效果又好，不需要手术；在很晚期，即使手术，效果也不理想。 3、药物和手术治疗关系两者治疗互不对立，吃药不是为了不手术，手术也并不为了不吃药。因为在中晚期，即使加大药物剂量，疗效持续时间也很短，效果有限，病人大部分时间处于无药性作用状态，而起搏器治疗主要目的是改善病人的无药性作用时的症状，大大提高生活质量，减少吃药剂量。把手术治疗和药物治疗完全对立起来了，十分不可取。 药物治疗是帕金森病的最基本治疗，早期对症状缓解和控制非常有效，即使是病情发展到中晚期，药物疗效减退的阶段，药物仍然发挥着不可替代的作用。只是这时症状愈来愈重，药物疗效和毒副作用的矛盾越来越突出，病人十分痛苦，吃药也不行，不吃药更不行，这是一部分病人需要借助外科手段消除神经核团异常兴奋，解除症状，于是选择“脑起搏器”或毁损术治疗。 起搏器治疗可以帮助病人延长药物作用的时间，减少异动等药物副反应，并且改善病人在没有药性作用时的症状，提高生活质量。一部分接受手术的病人确实可以减少用药剂量，但减少药量并不是做手术的根本目的。 吃药不代表不需要手术，做手术也不是为了不吃药，药物治疗和脑起搏器治疗是互为补充的关系，并不对立。因此，对中晚期帕金森病病人最佳的治疗手段应是“一手拿着左旋多巴类帕金森药物，一手拿着脑起搏器。 4、并不是所有的帕金森患者都适合接受“脑起搏器”手术，盲目选择手术是很危险的，花一大笔冤枉钱还得不到效果。因此，你需要了解安装脑起搏器的最佳适应征和最佳时期。 那么，那些病人适合安装脑起搏器治疗呢？简单来说，适合做“脑起搏器”手术的患者现在比较公认的标准有三条： （1）典型的帕金森病，对左旋多巴类药物有效或曾经有效。 （2）经过完整的药物治疗后，症状还是无法控制或控制不满意，出现运动障碍合并症，调整药物也无法改善。 （3）没有严重的认知和精神障碍以及脑萎缩，且没有严重的心肺疾病和出血倾向。 5、脑起搏器治疗不可以根治“帕金森病”帕金森病所有症状 帕金森病是一种发病原因还不大明确的神经进行性变性疾病，目前所有治疗方式都是对症治疗，没有一种可以彻底治愈疾病，包括“脑起搏器”，只能起到长期控制症状的作用。但随着帕金森病基础病情发展，病人总体症状表现还会不可避免的加重。 “脑起搏器”可以全面改善帕金森病的主要症状，但并是所有症状都能达到100％改善，根据很多的临床实践，目前认为“脑起搏器”对静止性震颤和肌僵直症状效果最佳，可以起到立竿见影的效果。对运动迟缓也有明显效果。但对开步困难、“冻结”症状改善非常有限，对严重的姿势不稳基本没有疗效。另一些吃左旋多巴类药物无法改善的症状，如便秘，痴呆及其他植物神经功能症状，脑起搏器治疗也是无效的。通常有这样一个关系，如果病人吃左旋多巴制剂反应较好，脑起搏器治疗效果也比较好，也就是说有药性时症状和没有药性时症状反差愈大，脑起搏器治疗效果也愈好。
胡小吾 2020-03-25阅读量1.0万
病请描述： 近年来，抑郁症患病率逐年升高。抑郁症严重困扰患者的生活和工作，给患者带来极大地痛苦和折磨，约15%-25%的抑郁症患者自杀身亡。抑郁症又称为抑郁障碍，是一种常见的情绪障碍，以持续的心境低落为主要表现，患者表现为整日闷闷不乐，对任何事物无兴趣，甚至悲观厌世。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多可缓解，部分可转为慢性。抑郁症确切病因仍不清楚，应激生活事件（比如：自然灾害、经济损失、丧偶、离异、婚姻不和谐、失业、身体疾病、亲人患病或者离世等）以及生物因素（包括遗传因素、生物化学因素、神经内分泌因素）可能是造成抑郁症发病的主要因素。 抑郁症的平均发病年龄为27岁，近年来20岁以下人群中抑郁症患者有所上升。抑郁症主要临床表现为： 1.抑郁心境：以持续的心境低落为核心症状，包括活动减少，对所有事物缺乏兴趣，常感到全身疲乏无力，思维迟缓，注意力很难集中，遇事悲观且犹豫不决，自我评价过低，认为自己无用，常常自责，反复出现轻生念头，甚至出现自杀行为，食欲常常减退，体重减轻，失眠。以上症状有昼重夜轻的特点。 2.思维迟缓：思维缓慢、联想困难，平时言语减少，说话时语音低微、缓慢，与人交流反应迟钝，有时数问才作一次回答。 3.精神运动性抑制：患者动作和语言均普遍减少。也有部分患者伴有焦虑、紧张、坐立不安、冲动，甚至出现自杀意向。 4.思维内容障碍：患者自我评价低，对生活、工作、未来无信心，以至悲观厌世。也有患者因反省过去一些事情而自责，认为自己是家庭和亲人的累赘，甚至因强烈的自责产生自杀观念及行为。值得注意地是，抑郁症自杀行为常常发生在病情缓解期，而非抑郁症发作期，此点要引起患者家属的重视。 5.躯体化症状：抑郁发作时多数患者存在失眠，主要以早醒和再次入睡困难为主，因此抑郁症患者自杀主要发生在清晨3-4点钟。躯体化症状包括：头晕、头昏沉不清醒感、头痛、胸闷、心慌或心跳加速、气促、食欲减退、胃部不适、恶心、便秘、尿频等。有时可伴例如阳痿、早泄、月经紊乱或闭经、性欲减退等其他症状。 6.还有一部分患者可出现幻觉等精神症状。 以上便是抑郁症发作的主要临床表现，如果日常生活中自己活着亲人朋友出现以上症状，同时积极就诊排除了其他器质性疾病（切记这一点），就需要考虑患有抑郁症的可能。此时需要积极心理科就诊寻求帮助治疗。切记不可自行购买抗抑郁药物服用，以免加重病情及发生危险。
尹延伟 2020-02-27阅读量1.1万
病请描述： 1、空蝶鞍的定义空蝶鞍由Sheehan和Summers于1949年首次提出，研究认为空蝶鞍是由于鞍上蛛网膜腔进入蝶鞍，进而引起漏斗向后移位并将垂体向后挤压所致。虽然空蝶鞍的具体病因尚不明确，但目前一种主要的假说是先天性鞍隔缺损。也有些人认为是跟颅高压有关。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳2、空蝶鞍的分类空蝶鞍分为两种类型：①没有前期垂体病变的空蝶鞍称为原发性空蝶鞍；②因垂体病变引起的空蝶鞍称为继发性空蝶鞍。常见的垂体病变多与自发性坏死、出血、感染、外伤、自身免疫疾病、垂体腺瘤搜书、放射治疗或者多巴胺激动剂治疗有关。3、空蝶鞍的临床变现尽管多数患者是无症状的偶发空蝶鞍，症状性空蝶鞍综合征的临床表现主要为四个方面：神经症状、视觉改变、内分泌异常、自发性脑脊液鼻漏。神经症状：头痛、恶心、殴辱、头晕及视盘水肿等。视觉改变：常表现为视野缺损（双颞侧偏盲），主要是由于视交叉向垂体窝下陷引起。然而，部分患者没有视交叉下陷，也存在视野缺损；同时，也并不是所有视交叉下陷的患者均会有视野缺损症状。可能的原因在于垂体柄漏斗部异常牵拉可以引起视交叉血供及显微结构的改变进而引起视野缺损。因此，重视和寻找空蝶鞍综合征患者潜在的视觉障碍非常重要。内分泌异常：大部分患者存在垂体前叶功能减退。垂体内分泌异常主要表现为高泌乳素血症、肢端肥大症、生长激素缺乏、库欣病、促肾上腺皮质激素缺乏、性激素缺乏、中枢性尿崩、抗利尿激素分泌异常综合征、甲状腺功能减退。临床变现主要包括疲乏、停经、泌乳、男性乳房发育、性别错乱、多毛、体重改变、低钠血症。脑脊液鼻漏：空蝶鞍和脑脊液漏的关系而言，脑脊液漏患者中，检查出空蝶鞍患者要远远多于无空蝶鞍患者。持续性脑脊液漏需要手术治疗。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量1.1万
病请描述：卵泡的大小和女性的妊娠率有关系，但是卵泡的大小和卵子的受精率没有关系，和受精卵的着床率有关。卵子只存在能受精与不能受精的发育阶段，而不存在能受精却发生流产的发育阶段。卵泡即是黄体，卵泡的大小影响的是女性排卵期的雌激素水平和排卵后的雌孕激素水平，因此影响着着床率和怀孕后的黄体功能。河北省人民医院生殖遗传科张宁卵泡的大小和卵子携带的遗传物质是否正常没有关系。通过促排卵药物改变卵泡的大小但不可能改变卵子携带的遗传物质。改善卵泡的大小是改善了卵泡的质量，改善了黄体功能，并不是提升了卵子的质量，就像不能通过改变苹果的大小从而影响到苹果种子携带的染色体数目一样。改善小卵泡排卵的妊娠率，给予雌孕激素的补充比单纯促排卵改善卵泡的大小更有效更直接。针对不孕患者出现的小卵泡排卵可以必要时改变但不是必须的。发芽并不是苹果存在的唯一价值。一个卵泡发育成熟通常是指卵泡的发育直径达到18~24mm。如果卵泡发育直径小于18mm发生排卵我们称之为小卵泡排卵。小卵泡排卵通常是在卵泡16mm左右发生的排卵。有医学研究的数据显示在不孕和发生自然流产的群体中，小卵泡排卵很常见，从而确定了小卵泡排卵和自然流产与不孕的关系。但是有一点，假如这个女人顺利的生下了宝宝，谁会去关注自己当时是不是小卵泡排卵呢？有观点认为：“小卵泡排卵时，因为卵泡发育程度低，导致卵子质量不好，从而导致了低授精和高自然流产率。”我认为这种观点缺少逻辑性，问题未必出现在卵子上面。本身用卵泡的大小去直接评估卵子的好坏本身就是一种错误的逻辑。就好比你不能用苹果的相对大小评估苹果种子的好坏，不用能说苹果小种子就不能发芽，或者不能说苹果小苹果种子携带的遗传物质就有问题。除非这个苹果小到一定的程度。更通俗的去讲，你能用鸡蛋的大小去评估蛋黄的质量吗？但是的确被证实小卵泡排卵的妇女往往存在生育力下降，以致于导致不孕和自然流产。但显然这是两个不同的现象，为什么小卵泡排卵可以导致不孕，而有些人却可以怀孕，结果却是怀孕后导致的自然流产呢？因此我们需要一种逻辑把两者串联起来。卵泡的大小不是怀孕所必须的条件，只是一个必要的条件。一个卵泡是否能让女人怀孕的决定性因素是这个卵泡是否发生了排卵，而无关排卵时卵泡的相对大小。卵泡发育的相对大小不是导致不孕，自然流产，宫外孕的决定性因素，更和出生缺陷没有关联。为了让大家更好的理解我的理论，我建立了一个“苹果种子的模型”。卵泡的大小在一定程度上反映出卵泡的发育程度。卵泡的发育程度可以用来预测卵泡的排卵期以及最后的受孕几率。我们能看到的是卵泡而不是卵泡当中包含着的卵子。成熟卵泡的直径是18~24mm，而卵子的直径在0.2mm超声是无法发现的。卵泡的相对发育程度不能代表卵子的发育程度。而最终要和精子结合的是卵子而不是卵泡。所以卵泡的大小不直接导致不孕。关于卵子的问题，我们试着用一种极度的思维模式。我们透过卵泡直接设想卵泡中的卵子。我们设想卵子的发育只有两个阶段。一种是没有授精能力的阶段。一种是具有授精能力阶段。而没有所谓的“具有授精能力而又质量低下会导致自然流产”的中间过度阶段。我认为，卵子是否具有授精能力与卵泡的直径相对的而不是绝对的，卵泡是否具有授精能力取决于卵泡是否发生排卵。就好像苹果的相对大小不代表苹果种子的发芽潜能。只有苹果小到一定程度，小到还没有形成种子的阶段，小到种子还没有成熟的阶段，这样的苹果才是没有种植价值的。我们设想一下，有一个大苹果和一个小苹果，里边都是有种子的。我们去种这两个大苹果和小苹果，哪个苹果的发芽率高？肯定是大苹果。认识这个问题我们首先必须要知道苹果树结出的果实不是为了给人吃的。两个大小不同的苹果从树上掉落在地面，大苹果的果实更丰满，因此能为后期种子发育提供更多的营养物质。而小苹果的果实较少，进一步腐烂后为苹果种子提供的营养成分更少。所以在自然状态下大苹果的种子发芽的几率更高。但是假如人来了，把大苹果和小苹果的种子挖出来，把这两个种子放在培养皿里用培养液来培育，那么他们的发芽率应该是等同的。卵泡与卵子的关系也是类似的。卵泡是卵泡，卵子是卵子，我们无法用超声透过卵泡观察卵子，所以不能透过卵泡去“猜”卵子好不好。我们想一个大卵泡和一个小卵泡之间的区别在哪里？大卵泡的卵泡液更丰富，在排卵期能产生更多的雌激素以作用于子宫内膜与输卵管，在排卵后能产生更多的雌孕激素组用于子宫内膜。大卵泡能为受精卵着床提供更多的“养分”。为了让大家认识卵泡，认识黄体，认识排卵的过程。我经常把卵泡比作鸡蛋，蛋壳相当于卵泡的膜，蛋清相当于卵泡液，蛋黄相当于卵子。卵泡中充斥着卵泡液，卵泡液产生着雌激素。卵泡的排卵过程是卵泡膜破裂，卵子（蛋黄）进入输卵管，卵泡液（蛋清）进入腹腔被吸收，卵泡的膜（蛋壳）残留在卵巢内，在排卵后形成黄体。黄体在月经后期分泌雌孕激素，通过雌孕激素调节子宫内膜为胚胎着床做准备。人类的卵泡膜（蛋壳）是由无数的膜细胞和颗粒细胞组成的，这些细胞就构成了日后的黄体细胞，在分泌雌孕激素。我们可以设想一下，大卵泡和小卵泡，两者壳的表面积是不同的（表面积和直径正相关），因此构成两者壳的细胞数量也是不同的（黄体细胞的大小是恒定的），因此最后排卵后卵泡膜形成的黄体的细胞数量也是不同的，大卵泡形成的黄体的细胞含量多于小卵泡形成的黄体的细胞含量，所以大卵泡的黄体功能优于小卵泡的黄体功能，所以大卵泡排卵后比小卵泡排卵后产生的雌孕激素更多。所以我认为小卵泡排卵存在的低妊娠率和高流产率的原因不在于卵子质量的问题而在于黄体功能不足，因为排卵后雌孕激素产生的不足直接影响到了胚胎在子宫内膜的着床。而黄体功能不足是被公认和低妊娠率与高流产率有关系的一个因素。我们再从试管婴儿的角度证明一下我的观点，卵泡的大小无关卵子是否具有授精能力。为了获得更多的卵子提高试管婴儿的成功率，为了避免反复阴道后穹窿穿刺带来的取卵的痛苦，需要针对做试管婴儿的女性使用超促排卵以期获得更多的卵子。但是在多卵泡发育的同时不可避免卵泡发育的不同步，到取卵的时候有的卵泡大有的卵泡小。而这些卵泡不论大小，通常对12mm以上的卵泡都会尝试去取其中的卵子。没取到卵子的是没取到卵子的事情，但是统统都会去取其中的卵子。在此时忽略了卵泡的大小，最后将这些卵子统统的和精子去结合。最后再将形成的受精卵分批次移植到女性的宫腔内，移植后给予黄体酮注射液60mg肌注。既然做试管婴儿都可以忽略卵泡的大小为什么在自然怀孕的情况下就要如此关注卵泡的大小呢？只是现在很多医生对于小卵泡排卵不知从何下手而已。过去我们针对小卵泡排卵是如何治疗的？我们看到什么改变什么，给小卵泡排卵的患者开始促排卵。各种促排卵方案，但是有许多小卵泡排卵的患者促排卵效果并不好，依然是小卵泡排卵。我曾经也给小卵泡排卵的病人促排卵，因为恩师当年是这么教的。有的患者成功怀孕了，有的患者的生育问题却依然得不到解决。其实这个问题也很好解释，为什么有的患者有效有的患者没有效果，并不能简单的认为有的患者可能合并其它的问题。卵泡的大小可以影响到黄体功能，或许卵泡长大后在一定程度上改善了黄体功能。但我想最主要的问题是使用促排卵药物剂量与个体对促排卵药物的敏感度不同，有时候促排卵药物导致了多卵泡发育，每个卵泡在排卵后都形成一个黄体。你说天上是有一个月亮亮还是多个月亮亮？因为有了更多的黄体，自然黄体功能得到改善增加了妊娠的成功率，而非是单纯改变了卵泡的大小。而更多的时候使用促排卵药物并不能够很好的改变卵泡的大小。使用促排卵药物后没有多卵泡发育的患者，有可能忽略了排卵后雌孕激素的补给，因此效果依然不理想。如果我们看透卵泡，直接想到的是卵子，是黄体功能，直接给予小卵泡排卵的患者补充黄体功能，我想妊娠成功率会更高，多胎率会更低，整体治疗花费会更少。黄体功能补充也有门道，选用效果好的药物，必要时候给予雌二醇的补充。其实，在我刚入门的时候，我的恩师当年针对黄体功能不好的患者在排卵后是肌注黄体酮注射液的。当时我还质疑过几毛钱的黄体酮真的有这么大的效果？只是恩师当年没有参透激素检测的不可靠性，没有透过激素检测看到内膜的容受性，而拘泥于激素检测的水平。人为给激素检测设定了正常参考值。后来，又发生了一件对国内不孕症治疗影响很大的事情，黄体酮胶囊和黄体酮胶丸诞生了。黄体酮胶囊和黄体酮胶丸可以通过口服给药，避免了肌注给药的痛苦，而患者的花费也从一天1块钱上升到一天6~9块钱，但没有人差这不到10块钱的花费。本来从检测后必要时给予补充演变成今天的不检测直接补充，排卵后常规给予黄体酮胶囊或者胶丸口服，美其名曰减少了患者检查激素的费用。从此很多人都忘记了当年的排卵后肌注黄体酮的方案，我也早忘了，我的恩师也忘了当年她这样给人用药看病。这么做其实是以概念替换概念，喝果汁有助于健康，但是你却让我在喝勾兑的果汁，拿勾兑的果汁在和我谈健康。每个人在排卵后都使用了黄体补充的概念，但仅仅是概念而已，有些人或许有效了，但这些人大多是不排卵的患者，而非小卵泡排卵与黄体功能不足的患者，也就是这些人很大程度上不用也许也会怀孕。从药效上相比黄体酮胶囊和胶丸与黄体酮注射液相比效果相差甚远，过去参考排卵后5~7天的激素检测，同时还会参考雌激素的水平，必要时给予雌激素的补充，而现在雌激素补充已经统统被遗忘了。真正大量缺少孕激素的患者，本来需要大剂量孕酮补充，黄体酮注射液是可以做到大剂量补充的，而黄体酮胶囊和胶丸因为口服有恶心头晕等不良反应且吸收差，每天最多推荐补充300mg，相当于等效的30mg黄体酮注射液，而使用黄体酮注射液做黄体支持可以给予60mg黄体酮，相当于在每毫升血里增加21ng的孕酮值。黄体酮注射液60mg肌注是试管婴儿移植后最常使用的黄体支持方案。黄体功能不足就这样因为黄体酮胶囊和胶丸的出现而被医生遗忘了，我称之为患者不知道的不孕症的第五元素。患者只知道输卵管，排卵，内膜，和精子这四个导致不孕的元素，所以多了那么多不明原因不孕的人。而已目前的精液检查方法与使用现状，很少有检查出来精液没有问题的情况，许多医生和患者被精子不好的概念框架住了，所以那么多人在治疗所谓的精子不好之后依然不能让老婆怀孕。我们把治疗最简单，最有效的黄体功能遗漏了。而试管婴儿做完都是常规使用黄体酮注射液给予黄体支持的，你见过谁敢单用黄体酮胶囊和胶丸给做完试管婴儿的患者补充孕激素？现在有人在试管婴儿移植后常规给予安琪坦和地屈孕酮做黄体支持，这点我是赞成的。安琪坦阴道给药直接作用于子宫，局部效价可能比肌注的黄体酮注射液还要好。而地屈孕酮在对子宫内膜的作用上也有独特之处。一步先步步先，地屈孕酮在国内的推广比黄体酮胶囊和胶丸晚了近两年的时间，如果当年的历史是，地屈孕酮比黄体酮胶囊和胶丸先上市，先侵占了市场，或许今天不孕症的治疗成功率更高。而安琪坦至今在国内尚属刚刚起步阶段。如果当时的历史是，大夫每看一个病人能有20块钱的诊费，很多事情都不会是现在这个样子。小卵泡排卵的诊断。我见过一些患者，认识到小卵泡排卵可以导致不孕与增加自然流产的机率。所以想了解自己是否属于小卵泡排卵，恨不得天天做超声，这是没有必要的。就算我们天天做超声，也不是无时无刻不在做超声，是没有看到卵泡实际是多大发生排卵的。而假如你能用我的世界观看透卵泡的大小，我们去看卵泡究竟是多大排卵的就没有了意义。我们可以结合排卵试纸的情况和超声的情况进行综合评估。假如卵泡未达到18mm，而此时排卵试纸已经强阳性，就预示着小卵泡排卵的可能。举个简单的例子，排卵试纸阳性就代表秋天到了，而此时苹果还没有长大，当然就提示小卵泡排卵了。如果是正常卵泡排卵，往往卵泡在18mm以上才会出现排卵试纸阳性。我认为我们只要知道卵泡可能长的不够大就排卵了就可以了，没有必要盯着看卵泡到底是多大排卵的，因为卵泡的大小只是通过超声测量的一个测量值而已，只是一个相对的数值而已，凡是测量都是不准确的，无法精确的。不同的超声大夫可能会给你测出不同的测量数值。有些医生看到卵泡发育不好和病人说是因为你卵巢开始衰退了，卵子质量开始下降，所以卵泡才发育不好的，所以才容易造成自然流产的。我认为这种观点缺少最基本逻辑，我反对这种观点。小卵泡排卵，发生了自然流产，因为我们知道自然流产最主要的原因是胚胎自身异常，所以很容易让人曲解为是卵子的问题。因为卵泡发育不成熟所以卵子出了问题。但实际卵泡和卵子是两个概念。我认为我们不应该用卵泡的大小去评估卵子的质量。自然流产最主要的原因是胚胎自身染色体异常，卵泡发育的不好代表卵巢功能处于衰退，不代表卵子携带的遗传物质会出现问题。卵泡是卵泡，卵子是卵子，卵子携带的遗传物质是卵子携带的遗传物质，这是三个完全不同的概念。即使因为卵子不好表现为卵泡发育不好（只是假设，我并不赞成），那么使用促排卵药物改变卵泡的发育也是不可能改变卵子携带的遗传物质的。我对小卵泡排卵的医学认识。对于小卵泡排卵伴之而来的不孕与自然流产的发生。用黄体功能不足的病因可以解释这两种不同的现象。黄体功能不足是可以导致不孕与自然流产发生的。许多发生自然流产和不孕症的妇女在发现自己小卵泡排卵，或者在卵泡发育过程中卵泡发育的慢，这些都不足以说明卵子质量如何，顶多只能说是卵泡质量如何。针对小卵泡排卵进行促排卵治疗，效果并不可靠。而如果我们从针对黄体功能不足入手，治疗模式再简单不过，排卵后5~7天进行雌孕激素补充即可。在不孕症的诊治方面，我在寻找一种更可靠的思维模式，用一种更有逻辑性的思维方式去看待卵泡的大小，而不是单以数字化的测量去评估卵泡的大小或者内膜的厚度，以及这个数字所带来的影响。因为测量本身是不可靠的，我们无法保证测量的准确性。而当逻辑关系建立以后，对于卵泡和内膜的问题，也没有必要去一味的追求测量的精确。即使我们不考虑测量误差的问题，卵泡的大小也不是每个月都一样的。就像一棵苹果树结出的苹果大小都不同一样。小卵泡排卵的确可以影响女性的生育能力，但不是诊断不育的标准与必要条件。我们诊断不孕的标准始终是夫妇同居1年不避孕称之为不孕。这个标准你怎么看？也就是说即使是女性出现小卵泡排卵的情况也不代表你每个月都会出现小卵泡排卵。如果你12个月中假如有10个月发生了小卵泡排卵，而只有2个月没有发生小卵泡排卵，在这两个月你就有怀孕的几率，因此发现小卵泡排卵不是诊断不孕的标准。而输卵管阻塞和绝对的不排卵则预示着绝对的不育，但考虑到检查方法的不可靠以及个体差异依然不做为诊断不育的标准。我一直希望像牛顿一样能从苹果落地当中悟出点什么，这篇文章我迟迟没有写的原因就是考虑到版权的问题，防火防盗防同行，我一直想用这些思维理论发一些学术文章，但在这方面我却不擅长伪造数据。看病不是简单的看这些数值，如果用数值去说话就是用因果关系在说话，但是在大多数情况下因果关系都是不可靠的。如果用逻辑关系去思考，在不孕症中形成辨证思维而制定出来的治疗方案才可能更可靠。我还记的我小学的自然老师告诉我说，植物结出美味的果实，有利于吸引动物吃掉，然后植物的种子随动物的粪便排出体外，来扩散植物的种子，现在想想，如果这种说法合理，那么动物应该早于植物出现了，或者说植物一直在等动物出现。但是我并没有因为我的自然课老师教给我错的而怨恨她，在我上小学的时候她已经是一个古稀之年的老太太了。这有什么，我也有告诉过病人错误的理论，我还曾自以为是的给人做过3年“免疫治疗”治疗复发性流产。假如你的大夫告诉了你错误的，希望你也不要因此而怨恨你的大夫。其实我们的医学发展到今天还很肤浅。对小卵泡排卵认识的延伸，这是本文的核心部分。农民说种果树，地就变得没有养分了。但其实我觉得，种果树可以把地养肥，苹果树结了苹果，苹果掉在地上，腐烂后滋养着土地，苹果树在给自己施肥，苹果树太牛了。这不就好像女人每个月产生卵泡，卵泡发育的同时产生雌孕激素去滋养女人的子宫内膜吗？而现在的问题是人来了，苹果树结出了苹果，结果苹果被人摘走吃了，所以土地种了果树之后土壤变得贫瘠了。不知道假如给苹果树施苹果肥，苹果树是否会长的更茂盛，结出更甜美的果实。万物静观皆自得。卵泡，内膜，黄体功能三者密不可分，不是孤立的，而是联系的。三者之间靠雌孕激素贯穿始终，内膜是这三者的核心，卵泡的发育和黄体的形成都是在作用于子宫内膜为胚胎着床做准备。而对子宫内膜这个最核心的问题，我们却用了一种近乎愚蠢的方法去评估，受精卵在排卵后5~7天着床，我们却在排卵期通过评估内膜的厚度去评估内膜的容受性，而此时对内膜的评估只不过是两个点之间的距离，内膜是一个面却要用两个点之间的距离代表其容受性，用类似间接的方法去评估当然不可靠。既然目前没有可靠的评估方法那就用治疗去代替评估。而这个理论的核心问题“子宫内膜容受性”，我认为与祖国医学中的“宫寒”不谋而合。“宫寒”即雌孕激素对子宫内膜的作用不足，而非近代流传的受凉。中医是经验医学，而西医看似科学的检验方法，却不可摆脱“测不准”的束缚，西医要走的更远必然也要走经验医学的道路，需要再各种检测异常的指标中找出事物的本质。而不论西医与中医，心术是必须摆在第一位的。卵泡的大小是相对的，黄体功能是相对的，内膜的厚度是相对的，这些都是导致不孕的相对因素，能否怀孕取决于这三者之间的相对作用。这些指标只有到一定的极度，才会导致绝对的不孕。因此我摒弃了教科书中的“原发不育”与“继发不育”的概念，代之以“相对不育”和“绝对不育”的概念。绝对不育依然没有好的办法，但是大多数人都是存在相对不育。因为我们习惯了用绝对的眼光看待问题，遗漏了相对的问题，所以才有了那么多不明原因不孕。我的小卵泡排卵的治疗思路。这个问题其实在上边也有阐述，只是在这里再总结强调一下。当然这些是我的个人观点，不代表现在的学术主流思想，我觉得大多数的医生还在尝试通过改变卵泡的大小去让你一个女人怀孕。我的治疗思路的核心思想是注重黄体补充与提醒患者增加性交频率，或用小剂量的促排卵药物+大剂量的黄体支持。在确定用药方案之前我更看重的是患者有没有排卵，在卵泡发育过程中是小卵泡排卵了还是最后卵泡闭锁了，这个可以通过后期的孕激素检测来说明问题，如果是排卵了后续会产生孕激素，如果是卵泡闭锁了不会产生孕激素。可以在认为或者疑似排卵后5~7天查孕酮，如果孕酮大于3ng/ml就说明卵泡已经排卵。卵泡发育在16mm~18mm之间，完全可以只做黄体支持。必要时或者卵泡发育直径小于16mm可以给予适当的促排卵药物促进卵泡发育。目前这个治疗思路我认为在理论上用一种相对的眼光看问题要比绝对的眼光看这些指标更可靠，更容易发现问题之间的逻辑关系。我也在把这个治疗原则应用于临床，尝试3个周期，可能达到30~40%左右的妊娠率。要比单纯促排卵更可靠。如果把这个方案简单化就是超声监测排卵，排卵后3天或者排卵试纸阳性后五天开始使用地屈孕酮，每天3~4片，必要时加用雌激素制剂补佳乐，连用2周测早孕试纸，如果是阴性停药，阳性继续用药去医院检查HCG，雌二醇和孕酮。
张宁 2018-11-26阅读量1.6万
病请描述：患者提问：疾病:先兆性流产病情描述:末次月经：5月14日。停经44天有少量出血三次（咖啡色）您好！请问我可以减少药的剂量吗？或者是只打针？希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议所就诊医院科室:上海第一妇幼保健院 妇科用药情况:服用说明:6月25日:黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒河北省人民医院生殖遗传科张宁7月2日:持续还有出血，继续黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒+黄体酮针剂20gm每天一次，（加针剂我问医生有没有必要才加的）。针剂打完两天就没有出血.7月8日:继续黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒+黄体酮针剂20gm每天一次（开了10天的）至今每次打完针剂就犯困想睡觉，全身无力，现在已经没有出血可以减少药的剂量吗？今天怀孕整整两个月！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：事情也许和你认识的有些不同。在我眼里事情是另外一个样子的。首先我认为这个世界上就没有先兆流产这个概念。我认为医生可以看病，但是不应该去预测是否会发生流产。孕期出血本来就是怀孕后很常见的一个现象。胚胎出现问题会导致出血，正常妊娠也可以出现出血。胚胎出现问题时发生出血，是因为胚胎出现停育在前，母体自我保护将胚胎排出，所以这个过程中会有出血，而且在胚胎排出的过程中会有腹痛。此时，胚胎出现停育是出血的因，而出血是胚胎停育的果，这是妊娠出问题的情况。而另一种胚胎发育正常合并的出血我们没有必要特殊处理，就像所有出血一样，血会自己止住的。因为你现在有胎心，证实当时胚胎没有停育，所以你属于这种正常的孕期出血。血是鲜红色的，当血不出后，尤其是少量出血的情况下，你就不会发现有出血，这些出血寄存在宫腔里。当你活动过多的时候，这些血会慢慢的流出来，因为是体内的积血，所以往往是褐色的，而不是鲜红色的。这种情况我们什么也不处理过几天积血排完也就不再有了。而你当时检查发现孕酮低，以为是孕酮低导致的出血，而孕酮低又和自然流产有关系。你就误以为是孕酮低快导致你胚胎停育了，已经开始阴道出血了，又被科普告知“先兆流产”的概念，所以理所应当的害怕会出现问题。然后开始用黄体酮保胎，过了几天血自己停了，你却以为是因为黄体酮起效了，所以血不出了。把黄体酮当做了和保胎灵当做了特效药，认为自己用这些药是完全复合逻辑的。这里边的脑筋急转弯太多，连我自己也蒙在鼓里好多年。更何况是你们，经历过一两次怀孕精神高度紧张的孕期妇女。黄体酮针剂不会影响你头晕，导致你头晕的应该是黄体酮胶囊，保胎灵吃了可能会恶心。如果让我跟你说这三个药物里边效果最好的是黄体酮针剂。但是很多患者不相信另外两个药物可以不用。其实你想想，这三个药物里边哪个药物最贵，哪个药物最便宜？相差有多大？黄体酮针剂几毛钱的药物。如果其它两个几百块钱的药物效果好为什么还要用几毛钱的药物？范伟说，不求最好，但求最贵。像保胎灵这样，名字暗示效果的药物我从来不用。我建议你先把黄体酮胶囊和保胎灵停药，然后肌注3天黄体酮注射液，然后停药，观察。孕激素是一个检测值，这个检测值有不可靠性，医学上如果关注对比一个值增长的情况要比单纯评估一个数值的高低更有意义。孕酮我们只是看这个激素水平的高低，就容易受到测量不准确的误差影响。这里边同样有一个脑筋急转弯，孕激素保胎有效但是孕激素检测不可靠，所以参考孕激素的结果进行保胎就变得不可靠了。我们无法根据孕激素结果准确的去判断什么样的情况需要用保胎药什么样的情况不需要用保胎药。说孕激素检测不准，你第一次孕酮检测是14.16ng/ml，这个结果是不高，而且你又有出血，如果是我，我当时也会给你用黄体酮保胎，事后诸葛亮谁都会说。但是我不会给你用这么多的药物。你用黄体酮注射液和黄体酮胶囊，加在一起应该增加血里边14个单位的孕酮水平，也就是复查孕酮应该是28ng/ml。而你再检测是47.38ng/ml，这显然和第一次检测的结果不复合。所以这两次的结果肯定有一次是不可靠的。而在短短2周的时间里，孕激素不会自己有明显的增长。我现在建议你停药的根据是你HCG水平比较高，这说明绒毛活性比较好，而且现在也已经有胎心了。所以认为再用黄体酮保胎的意义已经不大了。12~14周复查超声，测量胎儿颈后透明带的超声，这是最早排除畸形的筛查。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《胎停育VS自然流产VS稽留流产VS清宫术》建议：点击此处参考我的文章 《孕期检查时间及常见问题（张宁版）》建议：点击此处参考我的文章 《从早孕反应谈孕期营养》建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》患者提问：非常感谢您的解答！ 这儿的医生让后天去B超复查还有这个必要吗？我从知道怀孕到现在2个月已经照过4次B超了！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：距离上次超声可以两周做一次超声复查就可以，因为无关孕酮，12周之前停育的几率就是很高的，这种停育和本身妊娠出生缺陷的淘汰有关系，因为人体的主要器官发育都发生在孕12周之前，在孕12周之前是人体框架的形成，而后续则是这个框架的丰满过程。因此在器官形成期发生错误胚胎自然会终止发育而停育。这种错误可能源自胚胎自身的染色体异常或受到母体环境的干扰。把所有器官形成放到早孕期集中形成的好处是如果这个时候出现问题胚胎早期自然流产掉以有利于节约母体的营养成分，而在自然界女性怀孕对女性来说是极其不利的一件事情。因此并不是孕12周后胎盘建立了所以流产率就低了。而之前因为没有胎盘，黄体功能不好所以才导致的停育。如果真的是因为孕12周之前没有胎盘形成所以导致了绝大多数的流产发生，万能的上帝会在女人一怀孕就创造出来了胎盘而不是黄体，会让胎盘形成的更早。人体是自然的精华。而孕12周之前黄体和人体的子宫内膜构成了完美的自然清宫体系，当胚胎出现异常停育时，母体的黄体便终止了雌孕激素的分泌，因为雌孕激素的降低导致子宫和内膜分离，从而使胚胎排出体外。这几天做超声都可以，这次做完超声之后，再做超声就放到12~14周正常排畸超声检查就可以了。你之前多的有点勤，但是已经做了，后边该怎么做还是怎么做吧，12~14周超声之后20周左右再次超声。26周左右再次超声，32周再次超声，分娩前再次超声。现在补充叶酸，建议选用复合叶酸制剂爱乐维到胎儿分娩。这次去复查，只复查超声就可以了，没有必要再检验激素了。患者提问：好的，那我注射黄体酮针剂还是按照原来的20gm一天一次是吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：把其它药物先停掉，每天肌注20mg黄体酮注射液，再使用3天停药。患者提问：今天有B超，孕囊宫低偏右有问题吗？医生什么也没说就让下个月7号去复查！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你的大夫的意思就是你现在没事，不用查了，11周再去做超声复查就可以了，11-13+6周有一个超声检查叫胎儿颈后透明带的厚度，这是一个排除畸形的检查，有一定的意义，所以建议你去做。但是我认为你别7号去，你再多托一个星期，就是14号以后去，这个超声别掐着11周的边做，等到12周以后再做效果好。孕囊在哪里都没事。宫底偏右不是问题。患者提问：知道了，谢谢您！患者提问：您好！今天做NT，因为不在本地医院建卡所以没抽血，回建档医院再做早唐可以吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：可以做早期唐筛，但是我推荐你在怀孕16周以后直接做无创静脉血检测。更直接更精准，早期和中期唐氏筛查意义不大。建议：点击此处参考我的文章 《一个女人怀孕后要做多少次唐氏筛查》患者提问：好的，我想问一下：我B超单上胎盘下缘达内口是胎盘前置吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：其实现在谈这个问题没有什么意义，32周以后胎盘遮挡或者覆盖宫颈内口才叫前置胎盘，绝大多数胎盘随着子宫的增大就被拉上去了。现在最多只能叫一个胎盘前置状态没有什么意义。什么才应该是真正的先兆流产？真正“先兆流产”的概念已经失传已久。孕期出血分为两种：1.自然流产的发生过程：胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。2.其它过原因造成的阴道出血：胚胎正常发育过程中依然也有可能造成出血：胚胎正常发育→因为HCG对子宫内膜的刺激或机械力的作用造成局部血管出现破溃→少量阴道出血（不是先兆流产）→此时胎心好而后续依然正常发育因此并非所有孕期阴道出血都叫做先兆流产，只有胚胎因为停育开始要排出体外，在分离过程中出现的阴道出血称之为先兆流产。此时的先兆流产是不可避免的。而非胚胎在正常发育过程中局部小血管破溃造成的出血也叫做先兆流产。孕期出血就像所有出血一样，我们什么也不做，出血也会慢慢停止的。至于个案是胚胎停育或宫外孕导致的阴道出血还是胚胎正常发育过程中因为HCG对内膜的刺激或者外力机械性作用造成的子宫内膜血管破溃造成的出血，在孕6周前推荐靠激素（HCG，雌二醇和孕酮）检查，孕7周以后靠超声检查。月经规律的情况下停经45天以前优先激素检查，停经46天以上优先超声检查。必要时两者结合。在人类还没有激素测定，没有超声检测的时代，只是看到出血之后有一部分人发生了流产，误以为出血可以造成流产。看见自己出血习惯性的腿软休息之后有人又继续妊娠了，所以觉得休息可以避免一部分人流产，而之后“概念性医疗”的兴起，开始给孕期出血的人用药，必然那些本来出血后依然会继续妊娠的人将在用药后得以继续妊娠。而那些胚胎已经停育终归要流产的人，误以为碰到了庸医或者用药晚了而发生自然流产。再往后，因为“预防医学”概念的兴起，假如一个女人发生过自然流产再次怀孕在出血之前提前用药，自然会将药物的保胎成功率大为提高到85%。如果这个女人在孕期再次发生阴道出血而最后顺利分娩了宝贝，更突显了药物的保胎成效和预防医学的伟大意义。而当时因为统计学的空白，人类尚不知道假如一个女人发生一次自然流产再此妊娠不做任何干预的妊娠成功率是85%。而后因为检验学的发展我们开始检测孕酮，发现了停育的胚胎孕酮低，或者发现孕酮低后胚胎停育了。而众所周知女人怀孕后需要产生孕酮，就建立起孕酮低导致停育的因果联系。近代，又在停育的胚胎中发现了微血栓形成，误以为使用肝素预防血栓可以避免自然流产的发生。又因为免疫学的兴起，器官移植技术的发展，让人联想到母体怀孕是同种异体移植，开始揣测是因为母体排斥导致了自然流产的发生。并且都有各自的数据支撑各自的理论。只是人类发现停育永远是停育出现之后。因此这些数据可能只是证明了胚胎停育后母体出现的表现。量子力学中有一个不确定性理论，由于在一定的条件下，不同的测量将会得到不同的值。也就是说当你测量它时，可能得到这个值，可能得到那个值，得到的值是不确定的。这就是逻辑世界中的测不准原则。因此这些数据充其量只能用于病因学相关性指导，而现实中不能作为病因的诊断，用于临床指导用药尚不够严谨。本人在此声明一点，使用孕激素保胎的确可以增加妊娠的成功率。但受限于目前的科技水平，目前检查手段的精准程度以及患者的个体差异，单靠孕激素检测结果我们尚无法区分何种情况需要使用孕激素什么样的情况不需要使用孕激素。需结合患者的病史以及雌激素的水平进行综合评估。因为黄体产生的是雌激素和孕激素，因此我认为当雌孕激素都低的时候进行雌孕激素的补充比单纯孕酮低给予孕激素的补充更有意义。换句话说用两种指标评估黄体功能比用一个指标去评估可能意义更明确。但是有过多次停育（自然流产史）的患者，以及年龄较大的患者根据情况还是推荐使用孕激素保胎的。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期激素检测之定风波》
张宁 2018-11-26阅读量1.6万
病请描述：第一章 如何确认我是否患有肺动脉高压“我患了什么病？”是新发病患者常问的第一个问题，“你确定吗？”是第二个问题。在对身体不适的原因疑虑了数月或数年后，你最终知道了病因而有所放松：那是因为在你肺内（的循环系统）出现高血压，而该疾病的名字叫“肺动脉高压”。但当医生和你谈到你所患的疾病时，他（或她）的表情可能是很严肃的。也许他会告诉你如果不治疗，肺动脉高压是一种快速致死性的疾病。如果你的医生平时不读书，知识老化，他甚至会告诉你没有办法治疗“肺动脉高压”这一类疾病，而且“让你安排好自己的后事。”因此，在短暂的放松之后，你可能会迅速感到恐惧、迷惑和愤懑。我们也身临其中，非常理解你的感受。上海市肺科医院肺循环科姜蓉目前，肺动脉高压患者如果得到正确的治疗，可以正常生活很长时间。然而治疗方法以及你如何选择却非常复杂。因此，你需要知道应注意哪些症状，而该疾病如何让你不舒服，又有哪些治疗方法可采用？你更应该知道，即使患有肺动脉高压，如何才能生活得很好。患者大都愿意积极参与这些决策——因为是他们自己的生命处于危险之中。肺动脉高压协会希望本书提供给你一些专业知识，以便你可更好地与你的医生讨论，而并非为患者提供治疗建议，或制定护理标准。如果你是典型的肺动脉高压患者，在通过你的耐心和智慧找到熟悉肺动脉高压的专科医生以前，你可能被误诊过（通常不止一次）。但现在，在本书的指导下，恭喜你已经走出这些困难，开始了正规的康复之路！因为肺动脉高压的症状与其他许多疾病的症状一样，所以肺动脉高压传统上是通过排除法来诊断的——即寻找和证实有无其他疾病。有许多医生在他们的诊断知识列表中仍没有“肺动脉高压”这个概念，还有许多医生甚至“从未遇到”（根据他们自己的知识）患有该疾病的患者。哮喘和“生活过于紧张”是常见的错误诊断。另一个误诊或漏诊的原因是肺动脉高压很难诊断，因为没有哪两个患者所患疾病及其症状完全相同。幸运的是，超声心动图的进展使医生更容易直接地发现那些疑似肺动脉高压的患者，更早明确诊断。肺动脉高压有什么症状？所有类型肺动脉高压的症状（见下文黑体字，译者注）都十分相似。如果医生没有找到其他原因来解释这些症状，就应该怀疑肺动脉高压的存在，而且还需要进行胸部X线和超声心动图检查。当然，许多除肺动脉高压以外的原因（包括这些原因本身可引起肺动脉高压）也可引起下述症状。症状的严重程度和肺动脉高压的进展之间有直接相关性。换句话说，你感觉越糟糕，你的疾病可能越严重，反之亦然。有些女性患者发现这些症状在月经期前或月经期加重。很少有患者同时具有所有这些下述症状：气喘：也称气短或呼吸困难，是主要症状。如果你趁医生不在诊室时看一下你的病历表，你可以看见“SOB（美国病历中对气短的一个缩写，译者注）”，它并不代表医生对你性格的看法，而仅仅是这一症状的缩写。有些患者会有活动后气短，甚至进餐时（或进餐后）即发生气短的经历。胸痛：也称心绞痛，尤其当你进行体力活动时（当进行体力活动时胸部可能有被捶击感）。大约三分之一肺动脉高压患者有该症状。头晕：在站立，爬楼，或从坐位站起时发生。有些患者坐在椅子上即感头晕。晕厥：当你的大脑由于缺乏血流而没有足够的氧供，以及处于“空气稀薄”区域时，可出现晕厥。尤其儿童在活动时容易发生晕厥。不过，许多发生晕厥的患者从未出现过意识丧失。慢性疲劳－如果你不知道这是什么，那你就没有该症状。作者没有力气解释（因为本书作者有此症状，所以她形容自己甚至连解释的力量都没有，译者注）。踝部和腿部肿胀（水肿）是很常见的。如果你按压小腿，会出现凹陷。抑郁 疲乏可能导致抑郁，另外有些药物，或因为肺动脉高压而产生的压力也可引起抑郁。 干咳 许多患者有干咳，还可能出现痰中带血（咯血）。很难解释引起咳嗽的原因：可能是因为心脏扩大（尤其是主肺动脉，左右肺动脉扩张，译者注）压迫神经，或某些扩血管药物，或液体潴留等原因引起。雷诺现象提示你容易出现遇冷时手指变紫的情况。这种异常尤其在结缔组织病相关的肺动脉高压患者中常见，但许多原发性肺动脉高压的患者也出现这种现象。严重肺动脉高压时的症状 如果肺内循环压力升高，心脏做功增加，上述症状会逐渐加重，乏力感增强、颈部出现搏动。颈部和腹部饱满感以及踝部和下肢浮肿加重，体液还可能在肺部周围以及腹腔器官周围潴留（称为胸水或腹水）。你夜间睡眠时需要不止一个枕头来抬高头部和胸部。少部分肺动脉高压患者还会在心脏周围的薄层（心包）组织中出现积液（即心包积液）。平卧位时出现气短称为端坐呼吸，它是由于肺内存有液体所致，是左心衰竭的经典信号。当然，肺动脉高压患者出现的是右心衰竭，至于为什么他们也会出现端坐呼吸现在还不清楚。有些患者形容那种感觉有点像窒息，还有些患者称之为“空气缺乏的感觉”。他们的肝脏质地软，嘴唇和手指甲的颜色发蓝（称为紫绀）。脑缺氧会导致记忆力的丧失。食欲减退也很常见；有些患者体重减轻，还掉头发。月经变得不规则甚至停经。可能出现的严重胸痛。引起胸痛的原因有很多，其中有些并不是心肺疾病引起的。可能是烧心感、或肌肉拉伤、肋骨受伤或者紧张等原因引起。但也可能是由于心脏的原因——或肺动脉高压，或肺栓塞——因此需要打电话告诉医生任何有关你胸部不适的新情况或加重情况。需要准确告知胸部不适的性质、部位和持续时间。注意疼痛是否在运动时出现，是否是突然发生等等。有些肺动脉高压患者形容疼痛是深部钝痛，而有些形容是刺痛。有些患者还有心跳不适感（心悸），那就象心脏在连续扑扑、啪啪跳动的感觉或象是跑步的感觉。一位女患者形容心悸象“空载的升降机在我身体里坠毁一样”。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.9万
病请描述： 1.3.6 其它疾病(甲状腺疾病、糖原蓄积病、Gaucher’s病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓增生异常性疾病和脾切除术后)作者非常遗憾由于参加2003年WHO肺动脉高压会议，在制定最新肺动脉高压诊断分类过程中花费太多时间，导致正在进行的Gaucher’s病、糖原蓄积病、血红蛋白病(主要是镰刀细胞性贫血)与肺动脉高压的关系研究至今没有完成。上海市肺科医院肺循环科姜蓉镰刀细胞病镰刀细胞病是一种遗传性疾病，全球大约有数百万患者，主要分布在非洲、地中海地区、印度等地。美国大约有8万人正在遭受镰刀细胞病的折磨。这种病的主要特点是红细胞形状呈镰刀状，细胞变形性差且边缘不整齐，携氧能力较差，容易粘附在肺动脉及脾脏、骨髓的小血管内从而阻断血液循环。除机械损伤外，血液中过多的游离血红蛋白还可导致NO合成减少，容易引起血管收缩。 镰刀细胞病的主要症状有贫血、胃痛、骨骼疼痛及恶心(年轻人多见)等。肺动脉高压是导致镰刀细胞病患者寿命缩短的唯一并发症。一项研究表明大约3%的镰刀细胞病患者死于肺动脉高压。NIH和Howard大学镰刀细胞病中心的最新研究结果发表在2004年2月26日出版的新英格兰医学杂志上，指出大约20-40%镰刀细胞病患者合并中-重度肺动脉高压。其中许多患者并未意识到已经发生肺动脉高压。该研究主要负责人Dr. Mark T. Gladwin指出，肺动脉高压是镰刀细胞病患者猝死的最主要预测因素。Dr. Gladwin认为美国大约有6万镰刀细胞病患者需要定期检查是否发生肺动脉高压。镰刀细胞病合并肺动脉高压预后非常差，确诊后40%患者在2年内死亡。镰刀细胞病合并肺动脉高压患者即使平均肺动脉高压轻度升高，仍有一定危险性。至今对镰刀细胞病合并肺动脉高压仍无很好的治疗方法。上述研究者们建议首先应积极治疗镰刀细胞病，如羟基脲、血液置换和吸入NO等均可采用。吸入NO已经证实对肺动脉高压患者有益。2003年Oakland, CA儿童医院的研究者对镰刀细胞病合并肺动脉高压的患者给予精氨酸口服治疗，结果治疗5天后肺动脉收缩压下降15.2%。精氨酸的副作用极少(机体利用精氨酸合成NO)。虽然该研究只入选10例患者，但仍不失为一个好消息。甲状腺疾病俄亥俄州克里夫兰医疗基地（Cleveland Clinic Foundation）于1999年对41例“原发性肺动脉高压”患者进行回顾性分析发现，约22.5%的患者合并甲状腺功能低下(甲状腺激素分泌减少)，远远高于正常人群。此前Colorado大学进行的一项研究也表明肺动脉高压患者中甲状腺功能低下发病率较高。目前并不清楚是甲状腺功能低下导致肺动脉高压还是肺动脉高压引起甲状腺功能低下。可能是由于这些患者存在自身免疫性疾病或遗传缺陷，从而导致细胞信号传导通路障碍，促使这两种疾病的发生。动物实验表明，甲状腺功能低下时血液中血管收缩因子—内皮素-1的水平就会升高。另外肺动脉高压患者中桥本氏甲状腺炎(一种自身免疫性甲状腺疾病，以甲状腺肿大和甲状腺功能低下为特点)的发病率也较高。尽管没有更多证据支持，但肺动脉高压患者中甲状腺功能亢进的发病率可能也较高。骨髓纤维化骨髓纤维化的病因不明，特点是骨髓中的造血细胞由纤维组织取代，导致血液中出现异常红细胞、贫血和脾肿大等。费城Thomas Jefferson大学的G.Garc’a-Manero等人对6例骨髓纤维化合并肺动脉高压患者进行了小规模研究，发现所有患者的血小板计数均异常升高。研究者对这两种疾病的关系进行推测，认为骨髓纤维化患者的血液高凝状态、肺泡内红细胞渗出及左室功能衰竭均有可能导致肺动脉高压。作者建议骨髓纤维化患者出现气短时应进行肺动脉高压的筛查。Gaucher’s病Gaucher’s病是由于脂肪代谢异常，导致代谢产物葡萄糖脑苷脂（glucocerbroside）在组织中蓄积所致。最常见于东欧犹太人群中，可导致肝脏、脾脏肿大及骨骼异常。遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症又名“Rendu-Osler-Weber病”，以毛细血管发育异常、脆性增加和易出血为主要特点。面部毛细血管破裂出血的表现与面部外伤后表现一样。如果累及肺泡结构可能导致间质性肺疾病(如果患者属于此种情况应分在第三类中，即缺氧导致的肺动脉高压)。脾切除术后德国一项研究表明，脾切除术后患者较正常人更易发生特发性肺动脉高压。有人认为由于脾切除后失去了过滤衰老血小板能力，血小板数量增加导致发生肺动脉高压的危险增加。1.4 因肺静脉和/或毛细血管病变导致的肺动脉高压1.4.1 肺静脉闭塞病肺静脉闭塞病(PVOD)是由于肺静脉腔被纤维组织阻塞所致，病因不明。肺静脉闭塞病的发病率还不到特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压的1/10，是一种真正少见疾病。肺活检是最佳确诊手段，但对肺动脉高压患者实行肺活检有一定危险性，而且还将延误目前唯一有效的治疗方法-肺移植的时机。为鉴别肺静脉闭塞病和间质性肺疾病而进行肺活检是必要的，因为间质性肺疾病除肺移植外还有其它治疗方法。肺静脉闭塞病患者可有杵状指。虽然肺癌等恶性肿瘤常常通过压迫肺静脉引起肺动脉高压，但有时也可通过侵入肺静脉引起。1.4.2 肺毛细血管瘤肺毛细血管瘤由许多良性血管瘤组成，可以阻断肺血流导致肺动脉高压，是一种非常少见的肺动脉高压。西班牙巴塞罗纳的研究者通过复习文献发现35例肺毛细血管瘤合并肺动脉高压的病例报道，他们的胸部X线和CT检查常常表现为毛细血管闭塞征象，且与肺静脉闭塞病合并肺动脉高压的表现非常相似。肺毛细血管瘤也是需要通过肺活检才能确诊的少见病。但肺活检会对这些患者带来危险，并有可能延误肺移植的时机。目前尚无治疗此类肺动脉高压的有效药物(前列环素无助于降低肺动脉压；也有采用干扰素进行治疗的报道，但疗效尚不明确。)1.2 新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)第二类：肺静脉高压肺静脉高压可通过肺泡引起被动性肺动脉高压。2.1 左房或左室疾病出生后发生的各种左心疾病均可影响血液循环，使肺静脉压力升高，诱发肺静脉轻度肥厚(尽管肺静脉压是被动性升高的)。肺动脉高压的发生顺序是：左心疾病导致左室舒张压和/或左房压升高，继而肺静脉压升高，最终引起肺动脉高压。如果此过程中发生小肺动脉收缩，肺动脉压会明显升高，右室压也会随之升高。如果左心疾病得到纠正，肺动脉高压也随之消失。很多疾病可导致左心功能障碍。突发性心脏病及长期高血压可损害心脏，使左室功能下降；肿瘤或扩张的左房压迫可导致肺静脉引流不畅；其它疾病也可引起左室功能下降。如果左室僵硬不能快速舒张(左室舒张功能不全)，肺静脉血液回流受阻导致血液返流，也可引起肺动脉高压。当肺动脉高压患者出现右心功能衰竭时应积极治疗。但在一般人群中左心功能衰竭更为常见。当发生左心功能衰竭时，血液返流会引起肺动脉压力升高，导致肺动脉高压。双侧心室功能衰竭会导致患者死亡。2.2 左心瓣膜性心脏病心脏瓣膜尤其是二尖瓣可发生异常。例如二尖瓣狭窄在风湿性心脏病中比较常见。二尖瓣狭窄导致肺动脉高压的顺序如下：由于二尖瓣狭窄血液通过左房进入左室受阻，左房压力升高；肺静脉压被动性升高；依次出现各级小肺静脉、肺毛细血管压力升高；肺细动脉压力升高，引起肺动脉高压。第三类：与缺氧相关的肺动脉高压3.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸道阻塞性疾病包括慢性支气管炎、肺气肿和哮喘。一个人可以同时患一种以上呼吸道阻塞性疾病。如果患一种或一种以上呼吸道阻塞性疾病可能导致慢性阻塞性肺疾病(COPD)。美国有超过1，600，000例COPD患者，部分患者可出现低氧血症和肺动脉高压。长期吸烟和高龄可使发生COPD的危险增加85%。约15%吸烟者会发生COPD，其中极少数人发展成肺动脉高压。大气污染和工作环境空气污染也可导致COPD。遗传因素研究有助于发现易发生肺动脉高压的COPD患者，这一点并不奇怪。法国和英国学者对103例COPD患者和98例健康对照进行基因多态性分析，结果发现在5-羟色胺载体基因存在基因多态性，其中LL基因型在肺动脉血管平滑肌细胞过度生长中起一定作用，似乎与COPD合并低氧血症患者发生肺动脉高压的严重程度有关。本分类中的慢性支气管炎是指每年至少咳嗽3个月，连续2年以上。肺气肿的主要临床表现是呼吸困难，由于肺泡异常扩大及肺泡壁弹性消失所致。(肺泡壁破坏后形成大的无功能肺泡。)哮喘发作是指由于支气管痉挛和狭窄引起喘息和呼吸困难，气管和支气管内壁同时存在炎症反应和分泌物增多。哮喘患者的呼吸道对正常人不敏感的花粉、粉尘、冷空气、体育锻炼等存在高敏反应。如果气管阻塞能够完全解除，则该哮喘患者不会发生肺动脉高压。肺囊性纤维化肺囊性纤维化是一种遗传性疾病，多发生在白人中。肺囊性纤维化可累及机体多个系统，表现为COPD、支气管扩张症、支气管炎、呼吸衰竭等。肺囊性纤维化合并低氧血症时肺动脉高压的发病率明显升高，但往往属于轻度肺动脉高压。3.2 间质性肺疾病“间质”是指肺泡之间的间隔。间质性肺疾病包括不同原因引起的约180种疾病。这些疾病的共同特点是均存在下呼吸道和肺泡的慢性、非感染性和非恶性炎症反应(有时易与COPD混淆)。间质性肺疾病主要临床表现是气短，有些患者可发生肺动脉高压。如果病因不明则称为特发性肺间质纤维化。有些间质性肺疾病是由矿尘和有机粉尘等有害环境引起。矿工和石匠经常吸入含硅、煤、石棉和铍的粉尘后可导致煤肺病(吸入煤)、矽肺(吸入石英)、石棉肺(吸入石棉)和铍中毒(又称铍肉芽肿病)。有机粉尘可导致职业性哮喘，其病因包括蓖麻籽、谷物、红松、茶叶等植物性粉尘及甲醛、环氧树脂、某些抗生素、啤酒和皮革加工过程中使用的酶等众多过敏原。另外一种有机粉尘导致的棉尘肺是由于吸入棉花、亚麻或大麻屑引起。有些间质性肺疾病是由药物、放射线或其它疾病引起。支气管扩张症是由于从气管到肺的部分或全部支气管慢性扩张所致，可合并肺部炎症，可通过遗传或先天性获得，也可继发于结核、百日咳、慢性支气管炎及其它疾病。免疫功能低下者如果吸入硅尘、滑石粉、电木粉或有害气体等也可引起支气管扩张症。支气管扩张症导致的肺动脉高压其实与其它几类有重叠现象。3.3 睡眠呼吸障碍美国大约有12，000，000人有睡眠呼吸暂停现象：睡眠过程中呼吸在一小时内停止几次或许多次。这种疾病直到最近才引起人们重视，绝大多数患此病的人并不知道自己患病。睡眠呼吸障碍仍待于深入研究。这些患者白天会昏昏欲睡，发生车祸的危险比酒后开车更大。睡眠呼吸障碍的诊断标准是：7小时睡眠过程中每次呼吸暂停时间超过10秒，次数不少于30次(有些人每小时暂停次数可超过100次!)。绝大多数患者为体重严重超标且睡眠打鼾的中年男性人群，但不仅限于这些人。特发性肺动脉高压患者如果存在肥胖和双下肢肿胀，应进行呼吸睡眠监测。如果你呼吸不畅，会导致血氧饱和度下降(严重时可下降到90%以下)。低氧血症会导致肺血管收缩(见下面低氧血症部分)，从而引起肺动脉收缩压升高。最常见的睡眠呼吸障碍是阻塞性睡眠呼吸障碍，是由于上呼吸阻塞导致呼吸不畅所致(脑干疾病是导致睡眠呼吸障碍的少见原因)。阻塞性睡眠呼吸障碍中肺动脉高压的发生率为中等，但病情一般较轻。另一方面肺动脉高压中睡眠呼吸障碍所占比例较低。肺动脉高压更多是由其它危险因素如呼吸道梗阻和肥胖伴低氧血症引起。随着美国人体重增加，睡眠呼吸障碍发病率也随着增加。如果体重明显超重，就会发生夜间呼吸表浅，白天也得不到足够的氧供，即所谓的肥胖低通气综合征。此类患者可能不出现呼吸急促，这是因为患者体内过多脂肪再分布导致呼吸中枢对低氧的敏感性下降。瓦尔特·里德陆军医疗中心的Dr. Brian Mulhall对睡眠呼吸障碍的病因有另外一种看法：胃酸返流。如果大规模临床研究能够证明他的观点，则治疗胃酸返流可能减轻或治愈睡眠呼吸障碍。有些研究提示单纯睡眠呼吸障碍即可引起肺动脉高压，但绝大多数研究认为白天出现的低氧血症(由其它肺部疾病引起)才是睡眠呼吸障碍发生肺动脉高压的病因。尽管睡眠呼吸障碍可以使肺动脉高压病情加重，但持续性肺动脉高压可能并不是由睡眠呼吸障碍引起。当睡眠呼吸障碍患者的低氧血症纠正后，肺血管壁的结构改变可能发生逆转。睡眠呼吸障碍引起的肺动脉高压非常罕见，通过吸氧即可“真正”治愈。至少有一位女性患者经吸氧治疗后肺动脉压恢复正常。持续气道正压通气（CPAP）是首选的睡眠呼吸障碍治疗方法。其原理是使用一个空气泵，经鼻面罩与患者相连。由于使用不舒服，许多患者不能耐受。需凭医生处方使用。你可以先以30-40美元/月的价钱租一台试用，观察你是否适合应用这种治疗方法。不幸的是，你使用的时间越长，发现的问题越多。在最近一次肺动脉高压协会会议上，两位睡眠呼吸障碍患者(其中一位是明尼苏达州Mayo Clinic的肺动脉高压专家Dr. Michael Krowka)抱怨使用CPAP时空气从泪道吹出。其他人也可能出现此种情况。使用全面罩可能防止此种情况发生。另一方面，一位睡眠呼吸障碍患者的妻子说CPAP机挽救了她的婚姻，因为可以使她得到更多的睡眠时间。CAPA机应由经过训练的技师安装并观察一段时间，这样当你睡眠时就可以吸氧了。这种装置不象氧气面罩的使用那么简单，必须根据每个人的具体情况进行调节。注意心律失常患者使用时可能发生危险。如果使用前没有很好地调节，可能会感觉不舒服和无效，你将不能从中获益。有证据表明使用CPAP可以降低肺动脉收缩压，一些肺动脉高压医生采用多导睡眠图(睡眠过程中持续监测呼吸变化情况)或心-肺睡眠指数对肺动脉高压患者进行评价。这些研究通常在睡眠研究中心进行测试。你也可以借一台血氧计在家进行自我监测。你可以多学习这些监测方法及CPAP的知识，还可以从美国睡眠呼吸障碍协会(网址：www.sleepapnea.org；电话：202-293-3650))处了解有关CPAP的保险条款。如果你就诊时肺动脉高压医生没有询问你睡眠时是否打鼾，就要自己讲述。你打鼾的声音是否在房间外也能听到(实事求是地说)？打鼾期间是否有一段时间没有呼吸？如果有说明你有呼吸暂停。你白天是否困倦？有些患者白天没有症状。如果睡眠呼吸障碍患者过于肥胖，建议他/她减肥。其它治疗方法包括手术可使部分患者获益。尽管睡眠呼吸障碍患者也可出现持续无法入睡情况，但不要将睡眠呼吸障碍与失眠混为一谈。失眠是指不能入睡或睡眠不好。肺动脉高压患者比一般人群更易失眠。这是因为许多肺动脉高压患者合并充血性心力衰竭，而充血性心力衰竭患者几乎都有失眠。由于病情需要而插管及对异常心跳的恐惧感使患者在夜间更加无法睡眠。当异物进入体内后患者往往会焦虑不安，而这种焦虑不安是失眠最主要的原因。尤其夜间这种焦虑表现得更为明显，这也是为什么夜间急救中心总是人满为患的原因。3.4 肺泡低通气综合征与低氧血症肺泡低通气是指肺泡内没有足够的空气进行气体交换，往往是由于机械性因素或累及肌肉、神经和大脑的神经系统疾病引起。例如肌肉骨骼疾病限制肺完全膨胀。即使患者没有肺部疾病，肥胖/低通气综合征、睡眠呼吸障碍或过量服用药物也可导致肺泡低通气。如果没有足够新鲜空气进入肺泡，就没有充足氧进入血液，导致低氧血症。由于缺氧，肺动脉就会收缩使血液重新分布到氧供比较好的肺泡。低氧血症是强力血管收缩因子，血管收缩最终可导致肺动脉高压。低氧血症的症状有：疲乏、记忆力减退、活动后气短、精神不振和失眠等。低氧血症不仅可发生于肺泡低通气综合征，还可发生在一些呼吸系统疾病及高原地区人群中。3.5 高原病：高原与肺动脉高压生活在缺氧环境中会导致低氧血症。当肺泡缺氧时，肺动脉会收缩使血液重新分布在氧供较充足的肺泡。生活在高原是造成缺氧的另外一个原因。“三高”可能引起肺动脉高压：海拔、温度和湿度随着海拔的升高，大气压会逐渐下降，空气越来越稀薄，导致吸入肺内可供气体交换的氧越来越少。海拔越高越容易引起低氧性肺血管收缩。健康人在10，000英尺高度仍可无异常表现。当高度为5，200英尺时肺内压一般仅轻度升高。许多肺动脉高压患者在高原城市中生活得很好，但有些在海平面城市生活得很好的患者如果到高海拔城市如盐湖城或丹佛就需要吸氧。有些医生建议肺动脉高压患者移居到低海拔地区，这只是他们的个人看法；目前还没有规定海拔多少对肺动脉高压患者才安全的标准。高温和高湿度也可导致空气稀薄。飞机在高原地区起飞需要滑行较长的距离就是温度较高和湿度较大的缘故。在高温、湿度大的天气你会感到上、下床都如同到里德维尔和科罗拉多(海拔为10，200英尺)访亲探友一样费力。请肺动脉高压患者不要真去里德维尔，那里海拔太高，当地居民甚至说猫都生不出活的小猫。海拔、温度和湿度三种因素中，湿度对肺动脉高压患者的影响最小。干燥的空气对肺也有损伤作用。缺氧的症状有：视物模糊、欣快感、头昏、呼吸困难、潮热、寒战、思维混乱、头痛、行动迟缓、指(趾)麻木、多汗、恶心及呕吐等，严重时可昏迷。当你乘坐飞机进行商务旅行时，对出现以上症状的乘客应保持警惕(除昏迷乘客无法观察外)，这说明飞机舱内压力至少相当于海拔8，000英尺的压力(实际上飞机舱内压一般相当于海拔5，000-7，000英尺的压力)。飞机内的环境由于舱内气压低及空气污染和二氧化碳浓度升高因而比较差。高空飞行的飞机一般有急救吸氧装置，如果你感觉不适可以使用(见第十章，如何在飞机上吸氧部分)。第四类：慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压此类肺动脉高压是由于血栓或其它栓子阻塞肺动脉所致。栓子是阻塞血管的块状物质(有时可以是气泡)。栓塞就是栓子阻塞血管造成血流中断。肺栓塞是指肺外血凝块随血流栓塞肺动脉。血栓是原位纤维素性血凝块阻塞血管。无论栓子还是血栓都可认为是血凝块。血凝块导致的肺动脉高压约占全部肺动脉高压的10%。如果栓塞后患者能够存活，则血凝块一般会自行溶解，不必担心会引起肺动脉高压。如果血凝块持续多年不溶解则可引起肺动脉高压。对阻塞较大肺动脉的较大栓子可采用肺动脉内膜剥脱术清除血栓(见第六章)，对这些患者来说是个好消息。4.1 血栓栓塞近端肺动脉本类肺动脉栓塞中的血凝块一般栓塞中-小肺动脉，偶尔也可栓塞其它肺动脉。血凝块在下肢静脉内形成，随血流进入肺动脉引起肺栓塞。美国每年大约有500-2，500例存活的急性肺栓塞患者因血凝块仍阻塞肺动脉，最终发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。尽管大多数肺动脉高压患者为女性，但CTEPH以男性稍多。(对CTEPH的形成，过去认为下肢静脉内形成的众多小栓子脱落，随血流进入肺动脉栓塞多处小肺动脉所致，但这种看法缺乏可信性。)由于有些患者并不知道自己已经患有肺栓塞，不知道肺动脉内存在血凝块，往往到肺动脉高压表现非常典型时才发现“隐匿”血凝块的存在。当血凝块嵌入肺动脉并与血管壁粘连后，在肺动脉高压症状出现以前会有数月到数十年的“蜜月期”。荷兰研究者们最近发现3.8%肺栓塞存活者2年后发生肺动脉高压。二十世纪八十年代中期以前的避孕药含有大剂量激素，医生发现很多服用避孕药的人会发生肺栓塞。长期卧床且未服抗凝剂的患者及乘坐飞机、汽车旅行长时间保持姿势不变的人也容易发生肺栓塞。为什么只有少数肺栓塞患者肺动脉内的血凝块不溶解？为什么只有少部分肺动脉内有血凝块的患者发生肺动脉高压？这与少数CTEPH患者有遗传易栓倾向有关。例如CTEPH患者血液中VIII因子数量和抗心磷脂自身抗体水平均高于一般人群或无慢性血栓栓塞症的肺动脉高压患者。外科医生过去认为手术取出血凝块后肺动脉高压就会治愈，但现在他们发现事情并非如此简单。当肺动脉高压发生后，远离栓塞中央肺动脉的小肺动脉(远端肺动脉)也会发生一些变化。医生原以为栓塞下游的血管至少会因血压较低而得到保护，但同未阻塞的肺动脉一样，远端肺动脉也会发生肺动脉高压样结构重构。换句话说就是，肺动脉阻塞的程度并不一定与是否发生肺动脉高压相关。肺动脉高压的发生与循环血液中血管收缩因子的数量、肺动脉高压遗传易感性及右室对血压升高的适应能力等因素有关。肺栓塞患者如果出现以下症状提示可能发生肺动脉高压：活动后气短、足踝肿胀、胸痛及头晕等。肺部听诊时会发现30%患者有异常的高调吹风样杂音，这种杂音也可见于其它疾病，但特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压不会出现。以上表现经常被误诊：如仅仅认为是由于肥胖和衰老引起，或误诊为哮喘或其它心肺疾病，或认为是心理疾病。诊断肺动脉是否有血栓及判断有无手术治疗指征的金标准是肺血管造影和超高速CT扫描。未来磁共振检查可能取代肺血管造影和CT扫描。4.2 远端肺动脉血栓栓塞有时小肺动脉内会有非常小的原位血栓形成，这往往发生在已有严重肺动脉高压的患者。目前尚不清楚小血栓是否会自行溶解。这种小血栓无法通过手术清除，只能采用抗凝剂预防。尽管缺乏相关资料，但研究者认为即使没有这些小血栓存在，肺动脉高压仍会加重；且原位血栓并不是肺动脉高压发生的主要原因。4.3 非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、外源性物质)少量肿瘤能引起肺栓塞，其中腺体肿瘤引起肺栓塞的发病率最高。小块肿瘤组织脱落后随血液运行，也可阻塞肺动脉。肺癌还可直接侵犯小肺动脉。血吸虫病血吸虫寄生在人体血管内，全球有数亿人遭受血吸虫病的折磨，主要分布于亚洲、非洲、南美洲等地。虽然血吸虫病在美国非常少见，但仍是导致肺动脉高压最常见的原因之一。血吸虫病既可以通过门静脉高压引起肺动脉高压，还可通过虫卵阻塞肺动脉引起肺动脉高压和肺纤维化。白塞氏病白塞氏病绝大多数发生于土耳其人群中。这种病主要是供应大动脉管壁血液的小滋养动脉发生病变，几乎累及体内每个器官。肺血管发生病变可通过血栓栓塞和炎症反应导致肺动脉高压。白塞氏病可侵犯体内任何器官及中枢神经系统，主要症状有反复发作的口腔和生殖器痛性溃疡，眼部炎症。其它症状有皮肤病变、关节炎、肠炎、脑膜炎和颅神经麻痹等。第五类：混合性肺动脉高压此类包括可直接阻塞肺动脉而引起肺动脉高压的几种疾病。肺动脉阻塞后压力升高，继而导致肺动脉高压。血吸虫病和类肉瘤样病还可通过炎症反应引起肺动脉高压。淋巴管平滑肌瘤病是能引起肺静脉性肺动脉高压的另一种疾病，非常罕见，其特征是淋巴管内有平滑肌细胞增生。肉芽肿体内巨噬细胞清除外源性物质或分枝杆菌过程中可形成肉芽肿 (巨噬细胞是一种离开血液循环的白细胞，位于组织中。它们可识别和清除外源性抗原等“垃圾”) 。麻风、雅司病、梅毒和黑热病等传染病均可形成肉芽肿。类肉瘤样病是一种慢性疾病，病因不明，但发病过程中也可形成肉芽肿。类肉瘤样病几乎可侵犯体内每一个器官和系统，尤其是肺。白细胞在没有已知抗原情况下迁移到肺内可引起肺部炎症反应和淋巴结肿大。类肉瘤样病在斯堪的纳维亚多发，这也是东北威斯康星州发病率较高的原因。铍暴露(当地土壤含铍及在飞机制造过程中使用铍)或当地制陶过程中接触某些陶土可能诱发类肉瘤样病。非裔美国人也易患类肉瘤样病。组织细胞增多症X组织细胞增多症X即郎罕氏细胞肉芽肿病，包括由于清除外源物质的组织细胞和参加过敏反应的嗜酸性细胞过度生长导致肺或骨等器官疤痕形成的一组疾病。肺组织细胞增多症X只发生于吸烟者，比较少见。肺由于疤痕形成而变硬。常见症状有咳嗽、气短、发热、胸痛和体重减轻等。中央肺静脉受压纤维性纵隔炎可导致疤痕样组织形成。如果纤维疤痕组织形成过多就会压迫中央肺静脉，引起肺动脉高压。如果淋巴结或肿瘤压迫中央肺静脉也可导致肺动脉高压。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.0万