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病请描述：探案丨“肺炎”抗感染效果不佳，原因为何？ 一、病史简介 女性，77岁，上海人，2023-12-04入住中山医院感染病科。 主诉：反复发热伴咳嗽20天。 现病史： 2023-11-14出现发热，Tmax40℃，伴干咳，次日当地医院查WBC28.66*10^9/L，N88.8%，CRP206.21mg/L，PCT4.53ng/ml，胸部CT：右肺中叶及左肺炎症，部分实变，心包少量积液，纵隔肿大淋巴结；予头孢抗感染(具体不详)，无好转。2023-11-18行支气管镜检查，管腔通畅，未见新生物；BALFmNGS：检出HSV-1（序列数20），改莫西沙星0.4gqd抗感染。2023-11-22复查WBC26.20*10^9/L，N88.50%，CRP138.89mg/L，PCT0.749ng/ml，胸部CT：两肺多发炎症、结节、团片；查流感及新冠病毒核酸、痰细菌+真菌培养、血培养、自身抗体均阴性；仍间断发热，Tmax40℃。11-23骨穿：嗜中性粒细胞增多，加用万古霉素抗感染，仍有高热。2023-12-01就诊我院急诊查WBC20.90*10^9/L，N87.0%，CRP>90mg/L，PCT0.39ng/ml，甲型乙型流感及呼吸道合胞病毒核酸阴性，胸部CT平扫：两肺炎症，予美罗培南+莫西沙星抗感染，体温高峰未下降，Tmax39.5℃，伴阵发性咳嗽，少痰。2023-12-04为明确肺炎原因收入中山医院感染病科。 既往史：糖尿病史10余年，血糖控制欠佳，近期空腹血糖8-15mmol/L左右。 二、入院检查（2023-12-04） 【体格检查】 T：37.3℃P：85次/分R：20次/分BP：109/60mmHg 神清，双肺未及明显干湿啰音；心律齐，心前区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢不肿。 【实验室检查】 略 【辅助检查】 心超：心包腔内极少量积液，未见赘生物。 胸部增强CT：两肺多发病灶，右侧胸腔少量积液，总体较2023-12-01片相仿。 三、临床分析 老年女性，亚急性病程，主要表现反复高热、干咳，炎症标志物明显升高，胸部CT见两肺多发斑片实变影，喹诺酮类+碳青霉烯类抗感染无效，病灶逐渐进展。综合目前资料，诊断和鉴别诊断考虑如下： 社区获得性肺炎（CAP）：患者急性起病，高热伴咳嗽，血白分及炎症标志物明显升高，胸部CT示两肺炎症，应考虑社区获得性肺炎。最常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体等，以及呼吸道病毒，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、新冠病毒等。外院及我院急诊呼吸道病毒检测均阴性，头孢、喹诺酮类、碳青霉烯类抗菌药物无效，复查CT病灶未见明显吸收，提示非CAP常见病原体，或耐药菌引起，或者为其他疾病。 特殊病原体引起的肺炎：患者老年女性，急性起病，双肺多发斑片团片状影，外院抗感染方案已覆盖不典型病原体等，但仍效果不佳，需要考虑肺曲霉感染、肺炎型隐球菌感染，甚至诺卡菌、结核或非结核分枝杆菌引起的感染，可以表现为病程迁延，常规抗感染治疗效果不佳，但本患者隐球菌荚膜抗原阴性，T-SPOT和G试验、GM试验阴性，必要时可做经皮穿刺肺活检或经支气管镜肺活检，以明确诊断。 机化性肺炎：可表现为发热、咳嗽，CT上病灶表现多样，病灶可游走，该患者外院抗感染治疗后病灶进展，故需考虑该诊断可能，但机化性肺炎为排他性诊断，需排除其他疾病，入院后可行经皮肺穿刺或经支气管镜肺活检明确病理。 淋巴瘤肺浸润：老年女性，肺部多发斑片实变，广谱抗感染无效，需考虑淋巴瘤等血液系统疾病累及肺部，但患者肺内表现为两肺多发斑片团片影，并非淋巴瘤累及肺部典型表现，必要时可行完善肺活检以进一步明确诊断。 四、进一步检查、诊治过程和治疗反应 略 五、最后诊断与诊断依据 最后诊断： 机化性肺炎 诊断依据： 患者老年女性，高热干咳起病，炎症标志物明显升高，CT：双肺多发斑片实变灶，广谱抗感染无效，肺穿刺病理为大量纤维组织增生，并见纤维素性渗出，部分呈机化性肺炎改变，血清学、肺穿刺组织涂片、培养、mNGS均无病原学阳性发现；激素治疗后发热咳嗽症状好转，炎症标志物降至正常，肺内炎症病灶基本吸收，故考虑机化性肺炎诊断明确。 六、经验与体会 本例患者为老年女性，合并糖尿病基础，本次亚急性起病，以发热、咳嗽、炎症指标明显升高伴肺部影像学进行性加重为主要表现，多轮抗菌药物治疗效果欠佳，症状及影像学均无明显好转，病程迁延。本案例关键在于病原学的全面筛查及感染与非感染性疾病的鉴别诊断，当怀疑CAP而经验性治疗无效时，需着重鉴别是否为非感染性疾病、是否为特殊类型病原体感染。非感染性疾病更依赖病理诊断，本例经肺穿刺活检病理证实为机化性肺炎，后续激素治疗有效，进而确定了机化性肺炎的诊断。 机化性肺炎临床上主要包括无特发病因的隐源性机化性肺炎及继发于感染、结缔组织病、药物、自身免疫性疾病、肿瘤疾病及放疗等病因的继发性机化性肺炎。最常见的临床症状包括咳嗽咳痰发热等，CT影像学表现多样，典型表现为胸膜下、细支气管周围多发斑片状浸润，常呈游走性，部分可出现反晕征，但总体机化性肺炎临床表现、实验室标志物及影像学无特异性，极易误诊，诊断主要依靠临床、影像、病理学综合判断，需重视病程不同阶段的诊断线索及治疗反应，积极完善各项可能继发病因的排查及病理学检查。该病例前期多轮广谱抗菌药物治疗效果欠佳，病程迁延，病原学、风湿、肿瘤及自身抗体等检查均为阴性，后续病理诊断明确后单激素治疗后症状迅速缓解，无明确继发病因，故考虑诊断隐源性机化性肺炎。 机化性肺炎确诊主要依赖于组织病理学。因此，对于抗菌药物治疗效果欠佳、临床需排除机化性肺炎时需积极进行组织病理学活检。 糖皮质激素是当前公认的治疗机化性肺炎最有效的药物，一般预后良好。当单用糖皮质激素治疗效果不佳时，可考虑联合应用环孢素和大环内酯类药物。疗程目前尚未确定，但通常建议以0.5-1.5mg/kg开始，然后在6-12个月的时间内逐渐停用。机化性肺炎复发很常见，通常发生在糖皮质激素减量期间，对于复发病例，建议可恢复最后一次耐受良好的糖皮质激素剂量，对于部分诊断存疑患者，必要时需重新组织病理学活检以明确诊诊断。 具体病例详见“中山感染探案系列”
刘海霞 2024-03-27阅读量121
病请描述： 肺癌是一种常见的恶性肿瘤，近年来发病率、死亡率都很高，严重危害人类健康，不少患者到处寻找苏州哪里治疗肺癌好，那么肺癌该如何治疗呢，下面就来为大家介绍中医治疗肺癌的方法。 1、肺郁痰瘀型 表现：患者常见咳嗽不畅，咯痰不爽，痰中带血，胸胁背痛，胸闷气急，唇紫口干，便秘，舌暗红，有瘀斑，苔白或黄，脉弦滑。 治法：宜宣肺理气，化痰逐瘀。 2、脾虚痰湿型 表现：患者常见咳嗽，痰多稀薄，胸闷气短，疲乏懒言，纳呆消瘦，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，舌苔白腻，脉濡、缓、滑。 治法：宜健脾燥湿，理气化痰。 3、阴虚痰热型 表现：患者常见咳嗽痰少，或痰带血丝，咳血，胸闷气急，声音嘶哑，潮热盗汗，头晕耳鸣，心烦口干，尿赤便结，舌红绛，苔花剥或舌光无苔，脉细数无力。 治法：宜滋肾清肺，化痰散结。 4、气阴两虚型 表现：患者常见干咳少痰，咳声低微，或痰少带血，面色萎黄暗淡，唇红，神疲乏力，口干短气，纳呆肉削，舌淡红或胖，苔白干或无苔，脉细。 治法：宜益气养阴，化痰散结。 自我介绍： 苏州哪里治疗肺癌好？本人沈利华，为上海交通大学附属第九人民医院中医科副主任医师，上海宝山区中西医结合医院肿瘤科任副主任医师，苏州国医堂老中医，上海中医药学会肿瘤会分会委员，上海市男性病研究中心委员。曾跟随临床大家“现国医大师”上海著名中医肿瘤专家刘嘉湘、上海著名肿瘤专家徐振晔教授学习诊治肿瘤经验，深受启蒙。钻研中药抗瘤40多年，在《中医杂志》等国内外期刊发表专病论文数十篇。曾任上海中医药学会肿瘤会分会委员；上海市男性病研究中心委员；曾获全国中青年医生科研成果奖和上海市十佳抗癌明星等荣誉称号。 坐诊时间： 每周日全天在苏州国医堂相城店坐诊。
沈利华 2024-03-26阅读量93
病请描述：目前流行的呼吸道传染病主要是4种：肺炎支原体、流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒（RSV），感冒去医院基本就查这几个。 肺炎支原体的流行强度已慢慢下来，当下发病率前三的是流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）。 不同年龄群体流行的主要病原体 1~4岁：流感病毒、鼻病毒； 5~14岁：流感病毒、肺炎支原体、腺病毒； 15~59岁：流感病毒、鼻病毒、新冠病毒； 60岁及以上：流感病毒、人偏肺病毒、普通冠状病毒。 一下子冒出来这么多病毒，相信还是有人弄不清啥是啥，今天微医君就来解答下常见的一些疑问吧。 呼吸道感染潮是免疫债吗？ “免疫债”并不是一个科学名词，人体的固有免疫与生俱来，和抗原刺激无关，只与遗传、年龄、性别、营养、代谢等因素有关。儿童患病增多主要是由非特异性免疫的不足造成，对流感而言，每年的流行株都不同，基本不存在免疫欠债。 免疫系统并不是一直使用才能保持形状的肌肉，恰恰相反，病原体的持续攻击会导致免疫系统出现故障，随年龄的增长而减弱。感染并不一定对健康有益，疫苗接种才是增强人群免疫力的有效方法。 新冠病毒扮演了什么角色？ 人体的免疫细胞有很多，包括T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞、巨噬细胞、粒细胞等。T淋巴细胞又可以分成CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞三种，其中CD4+T细胞主要负责保护机体避免感染，数值高低代表人体免疫力的强弱。 新冠病毒入侵会导致CD4+T细胞减少，仅5周时间便会降至非常低的水平，随后的2~10个月部分或完全恢复。对于大多数人来说，这种影响可能持续至2024年1月，与当下多重病原体集体来袭是否存在联系，有待考证。 呼吸道合胞病毒究竟是啥？ 一种常见的呼吸道感染病毒，儿童、成人都有可能感染，流行高峰期是秋末至次年春季，冬季将迎来第二个高峰，预计会持续至2024年春季。合胞病毒主要通过飞沫传播，传染性约是流感的2.5倍，最初几周内传染性最强，即便症状消失，也可能持续传播长达四周。潜伏期通常为2~8天，感染者在接触病毒后3-5天便会出现症状，早期表现主要是鼻塞、流涕、咳嗽、声音嘶哑等上呼吸道症状。 儿童感染后的典型症状是发烧、咳嗽、鼻塞、流涕，婴幼儿感染一般较为严重，不足6个月的婴儿可能出现呼吸暂停、严重的呼吸困难甚至死亡。初次感染的儿童，约有一半会出现咳嗽、哮鸣，意味着肺部感染。大龄儿童、成人感染后一般只会出现鼻塞、流涕、干咳、低烧等普通感冒症状，相比流感较为轻微，症状会在1~2周内自行消失。合胞病毒目前没有特效药及疫苗，主要以对症治疗为主，可能重复感染，若出现哮鸣音或呼吸困难，需立即前往医院。 什么是人腺病毒？ 人腺病毒是一种没有包膜的直径为70~90nm的颗粒，其中3型和7型是引起儿童呼吸道感染最常见的型别，而55型则是社区型肺炎最常见的型别。腺病毒主要通过呼吸道飞沫传播，其次是接触、粪口途径传播。 呼吸道感染一般会引起支气管炎、肺炎、咽结合膜热等，消化道感染可导致胃肠炎、肝炎、出血性结肠炎、胰腺炎等，而眼部感染会引起流行性角膜结膜炎。急性呼吸道感染会出现发热、咳嗽、咳痰、咽痛等不适症状，还可能伴随乏力、腹泻、食欲减退等，部分患者会存在头痛、头晕等情况，一般5~7天症状便能自行消退。腺病毒感染是儿童社区获得性肺炎的重要类型之一，约占4%~10%，多发于6个月至5岁的儿童。儿童感染腺病毒早期并无症状，感染2~14天便会出现反复、持续的高烧，体温多在39℃以上，精神差，食欲不佳，伴随咳嗽、喘息。高烧最高可超过40℃，一般会在7~11天左右恢复，重症患儿可能持续2~4周，退烧后其它症状也随之消失。若胃肠道出现感染，容易出现稀便或水样便；若发生眼部感染，会存在眼部刺痛、角膜结膜炎等。人腺病毒目前也没有特异性药物，也没有疫苗，若病情控制不佳，可能导致呼吸衰竭、中毒性脑炎、脓毒症甚至死亡的严重后果。 流感高峰何时来？ 儿童肺炎支原体的高峰已经过去，接下来更需要重点预防的是流感。我国流感的流行季一般在每年10月中下旬至次年3月中上旬，今年的流感高峰可能在1月左右到达。流感的重症率和死亡率都远高于肺炎支原体，老年人易感且重症死亡率高，是需要重点预防的人群。 预防流感最有效的手段？ 流感疫苗能够显著降低接种者患流感及并发症的风险，降低重症率和死亡率，还可以避免患流感后传染给他人。 即便如此，我国流感疫苗的总体接种率仍不足5%。 2022年，德国60岁以上人群的流感疫苗接种率达43%； 美国65岁以上老年人的流感疫苗接种率常年维持在60%以上； 英国65岁以上老年人接种率自2004年以来一直维持在70%以上。 宝宝6个月以上便能接种流感疫苗，只要符合条件都应积极接种，预防重症的发生。这个冬季不排除区域性季节性流感，尽快接种流感疫苗，时间上还来得及。必要时，奥司他韦可以作为流感的预防用药，但需在医生指导下使用，避免滥用。 出现哪些情况要去医院？ 出现超高热、持续发热超3天、呼吸困难、频繁呕吐、抽搐等情况，建议及时前往医院。惊跳、肌肉抽动或震颤、喷射性呕吐、皮肤发花、面色苍白等，尽早去医院。 体温正常，但精神状态差，嗜睡、烦躁等，也建议尽早去医院。咽痛导致无法进食，因腹泻等原因出现脱水，早去医院。呼吸暂停；嘴唇、牙龈或指甲变蓝；心率加快；发出呼噜音，以上情况均建议赶快去医院。 呼吸道传染病高发季，流感、支原体、呼吸道合胞病毒等多种疾病叠加感染https://cdc.fuzhou.gov.cn/zz/crbkz/crb/202312/t20231204_4730155.htm
健康资讯 2024-03-15阅读量7606
病请描述：最近几日，一则29岁姑娘确诊肺癌的新闻登上热搜，好在这位姑娘在出现干咳后便及时就诊，做到了早发现、早治疗。 图片来源：微博 我们知道，形成肺癌的原因有很多，吸烟、二手烟、工作环境/空气污染、肺部持续感染等都是危险因素，据统计，2018年我国的新增肺癌患者数量便达到了210万。 提到肺癌，大多数人首先想到的肯定是咳嗽，咳嗽确实是肺癌最常见的早期症状，咳嗽总不好是不是肺癌呢？其实也不然。肺癌的咳嗽，到底什么样呢？ 肺癌咳嗽的5个特点 警惕4种情况 咳嗽往往是肺癌患者的首发症状，据统计，47%~86%肺癌患者存在咳嗽，以间歇性或阵发性的刺激性呛咳为主。 肺癌患者的咳嗽，常表现为以下特点：因痒作咳：因肿瘤刺激气道引起高反应性，常因咽痒而干咳，突发、突止，时而伴随咽喉粘腻感、泡沫样痰。卧则咳嗽：在中老年肺癌患者中比较多见，睡卧时容易出现咳嗽，还常常伴有嗳气、呃逆，可能与胃酸返流有关。动则咳剧：平时休息时咳嗽较少，一旦活动便会加剧咳嗽，患者往往乏力、懒动。饮热呛咳：部分肺癌患者在进食热的食物、饮料时，会出现咳嗽或咳嗽加剧。剧烈阵咳：一旦肿瘤生长刺激气管壁，便会出现阵发性的剧烈干咳，咳出少量痰后缓解，随后再咳，咳如鸡鸣。肺癌患者的过度咳嗽, 可能与肿瘤的持续刺激、感受器敏感性增加、抑制性咳嗽纤维损伤等因素有关。 如果你存在咳嗽症状，一旦出现以下4种情况，还是建议尽早前往医院就诊。1、长期的阵发性干咳：咳不干净，伴有少量痰，有时还会带有血丝。2、久咳不愈：咳嗽超过2周没有痊愈。3、咳嗽原因不明：不存在感冒、咽喉炎、肺炎等情况，出现莫名的咳嗽，一定要排查肺癌。4、咳嗽发生变化：原先存在长期咳嗽的情况，若突然咳嗽出现异常变化，及时检查。 肺癌还有哪些早期症状？ 除了咳嗽外，肺癌其实还存在一些早期症状，及时发现，或许就多一些治疗的机会。 呼吸困难肿瘤会导致肺功能受限，造成呼吸困难，是肺癌患者常见的早期症状之一。气短、呼吸困难频发，没办法平卧休息，可能与肺癌有关。 声音嘶哑一旦肺癌压迫喉咙或声带神经，可能造成患者出现声音嘶哑的症状，常与其它喉部问题相混淆。 频繁呼吸道感染肿瘤会对免疫系统造成严重负担，若是一年内频繁发生呼吸道感染或久治不愈，要警惕肺癌的可能。 胸痛、背痛肺部肿瘤压迫周围神经结构，一旦侵犯胸膜便会引发胸部弥散状疼痛，侵犯至肋骨、脊柱便会造成后背压迫性疼痛。疼痛往往存在持续性，咳嗽、大笑、深呼吸时会加重。 乳腺肥大研究表明，老年男性肺癌患者中，约有15%会出现乳腺肥大的情况，一旦出现该种情况，建议尽早检查，明确病因。 肩臂痛肩臂痛也大多出现在老年肺癌患者中，临床上患者无法很快发现该症状，常随病情进展由酸胀感演变成痛感，逐步蔓延至手臂、肩膀，易与其他疾病混淆而被误诊为肩周炎。 肺癌的早期症状其实不少，发现身体异常，尽早就医，切忌小病拖成大病。 参考文献 [1]黄金昶,张巧丽,万宇翔,等. 肺癌患者咳嗽诊治体会[J]. 中医肿瘤学杂志,2021,3(3):52-55. DOI:10.19811/j.cnki.ISSN2096-6628.2021.03.010. [2]倪晓莎,李帅妮,倪依莎,等. 肺癌患者咳嗽症状管理研究进展[J]. 护理学报,2019,26(4):20-23. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.04.020. [3]宋先文. 咳嗽跟肺癌有什么关系?肺癌早期的8个令人意外的征兆[J]. 健康必读,2020(30):184. [4]熊国平. 肺癌的原因及早期会有哪些症状[J]. 健康必读,2020(18):247. [5]罗俊兰. 盘点肺癌常见的早期症状[J]. 科学养生,2020,23(1):62. 咳嗽出现这4种情况，警惕肺癌！https://zhuanlan.zhihu.com/p/686821867
健康资讯 2024-03-15阅读量1.1万
