上海女病人，44岁，壶腹癌术后两年。2018年底行胰十二指肠切除术，肝部多发囊肿未处理。肿瘤病理壶腹腺癌肠型中低分化。术后影像肝部有结节。做30余次化疗，用遍一二线化疗药如白蛋白紫杉醇，奥沙利铂等。期间做两次肝转肿瘤消融，也尝试信迪利PD1免疫联合安罗替尼靶向药物再加伊立替康化疗药物三联疗法，未见明显疗效。今年12月初PETCT检查，原胰腺吻合处，腹膜淋巴，左肺，肝部多发转移瘤。现住院做4周速锋刀放疗，处理肝门和腹膜淋巴结处的大肿瘤。希望放疗后激活自身免疫，再试PD1。根据华大基因检测有kras和TP53突变，化疗药硼替佐米有针对性但目前适应症只有血液瘤和淋巴瘤，是否可用要考虑。联合抗血管生成药物，增敏增效也减轻免疫副作用。kras方案，一是 曲美替尼 ，二是阿法替尼+帕博西尼。有疗效，但是副作用大，阿法替尼的腹泻副作用极其大，很难耐受。Tp53 突变，帕唑帕尼这个抗血管生成药物，获益可能性比较大。也可以考虑曲美替尼联硼替佐米来针对KRas，还可以考虑加上仑伐替尼（小剂量），但曲美跟抗血管生成药物合用，易大出血。虽病人体质恐不耐受。但现在多发转移，单点治疗已经没有意义。请专家评估指导