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病请描述： 脑积水术后过度分流会有什么表现?要如何治疗好呢?首都医科大学附属北京儿童医院神经外科徐金山 脑积水术后过度分流能引起硬膜下积血、低颅内压综合征或脑室裂隙综合征。硬膜下积血是由于脑室塌陷，致使脑皮层从硬膜上被牵拉下来，桥静脉撕裂出血引起。虽然硬膜下血肿能自行吸收无需治疗，但是，对于有症状的或进行性增多的硬膜下血肿仍需手术，以利于脑室再膨胀。手术方法为钻孔外引流或埋置低压分流管于硬膜下内引流。 脑积水患者过度分流会引起哪些症状表现呢? 过度分流能引起低颅压综合征，产生头痛、恶心、呕吐、心动过快和昏睡，这些症状在体位改变时尤其容易发生。低颅压综合征的病人，当病人呈现直立位时，会引起过度分流，造成颅内负压，出现剧烈的体位性头痛，必须躺下才能缓解。如果症状持续存在或经常发作并影响正常生活、学习，就需要行分流管修复术，重新埋置一根压力较高的分流管，或抗虹吸管或者压力较高的抗虹吸分流管。 过度分流也还能引起裂隙样脑室，即在放置了分流管后，脑室变得非常小，呈裂隙样。大多数裂隙脑的病人可以完全没有症状，仅有少数症状反复发作的病人需要手术干预。裂隙脑综合征的症状偶尔发生，表现为间断性的呕吐、头痛和昏睡。影像学表现为脑室非常小，脑室外脑脊液间隙减少，颅骨增厚，没有颅内脑脊液积聚的空间。此时，脑室壁塌陷，包绕并阻塞脑室内分流管，使之无法引流。随后，脑室内压力升高，脑室略微扩大，分流管恢复工作。由于分流管间断性的阻塞、工作，引起升高的颅内压波动，造成神经功能急性损伤。而且，由于颅内空间的限制，已经没有额外的空间容许颅内容量的增加，包括脑血容量的增加。结果，任何可以引起脑血管扩张(如偏头痛)或脑血流增加(如运动、夏天在户外烈日下游玩)的因素，都会引起颅内压升高，产生症状。 脑积水患者术后过度分流如何治疗? 治疗包括药物治疗如脱水剂速尿、减少脑脊液分泌的药物乙酰唑胺降低颅内压。药物治疗无效，则需手术干预。手术方法包括脑室端分流管的修复，分流阀压力上调以增加阻力，安加抗虹吸或流量控制阀，分流管同侧的颞下去骨瓣减压，以及上述几种方法的联合应用。建议应用颅内压监护仪，可以辨别高颅压波动引起的颅高压头痛及真正的过度分流造成颅内负压引起的低颅压头痛。颅内压监护仪还对辨别其他原因引起的与分流手术无关的颅内压正常的头痛有帮助 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
徐金山 2020-11-18阅读量8859
病请描述：常见的小儿颅脑外伤 小儿颅脑损伤除具有成年颅脑损伤后的一般规律外，还有许多特点，这是由小儿解剖生理特点决定的，婴幼儿和学龄期儿童更为明显。其特点：损伤原因和损伤程度常不成比例，因此儿童外伤无论原因轻重都需要严密观察；小儿脑皮质抑制能力差，脑组织对创伤反应较成人剧烈，外伤后呕吐，抽搐，发热，嗜睡等症状明显；小儿神经稳定性差，自主神经功能紊乱比较多，外伤后生命体征比较大，变化快；小儿处在生长发育阶段，脑组织功能代偿力强，神经功能损害恢复较快，后遗症相对少，预后比成人好。 一、头皮血肿 头皮血肿（scalp hematoma）多因钝器伤或碰撞后所致，使头皮组织内血管破裂出血，而头皮仍属完整。 头皮血肿分为： 1.皮下血肿：头皮的皮下组织层是头皮的血管，神经和淋巴汇集的部位，伤后易出血、水肿，血肿位于表层和帽状睫毛之间。 2.帽状腱膜下血肿：帽状键膜颅骨骨膜之间是一疏松的蜂窝组织层，其间有连接头皮静脉和颅骨板障静脉以及颅内静脉窦的导血管。当头部遭受斜向暴力时，头皮发生剧烈的滑动，引起层间的导血管撕裂，出血较易扩散，常致巨大血肿。 3.颅骨骨膜下肿：出血来源多为板障出血或因骨膜剥离而至，血液集积在骨膜与颅骨表面之间。一般都伴有颅骨线形骨折。 【临床表现】 1.皮下血肿：位于皮下组织的血肿体积小，张力高，疼痛十分显著，触诊时血肿呈中心软周围较硬的特点。 2. 帽状腱膜下血肿：因外伤引起导血管撕裂、出血，血液易扩散，形成巨大血肿。血肿范围大、张力低、波动明显、疼痛较轻、有贫血外貌。婴幼儿巨大帽状膜下血肿可引起休克。 3.颅骨骨膜下血肿：婴儿除了因产伤、胎头助产所致以外，一般常伴有颅骨的线性骨折。血肿周界止于骨缝，张力大，波动不明显，疼痛显著。 【诊断】 1.X线平片：可见软组织肿块影像。 2.CT扫描：在常见骨窗缘下，可见头皮血肿影像。 【治疗】 1.皮下肿块：无需特殊治疗，早期给予冷敷以减少出血和疼痛，24-48小时之后改为热敷以促进其吸收。 2.帽状腱膜下血肿：早期也可采用冷敷，加压包扎，24-48小时后改为热敷，待其自行吸收。如血肿巨大，应在严格无菌条件下，分次穿刺抽吸后加压包扎，并根据情况给予抗生素，必要时需补充液体，以防发生血容量不足。 3.骨膜下血肿，早期仍以冷敷为主，但忌用强力加压包扎，应在严格备皮和消毒情况下实行穿刺，抽吸积血1-2次即可恢复，如反复积血则应及时行CT扫描或其他辅助检查。 【护理措施】 1.执行小儿外科一般护理常规。 2.早期给予冷敷，以减少出血和疼痛，24-48小时之后改为热敷，促进其吸收，减轻疼痛。注意观察血肿的大小、部位及血肿波动情况。 3.严密观察意识、瞳孔、生命体征，仔细检查及注意观察病人是否存在复合伤。 4.观察加压包扎后血肿吸收情况。 5.帽状腱膜下血肿的婴儿应注意观察有无失血性休克的发生。 6.减轻病人焦虑、紧张的心理。 7.并发症的观察及处理。 （1）头皮感染，局部出现红肿热痛，耳后及枕下淋巴结肿大、压痛，因炎症张力高，患儿疼痛难忍，伴有发热。处理原则早期使用抗菌素及局部热敷，后期肿胀形成时应进行切开引流，全身抗感染治疗7-14天。 （2）帽状腱膜下脓肿：因头皮血肿感染或颅骨骨髓炎引起。表现头皮肿胀、疼痛、眼睑水肿，重者出现全身中毒症状。处理原则应及时切开引流，使用抗菌药。 （3）骨髓炎：颅盖部位的急性骨髓炎表现头皮水肿、疼痛、局部触痛及波特水肿包块。颅骨慢性骨髓炎表现经久不愈的窦道，反复破溃流脓，有时也可排出死骨碎片。处理原则在全身使用抗菌药物的同时施行手术切除无活力和无血供的病骨。 二、头皮裂伤 头皮裂伤（scalp laceration） 属于开放性头皮损伤，可由锐器或钝器伤所致，一般分为头皮单纯裂伤、头皮复杂裂伤、头皮撕裂伤三种。 【临床表现】 1.头皮单纯裂伤：常因锐器刺伤或切割伤，裂口较平直，创缘整齐无缺损，伤口的深浅多随致伤因素而异。大多数单纯裂伤仅限于头皮，有时可达骨膜，但颅骨完整无损，也不伴有脑损伤。 2.头皮复杂裂伤，常为钝器损伤或因头部碰撞在外物所致，裂口多不规则，创缘有挫伤痕迹。 3.头皮撕裂伤：大多为斜向或切向方向的暴力作用在头皮上所致，撕裂的头皮往往是舌状或瓣状，常有一蒂部与头部相连。 【治疗】 1.尽早施行清创缝合，伤后超过24小时，只要没有明显的感染征象，仍可进行彻底清创一期缝合。 2.给予抗生素药物。 3.头皮撕裂伤，失血较多，除小心保护残蒂外，应尽量减少缝合时的张力。 【护理措施】 1.执行小儿外科一般护理常规。 2.首先使用无菌敷科料覆盖伤口、绷带加压止血，防止大量失血引起休克，立即备皮，为清创缝合做好准备。 3.严密观察生命体征，特别是血压的变化，静脉给予补液，防止发生失血性休克。 4.遵医嘱按时给予抗生素。 5.保持伤口清洁干燥，及时更换敷料，防止感染。 三、头皮撕脱伤 头皮撕脱伤（scalp avulsion）多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时连同部分額肌，颞肌，骨膜一起被撕脱，使颅骨裸露，病人大量失血，可致休克，易感染。但较少合并颅骨骨折或脑损伤。 【治疗】 1.头皮复位再植：适用于伤后2-3小时，最长不超过6小时，头皮瓣完整，未完全脱落，无明显污染，有血液供应，应仔细清创，减少挫伤严重的组织缝合，加压包扎。 2.清创后自体植皮:使用于头皮撕脱后不超过6-8小时，皮瓣挫伤严重，创面有明显感染，颅骨骨膜较完整的病例，无法利用植皮，可待机做游离植皮。 3.晚期创面植皮：头皮撕脱伤时间长，头皮创面已有感染存在，则只能行创面清洁及更换敷料，待肉芽组织生长后再行植皮。 【护理措施】 1. 执行小儿外科一般护理常规。 2. 注意观察病人血压，脉搏及失血情况，静脉给予补液。 3. 观察病人的伤口情况，清除伤口异物，保持头部敷料干燥，及时更换敷料。 4. 严密观察生命体征，意识的变化，尤其是血压的变化。 5. 遵医嘱按时给予抗生素。 6. 密切观察体温变化。头皮撕脱伤时间长，头皮创面已有感染存在，如术后2-3天体温升高，表示伤口感染，应检查伤口，通知医师应用有效地抗生素治疗或伤口引流。 四、颅骨骨折 颅骨骨折（skull fracture）是因为暴力作用于头颅所产生的结果，按颅骨骨折部位，可分为颅盖骨折及颅底骨折；根据形态不同又可分为线形骨折，凹陷骨折，粉碎骨折，洞行骨折及穿透性骨折。婴幼儿颅骨较薄，富于弹性，对暴力冲击有一定的缓冲作用，伤后易变形，易发生骨折线不分离的颅骨内陷称乒乓球性骨折。由于小儿在6岁以前副鼻窦尚未发育完全所以在颅骨骨折时并发脑脊液漏者较少见。 小儿颅骨骨折按骨折形状，性质，部位可以分以下几种： （一） 颅骨线性骨折 指颅骨骨折呈线性裂开，可单发或多发，需X线摄片明确诊断。无严重分离的线形骨折于3-4月后骨折线消失。骨折线通过颞骨脑膜中动脉沟或静脉窦时。可病发硬脑膜外血肿。 颅盖骨线性骨折常和并头皮血肿（皮下血肿，骨膜下血肿，帽状腱膜下血肿）。可于无菌下操作抽出血液，加压包扎头部。如反复抽吸快速增大时，需手术结扎出血血管。 （二） 颅骨分离骨折 婴幼儿偶有颅缝线外伤性分离骨折，多因颅缝处纤维组织撕裂引起。分离骨折常发生于人字缝。X线检查可明确诊断。无需特殊处理。合并颅内血肿可开颅手术。 （三）颅骨凹陷骨折 凹陷骨折占儿童颅骨骨折的1/3左右。多因垂直外力作用到头上或因小儿摔倒，头部撞到带菱角的物体上时发生。凹陷的颅骨可呈圆形、锥形或不整形，骨折线呈环状或粉碎状，可有碎骨片脱落陷入或刺破硬脑膜嵌入脑内。婴幼儿因颅骨软，弹性大，多表现为乒乓球样凹陷，因而看不到明显骨折线。6岁以前小儿颅骨为一层，故凹陷时为全层骨折。 【临床表现】 较小非功能区的的凹陷骨折，临床上没有症状。较大、较深的凹陷骨折或因碎骨片刺破硬脑膜嵌入脑内特别是位于功能区时，局部脑组织受压中造成局部脑挫裂伤或出血，临床上可出现损害部位的神经系统体征及局部性癫痫。矢状窦或横窦上的凹陷骨折，可因静脉窦损伤导致大出血，或静脉窦受压静脉回流引起颅压增高。 【诊断】 凹陷骨折易于诊断，触诊时，可摸到骨板下陷，X线检查可以了解凹陷骨折的深度、碎骨片重叠、移位的情况。粉碎性骨折X线可见多条星状骨折线，骨折片可重叠、错位。 【治疗】 1.凹陷深度大于1cm，出现脑受压、偏瘫、癫痫及精神病症状者需手术治疗。 2.凹陷骨折接近中央沟附近，即使无局限症状，亦应手术复位，以免癫痫发生。 3.凹陷骨折引起颅腔容积缩减，合并颅内压增高者。 【护理措施】 1.执行小儿外科一般护理常规。 2.轻微的凹陷性骨折临床表现不明显，应严密观察。 3.骨折片损伤了脑硬膜或脑组织可出现脑挫裂伤或颅内血肿，应严密观察患儿意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况等。 4.注意安全，躁动患儿应用保护性约束，如提起床挡、约束带保护等。 5.瘫痪肢体保持功能位，定时进行按摩、被动运动，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩、肢体痉挛畸形。 6.颅内压增高明显者按医嘱行脱水治疗，呕吐者指暂禁食行输液。符合手术指征者按常规做好手术准备。 五、颅底骨折 多见于暴力直接作用在颅底部（火器伤、利器病人等）、头颅挤压伤或颅盖骨折的延续，少数也可见坠落时双足以臀部着地或垂直暴力作用到头顶时发生。主要为线性骨折，骨折线有横形、纵形及环形3种。因常使蛛网膜下隙与鼻旁窦相通，故亦称内开放性颅骨骨折。 【临床表现】 骨折按解剖部位分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅厚窝骨折，其临床特点主要为相应部位软组织出血、肿胀，脑神经损伤，脑脊液漏及脑损伤，少数可有脑组织外溢及颅内积气。 1.颅前窝损伤：有眶周皮下淤血，或球结膜下出血，鼻腔有血液、脑脊液流出，可合并嗅神经、视神经损伤。 2.颅中窝颅骨最薄，骨折发生率最高。临床表现为：耳后及乳突部皮下淤血，伤侧耳道流出血液或血性脑脊液。颅底骨折线通过气窦、筛窦、蝶窦或乳突小房并有硬脑膜撕裂时，气体可逸入颅内，X线检查显示颅内积气。 3.颅后窝损伤有：乳突下枕颈区及胸锁乳突肌处皮下淤血，颈肌坚硬及压痛。偶有舌神经、咽神经、迷走神经、副神经损伤，当合并脑干损伤时，则出现昏迷及时呼吸循环障碍。 【诊断】 颅底骨折的诊断主要依据临床症状及体征，少数患者仍需依靠X线不同位置镜片或CT扫描做出诊断，在诊断时需与眼、耳及鼻部位的直接损伤相鉴别。 【治疗】 治疗首先应预防感染，大量应用抗生素。有脑脊液外溢时，延长抗生素治疗时间，如3-7日后脑脊液漏仍未停止，应考虑手术修补，广泛的颅底骨折，脊缝分离较宽或鼻、耳流出大量脑脊液或挫伤脑组织时，应于休克好转后开颅，清除软化，坏死的脑组织，修补硬脑膜。 【护理措施】 1.执行小儿外科—股护理常规。 2.防止颅内感染 （1）保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入炉。 (2)在鼻前庭或外耳道口松松的放置干棉球，随时随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。 (3)避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。 （4）严禁为脑脊液鼻漏者从鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳鼻滴药，冲洗和堵塞。禁止做腰穿。 （5）密切观察有无颅内感染迹象。有脑脊液漏者，枕下应垫无菌小巾，一切操作应按无菌伤口处理，防止感染。 （6）根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风类毒素。 3.促进颅内外漏道尽早闭合 维持特定体位及停止漏液后3-5日，借重力作用使脑组织移至颅底裂缝处，促进局部粘连而封闭漏口。颅前窝骨折病人神志清醒时，采用半坐位，昏迷时可抬高床头30度，患侧卧位，颅后窝，颅中窝骨折病人，采用患侧卧位。 4.病情观察 （1）注意有无颅内爆发性脑损伤，如脑组织、癫痫、颅内出血、健发性脑水肿、颅内压增高等，脑脊液外漏可推迟颅内压增高的症状。但一旦出现就只更为困难。因此，应严密观察意识，生命体征、瞳孔及肢体活动等情况，以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。 （2）注意颅内低压综合征，若脑脊液外漏多，可是颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛，眩晕，呕吐，厌食，反应迟钝，脉搏细弱，血压偏低。应观察脑脊液的漏出量，出现颅内压过低可补充大量水分缓解症状。 5.颅底骨折合并脑脊液漏者，更绝对卧床休息。 6.观察痫病发作的先兆，如有痫病发作给予及时处理。 7.颅底骨折累及颈骨岩部而损伤了听神经，患者听力丧失，护理人员要关心，体贴患者，加强生活护理。 8.加强安全保护，防止患儿再受伤。 六、出院指导 1.要注意休息，加强营养，增强机体的抵抗力，避免受凉，以免引发咳嗽。 2.禁止用力咳嗽、打喷嚏，如出现头痛或咽部、鼻腔有液体溢出，请及时就医，以排除脑脊液外漏的可能。 3.头部手术后一个月严禁洗头，同时要注意头部皮肤的清洁于干燥。 4.遵医嘱按时服药，若有疑问或不适，及时到医院就诊。 如需了解更多内容和育儿知识，可抖音搜索“儿科徐医生”免费咨询和观看
徐城炎 2020-05-27阅读量9682
病请描述： 原发性颅内低压综合征 (Spontaneous intracranial hypotension，SIH) 以体位性头痛为主要症状，侧卧位腰穿CSF压力小于60mmH2O的并不常见的综合症。好发于中年女性 (男女比例约为1：3），多呈一良性过程，部分病人可自行缓解。山东省立医院神经内科王树华临床表现1、 体位性头痛，头痛多位于额部和枕部。与体位明显有关，坐位或站立时，头痛剧烈，平卧位时头痛消失或减轻。2、 视觉症状：外展神经麻痹、短暂的视物模糊、两侧视野缺损、畏光、复视、一过性黑檬等。3、 听觉症状：听觉过敏、听力减退、耳鸣等。4、 眩晕、恶心、呕吐、全身无力。5、 体格检查 :病人常有颈强直。少数病人可有上述颅神经表现，如三叉神经、面神经、动眼神经。辅助检查1、 CSF检查：压力小于60mmH2O，甚至腰穿测压可为0，或需用针筒抽吸。化验可以正常，也可有细胞数及蛋白的增多。红细胞可多至几千/dl，白细胞多为几十至几百/dl，蛋白含量可增高至500mg/dl。2、 头颅CT：示脑室系统，脑池及脑沟变窄，缩小。以侧脑室、鞍上池的变化尤为明显。部分病人还可见硬膜下积液。3、 头颅MRI：经强化后对诊断SIH很有价值。最多见的变化是弥漫性硬膜信号增强，部分病例还可有脑膜增厚。Tl相硬脑膜沿大脑镰、小脑幕、整个脑凸面均信号增强，而软脑膜无强化。4、 脊髓MRI：也表现为强化后脊髓硬膜信号增强，硬脊膜下积液和/或硬脊膜外积液。5、 同位素脑池造影：可发现核素慢慢沿着脊髓纵轴加深，早期即在膀胱积聚，而在脑凸面出现少。部分可见同位素在局部椎间隙积聚，提示局部有CSF漏。6、 CT脊髓造影：更清楚显示CSF漏，能更精确定位。脊髓CSF漏多见于颈髓、颈膨大或胸髓。SIH病因：脉络丛血管舒缩功能紊乱引起CSF分泌减少或停止；脉络丛血管痉挛；脑膜本身小的缺陷。SIH发病机理：低颅压造成“脑下沉”。CSF对脑和脊髓的保护性缓冲作用减弱，使颅底对疼痛敏感的组织被牵拉，产生头疼。CSF量的减少使脑膜血管代偿性的扩张，引起持续性的头疼。腺苷的参与：CSF的减少激活腺苷受体，扩张颅内静脉，引起头疼。SIH的并发症：慢性硬膜下血肿，可反复出现，需外科手术；慢性硬膜下积液；小脑扁桃体移位：类似chiariⅠ型畸形SIH的诊断 ：1、 体位性头痛；腰穿颅内压低，CSF细胞数，蛋白增高。2、 CT：脑室脑沟变窄缩小；3、 MRI：脑膜信号增强及“脑下沉”。4、 CT脊髓造影及同位素脑池造影：可显示CSF漏。SIH的治疗：1、 卧床休息：平卧或头低脚高位。2、 大量饮水：5000ml/d ；静脉补液：3500~4000ml（生理盐水1000ml，5%葡萄糖液2800~3000ml）。3、 鞘内补液或硬膜外补液：林格氏液或生理盐水15~30ml/qod。4、 激素：有助于水钠潴留，减轻CSF中细胞蛋白渗出后的炎症反应，能缓解症状，有人认为无效。5、 蒸馏水静脉注射，20—40ml/qd或qod，共5—7次；6、 苯甲酸钠咖啡因 500mg 静点或茶碱 300mg Tid；7、 腰穿硬膜外血斑（EBP），局麻后取L3-4间隙进针至硬膜外腔，用塑料针管取静脉血10—30ml，将自体血缓慢注入硬膜外腔形成EBP。8、 吸入5%二氧化碳，使脑血流明显增加，缓解症状。9、 对症处理：止痛，镇静，止吐。
王树华 2019-03-04阅读量6413
病请描述： 显微血管减压术是上个世纪六十年代后期由一位美国神经外科医生首创的，手术方法是在手术显微镜下将位于面神经根部走行异常、并对面神经造成压迫的血管隔离，使血管不接触到面神经，从而解除血管对面神经根部的压迫，恢复面神经的正常功能，使面肌抽搐消失。随着该项手术技术的日臻完善，特别是其具有的微创、安全性高、效果显著以及低复发率和低并发症发生率等特点，尤其是能完全保留血管、神经功能。另外，显微血管减压术还成功用于治疗三叉神经痛、舌咽神经痛以及顽固性偏头痛等疾病。对病人而言：手术者的经验及手术中正确的判断和操作对手术结果有重要影响。显微血管减压术治疗面肌痉挛已成为我院神经外科的特色诊疗之一。 结束手术的主要依据有两条： ①面神经4区探查完全。 ②所有与面神经接触的血管均已被隔离。对于进行电生理学监测的病人，还应争取让AMR波形完全消失。对于AMR波形持续存在的病人，建议再次仔细全程探查，避免血管遗漏，必要时可辅助面神经梳理术。 对于粗大椎-基底动脉压迫的病例，可采用在延髓侧方自尾端向头端逐步分离并减压的方法，必要时可辅助胶水黏附或悬吊。 双侧面肌痉挛的处理，建议选择症状严重的一侧首先手术，术后根据手术一侧症状缓解程度及病人的身体状况择期进行另外一侧手术，不主张一次进行双侧MVD手术，但是两次手术之间的间隔时间目前没有特别规定。 在复发病人的再次手术中，更强调使用神经电生理监测，特别是AMR和ZLR联合监测，确保面神经充分减压。复发无效病人再次手术前，医师需慎重向病人及家属交代手术风险，术后症状可能仍然不缓解或部分缓解。 关颅：温盐水缓慢彻底冲洗术野，明确无出血后开始关颅，严密缝合硬脑膜，关闭硬脑膜前反复注入温盐水，排出气体，必要时可使用人工脑膜和生物胶封闭，采用自体骨瓣回纳、人工颅骨替代或金属颅骨板固定等方法修补颅骨缺损，逐层关闭切口。 疗效评价 面肌痉挛术后疗效判定标准，共分四级：①痊愈（excellent）：面肌痉挛症状完全消失。②明显缓解（good）：面肌痉挛症状基本消失，只是在情绪紧张激动时，或特定面部动作时才偶尔诱发出现，病人主观满意，以上两级均属“有效”.③部分缓解（fair）：面肌痉挛症状减轻，但仍比较频繁，病人主观不满意。④无效（poor）：面肌痉挛症状没有变化，甚至加重。对于无效和部分缓解的病人，建议复测AMR,如果AMR阳性则建议尽早再次手术；相反，如果复测AMR阴性，则可以随访或者辅助药物、肉毒素治疗。 术后管理 术后全面观察病人生命体征、意识、有无面瘫、声音嘶哑、呛咳和呕吐。常规24 h内复查头颅CT.发生术后低颅内压时，应取平卧位或头低足高位，伴随恶心呕吐者，头偏向一侧，避免误吸并积极对症处理。术后发生面瘫，应注意角膜及口腔护理。如出现饮水呛咳和吞咽功能障碍，应避免误吸。如出现脑脊液漏时，应采取平卧位头高30°，禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药等，并积极查明原因妥善处理。 并发症防治 脑神经功能障碍脑神经功能障碍主要为面瘫、耳鸣、听力障碍，少数病人可出现面部麻木、声音嘶哑、饮水呛咳、复视等。脑神经功能障碍分为急性和迟发性两种，急性脑神经功能障碍发生在手术后的3 d之内，手术3 d以后出现的脑神经功能障碍是迟发性脑神经功能障碍，绝大多数迟发性脑神经功能障碍发生在术后30 d之内。比如超过90%以上的迟发性面瘫发生在术后1个月之内，可能与手术操作以及术后受凉继发病毒感染相关，因此建议术后1个月内应注意保暖，减少迟发性面瘫的发生，一旦发生，则应给予激素和抗病毒药物治疗，同时可以辅助应用神经营养性药物。 注意以下操作能有效降低脑神经功能障碍的发生：①尽量避免电凝灼烧脑神经表面及周围穿支血管。②避免牵拉脑神经，减少对脑神经的直接刺激以避免其滋养血管发生痉挛。③充分解剖脑神经周围蛛网膜，减少术中对脑神经的牵拉。④常规术中电生理监测。⑤手术当天即开始使用扩血管药物、激素和神经营养药物。 小脑、脑干损伤：MVD治疗面肌痉挛有0.1%的病死率，主要是由于小脑、脑干损伤，包括梗死或出血。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度。术前半小时使用甘露醇降低颅内压，术中适量过度通气，骨窗尽量靠近乙状窦，避免使用脑压板，逐渐打开小脑脑桥池缓慢充分放出脑脊液后再探查桥小脑角等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉，尽量避免电凝灼烧小脑、脑干表面血管。 术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度实行24 h连续监测，密切观察意识、瞳孔的变化。出现血压骤然升高同时脉搏减慢，清醒后又出现意识障碍，呼吸深慢甚至骤停，氧饱和度明显下降，瞳孔散大、光反射减弱或消失，均应考虑小脑或脑干梗死、肿胀及出血的可能，应及时行头颅CT扫描，根据CT实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。 脑脊液漏：严密缝合硬脑膜是防止脑脊液漏的关键；对于硬脑膜无法严密缝合者，可取肌肉筋膜进行修补，同时应用生物胶将人工硬脑膜与硬脑膜贴敷完全；用骨蜡严密封闭开放的气房；严格按照肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。 如发生脑脊液鼻漏，立即嘱咐病人去枕平卧，告知病人勿抠、挖及堵塞鼻孔，保持鼻孔清洁，观察体温变化，使用抗生素预防感染。保持大便通畅，防止咳嗽、大便用力而引起颅内压增高，必要时可使用脱水剂或腰大池引流降低颅内压，若漏孔经久不愈或多次复发需行漏孔修补术。 低颅内压综合征：可能原因是术中长时间暴露手术部位，释放大量脑脊液，术后脑脊液分泌减少等所致。常表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐，同时血压偏低、脉率加快，放低头位后症状可缓解。术中在缝合硬脑膜时应尽量于硬脑膜下注满生理盐水，排出空气。术后取平卧位。 其他并发症：MVD手术应严格规范操作，避免感染、伤口愈合不良、平衡障碍、切口疼痛、远隔部位血肿、椎动脉损伤等并发症的发生。部分病人术后出现眩晕，多数在术后活动时发现，症状轻重不一，重者影响活动，可逐渐减轻，多在1——2周内缓解，少数病人可持续1个月以上，但不影响活动。
姜海涛 2019-01-23阅读量8876