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病请描述：动脉粥样硬化的主要病理特征在于累及体循环系统中的大中型动脉，特别是大型弹力型动脉（如主动脉）、中型肌弹力型动脉（冠状动脉、脑动脉尤为显著，随后是肢体各动脉、肾动脉、肠系膜动脉，脾动脉亦偶有涉及）。相比之下，肺循环动脉极少成为其靶器官。 病变分布呈现出多样化的特征，既有可能涉及多个组织和器官的广泛受累，也存在特定情况下病变集中于某单一器官的动脉系统，同时其他动脉保持无异常状态的现象。 病变最早常发现在主动脉的后壁以及接近肋间动脉开口的血管分叉区域，这些位置通常具有较高的血压，因此受到血液流动更大冲击力的作用，导致在此区域病变表现更为显著。正常情况下，动脉壁结构自内而外依次包括内皮层、内膜下层（有时也称为基底层）以及中膜和外膜三层组织。内膜由单层内皮细胞、 结缔组织与具有孔隙的内弹力板共同构成了血管壁的内皮下层，这一结构位于内皮细胞与弹力纤维之间。除了结缔组织外，内皮下层还包含平滑肌细胞和基质成分，其中基质由可溶性蛋白、脂质、葡萄糖和电解质等组成，而酸性蛋白多糖是其重要的组成部分。在儿童阶段，平滑肌细胞相对较少，但随着年龄的增长，内膜中的平滑肌细胞及其基质成分显著增多。 在肌弹力型动脉中，中膜层主要由呈斜向排列的平滑肌细胞组成，周围散布着非特定数量的胶原纤维、弹力纤维以及糖蛋白等支撑成分。这些结构特征通常不受年龄变化的影响。 外膜由纤维母细胞构成，同时富含胶原糖蛋白，并嵌入平滑肌细胞。 在外膜与中膜之间，存在一层不连续的外弹力板。在动脉粥样硬化的进程中，该结构成为病理变化的背景。动脉壁在此病理性过程中可呈现出三种主要类型的变化：一是脂质条纹，表现为局部积聚的脂质物质；二是纤维斑块形成，其特征为富含胶原蛋白的纤维组织围绕脂质核心；三是复合病变，这一阶段病变可能进一步进展，涉及炎症细胞浸润、血栓形成等复杂病理过程。（一） 脂质条纹病，一种常见于青年群体的早期病变，主要局限于动脉内膜区域，表现为直径数毫米至长度可达数厘米的黄色脂点或条纹。这一病理特征的显著标志在于动脉内膜中出现的巨噬细胞和少量平滑肌细胞的灶性聚集，伴随脂质在细胞内外的沉积现象。 脂质成分主要包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂以及甘油三酯等组分。脂质沉积物呈现为扁平或轻微超出内膜的病灶，此类病变因其未导致受累动脉的完全阻塞而未引发临床症状。其关键意义在于，脂质沉积物具有演变为动脉粥样硬化斑块的风险。（二） 纤维斑块病变为动脉粥样硬化进展中的标志性病理变化，其外观通常呈现为淡黄色并略微隆起，侵入动脉管腔内部或环绕血管分叉处，导致管腔狭窄。这一病变主要由内皮下层增生的纤维结缔组织以及富含脂质的平滑肌细胞、巨噬细胞共同构成，其中巨噬细胞在清除脂质的过程中发挥关键作用。 脂质积累主要涉及胆固醇及胆固醇酯，在外周区域，纤维组织增生形成纤维膜，该膜覆盖在深层富含脂质的区域之上。纤维膜下存在脂质沉积，包含细胞残骸和胆固醇结晶。当沉积物体积增大并侵入血管壁中层时，会破坏原有的平滑肌纤维和弹力纤维，进而被结缔组织和新生毛细血管所取代。随着脂质沉积的增多，其核心部分由于营养不良而发生退变、坏死，并最终崩解。崩解产物与脂质混合，形成粥样物质，这一过程即形成了粥样斑块或粥样瘤。（三） 复合病变涉及纤维斑块在经历出血、坏死、溃疡以及钙化后，其内皮细胞损伤导致粥样斑块形成。当内膜表面出现破溃时，粥样物质可能脱落进入循环系统，形成栓子。此过程伴随出血，且溃疡面的粗糙特性易于促使血栓在血管壁上形成。进一步地，血栓的生成加剧了血管腔的狭窄，乃至可能导致管腔完全闭塞。 在动脉逐渐狭窄或闭塞的过程中，邻近血管通过形成侧支循环而建立起代偿机制。这一过程中，新生的血管网络通过血栓机化形成，进而实现再通，从而在一定程度上恢复了局部的血液供应。 复合病变特征之一是伴有内弹力膜破坏及中膜钙化的病理表现。利用透射电子显微镜观察显示，在人体主动脉脂纹区域，泡沫细胞的胞浆内显著富含脂滴，胞核位置偏移至细胞边缘，具体放大倍数为6500倍。这一病理特征揭示受累动脉的弹性显著下降并伴随脆性的增加，这使得动脉壁在受到压力时易于发生破裂。动脉的管腔因此逐渐变窄，情况严重时可能导致完全闭塞，或在某些部位扩张形成动脉瘤。 此病症之影响范围及严重程度，依据受累动脉及其侧支循环建立状况的差异，可导致整体循环系统的功能失调，或是特定器官发生功能紊乱现象：1、 主动脉因粥样硬化导致其管壁弹性下降，心脏在每次收缩时，主动脉的扩张能力减弱，从而降低了血液的储存容量。这一机制直接导致收缩压的升高和脉压的显著增大。进一步地，当主动脉发生粥样硬化性动脉瘤时，病变区域被纤维组织替代，不仅丧失了正常的弹性，还出现向外的膨出。这种结构变化不仅干扰了全身循环的血流调节，还加重了心脏的泵血负荷，对心血管系统的功能产生了深远的影响。2、 在动脉管腔呈现狭窄或完全闭塞的情形下，若旁路循环机制未能有效补偿，则会导致器官和组织面临血液供应不足的问题，进而引发缺血状态，继而发展为纤维化或坏死的病理过程。 冠状动脉粥样硬化引发的心脏病学事件包括心绞痛、心肌梗死及心肌纤维化；脑动脉粥样硬化的神经系统并发症表现为脑萎缩；肾动脉粥样硬化则可能导致高血压或肾脏萎缩；而下肢动脉粥样硬化则相关联于间歇性跛行或下肢坏疽等症状。3、 动脉壁的弹力层及肌层的损伤导致其结构稳定性下降，从而使管壁变得易损，在血压的动态变化中易于发生破裂并引发出血事件。 本病症以脑动脉破裂导致的脑血管意外及动脉瘤破裂致死为主要临床表现形式，其病理演变进程较为缓慢，显著的病理改变多发于中年后，而具体的临床症状往往在老年人阶段方才显现。 根据病理解剖资料分析，与欧美人群相比，中国人群在经历同等水平的主动脉粥样硬化病理变化时，其发病时间普遍滞后10至15年；而对于冠状动脉粥样硬化的病理变化，则显示出约15至20年的延迟特征。现有文献已证实，无论动脉粥样硬化病变处于早期抑或晚期阶段，通过药物干预及中止致动脉粥样硬化因素的作用，病变能够经历逆转过程并得以消退。
匡泽民 2025-09-04阅读量5641
病请描述：一、帕金森病手术适应证 诊断必须是原发性帕金森病，遗传性或各种基因型帕金森病。排除继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征。 二、把握好手术时期 手术不易过早，早期症状比较轻，服药效果比较好，药量也不大。这部分帕友手术效果虽然也好，但服药能解决，就不需要手术。一般要在发病4年后，经正规药物治疗，效果不佳或者出现开关现象、异动等运动障碍并发症者可考虑手术。以震颤为主要症状，症状比较重，药物治疗效果不佳帕友，发病3年后也可考虑手术。帕金森病早期误诊率比较高，可能有继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征等不能完全排除；在发病4年后诊断往往能明确。但如果是震颤为主要症状，震颤严重者在很早期就能明确诊断。药物对震颤治疗效果相对较差，但手术效果较理想，所以震颤严重者如果药物治疗效果不佳，可适当早点手术。 手术也不易过晚，到药物治疗已经无效，终日卧床，平衡很差，认知明显下降，严重幻觉或者精神症状就不能手术。到很晚期，患者高龄，脑萎缩明显，体力和抵抗力下降，往往有严重吞咽困难，手术风险也增加。所以总的来说，DBS治疗适合中期、中晚期帕金森病患者。 在开展早期，DBS通常用于伴有严重异动症或者严重开关现象、经药物反复调整后效果不佳的晚期帕金森病患者，也就是药物治疗不得已最后才手术。但随着DBS治疗效果的进一步公认，手术有效性和安全性的提高，DBS知识在医生和患者中的普及，设备的改进和可充电技术的应用，费用下降，DBS也用于早期运动障碍并发症的患者。即提出早期刺激，也就是在药物治疗蜜月期过后，出现症状波动、异动和开关现象等，DBS治疗窗就打开，就可以考虑DBS治疗。我们也发现适当提早手术给患者带来更大获益，安全性也提高。尤其年轻帕友，目前可充电脉冲发生器质保有15年，20年，25年的，折算成每年治疗费用也不高，应该提倡带着DBS继续工作和生活，让我们帕友有更好的精神面貌做自己喜欢做的事，而不是没有病倒，先把自己吓倒，过早辞去工作，病休在家。 三、急性左旋多巴冲击试验 我们大家都知道术前评估很重要。术前评估包括运动症状、非运动症状、认知、抑郁和焦虑等量表评估，术前脑磁共振、心肺功能、肝肾功及出凝血功能等检查。在症状评估中，急性左旋多巴冲击试验尤为重视，因为急性左旋多巴冲击试验往往被认为是预测术后效果的重要指标。运动症状越重，UPDRS III评分越高；运动症状越轻，UPDRS III评分越低。急性左旋多巴冲击试验症状改善率就是最严重（基线）时症状评分减去服1.5倍等效剂量左旋多巴后最好状态时评分，除以最严重（基线）时评分乘以100%： 如果冲击试验改善率大于30%，提示术后效果较好，改善率越高手术效果越好，即服药后症状改善越明显手术效果也越好。 但是越来越多的研究表明，急性左旋多巴冲击试验对术后远期效果预测意义不大，甚至没有意义。我们研究也发现，对诊断明确的，以震颤为主要症状，或者震颤伴有僵直为主要症状者，即使左旋多巴冲击试验症状改善率小于30%，DBS手术效果还是非常明显，并且与冲击试验症状改善率大于30%的患者相比没有明显区别。 帕金森病晚期患者，因为存在症状波动、异动、胃排空异常，评估时停药时间也不易过久，急性左旋多巴冲击试验症状改善率也不一定很准确反映药物治疗效果，从而影响手术效果预测。 改善率是一个总的症状改善情况，如果有震颤和冻结步态的患者，手术诉求是要改善冻结步态，术前评估发现患者服药后冻结步态没有改善而震颤等其他症状改善，左旋多巴冲击试验症状改善率也可能大于30%。如果进行手术，尽管震颤是改善了，但冻结步态可能依旧，帕友还是不满意。 四、手术目标症状 患者手术目标主要想改善哪些症状，这些手术目标症状我们能不能解决？以震颤、僵强强直为目标症状的可以考虑手术，因为这些症状手术效果较好。对一般的症状波动、异动和开关现象手术效果也比较好，也可考虑手术。对严重的异动和开关现象手术是一种必要的手段，因为通过药物调整来改善症状的潜力很小。如果继续服药，异动和开关现象势必越来越重。这种情况应积极建议手术，手术适应证可适当放宽。对以冻结步态，如果服药后步态明显改善的，可以手术；如果服药后步态改善不明显，不建议手术。手术对吞咽困难、构音障碍、平衡问题效果很有限，不建议手术，手术适应证要从严掌握。只有在服药后这些症状有明显改善才考虑手术。 总之，我们在选择患者时要全面分析病情、症状类型和严重程度、药物种类和剂量、服药效果和副作用、甚至患者年龄、诉求和期望值，结合多年临床经验来综合考虑。
胡小吾 2024-04-22阅读量2375
病请描述：一、帕金森病手术适应证 诊断必须是原发性帕金森病，遗传性或各种基因型帕金森病。排除继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征。 二、把握好手术时期 手术不易过早，早期症状比较轻，服药效果比较好，药量也不大。这部分帕友手术效果虽然也好，但服药能解决，就不需要手术。一般要在发病4年后，经正规药物治疗，效果不佳或者出现开关现象、异动等运动障碍并发症者可考虑手术。以震颤为主要症状，症状比较重，药物治疗效果不佳帕友，发病3年后也可考虑手术。帕金森病早期误诊率比较高，可能有继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征等不能完全排除；在发病4年后诊断往往能明确。但如果是震颤为主要症状，震颤严重者在很早期就能明确诊断。药物对震颤治疗效果相对较差，但手术效果较理想，所以震颤严重者如果药物治疗效果不佳，可适当早点手术。 手术也不易过晚，到药物治疗已经无效，终日卧床，平衡很差，认知明显下降，严重幻觉或者精神症状就不能手术。到很晚期，患者高龄，脑萎缩明显，体力和抵抗力下降，往往有严重吞咽困难，手术风险也增加。所以总的来说，DBS治疗适合中期、中晚期帕金森病患者。 在开展早期，DBS通常用于伴有严重异动症或者严重开关现象、经药物反复调整后效果不佳的晚期帕金森病患者，也就是药物治疗不得已最后才手术。但随着DBS治疗效果的进一步公认，手术有效性和安全性的提高，DBS知识在医生和患者中的普及，设备的改进和可充电技术的应用，费用下降，DBS也用于早期运动障碍并发症的患者。即提出早期刺激，也就是在药物治疗蜜月期过后，出现症状波动、异动和开关现象等，DBS治疗窗就打开，就可以考虑DBS治疗。我们也发现适当提早手术给患者带来更大获益，安全性也提高。尤其年轻帕友，目前可充电脉冲发生器质保有15年，20年，25年的，折算成每年治疗费用也不高，应该提倡带着DBS继续工作和生活，让我们帕友有更好的精神面貌做自己喜欢做的事，而不是没有病倒，先把自己吓倒，过早辞去工作，病休在家。 三、急性左旋多巴冲击试验 我们大家都知道术前评估很重要。术前评估包括运动症状、非运动症状、认知、抑郁和焦虑等量表评估，术前脑磁共振、心肺功能、肝肾功及出凝血功能等检查。在症状评估中，急性左旋多巴冲击试验尤为重视，因为急性左旋多巴冲击试验往往被认为是预测术后效果的重要指标。运动症状越重，UPDRS III评分越高；运动症状越轻，UPDRS III评分越低。急性左旋多巴冲击试验症状改善率就是最严重（基线）时症状评分减去服1.5倍等效剂量左旋多巴后最好状态时评分，除以最严重（基线）时评分乘以100%： 如果冲击试验改善率大于30%，提示术后效果较好，改善率越高手术效果越好，即服药后症状改善越明显手术效果也越好。 但是越来越多的研究表明，急性左旋多巴冲击试验对术后远期效果预测意义不大，甚至没有意义。我们研究也发现，对诊断明确的，以震颤为主要症状，或者震颤伴有僵直为主要症状者，即使左旋多巴冲击试验症状改善率小于30%，DBS手术效果还是非常明显，并且与冲击试验症状改善率大于30%的患者相比没有明显区别。 帕金森病晚期患者，因为存在症状波动、异动、胃排空异常，评估时停药时间也不易过久，急性左旋多巴冲击试验症状改善率也不一定很准确反映药物治疗效果，从而影响手术效果预测。 改善率是一个总的症状改善情况，如果有震颤和冻结步态的患者，手术诉求是要改善冻结步态，术前评估发现患者服药后冻结步态没有改善而震颤等其他症状改善，左旋多巴冲击试验症状改善率也可能大于30%。如果进行手术，尽管震颤是改善了，但冻结步态可能依旧，帕友还是不满意。 四、手术目标症状 患者手术目标主要想改善哪些症状，这些手术目标症状我们能不能解决？以震颤、僵强强直为目标症状的可以考虑手术，因为这些症状手术效果较好。对一般的症状波动、异动和开关现象手术效果也比较好，也可考虑手术。对严重的异动和开关现象手术是一种必要的手段，因为通过药物调整来改善症状的潜力很小。如果继续服药，异动和开关现象势必越来越重。这种情况应积极建议手术，手术适应证可适当放宽。对以冻结步态，如果服药后步态明显改善的，可以手术；如果服药后步态改善不明显，不建议手术。手术对吞咽困难、构音障碍、平衡问题效果很有限，不建议手术，手术适应证要从严掌握。只有在服药后这些症状有明显改善才考虑手术。 总之，我们在选择患者时要全面分析病情、症状类型和严重程度、药物种类和剂量、服药效果和副作用、甚至患者年龄、诉求和期望值，结合多年临床经验来综合考虑。
胡小吾 2024-03-04阅读量2077
病请描述：一、帕金森病手术适应证 诊断必须是原发性帕金森病，遗传性或各种基因型帕金森病。排除继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征。 二、把握好手术时期 手术不易过早，早期症状比较轻，服药效果比较好，药量也不大。这部分帕友手术效果虽然也好，但服药能解决，就不需要手术。一般要在发病4年后，经正规药物治疗，效果不佳或者出现开关现象、异动等运动障碍并发症者可考虑手术。以震颤为主要症状，症状比较重，药物治疗效果不佳帕友，发病3年后也可考虑手术。帕金森病早期误诊率比较高，可能有继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征等不能完全排除；在发病4年后诊断往往能明确。但如果是震颤为主要症状，震颤严重者在很早期就能明确诊断。药物对震颤治疗效果相对较差，但手术效果较理想，所以震颤严重者如果药物治疗效果不佳，可适当早点手术。 手术也不易过晚，到药物治疗已经无效，终日卧床，平衡很差，认知明显下降，严重幻觉或者精神症状就不能手术。到很晚期，患者高龄，脑萎缩明显，体力和抵抗力下降，往往有严重吞咽困难，手术风险也增加。所以总的来说，DBS治疗适合中期、中晚期帕金森病患者。 在开展早期，DBS通常用于伴有严重异动症或者严重开关现象、经药物反复调整后效果不佳的晚期帕金森病患者，也就是药物治疗不得已最后才手术。但随着DBS治疗效果的进一步公认，手术有效性和安全性的提高，DBS知识在医生和患者中的普及，设备的改进和可充电技术的应用，费用下降，DBS也用于早期运动障碍并发症的患者。即提出早期刺激，也就是在药物治疗蜜月期过后，出现症状波动、异动和开关现象等，DBS治疗窗就打开，就可以考虑DBS治疗。我们也发现适当提早手术给患者带来更大获益，安全性也提高。尤其年轻帕友，目前可充电脉冲发生器质保有15年，20年，25年的，折算成每年治疗费用也不高，应该提倡带着DBS继续工作和生活，让我们帕友有更好的精神面貌做自己喜欢做的事，而不是没有病倒，先把自己吓倒，过早辞去工作，病休在家。 三、急性左旋多巴冲击试验 我们大家都知道术前评估很重要。术前评估包括运动症状、非运动症状、认知、抑郁和焦虑等量表评估，术前脑磁共振、心肺功能、肝肾功及出凝血功能等检查。在症状评估中，急性左旋多巴冲击试验尤为重视，因为急性左旋多巴冲击试验往往被认为是预测术后效果的重要指标。运动症状越重，UPDRS III评分越高；运动症状越轻，UPDRS III评分越低。急性左旋多巴冲击试验症状改善率就是最严重（基线）时症状评分减去服1.5倍等效剂量左旋多巴后最好状态时评分，除以最严重（基线）时评分乘以100%： 如果冲击试验改善率大于30%，提示术后效果较好，改善率越高手术效果越好，即服药后症状改善越明显手术效果也越好。 但是越来越多的研究表明，急性左旋多巴冲击试验对术后远期效果预测意义不大，甚至没有意义。我们研究也发现，对诊断明确的，以震颤为主要症状，或者震颤伴有僵直为主要症状者，即使左旋多巴冲击试验症状改善率小于30%，DBS手术效果还是非常明显，并且与冲击试验症状改善率大于30%的患者相比没有明显区别。 帕金森病晚期患者，因为存在症状波动、异动、胃排空异常，评估时停药时间也不易过久，急性左旋多巴冲击试验症状改善率也不一定很准确反映药物治疗效果，从而影响手术效果预测。 改善率是一个总的症状改善情况，如果有震颤和冻结步态的患者，手术诉求是要改善冻结步态，术前评估发现患者服药后冻结步态没有改善而震颤等其他症状改善，左旋多巴冲击试验症状改善率也可能大于30%。如果进行手术，尽管震颤是改善了，但冻结步态可能依旧，帕友还是不满意。 四、手术目标症状 患者手术目标主要想改善哪些症状，这些手术目标症状我们能不能解决？以震颤、僵强强直为目标症状的可以考虑手术，因为这些症状手术效果较好。对一般的症状波动、异动和开关现象手术效果也比较好，也可考虑手术。对严重的异动和开关现象手术是一种必要的手段，因为通过药物调整来改善症状的潜力很小。如果继续服药，异动和开关现象势必越来越重。这种情况应积极建议手术，手术适应证可适当放宽。对以冻结步态，如果服药后步态明显改善的，可以手术；如果服药后步态改善不明显，不建议手术。手术对吞咽困难、构音障碍、平衡问题效果很有限，不建议手术，手术适应证要从严掌握。只有在服药后这些症状有明显改善才考虑手术。 总之，我们在选择患者时要全面分析病情、症状类型和严重程度、药物种类和剂量、服药效果和副作用、甚至患者年龄、诉求和期望值，结合多年临床经验来综合考虑。
胡小吾 2024-01-30阅读量2293
