病请描述： 门诊实录 张阿姨今年58岁，4年前患上三叉神经痛，由于疼痛难忍，她尝试过多种治疗方法。封闭针一个疗程8针，张阿姨总共打了三个疗程，结果只管了一个月，疼痛又复发了。 门诊中，像张阿姨一样打封闭针止痛的三叉神经痛患者很多，很少有能够有效止痛的，大家之所以花了冤枉钱还没治好病，一方面是就诊时选错了科室，另一方面是因为没有认清楚自己的病情而选错了治疗方法，疼痛反复发作，给患者带来了很大的苦恼。 那么，得了三叉神经痛打封闭针有用吗？ 封闭治疗最早的治疗方法是将局部麻 醉 药注射到人体疼痛的部位，阻断向大脑传递的疼痛刺激，起到解除疼痛的目的。一方面能够达到消炎止痛的目的，另一方面能够麻木受伤部位，减轻炎症引起的疼痛，临床上多用于治疗关节疼痛等症状。对于三叉神经痛患者来说，打封闭针很难达到长期缓解疼痛的目的。主要由于多数三叉神经痛的病因在于颅内异常行走的血管对三叉神经的压迫，不管打多少封闭针，压迫始终没有解除，疼痛就不能彻底消除。 三叉神经痛，你走错科室了吗？ 有的患者说了，打封闭针是医生建议我的。这是因为很多三叉神经痛的患者走错了科室，三叉神经痛正确的就诊科室应该是神经外科，西安交通大学第一附属医院神经外科设立有颅底颅神经疾病亚专业组，专门诊疗三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛及复杂颅脑肿瘤，大家在就诊前一定要认准科室。 大家在就诊前可以通过以下几个方面来初步判断自己是否真的患上了三叉神经痛。 首先三叉神经痛的疼痛特点是骤然发作，骤然停止，疼痛呈电击样、火烧样、撕裂样疼痛，每次发作的时间很短暂，一般疼痛发作都在几秒钟至几分钟之内，很少有超过五分钟的病例，而且在两次发作之间的间歇期常全无疼痛。 其次三叉神经痛是在三叉神经感觉支配范围内（如眉弓上方、眼眶下方、颧部、上唇、下唇等处）突然发生，多数病人仅发生在面部一侧，很少会出现双侧同时发生。在患侧分布区域，有一个或多个特别敏感的触发点或称扳机点，稍加碰触可引起疼痛发作，且立即发射至其他部位。触发点多发生在上、下唇、鼻翼、鼻唇沟、牙龈、颊部、口角、胡须等处。刷牙、洗脸、吃饭甚至风吹都有可能会触发扳机点。 如何自鉴三叉神经痛？ 1、如果服用普通的止痛药后，牙疼不见好转，则可排除是牙周等炎症性的疼痛，而是神经疼痛。 2、在检查过程中，如果没有发现龋齿、牙周炎等相关炎症，牙齿却依然疼痛难当，则有可能是三叉神经痛或者肿瘤所引起。 3、三叉神经痛在发作时则是闪电般的剧烈疼痛，通常持续几秒钟，每天发作几次，让人难以忍受。可以从最小剂量尝试服用卡马西平药物，如果疼痛有缓解，也可以诊断为三叉神经痛。 当然，除了临床症状表现，三叉神经痛的鉴别诊断，还需要进行颅神经显像检查。 三叉神经痛不必强忍疼痛 绝大多数患者可以通过显微血管减压术治疗达到治愈的目的，该手术具有微创、治愈率高、不损伤神经与血管等优势。对于不能耐受手术或者身体较弱的患者，也可以选择球囊压迫术治疗，也可以达到很好的治疗效果。
姜海涛 2024-09-04阅读量2197
病请描述： 甘肃庆阳27岁的小张（化名），1年前右侧口角、眼周出现不自主抽搐，自己无法控制，当时并没有重视。后来抽搐的频率加重，才到西安交通大学第一附属医院，神经外科颅底颅神经疾病专家组姜海涛经过颅神经显像、核磁共振平扫及增强检查，确定小张是右侧桥小脑角区有占位，胆脂瘤继发的面肌痉挛。 术前检查 年轻人出现面部抽搐，注意排查继发性面肌痉挛 姜海涛教授介绍：一般面肌痉挛高发年龄应该是40岁以上，其发生原因可能和整个血管逐步硬化和血压逐步提高有一定关系。由于面肌痉挛的主要病因是面神经根部受到血管的压迫，而人的血管会随着年龄的增长不断老化，再加上中老年人容易得高血压、高血糖、高血脂等，这些因素会造成动脉硬化，从而压迫到面神经根部，造成面肌痉挛。但是对于年轻人出现面肌痉挛，一定要去排查继发性病因。 胆脂瘤是比较常见的面肌痉挛继发病因，胆脂瘤因状如珍珠，是颅内最为“漂亮”的一种肿瘤，又名珍珠瘤。它还称为表皮样囊肿，分为颅内表皮样囊肿和颅外表皮样囊肿。颅内表皮样囊肿如果在桥小脑角区的话，压迫到面神经可能会导致面部抽搐的症状，压迫到三叉神经的话，还会出现面部疼痛（三叉神经痛）的症状。 发现胆脂瘤要尽早手术 由于胆脂瘤其“见缝就能生长”，往往主张早期的手术治疗，术后病人的预后比较理想。小张的胆脂瘤生长在桥小脑角区，周围毗邻的血管和神经比较多，所以要尽早手术，在初期的时候基本上能够完整的切除，但是在后期，任其发展有可能侵蚀骨质包绕血管、神经，给手术造成非常大的难度，也会增加手术风险。 8月4日，姜海涛教授专家组为他进行幕下开颅肿瘤切除手术，术中在右侧桥小脑角区可见呈白色珍珠样光泽的肿瘤，肿瘤沿神经血管缝隙生长，包裹右侧三叉神经、面神经、后组颅神经、椎动脉，经过小心分块切除肿瘤，解除肿瘤对右侧面神经的压迫，术后面部抽搐的现象消失。 提醒：如果年轻人出现面部抽搐，还需要排查颅内占位的可能，如果发现有肿瘤，需尽早手术，早期手术能够尽可能的全切肿瘤，避免肿瘤生长增加手术风险。
姜海涛 2024-09-02阅读量3684
病请描述： 疫情开始那一年出现右侧舌缘部机口唇发作性疼痛，每天多次出现像刀割样、电击样的疼…… 吃止痛药、维生素没啥用 半年前加重封闭治疗 针灸治疗痛痛作用不大 最后显微血管减压手术治疗后，疼痛彻底消失，而且面部感觉功能都正常。 试了这么多方法，卡马西平有用却出现嗜睡副作用！ 山西运城60岁的王女士，4年前确诊为三叉神经痛，每天多次受到刀割样的疼痛折磨。为了治疗，吃过维生素、打过封闭针、针灸过，效果都不好。止痛效果比较好的方法就是卡马西平，但是卡马西平刚开始效果比较好，慢慢的也变差了，所以只能加量，一天吃到六片勉强能缓解一些疼痛，但是出现了严重的乏力、嗜睡的现象。 近半年来，三叉神经痛的症状加重，频率越来越频繁，难以忍受的她找到西安交通大学第一附属医院神经外科颅底颅神经疾病专家组姜海涛教授，讲过颅神经显像及系统评估，右侧小脑上前动脉跨行，局部略显推挤，右侧大脑前动脉A1段纤细，发育变异。经过仔细的评估，王女士适合显微血管减压手术治疗，将跨行的血管与三叉神经进行隔离减压，才能治好。 治疗三叉神经痛还是要做显微血管减压手术 7月27日，姜海涛教授专家组为她进行了显微血管减压手术治疗，术中在显微镜下，右侧桥小脑角区探查三叉神经，发现责任血管是右侧小脑上动脉，压迫三叉神经脑池段，随后进行了彻底隔离减压，手术麻醉清醒后，王女士就感觉到疼痛完全消失。 专家提醒：三叉神经痛的保守治疗只能止痛，对于封闭、针灸治疗作用不是很大，反而会加重。此外，射频、伽玛刀都是损毁性的治疗，也只是暂时止痛，想要彻底治愈，还是要解除压迫的病因，所以，最终还是需选择显微血管减压手术治疗。
姜海涛 2024-08-21阅读量1159
病请描述： 8月8日下午，上海蓝十字脑科医院【同济大学附属上海蓝十字脑科医院(筹)】大讲堂第十六期(2024年第九期)顺利开讲。神经外科学术副院长兼6A神经外一科主任于耀宇、7B神经内五科主任李修彬博士分别就“微创神经外科”和“癫痫的分类和诊断”两个主题进行了精彩讲解。潘耀良副院长出席讲座，医院临床科室主任、医护骨干近百人在线上线下踊跃参与。本次大讲堂由潘耀良副院长主持。 微创神经外科，亦称“微侵袭神经外科”，是研究采用相对最小的手术创伤，治疗神经外科疾病的前沿学科，体现了神经外科技术的不断进步。 神经外科学术副院长兼6A神经外一科主任于耀宇首先开门见山地讲解了微创神经外科的理念： ● 最小创伤：以最小的手术创伤达到治疗目的，减少患者病痛和术后恢复时间。 ● 最大功能保留：在手术中尽可能保留正常的脑组织功能，减少术后后遗症，提高患者生活质量。 ● 精准治疗：通过先进的影像导向技术和手术器械，实现精准定位、精准切除，提高手术效果。 ▲ 于耀宇主任正在讲课 随着技术的不断完善进步，微创神经外科已适用于绝大多数神经外科疾病。于耀宇主任结合其丰富的临床诊疗经验，介绍了显微神经外科、立体定向神经外科、血管内神经外科(亦称“介入神经外科”)、内镜神经外科、放射神经外科等技术的发展情况，以及神经外科手术中影像技术的应用。 他通过医院和科室开展过的成功手术病例，着重展示了脑胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等颅内肿瘤切除;颅内动脉瘤介入栓塞、脑动脉畸形介入栓塞、颈动脉狭窄介入支架成形手术;帕金森病脑深部电刺激术、癫痫病灶切除术、三叉神经痛/面肌痉挛微血管减压术等常见微创神经外科手术的手术方法和技术要点。同时，提示手术禁忌症和常见手术风险，以及严格做好术前评估准备的重要意义。 于耀宇主任还就机器人辅助、激光、AI人工智能等前沿科技在微创神经外科手术中的应用前景，面临的伦理和法律问题等与大家进行了分享。 癫痫是常见的神经系统疾患，具有致残率高、病程长、反复发作的特点。因其病程长，还会导致心理、认知及精神问题，严重威胁患者生命健康。 7B神经内五科主任李修彬博士从癫痫的基本概念切入主题，归纳了癫痫发作的三大要素：临床表现包括感觉﹑运动﹑植物神经﹑意识﹑情感﹑记忆﹑认知及行为等障碍;起始和终止的形式包括突发突止﹑短暂一过性、自限性的特点，要根据行为或脑电图表现来判断;通过脑电图证实脑部异常过度同步化放电，是区别于其他发作性症状的最本质的特征。 ▲ 李修彬主任正在讲课 癫痫病的发病原因非常复杂，可能是由于遗传因素、先天性脑部发育异常、颅脑外伤、脑血管疾病、神经系统感染性疾病等多种原因引起。及早进行规范合理的诊断，对后续治疗和康复具有重要的意义。 李修彬博士详细介绍了癫痫诊断的五个步骤：确定发作性事件是否为癫痫发作;确定癫痫发作的类型;确定癫痫及癫痫综合征的类型;确定病因;确定残障(disability)和共患病。 他还精心准备了短视频，展示不同癫痫患者发病时的症状和EEG异常波图形，深入直观地讲解了常见癫痫发作类型表现及诊断要点。 一个半小时的大讲堂活动接近尾声，大家仍然意犹未尽，围绕相关临床问题，开展了热烈的互动交流和探讨，现场气氛十分活跃。 ▲ 现场交流 潘耀良副院长作总结讲话时表示，大讲堂主题紧扣神经内科和神经外科领域的热点，两位主讲专家既有理论知识传授，更分享了宝贵的临床经验，剖析了临床实际应用中面临的复杂问题，很好地拓宽了大家的学术视野。希望大家“教学相长、以学促进”，进一步提高诊疗水平能力，更好地为广大患者提供更优质的医疗服务。 ▲ 潘耀良副院长讲话 大讲堂活动持续开展以来，已成为医院加强学科建设的重要举措，为大家搭建了良好的学术研讨和交流的平台。激励着全体员工在学科建设方面勇于探索、积极创新，为助力医教研协同发展，打造学院派医院;不断提升临床科室诊疗服务能力，持续改善患者就医体验和医疗质量做出应有的贡献。
上海蓝十字脑科医院 2024-08-12阅读量2897
病请描述： 右边脸电击痛、灼烧样的痛、刀割样痛，让刘先生（化名）实在是难以忍受、痛不欲生。这种被称为天下第一痛，疼痛往往一触即发，每时每刻都战战兢兢的，让人非常痛苦。显微血管减压手术治疗后，面部疼痛彻底消失，刘先生不再惧怕吃饭、刷牙等日常动作会诱发疼痛了。 每天脸上被“电击”十几次，射频只管了两月复发还能怎么办？ 刘先生，今年55岁，半年前他的右侧额头、鼻翼、上嘴唇，突然就像是被电击了一样，出现了一阵剧烈疼痛。但这疼痛并非偶然，从此电击痛隔三差五就会出现一次。刚开始每次出现维持几十秒就好了，后来越来越严重，每天数次、十几次发作，每次疼几分钟。刘先生描述，不管是在吃饭、刷牙、触碰，这种电击样的疼痛说来就来，一瞬间疼得他动都不敢动，什么也干不了了，严重影响到生活。 除了疼痛，这种一触即发的疼痛给自己的心理造成了巨大影响，担心下次什么时候疼？是不是小心一点就能避免？导致焦虑、紧张、烦躁，继而疼痛发作更加频繁，形成恶性循环。之前为了止痛，做过射频术，效果也仅仅维持了2个月，又复发了。而且症状比之前加重，发作更加频繁了。难以忍受的他来到西安交通大学第一附属医院神经外科颅底颅神经疾病专家组姜海涛教授门诊，决定进行手术治疗。 门诊后经过评估，颅神经显像结果显示右侧三叉神经出脑干处局部小血管有骑跨，有显微血管减压手术治疗指征。 关于手术的原理，不得不先了解病因，这是因为三叉神经出脑干部分没有神经鞘保护，容易受到附近动脉搏动骚扰刺激。这些血管每次搏动的时候就会对三叉神经表面的痛觉神经纤维造成物理刺激，就像是电线的外膜被剥脱了，造成神经“漏电、短路”，因而引起相应区域的三叉神经疼痛。解除疼痛的方法也是直截了当的，通过手术将血管和神经分离。 显微血管减压手术解除“电击痛”，患者无需再忍！ 经过各项评估，姜海涛教授为刘先生进行了显微血管减压手术治疗。术中显微镜下找到压迫三叉神经的“责任血管”--右侧小脑上动脉分支内侧压迫三叉神经脑池段，另一分支束缚压迫三叉神经根部，分离血管和神经，完成减压。 显微血管减压手术是临床上唯一可以根治三叉神经痛方法，手术并发症少，不损伤神经与血管，手术麻醉清醒后，一般术前的针扎、电击样疼痛就会消失。
姜海涛 2024-08-07阅读量1287
病请描述： 56岁的张先生，患有三叉神经痛4年： 4年前：右侧发作性牙疼，每日多次发作，每次持续几十秒、几分钟，短短一个月拔了三颗牙，疼痛依然没有好转。 3年前：确诊为三叉神经痛，做了射频治疗，术后面部疼痛消失了，但是仅仅维持了半年多又复发。 2年前：再次射频，维持了五个月。 1年前：第三次射频，疼痛稍微有缓解，但一直有疼痛存在。 近一个月疼痛加重，平时已经不敢吃饭、不敢喝水、手碰一下都疼，每天小心翼翼，近一周都吃不了饭，没有洗脸。 正确了解三叉神经痛，哪些方法不能选？ 三叉神经痛属于颅神经疾病，病因在颅内，是由于三叉神经与血管压迫导致。临床症状特点是一侧面部三叉神经的一支或多支分布区会出现电灼样，针刺样，刀割样或撕裂样的剧烈疼痛。患侧三叉神经分布区特别敏感，稍加触动即可引起疼痛发作，这些敏感区称为“扳机点”，往往病人在刷牙、咀嚼时、受冷热水，刺激诱发疼痛。 常存在的误区： 1、上下牙疼，盲目拔牙后没有效果，才意识到不是牙的问题。 2、治不好：事实上，三叉神经痛并非治不好，只需要找到压迫神经的血管，然后将二者隔离，解除病因后是能够治愈的。 3、过度担心手术风险，不敢接受手术治疗。虽然许多病人都会因为剧烈疼痛而迫切要求治愈疾病，但一提到手术总是担心害怕，最终往往不敢接受手术治疗，尤其是症状相对较轻的患者更是如此。 事实上，显微血管减压手术属于微创手术，实在颅骨及大脑间隙进行手术，不损伤神经、血管及脑组织。 无法确定的话，还可以进行卡马西平药物治疗试验，如果足量服用后有效果，可以诊断三叉神经痛的。 治疗三叉神经痛，总有一种方法适合你！ 1、早期药物治疗 首先药物治疗，而且卡马西平疗效确切，价格低廉，缓解率达70%以上，并且卡马西平能有效减轻阵发性疼痛发作的频率和强度，对自发性和触发性三叉神经痛同样有效。临床上卡马西平治疗三叉神经痛失败大多是因为患者无法耐受药物副作用。常见的不良反应包括头晕、嗜睡影响40%-60%患者的生活质量，严重不良反应剥脱性皮炎一定要重视，及时联系医生进行药物调整及替换。 2、射频、伽玛刀短期控制有效，但容易复发！ 像张先生一样，还可以采用射频，但是有效时间短，易复发！伽玛刀治疗三叉神经痛可以使三叉神经感觉根变性，导致神经元突触传递电生理阻滞，但不足以影响正常的神经元突触传导，痛觉传入受阻而达到止痛的目的。适用身体健康情况差，不能耐受手术者。缺点是起效较慢，容易复发。 3、显微血管减压手术，唯一可治愈的方法！ 通过药物治疗的三叉神经痛患者一般都有这样的感觉，在初期服用药物时，止痛效果较好，但是在长期服用时，效果会越来越差乃至无效，保守效果差的患者，外科手术治疗的话一般建议首选显微血管减压手术治疗，这个手术是非常成熟的手术，是在脑组织与颅骨之间的蛛网膜下腔内进行手术，尤其是近年来微创手术理念的应用不仅使手术疗效明显提高，而且大大降低了手术的风险。 4、球囊压迫一般适用于身体无法开颅手术的患者 球囊压迫术是在影像辅助下，在嘴角侧开一个针眼大小的创口，微创治疗，不用开颅，不用开刀。将球囊植入到三叉神经半月节位置，然后注射显影剂使球囊扩张，从而压迫三叉神经半月节，破坏三叉神经感觉部分使痛觉消失达到治疗目的，适合于高龄、身体状况差的病人。 提醒：针对发病初期的患者，像张先生一样误以为牙疼的不再少数。一般建议进行规范的检查，牙齿没有发现龋齿，发现病变，不建议先拔牙，可以吃卡马西平试试，如果疼痛缓解了，那就要怀疑是不是三叉神经痛了。
姜海涛 2024-07-10阅读量2147
病请描述：跨越4500余公里，只为降服“黑龙” 一、颅内“黑龙” 青年男性，35岁，近1个月来出现头痛头晕、流涎、味觉渐渐消失、饮水呛咳、讲话缓慢含糊不清、右侧肢体无力、右侧躯干、肢体及面枕部麻木等症状，并呈进行性加重。在当地医院行颅脑CTA检查，结果发现颅内脑干前方有一个又长又粗的迂曲血管，并向上向前蔓延，像一条匍匐的大“黑龙”（图1A，非真实大小，外面还布满血栓），头颅CT测量最宽处直径15.5mm（图1B，正常2-3mm），诊断：椎基底动脉冗长扩张症。此病是一种罕见的疑难杂症，病因未明，可能与局部血管结构先天或者后天的薄弱所致。此处血管布满许多脑干穿支和分支血管，周围毗邻众多的颅神经、脑干（内含重要的传导束、神经核团等）、小脑、三脑室及其下行的脑脊液管道系统等重要结构。当此处的血管迂曲变长变粗之后，就会压迫上述的正常结构出现相应症状，诸如，脑梗塞、出血、占位效应（诸如三叉神经痛）和脑积水等症状。患者一旦出现症状，进展大多迅速，死亡率和致残率极高，本病为最复杂、最棘手和最有挑战性的脑血管病之一，文献大多集中在流行病学和影像学方面。目前，国际上没有成熟的可以推荐的治疗方法可以借鉴，治疗的不确定性让人望而生畏。 图1.椎基底动脉冗长扩张症的治疗过程 二、求医之路 患者出现症状之后，开始进行性加重，家人心急如焚。经多方打听、网络查询和医生推荐，全家最终决定到上海市东方医院神经外科进行治疗。 由于患者症状进行性加重，又出现头痛呕吐症状，家人决定放弃飞机改为高铁，从家乡跨越4573公里（图2），从中国的最西边到最东边，辗转来到上海市东方医院南院。 图2.求医之路 三、降服“黑龙” 该患者有明显的脑干压迫症状、中后组颅神经症状、小脑症状及颅内压增高（腰穿证实）等，治疗的目标：血管恢复正常，症状消失。但是，目前没有成熟的方法可以借鉴。由于该病的个体差异性、复杂性和治疗的高风险性，全面的评估和个体化的方案对最大程度降低治疗的风险都是必不可少的。全面评估和权衡后，我们决定采用相对较为稳妥安全的分期治疗的方法：首先闭塞一侧椎动脉，然后二期植入支架。然而，治疗是有挑战性的。该例患者理想的闭塞靶点位置（椎动脉的末端）可见粗大的脊髓前动脉和异位的小脑前下动脉，一旦受到影响，术后会出现小脑梗塞、四肢瘫和呼吸肌麻痹等症状，危及患者生命；除此之外，最有挑战性的还是充满不确定性的二期支架植入,术后发生穿支事件的风险较高。 手术当日，造影发现患者的血管形态已经在短时间内明显发生改变，局部血管继续增粗扩张，并呈现明显的瘤样突起（图1C-1D），一期闭塞血管显然已经不是最佳选择。基于我们术中充分的影像学评估，决定为患者进行血流导向装置（Tubridge）植入术。血流导向装置又称为密网支架，是一种新型的介入材料，是神经介入材料的一次革新，改变了囊状大型动脉瘤的治疗史。由于其支架的网眼非常小，导丝非常细，会干扰并减少从载瘤动脉进入动脉瘤的血流，表现为“血流导向”作用，导致动脉瘤内血栓形成，主要用于前循环颅内大型囊状动脉瘤的治疗。但是，在含有众多穿支和分支血管的椎基底动脉上植入国产新型血流导向装置是一个全新的尝试，手术需要同时达到以下目的：支架的周围慢慢形成血栓、基底动脉的众多穿支和分支血管通畅、瘤样突起消失、对侧椎动脉冲击血管的地方血流减少，这对术者和围手术期管理都提出了极高的挑战，让人望而却步。再次和患者家属进行充分沟通后，全麻下顺利完成手术，导管安全到位，规格合适的Tubridge打开充分并良好贴壁，瘤样扩张的地方和右侧椎动脉汇合冲击的地方进行了专门调控加固，局部拥有了更高的金属覆盖率。术后,上述目的全部达到(图1E)：血管得到重建、穿支/分支保留、瘤样扩张得到控制、支架局部的高金属覆盖率让来自右侧椎动脉的冲击血流减少。 四、“黑龙”消失 术后，患者精神状态明显改善，症状持续进行性缓解或消失：头痛头晕消失、右侧躯干肢体及面枕部麻木基本消失、消失的味觉重新恢复、饮水呛咳和流涎明显缓解、共济失调明显改善、讲话清晰、右侧肢体肌力恢复正常。术后10天再次DSA复查：扩张的血管已经恢复正常（图1F）。目前，患者及家人已乘飞机安全返回家乡，很快就会重返工作岗位。 五、医者箴言 目前，椎基底动脉冗长扩张症的治疗没有成熟的经验可以借鉴，治疗的过程充满不确定性，对术者和患者来说都是一场艰难的修行。该病死亡率和致残率高，仍然需要谨慎安全的开展。“生命至上，追求卓越”的理念将激励着我们“敬畏每一台手术，善待每一位患者”，做精做细传统手术，谨慎开展新的技术。
赵开军 2022-08-12阅读量9948
病请描述：对于三叉神经痛病人如何在术前有一个全面的正确的评估，明确手术适应症，将直接关系到手术的安全性和效果，同时也符合寻证医学和避免医患矛盾的现实需要。这包括术前常规的化验检查、CT、MRI（包括3D-TOF-MRI）、临床症状的评估、影像学评估、再手术的效果评估、手术适应症的把握等。 一、三叉神经痛术前评估 1、术前常规检查 常规化验检查包括三大常规检查，出凝血常规，肝肾功能，心电图，胸片。头颅CT检查，可排除颅内占位、颅底畸形。MRI（包括3D-TOF-MRI）排除或确定颅内肿瘤、血管畸形，明确血管和三叉神经的关系，以指导手术。 术前的临床检查包括：疼痛部位和性质的确定、听力检查、面神经功能检查、眼球活动功能检查、口腔牙齿检查、术区皮肤和软组织检查等。 2、临床评估 （1）典型与非典型三叉神经痛 典型三叉神经痛的症状常表现为刀割、火烧、针刺或电击样剧痛，发病时突然开始，持续几秒或几分钟后立刻停止，停止后无任何不适症状。往往有扳机点，可在刷牙、洗脸、咀嚼、或触摸面部特定区域会诱发疼痛发作。可发生在三叉神经的所有分布区域，但以2,3支为多见，多为单侧发病，双侧同时发病的极少见。 非典型性三叉神经痛的提出事实上是由于医生对于某些表现症状比较复杂的病例产生了困惑而提出来的。早在1924年就有学者对类似于又不同于典型三叉神经痛表现的面部疼痛提出来“非典型性三叉神经痛”这个概念。其疼痛常被描述为一种深在的、烧灼样、钻刺样疼痛，吃饭、说话等日常活动并不会诱发疼痛。患者经常表现有持续样或近持续样疼痛并伴有在此之上的锥刺样疼痛。女性的患病情况明显高于男性。非典型性三叉神经痛多没有触发点，但在第一次发作的时候有时和典型的三叉神经痛发作可能一样。有些患者发病初期为典型三叉神经痛，之后逐步转变为非典型疼痛，往往和长期服用药物或接受其它一些治疗有关，且往往发病时间较长。非典型性三叉神经痛双侧发病率明显高于典型三叉神经痛，常和较轻的麻木或其它感觉缺失相伴随。大量的手术总结提示无血管压迫、静脉性压迫、肿瘤、放疗后等，较单纯动脉压迫引起的三叉神经痛更多的表现为非典型性三叉神经痛。 典型与非典型三叉神经痛的手术效果存在着一定的差异，孙刚等总结了45例典型三叉神经痛和17例非典型三叉神经痛术后结果，45例中，术后疼痛完全缓解44例（97．8％），明显减轻1例（2．2％）。17例中，术后疼痛完全缓解5例（29．4％），明显减轻10例（58．8％），无效2例（11．8％）。提出，微血管减压术治疗典型三叉神经痛疗效明显优于非典型患者，可能与典型三叉神经痛患者的病程较短、发病年龄较晚、疼痛多呈单支分布、且以动脉压迫为主以及术中能够实现充分减压有关。杨岸超等总结了168例典型和不典型的三叉神经痛的术后疗效，短期疗效相似，但长期疗效非典型较典型三叉神经痛复发率明显高，认为非典型三叉神经痛可能存在血管压迫以外的致病因素或因神经轴突受损严重,造成术后远期效果差,疼痛复发率高(P<0.05)。总之，我们在术前应对患者疼痛的典型与非典型做一评判，初步估计一下术后效果，做到心中有数，同时和患者与家属也有一个相应的交代。 （2）原发与继发性三叉神经痛 三叉神经痛根据病因分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛是指找不到确切病因的三叉神经痛。可能是由于血管硬化并压迫神经造成，也可能是因为脑膜增厚、神经通过的骨孔狭窄造成压迫引起疼痛。继发性三叉神经痛：是指由于肿瘤压迫、炎症、血管畸形等确切病因引起的三叉神经痛。临床上继发性三叉神经痛并不少见，很多颅内肿瘤患者常常以三叉神经痛为首发症状。有作者对1067例三叉神经痛患者进行MRI检查。结果：发现颅内占位162例，且年龄越小，颅内占位阳性率越高。最常见的肿瘤是胆脂瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤等。在治疗上继发性三叉神经痛和原发性三叉神经痛尚有一定的区别，首先，术前准备不同。包括术前谈话签字，术前备血与否等。其次，手术切口的设计不同。前者需要考虑到肿瘤的暴露和切除，因此切口和骨窗需要适当扩大。第三，手术中需要更多考虑颅神经、血管及脑干解剖和功能的保护，同时在切除肿瘤后还需要对三叉神经进行全程探查，对有压迫的血管进行减压。为了能很好的区分二者，术前头颅CT，MRI是必要的。 （3）青少年和中老年三叉神经痛 发病年龄为青少年的三叉神经痛相当少见，通常认为，原发性三叉神经痛是由于动脉粥样硬化形成血管袢压迫三叉神经所致，然而高血压、动脉粥样硬化和脑血管迂曲在青少年中非常少见。因此有学者认为脑桥池的狭小、蛛网膜增厚导致血管压迫三叉神经是青少年原发性三叉神经痛发病的主要原因。同时继发性三叉神经痛在青少年中更多见。Resnick等人研究认为，微血管减压术治疗三叉神经痛的成功率低于成年人。原因可能是儿童的病理生理特征与成年人不同，并且在这些病例中静脉或者动静脉压迫的较成人明显多见。由于青少年脑组织饱满，脑脊液相对少，因此在手术中暴露三叉神经全程比成年人相对困难。这就需要我们不要急于求快，需缓慢释放脑脊液，逐步减压才能完成暴露。 （4）再手术的疗效评估 在临床工作中不可避免的会遇到术后无效或复发的病例，如何进一步治疗？是否需再手术治疗？这常常困扰着临床医生。对于术后无效的病人，首先要分析在手术中我们是否进行了三叉神经全程探查和五区减压，如已经做到很完美了就没有必要再手术，可行射频热凝等补救。如没有则可行再次手术，术中应对三叉神经全程探查减压，发现遗漏的压迫血管给予充分减压，必要时可行三叉神经梳理或低功率的双极电凝对三叉神经REZ区电凝处理。对于复发的病例一般都可行再次手术，复发原因可能是垫片粘连、移位、蛛网膜增厚粘连、新的血管压迫形成等。术中应充分分离切除粘连的垫片，做到神经完全的松解。一般来说术后疼痛都可缓解。 （5）影像学评估 三叉神经出脑干段位于后颅窝，在X ,&QAQ5, N:20H2- SVA >;IF5-I43I:线平片中无法观察,而CT横断面中三叉神经所在部位由于有大量骨骼所产生的伪影，严重影响了对三叉神经出脑干段的观察，即使是增强CT 扫描也只能显示血管增粗或位置异常。血管造影只能显示脑部血管走行而无法同时显示神经，而且是有创性检查。常规的头颅MR扫描只能发现颅内占位或多发性硬化，有助于对继发性三叉神经痛的诊断，血管由于存在流空效应而不能显示。经研究表明只有采用一些特殊的扫描序列才能有效地显示三叉神经痛患者三叉神经出脑干段与血管的关系，而有助于临床医师采用更适当和安全的手术方法治疗患者。 白血法，即将血管显示为高信号的扫描方法。三维时间飞跃磁共振断层血管成像(3D-TOF MRTA)是了解三叉神经出脑干段与血管关系的最常用方法。在这一扫描序列的图像中，脑脊液为低信号，脑神经为中等信号，血流速度较快的血管呈高信号，因此血管与三叉神经的信号对比较明显。由于作了不同方向的重建，可以清楚了解血管与三叉神经的解剖关系，尤其当责任血管为多支动脉时，这一点更加重要。横断面和冠状面无法完整显示三叉神经的走行，而血管可从各个方向压迫三叉神经后根。采用MIP法可辨认出压迫三叉神经的责任血管的来源，显示血管的空间走向，这对于手术极有帮助。由于分辨率较高且层厚较薄，因此可显示直径为1mm的血管。Fukuda等采用此方法的诊断准确度为67%，与手术记录对照后他认为漏诊病例的病因分别是静脉或小动脉压迫、蛛网膜增厚及三叉神经远段的血管压迫。Meaney 等的诊断准确度达93%，并发现三叉神经痛的大多责任血管为小脑上动脉。Voros 等研究结果认为3D-TOF序列诊断三叉神经痛的敏感度、特异度和准确度分别达97.6%、92.5%和95.0%，并发现由2 支以上血管压迫神经的患者占17.9%。在MRTA平扫时血流速度较慢的静脉和细小的动脉通常不能显示，而三叉神经痛的责任血管往往由静脉或动静脉共同构成，因此，静脉的显示也非常重要。MRTA 增强扫描则可以显示平扫时无法显示的责任静脉和细小的动脉分支。对于平扫为阴性的患者更有必要进行增强扫描，使检查更加完整。Meaney等研究显示其在平扫时的诊断准确度为70%，注射造影剂增强扫描后的诊断准确度可增加15%。 黑血法，即血管显示为低信号的扫描方法，又称重T2扫描方法。此法以前较少采用，近年应用逐渐增多。重T2扫描法中，脑脊液为高信号，脑神经及血管均呈中、低信号，脑脊液与桥小脑角结构间对比相当明显，因此很容易观察到三叉神经的外形及其走行。且在3D-TOF序列中呈等低信号的小静脉在此序列高信号的脑脊液衬托下也呈低信号，通常不需加做增强扫描即可清晰显示。Hastreiter等认为这一序列是诊断血管压迫性三叉神经痛的最佳序列。但在此序列中无法明显区分脑神经与责任血管，因此3D-TOF序列与重T2序列具有互补性，观察同一层面的这两种扫描图像有助于更好地显示三叉神经及责任血管。 三叉神经痛的影像学诊断标准至今还未得到统一。Yoshino等认为在横断面上连续2 个以上的层面见血管与三叉神经接触就可诊断为压迫。陈克敏等认为在2个以上不同方位的层面上显示神经血管的接触征象，则诊断为神经血管压迫或接触；如仅在某一方位层面上显示神经血管接触则诊断为神经血管可疑接触。面肌痉挛的影像学评分法诊断标准也可用于三叉神经痛的诊断：神经与血管远离、不接触为0 分；神经与血管相切、接触为1分；神经受压迫推移、变形为2 分，分别对横断面、斜矢状面、冠状面各平面评分，累计3个平面总分。若总分为0为阴性，1分为可疑，≥2分为阳性。在三叉神经痛的影像学诊断中常出现假阳性和假阴性。继发性三叉神经痛在影像学检查中有明显的特征性表现。原发性三叉神经痛以往采用传统的影像学检查方法诊断多较为困难，采用各特殊序列扫描诊断血管压迫性三叉神经痛虽然存在假阳性和假阴性，但作为目前检查脑神经疾病比较理想的影像学检查方法，对提高疾病的检出率和帮助确定治疗方案有很大帮助。 二、微血管减压治疗三叉神经痛的手术适应症 微血管减压术的疗效一般在90%-98%，已作为三叉神经痛外科治疗的首选方法，因此适应症较广，但仍有其相应的适应症： 1. 明确诊断为典型或不典型三叉神经痛的患者。 2. 疼痛严重影响正常工作、生活、休息者。 3. 经正规药物治疗效果不明显、无效、或药物剂量过大、药物过敏者。 4. 其它治疗方法失败者。 5. 合并颅内肿瘤、血管性病变者。 6. 排除开颅手术禁忌症。 需要特别说明的是对于全身体质较差无法耐受全麻手术的患者、三叉神经痛诊断不确切、尤其是术前MRTA检查也为阴性的患者、面部带状疱疹后出现的三叉神经痛而术前MRTA检查为阴性的患者、青少年发病但术前MRTA检查为阴性的患者在选择手术方案时都应该十分慎重，一般不主张首选微血管减压手术。
郑学胜 2017-08-25阅读量1.4万