病请描述：作为与肿瘤、冠心病并称三大健康杀手的糖尿病，往往会给患者和其家庭带来经济、精神的双重打击。自2012年以来的10年时间里，我国的糖尿病患者数量从9000万激增至1亿4000万，增幅高达56%。不得不说，对待糖尿病，每个人都需慎重，特别是身体发出的一些信号，可能正在提醒你，糖尿病就要来了！糖尿病典型症状三多一少有研究表明，大约四分之一的糖尿病患者在发病后仍然没有意识到自己患病。而糖尿病并不会突然出现，是一个逐渐发生的过程，最为典型的症状就是“三多一少”：多饮、多食、多尿、体重减轻。多饮。高血糖导致血液渗透压增高，患者水分流失加重，刺激口渴中枢，患者喝水后血糖随着尿液排出，尿液种的葡萄糖增多会导致渗透性利尿，加重身体缺水，从而进入了不停喝水的恶性循环。多食。吃得过，饿得慢？这种逻辑在糖尿病患者身上可不适用！由于进食后患者体内的胰岛素水平、功能的异常，导致血液中的葡萄糖非法被很好利用，细胞缺乏足够能量，让患者感到饥饿。糖尿病患者对食物的热爱会远超从前，却会陷入吃得多、饿得快的循环中。多尿。由于糖尿病患者对于糖的利用效率下降，导致血液中的糖含量升高，身体只能通过尿液将过多的糖分排除，使得尿量明显增加，血糖越高，排尿现象就越严重。体重减轻。除了排尿带走的水分和热量，糖尿病患者体重减轻主要和胰岛素有关，胰岛素水平、功能的异常导致葡萄糖利用率降低，身体缺乏能量，只能通过分解脂肪、蛋白质来弥补，导致患者体重下降。警惕餐前低血糖如果经常出现吃饭前低血糖、心慌、手抖等情况，然后吃了东西就能缓解，那就需要格外小心了，很可能糖尿病离你不远了！这6个信号也要小心糖尿病早期征兆其实并不少，多留意自己身体的异常情况，还是那句话，早发现早治疗。1、乏力嗜睡葡萄糖的利用率下降，身体无法获得足够的能量，加上身体的缺乏状况，导致内部电解质平衡被打破，会导致疲劳、嗜睡等情况。2、视线模糊高血糖导致眼睛的晶体渗透压改变，导致眼睛屈光度变化，无法很好聚焦，看东西就容易模糊；若是血糖控制好，视力会慢慢恢复。3、频繁尿路感染尿液中糖分水平的升高为细菌、酵母的繁殖提供了有利条件，导致尿路、阴道反复感染，并且不容易被控制。4、阳痿勃起功能与神经、血管又有着密切的关联，而糖尿病会引起神经、血管的病变，从而导致阳痿，糖尿病患者的阳痿比例可达60%。5、顽固腹泻糖尿病导致内容神经的病变，使得胃肠道功能失调，容易出现腹泻的情况，治疗效果还差，不好控制。6、脚麻血糖浓度升高还会造成轻度的神经损伤，引起末梢神经炎，可能导致手脚麻木，有人会感觉走路软绵，不过一般这种情况多出现在糖尿病晚期。莫名肩周炎可能也是报警信号据统计，1型糖尿病患者的肩周炎患病率约为10%，而2型糖尿病患者的肩周炎患病率高达22%。高血糖可能会损伤血管壁，影响血液供应，造成局部肿胀。肩关节处的软组织磨损、老化严重，容易诱发炎症，出现肩周炎。很多糖尿病患者会出现肩周炎的情况，特别是当没有外伤等原因的情况下出现单侧肩关节疼痛，一定要提高警惕，及时检查血糖。糖尿病的症状很多，一定要留意身体情况的变化，发现异常及时处理。参考文献：[1]叶青.糖尿病早期征兆[J].家庭科技,2019(12):23. DOI:10.3969/j.issn.1005-7293.2019.12.016.[2]李莉.糖尿病早期的这些征兆,需要警惕[J].科学养生,2020(12):5.[3]陕中大附院老年病科.饭前感觉要饿晕,也是糖尿病征兆?[J].家庭科学·新健康,2018(1):28.[4]餐后仍感到饥饿或为糖尿病征兆[J].开卷有益（求医问药）,2019(8):22.[5]董飞侠.来自其他脏器的糖尿病信号[J].家庭医学,2006(10):44.DOI:10.3969/j.issn.1001-0203.2006.10.048.[6]大洋.肩周炎也是糖尿病信号[J].家庭科学·新健康,2015(6):29.
专病健康资讯 2025-08-27阅读量4507
病请描述：糖根据2021年国际糖尿病联盟（IDF）统计，我国糖尿病人群数量居世界第一，患者数量超过1.4亿，大约每3名糖尿病患者中就有1名DR患者。DR是糖尿病的主要微血管并发症之一，可导致盲和低视力，成为重大公共卫生问题。l 了解糖尿病视网膜病变（DR）的发病过程视网膜是形成视觉的“底片”：眼部的视网膜（神经上皮层）是脑在眼球发育过程中向眼球内延伸出的一块富含神经和血管网的组织，神经细胞负责接收并处理外界光信号，产生视觉，血管网组织为神经细胞输送营养元素和氧，维持神经细胞正常的工作。视网膜就像胶片照相机的底片一样，清晰健康的“底片“保证我们看清这个花花世界。黄斑是视网膜的一个部分，处于“底片“的中心位置，富含高密度的视锥细胞，负责形成70%的视力，色觉，各种精细视觉。根据2022年我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南，DR被定义为长期高血糖导致的视网膜微血管和神经细胞的双重病变，相当于视觉的底片提前曝光或长了霉点，再也无法拍出清晰的照片。因此，糖尿病视网膜病变是慢性进展的不可逆转的致盲性眼病。糖尿病视网膜病变发病潜隐：2003年至今，以是否出现异常的视网膜新生血管为标准，糖尿病视网膜病变分为无视网膜新生血管的非增殖期（分为轻中重），和视网膜新生血管的增殖期（玻璃体积血，视网膜前增殖膜，视网膜脱离）。糖尿病视网膜病可同时出现黄斑水液积聚增多，回流受阻，导致黄斑区视网膜厚度增加，称之为黄斑水肿。病变发展可出现黄斑旁毛细血管病变和闭塞，导致黄斑内的神经细胞缺血缺氧，出现黄斑缺血。糖尿病视网膜病变导致患者视力下降的四大原因：黄斑水肿，黄斑缺血，新生血管破裂导致的出血和视网膜脱离。l 诊断糖尿病后眼底检查是防盲“标配“早期的糖尿病视网膜病变难以自我发现：在患病20年内，1型糖尿病患者、60%的2型糖尿病患者将患有糖尿病视网膜病变1。从血糖升高到视网膜发生早期的病变，再到发生黄斑病变甚至新生血管病变导致的视力下降，引起患者自觉症状就诊，需要数月甚至数年，十几年甚至更长的时间。因此，好消息是该病可预防和干预的时间窗较长，早期治疗可以挽回视力损失，但坏消息是该病不通过筛查，难以在早期自我发现，很多糖友掉以轻心，甚至错过了治疗时机而致盲。另外，糖尿病本身发病隐匿，很多患者在血糖升高几年以后才被发现是糖尿病，确诊糖尿病当时就可能已经出现了糖尿病视网膜病变。好比水下的冰山积聚，最终突破了海平面而被发现冰山的一角，其实水面下的冰山的体积要庞大得多。l 糖友眼底检查攻略筛查人群和时间点：根据我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）制作并补充1型糖尿病（12岁前发病者）自 12岁 起每年筛查眼底1型糖尿病（12岁 之后发病者）起病5年内筛查， 之后应每年随诊1次注意以视力损害为首要症状就诊，发现DR以及糖尿病的患者，更应该积极治疗2. 2型糖尿病应在确诊时开始筛查眼底病变，根据眼底表现确定频率糖尿病合并妊娠（在怀孕前诊断的糖尿病患者）应在妊娠或第1次产检时筛查， 妊娠后每3个月 筛查， 产后1年时筛查妊娠期糖尿病患者目前尚无统一认识1.有糖尿病无DR无眼底表现至少每1～2年复查1次查眼底的方式：无创眼底照相（广角优于标准）和光学相关断层扫描（OCT，可联合血管OCT）,对于部分无法判断病情严重程度时，需要眼底荧光造影。2.轻度非增殖期患者仅有毛细血管瘤样膨出改变每6～12个月复查1次3.中度非增殖期糖网患者4.介于轻度到重度之间的 视 网 膜 病 变 ， 可 合并 视 网 膜 出 血 、 渗 出 和（或） 棉绒斑每3～6个月复查1次5.重度非增殖期患者每一象限视网膜内出 血≥20个出 血点，或者至少2个象限已有明确的静脉“串 珠样” 改变， 或者至少1个象限存在视网膜内微血管异常＜3个月 重度非增殖期糖网病，多处出血，渗出，黄斑区水肿6.增殖期患者视网膜新生血管，或 伴 视 网 膜 前 积 血 或 玻 璃 体 积 血 ，纤维血管膜，牵拉性视网 膜脱离。1个月增殖期糖网，玻璃体积血 增殖期糖网，牵引性视网膜脱离，玻璃体积血7.合并有黄斑水肿黄斑视网膜增厚伴有硬性渗出1-3个月一旦视力≤0.7（20/30或4.8） 或者患者出现突发的视力下降以及视物模糊应及时到有眼底病医疗的医院就诊l 眼底检查有助于了解糖尿病的其它全身并发症眼底检查可以无创的，直接的，清晰的看到器官内微血管和神经组织的状况。视网膜微循环的各级小动脉、毛细血管、各级小静脉，与心脑肾皮肤的微小血管有着共同的构造特征，视网膜的神经组织是大脑神经系统的延伸。如果糖友出现了糖网，那提示他大概率也存在着其它重要器官的血管病变，存在着神经系统的损害。我们来看一组数据，在一项评估视网膜病变和全身血管合并症对美国代表性样本中全因死亡率的影响的研究指出，2有糖尿病视网膜病变的糖友的全因死亡率是无糖尿病视网膜病的糖友的1.4倍，高血压发病风险为1.47倍，肾功能不全发病风险为1.72倍，心血管疾病风险接近2倍。因此，眼底检查可以帮助糖友和其主治医师了解并早期管理糖尿病全身多个并发症的风险，是保健、防病、治病的重要环节。总结：1. 糖尿病视网膜病变发病潜隐，对视力造成不可逆损害，早期病变可筛查，但患者难以自我发现，容易错过治疗时间窗。因此，规范的眼底检查对于糖友眼健康是必须的。2. 眼底检查的频率因糖尿病的分类和糖网病严重程度分期不同。3. 糖友眼底筛查结果可间接提示全身并发症的发病程度。
吕骄 2024-07-18阅读量4179
病请描述：恩师说：糖尿病，中焦被水淹了，收住“脾精”，根本不用长期吃药。 . 可能会有很多人质疑，糖尿病不是治不好吗？需要终生服药。其实并不是的，糖尿病分为1型和2型。 . 1型糖尿病，这种是天生胰岛缺失，是无法治愈的。而2型糖尿病，这种是后天的饮食习惯和生活习惯导致的，那么这种糖尿病治好的案例，数不胜数，也占了总糖尿病人数的95% . 从医数十年，接触到的糖尿病患者虽然各有不同，但是他们的痛苦是一样的。随着阅历和经验日益增加，越来越觉得恩师说的有道理：糖尿病，收住“脾精”，就正常了！ . 再说一个真实案例，确实能给人启迪。 . 接诊过的一位年轻患者，印象很深刻，26岁的小姑娘，身上背了两个水壶，一大一小。她刚一坐下，立刻就开喝。身体很瘦，坐在那里弯腰弓背，无精打采的样子。她说糖尿病出现有四五年了，起初不太严重，但也一直在吃藁，近两年感觉吃藁也没用了，血糖还是高。脉象缓而沉细、舌质淡、苔白腻。 . 患者自述：平时总感觉精神疲倦，倦怠乏力，懒得说话。总是想喝水，一天好几水壶，嘴里总是甜甜的，尿特别多。空腹时候血糖19.2。 . 辨证为脾虚湿盛，湿邪困脾，脾不能很好地生化气血，气血不足。治宜健脾益气，利水渗湿，理气化湿 . 组成：党参、白术、山藥、薏苡仁，莲子肉、藿香、佩兰，桔梗、砂仁、茯苓、扁豆、陈皮、苍术 . 患者再做检查，血糖和尿糖正常，其他不适消失。 . 这位患者其实是典型的脾虚湿盛型糖尿病。简单理解就是中焦被水淹了，患者体内有一团水湿之气，并且水湿困脾，这才让她出现了糖尿病诸证。 . 脾虚，气血生化不足，津液不能运化输布全身。食物中的精微物质不被机体所吸收，于是身体就消瘦。精微物质直趋于下，通过尿液排出，患者尿糖就高。血液里的精微物质用不掉，患者血糖也高。 . 恩师说的“糖尿病，收住脾精”就是这么个道理。 . 这个方子我是这么考虑的： 参苓白术散上加减，健脾益气，理气化湿，清理干净中焦中的水，脾的功能恢复了，“脾精”收住了，人也就恢复了，指标才会正常。 . 我不怕动了某些人的蛋糕，只想告诉糖尿病患者没必要一味的吃降糖药。#糖尿病
王海颖 2024-06-21阅读量2085
病请描述：患者故事 多年糖尿病“熬成”了肾脏病 张老伯确诊糖尿病已有10年。起初他也挺担心自己的血糖状况，专门购置了血糖仪，每天两次检测血糖水平；每个月还会去医院做糖化血红蛋白检查，了解一下现阶段血糖控制情况。 时间久了，张老伯觉得自己调控血糖已经驾轻就熟，如果当天多吃少动了，就加大一些药量；如果觉得饮食正常就少吃一些药；即使有时忘记服药，张老伯也不会特别担心。用他的话说，糖尿病是慢性病，一时控制不好也没关系，渐渐地张老伯不再查血糖，家里的血糖仪积满了灰，血糖试纸也都过期了。他说：“自己的病自己知道，这么多年我也没啥问题，糖尿病并没有医生说的那么可怕，什么并发症都是唬人的。” 最近一段时间，张老伯感觉身上有些不得劲，总好像睡不醒似的。他转念一想，此时恰是春季，古诗有云“春眠不觉晓”，春困大概属于正常情况。没过几天，除了嗜睡之外，张老伯又出现了乏力、呕吐的症状，此时他才紧张起来，赶忙去医院看病。 医生获悉张老伯的症状后，并没有立即给予止吐药物，而是让他先去验血，看一下各项指标的情况。检查结果一出来，可把张老伯吓坏了：餐后血糖二十多。医生给张老伯开了胰岛素后，又让他补测一个尿蛋白，结果指标同样不理想。 医生怀疑张老伯长期血糖不达标，已经出现了糖尿病肾脏病，如还不加控制，后果可能非常严重。 专业解析 长期高血糖引发肾脏小血管病变 糖尿病肾病的出现并不是单一因素造成的，其发病机制相当复杂。首先糖尿病会造成血管的损伤，其中微小血管受损会影响眼睛、肾脏，引发糖尿病视网膜疾病和糖尿病肾病。其次糖尿病会导致血液黏度的改变，进而引发肾脏血流动力学的异常，致使肾脏细胞受损。此外，糖尿病本身还会导致机体出现一些代谢产物，影响肾小球滤过率，损伤肾脏细胞。 总体而言，代谢紊乱、肾脏血流动力学异常、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、氧化应激、炎症等都与糖尿病肾脏病的发生有关。因此控制好血糖水平是预防、干预糖尿病肾脏病的第一步。 张老伯由于未能较好控制血糖，体内很多脏器都会受到影响，从而影响到心功能和肾功能。脏器功能受影响后，患者便会出现嗜睡、乏力、呕吐等典型症状。 重点阅读 治疗糖尿病肾病，控糖是关键 糖尿病肾病在长期罹患糖尿病的患者中并不罕见，事实上很多人可能无法躲过肾脏的损伤。根据最新“糖尿病肾病诊治专家共识”，1/3的1型糖尿病和1/2的2型糖尿病患者可出现糖尿病肾病。因此我们更需要关注如何减少糖尿病及其相关因素对肾脏的损伤，推迟糖尿病肾病的出现，延缓这一疾病的进展，减少疾病对生活的影响。 目前看来，控制血糖水平是预防糖尿病肾病的关键措施。所谓控糖，不仅仅是要求血糖水平整体达标，还要避免血糖的剧烈波动，以及发作性的高血糖、低血糖。有些患者会担心长期控制糖尿病的药物有所谓的“肾毒性”，对肾功能造成影响；然而事实上，如果无法较好地控制血糖，导致肾脏及多个脏器的损伤将更为严重。同时，目前临床上使用的控糖药物已经过严格的临床试验，非但不会损伤肾脏，反而具有保护作用。 如果患者已经确诊存在糖尿病肾病，则需要与内分泌科、肾内科医生进行密切沟通；部分患者肾小球过滤率降低，则需要针对性地调整所使用的药物，而滥用补药或保健品反而会增加肾脏负担；患者在日常饮食中还要注意钠和钾的摄入量，保持低蛋白饮食，以减轻肾小球负担。 尿微量白蛋白，可早期发现肾脏异常 目前，长期罹患糖尿病的患者在内分泌科随访时，医生都会建议定期做尿微量白蛋白的检测。这一检测相较尿蛋白的检测更为敏感，更容易发现早期的肾脏功能异常。 白蛋白是一种血液中的物质，当血液流经肾脏代谢为尿液时，白蛋白会全部被吸收，重新回到血液中。但如果肾脏过滤功能受损，白蛋白的回收便会出现异常，在尿液中检测到白蛋白，即意味着肾脏功能可能出现了问题。 糖尿病患者一旦检测出尿微量白蛋白后，应及时前往肾内科作进一步诊断，以排除其他肾脏疾病的可能。确诊糖尿病肾病患者则要积极治疗，控制病情的进展。 关键时刻，做透析别犹豫 经过治疗和管理，糖尿病肾病患者并不一定都会进展到终末期，即出现尿毒症。但如果经过医生诊断确认患者需要透析，则千万不要推延迟疑。 肾功能受损后，体内无法处理的代谢废物和水分还会持续对其他脏器造成影响。透析就是通过技术手段，行使原本的肾脏功能，维持人体的正常运作。在机体各项条件尚佳时，尽早选择透析，有助于延长患者的预期寿命。 建议有条件的患者可以选择腹膜透析，这种方式的优势在于可以居家进行，医护人员会根据后台数据对患者透析状况进行监控，可显著提升患者的生活质量；血液透析可以作为最终解决方案。通常而言，接受规律透析的患者完全可以回归到正常的生活工作中去。 总之，严控血糖是预防糖尿病肾病的重中之重；其次是要规律随访，检测微量尿白蛋白水平，及早发现问题，及时进行干预。 上海交通大学医学院附属第九人民医院 肾脏内科 文/潘瑜 副主任医师 编辑/陈易 原文刊于《康复杂志》 https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_22860801
潘瑜 2023-05-17阅读量2637
病请描述：封控管理期间，哪些急性腹痛需要引起重视？（二） 医者仁心仁术 医学界外科频道 2022-04-11 19:30 *仅供医学专业人士阅读参考 急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化，或者全身性疾病引起的以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合征。急腹症的临床表现错综复杂，掌握常见急腹症的特点有助于我们对急性腹痛原因做出正确诊断，避免延误病情。 10、腹主动脉瘤破裂 症状和体征：常见于60岁-70岁的老年患者，被称为“沉默的杀手”。发病过程比较隐匿，随着主动脉的不断扩张，瘤体不断变大，其破裂的风险也在逐渐增加。瘤体一旦破裂，致死率高达80%。典型临床表现为：突发腹部和腰背部持续性剧烈疼痛，脐部或剑突下可触及搏动性肿块，胃肠道压迫等症状，低血压或休克。 辅助检查：B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断。 11、急性盆腔炎 症状及体征：多发于育龄期女性。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。多出现在经期或月经刚停止的时候，可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。 妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。 辅助检查：血白细胞计数升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。B超可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。 12、异位妊娠破裂 症状：育龄妇女停经超过6周或数月者，突发下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血，常有休克表现。 体征：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。 妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。 辅助检查：尿妊娠试验阳性，血清甲胎蛋白（AFP）或HCG（人绒毛膜促性腺激素）异常升高，B超检查提示附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。腹腔穿刺或阴道后穹隆穿刺抽出不凝固血液。 13、卵巢黄体破裂 症状：两次月经的中期一侧下腹部突发疼痛，以生育期年龄的女性更为常见。黄体因为直接或者间接外力影响而发生破裂，如性生活，腹压增大（包括用力排便、咳嗽、呕吐、提取重物、剧烈运动等）。发病急骤，轻微破裂黄体内的毛细血管会自行愈合，流出的少量血液也会自行吸收，不留任何后遗症，大量失血者出现大汗淋漓、头昏头痛、血压下降、四肢冰冷等症状，严重者发生出血性休克，一般无阴道出血症状。 妇科检查：未见明显异常。 辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫内膜呈分泌期改变，可见卵巢囊肿，周边有半环状或环状血流信号，附件区包块，并与囊肿延续，盆腔积液；腹腔穿刺抽出不凝固血液。 14、巧克力囊肿破裂 症状及体征：经期或近经期突发急性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐等，腹膜刺激征阳性。可有发热，但无血压下降和休克。患者常有卵巢巧克力囊肿病史，月经不调及痛经病史。 妇科检查：未见明显异常。 辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫旁或附件区探及混合回声包块盆腔或腹腔内积液。阴道后穹窿穿刺可见少量不凝的巧克力样液体。 15、卵巢囊肿扭转 症状和体征：有卵巢囊肿病史的女性一侧下腹部阵发性剧烈绞痛，有压痛、反跳痛。常伴恶心、呕吐甚至休克。 妇科检查：阴道腹部双合诊盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛。 辅助检查：B超检查可发现盆腔内实性占位性病变。 16、尿路结石 症状：输尿管结石起初是腰痛，结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，或左或右，常突然发生，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，男性患者可有睾丸反射痛。疼痛发作时常伴有血尿。 体征：腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查：尿常规红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。 17、急性心肌梗塞 症状：急性心梗和急性心包炎的症状有时可表现为腹痛。心梗的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛，多见于中老年人，其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，并可出现休克。 体征：上腹部或有轻度压痛，但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱。 辅助检查：常规心电图检查或心肌损伤标记物（肌钙蛋白、肌红蛋白）、心肌酶谱测定可以确诊本病。 18、糖尿病酮症酸中毒（DKA） 症状：糖尿病酮症酸中毒初期有一种特别的表现是急性腹痛。DKA发病急、死亡率高，初期表现除了腹痛外，主要为全身无力，恶心、呕吐、食欲减退，多饮、多尿，呼吸深快、呼气中有烂苹果味，伴随头疼、烦躁、嗜睡等症状，当病情进一步发展，会出现严重的脱水症状。到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者，如果出现腹痛，首先应该考虑到是否发生了酮症酸中毒。 体征：皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢冷。 辅助检查：尿糖强阳性，尿酮体强阳性（+++-++++），血酮定性强阳性，定量>5 mmol/L，有诊断意义；高血糖（>13.9 mmol/L）。 参考文献： [1] 杨威.外科急腹症的病因分析及临床特点观察[J].中国社区医师,2017,33(34):84+86.[2] 刘培祥.急诊外科常见急腹症128例诊治分析[J].中国医药指南,2019,17(14):140-141.[3] 李国栋.外科常见老年急腹症的诊断与鉴別诊断体会[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(27):5207-5208.]耿青云.[4] 妇科常见急腹症的临床特征及治疗[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(80):82+84.本文来源：医学界消化肝病频道本文作者：医者仁心仁术本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师责任编辑：小杨
费健 2022-04-29阅读量1.2万
病请描述：运动是有效控制糖尿病病情的治疗方法之一。但运动要讲究时机，不是说任何时候都适合糖尿病人运动的。很多人都以为糖尿病人更适合晨练，这是糖尿病运动的误区之一。 糖尿病人适不适合晨练？ 糖尿病患者多伴有心脑血管并发症，早晨气温较低，糖尿病患者遇冷空气刺激很容易突然发病。特别是患有心脑血管病等慢性并发症的糖尿病患者更应该注意。 许多清晨进行锻炼的糖尿病患者大多是空腹锻炼，这样极易诱发低血糖，甚至引起低血糖昏迷。临床上经常能够见到早晨空腹锻炼而致昏厥的糖尿病患者。糖尿病患者（尤其是伴有心脑血管并发症的糖尿病患者）应把清晨到上午9点这段时间作为自己的警戒线，在此时间段内不要急躁、紧张、生气，也不要进行运动锻炼。 另外，清晨的空气污染最为严重，此时锻炼，随着呼吸的加深和加快，灰尘、污物、细菌很容易经呼吸道进入人体内。特别是糖尿病患者，抗病能力差，极易造成气管和肺部的感染而加重病情。 所以说，糖尿病患者不宜晨练，最好能将锻炼的时间改为下午或傍晚。 糖尿病运动疗法有什么禁忌？ 运动疗法是糖尿病综合治疗不可缺少的一部分，糖尿病病人如果不按病情需要盲目运动，也会带来坏处。在下列情况不适宜运动： 1.有糖尿病急性并发症的患者，如酮症酸中毒、急性感染等。 2.糖尿病肾病有大量蛋白尿者，剧烈运动会增加尿蛋白滤出，加重病情。 3.糖尿病合并严重视网膜病变的患者，进行剧烈运动会加重眼底出血。 4.有其他合并症，如高血压未控制者、有明显的心功能不全或严重的心律失常者、心肌梗死等，应暂停运动疗法。 5.血糖未得到控制的患者（血糖超过16.7mm0l/L）或血糖不稳定者。 6.空腹时不要进行体育锻炼。 7.在胰岛素作用最强的时候不宜进行体育锻炼（根据具体应用胰岛素种类确定）。如果参加体育锻炼，必须掌握好临时加餐的方法，以防止低血糖反应。在注射胰岛素后吃饭以前也要避免体育活动，防止发生低血糖。 不能控制饮食的糖尿病病人，单用运动疗法效果不好。所以必须在控制饮食的同时采用运动疗法，才能收到较好的治疗效果。 1型糖尿病患者及年老的2型糖尿病患者，病程长，或有冠心病等高危因素，或已有严重并发症者，需在医生指导下才可以开始做适合的运动。糖尿病人在开始运动疗法前一定要有专业医生对身体的各项功能做评估，从而制定个体化的运动疗法方案。 糖尿病患者应采取有氧运动，尽可能做全身运动，使全身每个部位都得到锻炼，比如做操、散步、跑步、打拳、练剑、跳舞等。练气功站着不动是达不到全身运动目的的。 运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体力活动（如平均每天少至10分钟）也是有益的。因此如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难，应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动。 糖尿病患者运动有什么注意事项？ 1.运动后不要马上停止。应进行5～10分钟的放松运动，如伸腿、抬腿、屈膝、伸臂、弯腰、原地踏步等，长跑后可步行一段，直到心率恢复到运动前的水平。 2.监测血糖。有条件的患者应该在运动后监测血糖，这样可以了解是否有低血糖倾向，同时也可以了解机体对该运动量的反应，有利于以后调节运动量。 3.及时补充食物。运动时间长、运动强度大的，即使没有出现低血糖，也要及时补充一些食物，以免发生运动后延迟性低血糖。 4.及时洗澡、换衣。这样不仅可以清洁皮肤，同时也可以促进全身血液循环，但要避免用过热和过凉的水洗澡。 5.检查双足。糖尿病病人运动时双足是最易受伤害的部位，运动后应仔细检查双足，如果皮肤有发红、水泡、破损等，一定要及时就医。 糖尿病患者在整个运动过程中及运动后，要注意自我感觉，如有严重的呼吸费力、胸前压迫感、头晕、眼花、出大汗等症状时，应立即停止运动并及时向医生咨询。运动后要立即测血糖，接下来的几个小时也要再测几次血糖。
健共体慢病管理中心 2022-01-16阅读量1.1万
病请描述：大多数糖友都对糖尿病足、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾病等糖尿病并发症有一定的警惕性，认可预防这些并发症的重要性。与此同时，有个不容乐观的现象：很多糖友在患病几年后出现驼背、腰酸背痛、小腿抽筋；有近三分之一的糖友被诊断为骨质疏松症。但是，大家并没有意识到，缺钙与糖尿病有关。图片来源：视觉中国骨质疏松症并不只是带来疼痛那么简单，它还会导致股骨颈骨折、腰椎骨折等严重情况，这会让中招的糖友长期卧床，并因此而出现褥疮、感染等并发症。再加上糖友身体代谢的异常，伤口常常迁延不愈，会严重影响糖友们的生活质量。糖友为何易缺钙正常情况下，钙经肠道吸收后进入血液循环，大部分沉积会在骨骼中。除沉积于骨组织中的钙外，剩余的被吸收的钙一部分保留在软组织和细胞中，还有一部分经肾脏或随汗液从体内排出。糖尿病的一个主要症状就是尿中葡萄糖的含量变高，尿液呈高渗状态。高渗尿排出时，肾脏对钙磷的重吸收下降，大量的钙、磷也被排出。图片来源：视觉中国同时，糖尿病性植物神经病变会导致胃肠功能紊乱，易造成患者对蛋白质、维生素及钙、磷等的吸收障碍。吸收的少了，排出去的多了，大部分糖友在不知不觉中就出现了缺钙症状或骨质疏松状况。早发现、早检查可以帮助糖友确诊缺钙程度，最大限度地避免骨质疏松症引发其他不良状况。骨质疏松症风险1分钟测试题为了便于自测，下面为大家介绍国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题：01、父母曾被诊断有骨质疏松或曾经轻摔后骨折？02、父母中有一人驼背？03、实际年龄超过60岁？04、是否成年后因轻摔后发生骨折？05、是否经常摔倒（过去超过一次），或因身体较虚弱而担心摔倒？06、40岁后的身高是否减少超过3厘米以上？07、是否体质量过轻（BMI值少于19）?08、是否曾服用类固醇激素（例如可的松、泼尼松）连续超过3个月？09、是否患有类风湿性关节炎？10、是否被诊断出有甲状腺功能亢进或者是甲状旁腺功能亢进、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良？11、女士回答：是否在45岁或以前就停经？12、女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12个月？13、女士回答：是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？14、男士回答：是否出现过阳痿、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状？15、是否经常大量饮酒（每天饮用超过两单位的乙醇，相当于啤酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两）？16、目前习惯吸烟，或曾经吸烟？17、每天运动量少于30分钟（包括做家务、走路和跑步等）？18、是否不能食用乳制品，又没有服用钙片？19、每天从事户外活动时间少于10分钟，又没有服用维生素D？结果提示如果上述其中任何一题回答结果为“是”，建议及时就医检查。如果确诊，患者除了改善生活方式外，还应及时补充钙质。糖友如何选用钙剂据中国营养协会推荐每日钙需要量显示，正常成人钙需要量为800毫克/日，补钙通常需要加大高钙类食品的摄入，此类食品主要有乳制品、海带、虾皮、豆制品、动物骨头、蔬菜等。糖友由于钙流失量大，补钙除了加大高钙食品的摄入，食用补钙制剂已成为改善钙营养状况的重要途径。有关研究结果显示，剂型与功效结果关系密切，主要影响在于有效成分的吸收。经口摄入的钙必须以钙离子的形式在肠道被吸收，因此如果钙制剂溶解度高，就可能被吸收得更完全。图片来源：视觉中国剂型不同对吸收的影响各异，总体呈现如下结果：溶液剂>混悬剂>散剂>胶囊剂>片剂>包衣片剂等。需要注意的是，补钙是一个长期的过程，因此对这类药物或保健品的安全性应给予足够重视。除了必须选用符合国家或国际卫生标准的产品外，还应当了解其不良反应对人体的影响程度。如有的产品含有较多的钠、钾、糖类和防腐剂，不适于糖尿病或高血压、肾病的患者长期服用。日常这样做有助于补钙积极治疗糖尿病积极而有效地控制血糖是糖友防治骨质疏松症的重要手段。另一方面，人体内的胰岛β细胞只有在钙离子的作用下才会分泌胰岛素，缺钙也会反过来加重糖尿病的病情。因此，要控制血糖与防治骨质疏松症双管齐下。合理的膳食吸烟、酗酒、大量饮咖啡、浓茶均能促使尿钙排泄增加，骨钙溶出，导致骨质疏松症。因此，应注意纠正以上不良习惯。糖友应多吃富含钙的食品，使每日钙摄入量达到1000毫克左右。另外，在补钙过程中，很重要的一点就是尽量减少烹调中钙的丢失。如切菜要尽量切成大块，并且做到“先洗后切”，以减少钙质的流失。同样是烹调，从减少钙质丢失的角度来看，用高压锅烹调比煎炒、烘烤及微波炉制作要好。图片来源：视觉中国足量的维生素D人的皮肤中所含的7－脱氢胆固醇在紫外线的照射下可转换成维生素D，再经肝肾转化后形成具有活性的维生素D3，这是人体维生素D的主要来源，维生素D可促进肠道内钙的吸收，是不可或缺的搬运工，没有它补充再多的钙也无济于事。实验证明，每平方厘米的皮肤在阳光下直晒3小时，便可产生20国际单位的维生素D。每天坚持不少于半小时的日晒即可有效地预防维生素D的缺乏。很快就要入冬了，请大家注意：数九寒冬是不适宜日晒的日子，您可选择口服维生素D3，简单方便。参考资料：[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,原发性骨质疏松症诊疗指南(2017),中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017-10[2]王妙然,糖尿病人群缺钙机制研究进展,食品安全导刊,2016-07[3]陈伟,病友科学补钙“新概念”,糖尿病之友,2007-06[4]龚敏珠,一分钟自测：你是不是潜在的骨质疏松患者,健康中国,2019-08
健康资讯 2021-11-26阅读量1.3万
病请描述：大家知道，解放前中国人有一个耻辱的名字，叫“东亚病夫”，这个名字是从我们曾流行的一种疾病——结核而来的。这种传染病代表的是贫穷和落后。现今我们已经走向富裕之路，但富贵之后就容易得上各种“富贵病”，其中最典型的代表就是血管病，尤其是各类动脉疾病。为什么生活好了血管疾病反而多了呢？这就要说到现代文明和富裕生活对血管的种种侵蚀和考验了，了解了这些，便可以帮助我们更好地了解血管疾病的来龙去脉，进而防微杜渐，经受住富裕生活对血管的考验。第3章 血管富贵病的核心：动脉硬化前些天，公司副总何先生急急忙忙地找到我，面带几分惊慌之色。原来，他在年度体检中拍了胸片，结果提示主动脉硬化和钙化斑块。这下把他急坏了，自己50岁还不到，事业正如日中天，可主动脉怎么就硬化了，以后该咋办啊。其实，何先生的情况在中老年朋友的体检中是很常见的现象，有的人是通过胸部X线摄片发现主动脉钙化，有的人则是通过彩超发现颈动脉硬化斑块。那么，这些动脉硬化斑块因何产生？如何发展？有何危害？遇到这种情况，我们又该如何应对呢？别急，且听我从头说来。动脉硬化是富裕生活和现代文明侵蚀血管的直接结果，同时，它又是各类血管“富贵病”的核心和发病基础。随着生活的富裕，我们在临床中屡屡见到年仅三、四十岁，而动脉硬化却已颇为严重的情况。一、什么是动脉硬化？正常动脉由内膜、中膜和外膜三层组织构成的富有弹性的管状结构，心脏泵出的血液通过它才能被输送到全身各器官。而动脉硬化一般指动脉粥样硬化，它是动脉的一种非炎症性病变，可使动脉管壁增厚、变硬，从而失去弹性，并导致动脉管腔缩小。病变从内膜开始，一般先有脂质积聚，再有中膜的逐渐退变、纤维化和钙化，甚至发生斑块内出血、管腔血栓形成等(图1)。 图1 动脉硬化示意图 二、动脉硬化斑块的发展过程粥样硬化斑块形成的过程包括脂质条纹、纤维斑块和粥样斑块三个阶段（图2）。脂质条纹为点状或条纹状的黄色病灶，就象内膜上沉积了一层黄色的小米粥样的污渍，其平铺于内膜上或仅稍高出内膜，故不使动脉阻塞，不引起临床症状。随着动脉硬化的发展，脂质条纹就会演变为纤维斑块，颜色从浅黄色变为瓷白色，并不规则隆起而突入动脉管腔内。纤维斑块继续发展，其中央基底部常因营养不良发生变性、坏死而崩解，这些崩解物与脂质混合形成粥样物质，也叫脂核，外面包着一层纤维帽，这就形成了粥样斑块，此时，灰黄色的斑块既隆起于内膜表面而堵塞管腔，又向深部压迫和破坏中膜。粥样斑块形成过程中，在脂核中可出现结晶钙的沉积，即钙化，因为它硬如石质，所以能在X射线下显影，何先生的胸片中看到的就是这样的钙化斑块，在钙化严重的病人，甚至能看到清楚的钙化血管轮廓。 图2 动脉硬化斑块的形成过程三、动脉硬化的发病原因直到今天，科学家仍未完全弄清动脉硬化的发病机理，但已经明确了脂质浸润、内膜损伤和血小板聚集是动脉硬化的三大基本成因(图3)。1. 脂质浸润：人类早在19世纪，就认识到了动脉硬化是因血脂水平升高所引起的，用高脂高胆固醇的饲料喂养动物，可诱发类似人类动脉粥样硬化的病变。此后，又发现胆固醇和胆固醇酯是构成粥样斑块的主要成分，降低血液中胆固醇的浓度可明显降低动脉硬化的发病率和严重程度。高血脂促使大量脂质尤其是胆固醇进入动脉壁积聚，引起局部巨噬细胞和平滑肌细胞集结，这些细胞吞噬脂质后“肚子被撑大”，形成“泡沫”一样的泡沫细胞，同时细胞合成间质增多，血管内膜增厚，导致动脉硬化病变形成。大量研究已经证实，动脉硬化与高脂饮食和脂质代谢失常关系密切，吃得太好自然易发。2. 内膜损伤：动脉内膜深居人体内部，似乎备受保护，但实际上在人的一生中，内膜面临着很多损伤因素的威胁，比如，长期的高血脂、高血糖，高压血流的冲击损伤、动脉分支处的血液湍流剪切力，以及细菌、病毒、毒素、炎性因子、香烟中的尼古丁、一氧化碳等有害成分的刺激。内膜长期暴露在这些损伤因素的作用之下，足以引起内膜的完整性破坏和功能紊乱。动脉内膜一旦受伤，就容易“卡住”胆固醇，导致脂质的沉积。3. 血小板聚集：动脉内膜损伤后，人体会反应性的对这些损伤进行“修复”，包括调动起局部的凝血机制，引起血小板的粘附聚集和血栓的形成，并刺激平滑肌细胞和内皮细胞增生。可惜的是，这种“修复”会带来很大的副作用，那就是促进动脉硬化的发生和粥样斑块的形成。四、动脉硬化的危害动脉硬化的危害可以归纳为阻塞动脉管腔和破坏动脉壁两部分，前者导致“缺血”，后者则导致“出血”（图4）。图4 动脉硬化的主要危害 1. 缺血性危害：动脉管腔阻塞包括原位阻塞和远处阻塞两种情况，下面分别加以介绍。随着脂质的沉积和斑块的形成，动脉管壁逐渐硬化，管腔逐渐变窄，但身体在很长一段时间并不会有任何症状。经过漫长的岁月，斑块逐渐阻塞血管，使流到相应脏器的血液慢慢减少，当血流量严重下降，脏器将无法从血液中得到足够的氧和养料，这时候就会导致脏器功能下降甚至坏死。这就是所谓的原位阻塞，即发生在粥样斑块原本位置的阻塞。斑块表面常有小的溃疡，导致血小板在溃疡处聚集、形成附壁血栓。在血流冲刷下，附壁血栓和斑块碎屑可能脱落下来，并随着血液“随波逐流”飘向远方，由于从心脏到脏器，动脉越变越细，这些漂流的杂物必将在某处被卡住，形成所谓的远处阻塞。以上两种阻塞都会造成动脉管腔狭窄甚至完全闭塞，造成危害。冠状动脉硬化狭窄是大家最熟悉的，它会引起心肌缺血，发生心绞痛、心肌梗塞。而对于脑、肠、下肢等动脉的硬化狭窄，人们往往并不熟知。其实，这些动脉发生硬化狭窄时，它们所供应的脏器也会和心脏一样，产生各种缺血性表现。比如，供应脑的颈动脉、椎动脉发生硬化狭窄后，可引起脑缺血甚至脑梗死，症状包括头昏、头痛、黑朦、失语、情感异常、记忆力下降、偏瘫等。再比如，下肢动脉硬化可引起下肢发凉、间歇性跛行、疼痛甚至坏死等缺血表现。此外，肾动脉狭窄可引起肾功能不全、顽固性高血压，肠系膜动脉狭窄可引起餐后腹痛、消化不良、便秘、肠坏死等。所以，除了心梗，动脉硬化还可以导致脑梗、肠梗、肾梗、腿梗等等。2. 出血性危害：除了阻塞管腔，硬化斑块还会破坏动脉壁的正常结构，使管壁的强度和韧度不断减弱，弹性降低，甚至破裂出血，比如脑动脉破裂引起的脑出血。此外，薄弱受损的动脉壁也可以发生扩张，导致动脉瘤或动脉夹层，并最终发生破裂大出血甚至致死。 五、动脉硬化了该怎么办？首先，不必象何先生那样因为动脉硬化而惊慌失措，不要把动脉硬化当作什么天要塌下来的事。在某种程度上，我们甚至可以把动脉硬化看作是一种人体的自然老化过程，只是，这种过程由于富裕生活和现代文明开始得太早了而已。认识到了这一点，我们就应该针对高血压、高血脂、吸烟、运动不足等诱发和加重动脉硬化的因素采取适当的措施，控制动脉硬化的进展和并发症的发生。发现动脉硬化后，有相关症状的人应该到医院作个全面的血管系统检查，明确动脉硬化的范围，并及早发现动脉管腔阻塞和动脉管壁破坏的程度，供医生决定是否需要药物或手术干预。有问必答问：罪犯斑块和易损斑块是怎么回事？答：罪犯斑块是血管专家对导致心脑血管急性闭塞等严重病情的斑块的形象称呼。而易损斑块是Muller和Naghavi等人提出的一种概念，指具有发生破裂和血栓形成、导致血管急性闭塞倾向的一类粥样硬化斑块，它们极可能快速进展成为罪犯斑块。易损斑块（图5）或者脂核大、纤维帽薄，就象“皮薄馅大的饺子”一样；或者炎症活跃、斑块内有裂隙或出血。它们容易发生破裂导致急性心梗等突发情况，也被称为高危斑块、不稳定斑块、软斑块等。图5 易损斑块及其破裂问：中国人动脉硬化比西方人少和晚吗？答：以往的病理解剖资料显示，发生同等程度的动脉粥样硬化病理变化，国人比欧美人平均要晚上15年左右。然而，随着人口老龄化、饮食结构改变和生活方式变迁，这种情况在很多发达地区已经发生了深刻的变化，我国已成为“动脉硬化大国”。 问：动脉硬化是从青少年时期开始的吗？答：是的，这类人群的动脉硬化早在青少年时期就已经开始发生，并随着年龄增长而逐渐发展，到中老年阶段则加重并导致各种疾病。现代医学已经发现，脂质条纹多于5~8岁的儿童开始，粥样斑块则最早在20岁左右就可出现。 问：哪些人容易发生动脉硬化？答：高血压、高血脂症和吸烟被认为是动脉硬化的三大危险因素，此外，诸如糖尿病、肥胖、运动不足、精神紧张、高龄、家族遗传因素等，都会促进动脉硬化的发生。从这些因素可以看出，动脉硬化是个现代病和富贵病，富足而不当的现代生活方式是动脉硬化的根源。 问：现代都市人为什么动脉硬化高发？答：现代都市中的公务员、经理人、技术人员等，更容易成为动脉硬化的侵袭对象。他们往往缺少运动、过度劳累、压力巨大，加之餐食不规律，速食油腻饮食过多，工作环境空气污染等，和生活在山野中粗茶淡饭的体力劳动者比起来，他们的动脉必然面临着更多更大的危害。 问：动脉硬化者如何饮食调节和药物治疗？答：首先，应减少食物中动物脂肪的含量，控制摄取蛋黄、内脏和煎炸食物，降低胆固醇的摄入量，同时，应补充足够的蔬菜、水果以及黑面包、糙米等粗粮。对于超重者，不仅要减少热量摄入，还应该增加体力活动，加强能量消耗。对于高胆固醇血症和易损斑块者，常常还需要在医生的指导下服用他汀类药物，以达到调节血脂、保护血管内皮、稳定斑块甚至逆转动脉硬化的作用。 问：哪些动脉需要重点检查？答：动脉遍布人体全身，除了针对症状有的放矢地进行检查外，重点应关注三处最容易阻塞的动脉硬化区，包括冠状动脉、下肢动脉和头相动脉（包括脑动脉和供应脑组织的颈动脉和椎动脉），以及一处最容易发生破坏和动脉瘤的动脉硬化区，即主动脉。 问：发现动脉狭窄或扩张一定要手术吗？答：对于动脉狭窄和动脉瘤样扩张，现在基本上都能通过微创的腔内血管手术获得有效的治疗，但程度较轻的病变常常并不需要立即进行手术，而是允许进行保守治疗和随访观察，具体的措施应听取专业血管外科医生的意见。 问：动脉硬化和动脉粥样硬化是一回事吗? 答：严格来说，二者并不是一回事。动脉硬化最常见的类型是动脉粥样硬化，因此，通常我们所说的动脉硬化，若不加指明，一般是指动脉粥样硬化引起的病变。除此之外，动脉硬化还包括细小动脉硬化、动脉中层硬化两种类型。前者是细小动脉的弥漫性增生病变，使许多脏器血供减少、功能损害，尤其对心、肾、脑的影响显著。后者主要累及中小型动脉，致使血管变硬、延长、扭曲，但不会导致明显的管腔狭窄和管壁破坏，因此不引起症状，一般只是在体检时发现动脉变硬屈曲。 第4章 “九高一少”与动脉硬化85岁的离休干部王老是多种慢性病的老病号，集高血压、高血脂、糖尿病、痛风、肾功能不全等于一身。这次的年度体检中增加了一个项目：全身磁共振血管造影。不查不知道，一查却吓一大跳。原来，血管外科的专家发现，王老同时存在颈内动脉斑块、右冠状动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄、腹主动脉瘤样扩张等多种血管病变。医生翻阅过王老的病历后，大为感慨：这么多老毛病，怪不得动脉硬化这么厉害！一、什么是“九高一少”随着社会老龄化进程，像老王如此全身多发血管病变的人越来越多。究其病因，我们常能发现隐藏在血管病变背后的“祸首”：九高一少。“九高”是指高年龄、血糖、高血脂、高尿酸、高肌酐、高血黏度、高血压、高体重、高压力，而“一少”即运动减少，医学上也称为“代谢异常综合症”。二、“九高一少”促发血管危机血管遍布于人体全身，因此血管病是一种全身性的疾病，局部脏器的病变根源是血管疾病的局部表现。有调查显示我国内地每10个成年人中就有2个患心血管病，每年死亡超过300万例，平均每10秒钟一例，占总死亡人数的45%左右。我国每年用于心血管的医疗费用高达1301.17亿元。同时，值得注意的是我国现有高血压患者1.6亿，血脂异常者1.6亿，糖尿病患者超过2000万，肥胖、超重者2亿，烟民3.5亿，被动吸烟者9亿，这些人都是血管疾病的“后备军”。血管病的特点是发病率高、致死率高、致残率高，“九高一少”已致使血管病在发病人群中日益呈现“全民化”，在发病部位趋向“全身化”。血管系统面临着前所未有的疾病危机。三、“九高一少”使血管伤痕累累“九高一少”已严重威胁人体血管系统的健康。在正常情况里，人体内的血管有完整的内皮，血管内皮就像是河堤，河堤平滑坚固，河水就能顺畅的流淌，如果河堤不坚固，在河水的侵蚀下就会出现塌陷、管涌，堵塞河水的畅行，造成洪水泛滥。人体的血管内皮在“九高一少”等因素的影响下会受到损伤，受损的血管内皮会变得像河堤受洪水侵蚀一样表面坑坑洼洼，血管内皮细胞紧密的连接也像河堤在水的侵蚀下变得不光滑连续。血液中升高的脂质、凝集的血小板附着在不平的血管壁上，逐渐形成粥样硬化斑块，全身血管多发病变、影响血流供应；同时血管内皮受损，血管的弹性也会变差，有时还会出现血管痉挛，最终影响脏器血液供应，导致心梗、脑梗等供血不足事件的发生。 1. 高血压在这些危险因素中，高血压首当其冲。高血压不止是血压升高，更是心血管疾病的重要危险因素。最新研究报告显示，每10位门诊高血压患者中，就有5位有糖代谢异常，其中有3.5位未被检出来。高血压合并糖代谢异常比例高，已成为中国高血压重要流行趋势。高血压可以引起小动脉痉挛，并进一步引起小动脉内膜和中膜的破坏，使得管壁增厚、变硬，管腔狭小。高血压本身并不可怕，可怕的是高血压引起的一系列血管疾病，常见的高血压并发症主要有冠心病、脑血管病、高血压心脏病、高血压脑病、慢性肾功能衰竭以及高血压危象，发病时往往严重影响着病人的生活质量。2. 高血脂主要指的是血管破坏严重的低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯增高，血脂增高会使血液变得黏稠，血流速度减慢，时间长了还会破坏血管内皮，使内皮变得不光滑，血液中的垃圾就会附着在血管壁上。同时我们知道血小板在人体是发挥止血功能的，血小板凝集在一起也会形成血液中的"垃圾"。这几种血液中的"垃圾"组合在一起就会形成血栓，从而造成心脑血管硬化和堵塞。3.高血糖高血糖即糖尿病。根据目前的研究，威胁糖尿病患者最严重的是血管病变，约70％以上的患者死于血管病变的严重并发症，而且血管病变十分广泛，糖尿病是冠心病和脑卒中的一个主要危险因素, 心脑血管疾病和糖尿病伴随率非常高。糖尿病患者发生心血管疾病的危险是非糖尿病者的2倍。如果糖尿病患者没有很好地控制病情，他会比其他人更早发生心血管疾病，而且对全身造成更大的损害（图1）。高血糖同样能引起动脉粥样硬化，也能使 血液变得粘稠。 图1 糖尿病导致的全身各处病变图2 高尿酸不仅损害关节，还影响血管4. 高尿酸是指血液中的尿酸含量高于正常，“痛风”即与高血尿酸有关。尿酸是蛋白质的代谢产物。高尿酸的患者往往伴有高血脂和糖尿病，而高尿酸也是通过高血脂、高血糖间接引起一系列血管疾病（图2）。5.高血黏度可造成血液淤滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧和酸中毒，甚至形成血栓。而血栓的形成犹如在血管内埋下“地雷”，造成肢体肿胀、缺血、组织坏死，严重者危及生命。6. 高年龄 血管疾病多发生于60岁以上的老年人群。老年人血管逐渐老化，结构和功能逐渐退化，血管疾病发生率升高，55岁以后，年龄每增加10岁，脑卒中的危险增加1倍。血管疾病多数历经慢性发展的过程，以上所提及的致病因素往往通过十几年甚至几十年的作用才表现出各种症状，才提醒人们去医院检查。因此，35岁以后，甚至更早，就要重视对血管疾病的预防。 7. 高体重 与超重肥胖相关的疾病包括高血压、冠心病、缺血性脑卒中、糖尿病、部分癌症、痛风及骨质疏松等。大量前瞻性研究表明，体重指数超标是冠心病、脑卒中，特别是缺血性脑卒中发生的重要危险因素。 8.高心理压力 工作疲劳、压力过大，会造成交感神经兴奋过度，出现心动过速、易激动。如果缺乏体育锻炼，极易罹患高血压病。精神紧张因素长期存在，血压的升高便会成为一种持续状态。 9. 运动减少日常生活中，人们最容易放弃的便是运动。身体缺乏运动使发生冠心病和脑卒中的危险增加50%。人如果没有足够的运动，吃进去的食物所转化的能量无法消耗，就会变成脂肪储存下来。然后，体重指数越大，血压越高，血糖、血脂均明显升高。间接引起血管疾病。有资料表明，在年轻时就一直坚持运动的人，其冠心病、脑中风、高血压的发病率明显低于长期不运动的人群。 四、控九多一少 防血管疾病如果你有“九多一少”中一种危险因素，你不一定会发生心血管疾病。但是，你拥有的危险因素越多，你发生血管疾病的可能越大。血管疾病多是慢性疾患，病程较长，因此血管疾病的早期预防更为重要，控制“九多一少”，全面预防才是减少血管疾病的根本。 有问必答 问：什么是糖尿病?答：糖尿病（diabetes）是胰岛素分泌缺陷和胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗（组织细胞对胰岛素不敏感，或组织细胞对葡萄糖的利用能力减弱）的代谢紊乱综合症。临床上以血糖高为主要特点，“三多一少”是其典型症状，即多尿、多饮、多食、体重下降。 问：糖尿病的有哪些分型？答：糖尿病分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其它特殊类型糖尿病。 1型糖尿病又称为胰岛素依赖型糖尿病，是一种自体免疫性疾病。糖尿病患者的免疫系统攻击分泌胰岛素的β细胞，导致其不能分泌足够的胰岛素。而2型糖尿病又称为非胰岛素依赖型糖尿病，占糖尿病患者80%以上。患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大大削弱，从而形成体内的胰岛素相对缺乏。 问：糖尿病的如何诊断？ 答：通过以下方法诊断：①糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；②空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l（126mg/dl）。空腹定义为至少8h内无热量摄入；③口服糖耐量试验(OGTT)时2h血糖≥11.1 mmol/l(200mg/dl)。葡萄糖负荷使用的是75g无水葡萄糖并溶于水中口服；④在伴有典型的高血糖症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1 mmol/l（200mg/dl）；满足以上任何一条即可诊断为糖尿病，但是如果没有明确的高血糖，应进行重复测试以明确诊断。本文摘自冯睿教授出版的书籍《血管通-血管病防治保健必读》
冯睿 2021-11-07阅读量1.4万
病请描述： 沈莺 李梅芳编译 李连喜审校 上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 由于妊娠期及产后甲状腺疾病的发生不断增加，其对妊娠、产后的影响正得到越来越多的重视，同时对于妊娠期及产后甲状腺疾病的认识也在逐步深入，尤其近年许多前瞻性随机对照研究对多种甲状腺疾病及其治疗对母体、胎儿以及将来小儿智商的影响提出了许多新的见解。正是在这样的背景下，美国甲状腺协会汇集了来自于美国甲状腺协会、亚洲及大洋州甲状腺协会、拉丁美洲甲状腺学会、美国妇产科医师学会、北美助产士联盟等甲状腺疾病和妊娠方面的国际专家共同制定了妊娠期及产后甲状腺疾病诊断及治疗指南。指南主要由9部分组成，每个部分由一系列相关问题、对问题的讨论以及最后结论性的建议组成。需要提醒的是，虽然大多数建议得到委员会专家的一致同意，但是第9和第76条推荐意见未能达成共识。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 1.妊娠期甲状腺功能试验 妊娠期女性的甲状腺可以通过甲状腺激素的变化和下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节来适应孕期逐渐增加的代谢需求。因此妊娠期间健康女性甲状腺功能试验的检测值与非妊娠健康女性存在差异。一般而言，整个妊娠期间女性的TSH值会比非妊娠时的TSH值（参考值为0.4–4.0 mIU/L）有所降低，其正常下限降低约0.1-0.2 mIU/L，正常上限降低约1.0 mIU/L。另外，妊娠期血清TSH浓度还存在种族差异。最后，不同的检测方法也导致TSH 正常参考值的不同。 指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见包括：1）应根据最佳的碘摄入量，在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH参考值范围。2）如果实验室未能建立每3个月所特异的TSH正常值范围，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5 mIU/L；妊娠中间三个月为0.2-3.0 mIU/L；妊娠后三个月为0.3-3.0 mIU/L。3）评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱（LC/ MS / MS）法进行测定。4）如果实验室未能采用固相萃取-液相色谱-串联质谱法测定FT4，也可以根据实验室具体情况，采用测量的或估算的FT4值，但要注意每种方法的局限性，相比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。5）考虑到FT4检测结果的变异性较大，特异性的FT4的检测方法以及每3个月所特异性的血清FT4参考值范围应该建立。 2.妊娠期甲状腺功能减退症 排除很少见的病因如垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗综合征等，原发性妊娠期甲减是指妊娠期间血清TSH浓度升高。在母体TSH水平升高时，必须检测FT4以区分亚临床甲减和临床甲减。临床甲减是指TSH水平升高>2.5 mIU/L伴FT4浓度减低。如果TSH水平在10.0mIU/L或以上，则无论FT4水平是否低于正常，都要考虑临床甲减的可能。亚临床甲减是指血清TSH在2.5-10 mIU/L之间，但FT4浓度正常。另外一个比较常见的类型是母体孤立性低T4血症，它是指母体TSH水平正常，但FT4浓度低于妊娠正常参考值第5个或第10个百分位点。 指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见包括（按妊娠期甲状腺功能试验的顺序排序，以下同）：6）妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的TSH高于10mIU/L时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。7）妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。8）虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据（笔者注：考虑到亚临床甲减的不良影响，权衡利弊，笔者建议对亚临床甲减给予LT4治疗，美国内分泌协会也建议LT4治疗）。9）亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗（笔者注：此点未能在专家中达成共识，但笔者建议临床给予LT4治疗，理由同上）。10)妊娠期甲减治疗推荐选用LT4，不建议采用其他的甲状腺制剂如T3或甲状腺片治疗。11）LT4治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常（1-3个月在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6个月在0.2-3.0 mIU/L;7-9个月在0.3-3.0 mIU/L）。12）亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每4周检测一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，以警惕进展到临床甲减的可能性，在孕26周和32周期间至少应检测一次，但是这种策略尚未进行过前瞻性研究。13）正在接受LT4治疗的甲减患者，一旦出现停经或是家庭妊娠试验阳性时，需进一步明确是否怀孕，对于明确妊娠的甲减女性，需增加25％-30％的LT4剂量。比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次LT4改为每周服用9次LT4，这样大约可以增加29％的LT4量。14）妊娠期间LT4量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增加10％-20％，而有的孕妇可能需要增加80％，因此需要个体化，但是一定要维持孕期TSH在正常范围内。15）对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整LT4剂量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再怀孕，妊娠前较低水平的TSH（在非妊娠女性正常参考范围内）可以减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。16）对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，因为LT4的剂量往往需要根据TSH的值进行调整。17）对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。18）产后甲减患者，LT4的剂量恢复到妊娠前的剂量，在产后6周应该检测一次TSH。19）对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者，除了需要检测母亲的甲状腺功能以外，不建议进行其他的检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等，除非出现妊娠异常情况。20）对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治疗的孕妇，在妊娠期间需要监测甲减发生的可能性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。21）虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少产后甲状腺炎的发生，但是没有后续的研究证实或推翻这个结论，所以目前硒的补充不推荐用于TPOAb阳性的孕妇。 3.妊娠期甲状腺毒症 甲状腺毒症是指由于血清FT4和/或FT3浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为表现的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症最常见的原因是妊娠期甲亢综合征，它是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症，表现为FT4或TT4升高伴TSH受抑或无法检出，同时无甲状腺自身免疫的血清标志物，它的发生是由于妊娠时hCG升高所致，可能与妊娠剧吐有关。而Graves’病则是自身免疫所致甲状腺毒症最常见的原因。较少见的非自身免疫性甲状腺毒症的原因包括毒性多结节性甲状腺肿，毒性腺瘤，人为造成的甲状腺毒症。由于hCG的影响，妊娠期TSH的水平可以低至0.03 mIU/mL，甚至无法检出，因此妊娠期甲亢的诊断一定要结合FT4的高低，TSH受抑或无法检出同时伴FT4升高可以确立临床甲亢的诊断。对于一个诊断为妊娠期甲状腺毒症的孕妇，临床上最为关键的是鉴别妊娠期甲亢综合征和Graves’病甲亢，既往无甲状腺疾病史，临床无甲状腺肿大、眼病等表现常提示妊娠期甲亢综合征的诊断。 指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见包括：22）对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制（TSH <0.1 mIU/L）的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有患者必须进行FT4的检测，TT3和TRAb的检测对于明确诊断甲亢可能有用。23）目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。24）妊娠期间不应该进行放射性碘扫描或吸碘试验。25）对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗。26）抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征（笔者注：妊娠期甲亢综合征其实就是指hCG相关性甲亢）孕妇。27)甲亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。28）在怀孕前3个月推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢，如果服用的是甲巯咪唑，一旦证实怀孕的话需在妊娠前3个月换成丙基硫氧嘧啶，3个月以后考虑换成甲巯咪唑（笔者注：在孕期前3个月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3个月使用甲巯咪唑可能会导致皮肤发育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸报导，而在3个月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙基硫氧嘧啶可能会引起严重的肝脏毒性。笔者建议孕期采用丙基硫氧嘧啶，而无需换用甲巯咪唑，因为如果使用3个月丙基硫氧嘧啶未出现肝脏毒性，以后再发生肝脏毒性的可能性并不是很大，但是一定要定期检测肝功能）。29）除非出现胎儿甲亢，否则不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用（笔者注：因为LT4通过胎盘很少，如果联合使用LT4和抗甲状腺药物，必然导致抗甲状腺药物剂量加大，对胎儿不利）。30）在抗甲状腺药物治疗期间，孕妇的FT4和TSH应该每2-6周监测一次，血清FT4的目标值是维持在正常参考值中等程度的上限（笔者注：一个比较简单的方法是维持FT4在正常参考值的上1/3）。31）甲状腺切除手术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果需要的话，最佳手术时间选择在妊娠中期第4-6个月。32）如果孕妇既往有Graves’病病史或是新诊断为Graves’病，孕妇应在妊娠第20-24周进行TRAb的检测。33）对于甲亢未能控制或是体内有高水平TRAb（比正常参考值上限大3倍）的孕妇，应该进行胎儿超声检查，超声检查包括心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺。同时应该和有经验的产科医生沟通讨论。34）仅在某些极少见的情况下才需进行脐带穿刺，且应该选择适当的时机。服用抗甲状腺药物的孕妇如果发现胎儿甲状腺肿大时，为了明确胎儿是甲亢还是甲减，脐带穿刺有时候是有用的。35）甲巯咪唑每天的剂量达到20-30mg时，对于哺乳期母亲及婴儿也是安全的。由于可能发生的严重肝脏毒性，所以丙基硫氧嘧啶在剂量达到300mg/天时一般作为二线药物选择。抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，而且应该分次服用。 4.妊娠期碘营养的临床建议 由于妊娠期孕妇甲状腺激素产生增加、尿碘排泄增加以及胎儿对碘的需求，因此孕妇对碘的需求较非妊娠时增加。另外，婴儿所需的碘主要通过乳汁摄取，因此产妇对碘的需求也是增加的。 指南对妊娠期孕妇及产后女性的碘营养建议如下：36）所有孕妇及哺乳期女性每天至少应该摄入250ug的碘。37）在北美洲，为了保证每天250ug碘的摄入，对于计划妊娠、已经妊娠和哺乳期女性建议给予含有150ug碘的口服含碘膳食添加剂，建议以碘化钾的形式补充，主要是考虑到其他形式的碘不能提供比较稳定的碘摄入（笔者注：因为饮食中还含有碘，所以另外的100ug碘是由食物提供的）。38）对于北美洲以外的地区，保证充足碘摄入的策略可以根据当地的膳食结构和加碘盐的情况进行适当调整。39）除非因为Graves’病在术前准备时需要摄入药理剂量的碘，其他情况下都不应该使孕妇暴露于药理剂量的碘。临床医生在决定给予孕妇处分药物或是进行某些诊断试验时，如果这些药物或试验将会使孕妇暴露于高碘环境中，一定要权衡利弊。40）考虑到过多的碘摄入可能存在导致胎儿甲减发生的潜在风险，因此孕妇每天从饮食和含碘膳食添加剂中摄入的碘不应该超过500-1100ug（笔者注：摄碘过多或过少都会导致甲状腺疾病发病率增高，因此碘摄入应该是适量，而不是越多越好）。 5.自发性流产、早产和甲状腺抗体 自发性流产是指在孕期第20周以前发生的流产。虽然甲状腺抗体阳性和自发性流产之间存在一个比较明确的相关性，但是目前还不能证明甲状腺抗体阳性和自发性流产之间的因果关系。早产也是最常见的围产期并发症之一，它是导致新生儿死亡的首要原因、婴儿死亡的第二位原因。虽然已经有学者研究了甲状腺抗体和早产之间的关系，但是不同研究得出的结论却不一致。 考虑到研究结果的不一致性，指南对自发性流产、早产和甲状腺抗体之间的关系建议并没有一个明确的答案，建议包括以下几点：41）目前对于妊娠前3个月是否需要对所有孕妇进行甲状腺抗体的筛查还没有充足的证据支持或是反对。42）对于以下三种情况是否需要进行甲状腺抗体的筛查或进行治疗还缺乏充分的证据支持或是反对：一是妊娠期间服用LT4或静脉使用免疫球蛋白的孕妇在妊娠前3个月；二是甲状腺功能正常的女性出现过单次流产或多次流产；三是做过体外受精的女性。43）对于妊娠期间甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的女性是否需要LT4治疗还缺乏充足的证据支持或是反对。44）对于妊娠期间甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性且进行过辅助生殖技术的女性是否需要LT4治疗还没有充足的证据支持或是反对。45）在妊娠前3个月是否进行甲状腺抗体的筛查或是给予甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的女性LT4治疗以预防早产的发生目前还没有充足的证据支持或是反对。 6.甲状腺结节和甲状腺癌 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的处理关键是要在明确诊断和临床治疗之间找到一个较好的平衡点而避免可能对母亲、胎儿以及妊娠本身造成的不良影响。仔细的甲状腺及颈部淋巴结触诊对于甲状腺结节和甲状腺癌的诊断十分重要。在辅助检查中，甲状腺超声最为准确，它可以明确甲状腺结节的存在、了解结节的特征、监测结节大小的变化、评估颈部淋巴结情况。甲状腺超声提示恶性结节的征象包括低回声结节、边缘不规则、结节内血管紊乱、高度大于宽度的结节、微小钙化。甲状腺细针穿刺检查是一种安全的诊断方式，可以在孕期的任何时间进行。除非临床或超声怀疑是恶性结节，否则对于小于10mm的甲状腺结节一般不需要进行甲状腺细针穿刺检查。所有患有甲状腺结节的孕妇都应该进行TSH和FT4的检测以评估甲状腺功能，但结果通常是正常的。 指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下：46）对于妊娠期甲状腺结节的检查，其最佳的诊断策略是建立在危险分层的基础上，所有女性都应该进行完整的病史询问、详细的体检、血清TSH的检测和颈部超声的检查。47）对于有甲状腺结节的孕妇进行降钙素的检测是否有用目前尚不知道。48）甲状腺结节或是淋巴结穿刺对于妊娠本身不会增加其额外的风险。49）对于在妊娠期间发现的甲状腺结节如果超声提示有恶性征象，应该进行甲状腺细针穿刺检查。对于可能是良性的甲状腺结节，根据孕妇的意愿，可以将甲状腺细针穿刺推迟到产后。50）同位素碘显像、检测剂量或治疗剂量的同位素碘的摄入在妊娠期间都是禁止的。对于妊娠前12周由于疏忽导致的孕妇同位素碘摄入似乎不会损伤胎儿的甲状腺组织（笔者注：因为胎儿的甲状腺在妊娠前12周无摄碘能力，所以同位素碘不会浓集在胎儿甲状腺，从而避免了同位素碘对胎儿甲状腺的破坏，但是考虑到安全性，仍然应该避免孕妇在妊娠前12周同位素碘的摄入）。51）妊娠期间发现的分化良好的甲状腺癌，如果不予治疗其预后相似于非妊娠患者，故手术一般可以推迟到产后。52）妊娠对甲状腺髓样癌的影响尚不明确，对于在妊娠期间发现的较大的原发性甲状腺恶性肿瘤或是出现了淋巴结转移时建议手术治疗。53）在妊娠中期3个月进行的甲状腺癌手术目前没有发现会增加孕妇或是胎儿的风险。54）孕妇的甲状腺结节如果经甲状腺细针穿刺提示是良性结节时，一般不需要手术，除非甲状腺结节迅速增大或出现了严重的压迫症状。产后发现的甲状腺结节的处理原则可以参照2009年美国甲状腺协会的指南。55）分化良好的甲状腺癌如果决定推迟到产后手术，孕妇颈部超声应该每3个月检查一次以评估肿瘤的生长情况，这有助于决定手术是否需要立即进行。56）分化良好的甲状腺癌推迟到产后手术对于患者的预后不会造成不利影响，但如果在妊娠中期之前发现肿瘤生长明显或者出现了淋巴结转移，则推荐手术治疗。57）患有分化良好的甲状腺癌的孕妇，如果手术推迟到产后，可考虑甲状腺激素治疗，LT4治疗的目标是将血清TSH水平控制在0.1–1.5mIU/L。58）除非出现下列情况即甲状腺结节生长迅速和/或出现淋巴结转移，否则对于甲状腺细针穿刺怀疑是甲状腺癌但暂不需要手术时，不推荐给予孕妇甲状腺激素治疗。59）分化型甲状腺癌（由危险分层判定）的女性其孕前的TSH目标值在妊娠期间仍需维持，血清TSH应该每4周监测一次直到孕期第16-20周，在孕期第26-32周中至少监测一次。60）目前没有证据表明以前暴露于放射性碘会影响今后的妊娠和所生后代。在放射性碘治疗后6个月才能考虑妊娠，在放射性碘治疗后如果打算妊娠，则应该在妊娠前使LT4的服用剂量达到一个稳定的剂量。61）对于低风险的甲状腺癌患者在怀孕前无甲状腺球蛋白水平增高或是不存在器质性疾病，如果在孕前有过分化型甲状腺癌治疗病史，妊娠期间超声和甲状腺球蛋白的监测是不需要的。62)对于在怀孕前存在高水平的甲状腺球蛋白或是存在持续的器质性疾病的孕妇，如果以前进行过分化型甲状腺癌的治疗，则应该在妊娠期间每3个月检查一次超声。 7.产后甲状腺炎 产后甲状腺炎是指怀孕前甲状腺功能正常的女性在产后一年内发生的甲状腺功能失调。其典型临床表现为开始的一过性甲状腺毒症，随后发生一过性甲减，最后甲状腺功能恢复正常。所有的由产后甲状腺炎引起的甲亢可以恢复，但是部分甲减会演变成终身甲减。大多数产后甲状腺炎女性在甲亢阶段往往无心悸、乏力等甲亢症状，但是在甲减阶段常会出现畏寒、皮肤干燥等甲减表现。 指南对于产后甲状腺炎的诊断及处理建议包括：63）患有产后抑郁的女性应该进行TSH、FT4和TPOAb的检测。64）在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段，对于有症状的女性可以服用β受体阻断剂，服用最低剂量但可以缓解症状的普萘洛尔（心得安）是一个比较好的选择，治疗可能需要持续几个月。65）在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段，不推荐使用抗甲状腺药物治疗。66）产后甲状腺炎甲状腺毒症消退后，在产后1年内应该每2个月（或出现甲减症状时）检测一次TSH以及时发现产后甲状腺炎甲减阶段的出现。67）产后甲状腺炎出现甲减症状时，应该在4-8周后复查TSH或者立即开始LT4治疗（甲减症状严重或计划妊娠或患者有治疗意愿时可给予LT4治疗）。产后甲状腺炎无甲减症状时，可以在4-8周后复查TSH。68）产后甲状腺炎伴甲减女性如果打算怀孕时应该给予LT4治疗。69）产后甲状腺炎开始给予LT4治疗时，将来的停药应该考虑，药物减量可以在开始治疗后6-12月开始，但是如果患者计划怀孕，或是处于哺乳期或者已经怀孕则不能将药物减量。70）有产后甲状腺炎病史的女性应该每年检查一次TSH以评估可能出现的永久性甲减。71）对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的孕妇服用LT4或是碘来预防产后甲状腺炎的发生是无效的，因此不予推荐。 8.妊娠期甲状腺功能筛查 目前对于是否需要对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查以识别并治疗妊娠期甲状腺功能失调仍然存在很大的争议。指南对妊娠期甲状腺功能筛查的建议如下：72）目前没有足够的证据支持或反对在妊娠前3个月对孕妇进行常规的TSH筛查。73）迄今为止还没有研究证实治疗母体孤立性低T4血症存在益处，因此对孕妇进行常规的FT4筛查不予推荐。74）目前没有足够的证据反对或支持对甲减高危女性在孕前进行TSH检测。75）所有孕妇在第一次产前检查时应该口头询问既往有无甲状腺功能失调病史、或是否服用过LT4、或是否服用过抗甲状腺药物。76）在妊娠早期应该获得以下甲减高危女性的血清TSH值以观察有无甲状腺功能减退的存在：既往有甲状腺功能失调病史或甲状腺手术史；年龄>30岁；检查发现甲状腺功能失调或甲状腺肿大；TPOAb抗体阳性；1型糖尿病或其他自身免疫性疾病；有流产或早产史；有头颈部放射史；有甲状腺功能失调家族史；病态肥胖（BMI ≥40 kg/m2）；使用胺碘酮、锂或最近使用过碘造影剂；不孕不育；居住于碘中等程度缺乏到严重缺乏地区（笔者注：此点未能在专家中达成共识。考虑到甲减的危害，笔者建议对甲减高危孕妇进行甲状腺功能筛查以尽早发现可能存在的甲减，早期干预，避免对孕妇、胎儿及妊娠本身造成不良影响）。 9.结语及将来的研究方向 需要指出的是，由于在甲状腺和妊娠研究领域仍然缺乏高质量的双盲安慰剂对照试验，因此妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南中许多建议仍然缺乏高质量的循证医学证据，在指南76条建议中，仅有18条是循证医学证据等级最高的A级，因此将来在临床上迫切需要进行高质量的随机对照研究，例如对于甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性的孕妇给予LT4治疗是否可以预防自发性流产和早产的发生、哺乳期碘的补充是否对婴儿甲状腺功能以及认知存在影响等等。
李连喜 2018-07-17阅读量1.1万
病请描述： 随着我国经济水平的提高和人群生活方式的改变，糖尿病患者较前明显增加，目前中国糖尿病患病人数已经居世界第二位。据国家卫生部调查显示, 我国每年约新增加120万糖尿病患者。糖尿病主要包括1型糖尿病和2型糖尿病，其中2 型糖尿病占糖尿病患者的90%左右。糖尿病是一种以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，其发生和遗传因素、环境因素均密切相关。糖尿病患者由于体内胰岛素抵抗或分泌缺陷而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，如血糖控制不佳，随着病情进展可以导致眼、肾、神经、心血管等器官的严重病变，威胁生命健康，因此早期发现、早期干预糖尿病对减少、减缓糖尿病的各种并发症意义重大。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜说起糖尿病，人们往往会想到糖尿病患者出现的所谓“三多一少”症状即多食、多饮、多尿和体重减少。但在现实生活中，有“三多一少”这些典型症状的糖尿病患者并不是很多见，反而是一些容易被人们忽视的导致糖尿病的习惯和症状更加多见。实际上，有三分之一以上的早期糖尿病患者常出现非典型症状，患者往往没有想到糖尿病的可能，转而去外科、妇科、感染科等处就诊，使糖尿病不能及时诊断。因此认识这些非典型糖尿病症状，并摒弃容易导致糖尿病的不良习惯十分重要。这些糖尿病非典型症状有哪些呢?1：餐后低血糖有人说，经常发生低血糖的人，容易得糖尿病，这是有一定道理的。糖尿病患者尤其是肥胖的糖尿病患者，常在餐后3-5小时时出现头晕、出汗、心悸、手抖等轻度低血糖症状。这是因为2型糖尿病早期由于胰岛素分泌的缺陷，导致餐后胰岛素释放高峰从正常的餐后0.5-1小时延迟到2小时以后，以后才逐渐下降，由于餐后2小时血糖已下降到餐前水平，而胰岛素水平仍然较高，这样就会出现低血糖症状。因此，当频繁出现餐后低血糖的症状，就需要注意可能患糖尿病了。2：容易感染和皮肤色素沉着糖尿病患者可反复出现皮肤疥痈，呼吸、泌尿系统的感染，外科手术及伤口的感染。女性患者常发生阴道异常干燥瘙痒，且治疗困难。有的患者出现手术后手术切口不易愈合或是伤口难以愈合。这是由于患者体内高血糖会干扰和损害机体的免疫防御系统，同时由于蛋白质等营养物质代谢障碍而导致营养不良，抵抗力降低。因此当反复出现某一部位的感染时，在治疗的同时应注意血糖的检查。另外，如果颈部、腋下、大腿跟部等处的皮肤有色素沉着，称为假性黑棘皮症，往往提示存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，多合并肥胖，容易发展为糖尿病。因此对于有皮肤黑棘皮病变的患者需要检查血糖和血胰岛素，以明确有无糖尿病和胰岛素抵抗，同时可通过加强运动，控制饮食，减轻体重，必要时遵医嘱服用胰岛素增敏剂或二甲双胍，纠正血脂等方法来减轻胰岛素抵抗。3：存在糖尿病高危因素有的人无任何症状，但是在常规体检时发现血糖增高，再进一步检查往往发现存在糖尿病或是糖尿病前期。这类患者常常会合并存在糖尿病高危因素或疾病，如有糖尿病家族史、高龄、肥胖、高血压、高血脂、曾经生育畸形儿或巨大儿史等，这些虽不属于糖尿病症状，但有这些情况时，应密切注意血糖是否升高。糖尿病诊疗指南中指出超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2）和有1项或更多糖尿病高危因素的任何年龄成人应考虑定期到医院检查，以早期发现糖尿病。4：不良生活方式有人提出睡得多、睡得少或是不进食早餐容易得糖尿病，这些说法虽然已得到少数研究证明，但其科学性仍需要更多的研究来证实。不过，保持良好的生活方式，确实是糖尿病和其他很多慢性疾病干预的重要环节和有效手段。5：最后，如果出现疲乏无力，眼睛疲劳、视力下降，手足感觉发麻，性功能减退等症状，虽然这些症状预示糖尿病已有一定程度的进展，已出现并发症，但是对既往没有检查血糖的人来说，这些症状也具有糖尿病的提示作用。也有些患者在治疗心脏病、肾脏病等严重并发疾病时，才得知自己存在糖尿病。因此在糖尿病早期就注意定期体检并积极干预非常重要。如果血糖没有得到良好的控制，随着时间的延续，糖尿病的病情会越来越重，甚至合并各种并发症。及早发现糖尿病，少吃多餐，戒烟限酒，适量运动，必要时早期使用药物干预，治疗肥胖、高血压、高血脂等高危因素，均非常重要，而不仅是单纯意义上的控制血糖。
李连喜 2018-07-17阅读量9850