病请描述：今天有个38岁胚胎停育的患者来到我的诊室。 病例如下:河北省人民医院生殖遗传科张宁9月15日首次就诊于我院妇科，阴道超声检查：提示与胎芽和胎心，胚胎发育良好。激素检测：孕酮11ng/ml，雌二醇607pg/ml。妇科医生给予的建议是孕激素低有可能增加流产的风险，给予黄体酮软胶囊每次100mg，每日口服两次。补佳乐，每天口服1mg。9月16日患者又就诊于另一位妇产科医生听取建议，同样给予的是孕激素低可能增加流产风险的建议。但是更改保胎方案为黄体酮注射液每天40mg肌注，维生素E，每天100mg口服。10天后复查。（不可否认黄体酮注射液每天肌注40mg的方案优于每天口服黄体酮胶囊200mg，但是如果是我两个药物我都不会给患者用。） 9月25日复查激素，孕酮＞40ng/ml，雌二醇432pg/ml。接诊医生发现雌二醇下降，给予超声检查发现胚胎停育。 患者不禁的感叹，黄体酮用晚了。应该再早些使用。患者有些迷惑来到我的门诊咨询。说已经准备手术清宫了。我建议她等待两周左右让胚胎自然流产。患者吃惊的问：难道还能这样？它在里边时间长了不会对我不好吧。。。我说：早孕期所有的流产都是胚胎先停育后流产的，胚胎不会活着掉出来。原始人不都是这样吗？ 一周以后我在走廊里碰到了这个病人，她和我打招呼我问她情况怎么样了。她说她工作很忙，胚胎在肚子里不放心，再加上别的好几个医生也建议她清宫，所以今天来清宫了。这几天她一直在家休息也不敢动了。怕大出血之类的。。。。 因为目前政府有财政拨款免费进行胚胎染色体检测，所以我建议她清宫之后把绒毛送过来检查一下胚胎染色体有没有问题。检查结果提示胚胎染色体核型为22-三体。22-三体号染色体就是胚胎的22号染色体多了一条。正常人的染色体核型是46条。如果是多了一条22号染色体就会表现为有胎心后的胚胎停育。这就是导致胚胎停育的真正原因。 在这里我要用我的诊治逻辑对这个病例进行一下点评。假如这个孕妇首次就诊于我的门诊，在进行超声发现胎心后我不会给她进行雌孕激素的检查。即使检查了发现雌孕激素低我也不会做处理。因为在我的诊治思路是逻辑结合检验结果，而不是单纯看检验结果。1.孕酮的检验结果不够精确。你看到的检测数值未必是实际的数值。有时可能误差甚大。2.其次因为个体差异每个人需要的孕激素水平不同。3.理论上孕酮的水平在早孕期是相对恒定的，孕10周后应该会缓慢上升。但是因为检验误差的存在表现为孕酮的波动。4.孕酮不足导致停育会直接导致停育，而不是看到胎心后才导致停育。 如果这个孕妇真的孕酮缺乏到可以导致胚胎停育，那么早就出现停育了，她首次超声就不会看到胎心。假如一个高领孕妇在刚怀孕的时候就诊于我的诊室，我在评估胚胎发育情况的时候会同时给她查HCG，雌二醇和孕酮。如果这个时候发现孕酮小于20ng/ml，我会出于对她可能有益的考虑给她补充黄体酮注射液40mg/日或者地屈孕酮片一次一片一天三次，并将持续用到孕10~12周。我现在已经很少使用黄体酮注射液了。但是这个孕妇因为就诊较晚，首次就诊时已经看到胎心了，此时再去评估一个测不准而有个体差异的孕激素就没有意义了。如果缺孕酮，这次超声就不会看到胎心。既然有胎心了就说明不缺孕酮。 患者每日肌注黄体酮注射液40mg，血里的孕酮水平将提高14ng/ml。患者首次检查孕酮的结果是11ng/ml，在使用40mg黄体酮肌注后血里的激素水平应当是35ng/ml，但是我们检测出来的孕酮水平却是42ng/ml。多的那7ng/ml的孕酮水平是哪里来的？而且考虑到胚胎停育后母体的雌孕激素会出现生理性的下降。但是这已经算做的不错了，孕激素检测本身的误差范围就在3ng/ml，因此两次结果可以相差6ng/ml，我们医院两次的报告差了7ng/ml，已经是良心企业了。 患者两周以后的复查的确早期发现了停育的出现。但是真正得到了好处吗？胚胎在停育后的一段时间会慢慢和母体分离，这个时候会出现阴道出血，我们称之为先兆流产，然后母体将其排出，自然流产结束。流产结束后母体暂时不会恢复排卵，因此有一段时间不会来月经，而这段不来月经的日子正好有利于子宫内膜的恢复。 而患者在两周后的复查发现自然流产的前期阶段——胚胎停育，因为严重影响到患者的情绪，以及医生个人认识的局限束缚。因此被建议清宫了。许多患者在被清宫之后，医生为了避免患者因为不来月经而忧虑，直接就用上了短效口服避孕药做人工周期。短效口服避孕药是雌孕激素的复合制剂，虽然能做到让女性来月经，但是对子宫内膜的修复没有有利的作用。雌孕激素只作用于有子宫内膜的部位，而被损伤后没有子宫内膜的部位没有雌孕激素受体谈何修复与作用。而此时因为不必要的清宫，有可能造成对子宫内膜的损伤从而增加再次妊娠时流产风险以及降低女性的生育能力。盲目的医疗本身可以导致继发性伤害。希波克拉底之所以伟大是因为他在人类盲目迷信的年代告诉了世人人体具有自愈能力。关于女性流产后不来月经的问题，我认为“存在即有理”。只是我们的认识还很肤浅。只是先贤的哲学在我们年幼的时候就已经开始学着批判。 如果我们当时没有要患者去查激素，也没有告诉患者后期要复查激素。患者可能会在后期发生自然流产。虽然患者可能会从别的地方听说医生应该给她查激素，会觉得这次流产是因为医生没有给她查激素没有尽到应有的义务，但是患者从中却得到了实惠。 胚胎停育后被清宫或许问题出在患者的提问方式。患者：医生你说我这个会掉不干净吗？医生：嗯，有这种可能。患者：那怎么办？医生：做手术清宫吧。。。在一旁实习的医学生记住了，停育后清宫。未来的医生：你胚胎停育了去清宫吧，要不掉不干净怎么办。（都会抢答了） 如果换一种提问方式：患者：医生你说我这个能自己掉出来吗？医生：有这种可能。患者：可以等待吗？医生：可以等待。患者：要是万一掉不出来怎么办？医生：手术清宫。患者：那到时候时间长了会不会不好清宫。。。。医生：有这种可能。患者：要不我还是现在清宫吧。。。医生：可以。未来的医生：你胚胎停育了赶紧清宫吧，如果现在不清宫万一掉不出来后边粘连了再清宫就不好做了。 患者来医院就诊，那就是上帝，所以医生许多时候会顺着患者说。而忙碌的医生只能选择用最快交待病情的方式和患者交待病情。听说在日本，医生被奉承为先生。如果你把我也当做先生。我在这里要说几句：胚胎停育-自然流产是一种自然的现象，人体是有能力应对这种自然的现象的。人本身就是动物，胚胎停育后要多动，而许多人在发现胚胎停育后躺着坐月子，自然不利于胚胎排出来。你胚胎停育了，自然有掉不出来，或者掉不干净的可能，你应该勇于去承担这种风险，难道让医生承担这种风险吗？在中国医生的工作量是其它国家的数倍，没有那么多的耐心与精力去安慰你。医生在忍受医疗的现状，你也应当忍受医疗的现状。如果不甘心忍受医疗的现状可以去享受品质预约。医疗服务是一个消费品，好的医疗服务可能还是一个奢侈品。即使手术清宫胚胎也是有可能不能清干净的，因为胚胎清不干净来找医院麻烦的大有人在，清宫手术是盲清，只是将大多数胚胎组织吸出来后破坏了局部的滋养细胞，许多没有清干净的组织都是后期自己排出来的。自然流产是子宫内膜完整剥脱，包裹着胚胎掉出来，掉出来的鸡蛋大小的一团肉里边才是胚胎，外边的是内膜。 胚胎停育千百年来一直存在，人体本身就有应对胚胎停育的能力，胚胎停育绝非稽留流产。自然流产，自然流产之后，越自然越好。
张宁 2018-11-26阅读量2.1万
病请描述： 泌乳素，又称催乳素（PRL，prolactin）：分泌水平极易受到影响，性交、吸允乳头、情绪激动、运动、饱餐、饥饿状态均可影响其水平。泌乳素随在月经周期中同样有波动，排卵期轻度增高，但是在月经周期的不同时期泌乳素波动很小，通常忽略不计，也就是说在月经周期的任何时期均可以进行检测。河北省人民医院生殖遗传科张宁 检测时注意事项：检测时我们通常要求患者当天不要有性生活，早晨洗澡时避免揉搓乳头。上午10点左右走着去采血，不要因为赶时间跑着去。为了避免饱餐和饥饿状态对泌乳素的影响，要求患者当天进食碳水化合物类的食物，如米、面之类。这些对泌乳素水平没有太大影响。而忌食蛋白质类（如牛奶、鸡蛋，瘦肉），脂肪类（如肥肉，油脂）食物。曾经有一个患者听我说完就吃了炒米饭来的，这里边有油最好要避免的，一般喝一点粥是最好的。如果在采血之前因排队与人争吵，情绪激动同样会对泌乳素检测造成影响。有一些药物同样可以使血清泌乳素水平升高，如：氯丙咪嗪，奋乃近，胃复安；利血平，甲基多巴等抗高血压药物；以及口服避孕药。激素检测有一个常识我希望大家了解，当天上午采血，当天检测，当天下午出结果。但是假如你是当天下午采血，并不是这样激素检测就不准了，也不是说你可以不吃饭饿到下午采血，而是下午采血的标本需要放到第二天才给你检测，下午医院激素检测是“不干活的”。 物质都是保持“运动”或“相对静止”状态。当血液离开你的身体，血清中的激素水平就处于分解代谢状态。时间被认为在绝对零度（—273℃）就停止了，因为这时的物质内的运动就变成了绝对静止。因此食物放在冰箱里比放在常温下变质的速度会减慢。同样你的血液理论上会被医院“冷藏”来延缓标本的变化。但最好的方式其实是冷冻。可反复冻融对血液标本也是有影响的，且这样要等到血液融化进行检测很不方便。因此医院只是将标本冷藏。但即使是冷藏也不会是马上冷藏。因为病人众多，从采血室再到实验室血液都是成批处理的，你的血液标本可能会被常温搁置很长时间。而且实验室的冰箱因为使用过程中的开门关门都可能造成了温度不恒定。尤其是周五下午采血的患者，如果这个医院周六周日又不进行检测，则要将标本放到周一，这样检测出来的结果会比你实际水平偏低的。因此我不推荐下午和周末采血。但泌乳素即使下午采血即刻进行检测也是不推荐的，下午进行泌乳素水平会生理性增高。 如何认识高泌乳血症：疾病对人体的影响是相对的而不是绝对的，相对的程度却绝于疾病的程度。因此不同程度的疾病临床表现也会不同。疾病的程度越重，我们越好去预测疾病的预后与临床表现。疾病的程度越轻，我们越难以给予明确的诊断。高泌乳素血症分血清泌乳素水平“轻度增高”与“重度增高”。泌乳素增高大于100ng/ml时我们称之为重度升高，此时需进行垂体核磁共振强化扫描除外垂体腺瘤，这和垂体腺瘤有关，泌乳素重度增高会抑制排卵，导致闭经甚至泌乳，从而导致不孕。故有称之为闭经泌乳综合征。血清泌乳素水平小于100ng/ml，我们称之为轻度升高，此时则没有必要进行垂体核磁共振扫描，但也与垂体功能异常有关，而此时多导致黄体功能不足，从而增加流产的风险以及因为黄体功能不足导致不孕或者说低生育力。但是这种异常并没有报道会影响到人体健康，因此我们没有必要过度担心。总结：泌乳素严重升高时对生育的影响是抑制排卵导致不孕。泌乳素轻度升高时是影响黄体功能导致自然流产和不孕，但此时不影响排卵。血清泌乳素水平的重度升高诊断和治疗价值都是比较明确的。但是对于泌乳素水平的轻度升高，往往在诊断与治疗价值方面的意义就变成了不易明确的。血清泌乳素水平因为极易受到生理性因素的影响，因此我们很难确定患者的泌乳素水平轻度升高是生理性的还是病理性的。或是由检测误差导致的。曾经一直有一个问题在困扰我，泌乳素轻度增高到底我是否应该相信这个结果。如果仅仅考虑到泌乳素的生理性升高和病理性升高两种可能，我们通过1~2次复查即可解决。如果两次检查结果都升高则说明是病理性的，如果复查两次都正常了那就说明是生理性的。可是这里偏偏又存在第三种可能，如果是实验室检验误差或者错误导致的怎么办？如果复查后一次正常一次异常怎么办？如果复查正常了，却是复查正常这次没有查准，而我没有给患者治疗患者又出现自然流产怎么办？如果我再多次让患者复查会不会给患者带来更多的困惑？所谓庸医治症（症状、指标），中医治病，上医治心。我们治疗的是“病”，而不是一个指标。如果没有病就是一个指标有问题我们必须要考虑是不是指标本身出错了，多次复查再进行确定。如果是“病”，则除报告单提示泌乳素增高之外需同时有其它高泌乳素引起的临床表现。因此我们需要抛开单纯的泌乳素实验室检验数值，同时去寻找和泌乳轻度升高有关系的临床表现，来除外假阳性的可能。 先了解一下泌乳素的生理常识：泌乳素（PRL），促卵泡生成素（FSH），促黄体生成素（LH），促甲状腺素（TSH），生长素（GH），促肾上腺皮质激素（ACTH），促黑细胞激素（MSH）这些激素都是由垂体分泌的，如果其中一项激素有问题往往会影响到其它系统激素出现问题。就像一个企业如果一个部门工作没做好容易导致其它部门产生连带问题。 其中促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）和卵泡的发育有关，泌乳素高会影响到排卵的发生。如果增高至100ng/ml以上往往会抑制排卵（卵泡不发育），甚至导致闭经，从而导致不孕。泌乳素轻度增高，不一定能够抑制卵泡的生长，而是干扰卵泡的生长，比如在排卵期卵泡发育较小（不能达到18mm）或发生黄素化（卵泡成熟后不破裂）。 泌乳素增高的情况下，对于不孕和发生过自然流产的患者我建议同时进行甲状腺功能检测。因为支配甲状腺工作的促甲状腺素（TSH）同样会受到泌乳素的影响，亚临床甲减的患者会比较常见，而亚临床甲减本身就是导致自然流产的一个常见因素。 泌乳素又称之为内源性遗忘肽，会影响人的记忆，不知道孕妇和哺乳期妇女记性不好是不是和这个有关系。有一次我问一个泌乳素高的大姑娘，100减7是多少，再减7是多少，最后她哭了。不过我发现很多泌乳素不高的人也算不出来，后来我也不问了。 泌乳素检查的误差范围在5%左右。如果检查结果越高，由于误差造成的原因越小。就像一杯水放了几粒糖你很难品尝出来是否放糖了，而放了一大勺糖，一喝就知道是甜的了。 如果是泌乳素（PRL）显著升高，大于100ng/ml时，这种情况诊断不难，这时患者往往会因为排卵异常导致月经稀发，甚至闭经，泌乳。这种情况需要先使用适合剂量的溴隐亭将泌乳素控制到正常范围之内，如果这时患者未合并其它异常大多数是可以自然恢复排卵而不需要使用促排卵药物的。但假如合并多囊卵巢综合征等排卵异常的疾病就需要通过促排卵的手段帮助怀孕了。 （我曾治愈过一名垂体泌乳素腺瘤的男患者，泌乳素水平很高，乳房发育，没有性欲，精液检查无精子症。后给予大剂量溴隐亭每天7.5mg三个月后是女方妊娠。） 但是泌乳素轻度升高，不及正常值上限的一倍。这种情况判定就比较困难了。复查是肯定必须的。而且还要严格的上述要求。其实这样的患者也是有临床表现的。有的会有自然流产的病史，或者不易怀孕的病史。因为之前我们讲过泌乳素对垂体其它激素的影响，排卵会受到影响，但是泌乳素轻度升高往往不会导致患者不排卵，而是小卵泡排卵（成熟卵泡18~24mm），卵泡在16mm左右就排卵了。而且排卵后5~7天查黄体功能（雌孕激素）水平偏低。月经周期短，小于25天。再有就是和这些患者解除有些感觉记忆力是不太好。这样我们把高泌乳素血症尽量看成一个“病”，一个“综合征”，而不单单是一个“指标”，和其他系统表现联系起来看就不易诊断不清了。 高泌乳素的药物治疗主要是溴隐亭片，因为该药可能导致恶心，呕吐，轻微头疼的副作用，建议使用时从小剂量开始，这样可以让你慢慢的耐受药物的副作用。一般从小剂量1.25mg开始使用，7~14天后1.25mg剂量递加。但是具体用多大剂量以你具体结果为准。对于血清泌乳素（PRL）结果小于100ng/ml的患者通常使用溴隐亭1.25mg~2.5mg即可。具体用多大剂量根据检测结果进行调整，但复查不易过于频繁，以减小误差或者自身波动造成的影响，我推荐在调整计量过程中1个月左右复查一次即可。对于血清泌乳素（PRL）结果大于100ng/ml者后期可以继续逐渐加量，加量的速度可以增加为每次2.5mg，有的严重患者可用至每天12.5mg。 溴隐亭的使用时，如果是小剂量使用大多在晚上睡前服用，因为这样可以减少药物引起的不适感。但是如果大剂量使用时，不建议把药物都放在晚上同时服用，可以每天分2~3次服用效果较好。 对于有过自然流产史的泌乳高轻度增高的患者，建议需要关注黄体功能的情况，将泌乳素控制到正常范围后，可以从排卵后3天给予雌孕激素的补充，直至怀孕。排卵后孕激素的补充建议以口服或者阴道给药为主，雌激素的补充以口服为主。等怀孕8周后，情况较稳定在将溴隐亭停药。关于溴隐亭孕期使用安全性的问题，目前认为是安全的。溴隐亭虽然在中国广泛使用的FDA分类中属于C类，孕期慎用药品。但是FDA分类有很大的缺陷就是较少的关注了药物使用的剂量与用药时间长度所带来的药物使用强度的问题。在另一个分类系统中，如Wayne州立大学的致畸等级系统。将溴隐亭归类到很小致畸风险的药物。因此针对高泌乳血症的妇女，目前是推荐孕期使用的。
张宁 2018-11-26阅读量1.0万
病请描述： 多囊卵巢综合症是排卵障碍性疾病，因为不排卵所以不来月经。有时候会因为月经老不来所以来一次特别多，然后老止不住。我们称之为功能性子宫出血，多囊卵巢综合征导致本身一种疾病，但同时也是另一个疾病“功能性子宫出血”的一个病因。河北省人民医院生殖遗传科张宁 正常生理状态下，女性排卵后卵泡壁皱缩形成黄体开始产生孕激素，如果没有受精卵形成大概2周的时间黄体萎缩消失，机体不再产生孕激素，随之孕激素撤退性出血来月经。不排卵的女性不产生孕激素，因此给予孕激素再停药就是“模拟黄体萎缩的过程”，停药后通常3~7天来月经。女性的周期长短不一，只要女性有排卵，排卵后两周就会来月经。不同的女性月经周期不同主要是因为卵泡生长的快慢不同，但是排卵后到来月经的时间却是相对固定的——2周。因此在女性使用黄体酮来月经前应当先超声确定是否有卵泡正在发育，通过血清学激素加查孕酮确定是否有排卵。女性没有排卵的时候不产生孕激素，如果血中孕激素升高＞3ng/ml代表已经排卵。假如女性已经排卵，那么你即使不需要使用黄体酮也会在两周之内来月经。多囊卵巢综合征虽然是排卵障碍性疾病，表现为不排卵，但是部分患者或部分时候有自发排卵，我们称之为稀发性排卵。假如女性已经有卵泡发育再使用黄体酮来月经就有可能失败或者搅乱女性自己的月经周期。 推荐使用达英35而不推荐单一使用黄体酮。患者朋友可能觉得吃黄体酮比吃达英35更简单。但其实不然。使用黄体酮来月经还有第1个必要条件，就是子宫内膜要达到一定的厚度，这个厚度一般是要大于5mm。如果子宫内膜厚度不足5mm即使使用了黄体酮也不会来月经，因此使用黄体酮来月经在用药前做一个超声检查是非常有必要的。 达英35是雌孕激素的复合制剂，而黄体酮就是单一的孕激素制剂。如果吃达英35，里边的雌激素成份可以促使子宫内膜达到一定厚度而保证停药后可以来月经，但是如果只吃黄体酮，需要子宫内膜的厚度达到5mm以上才有效。所以吃黄体酮之前一般需要做一个超声。但是做一个超声多少钱，一盒达英35才63元钱？这还没有算黄体酮的价钱。有些患者朋友虽然吃了黄体酮来了月经，那只能说赶上了，但是常在河边走，哪有不湿鞋。单用黄体酮不能保证每次停药后都能来月经。达英35需要吃21天，黄体酮只吃3天就可以来月经。但是使用黄体酮之前有“需要先确定没有卵泡发育，没有排过卵，子宫内膜厚度达到一定厚度”的限制。而达英35本身就是一种口服避孕药，吃达英35本身就会抑制排卵，因此用达英35做周期不用考虑是否有“稀发排卵”的问题。 再者，达英35使用21天对子宫内膜的保护作用，远比黄体酮使用3天的效果要好。要知道女性排卵后孕激素足足对子宫内膜作用的时间是14天。使用黄体酮3天后停药是可以起到来月经的作用。但是从对子宫内膜保护（预防子宫内膜癌）的角度上讲，推荐使用黄体酮的时间是至少10天。在“孕激素转化内膜”的问题上，剂量是一个重要因素，但是我们不应当忽略药物作用的时间，时间比剂量更重要。 使用达英35是非常简单有效的一个办法。唯一的缺点就是，我经常说的那句话，因为诊费的缺失，医疗行为中在以利润最大化为运营而不是最简单有效的行为运营。口服黄体酮并不是最简单有效的方式但是缺失患者最容易接受的方式。如果真的为患者省钱，为什么不用安宫黄体酮片，一次吃6mg连续用3~10天都可以，停药后3~7天来月经，费用就1块钱。但是缺点同样是之前需要超声检测才能保证用药后的效果。 但是我知道说到避孕药国人都是心有顾忌，里边有激素。黄体酮本身也是孕激素。因为中国过去曾滥用激素类药物，让很多人对激素二字望而生畏，但那种被滥用后导致人发胖的激素是糖皮质激素而不是指雌孕激素，糖皮质激素主要是指强的松类的药物。
张宁 2018-11-26阅读量7810
病请描述： 转自生殖医学空间 作者 方璐 在IVF治疗中，良好的子宫内膜容受性和胚胎质量是获得妊娠的关键。然而，薄型子宫内膜在临床中并不少见，目前尚无统一规范的诊断标准，比较公认的标准是扳机日或孕酮转化日子宫内膜厚度<8mm。对于持续薄型子宫内膜的不孕患者，到底该如何处理？ 什么是正常的子宫内膜 子宫内膜由基底层和功能层组成。一定厚度的子宫内膜是胚胎种植的必备条件，比较适合胚胎种植的子宫内膜厚度为8-14mm。正常月经周期中，子宫内膜受卵巢性激素影响，功能层发生周期变化而脱落；基底层由许多螺旋动脉构成，不受激素影响。在子宫内膜薄的患者中，其功能层较薄。随着排卵的发生，螺旋动脉紧缩，功能层毛细血管网的血流量减少，氧气张力减少，有助于改善和促进受精卵的着床。但在菲薄的子宫内膜中，胚胎的着床接近基底层的螺旋动脉，此处血流量大，氧气张力大，会产生活性氧，而活性氧会阻挠胚胎的着床和发育。因此，对于子宫内膜薄的患者，意味着胚胎种植的“土壤”贫瘠，胚胎着床困难，女性的妊娠率将大大降低。 薄型子宫内膜的发病机制 薄型子宫内膜的发病机制目前尚不明确，其形成主要与子宫内膜雌、孕激素效能下降，宫腔刮宫等操作史，长期(≥5年)服用复方口服避孕药等相关。尤其是妊娠期子宫内膜发生的创伤，此时子宫柔软，基底层对创伤敏感性高，因此更容易发生粘连。 薄型子宫内膜的处理 1.手术治疗 经宫腔镜下子宫内膜微刺激手术可以明显改善子宫内膜厚度，使子宫内膜动脉搏动指数显著升高，同时降低其阻力指数，在一定程度上改善子宫内膜容受性。在宫腔镜下不仅可以发现子宫内的微小病变，同时可以针对具体的病变做出相应的处理。通过搔刮刺激、子宫内膜修整等方式对子宫内膜进行机械刺激而导致假蜕膜反应，从而提高胚胎植入成功率。 2.雌激素治疗 在IVF中，应用大剂量的雌激素不仅可以促进子宫内膜增厚，且能在一定程度上改善子宫内膜容受性。 3.粒细胞集落刺激因子( G-CSF) G-CSF不仅具有保护血管、促进血管发生、抗炎等作用，还有促进子宫内膜细胞增生及刺激内膜血管网再生等作用，进而促进子宫内膜细胞增殖及胚胎着床。 4.干细胞治疗 干细胞具有多分化和自我更新的潜能。干细胞灌注不仅提高了子宫内膜的再生能力，还提高了内膜的容受性。干细胞治疗有望成为子宫内膜薄的一种新型治疗手段。 5.仿生物电刺激 可以增加盆底阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环，增加组织营养，从而促进子宫内膜生长。 6.生长激素治疗 生长激素主要是促进生长发育和影响代谢。 7.改善子宫内膜血流灌注 小剂量阿司匹林、酮可可碱( PTX) 、维生素E和西地那非等均可以通过改善子宫内膜血流的灌注，提高子宫内膜容受性。 对于反复进行手术和药物治疗后内膜仍比较薄的患者该如何处理？是否进行移植？移植成功的机率有多大呢？ 近期加拿大对4万个新鲜胚胎和冷冻胚胎移植周期进行回顾性研究发现，与子宫内膜厚度≥8mm的患者相比，子宫内膜薄的患者临床妊娠率和活产率降低，流产率升高。在新鲜胚胎移植周期中，内膜厚度≥8mm，7-7.9，6-6.9，5-5.9mm组的活产率分别为33.7,25.5,24.6和18.1%。在冷冻胚胎移植周期中，内膜厚度≥8mm，7-7.9，6-6.9，5-5.9，和4-4.9mm组的活产率分别为28.4，27.4,23.7,15和21.2%。研究还发现，随着年龄的增长，内膜厚度≥8mm的几率降低。 综上所述，在鲜胚移植周期中子宫内膜厚度为5-6mm和在冻胚移植周期中内膜厚度为4-6mm的患者中仍有15-21%的活产率。所以，对于反复进行手术和药物治疗后内膜薄的患友们，也不要过分担忧，移植还是有机会的!
余娜 2018-10-17阅读量9536
病请描述：生命的开始源于精子和卵子的结合，性生活时，精液进入了女性体内，精子开始到处寻找卵子，好运气地找到了，就与之结合，形成一个受精卵，新的生命诞生了。但有时候，我们并不想“搞出人命”，要想办法阻止小蝌蚪找到妈妈。那么，怀孕or避孕，你应该了解这些！怀孕篇1、孕前应该做哪些检查？1）一般检查：如身高、体重、血压、心率测定，甲状腺触诊等。2）实验室检查：肝功能、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、血脂、血糖、血常规、甲状腺功能检测、血型、优生四项、G-6PD、地中海贫血筛查、梅毒螺旋体筛查，艾滋病抗体、性激素水平测定，尿沉渣分析。3）心电及影像学检查：心电图、高频乳腺彩超、B超。4）妇科检查：妇科常规检查、白带常规+淋球菌+BV、宫颈液基细胞、沙眼衣原体、支原体。5）特殊检查：染色体（必要时，遵医嘱），有糖尿病、高血压、过度肥胖者还要进行相关的特殊检测，以保证母亲和胎儿顺利地度过整个孕产期。2、如果我准备怀孕，怎样才能判断有无排卵？如何发现自己有没有排卵，除了使用排卵试纸，或者到医学进行排卵监测外，微医君推荐使用以下方式：测量基础体温法：可在清早醒来后，不要起床，也不要进行任何活动测量体温。如果基础体温呈双相变化，即低温期后出现高温期，并维持13-14天左右，这表示有排卵。关于啪啪，哪些姿势更容易受孕呢？戳这里→_→一周啪7次，为啥还是怀不上？避孕篇不想“搞出人命”，但是，避孕方式这么多，我该选哪种最有效呢？1、安全期避孕法安全期避孕法就是指在排卵期内停止性生活，即根据排卯时间推算，排卵前后4—5日为易受孕期，而其余日期则被视为安全期而不采取任何避孕措施。但这种方法仅适用于月经周期正常、夫妇长期生活在一起、并能正确掌握推算安全期的人使用。事实上。因为女性是先排卵，14天后才有月经，而不是先有月经，14天后再排卵的。所以，上个月的月经期实际上不能计算出这个月的“排卵日”。我们平常说的推算排卵日，实际上是建立在月经规律的前提上。然而，现实中大部分女性每月的排卵期都可能存在1-7天的波动。因此，通过推算安全期来避孕其实并不安全。2、避孕套避孕法市面上有男用安全套和女用避孕套。●男用安全套85%<有效率<99%。现代避孕套基本上分为大中小和特小，4个型号。分别对应35mm 33mm 31mm 29mm四个直径。一般来讲适合中国男生的是中号。它的缺点也比较明显，除了影响性体验（男性感受比较深刻），还有一个坑：挑错了型号容易脱落。●女用避孕套有效率>97%。女用避孕套，是塞在女性阴道内的使用的。它和男用安全套的原理相同，不同的是谁来戴。这款避孕工具虽然昂贵、小众，但它可以让女性在避孕这件事上掌握主动权。如果你有一个对安全套特别反感的男朋友，这或许是一个选择。避孕套避孕成功率高，且几乎没有副作用，但前提是使用方式正确！3、口服避孕药按避孕作用的时间长短不同分为长效、短效和速效（探亲）3种。目前最常用的是短效口服避孕药。口服避孕药前应去医院作身体检查，以了解自己是否适宜使用避孕药。无论哪一种避孕药，都要严格按照说明书的规定服用，不可随意改变服用方法和剂量，否则会影响避孕效果。4、输卵管结扎输卵管结扎术是把双侧输卵管结扎，阻断卵子通往子宫的通道，以达到妇女永久性绝育目的的手术。适用于期望永久性绝育且无手术禁忌证的成年妇女。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-07-23阅读量1.0万
病请描述：这种肿瘤到底叫什么？首先澄清一个概念，乳房里的肿瘤大多是“纤维腺瘤”，有些患者会说成是“纤维瘤”，奇怪的是，有些医生也这么说。其实应该叫“纤维腺瘤”。这是因为，这种肿瘤里面有两种成分，一种是“纤维成分”，一种是“腺细胞成分”。只把它叫做“纤维瘤”显然是不对的。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖纤维腺瘤是什么引起的？门诊上经常可以遇到多发纤维腺瘤的患者。这些患者以20-30岁的青年女性占大多数，有的人曾经做过手术，切除过一至数个肿块，但是经过数月至数年，又发现出现了若干肿块。患者经常很困惑地问我：“为什么我会不停地长肿块？我的饮食已经很清淡了！”应该说，饮食和纤维腺瘤的生长有一定的关系，但是，饮食不是纤维腺瘤生长的根本因素。在同样生活环境里长大的姊妹，经常是其中一个反复长出乳房纤维腺瘤，而另一个却只是有些乳腺增生，从来都没有长过纤维腺瘤。所以说，纤维腺瘤的出现，一定是内因起决定因素，那就是“雌激素”。根据现有的资料看，雌激素可以促进纤维腺瘤的生长。雌激素就像是纤维腺瘤的食物，这种“食物”吃的越多，纤维腺瘤就会长得越快；当然，有相当一部分多发纤维腺瘤患者抽血化验发现雌激素水平完全正常，这部分人一般是肿瘤细胞的雌激素受体比较多造成的。这种情况导致了肿瘤对雌激素利用率比别人高。就像是肥胖的人吃的很少也还是不停地长肉，瘦的人大鱼大肉依然身材苗条一样。那么这些肿瘤来源是哪里呢，恐怕应该归因于体质因素了，也就是说，您的基因决定了您容易生这种肿瘤。这些患者的体内有许多肿瘤的“种子”，时机成熟的时候，它们就会生根、发芽、长大。这个时机就是“雌激素”的刺激。怎样避免肿瘤的生长内源性的雌激素我们不宜进行干涉，外源性的雌激素还是可以减少摄入的。1、尽量不要选择口服避孕药避孕。口服避孕药里面一般都会或多或少的含有雌、孕激素。2、不要反复地流产。多次流产不仅破坏女性的生育功能，也是乳房良、恶性疾病的发病因素之一。3、尽量不用那些可能含有雌激素的补品、保健品、化妆品，不管是内服的还是外用的，都应该尽量避免使用。这里主要指的是蜂王浆、花粉、胎盘、动物卵巢等等，有些宣称有美白和细腻肌肤作用的化妆品也可能含有雌激素，选用时也要小心。4、日常生活中，尽量少吃动物脂肪，植物油摄入也要适量，因为油脂进入体内会成为制造雌激素的原料。5、有些人工养殖的动植物，培育过程中会投放较多激素样添加剂，这些动植物被人食用后，没有降解的添加剂继续在人体内起到雌激素样的作用。又回到前面的问题：“为什么我会不停地长肿块？我的饮食已经很清淡了”。我只能说，如果您大鱼大肉的吃，问题会比现在更严重，所以请继续以前的生活方式吧。手术是治疗纤维腺瘤的唯一方法目前为止，手术是纤维腺瘤唯一的治疗方式，依靠按摩、理疗、外敷、中药等方法都是无效的。手术肯定会带来瘢痕，关键是这种瘢痕能否接受。通过上面的图片可以看出，不管选取什么切口，只要是在乳晕以外的“白肉”上开刀，瘢痕都很明显。不要说姑娘了，要是这种瘢痕放在我身上，作为男性我也难以接受。多发性纤维腺瘤就意味着乳房“千窗百孔”吗看了前面的图片，可能会吓退好多患者。这种外观怎么找对象啊？外科医生不应该是粗线条的，应该有美学眼光，应该“温柔一刀，肿瘤全消”。多发性纤维腺瘤也能做到术后无痕，或者术后淡淡留痕。我们一般是通过下面几种方式达到上述目的的。1、多发肿块，而且肿块都比较大的患者。选用术前彩超定位，术中全麻，采用乳晕切口切除所有肿块的方法。2、多发肿块，肿块有的比较大可触及、有的比较小不能触及的患者。选用乳晕切口切除所有大肿块，再沿乳晕切口使用微创旋切的方法切除小肿块。3、多发肿块，肿块都难以触及的患者。选用微创旋切的方法切除肿块。4、有些患者肿块实在太多，会使用分2次手术的方法进行处理。先将一侧乳房的肿块切除干净，1个月以后，等伤口完全好了，再切除另外一侧的肿瘤。手术以后的瘢痕其实还是比较美观的。您说呢？
宋晖 2018-07-19阅读量1.3万
病请描述：多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome ,PCOS)是育龄妇女常见的内分泌代谢疾病， 临床常表现为月经异常、不孕、卵巢多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，但为什么说多囊卵巢和多囊卵巢综合征不一样呢？PCO与PCOS的区别先看几个在医生的病历中出现频率极高的英文简写：1、PCOS=polycystic ovary syndrome，翻译过来是“多囊卵巢综合征”，是一种育龄期妇女常见的疾病。2、PCO=polycystic ovary，PCOM=polycystic ovarian morphology，PCO和PCOM都可以翻译成“多囊卵巢”，是超声检查对卵巢形态的一种描述，诊断标准是：一侧或双侧卵巢内直径2-9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10ml[卵巢体积按0.5×长径(cm)×横径(cm)×前后径(cm)计算]。超声检查前应停用口服避孕药、促排卵药物以及其他可能增加或减少卵泡的药物至少1个月。在月经周期规律女性中一般在月经周期第2-4天检查；月经不规律、稀发排卵女性可在月经任意时间检查，但若有卵泡直径>10mm或有黄体出现，应在下个周期进行复查，直径＞10mm的卵泡或黄体会影响卵巢内卵泡的数量，使卵泡数检查不准。无性生活者，可选择经直肠超声检查，其他患者选择经阴道超声检查。随着超声设备的更新发展，分辨率越来越高，已有文献建议将诊断PCO的卵泡数定为20多个了。 PCO与PCOS之间到底是什么关系呢？1、PCO并非PCOS所特有。正常育龄妇女中20％-30％可有PCO。PCO也可见于下丘脑性闭经、高PRL血症及分泌生长激素的肿瘤等。如果月经正常，排卵正常，没有血雄激素升高或多毛、痤疮等临床高雄症状，仅仅B超发现PCO，一般不认为是异常的。就像姚明很高，不耽误他成为球星；潘长江很矮，不影响他成为笑星。 2、PCOS也不一定有PCO。按照中国的标准，PCOS的诊断需要具有月经稀发或闭经或不规则子宫出血（简称月经异常）的情况，同时具备下列2项中的至少1项：（1）高雄激素临床表现或高雄激素血症（简称高雄）；（2）超声下表现为 PCO。然后再排除其他可能导致月经异常或高雄的疾病。 如图所示，类型2的PCOS可以没有PCO。所以，划重点：1、PCO≠PCOS。2、PCOS肯定是患疾病了。3、仅有PCO，月经正常，排卵正常，没有高雄，算是正常的。
叶臻 2018-04-17阅读量1.9万
病请描述：肝血管瘤（1iver hemangioma）是最常见的肝脏良性肿瘤，多发生于中年女性，男女比例约1:5~6。在组织学上，肝内血管瘤是一种血管畸形，根据其含纤维组织多少，可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。临床上以海绵状血管瘤最多见，俗称肝血管瘤。肿瘤大小不等，多为单发，也可多发。在我国根据瘤体大小可分为3 级：瘤体直径<5 cm者称小海绵状血管瘤，直径5～10cm 者称大海绵状血管瘤，直径>10cm 者则称为巨大海绵状血管瘤。近年来，由于影像诊断技术的显著进步，肝血管瘤的发现和诊断正确率有了显著提高。1 病因：肝血管瘤的确切病因目前仍不清楚，先天性发育异常是最为人们接受的学说。另外也有学者认为是肝内毛细血管感染后变形，致毛细血管扩张成空泡状，其周围血管充血、扩张，区域性血循环滞留，致使血管形成海绵状扩张。甚至最近有学者发现肝血管瘤组织来源均为肝动脉系统。有学者观察到在女性青春期、怀孕、口服避孕药等可使血管瘤的生长速度加快，认为女性激素可能也是血管瘤的致病机制之一。2 诊断：肝血管瘤系一种良性肿瘤，尚未见有恶变的报道。较小的无症状肝占位病变一旦诊断为血管瘤，无需采取任何特殊的处理，因此正确的诊断相当重要。实验室检查主要是明确病人有无肝炎背景及肝功能、甲胎蛋白（AFP）等指标是否正常。血管瘤的正确诊断多依赖于各种影像学检查，通常采用CT 或磁共振成像（MRI）检查确诊。3 治疗：手术切除效果可靠、安全，完整切除是惟一能够根治的方法。随着外科技术的发展，目前手术相关并发症发生率及病死率已很低。近年来由于腹腔镜技术的发展，也可利用腹腔镜进行肝血管瘤切除术。是否需要手术切除需要根据肿瘤的大小、部位、影像学检查、血清学检查综合评估。肝血管瘤微波固化术及射频治疗：微波可转化为热能而使周围组织凝结，使瘤体局部萎缩、变硬，达到固化肿瘤的目的。采用此法必须阻断第一肝门，以减少瘤体内血液流动。较大的肝血管瘤，微波治疗难以将瘤体完全固化，术后复发率较高。射频原理与微波相似，对于较大血管瘤治疗效果不佳，甚至会引发大出血。特别是瘤壁组织菲薄，纤维组织少的瘤体穿刺时易发生不可控制的出血，是微波固化或射频治疗的禁忌。故B 超引导下穿刺微波固化或射频治疗血管瘤应非常慎重。肝动脉栓塞术（TAE）：TAE 治疗肝血管瘤是借鉴于TAE 治疗肝癌的经验，理论是基于肝血管瘤主要由肝动脉供血，栓塞动脉后瘤体内可形成血栓，血栓机化、纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而达到缩小、硬化血管瘤的目的。但是对TAE 治疗肝血管瘤仍有争议，其原因是大血管瘤的长期效果差，难以使瘤体缩小机化。且由于平阳霉素具有非特异性抑制和破坏血管内皮细胞，并产生纤维化的作用，在对血管瘤起栓塞作用的同时，也常常累及到肝门部血管及正常肝内血管，可造成一些严重的并发症。
樊军卫 2017-07-16阅读量1.3万
病请描述： 注：本共识由中华医学会妇产科学分会内分泌学组专家讨论制定 来源：中华妇产科杂志2008年7月第43卷第7期 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是妇科内分泌临床常见的疾病，在我国有着庞大的患者群。PCOS临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并发症也缺乏合理的防治措施，因此，制定诊治规范迫在眉睫。 中华医学会妇产科学分会内分泌学组与2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论，初步达成了目前中国的PCOS诊断和治疗专家共识，经过1年多40余场关于PCOS诊断和治疗专家共识的全面巡讲，广泛征求各界意见，2007年11月24日中华医学会妇产科学分会内分泌学组在海南省三亚市召开了PCOS诊断和治疗专家共识临床问题解答专家会，最终产生了适合目前中国情况的PCOS诊断和治疗专家共识。 一、PCOS概述 PCOS占生育年龄妇女的5％～10％(中国尚无确切患病率报道)，占无排卵性不孕症患者的30％～60％。目前，我国尚缺少全国性、大样本、多中心的研究结果。PCOS的确切病因尚不清楚，有研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。 1.遗传因素 PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等。 2.环境因素 宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的危险因素、易患因素或高危因素，尚需进行流行病学调查后，完善环境与PCOS关系的认识。 二、PCOS的诊断 在现阶段推荐2003年欧洲人类生殖与胚胎学会和美国生殖医学会专家会议推荐的标准在中国使用，待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。 1.PCOS诊断标准 (1)稀发排卵或无排卵； (2)雄激素水平升高的临床表现和(或)高雄激素血症； (3)卵巢多囊性改变； (4)上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因，包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等，以及其他引起排卵障碍的疾病，如高催乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常。 2.标准的判断 (1)稀发排卵或无排卵 ①初潮2～3年不能建立规律月经；闭经(停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月)；月经稀发，即周期≥35 d及每年≥3个月不排卵者(WHOⅡ类无排卵)； ②月经规律并不能作为判断有排卵的证据； ③基础体温(BBT)、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵。 (2)雄激素水平升高的临床表现 痤疮(复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位)、多毛(上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发)。 (3)雄激素水平升高的生化指标 总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮水平高于实验室参考正常值。 (4)多囊卵巢(PCO)诊断标准 一侧或双侧卵巢中直径2～9 mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10 ml。 3.PCOS诊断的排除标准 排除标准是诊断PCOS的必须条件，如催乳素水平明显升高，应排除垂体瘤，20％～35％的PCOS患者可伴有催乳素轻度升高；如存在稀发排卵或无排卵，应测定卵泡刺激素(FSH)和雌二醇水平，排除卵巢早衰和中枢性闭经等；测定甲状腺功能，以排除由于甲状腺功能低下所致的月经稀发；如出现高雄激素血症或明显的雄激素水平升高的临床表现，应排除非典型性肾上腺皮质增生(NCAH)、Cushing综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。 4.青春期PCOS诊断标准 由于难以鉴别生理状态与PCOS状态的区别，且尚缺乏循证医学的证据，目前缺乏统一的诊断标准。 三、PCOS的合并症 PCOS常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。 四、PCOS的治疗 PCOS患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒。肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征。 (一)调整月经周期 PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经，还有一些阴道出血是不可预测的。调整月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。 1.口服避孕药 可选择各种短效口服避孕药，其中，孕激素可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生。常规用法是在自然月经期或撤退性出血的第5天开始服用，每日1片，连续服用21d。停药约5 d开始撤退性出血，撤退出血第5天重新开始用药。或停药7 d后重复启用。至少3～6个月，可重复使用。口服避孕药可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，周期性撤退性出血还可改善子宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生。但需特别注意的是，PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；对于青春期女性应用口服避孕药前应进行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕药的禁忌证。 2.孕激素 对无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。常用的孕激素有醋酸甲羟孕酮、黄体酮(其他名称：琪宁)、地屈孕酮(其他名称：达芙通)等。常规用法是在月经周期后半期醋酸甲羟孕酮6mg/d，或黄体酮200mg/d，或地屈孕酮10～20mg/d，每月10d，至少每两个月撤退性出血1次；撤退性出血可以肌内注射黄体酮5～7d，如长期应用仍需肌内注射10d以上才能保护子宫内膜。使用孕激素的优点是：(1)调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；(2)可能通过减慢黄体生成素(LH)脉冲式分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；(3)适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。 (二)高雄激素血症的治疗 各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮(其他名称：达英-35)为首选；其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌，而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素的生成。通常痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，但停药后雄激素水平升高的症状将恢复。 (三)胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者。二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生，并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。常规用法是：500 mg，每日2～3次，治疗时每3～6个月复诊1次，了解月经和排卵恢复情况，有无不良反应，复查血清胰岛素水平。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经。二甲双胍为B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用，需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。二甲双胍的副作用最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症状为剂量依赖性的，2～3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。须定期复查肾功能。 (四)促排卵治疗 为促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠，常需进行促排卵治疗。 1.一线促排卵治疗 枸橼酸氯米芬：从自然月经或撤退性出血(黄体酮20 mg/d，肌内注射3 d)的第5天开始，50mg/d，共5d，如无排卵则每周期增加50mg/d，直至150mg/d。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低，可适当增加剂量；疗效判断可测试和记录BBT，但为防止过多卵泡生长或观察确切疗效也可采用经阴道或直肠B超监测卵泡发育。枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；另外枸橼酸氯米芬还可引起血管舒缩性潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、头痛和视觉症状，偶有患者不能耐受此药。 2.二线促排卵治疗 (1)促性腺激素 常用的促性腺激素为人绝经期促性腺激素(hMG)、高纯度FSH(HP-FSH)和基因重组FSH(r-FSH)。适用于耐枸橼酸氯米芬的无排卵的不孕患者(已除外其他不孕原因)；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗卵巢过度刺激综合征(OHSS)和减胎技术的医院。禁忌证包括：血FSH水平升高的卵巢性无排卵患者；无监测卵泡发育和排卵技术条件的医院。用法：低剂量逐渐递增的FSH方案和逐渐减少的方案。使用促性腺激素的并发症有：多胎妊娠、OHSS。故在使用促性腺激素的过程中，需要反复超声和雌激素水平监测。文献报道，直径＞16mm的卵泡≥4个时，发生多胎妊娠和OHSS的可能性增加，应取消该周期。 (2)腹腔镜下卵巢打孔术(laparoscopic ovarian drilling，LOD) 主要用于枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者，建议选择体重指数(BMI)≤34kg/m2，LH＞10U/L，游离睾酮水平高的患者作为治疗对象。LOD的促排卵机制为，破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。LOD可能出现的问题有，治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下。 3.体外受精-胚胎移植 适应证：以上方法促排卵失败的患者。 机制：通过促性腺激素释放激素降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高水平LH的不良作用，改进卵巢对hMG或FSH的反应。 可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多、质量不佳、成功率低、OHSS发生率高，解决方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植，或行未成熟卵母细胞的体外成熟。
就医指导 2016-08-10阅读量1.1万
病请描述：导语：多囊卵巢综合征是以月经周期不规律、不孕、多毛、痤疮等为主要临床表现的内分泌疾病。其治疗方式依据患者的年龄、临床表现、生育要求、目的而有所不同。主要治疗方法有以下几种： 一、改变生活方式 多囊卵巢综合征(PCOS)患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式的调整，如选择低糖、低脂肪饮食，加强运动，戒烟、戒酒等，这是首选治疗方式。尤其是合并肥胖的人，减肥是一切治疗的基础。通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。很多人在改善生活方式后能使月经恢复正常。 二、调整月经周期 多囊卵巢综合征(PCOS)患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经延期、量少或闭经，还有一些阴道出血是不可预测的。调整月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。调整月经周期的方法主要有以下几种： 1.口服避孕药 口服避孕药可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现，同时可有效避孕，还可改善子宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生。但需特别注意的是，多囊卵巢综合征(PCOS)患者常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间要监测血糖、血脂变化；青春期女性应在充分知情并自愿的情况下应用口服避孕药。 2.孕激素 对没有明显雄激素水平升高(没有相关临床表现，抽血化验结果也显示没有明显升高)，且没有明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗。使用孕激素的优点是： (1)调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；(2)可能通过减慢黄体生成素(LH)分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；(3)适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。三、高雄激素相关症状的治疗 高雄激素的多囊卵巢综合征(PCOS)患者会有多毛、痤疮、脱发、皮脂分泌过多、男性化等表现(具体可点击→《症状自查 | 多囊卵巢综合症的症状表现》)。各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌，而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素的生成。通常痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，但停药后雄激素水平升高的症状将恢复。四、胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征(PCOS)患者。二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生，并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。二甲双胍的副作用最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症状是剂量依赖性的，2～3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。需定期复查肾功能。五、促排卵治疗 为促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠，常需进行促排卵治疗。1.药物治疗 (1)枸橼酸氯米芬枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床；另外枸橼酸氯米芬还可引起血管舒缩性潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、头痛和视觉症状，偶有患者不能耐受此药。(2)促性腺激素促性腺激素适用于耐枸橼酸氯米芬的无排卵的不孕患者(已除外其他不孕原因)。使用促性腺激素的过程中，需要反复超声和雌激素水平监测，以免出现多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征等并发症。2.手术治疗 腹腔镜下卵巢打孔术主要用于枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者。该手术主要破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清促黄体生成素及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。腹腔镜下卵巢打孔术可能出现治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下等问题。3.体外受精-胚胎移植 以上方法促排卵失败的患者，可考虑体外受精。但体外受精获得的卵子数多、质量不佳、成功率低、卵巢过度刺激综合征发生率高。小编提醒：多囊卵巢综合征并不可怕，只要尽早发现，并积极配合治疗，改变生活习惯，控制体重，增加运动等等都会增加多囊卵巢综合征治愈的机会。 *图片来自123RF正版图库
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