病请描述：心脏病和胆石症竟有这种关系！有过胆道疾病的人，你的心脏要警惕啦！夸人我们常说：忠心赤胆、胆大心细、剑胆琴心；害怕的时候我们说：提心吊胆、心惊胆颤、胆怯心虚；可见胆和心似乎有着某种联系。马王堆遗址出土的辛追夫人被称为“东方睡美人”，经现代解剖学家研究后发现：辛追夫人除了患有动脉硬化、冠心病，还患有胆结石。而在其胃肠内还发现了多达百余枚甜瓜籽…最后解剖学家得出结论：辛追夫人应该是在食用过多高糖、性冷的食物后，胆石症发作并诱发心脏病猝死。事实证明：胆石症和心脏病有着千丝万缕的联系。今天我们来说说那些不为你所知的心胆关系！心和胆的“小秘密”我们常把心脏比作人体的“泵”，是动力器官，将血液泵至全身。而胆囊则是个“容器”，储存和浓缩胆汁。功能和位置八杆子打不着的两个器官为什么会存在联系呢？这就不得不提到今天的重点内容：胆心反射和胆心综合征了。胆心反射是由于手术牵拉胆囊或者探查胆道过程中造成的心率降低，血压下降甚至停搏的现象。胆心综合征则是由于胆道疾病所引起的冠状动脉缺血，心脏活动失调以及心电图出现异常的临床综合征。胆心反射是一次完整的反射过程。胆心综合征则是更严重的病理发展过程，也是心脏病和胆石症紧密联系的具体临床表现。它们俩的“小秘密”是这样的：心脏受T2—8脊神经支配，而胆囊则受T4—9脊神经支配，二者在T4—5脊神经段存在交叉。恰好交叉部位有迷走神经形成的完整反射弧。手术过程中刺激胆囊所造成迷走神经紧张度增高，释放乙酰胆碱增加，乙酰胆碱顺着反射弧爬到心脏的冠状动脉门前，打开了冠状动脉的不正常收缩和痉挛的大门，心律便会不正常。当心脏将运送氧气的大门关上，心肌细胞的收缩力便大不如前，进而便出现缺血、心率下降甚至发生心脏停搏的情况。打个比方：胆囊和心脏均归属于颈胸段的一个司令部指挥，司令下达的命令将同时传至心脏和胆囊，两者就有了密不可分的联系。这也就是为什么发生急性心肌梗死患者可出现上腹部疼痛；而胆囊炎患者还可表现为肩部、背部疼痛的原因。短时间的心肌缺血表现为胸痛、胸闷，及时就诊后仍有存活几率，但是长时间的心肌缺血则会导致恶性心律失常甚至猝死。特别是在面对患有冠心病的老年患者时，及时判断出现胆心综合症是非常重要的。胆心综合征如何判断？1.心前区疼痛胆道疾病常定位不明确，表现为牵涉性疼痛，心前区可有闷痛表现。不同于单纯心绞痛持续时间比较短暂，胆心综合征持续时间长，尤其是进食高脂肪性食物后发作，服用硝酸甘油后不能有效缓解疼痛，给予阿托品、杜冷丁则可以缓解。心前区疼痛在胆道疾病后消失。2.心律失常胆道疾病发生后可有心悸、心慌感。这是因为迷走神经释放的乙酰胆碱引起心肌活动紊乱，多表现为窦性心律失常，心律失常可在胆道疾病治愈后消失。3.心电图改变心电图报告单上可显示“ST段压低”的内容，表示心肌可能发生缺血。但这一表现可在胆道疾病治愈后可消失。能够引起胆心综合征的胆道疾病有哪些呢？1.胆结石2.急性胆囊炎3.慢性胆囊炎胆心综合征如何治疗？胆心综合征一旦出现，关键在于及时处理心脏问题。在做好针对胆囊疾病引起的感染、绞痛的基础上，对心肌缺血做好预防性治疗，防治恶性心律出现和心脏骤停。而本身就患有冠心病的患者则应该积极治疗冠心病，改善冠状动脉供血情况，防治胆道疾病加重冠心病症状。胆心综合征可以预防吗？当然可以！只要解决其源头——胆囊疾病，对其进行手术摘除，就能从根本上解决胆心综合征，避免心脏骤停的情况发生。当然，术前医生也要做好围手术期处理，比如：评估心脏状态、扩张冠状动脉、营养心肌、纠正心律失常等，提高心脏对手术的耐受性。手术过程中也需要严密监测心电图，及时判断患者的情况并作出处理，防患于未然。专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-11-05阅读量1.2万
病请描述：近日，江苏淮安44岁的朱女士（化名）连续三周都觉得右腹隐隐作痛，抬手晾衣服、做家务时疼痛加重。朱女士到上海德济医院一查，竟发现自己不但患有胆囊炎，肝脏上还有一个鸡蛋大小的血管瘤！身体一向好好的，怎么就得肿瘤了呢？朱女士连忙求助受聘于上海同济医院肝胆外科施宝民教授。施宝民教授从事普外科工作近30年，临床经验丰富，尤其擅长普外科疑难杂症的处理，在肝胆胰脾外科领域和微创外科技术方面造诣颇深。施教授是中德双料博士，同济大学附属同济医院肝胆胰外科主任、同济大学外科学博士研究生导师，担任上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员、上海市普外专业委员会委员、上海市肿瘤医师专委会委员等学术j职。施宝民教授研究了患者的CT影像发现，非常巧合的是，血管瘤正好在胆囊床上，也就是胆囊躺在血管瘤上，而血管瘤的底部凸起正好压在胆囊上方。这种血管瘤靠近肝脏边缘、外凸非常明显，比较容易破裂，对胆囊的功能也会有影响。所以该患者既往一直患有胆囊结石、胆囊炎。肝脏第V段血管瘤压在胆囊底部（红箭头所示）“肝血管瘤不是真正意义上的肿瘤，而是一种团状的动静脉血管畸形，绝大多数都是良性的，恶变的几率非常低，肝脏的血管肉瘤非常少见。”施宝民教授解释，“但这位患者的肝血管瘤已经超过5cm，而且末端突出于肝外并覆盖于胆囊底部，比较容易破裂。如果破裂大出血会有生命危险，因此我们建议尽快切除。”得知疾病是良性的，朱女士松了一口气，但她的病情需要同时切除肝血管瘤和胆囊，这使她担心手术会让身体元气大伤。施宝民教授表示，过去开腹手术切口长、创伤大、手术风险高、恢复慢，现在采用了先进的微创腹腔镜技术，只需在腹部开几个小孔就能解决问题，不但痛苦小，恢复也更快。理解了病情、打消了顾虑之后，朱女士决定手术。经过术前准备，于2021年9月实施了腹腔镜下肝血管瘤及胆囊切除术。肝血管瘤手术最大的难点是术中出血的预防和控制，如果处理不当，可能导致大出血，只好中转开腹，因此对于腹腔镜操作水平要求较高。该病例不能将胆囊单独切除，因为胆囊长在血管瘤上，分离胆囊的时候肯定会引起大出血。所以只能将血管瘤和胆囊整块切除，方可安全。在麻醉医生及外科团队的通力配合下，凭借着精湛的腹腔镜手术技术，施教授先切断胆囊动脉和胆囊管，然后将血管瘤及胆囊一并整块切除。既切除了肝血管瘤，又安全切除了胆囊。手术顺利，出血不多，手术用时仅1个多小时。朱女士术后伤口处理施宝民主任正在为朱女士进行腹腔镜手术手术三天后，朱女士即康复出院，她再次恢复了神采，并对上海德济医院的专家和技术感到满意和信赖。“肝血管瘤在中年女性中比较常见，当它体积较小时，通常没有症状，也不需要手术；但如果体积较大或迅速增长时，就可能压迫周围器官，出现腹部疼痛、包块，此时就需要积极治疗。”施宝民教授提醒，“如果被诊断为肝血管瘤，一定要寻找正规专业的医院就医，这是良性疾病，不必谈‘瘤’色变。”专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-10-25阅读量1.4万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆结石是一种比较常见的疾病，其发生大多与不健康的饮食习惯有关。有些胆结石由于症状并不明显，有人就不把它当回事。可是您知道吗？长期的肝内胆管结石会增加胆管癌发生的危险！听听专家怎么说。何谓肝内胆管结石？胆结石按照其发生的部位可以分为胆囊结石、肝外胆管结石以及肝内胆管结石。胆汁由肝脏产生后，经过肝脏内部的密密麻麻的管道运输到胆囊储存起来，这些管道合称为肝内胆管。而肝内胆管结石就指的是发生在肝内胆管内的结石。与胆囊结石大部分是胆固醇过多沉积形成不同，肝内胆管的主要成分是胆红素。肝内胆管都有哪些危害？由于结石处于肝内胆管，往往会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、高热、黄疸的表现；另一方面，如果胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列病变，到时患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；充满型的胆囊结石多次手术取出的肝内胆管结石胆道镜下的胆管结石最严重的情况是，如果肝内胆管结石体积较大，就会长时间刺激胆管的上皮细胞，并发细菌感染、产生炎症，长此以往肝内胆管的细胞就容易癌变，引发肝内胆管细胞癌。事实上，长期肝内胆管结石伴慢性胆管炎甚至肝萎缩是和乙肝、丙肝感染相当的肝内胆管细胞癌高危因素。肝内胆管结石由哪些症状？既然肝内胆管结石有着引发胆管癌的严重后果，那当身体出现哪些症状时需要我们警惕呢？大多数的肝内胆管结石没有明显的症状，患者仅仅会有上腹部隐痛、闷胀及消化不良的症状。但当患者抵抗力低下时，容易并发胆道急性感染，此时，腹痛、黄疸、发热是主要症状，严重者可发生急性重症胆管炎；反复发作，可合并肝功能损害、肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。哪些检查可以查出肝内胆管结石和胆管癌？影像学检查方面，推荐腹部（肝胆）B超，腹部增强CT，增强磁共振胰胆管成像（MRCP），必要时行内窥镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查；实验室检查应查血尿常规、生化全项（特别是肝功、胆红素水平），当怀疑有肿瘤时，还要查肿瘤标记物。肝内胆管结石的发生与不健康的饮食、生活习惯有关。预防胆结石，可以从少吃高胆固醇食物，戒掉不吃早餐的坏习惯这些事情入手，同时保持良好的心情，按时进行体检，查出毛病积极配合治疗。最后祝愿大家永远健康！
施宝民 2021-07-07阅读量1.1万
病请描述：胆总管结石为胆结石的一种。从成分上来看，胆结石可分为胆固醇结石、黑色和棕色胆色素结石及混合型结石；从位置上来看，胆结石可分为胆囊结石及胆管结石，胆管结石又可分为肝外胆管结石及肝内胆管结石，肝外胆管结石又包含肝总管结石及胆总管结石两种。其中，胆总管结石根据结石初始形成位置的差异可划分为原发性胆总管结石及继发性胆总管结石，二者有不同的成石原因及发病机制。原发性胆总管结石可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下移落入胆总管，其形成可能与胆汁淤积、肠胆反流及胆道细菌感染相关，主要由棕色胆色素结石及混合型结石组成；而继发性胆总管结石的原发形成部位为胆囊，后因各种原因通过胆囊管下降落到胆总管，其形成可能与饮食、脂质代谢等有关，主要是由胆固醇结石及黑色胆色素结石组成。因而，任何可导致胆结石易于形成的因素都可能导致胆总管结石易于复发。近年来胆总管结石发病率呈上升趋势，在西方国家约占胆结石的8%～20%，在中国约占8%～10%。胆总管结石临床表现复杂多变，发作间期可无任何不适，发作期通常可引起上腹部疼痛、黄疸和寒战高热。若病情危重甚至还可出现低血压休克、神经精神症状。故无论有无相关症状，胆总管结石一经发现，都应积极治疗。目前临床上胆总管结石的处理手段主要包括ERCP、开腹或腹腔镜胆总管探查+T管引流、溶石治疗、体外冲击波碎石（ESWL）、经皮放射治疗、液电碎石、激光碎石治疗等。其中ERCP取石具有适应症广泛、微创、花费低、恢复快、并发症少等优点，在临床上逐渐被推广并得到了广泛认可，目前已成为胆总管结石的首选治疗措施，但术后胆总管结石复发问题一直未得到根本解决。一般认为，胆总管结石复发需满足：首次治疗取净结石；经CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声内镜检查（EUS）或ERCP等检查方法诊断证实胆总管结石再次形成，伴或不伴有相应的临床表现；再次诊断胆总管结石形成需与首次取石间隔时间≥6个月。据文献报告，内镜治疗胆总管结石的复发率约为4%～24%。1、遗传因素胆结石发病具有明显的家族聚集性及种族特异性，其形成相关的分子生物学机制为研究的热点，大量基因位点已被发现参与胆结石的发生。2、年龄、性别、饮食习惯高龄可能与结石易于复发相关。其原因可能为高龄患者常合并壶腹周围憩室、胆总管成角、高胆固醇血症等。女性可能为结石复发的危险因素，但机制不明。女性易患胆结石，可能与体内雌激素水平有关。此外妊娠也可能与胆结石的发生相关。高脂饮食与胆固醇结石密切相关。然而高脂饮食还可以刺激胆道收缩及促进胆汁排空，可能对结石复发具有保护作用。此外，蔬菜及水果可能与胆总管结石的复发呈负相关。3、感染因素棕色胆色素结石常原发于胆总管，且并发胆管炎者多见，其形成被认为与细菌尤其是从肠道逆行迁移至胆管的肠道细菌感染相关。细菌介导结石形成的机制是非常复杂的，目前认为肠道细菌可能通过产生β-葡萄糖醛酸酶、磷脂酶A、结合胆汁酸水解酶等水解酶参与胆红素的代谢过程进而使产生的游离胆红素和钙离子结合形成不溶性钙盐，构成结石的主要成分，并进一步形成胆色素结石。近年来还有学者提出幽门螺杆菌感染也可能与胆结石发生发展相关，根除幽门螺杆菌可预防胆结石的发生，但其可靠性及机制尚待进一步研究及证实。除细菌感染外，病毒如乙肝病毒、丙肝病毒感染，寄生虫如蛔虫、华支睾吸虫感染也可能与胆结石发生相关，其可能与病原体直接侵犯胆道系统、干扰胆道平滑肌收缩及脂质代谢以及虫卵的致结石作用相关。本文选自：王士东，ERCP取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。
赵刚 2021-05-16阅读量1.1万
病请描述：胆囊切除术后胆总管结石残留或复发的情况并不罕见，可达 3%～14.7%。胆囊切除术后出现胆总管结石有原发性结石和继发性结石，原发性结石的病因有两类：（1）术前既有胆囊结石合并胆总管小结石但胆总管结石诊断被遗漏。（2）胆囊切除术后 Oddi 括约肌功能改变，更易发生反流性胆管炎，使高危患者胆总管结石形成几率进一步增加。胆囊切除术后继发性胆总管结石多见于术中因操作不当使小结石经胆囊管排入胆总管。部分患者胆总管结石可诱发急性胰腺炎，急性梗阻性化脓性胆管炎等严重并发症，术后发生急性胰腺炎，若未能及时解除梗阻，可引起患者死亡，有报道其病死率可达15％。 1、开放手术治疗：术式主要有开腹胆总管探查 T 管引流术与胆总管离断、胆总管-空肠吻合术。有研究中发现，胆肠吻合术治疗原发性胆总管结石的术后结石残余率与胆总管探查 T 管引流术相比差异无统计学意义，但术后出现胆管炎风险明显高于胆总管探查 T 管引流术。对于胆总管极度扩张（直径＞2.5cm）的患者，选择开腹胆总管离断、胆总管-空肠吻合术的预后优于腹腔镜手术。反复多次胆总管探查会显著增加结石再复发的风险，且结石复发率随着胆总管探查次数的增加而成倍上升，因此，对既往有胆总管探查术史的患者，也可采取胆总管离断、胆总管-空肠吻合术以降低远期结石复发率。 2、腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）：是肝胆外科非常重要的一项微创手术技术，因 LCBDE 未破坏 Oddi 括约肌功能及完整性，保留了胆总管正常解剖及生理功能，故治疗胆囊切除术后并发胆总管结石的围术期并发症相对少、远期疗效较好。有报道，既往有腹部手术史的患者再次行 LCBDE 的手术时间虽较对照组长，但手术成功率、术中出血量、术后并发症、 术后结石复发率等方面与对照组无显著差异。随着腹腔镜技术的熟练应用，既往有腹部手术史不再是腹腔镜手术的禁忌症，胆囊切除术后再次行 LCBDE 的可行性逐渐被大家所接受。 2.1 腹腔镜下胆总管切开取石术： 腹腔镜下胆总管切开取石术因其创伤小、术后恢复快等特点而用于胆囊切除术后并发胆总管结石的手术治疗并疗效确切。尤其适用于结石直径较大或数量较多、多次经内窥镜取石失败等患者。对于 LCBDE 术中留置 T 管或一期缝合胆总管的问题，研究结果提示与 T 管引流相比，胆总管一期缝合更安全、有效，不建议 LCBDE 术中常规留置 T 管。但是有临床分析认为，肝内胆管结石，胆总管结石未取净，重症胆管炎，胆总管下端狭窄为 LCBDE 术中一期缝合胆总管的禁忌症。上述情况下建议留置 T 管引流。 LCBDE 术中一期缝合胆总管可有效避免 T 管引流引起的胆汁流失，预防电解质紊乱、引流管相关感染等并发症。因胆囊切除术后患者大都有胆总管不同程度的代偿性扩张，故对此类患者建议术中行胆总管一期缝合，更能体现 LCBDE 的微创优势。 2.2 腹腔镜联合胆道镜取石术：纤维胆道镜在胆道外科手术中的应用，克服了传统腹腔镜在胆道手术的盲区，实现了直视胆总管内部真实情况的可能。腹腔镜联合纤维胆道镜联合取石治疗胆囊切除术后再发胆总管结石安全可行，其结石取净率可达 100%，且在术后 18 个月的随访期内未出现结石复发，可推广应用。在碎石术的患者的观察中发现，碎石术在结石嵌顿、结石直径较大等情况取石困难时可以发挥其优势。 本文选自：艾尼·艾尔肯，LCBDE 与 EST 治疗胆囊切除术后胆总管结石的疗效。
赵刚 2020-06-20阅读量9564
病请描述：“胰腺肿瘤切除，扩大还是缩小？我们有幸请到了上海同济大学附属同济医院普外科施宝民教授来探讨“保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术”这一话题。 胰腺肿瘤是一种较为常见的消化道恶性肿瘤，胰腺是腹膜后器官，解剖位置特殊。胰腺癌的生物学特性决定其容易侵犯腹腔淋巴结及周围的大血管。这导致胰腺癌切除困难，切除率仅为 10%～20%，并且，临床上因腹腔大血管受累而未能切除的胰腺癌高达 30%～40%。尽管外科治疗胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已是晚期，手术切除的机会少。现已被公认为 60 余种恶性肿瘤中预后最差的，手术依然是目前胰腺癌的首选治疗手段。外科治疗胰腺癌需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围，采取不同的手术方式。如何选择合适的手术方式和改善患者预后，是当前胰腺外科领域一个亟待解决的难题。 下面选取部分访谈摘要 问：施教授您好，对于胰腺恶性肿瘤，施教授认为局部切除术可行吗？对于术后患者生存时间，无病生存时间是否会有不利的影响，是否存在循证医学的证据？ 施宝民：恶性肿瘤局部切除，一般不主张，尤其是位于胰头的病例，切除范围不好定，创面不好处理。胰体尾倒是可以灵活掌握，如果肿瘤较小，多保留些胰腺组织还是可以的。确切的循证医学证据还没有。 问：施教授，您好！胰腺肿瘤是一种较为常见的消化道恶性肿瘤，外科治疗时对可能切除的胰腺癌是否予以手术的主要因素是什么？影响胰腺癌手术成功实施的主要因素有哪些？ 施宝民：这个和大多数癌症的外科治疗相同。是否予以手术，参照可行性，可能性，必要性等几大要素。首先，手术是必要的，没有发生远处转移，是应该切除的；其次手术是可能的，一是肿瘤本身可以切掉，二是全身情况必须允许；还要有逆向思维，如果不手术，会怎么样，有没有比手术更好的方法，如果没有就选择手术；手术者的技巧和经验是成功的保障；手术后精细管理，预防并发症发生，更重要的是靠得上病人，时刻走在病人床边，心理上与家属和病人达成一致，预防并发症的同时，更是预防不必要的纠纷。 问：施教授，你好！局部切除术除了复发之外，发生梗阻的概率大不大？目前有报道梗阻的情况吗？又该如何治疗？ 施宝民：你指的是胰管梗阻吧。发生梗阻的概率不大，我做过的接近50例病人，有一个胰腺囊腺瘤病例，做了中段切除捆绑式吻合，术后发生率慢性胰腺炎，胰管扩张明显，多个医院考虑肿瘤，最后我又做了二次手术，发现是胰腺断端粗大致使吻合口处狭窄。只好做了胰管空肠侧侧吻合。现在大部分做胰肠端侧吻合方法。 问：施教授，您好！如果术前检查及术中探查发现门静脉和（或）肠系膜上静脉受累，应该如何处理？是否需要联合血管切除？血管切除重建时门静脉阻断的时间如何考虑？ 施宝民：如果术中或者术前已经有发现门静脉或者SMV受累，病人整体条件较好，且掌握血管切除吻合的技术时，还是可以做血管切除重建的。这在很多文献中提及，切除PV或者SMV，提高了切除率，并发症发生率并没有因此而增加，所以是有益的。切除方式依据浸润的范围和程度，局部切除、楔形切除、局段切除吻合、甚至人工血管都可以尝试。时间一般30分钟内，绝大部分都能够完成。而合并动脉切除重建的效果就不好。 问：施教授，您好！早期胰腺癌没有特殊症状，胰腺的解剖位置又很隐蔽，那么胰腺癌的高危人群主要有哪些？针对早期诊断，我们医生可以做些什么？ 施宝民：正如您所说，早期发现胰腺癌非常困难。高危人群，以慢性胰腺炎，比如酒精性胰腺炎，家族史，中壮年为主。早期诊断，包括B超，cT，磁共振，现在的内镜超声，已经比前10年有了很大提高了。现在早期胰腺癌，胰腺良性肿瘤的发现率已经大有提高，所以局部切除术才会应运而生了。 问：施教授，您好！请问胰腺癌采取局部切除，手术范围缩小了，可能保留器官的功能，不知道是否可以延长生存？您认为转移性胰腺癌只切除胰腺癌局部肿瘤对患者是否有益？ 施宝民： 胰腺癌如果是早期的，体积小的，一般小于2厘米，恶性程度低的，才考虑做局部切除可能。首先是预防复发，其次才是保留功能。转移性胰腺癌大部分都可以做局部切除，比如最常见的胃癌胰腺转移，如果手术熟练，没有并发症或者极少，还是有益处的。 访谈嘉宾简介 施宝民，现任上海市同济医院普外科主任。2000 年华中科技大学同济医学院获普外科博士学位。2004 年赴法国欧洲微创外科中心学习腹腔镜外科。2007 年~2008 年在德国洪堡大学 Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。施教授主要从事普外科尤其是肝胆胰脾外科的基础和临床研究。对于肝胆胰脾肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。 近年来，施教授相继开展了腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜肝切除术、腹腔镜脾切除术、保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺肿瘤的局部切除术、精准半肝或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种术式，并积累较丰富经验。
施宝民 2018-10-21阅读量1.3万
病请描述：随着纤维胆道镜技术广泛应用于临床，胆管结石的治疗从过去术中钳夹盲目取石转变为术中及术后直视下取石网篮套取结石，从而明显提高了胆管结石的治愈率。但是针对肝内外胆管的巨大结石、嵌顿结石及铸型结石，术中及术后单纯应用胆道镜下网篮套取结石，耗时长，费用高，患者痛苦大，且易引起胆道出血、T管窦道断裂等并发症。术中和(或)术后应用胆道镜联合液电碎石治疗难取性胆管结石38例，取得良好的效果。1、一般资料本组38例，男15例，女23例。年龄39～75岁。手术中应用此法：共27例，其中初次手术患者7例，2次手术患者16例，3次及以上手术患者4例。CT、MＲCP检查提示结石在肝内外胆管中的分布:单纯胆总管结石6例，左肝内胆管结石6例，右肝内胆管结石3例，左肝内胆管结石并胆总管结石7例，右肝内胆管结石并胆总管结石2例，左右肝内胆管结石并胆总管结石3例。其中肝内胆管结石位于Ⅱ级及Ⅱ级以上肝内胆管18例。手术后应用此法：胆管残余结石11例，4例曾行肝叶切除、T管引流术，7例曾行胆总管探查、T管引流术，术中均未取净结石。CT、T管造影提示肝内外胆管结石分布情况:单纯右肝内胆管结石2例，右肝内胆管结石合并胆总管结石3例，左右肝内胆管结石4例，左肝内胆管结石合并胆总管结石2例。2结果结石取净率94.7%(36/38);结石残留2例，均为肝内胆管结石，其中1例位于肝右后Ⅲ级胆管内，近端胆管瘢痕样狭窄，经球囊扩张管扩张失败。1例位于肝左外叶Ⅳ级胆管内，胆道镜不能到达结石部位致取石失败。本组应用液电碎石1次18例，2次15例，3次5例。术后经T管窦道碎石、取石过程中，患者均有可耐受的轻度右上腹胀痛。无胆管壁穿孔、出血及胰腺炎等并发症发生。38例术后随访6～36个月，CT检查均未见结石复发、胆管狭窄。3讨论肝内外胆管结石占胆石症手术的16.1%，近年来由于人们饮食结构变化和卫生条件改善，其患病率明显下降。肝内外胆管结石的治疗以取净结石、解除狭窄、胆流通畅和预防复发为原则。但由于胆管结石存在状态复杂，分布广泛，无论采用哪种手术方式，术后胆道残石率仍居高不下，尤以肝内胆管结石为主。针对肝内外胆管内巨大结石、嵌顿结石、铸型结石等难取性结石，单纯应用内镜取石仍然非常困难，巨大结石、铸型结石、嵌顿结石、胆管狭窄使网篮不能进入结石远端胆管或结石难以入网套取，只能以活检钳咬蚀结石使其碎裂，从而导致治疗周期长、费用高、患者痛苦大等一系列问题。针对肝内外胆管难取性结石，目前临床上应用各种碎石技术，使胆管结石术后残石率降低至0～6．25%，其残石率的不同可能与结石在肝内胆管内的位置、结石近端胆管狭窄程度、内镜及碎石医师的操作技术等因素有关。目前临床上应用的碎石技术主要包括激光碎石、气压弹道碎石、超声波碎石、液电碎石及机械碎石等，但临床总体评价不一。胆道镜联合液电碎石治疗胆管难取性结石疗效确切，结石取净率高，并发症少，残石率低，可减轻患者的痛苦和经济负担。但是针对Ⅲ级以上胆管内结石，胆道镜及碎石电极无法达到结石部位而无法完全取净结石。本文选自毕保洪等，中国微创外科杂志2015年3月第15卷第3期
赵刚 2018-08-31阅读量1.2万
病请描述：近年来，肝内外胆管结石患者发病率逐年升高，其临床治疗方法较为多样，其中以手术治疗较为多见，但经手术治疗后，患者的病情复发率、手术残石率以及术后并发症发生率与再手术率等均较高，故该症患者多次手术的原因探讨及其重要，以便为临床治疗提供科学依据。1、手术方式对于肝内外胆管结石来讲，其临床治疗原则主要在于：解梗阻、除病灶、通引流。当前我国各级医疗机构中较为常用的手术方式主要包括三种，即胆肠吻合内引流术、胆管探查取石引流术与肝叶或肝段取石术等，其中，不同手术方式造成患者多次手术的原因具体分析如下：①胆肠吻合内引流术：该术式也可简称为“胆肠吻合术”，用于胆总管下端梗阻、括约肌功能异常的胆管结石患者临床治疗中效果良好，曾被认证为通肠胆道引流的最佳手术方案，但是若在该手术过程中，患者吻合口以上胆管梗阻问题得不到解决（如同时存在肝内胆管狭窄合并结石），那么胆肠吻合可能会加强患者的胆道感染程度或引发胆管狭窄、结石残留等严重性并发症，从而增加患者术后再次手术概率。②胆管探查取石引流术：该术式多适用于无明显肝脏病变、无胆管狭窄、无肝叶萎缩、非广泛性结石可取净的患者，其手术方法主要可概括为“切除胆囊，切开胆总管，探查取石，置T管”，可在术中或术后利用纤维胆道镜进行取石，通过此种手术治疗，患者术后并发症发生率较低，但胆管炎与结石复发率较高，远期疗效不佳。③肝叶或肝段取石术：该术式多用于严重性肝脏实质损害疾病、局限性肝叶萎缩、高度怀疑胆管细胞癌或伴有胆道出血的患者。就目前情况来看，肝叶切除术是现阶段临床治疗肝内胆管结石的主要手段，尽管手术效果良好，但如何降低患者结石残留率、复发率与再手术率等仍是目前各级医疗机构研究中的重点难题。从根本上来讲，肝内胆管结石患者病情复杂，即便经过手术治疗，部分患者仍不能完全治愈，当胆管狭窄或结石所在肝叶或肝段发生萎缩后，最佳治疗方法为肝切除术。同时，在临床手术治疗中，需结合每位患者的实际病情及其具体体征，给予其实施具有针对性的手术方案，如肝叶或肝段切除术联合T管引流术、肝门部成形术等，但即便肝切除术可清楚患者肝内病灶，却无法预防慢性胆道系统炎症环境下他处出现新的肝内结石，从而导致患者接受再次手术治疗。2、术中术后辅助医疗手段。在肝内外胆管结石患者的临床治疗中，尽管肝切除术可彻底清除病灶，降低患者术后结石复发率，但是当患者肝脏左右双叶均布满了结石时，该手术对结石的去除效果并不乐观。此种情况下，许多医院均借助纤维胆道镜辅助手术治疗，以明确肝内外结石位置并一一清除，在手术治疗过程中具有重要作用。具体可表现为：①胆道镜 碎石术：此种联合性手术可大大提高结石清除率与临床取石效果，并减少术后患者复发情况，手术过程中纤维胆道镜的使用可直观观察患者肝胆管内部，从而有效配合手术，顺利取石；术后胆道镜的使用则可直接决定其结石清除率，能够弥补该手术的不足之处，其中肝胆管膜状狭窄可行胆道镜前端扩张，管型狭窄可行球囊导管扩张或者接受胆管支架术、经皮肝胆道镜治疗等。同时，由于人体肝内胆管自身的病理生理因素，如胆管开口狭窄、胆管系统生理解剖结构异常等，使用纤维胆道镜很难对结石进行准确定位，所以残留结石无法避免，而术后多次手术取石也是必然的，故医师多要求患者术后长时间携带T管，以便下次手术取石。②B超取石：B超引导取石，即将B超探头置于患者肝脏表明，操作无创、安全，图像显示清晰，可有效避免肠腔内气体干扰，从而降低残留结石率；在手术过程中，B超不仅可明确患者胆管结石的具体分布与部位，且还可精准显示胆道镜主体以及取石网，对准确、快速引导胆道镜取出结石，降低结石残留率，提高手术治疗效果等具有重要作用。总而言之，目前在许多肝内外胆管结石手术中，患者术后接受再次手术的几率较高，从整体上来讲临床疗效有限，患者预后不佳。故当前环境下，在对患者进行手术治疗时，需格外注意这两方面因素，以增强取石效果，降低患者结石残留率及其术后并发症发生率，提高手术疗效。本文引自秦德军，WorldLatestMedicneInformation 2017
赵刚 2018-08-03阅读量9661
病请描述：腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的首选方法，终末期肾病血液透析患者合并胆囊结石由于其特殊的生理病理变化，手术风险陡然增加。本组7例，男4例，女3例。年龄37-65岁，胆囊结石病史2-7年，平均5年。均有反复发作右上腹疼痛、恶心呕吐史。B超及CT提示胆囊结石、胆囊炎，排除胆管疾病。血液透析原因:慢性肾炎5例，糖尿病肾病1例，移植肾失活1例。血液透析时间3-11年，平均5年。2次/周2例，3次/周5例。均有高血压史，其中2例伴心律失常。心电图显示:左室高电压，房性早搏，ST-T改变等。慢性支气管炎及糖尿病各1例。7例术前实验室检查，尿素氮23.92-32.45mmol/L，肌苷747-925μmol/L，红细胞1.85-2.83x1012/L，血红蛋白55-86g/L，红细胞比容22.7%-28.5%，血小板90-180x109/L，血钾4.1-4.5mmol/L，凝血酶原时间延长2例。7例手术均成功，手术时间平均30min，出血5-20ml。术后48小时内恢复肛门排气并进食，腹腔引流24小时内拔除。7例恢复良好，无戳孔及腹腔感染，无肺部感染。术后住院4-6天，随访7-36个月，无胆道残余结石、黄疽及腹痛等并发症，仍维持血液透析治疗。33%的血液透析患者可出现胆囊结石并和年龄有关。血液透析患者由于体液和细胞免疫受到损害，发生感染的危险性远高于普通人群。一旦并发胆道急性感染，对预后产生不良影响。目前主张对有症状或准备肾移植的胆囊结石患者应行腹腔镜胆囊切除术。血液透析患者普遍存在贫血、营养不良、高血压、心肺血管疾病、糖尿病、凝血功能紊乱等，这些症状又互为因果。本组均有贫血、营养不良，引起这两者的主要原因是促红细胞生成素合成减少，蛋白摄人不足或丢失过多。现已证实红细胞具有免疫功能并产生许多相关的免疫物质。红细胞比容低于30%时可引起出血时间延长，手术创面易出血，增加了手术难度和风险。需针对病因给予纠正。用促红细胞生成素及铁剂纠正贫血。促红细胞生成素既纠正贫血，也改善患者的营养状况。血清纤维蛋白原在贫血被纠正后增高，血小板凝聚能力增强使出血时间异常得到明显纠正。高血压及心肺疾病是血液透析患者常见的严重并发症。气腹使隔肌抬高，有心肺功能障碍者一度被视为腹腔镜胆囊切除的禁忌证。此类患者高血压的原因以容量增加占多数，血液透析对以容量增加为主的高血压有显著的疗效，对多种原因引起的高血压除血液透析外还需服降压药维持血压平稳。还应查找引起心律失常的原因并给予纠正，控制高血糖。术中气腹压力维持在12mmHg以下。用化痰药、雾化吸人等促痰液排出净化呼吸道，改善肺通气功能。用敏感抗生素预防感染。鼓励患者近一早下床活动，控制补液量及补液速度，以防出现心力衰竭。这些措施对保证术中安全及术后恢复具有重要意义。维持性血液透析为此类患者手术安全提供了保障，目前提倡术前1天用低分子肝素透析一次，既可清除体内毒素，又具有良好的抗凝作用减少出血。术后初次透析时间不要超过3天，否则尿素物质蓄积可产生相应的并发症。头孢类药物33%-99%由肾脏排泄，血液透析患者使用时应减少剂量或隔日应用，否则可因浓度过高产生精神症状。腹腔镜手术创伤小，对肌体免疫抑制作用少，对水电平衡影响小，术后能早期活动，胃肠道功能恢复快，肺部并发症少，更适合血液透析患者。但必须根据患者全身情况，各自不同复杂的并发症和实验室检查评估其对手术的耐受力，实施个体化的治疗措施，使其平安渡过围手术期。本文选自中国微创外科杂志2008年9月第8卷第9期。
赵刚 2017-08-04阅读量1.2万
病请描述： 一、一般措施： 1、急性发作胆绞痛时应予禁食，可由静脉补充营养。 2、慢性或急性发作缓解后，可食清淡流质饮食或低脂、低胆固醇、高碳水化合物饮食，每日脂肪摄入量应限制在45克内，主要限制动物性脂肪，可补充适量植物油(具有利胆作用)。胆固醇限制在每日300毫克以下，碳水化合物每日应保证300-500克，蛋白质应适量，过多摄入可刺激胆汁分泌，过少不利于组织修复。 3、提供丰富的水溶性维生素C及B族维生素，但脂溶性维生素A,E,K、类胡萝卜素、虾青素等需要胆汁分泌参与吸收，所以要根据患者恢复情况适量进补，以免造成患者病情恶化。确实需要补充脂溶性维生素A,E,K、类胡萝卜素等，可采取静脉注射的方式适量补充。 4、适量膳食纤维，可刺激肠蠕动，预防胆囊炎发作。 5、饮水有利于胆汁稀释，每日可饮入1500-2000毫升。 6、少量多餐，可反复刺激胆囊收缩，促进胆汁排出，达到引流目的。 7、忌用刺激性食物和酒类。 8、合理烹调，宜采用煮、软烧、卤、蒸、、烩、炖、焖等烹调万法，忌用熘、炸、煎等高温油脂中，含有丙烯醛等裂解产物，可刺激胆道，引起胆道痉挛急性发作。 9、食物温度要适当，过冷过热食物，都不利于胆汁排出。 二、胆囊炎的食物选择： 选择鱼、瘦肉、奶类、豆制品等含优质蛋白质且胆固醇含量相对不太高的食物，控制动物肝、肾、脑或鱼子等食品摄入，保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜，可提供必要的维生素和适量纤维素。酸奶、山植、糙米等食物也对患者有利。减少动物性脂肪摄入，如肥肉及动物油脂，适量增加玉米油、葵花子油、花生油、豆油、菜籽油等植物油的摄入比例，忌食辣椒、咖喱等具有强烈刺激性的食物，忌咖啡、浓茶。 三、胆囊炎患者的饮食禁忌： 人在进餐后，脂肪及胃酸刺激小肠粘膜产生胆囊收缩素引起胆囊收缩，把胆汁排进小肠，参与脂肪的消化与吸收。若胆囊、胆管粘膜发炎，胆管阻塞，胆汁排出不畅，脂肪、脂溶性维生素的吸收就会受影响。同时，胆汁中胆固醇与胆酸盐的比例发生改变，胆固醇浓度升高，因而容易发生胆囊、胆管结石。进食脂肪后，胆囊收缩，右上腹出现疼痛，甚至剧痛、恶心等。因此，胆囊炎患者要限制食油量，急性期每日限20-30克内，好转时限50-60克内，忌吃肥肉。饮食以清淡、少渣、易消化为宜，忌食辣椒、洋葱、白萝卜等刺激性强，含粗纤维的食物; 忌少餐多量，应少量多餐，并多饮汤水，以利胆汁的分泌和排出; 忌食产气和带气味的果菜豆类，以免加重腹胀。 四、胆囊炎与肝胆清洗的关系 胆囊炎多数为慢性，急性胆囊炎多是慢性胆囊炎的急性发作。慢性胆囊炎的患者常饭后感觉上腹闷胀或隐痛，与吃油腻和生冷食物有关，常有右肩胛下、右季肋或右腰等处隐痛，右上腹肋缘下轻度压痛，或压之有不适感。对于慢性胆囊炎，目前只能用消炎利胆药控制症状，但即便使用消炎利胆药，症状改善也未必理想，急性发作也不可避免。 胆囊炎发现伴有胆结石实属常见，往往被建议手术摘除胆囊，但手术却不是理想的治疗力案。胆囊切除手术并不复杂，但是没有了胆囊对人体来说却是一个隐患，胆囊并不像阑尾一样可有可无。胆囊摘除后，脂肪的消化能力受到很大影响，很多人由于腹泻等反应不敢吃生冷和含有脂肪的食物，生活质量受到很大影响。另外，大多数胆囊炎患者会合并肝胆结石。切除胆囊后，肝内结石依然存在，会引起手术残端结石的复发。如果继发胆总管结石，还可引发急性胰腺炎。 肝胆本身具有很强的自我清洗能力，能按照生理节律将每天的代谢废弃物排出体外。但是，由于大气和水污染、农药残留、长期服药、快节奏生活、饮酒、应酬、高蛋白高脂肪摄入过多，加上熬夜、工作和生活压力等因索，影响肝脏自我清洗的能力，现代社会90%以上成年人的肝胆内残留大量的代谢废弃物。胆囊炎患者由于胆囊收缩能力下降，就更加重了废弃物的残留。 本文源自彭江斌 健康向导。
赵刚 2017-01-07阅读量1.2万