病请描述： 69岁的老李，平时喜爱喝酒，每天要喝好几两，1年前，老李开始感觉到左侧髋关节隐隐作痛，起初并未在意。但随着时间的推移，疼痛逐渐加重，甚至影响到了日常行走。老李通过朋友推荐，来到了浙江省中医院股骨头坏死保髋门诊就诊。经过详细的检查，包括 X 光、核磁共振成像等，他被确诊为左侧股骨头坏死。 这个诊断结果让老李深感意外，通过前期的了解，他深知股骨头坏死的复杂性以及严重性，被称为不死的“癌症”。如果没有及时有效的治疗，任其发展，对未来生活会造成的巨大影响。因此，老李决定积极面对，寻找最佳的治疗方案。通过咨询老李了解到自己的病情处于早中期阶段，虽然有一定程度的坏死，但依然有保髋希望。 因此老李马上办理住院，入院后进行了详细的检查，确定他目前属于股骨头坏死ARCO分期的IIIA期，保髋手术希望较大。住院的第二天，接受了“经通道改良lightbulb保髋手术”，术后通过中医辨证论治，口服益气养血等中药，辅助康复锻炼以及物理治疗。通过中西医结合的综合治疗，老李恢复迅速，很快就出院了。图1：影像显示左侧股骨头坏死，头内大片骨髓水肿图2：术中透视见病灶刮除，头内陶瓷骨棒支撑位置良好图3：术后定期复查X线，没有出现股骨头塌陷，并有骨生长迹象 术后定期复诊，按照医嘱，进行科学的康复锻炼。现在已经是术后3.5年了。最新的CT和磁共振检查结果显示：股骨头坏死没有恶化和塌陷。整个关节轮廓基本和对侧健康的髋关节基本一致，保髋手术取得了非常好的效果。面对复杂的股骨头坏死，通过早发现、早治疗，完全有希望战胜病魔，重获新生。图4：术后3.5年，病人复查时功能良好，无任何不适 股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head, ONFH），又称为股骨头缺血性坏死或者股骨头无菌性坏死，好发于20～50岁的中青年人群，病情复杂难治，致残率高。股骨头坏死分为非创伤性和创伤性两大类。创伤性ONFH以股骨颈骨折最为多见，非创伤性ONFH以激素与酗酒最为多见。未经有效治疗的ONFH中约80％会在患病后1～4年进展到股骨头塌陷，股骨头一旦出现塌陷，则87％的髋关节会进展到严重髋骨关节炎而需进行人工髋关节置换。因此，保髋手术越来越受到重视。储小兵股骨头坏死保髋团队通过对传统的股骨头颈部开窗减压植骨的lightbulb保髋术式进行改良后，具有损伤更小，手术时间更短，术后恢复更快等优点。 自2018年开展微创的股骨头坏死改良lightbulb法保髋技术以来，取得了良好的效果，很多患者重新返回工作岗位。 面对股骨头坏死这一类复杂的骨科疾病时，不要轻易放弃，相信在现代医学的帮助下，通过自己的努力，一定能够重新拥抱健康、美好的生活。同时，也提醒大家在日常生活中要关注自己的身体状况，一旦发现髋关节异常疼痛或不适，应及时就医，做到早诊断、早治疗，为康复赢得宝贵的时间。
储小兵 2025-01-09阅读量6350
病请描述： 42岁男性沈某，确诊右侧股骨头坏死1年，右髋行走疼痛逐渐加重，打听到我院有中西医结合的股骨头坏死保髋治疗方法，于2020年5月28日到我院，经过询问病史，体检和阅读病人的X线、磁共振等影像资料后认为：1、患者年龄较轻；2、未有饮酒、激素等诱因，属于特发性股骨头坏死；3、股骨头坏死已出现明显疼痛症状，影像学上软骨下骨板断裂，股骨头和股骨颈局部大片骨髓水肿，属于ARCO分期IIIA期，但股骨头还没有出现明显塌陷，还有机会保髋，但是时间紧迫，一旦塌陷基本上只能置换关节了。经过科里讨论，决定给他实施微创通道技术下的改良lightbulb法保髋技术，结合中医辨证属于气虚血瘀型，给予益气养血、补肾壮骨治疗，手术后病人经过3个月的休养锻炼，重新参加工作。病人自觉右髋行走越来越轻松，对自己的治疗结果充满信心。遵照医生的嘱咐，每年都来医院复诊，坏死的股骨头始终没有出现塌陷，并且在CT上有骨修复的迹象。现在病人手术后已经4.5年，自己开了公司，比较忙，也逐渐忘记了股骨头坏死的事情，打电话过去，病人说偶尔工作太忙时有点感觉，基本上平常没有任何不舒服，嘱咐他还是要注意保养。 图1：磁共振显示右侧股骨头坏死，大片骨髓水肿 图2：术中透视病灶已彻底清除，陶瓷骨棒支撑防止股骨头塌陷，促进后期愈合 图3：术中精准定位，清除头内坏死灶 图4：术后定期复查，股骨头未继续塌陷，并有骨修复 图5：最近电话随访，患者没有不适，正常工作。上图是去年来医院复查的功能照片。至今已手术后4.5年。 股骨头坏死好发于20～50 岁的中青年人群，男性居多。分为创伤性和非创伤性，非创伤性股骨头坏死以激素与酗酒最为多见，创伤性以股骨颈骨折常见。股骨头坏死发病率高，我国流行病学调查显示，＞15 岁人群中，非创伤性 股骨头坏死患者估计已达到 812 万；股骨头坏死致残率高，未经有效治疗的ONFH 中约80％会在患病后1～4 年进展到股骨头塌陷，一旦出现塌陷，则87％的髋关节会在2年内需要进行人工关节置换。 保髋手术的意义在于首先，人工关节有一定的使用寿命， 股骨头坏死患者多为青壮年，后期面临再手术和假体升级问题。其次，人工关节置换手术有一定比例的并发症发生率和失败率。 非手术保髋方法仅适合股骨头坏死Ⅰ期的患者，或者作为Ⅱ、Ⅲ期患者的辅助治疗。 患者就诊时以Ⅱ、Ⅲ期多见，这种现象在男性中更普遍，手术保髋能够延缓股骨头塌陷，维持、恢复髋关节的正常功能，减轻疼痛，进而延缓甚至避免关节置换。保髋手术在不断的进步，疗效也在不断的提高。 lightbulb法保髋技术原理：在股骨头颈部前侧开窗减压，清除坏死骨组织，采用松质骨打压填充、结构骨支撑，为股骨头关节面负重区提供稳定的力学支撑，另外自体骨以及生物制剂还可起到骨诱导作用。在临床实践中， 浙江省中医院对该术式进行了改良，一个是经皮下通道操作，更加微创和彻底清除坏死灶。再一个，应用羟基磷灰石复合66-聚酰胺的人工陶瓷骨棒进行支撑，顺着人体生理压力骨小梁方向植入，可以更生理的与人体自然负重力线一致。陶瓷骨棒模拟人体皮质骨的物理特性，既有足够的强度，又与自体骨的弹性模量相近。大样本的研究显示：非血管化的的骨移植保髋手术治疗股骨头坏死的疗效是肯定的，至少推迟全髋关节置换手术时间在4年以上，联合其他保髋措施可以获得更好的效果。 我院自2018年在原来保髋经验的基础上开展了微创的股骨头坏死改良lightbulb法保髋技术以来，取得了比较好的效果，很多患者重新返回工作岗位。
储小兵 2024-10-22阅读量6272
病请描述：骨折住院了，什么时候能给我安排手术？（术前篇1） 决定手术的因素有很多，比如骨折部位的不同、肿胀程度的不同、是否有基础疾病，甚至手术医生和其他病人的情况，都是需要考虑的因素。 通常手术根据缓急程度分成三类： 第一类是急诊手术，必须尽早手术。比如骨折压迫血管导致肢体缺血，如果不及时手术，将会导致肢体坏死、截肢甚至危及生命；或者开放性伤口，如果不及时手术会出血或感染。 第二类是限期手术，手术需要在安全的情况下尽早进行，比如大多数的骨折手术，拖延时间过长将导致手术难度增大、病人痛苦等。 第三类是择期手术，比如取内固定手术，或者矫形手术等，手术实施的早晚不会影响手术效果，可以充分准备后进行。 骨折后通常肢体比较肿胀，越靠肢体的远端，尤其是下肢，比较容易肿胀。 通常需要在肿胀消退，尤其是出现的水肿水疱或血疱消失后再手术，否则容易出现伤口不愈合等并发症。 如何判断消肿？ 通常来说，如果受伤的肢体由肿胀透亮到出现皱纹，则说明消肿了。 有哪些骨折容易肿胀？ 足部骨折，跟骨骨折，踝关节骨折，小腿胫腓骨骨折，胫骨平台骨折，上肢骨折如前臂桡骨远端骨折和尺桡骨骨折，肘关节骨折等等。 肩关节周围骨折如肱骨近端和肱骨干骨折，股骨干骨折，髋部骨折如股骨颈骨折和粗隆间骨折等不容易出现严重肿胀的情况。
王晓庆 2024-10-10阅读量6090
病请描述：76岁老人病程迁延、表述模糊，幸亏术前及时发现腰椎间盘突出症合并有股骨颈骨折。高龄病人的症状无法用“一元论”解释时，应警惕合并症的存在。
潘峰 2024-07-16阅读量5267
病请描述：大多数糖友都对糖尿病足、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾病等糖尿病并发症有一定的警惕性，认可预防这些并发症的重要性。与此同时，有个不容乐观的现象：很多糖友在患病几年后出现驼背、腰酸背痛、小腿抽筋；有近三分之一的糖友被诊断为骨质疏松症。但是，大家并没有意识到，缺钙与糖尿病有关。图片来源：视觉中国骨质疏松症并不只是带来疼痛那么简单，它还会导致股骨颈骨折、腰椎骨折等严重情况，这会让中招的糖友长期卧床，并因此而出现褥疮、感染等并发症。再加上糖友身体代谢的异常，伤口常常迁延不愈，会严重影响糖友们的生活质量。糖友为何易缺钙正常情况下，钙经肠道吸收后进入血液循环，大部分沉积会在骨骼中。除沉积于骨组织中的钙外，剩余的被吸收的钙一部分保留在软组织和细胞中，还有一部分经肾脏或随汗液从体内排出。糖尿病的一个主要症状就是尿中葡萄糖的含量变高，尿液呈高渗状态。高渗尿排出时，肾脏对钙磷的重吸收下降，大量的钙、磷也被排出。图片来源：视觉中国同时，糖尿病性植物神经病变会导致胃肠功能紊乱，易造成患者对蛋白质、维生素及钙、磷等的吸收障碍。吸收的少了，排出去的多了，大部分糖友在不知不觉中就出现了缺钙症状或骨质疏松状况。早发现、早检查可以帮助糖友确诊缺钙程度，最大限度地避免骨质疏松症引发其他不良状况。骨质疏松症风险1分钟测试题为了便于自测，下面为大家介绍国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题：01、父母曾被诊断有骨质疏松或曾经轻摔后骨折？02、父母中有一人驼背？03、实际年龄超过60岁？04、是否成年后因轻摔后发生骨折？05、是否经常摔倒（过去超过一次），或因身体较虚弱而担心摔倒？06、40岁后的身高是否减少超过3厘米以上？07、是否体质量过轻（BMI值少于19）?08、是否曾服用类固醇激素（例如可的松、泼尼松）连续超过3个月？09、是否患有类风湿性关节炎？10、是否被诊断出有甲状腺功能亢进或者是甲状旁腺功能亢进、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良？11、女士回答：是否在45岁或以前就停经？12、女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12个月？13、女士回答：是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？14、男士回答：是否出现过阳痿、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状？15、是否经常大量饮酒（每天饮用超过两单位的乙醇，相当于啤酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两）？16、目前习惯吸烟，或曾经吸烟？17、每天运动量少于30分钟（包括做家务、走路和跑步等）？18、是否不能食用乳制品，又没有服用钙片？19、每天从事户外活动时间少于10分钟，又没有服用维生素D？结果提示如果上述其中任何一题回答结果为“是”，建议及时就医检查。如果确诊，患者除了改善生活方式外，还应及时补充钙质。糖友如何选用钙剂据中国营养协会推荐每日钙需要量显示，正常成人钙需要量为800毫克/日，补钙通常需要加大高钙类食品的摄入，此类食品主要有乳制品、海带、虾皮、豆制品、动物骨头、蔬菜等。糖友由于钙流失量大，补钙除了加大高钙食品的摄入，食用补钙制剂已成为改善钙营养状况的重要途径。有关研究结果显示，剂型与功效结果关系密切，主要影响在于有效成分的吸收。经口摄入的钙必须以钙离子的形式在肠道被吸收，因此如果钙制剂溶解度高，就可能被吸收得更完全。图片来源：视觉中国剂型不同对吸收的影响各异，总体呈现如下结果：溶液剂>混悬剂>散剂>胶囊剂>片剂>包衣片剂等。需要注意的是，补钙是一个长期的过程，因此对这类药物或保健品的安全性应给予足够重视。除了必须选用符合国家或国际卫生标准的产品外，还应当了解其不良反应对人体的影响程度。如有的产品含有较多的钠、钾、糖类和防腐剂，不适于糖尿病或高血压、肾病的患者长期服用。日常这样做有助于补钙积极治疗糖尿病积极而有效地控制血糖是糖友防治骨质疏松症的重要手段。另一方面，人体内的胰岛β细胞只有在钙离子的作用下才会分泌胰岛素，缺钙也会反过来加重糖尿病的病情。因此，要控制血糖与防治骨质疏松症双管齐下。合理的膳食吸烟、酗酒、大量饮咖啡、浓茶均能促使尿钙排泄增加，骨钙溶出，导致骨质疏松症。因此，应注意纠正以上不良习惯。糖友应多吃富含钙的食品，使每日钙摄入量达到1000毫克左右。另外，在补钙过程中，很重要的一点就是尽量减少烹调中钙的丢失。如切菜要尽量切成大块，并且做到“先洗后切”，以减少钙质的流失。同样是烹调，从减少钙质丢失的角度来看，用高压锅烹调比煎炒、烘烤及微波炉制作要好。图片来源：视觉中国足量的维生素D人的皮肤中所含的7－脱氢胆固醇在紫外线的照射下可转换成维生素D，再经肝肾转化后形成具有活性的维生素D3，这是人体维生素D的主要来源，维生素D可促进肠道内钙的吸收，是不可或缺的搬运工，没有它补充再多的钙也无济于事。实验证明，每平方厘米的皮肤在阳光下直晒3小时，便可产生20国际单位的维生素D。每天坚持不少于半小时的日晒即可有效地预防维生素D的缺乏。很快就要入冬了，请大家注意：数九寒冬是不适宜日晒的日子，您可选择口服维生素D3，简单方便。参考资料：[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,原发性骨质疏松症诊疗指南(2017),中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017-10[2]王妙然,糖尿病人群缺钙机制研究进展,食品安全导刊,2016-07[3]陈伟,病友科学补钙“新概念”,糖尿病之友,2007-06[4]龚敏珠,一分钟自测：你是不是潜在的骨质疏松患者,健康中国,2019-08
健康资讯 2021-11-26阅读量1.3万
病请描述：很多人认为，“更年期”是女人的专利。事实上，男性也有更年期。因为不管男性还是女性，随着年龄的增长，都将经历从生殖旺盛期过渡到后生殖岁月，从这个意义上来说，男性与女性都要渡过更年期后才进入老年阶段。 随着我国人口老龄化问题日益突出，男性更年期备受人们关注。一般来说，大多数男性更年期从40～55岁以后开始，但也有早自35岁或迟自65岁，甚至70岁的。但并非所有男性步入更年期后都会出现临床症状，据统计30%～40%的中老年男性可能会出现不同程度的更年期症状和体征。本文将从男性更年期的定义、症状、治疗上面作出详细的介绍。1、男性更年期定义它指的是男性由中年期过渡到老年期的一个特定时期，它是以男性体内激素水平、生化环境、心理状态由盛至衰的突变为基础的过渡期。如果该变化过程过于激烈，对多器官系统的功能造成不良影响，并降低生活质量，将会表现出一定的身心异常症状或(和)体征，同时可伴有或无血清睾酮水平减低，此时称为男性更年期综合征。 男性更年期是由多方面因素引起的。除了年龄因素以外，常有下列几种情况：工作生活压力大；患有慢性疾病，如糖尿病、抑郁症、心血管疾病等；有不良生活方式，如抽烟、酗酒等；生活环境恶劣；缺乏体育运动；腹部肥胖等。2、男性更年期有哪些症状呢？（1）自主神经和血管舒缩异常的症状潮热、阵汗、失眠、神经质等。（2）情绪和认知功能症状焦虑、嗜睡、自我感觉欠佳、缺乏生活动力、智力减退、脑力下降、记忆力减退、思维和反应变慢、抑郁、缺乏自信心和产生无原因的恐惧感等。（3）体能和精力下降肌量减少、肌力下降、乏力、食欲减退、骨关节疼痛、脂肪增加、腹式肥胖、性毛脱落等男性化减退的症状；容易疲劳，日常活动能力下降，容易跌倒和损伤。（4）性功能下降性欲减退、性活动减少、勃起功能障碍、性欲高潮质量下降、射精无力、精液量减少、晨间无自发性勃起等。（5）骨骼系统在骨质疏松引起骨折的患者中，7%~30%存在雄激素缺乏。老年男子股骨颈骨折的死亡率可达30%，是绝经妇女的2倍。（6）其他老年男子较常见轻度贫血，原因之一是血清睾酮水平降低，补充雄激素有利于纠正贫血。 男性更年期综合征症状十分复杂，所有这些症状可分为三大类。一是精神神经系统症状，二是循环系统和全身症状，三是性功能和生殖器官等方面的症状。其中第三类症状最重要，应看做是核心症状，表现为性功能减弱、自感有勃起功能障碍、性欲降低与淡漠、勃起硬度减弱或不能勃起、性交次数明显减少、射精强度减弱或不射精。上述症状与睾丸功能减退和T水平进行性下降之间的关系仍不能肯定，所以不能单纯依据血T、LH和FSH水平来诊断。3、男性更年期综合征如何治疗呢？治疗上应该遵循个体化的原则。在调理上应该采取以心理调节为主，并配合合理营养、体育锻炼、适度性生活及药物等综合方法。注意合理饮食和均衡营养，要做到粗与细、荤与素和主副食的合理搭配，应多吃富含蛋白质、钙质和多种维生素的食物，比如一些粗粮和新鲜蔬果等，尽量避免多糖、多盐、多油食品。在烹调方法上宜多蒸煮少煎炸。户外运动不可缺少。每天坚持适当锻炼，并注意量力而行。
叶臻 2019-10-31阅读量1.1万
病请描述： 髋关节撞击综合征在骨科门诊比较常见，这种疾病以往不被认识，许多患者辗转多个医院也不能获得诊断，误诊为股骨头坏死的不在少数。近几年，随着国外的报道，国内的医生才逐渐对这个疾病有所了解。 髋关节撞击综合征（FAI）的定义：2003年由Ganz教授等提出，因为髋关节解剖结构异常而引发股骨近端与髋臼间发生撞击，导致髋关节盂唇和关节软骨的退变，从而引起髋关节慢性疼痛，最终发展为髋关节骨关节炎。 FAI好发于喜爱运动的青壮年，有些职业如建筑工、泥瓦工、修理工等需要蹲位工作的也好发。主要症状表现为：髋关节疼痛、关节活动受限、关节卡别感、关节弹响。许多患者疼痛轻微，发展缓慢，有些到了50、60岁才疼痛难忍，此时，关节退变明显，不得不采取人工关节置换手术。 1、X线、CT上发现了FAI征象，但没有症状，需要处理吗？ 影像学上FAI的阳性率有20%，运动员更是高达60%~80%，影像学上的FAI是否一定会发展为骨关节炎，现在还没有定论，因此对于无症状的影像学FAI进行预防性手术不被推荐。 某些运动与凸轮形FAI的发生关系密切，特别是曲棍球、足球、橄榄球等运动。在足球运动员，α角增大是腹股沟疼痛的唯一的独立预测因素，与软骨分离和盂唇损伤有关。 钳形FAI很难被定义，尽管有影像学上的一些特征，如：髋臼前方过度覆盖、髋臼内陷、髋臼内突、髋臼后倾、异常CE角和髋臼指数、坐骨棘征、交叉征、后壁征等。但至今没有相关的国际诊断标准，所以影像学征象不能作为手术的依据。 FAI的影像检查 2、有症状的FAI应及时处理 疼痛初始、较轻微的患者，应该停止诱发症状的运动和工作，可以进行一些保守治疗如服用非甾体类消炎药、理疗、中药治疗等。如果症状持续不改善，就需要及时的手术治疗。3、选择髋关节镜手术还是选择髋关节外科脱位技术，还是前路小切口技术？ 选择何种手术方式与FAI的类型、严重程度以及术者的技术掌握度有关。多数FAI首选髋关节镜治疗，髋关节镜微创，出血少，恢复快，但对术者技术要求较高，所以患者需要找到技术熟练的医生实施手术。 髋关节外科脱位技术难度不高，基本上可以解决除髋臼严重后倾以外的几乎所有FAI。凸轮形FAI病变范围扩大到头颈交界后外侧，Perthes病、头骺滑脱后遗畸形引起的撞击不适用髋关节镜治疗。髋臼突出及外侧CE角>40°的髋臼过度覆盖也不适用髋关节镜治疗。 髋关节前路小切口手术，不能处理髋臼侧的病变，如去除钳形增生骨赘、修补盂唇，所以仅限于少数股骨颈侧单纯的凸轮形FAI。 4、手术并发症和疗效如何？ 并发症少见，早期的技术不熟练会增加并发症的发生率。髋臼边缘修整避免过度，切除1mm约减少2.4°的CE角，切除4~5mm以上就可能造成医源性髋关节不稳。头颈部的过度修整成形会发生股骨颈骨折，肥胖、女性、50岁以上是危险因素。关节镜下进行头颈交界部成形需要行关节囊切开，现有的证据表明手术结束时缝合关节囊可以明显减少关节不稳。 FAI有盂唇损伤时，修补或者移植的结果比单纯切除或者清理要好。FAI髋臼软骨在前上部位常常有损伤，如果不处理，继发炎症会进一步损害整个髋臼软骨。小的软骨损伤清理后使用微骨折技术，较大的损伤如果软骨有掀起但稳定，可以重新复位固定，如果不稳定，去除软骨后应用软骨修复技术处理。 手术治疗早期疗效都非常好，但长期疗效与患者的年龄有关，有文献报告一般40岁以下的患者可以获得痊愈，病程长短和关节退变程度也直接影响手术疗效。目前的标准是关节间隙＞2mm，代表关节软骨比较正常，手术后的中远期效果良好。所以对有症状FAI患者，早期诊断和治疗可以提高远期疗效。
储小兵 2019-10-26阅读量1.6万
病请描述：说到肘关节僵硬，想必大家都很熟悉。在肘关节僵硬的病例中，大约3%的单纯肘关节脱位以及高达20%的肘关节骨折脱位都伴发异位骨化。如此高的发病率值得引起我们的关注。异位骨化主要发生在关节置换术、脊髓损伤、颅脑损伤、爆炸伤、肘关节和髋臼骨折以及热损伤之后。目前，由于治疗方法有限，这样的病人治疗疗效往往不尽人意。今天，我们就定义、发病机制、临床诊断及防治措施等方面来谈谈异位骨化(heterotopic ossification, HO)。1.定义HO是指软组织内骨形成的现象，为遗传性和获得性。遗传性HO主要包括进行性肌肉骨化症(fibrodysplasia ossificans progressive, FOP) 和进行性骨发育异常(progressive osseous heteroplasia, POH) 两种类型。获得性异位骨化常由严重创伤、战伤、神经系统损伤、烧伤等引起， 其发病机制尚未明了。获得性HO是最常见的一种形式，在第一次世界大战的战士中被发现，并经常在后来的创伤损伤中被报道。2.发病机制 异位骨化的发病机制需要四个因素。首先，必须有一个启动性事件。这通常是一个可能导致血肿形成的创伤。通常情况下，创伤造成的影响不大，只有少数撕裂的肌肉或胶原纤维。第二个因素是有来自受伤部位的的信号。这种信号很可能是从受损组织的细胞中分泌的一种蛋白质，或者是从组织损伤后到达的炎症细胞分泌的一种蛋白质。第三，必须有间充质细胞。在适当的信号下，类骨和软骨样细胞的基因被激活，导致这些间充质细胞分化为成骨细胞或软骨细胞。异位骨形成可能发生在这些间充质细胞存在的任何地方。这些部位包括骨骼肌、血管周围组织和纤维组织。最后一个因素是，必须有一个适当的环境，以利于异位骨的持续生产。在这四个因素中，信号即分子细胞信号，似乎在异位骨的形成中起着最重要的作用。但是，相关机制尚不明确。目前研究的较多的有，BMPRI/BMP/SMAD，HEDGEHOG (HH)和WNT/β-CATENIN信号通路等。3.临床诊断 异位骨化通常表现为创伤后关节运动的限制。常用的有几种分类方法：Brooker等将髋关节异位骨化分为四类，以显示异位骨化的严重程度 (表一)。Hastings和 Graham分类系统使用临床和放射学数据将肘部异位骨化分为三类(表二)。这些分类方案有利于客观表征异位骨化，并主要用于临床研究。 放射学评估： X片通常是第一个用于检测异位骨化的影像学研究。X片的优点是成本低，易于获得。缺点是在疾病早期难以显示异位骨沉积的解剖范围。Tc-99骨扫描是另一种选择。虽然骨扫描的优点是能够比X线片更早地发现异位骨化，但骨扫描费用昂贵，在鉴别炎症和早期异位骨化方面的价值有限。 CT(Computed Tomography，CT)通过改进与重要解剖标志相关的异位骨化的三维可视化来促进术前规划。在某些情况下，可能需要磁共振成像更清楚地界定局部软组织或神经血管受累的范围。当异位骨化症与潜在的手术的解剖结构相邻时，这些方法或许是很有帮助的。表一：Brook分级分级 定义I 髋部软组织骨岛形成II 骨盆或股骨表面出现1cm以上的骨块III 骨盆或股骨表面出现1cm以下的骨块IV 髋关节僵硬表二：Hastings和Graham分级分级 定义I 有影像学表现，但无功能缺陷IIA 有影像学表现，伴有部分关节伸屈受限IIB 有影像学表现，伴有部分关节旋前-选后受限IIIA 异位骨化形成，关节伸屈僵硬IIIB 异位骨化形成，关节旋转僵硬IIIC 异位骨化形成，关节伸屈及旋转僵硬4.预防 通常使用的最有效的预防治疗方法是非甾体抗炎药物(NSAIDS)，如芬必得，西乐葆等，其可以通过抑制环氧合酶来减少前列腺素的生成，达到炎症的控制以防止HO的形成。不得不提，NSAIDs增加出血、胃炎和肾功能受损的风险。此外，双磷酸盐类可抑制骨矿物的形成，从而达到预防作用。低剂量放射治疗，亦可以延缓HO的形成，可能是通过抑制bmp-2信号通路减少成骨细胞分化和骨形成。5.治疗①物理治疗： 关于物理治疗在异位骨化治疗中的价值，目前还没有明确的证据表明关节运动对异位骨化进程的最终效果。有些人认为伤后运动过大会加剧异位骨化，而另一些人则认为异位骨化是由于缺乏运动而导致的。虽然还没有达成共识，但是物理治疗可能会对那些日常功能的运动范围受到限制的病人有帮助。②手术治疗： 手术切除是治疗异位骨化症的有效方法，并应被认为是功能障碍患者的一种手段。然而，考虑到软组织固有的脆弱性，很有必要告知患者注意伤口延迟愈合、感染、神经损伤和反复挛缩的风险。手术干预的时机是一个重要的考虑因素。异位骨化的病因和骨成熟程度应作为干预时机的指导，创伤性异位骨化一般可在6~9个月切除，脊髓损伤相关异位骨化可在12个月切除，创伤性脑损伤相关异位骨化可在18个月左右切除。虽然文献中关于完全骨成熟的定义仍然不一致，但在缺乏功能改善和非手术治疗的情况下，应考虑手术干预。 特别是在骨科介入治疗后，一些人推荐早期切除，因为组织平面的相对保护对于区分异位骨与正常骨痂和疤痕是非常重要的。虽然切除后的结果通常是令人满意的，但严重的并发症也可能发生。据报道，髋臼骨折的并发症发生率为33.3%，包括术中股骨颈骨折、坐骨神经损伤、股骨头坏死和异位骨化复发。总之，当非手术治疗缺乏临床改善，或在确定稳定的影像学表现时，应当谨慎考虑手术干预。
文根 2019-05-15阅读量1.2万
病请描述：临床上股骨近端骨折是髋部常见的骨折，多发生在受伤暴力较大或者老年人，手术治疗是首选[1,16,18]。目前，股骨近端骨折手术的内固定选择较多，如DHS系统、锁定钢板系统、髓内固定系统等。且股骨近端分型较多，如AO分型、Evans分型、也有按照骨折部位分型，如股骨头骨折、股骨颈骨折及股骨转子间骨折。每个部位又有独立的分型，这就造成了在外科治疗髋部骨折的方案多种多样[2,13]，本文为了研究股骨近端骨折安全有效的治疗方法，smith&nephew公司的interTAN髓内钉（倚天钉）与DHS、PFNA进行比较。 1DHS DHS的英文全称dynamichipscrew，中文翻译为动力髋螺钉[3]。它最早是在1955年由Schumpelick采用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折，并进行了首次的报道。DHS由两部分组成，包括滑动螺钉(slidinghipscrew,SHS)和侧方钢板(lateralplate,LP)[4]。它的出现有别于其他内固定治疗的关键就是滑动加压理论[3,8]。通过滑动加压达到骨折面最大范围的接触,进而减少内固定承受的负荷。应该说DHS的出现，是治疗股骨粗隆间骨折里程碑式的创造。它的滑动加压理论得到了国际骨科界的广泛认同。虽然从首次报道距今已有50余年的历史，但直到今天依然是股骨粗隆间骨折最常选择的内固定材料之一。 1.1 优点 （1）手术操作简便。主要是由于适应症多为稳定或移位不大的骨折，且DHS普及了几十年，骨科医生操作熟练，所以很多骨科医师把DHS作为转子间骨折的首选。 （2）滑动加压。它的滑动螺钉设计代替了传统的固定的钉板，在髋部活动的同时，滑动螺钉会随着骨折部位进行同步的微动[5]，避免应力集中，而过早的断钉。患者可以早期下地活动，减少并发症的发生。 1.2 不足 （1）DHS只适用在稳定骨折，AO分型中的A1型骨折是DHS的最佳适应症，对于粉碎骨折和逆转子间骨折，DHS发生断钉和切割的几率大，所以使用DHS内固定要严格掌握适应症，充分分析影像学资料，避免手术失败。 （2）手术暴露较大，钉板系统本身需要充分暴露骨折部位，必然增加出血及感染的风险。手术时间相对较长，对于高龄，身体条件差的患者是一种考验。 （3）钉板系统的偏心性固定，必然带来骨折部位的剪切力，股骨头传递来的压力的力臂较髓内固定系统长。与随内系统固定装置相比，稳定性差，固定不坚固，容易发生断钉，断板及切出股骨头的风险。 （4）术后髋内翻发生率较高。金永明等人统计过DHS发生髋内翻畸形率为6.3%(17/268)[6] 2 PFNA AO学组在Gamma钉基础上设计出来PFN，后在PFN的基础上设计了PFNA，所以PFNA是经过了2代10年的改革和创新[7]。包括主钉、螺旋刀片、尾帽、远端锁钉，它的材质为钛铝镍合金材料所制,与组织相容性好。它既有AO传统坚强固定的理念，又体现了BO的精髓。 2.1 优点 （1）空心设计，便于操作，减少了操作程序，减少手术时间[8]。 （2）螺旋刀片设计[9]。螺旋刀片直接敲入股骨头，不需要扩孔，所以不会造成局部骨质丢失，打击进入骨质，对骨质起填压作用。刀片的表面积宽大，较DHS接触的骨质更广泛，铆合力更佳，但并没有造成更多的骨质丢失，起到了防旋转，防切出，固定坚强的作用，即使在骨质疏松、不稳定性骨折患者也能获得很强的抗切割能力。 （3）手术切口小，微创设计[8,11]。符合BO原则。微创带来出血少，手术时间短，，降低感染几率。另外微创设计，对骨折部位的干扰小，减少骨膜的剥离，对血运干扰小，骨折愈合率高。 2.2 不足 （1）螺旋刀头设计虽然可以增加表面积，但依然对对股骨头内的骨质影响较大，若取出内固定骨质缺损多，发生再骨折风险较高[10]。 （2）术前牵引对位要求较高，若骨折移位闭合复位困难，转行切开复位，失去了随内固定的优势。 （3）PFNA非扩髓装置，所以在插钉过程中，因髓腔窄而暴力插钉时，容易发生骨折移位而再次复位，增加了手术时间。 （4）费用较高，失去部分患者群。 3 INTERTAN髓内钉 INTERTAN髓内钉是smith&nephew公司在2006年7月专门针对股骨近端骨折设计的新一代髓内钉。并有Ruecker[12]首先在JOURNALOFORTHOPAEDIC报道。 3.1 优点 适应征范围广，基本可用于所有的股骨骨折。如：股骨颈骨折、顺、逆转子间骨折，转子下骨折等。但其最大的优势是使用股骨多段骨折，如：股骨颈骨折合并骨干骨折。对于A2和A3型骨骨折的固定，重建钉具有较接骨板固定牢固，防旋转等优点。 （1）联合交锁钉组合，具有高度稳定性，避免了传统重建钉产生的“z—效应”，抗旋转，防切出，压效果明显[13]。 （2）近端梯形的横断面为关节假体柄设计原理，增强稳定性和力学优势，较小的近端最大程度的保留了正常骨质及周围软组织[13,15]。 （3）远端采用发夹样分叉设计，降低应力集中，避免远端周围骨折，减少疼痛的发生[14]。 （4）具有12°前倾角设计，更加符合解剖学特点。 （5）预先置入空心稳定螺钉，可以在必要时锁紧，消除术后过多滑动[17]。 3.2 不足 （1）体位要求相对较高。术前体位的摆放时手术成功及手术时间长短的重要环节。对于肥胖患者不适宜此技术。 （2）内固定费用相对较高，丧失了部分患者群。 （3）手术操作技术要求较高，特别是入钉点的选择把握，需要反复实践体会。 （4）为新型的随内固定，国内外对于其远期疗效仍在探索研究中。 4 结论 张经纬[19]研究表明髓内固定与髓外固定对于稳定骨折，二者区别不大，但对于不稳定或者粉碎骨折，髓内固定要优于髓外固定。但髓内固定可以减少出血量，减少对骨折周围骨膜的剥离，所以并发症少，骨折愈合率高。那么，结论是不是，股骨近端骨折都要选择髓内固定呢？个人认为，虽然interTAN重建钉是目前股骨转子周围骨折最新的髓内内固定系统，手术适应症广泛，但并不代表它可以代替传统的DHS，PFNA等。股骨近端骨折选择何种治疗方式，是手术还是保守，是髓外系统还是髓内系统，要依据客观的影像学检查，更重要的还应该考虑患者的身体综合情况及社会因素。DHS费用低，手术操作简便，interTAN钉费用高，手术操作相对复杂，所以也要根据内固定自身的特点为患者选择最佳的方案。
钟俊青 2018-09-14阅读量2.4万
病请描述：三年前，53岁殷女士因车祸导致右股骨颈骨折，在当地医院进行了右侧人工全髋关节置换术。不料，术后半年就开始感觉行走时右髋疼痛，不发热，局部也没有红肿。当时，她以为是术后的正常疼痛就没有进行处理。但是，后来疼痛逐渐加重，她就到当地医院复诊。医生进行常规的检查后，也无法给出合理地解释，见她疼痛难耐影响了日常生活，便建议进行翻修手术。殷女士认为，疼痛不能无缘无故地发生，得查清楚原因，才能进行对症治疗。于是，她多方就诊，但是，几家大医院给出的结果要么无法解释，要么是怀疑松动。后来，经朋友介绍，殷女士来到了上海市第九人民医院骨科。虽然常规检查下来的结果与其他医院无异，但是，她又进行了一项“FSA(Fluoroscopic Stereophotogrammetric Analysis)动态立体透视测量”的检查，在检查结果中，她清晰地看到了自己的关节假体在体的运动状态，而且报告中还给出了股骨柄假体存在着毫米级松动的提示。后来，她进行了手术，经医生术中确认，股骨柄假体与股骨间的确存在松动，可以轻易地将关节柄拔出，这也是殷女士术后行走时右髋疼痛的原因,。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武患者患部X线片随着我国人口的老龄化和车祸等意外的发生，人工关节置换的病例逐渐增多，这些手术有效地修复了患者的创伤，使其恢复正常生活。但随之而来的并发症也越来越多地出现了在临床诊疗中。上文提到的关节无菌性松动就是一个典型的案例。由于假体在人体中，其组织结构又与人体其他组织差异很大，像上文这样的微小的松动就很难通过临床普通的X线、CT等影像学的方法检查出来。这对患者和医生带来了极大的困扰。随着科学技术的发展，观测假体的在体运动状态的新方法也不断涌现。“动态立体透视测量”就是其中之一。它之所以在案例中大显神通，关键就在于“动态”和“立体”这两个词上。“动态”指的是医生能看到一段关节的运动过程，不像X光片、CT那样的静态影像；“立体”指的是医生看到的骨头和假体都是三维立体的，不像X光片那样的投影，也不是CT那样的断层。那医生通过“动态立体透视测量”看到的到底是什么呢？打个比方，就像是我们有了透视眼，在患者运动的过程中，我们能透过肌肉皮肤，跟随着看到他/她骨头与假体的整个运动状态。运动影像是一方面，通过计算机系统的精确计算，我们还能得到假体与骨的空间位置数据。这样，在普通三维立体影像的基础上，不仅加入时间维度的信息，又有后期处理的精确数据说话，假体在人体中的状态一目了然。有了这个有力的帮手，医生可以有理有据地告知患者人工关节置换手术后是松动、撞击还是感染，患者也能直观地看到具体情况。这为髋关节、膝关节和肩关节等置换术后的失效原因分析、翻修手术的计划提供了火眼金睛。FSA检测过程（肩关节检查）FSA分析界面（膝关节检查）FSA技术建立的运动过程（髋关节检查）
王金武 2018-08-04阅读量9622