病请描述： 伤口敷料包扎2-3天，手术切口不要水洗，尽量保持干燥，必要时到医院进行清洁护理，拆线2天后方可碰水。 严格按照医嘱所写日期拆线，不得提早拆线。 饮食宜清淡，忌辛辣刺激食物，忌人参等活血补品。 避免伤口处晒太阳，减少色素沉着。 关节处疤痕应该减少关节活动，避免疤痕增生。 术后抗生素服用三日。 疤痕术后6个月可能出现手术疤痕增生的现象属正常范围，日后会逐渐消退平整。 术后减张器的使用和抗疤痕治疗按医嘱指示。
刘阳 2019-09-16阅读量9096
病请描述： 神经内镜技术问世已百年，其真正快速发展却只有20年的历史，尤其近10年，随着技术、设备、器械的不断进步，神经内镜技术已成为微创神经外科技术的一个重要分支，在许多常见神经外科疾病的治疗中，发挥着越来越重要的作用。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳内镜下手术包括全内镜下手术和神经内镜辅助下手术。1. 全程内镜下手术a. 经鼻蝶入路治疗颅中、后窝底病变。1909年，Cushing第1次采用经鼻蝶入路治疗鞍区病变。同年，Halstead采用经鼻蝶入路切除1例颅咽管瘤。1963年后Hardy引进显微外科技术，经蝶入路逐渐成为治疗鞍区病变的标准术式。1992年Jankowski等首次在内镜下行经鼻蝶垂体肿瘤切除术。内镜经鼻手术已广泛应用治疗颅底病变，对深部组织有独特优势，术野高清，可观察范围从筛板最前缘到鞍背、枕大孔，两侧到海绵窦外侧、视神经管开口，用角度镜还可以观察Meckel氏囊、海绵窦内、下丘等，神经内镜适合该区域的手术。神经内镜下垂体肿瘤全切率是显微镜手术1.62倍，术后脑脊液鼻漏并发症发生率低于显微镜治疗。神经内镜在治疗颅咽管瘤、斜坡胆脂瘤、脊索瘤亦具有一定优势，且可利用经鼻入路处理斜坡后、脑干腹侧的肿瘤及动脉瘤。对位于颅前窝底、鞍区、斜坡的病变，神经内镜具有明显优势，但脑脊液漏的风险明显高于开颅手术，术中止血及规范的脑脊液鼻漏修补术是该入路成功的关键。b. 内镜眶上和眼睑锁孔入路治疗颅前窝底疾病锁孔手术源于上世纪80年代，从眶上锁孔入路到眶外侧入路、经眼睑入路等，其骨瓣面积越来越小。神经内镜可弥补显微镜直视下牵拉脑组织的缺陷，尤其是颅底肿瘤、动脉瘤、囊肿等。神经外科内镜领域的先驱，Pernetzky和Fries证明即使是复杂颅底手术，神经内镜微侵袭治疗也是可能的。锁孔手术技术的核心是精准定位，以最小创伤到达手术区域，以小切口、小骨窗及有效暴露病变为特点。其切口隐藏于发际内、眉间，满足病人的美容需要，同时对血管、神经损伤轻微。在内镜下能充分暴露术区，同时减少暴露无效脑组织，并且在治疗鞍上肿物、巨大垂体肿瘤等突向颅前窝底的病变时，可避免发生脑脊液鼻漏的风险。 锁孔入路手术还具有手术时间短、术后恢复快等特点，Schramm等报道锁孔手术与常规开颅手术相比，手术时间减少25%。内镜眶上锁孔入路创伤小，术后不留疤痕，在充分减压后可清晰显示额叶底部的神经和血管，对颅前窝底病变、垂体肿瘤突入鞍内可行此入路，但对向后生长的垂体肿瘤及颅咽管瘤难以达到全切除，术中注意保护嗅神经。 c. 前额入路治疗脑室内肿瘤、脑室内出血、脑积水 脑室是脑脊液循环系统，是颅内最大空间，是内镜的最先使用区域。Siomin和Constantini报道利用小儿膀胱镜治疗脑积水。内镜下前额入路适应证包括：①脑积水。目前利用神经内镜治疗脑积水主要有第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，EVT）、透明隔造瘘术、中脑导水管再通术、内镜辅助下各种分流术（脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术、脑室-胸腔分流术）等。术中可烧灼脉络丛以减少脑脊液分泌，使脑积水病人获得良好的临床效果。 神经内镜辅助分流术可直视下放置脑室段避免插入脉络丛及对侧脑室，期间若有出血可及时处理，如感染性脑积水可行脑室内冲洗后再行ETV，ETV可改变脑脊液动力学，在一定程度上改善交通性脑积水。②脑室内出血。相比脑室内注入尿激酶，内镜手术可更快清除血肿，且可行ETV，部分病人可避免二次行脑积水治疗。③脑室内肿物活检术。包括切除脑室内肿瘤和丘脑胶质瘤等手术。 脑室内的巨大空间为内镜提供广阔视野，术前需根据肿瘤的位置决定脑室入口，其缺点主要是出血迅速时难以止血，由于骨孔较小限制穿刺方向，难以全切除向左右生长的肿瘤。 d. 经天幕入路治疗第三脑室后部病变 第三脑室后部病变主要包括：生殖细胞肿瘤、脑膜瘤、室管膜瘤、胶质瘤、动静脉畸形、蛛网膜囊肿，最多见生殖细胞肿瘤，其发生率约占颅内肿瘤的0.4%~1.0%，其中84%发生于儿童和青少年，男性多于女性。临床表现常为颅内压增高、邻近组织受压及内分泌症状。经天幕入路可经小脑幕与枕叶间隙、小脑间隙进入，其优点主要是沿天然通道进入，避免损伤正常脑组织；缺点主要有直窦损伤，手术操作空间较小，手术入路取决于肿瘤的性质、部位、大小等特征。由于第三脑室后部肿瘤对放、化疗极为敏感，故神经内镜手术更多用于肿瘤活检。经天幕入路暂无大量内镜手术病例，需解剖实验加以验证，但经天幕入路是治疗第三脑室后部病变的一种方法。 e. 其他入路治疗脑出血、颅内脓肿、蛛网膜囊肿 ①在我国高血压性脑出血约占急性脑血管病的20%～30%，高血压性脑出血手术方式较多，开颅血肿清除术是传统治疗方法，但术后并发症较多、住院时间长。自从1985年Auer首次报道颅内出血的内镜治疗方法后，神经内镜治疗高血压性脑出血已取得巨大进步，手术关键点在于骨窗直径约1.5 cm，并放置透明导管鞘，最后置入神经内镜及血肿碎吸器进行血肿清除术。在术前3D重建血肿位置，并利用导航更有利于神经内镜操作。其优点在于小切口、手术时间短，但不适用于出血量较多引起脑疝需要去骨瓣的病人。 ②慢性硬膜下血肿亦可使用内镜治疗。 ③蛛网膜囊肿。该病变一般位置浅表，可直接经颅开小孔进入。优点是视野清楚、微创、操作简单。缺点主要有：造瘘不当可导致漏口闭合，囊内止血不彻底导致术后头痛，使用电凝造瘘可能导致漏口以下血管痉挛引起脑梗死。 ④单个巨大颅内脓肿。该病变可行神经内镜下引流及冲洗，优点在于小切口。此类病变内镜不作为首选，但可进一步拓展内镜的功能。 f. 乙状窦后入路治疗侧颅底及桥小脑角区病变 乙状窦后入路是微血管减压术的经典入路。目前，显微镜手术已成为微血管减压术的主流治疗方法，也是原发性三叉神经痛的首选治疗方法。但显微镜术后复发率仍较高，主要原因是桥小脑角区脑神经复杂，血管和神经关系紧密导致术中难以发现责任血管，不能明确分离责任动脉，及过度牵拉脑组织引起脑神经损伤。术前根据3D-TOFMRI可明确血管与神经的关系，便于指导手术。内镜为全景视角、垂直深度观察无需过度牵拉脑组织。该入路临床研究颇多，其手术切口大致同显微镜手术，开骨瓣后可全程内镜。乙状窦后入路内镜和显微镜手术在病变全切率方面无明显异常，但内镜术后并发症发生率明显低于显微镜。 g. 脊髓脊柱病变 1983年，Forst和Hausmann首次将关节镜引入脊柱外科减压术，然后经过Schreiber、Kambin、Yeung和Hoogland等学者的逐步发展，现临床上主要有YESS（Yeungendoscopic spine system）和TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）等技术。手术区域主要包括：①颅颈交界区的Chiari畸形。②颈胸腰骶段的椎间盘突出、蛛网膜囊肿、脊髓空洞、椎管狭窄、脊髓外肿瘤、脊髓栓系等。脊髓疾病症状较为明显，手术目的主要是减轻病人症状，保证脊柱稳定性。显微镜手术治疗脊髓病变已发展较为成熟，术后恢复良好。 神经内镜作为新型微创技术，其手术切口较之前缩小，如腰椎间盘髓核摘除术皮肤切口可仅3 cm，且其高清可视化、微创化对于减少术中出血及神经根保护作用明显，术后病人住院时间明显缩短，最快可于术后第2天出院。但其缺点也尤为突出：操作空间小，调整工作通道较为繁琐，止血困难等无法避免。故手术前需积极评估病情，对严重狭窄、巨大肿瘤等仍需显微镜手术治疗。术后需密切注意切口情况，避免因感染导致手术失败。2. 神经内镜辅助下手术神经内镜作为神经外科必备工具，其不仅可以单独治疗相关疾病，在辅助显微镜手术方面也可发挥其优势。显微镜的特点在于：①立体感较强。②不需要很大操作空间，对脑实质性病变具有明显优势，但难以精准切除深部组织，术中牵拉明显可引起较多并发症。③出血不会导致视野模糊。④手术切口较大。 内镜的特点表现为：①视野高清，但无立体感（在3D内镜出现后会得到改善）。②0°~90°镜头全景无死角观察（变色龙镜）。③其放大效应对细微组织可做到精准定位和切除。④手术切口小、符合微创原则。⑤需要较大操作空间。⑥术区大量出血可导致视野模糊。 神经内镜对术者的操作要求极高，熟练掌握需要很长的训练时间，对较多临床医师而言，全程内镜下操作难度较大。如果显微镜手术同时辅以神经内镜观察则可明显提高手术效率及手术时间。 ①桥小脑角区病变：该区脑干发出神经较多，各神经的位置不一，需要较高的立体视角明确病变及神经位置并进行相关操作，直视下神经下方及侧方难以观察，过度牵拉可能导致神经损伤，此时使用神经内镜可避免此类问题。虽单纯用一种工具可以治疗该区域疾病，但两者相结合可达到最佳治疗效果，减少手术并发症。 ②巨大垂体肿瘤：对于HardyD级的垂体肿瘤，其向脑室方向生长，单纯神经内镜经鼻蝶垂体肿瘤切除术只能切除鞍内部分，脑室端肿瘤在仰卧位时难以下降至鞍内，故术后肿瘤残留率极高。术后观察肿瘤仍无法下降者，可行经翼点、眶上、纵裂等入路开颅垂体肿瘤切除术。 ③脑室内占位：神经内镜对脑室内占位具有绝对优势，但微小骨窗会限制内镜的横向切除，故对较大肿瘤可行内镜辅助显微镜联合切除。3.神经内镜的发展趋势随着神经内镜器械发展及微创理念进一步深化，越来越体现出神经内镜在神经外科方面的优势。神经内镜在脑室外科、颅底外科及脊髓脊柱外科方面起到推动作用。神经内镜的发展空间很大，例如经脑室治疗脑室及其周边肿瘤，经鼻蝶斜坡入路治疗脑干前肿瘤等，但在探索新入路前必须保证手术的科学性、微创性及安全性。3D神经内镜是将来的发展趋势，其可弥补神经内镜二维视野的缺陷，机器人手术亦是将来发展的一个目标。但无论内镜器械多么优良，术者必须经过专业的神经内镜技术训练，对手术区域解剖有深刻认识。神经内镜只是一种工具，真正的新技术、新方法的探索需要各级神经外科医师的不懈努力。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量9851
病请描述：在门诊经常会碰到患者会问，在 “蛋蛋”旁边会触摸到一个小包块，不疼也不痒，不知道到底是什么？是否需要手术切除呢？是否会影响生育呢？带着这些问题，详细来看看。 1.什么是附睾囊肿呢？ 附睾囊肿是指发生在附睾的囊性包块，因其囊液中含往往含有精子，故又称为精液囊肿。好发于青壮年，一般年龄为20～40岁。囊肿的常见部位是附睾头部，而体部及尾部很少发生。它起源于睾丸网输出小管的上皮细胞，直径数毫米至数厘米，大的可以达到10cm左右，可为单一囊腔或分隔多腔，以单发多见。大多数患者无明显症状，少数可有阴囊部坠胀不适或轻微疼痛。 2. 附睾囊肿是如何形成的？ 附睾囊肿的发病原因目前亦尚不明了，可能与性刺激、睾丸附睾的慢性感染或输送精子的管道部分梗阻有关。还可能与局部损伤或性传播疾病感染有关。有人提出附睾头部的附睾管屈曲、转向或形成憩室，随时间推移和精子不断堆积，憩室小管不断增大，于是形成精液囊肿。当附睾因炎症或创伤而阻塞或形成瘢痕时，亦可发生精液囊肿。 3. 附睾囊肿如何诊断？ （1）一般无症状,有时有阴囊部不适或下坠感； （2）睾丸或附睾部触及圆形肿物，质软，境界清，有波动感，挤压不缩小。 （3）透光试验阳性。囊肿穿刺液乳白色，不透明，镜检见有不活动精子、脂肪小体等。在室温下放置短时间后，液体中原先不活动精子会变得活动起来。 （4）B超可在睾丸或附睾部发现液性暗区。 4.有哪些疾病容易混淆？ （1）慢性附睾炎：一般整个附睾增大或仅尾部有小结节，质硬，有时可触及增粗的输精管。 （2）精索鞘膜积液：为阴囊内囊性肿块，呈卵圆形或梭形，位于精索内。 （3）Yong综合征：双附睾头增大或呈囊性，多局限附睾头近端1～1.5 cm，体尾部及输精管无异常，但本病是与慢性呼吸道感染有关的合并双侧附睾渐进性梗阻所致的无精子症。 （4）附睾结核：一般会有原发结核病灶，且附睾触诊有串珠样结节。 5.附睾囊肿该如何治疗？一定需要手术治疗吗？ 对于小而无症状的附睾囊肿不必治疗。附睾囊肿切除手术则是针对那些囊肿较大，直径在2cm以上，症状明显或影响生活的患者。经阴囊切口显露游离囊肿，钳夹狭细的颈部，将其完整切除，颈部残端用肠线结扎。最好同时施行睾丸鞘膜翻转术，以防止鞘膜积液的发生。但手术有可能破坏附睾管因而影响生育，未婚患者宜慎重。 6.如何预防与调理？ 可以按照以下的一些方法去做 （1）当囊肿较大，坠胀疼痛较明显时，可用阴囊托将阴囊托起，能够减轻痛苦； （2）注意休息，保持个人清洁，防治感染； （3）积极治疗泌尿生殖系统炎症及性功能紊乱，以减少该病的诱发因素； （4）心情舒畅，规律作息，饮食有常，房事有度，劳逸结合。
叶臻 2019-07-09阅读量1.2万
病请描述：在临床手术中判断死骨，主要依靠三个条件[1]： ▶ 色泽。色泽蜡黄，质地均匀，在光照的情况下，反光较强，而活骨色泽淡红，白红色泽相间，光照下反光性差。 ▶ 硬度。死骨硬度高，咬骨钳清理时会感到吃力，活骨则硬度明显较低，特别是肢体长期失用患者，多有骨质疏松，与死骨呈鲜明对比。 ▶ 包膜和外被。死骨虽被瘢痕包裹，但两者联系疏松，容易分离，且死骨剥离面上看不到任何毛细血管迹象，而活骨都用骨膜包裹，剥离时可看到明显的毛细血管痕迹。 患者，男，38岁车祸致左胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损。 图片上可明显看到死骨及活骨之间区别。 死骨在影像学中的定义与临床有所不同[2]。在影像学上，死骨定义为在透明病变区域内可见的钙化影，与周围骨完全分离，不涉及周围组织及血管状态。在CT及X线片上，可以看到低密度影中间明显大高密度影。仅仅通过CT及X线片一般很难判断是否为实际死骨，可能与骨转移瘤等相混淆。因此，结合增强MR，可以区分坏死组织包裹的死骨是否存在血流，从而判断是否为真正定义上的“死骨”。因此临床上判断死骨时，有必要将MR及CT、X线片等联合运用判断[3]。 （b）CT显影情况，上可见明显死骨形成。图c、d分别为横向T1加权MR及T2加权相MR，可见增强后中间高密度影无明显增强，无明显血流，符合死骨诊断。 CAUSE OF DEAD BONE FORMATION 死骨形成原因 ———————————— 最初，临床上认为死骨形成主要与感染等因素相关。因此最早的治疗及诊断方式与慢性骨髓炎大同小异。最早的动物模型研究出现在1941年，Scheman[4]选取家兔作为动物模型，将鱼肝油酸钠和金黄色葡萄球菌悬液直接注射到其胫骨干骺端，制备了骨髓炎动物模型。但研究中同时发现，对于急性骨髓炎模型，形成的死骨量与感染程度并没有太大的相关关系。直到James[5]通过在电子显微镜下观察家兔缺血骨段模型，发现缺血2小时后，骨细胞呈可逆性变化，而4小时后造成不可逆性损伤，缺血24小时后，骨细胞全部凋亡。而这一发现证实了血运损伤是导致死骨形成的根本原因。因此，死骨形成的机制可以理解为由于感染、药物及血管损伤等各种原因造成血运损伤。 THE INFECTION LEADS TO THE FORMATION OF DEAD BONES 感染导致的死骨形成 ———————————— 一般来说，死骨主要出现在慢性骨髓炎中。慢性骨髓炎患者往往存在较严重的开放性骨折，或者高能量损伤所至，骨断端暴露，易被细菌侵蚀，导致骨组织感染或局部细菌病灶残留。加上此类高能量损伤对骨断端周围皮肤软组织、血管造成的创伤严重，进一步促进了死骨形成[6]。 对于这些慢性骨髓炎导致的死骨，临床上针对这些治疗的共识是：在充分清创及病灶引流的基础上，同时予以局部及全身抗生素治疗。病灶清除术是治疗慢性骨髓炎的关键环节。能最大限度的清除肉芽组织及瘢痕、摘除死骨、清除死腔，进而改善局部血液循，促进骨的愈合与再生，是治疗的最基本条件[7]。慢性骨髓炎病灶中死骨缺乏血供，全身应用抗生素难以灶病灶局部形成有效杀菌浓度，治疗效果差、副作用大。在病灶局部直接使用敏感性抗生素则对所选择的的载药载体的性能要求高，既要保证充足的载药量，又要实现持续稳定的释放，这样才能将附着于死骨的细菌生物膜彻底消灭。 近年来，不可降解或可降解材料载抗生素的局部递送系统、组织工程骨等新方法有着良好的应用前景。万古霉素热稳定性高、抗菌谱广、全身副作用小、安全性高，支撑抗生素骨水泥填塞，使万古霉素局部作用于原病灶，稳定持续的释放万古霉素，从而有效控制感染，同时能起到填充和支撑作用，有利于重建骨与软骨组织。 对于大面积的慢性骨髓炎，临床上可采取Ilizarov技术、masquelet技术对其进行处理。 通过Karger[8]等通过masquelet技术治疗84例长骨缺损合并感染病例，其最大缺损长度23cm，达到90%的愈合率。 DEAD BONE FORMATION CAUSED BY DRUGS 药物导致的死骨形成 ———————————— 药物导致的死骨最常见于长期使用激素的患者之中。Mont等人发现，当皮质类固醇（泼尼松）治疗剂量>2g时，发生药物性股骨头坏死的概率为6.7%。最新流行病学调查显示，技术性股骨头缺血坏死（SANFH）占所有死骨病例中的24.1%。类固醇激素诱发的死骨形成主要与细胞凋亡相关，激素在病程过程中，诱导了成骨细胞和骨细胞的凋亡，减少破骨细胞的形成，导致骨转换的减少，促进连续凋亡[9]。 双膦酸盐（bisphosphonate,BP）作为抗骨吸收药物，临床上广泛用于治疗骨质疏松、peget病以及恶性肿瘤的骨转移。[10]但长期服用双膦酸盐其无药物假期被认为是死骨形成的危险因素。 它可能通过抑制破骨细胞迪凋亡，阻碍骨骼信息传导，间接抑制成骨细胞活动，从而抑制骨质沉积和骨骼生理重建。不仅如此，局部高剂量的BP可能通过抑制甲羟戊酸合成而抑制骨形成、通过抑制血管内皮细胞增殖及肿瘤血管形成因子分泌等途径使骨修复过程中血管生成减少，最终导致死骨形成。 酒精中毒也是导致骨坏死的确定性因素，且临床报道日渐增多[11]。Kang[12]等人经过随机抽样调查酒精性骨坏死患者并结合正确诊断率推测韩国该病患病率为0.205‰~0.30‰。目前酒精性骨坏死流行病学研究主要集中于东亚三国（中国、韩国、日本），目前主要认为是酒精所引起的脂肪代谢紊乱导致成骨细胞及破骨细胞之间相互作用影响，进而引起周围血管生成减少，导致骨坏死，最终导致死骨形成。 可以看出，多种药物都有可能导致骨坏死，进而导致死骨形成。目前对于药物引起的骨坏死，机制并没有完全清楚。 TREATMENT OPTIONS AND LATEST PROGRESS 治疗方式及最新进展 ———————————— 目前对于死骨治疗，主要采取彻底清理死骨，自体或异体、人工骨植骨后固定的方式治疗。对于伴有感染的死骨，则是通过清创引流，全身及局部抗生素使用确保感染完全控制后再行Ilizarov技术活masquelet技术治疗。 除此之外，BMP复合骨作为新材料受到瞩目[13]。BMP是迄今为止已知最强的固有到形成因子，能促进细胞增殖、分化和细胞外基质合成，对植骨融合过程的启动、发展、调控及改建起重要作用。通过BMP复合骨结合异体骨联合植骨，在临床上已经有了不少成效[14]。Habibovic[15]在2007年将BMP复合骨植入小鼠骨缺损模型中，发现3周后已有新生骨组织爬行替代。 注射富血小板血浆（PRP）也是目前最为常用的治疗方式之一。PRP作为植骨辅助材料，最初用于治疗关节炎及软骨损伤。Lee[16]发现PRP在截骨牵张技术中，可以在一定程度上促进成骨愈合。而Sakio[17]认为PRP是否能够促进骨愈合还值得继续讨论。
文根 2019-05-15阅读量1.1万
病请描述：说到肘关节僵硬，想必大家都很熟悉。在肘关节僵硬的病例中，大约3%的单纯肘关节脱位以及高达20%的肘关节骨折脱位都伴发异位骨化。如此高的发病率值得引起我们的关注。异位骨化主要发生在关节置换术、脊髓损伤、颅脑损伤、爆炸伤、肘关节和髋臼骨折以及热损伤之后。目前，由于治疗方法有限，这样的病人治疗疗效往往不尽人意。今天，我们就定义、发病机制、临床诊断及防治措施等方面来谈谈异位骨化(heterotopic ossification, HO)。1.定义HO是指软组织内骨形成的现象，为遗传性和获得性。遗传性HO主要包括进行性肌肉骨化症(fibrodysplasia ossificans progressive, FOP) 和进行性骨发育异常(progressive osseous heteroplasia, POH) 两种类型。获得性异位骨化常由严重创伤、战伤、神经系统损伤、烧伤等引起， 其发病机制尚未明了。获得性HO是最常见的一种形式，在第一次世界大战的战士中被发现，并经常在后来的创伤损伤中被报道。2.发病机制 异位骨化的发病机制需要四个因素。首先，必须有一个启动性事件。这通常是一个可能导致血肿形成的创伤。通常情况下，创伤造成的影响不大，只有少数撕裂的肌肉或胶原纤维。第二个因素是有来自受伤部位的的信号。这种信号很可能是从受损组织的细胞中分泌的一种蛋白质，或者是从组织损伤后到达的炎症细胞分泌的一种蛋白质。第三，必须有间充质细胞。在适当的信号下，类骨和软骨样细胞的基因被激活，导致这些间充质细胞分化为成骨细胞或软骨细胞。异位骨形成可能发生在这些间充质细胞存在的任何地方。这些部位包括骨骼肌、血管周围组织和纤维组织。最后一个因素是，必须有一个适当的环境，以利于异位骨的持续生产。在这四个因素中，信号即分子细胞信号，似乎在异位骨的形成中起着最重要的作用。但是，相关机制尚不明确。目前研究的较多的有，BMPRI/BMP/SMAD，HEDGEHOG (HH)和WNT/β-CATENIN信号通路等。3.临床诊断 异位骨化通常表现为创伤后关节运动的限制。常用的有几种分类方法：Brooker等将髋关节异位骨化分为四类，以显示异位骨化的严重程度 (表一)。Hastings和 Graham分类系统使用临床和放射学数据将肘部异位骨化分为三类(表二)。这些分类方案有利于客观表征异位骨化，并主要用于临床研究。 放射学评估： X片通常是第一个用于检测异位骨化的影像学研究。X片的优点是成本低，易于获得。缺点是在疾病早期难以显示异位骨沉积的解剖范围。Tc-99骨扫描是另一种选择。虽然骨扫描的优点是能够比X线片更早地发现异位骨化，但骨扫描费用昂贵，在鉴别炎症和早期异位骨化方面的价值有限。 CT(Computed Tomography，CT)通过改进与重要解剖标志相关的异位骨化的三维可视化来促进术前规划。在某些情况下，可能需要磁共振成像更清楚地界定局部软组织或神经血管受累的范围。当异位骨化症与潜在的手术的解剖结构相邻时，这些方法或许是很有帮助的。表一：Brook分级分级 定义I 髋部软组织骨岛形成II 骨盆或股骨表面出现1cm以上的骨块III 骨盆或股骨表面出现1cm以下的骨块IV 髋关节僵硬表二：Hastings和Graham分级分级 定义I 有影像学表现，但无功能缺陷IIA 有影像学表现，伴有部分关节伸屈受限IIB 有影像学表现，伴有部分关节旋前-选后受限IIIA 异位骨化形成，关节伸屈僵硬IIIB 异位骨化形成，关节旋转僵硬IIIC 异位骨化形成，关节伸屈及旋转僵硬4.预防 通常使用的最有效的预防治疗方法是非甾体抗炎药物(NSAIDS)，如芬必得，西乐葆等，其可以通过抑制环氧合酶来减少前列腺素的生成，达到炎症的控制以防止HO的形成。不得不提，NSAIDs增加出血、胃炎和肾功能受损的风险。此外，双磷酸盐类可抑制骨矿物的形成，从而达到预防作用。低剂量放射治疗，亦可以延缓HO的形成，可能是通过抑制bmp-2信号通路减少成骨细胞分化和骨形成。5.治疗①物理治疗： 关于物理治疗在异位骨化治疗中的价值，目前还没有明确的证据表明关节运动对异位骨化进程的最终效果。有些人认为伤后运动过大会加剧异位骨化，而另一些人则认为异位骨化是由于缺乏运动而导致的。虽然还没有达成共识，但是物理治疗可能会对那些日常功能的运动范围受到限制的病人有帮助。②手术治疗： 手术切除是治疗异位骨化症的有效方法，并应被认为是功能障碍患者的一种手段。然而，考虑到软组织固有的脆弱性，很有必要告知患者注意伤口延迟愈合、感染、神经损伤和反复挛缩的风险。手术干预的时机是一个重要的考虑因素。异位骨化的病因和骨成熟程度应作为干预时机的指导，创伤性异位骨化一般可在6~9个月切除，脊髓损伤相关异位骨化可在12个月切除，创伤性脑损伤相关异位骨化可在18个月左右切除。虽然文献中关于完全骨成熟的定义仍然不一致，但在缺乏功能改善和非手术治疗的情况下，应考虑手术干预。 特别是在骨科介入治疗后，一些人推荐早期切除，因为组织平面的相对保护对于区分异位骨与正常骨痂和疤痕是非常重要的。虽然切除后的结果通常是令人满意的，但严重的并发症也可能发生。据报道，髋臼骨折的并发症发生率为33.3%，包括术中股骨颈骨折、坐骨神经损伤、股骨头坏死和异位骨化复发。总之，当非手术治疗缺乏临床改善，或在确定稳定的影像学表现时，应当谨慎考虑手术干预。
文根 2019-05-15阅读量1.3万
病请描述：本共识囊括了上睑下垂的诊断和分度、分类、术前评估、手术时机选择、术中矫正量评估、术式选择、术后护理及并发症处理在内的几部分内容。 诊断和分度 在正常情况下，睁眼平视时上睑缘遮盖角膜上缘≤2mm；在排除额肌作用下，遮盖>2mm即可诊断为上睑下垂。 单侧上睑下垂者可与正常侧进行对比估计下垂量：两眼平视时，两侧睑裂高度差，即为下垂量。双侧上睑下垂者则需观察上睑缘遮盖角膜的程度，根据遮盖程度分为：(1)轻度：遮盖≤4mm，此时下垂量为≤2mm；(2)中度：遮盖>4～≤6mm，下垂量>2～≤4mm；(3)重度：遮盖>6mm，遮盖达到瞳孔中央，此时下垂量>4mm。 分类 根据病因，上睑下垂主要分为以下5类。 01 肌源性： 肌源性上睑下垂可以是先天性的，也可以是后天性的。先天性者多因上睑提肌发育不良所致，也可由于支配上睑提肌的中枢性和周围性神经发育障碍所致；其病理表现为上睑提肌肌纤维横纹消失，数量减少，走行紊乱，被纤维组织和脂肪组织取代，并且该病理表现缺陷程度与上睑下垂严重程度呈正比。临床上此类患者不仅表现为上睑提肌收缩功能减弱，同时也存在舒张功能的下降，即上睑迟滞。后天性者主要是由于局部或弥漫的肌肉疾病所致，如肌强直综合征、进行性肌营养不良及重症肌无力等。 02 腱膜性： 由各种原因引起上睑提肌腱膜裂孔或者断裂所致，多见于自发性或退行性变如老年性上睑下垂，也可见于外伤、内眼手术或佩戴硬性角膜接触镜。此时上睑提肌肌力较好，肌力评估量多>8mm，上直肌功能正常。 03 神经源性： 由动眼神经或动眼神经分支麻痹所致，可伴一条或多条动眼神经支配的眼外肌功能障碍，多数表现为上睑下垂伴上直肌功能障碍。 颈部及脑干交感神经病变，导致Müller肌收缩功能障碍，睑裂变小。最常见于Horner综合征。 Marcus-Gunn综合征又称下颌-瞬目综合征。典型症状为张口或使下颌移向对侧、咀嚼等动作时，单侧眼睑上提、瞬目、睑裂扩大。其发病机制可能是由于翼外肌和上睑提肌的神经支配发生中枢性或神经核下性神经纤维连接异常所致，或者三叉神经与动眼神经之间在周围运动发生了异常联系。 下颌-瞬目综合征目前尚缺乏理想的治疗方法。治疗时需对术前睑裂大小，瞬目值进行检测，并与患者充分沟通，了解患者的治疗意愿并充分交代术后的问题。若术前瞬目值<2mm，可按上睑下垂治疗；若瞬目值较大，则需先解决瞬目再进行治疗。 04 机械性： 由于各种因素造成眼睑瘢痕样增厚所致。可见于外伤、肿瘤侵犯或手术等原因。 05 假性： 此类患者不是因为患侧上睑提肌功能障碍所致。如各种原因所致的眼球内陷致上睑支撑欠佳，表现为睑裂变小；长期眼睑痉挛所致上睑睁开困难；对侧眼睑退缩如甲状腺相关眼病，健眼则表现出眼睑下垂；严重睑皮肤松弛或赘皮遮挡睑缘，表现为眼睑下垂。对于假性眼睑下垂，其鉴别诊断非常重要。 术前评估 术前评估内容主要包括：睑缘角膜映光距离(MRD)、睑裂大小、上睑提肌肌力、上睑上提量、额肌肌力，Bell征。另外还需要进行眼科相关的视功能检查、屈光状态测定、眼位及眼球运动检查等。 01 MRD： MRD值是目前国际通用的上睑下垂程度的评测指标，包括上睑缘角膜映光距离(MRD1)和下睑缘角膜映光距离(MRD2)。该指标将下垂度量化，对后期的随访分析提供了更为客观的依据。在国际交流时，通常都需要使用MRD值来对上睑下垂的治疗进行评价。检测方法：检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌，同时用一光源置于患者眼前，此时角膜中央反光处到上睑缘的距离即为MRD1。当患者肌力较差，睁眼时无法暴露角膜中央反光处时，则检查者用手上提睑缘，上提的量同时计作负数则为该眼的MRD1。MRD2检查方法同MRD1，测量数值为下睑缘到角膜中央反光处。 02 睑裂大小： 可作为评价下垂程度的补充指标。检测方法：检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌，嘱患者睁眼平视，此时在瞳孔中央处测量上下睑的距离，即为睑裂大小。另外还应检查患者上视，下视时的眼裂大小作为补充。 03 上睑提肌肌力： 该项检查主要用以评价患者上睑提肌肌力的情况，主要用于根据肌力情况选择合适的手术治疗方案。检测方法：检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌后先嘱患者向下看，再嘱患者向上看，此时上睑移动的距离即为上睑提肌肌力。通常上睑提肌肌力评估量<4mm为差，4～<7mm为中，7～<10mm为良，≥10mm为正常。 04 上睑上提量： 该项指标是全身麻醉手术时，制定术中睑裂闭合不全值(兔眼值)的计算基础。检测方法：检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌，先嘱患者闭眼，再嘱患者平视，此时上睑移动的距离为上睑上提量。 05 Bell征： Bell征指闭眼时眼球上转的功能。由于上睑下垂术后早期会存在闭合不全的情况，Bell征反应了患者是否有眼球上转的保护动作，若Bell征阴性或可疑阳性，则术中矫正值应偏小用以保护眼球。检测方法：检查者嘱患者轻松闭眼，在此状态下轻轻掀起上睑观察眼球位置，若眼球上转良好则为Bell征阳性，若眼球无上转则为阴性，上转不佳计作可疑阳性。 06 额肌肌力测量： 该指标可在进行额肌相关手术时提供参考值。检查方法：嘱患者下视，在眉弓下缘中央部做一标记，然后嘱患者上视，测量标记点的活动距离即为额肌肌力。 07 眼位检测： 术前测定，用于在术中和术后对比，避免因上睑下垂手术造成眼位的变化。检测方法：令患者注视眼前33cm一目标，观察患者眼位是否居中对称。继而检查者遮盖患者一眼，观察未遮盖的另一眼是否转动；然后去掉遮盖，观察去遮盖眼是否转动，检查是否存在斜视。 08 眼球运动： 术前检测，用于在术中和术后对比。重点检查上直肌功能，若眼球上转时，角膜下缘低于内外眦连线水平，则提示上直肌功能减弱，手术矫正量宜保守。检测方法：检查者手持光源位于患者前约33cm，引导患者双眼分别向6个诊断眼位运动，观察被检者双眼的转动情况并记录角膜缘与睑缘或内外眦的距离。注意检查时被检者头部不能跟随目标转动。 手术时机选择（略） 术中矫正量判断 局部麻醉下手术患者在坐位时，术毕应矫正到睁眼时高于健侧1mm，双侧下垂的患者，术毕时上睑位于角膜缘下1mm。 全身麻醉手术患者，应在术前预估术中矫正的睑裂闭合不全(兔眼)值。对于单侧患者，术中"兔眼"值应为压住额肌后，睁眼时健侧上睑上提量减去患侧上睑上提量。对于双侧患者，术中"兔眼"值应为9mm减去患侧上睑上提量。需要注意的是，对于Bell征阴性者，兔眼值应减少，通常为5～7mm。 进行额肌相关手术时，矫正量应达到上睑缘位于角膜缘下1mm。 术式选择 01 利用上睑提肌相关手术： 利用上睑提肌行上睑下垂矫正术是最符人体生理结构的一种术式，常包括上睑提肌前徙、上睑提肌折叠、上睑提肌缩短3种手术方式。但对于重度上睑下垂，上睑提肌功能极差或消失，选择上睑提肌手术会出现矫正不足的情况。 02 利用额肌相关手术： 是对上睑提肌功能较差患者的有效治疗补充。通常适用于上睑提肌肌力较差，或由于外伤、手术等原因，上睑提肌结构破坏时可利用该手术方法。常见的手术方式有额肌瓣、额肌筋膜瓣、利用自体或异体材料悬吊的额肌动力来源矫正方法。 03 利用Müller肌的手术： 理论上通过结膜-Müller肌切除来缩短Müller肌，以增加Müller肌肌力而抬高上睑。但Müller肌为表情肌，受交感神经支配，通常适用于轻度上睑下垂。 04 睑板切除术： 通过适量切除部分睑板，以达到抬高上睑的作用，需注意睑板宽度至少保留5mm。可单纯适用于轻度上睑下垂患者，也可联合上睑提肌缩短手术，用于中、重度下垂患者。但睑板除了具有眼睑支撑作用外，睑板腺分泌脂质是保证泪膜正常功能的重要成分，睑板切除术后泪液稳定性及代偿功能有待于进一步探讨。 05 利用上睑提肌与上直肌联合筋膜鞘(CFS)的手术： CFS是上直肌和上睑提肌之间的筋膜组织，对于重度下垂患者，可将此结构与睑板缝合增强悬吊效果。但因该筋膜与上直肌和上直肌相联系，所以缝合固定时容易出现上直肌功能障碍，术中需要严密观察避免这种情况。在术后需严密观察复视、下斜视的并发症。 对于以上术式的选择，主要根据上睑提肌肌力的情况来选择：(1)当肌力评估量≥7mm，患者仅表现为轻度下垂时，多采用上睑提肌前徙，上睑提肌缩短的方法来进行矫正，也有报道利用单纯睑板切除或结膜-Müller肌切除来进行矫正。(2)当肌力评估量为4～<7mm，患者表现为中度下垂时，多采用上睑提肌缩短手术即可达到较好的矫正效果。(3)当肌力评估量<4mm，患者表现为重度下垂时，可先尝试进行上睑提肌缩短手术进行矫正，若矫正不足，可联合睑板切除进行矫正，若仍不足，则可继续加上联合筋膜鞘手术来进行手术矫正。若此时仍无法得到较好的矫正效果，或者术前对上睑提肌肌力检查时肌力极差，评估量<1mm，则可采用额肌相关手术进行矫正。 另外也可在术前先评估术中矫正量，以此为依据决定手术方法。术中先进行上睑提肌前徙手术，若矫正量未达到术前评估值，则继续进行上睑提肌缩短术，若矫正量未达到评估值，继续进行睑板联合上睑提肌缩短手术，若矫正量未达到评估值，继续进行睑板联合上睑提肌缩短术加CFS悬吊。最后的联合术式可以覆盖包括重度下垂在内的大部分上睑下垂患者。 术后护理 手术结束即时，睑裂闭合不全>2mm，Bell征阴性或可疑阳性时建议下睑做Frost缝线将上下睑闭合对患眼涂眼膏保护并将下睑缘缝线拉起将上下睑闭合，并用护眼冰袋进行冰敷，冰敷过程维持到术后第2天。 术后第3天拆除包扎纱布后，白天嘱患者4次/d湿润用滴眼液滴眼，夜间涂眼膏护眼，下睑缘缝线辅助闭合眼睑。此护理流程一直持续到患者夜间睡眠时角膜不暴露为止。患眼涂眼膏保护并将下睑缘缝线拉起将上下睑闭合，并用护眼冰袋进行冰敷，冰敷过程维持到术后第2天。 术后第3天拆除包扎纱布后，白天嘱患者4次/d湿润用滴眼液滴眼，夜间涂眼膏护眼，下睑缘缝线辅助闭合眼睑。此护理流程一直持续到患者夜间睡眠时角膜不暴露为止。
王俊芳 2019-04-24阅读量1.4万
病请描述：以前如果是患了骨肿瘤，无论是病人还是医生，都希望把肿瘤尽快切除，几乎不考虑美观，甚至功能。切除了就好，活着就好，不管多大的手术切口。也不关心手术本身带来的创伤。 在那个时代，这没错。温饱年代，能吃饱饭，不饿死就是最大的成功。 现在不一样了，满足了温饱之后，我们把更多的精力关注在了美观，生活质量，要求身心愉悦。 所以，作为一名医生，我们也要改变思维。不能一直停留在十多年前的书本知识上，我们也要花更多的精力，放在如何以最小的手术创伤治疗病人的疾病，如何让病人经过治疗后马上可以回归到日常生活和工作学习中，如何让病人做完一个大手术之后看不到手术伤口和疤痕。。。 感谢这么多年科技的飞速发展，让很多传统的大手术变成了微小手术。上海六院手术室配备的手术机器人，术中CT三维重建，术中计算机导航，3D金属打印，多功能复合手术室等等，在全国也有好些医院配备起来了。 这是一个骨囊肿的小朋友病人，大腿骨（股骨）上长了一个骨囊肿，囊肿逐渐腐蚀掉了小朋友的正常骨头，骨皮质变得很薄弱，面临着骨折的高风险。 以前的手术都是这样的，切了个大口子，再在骨头上开一个大口子，然后把骨囊肿切除掉，再植入新的骨头。做完手术后，病人一般要在病床上休息两周左右，六周不能下地走路。 现在的手术是这样的，不用切开皮肤，只需要用两根穿刺针穿入到骨头，破坏肿瘤后，注射入一种液态骨头，就完成了治疗。做完手术后，病人麻药醒过来，一般第二天就可以下地走路 科技的发展越来越快，相信以后的治疗方案也会损伤越来越小，治疗效果越来越好！
袁霆 2019-04-17阅读量9330
病请描述： 尼达尼布作为一种抗纤维化药物，已在包括中国在内的全球70多个国家及地区获批用于治疗特发性肺纤维化（IPF）。近期，尼达尼布用于系统性硬化症相关间质性肺疾病取得临床重要进展。 系统性硬化症又称硬皮病，是一种罕见的以全身结缔组织增厚和瘢痕化为特征的疾病。该疾病可引发皮肤、肺部（间质性肺疾病）、心脏和肾脏的瘢痕，从而导致患者身体的衰弱，并可能危及生命。约25%的患者在确诊后三年内会出现明显的肺部受累。肺部受累是系统性硬化症患者死亡的主要原因。 据估计全球有250万硬皮病患者，其中美国的患病人数约为8万人。硬皮病会影响结缔组织，所以包括皮肤、肌肉、血管和内脏在内的身体任何部位都可能出现症状，因此很难诊断。该疾病女性的患病率是男性的四倍，且患者的发病年龄较轻，通常在25-55岁之间。 关于尼达尼布用于系统性硬化症相关间质性肺疾病（SSc-ILD）的临床研究结果将于今年美国胸科学会大会（5月17日-22日）期间与科学界分享。 有关尼达尼布这个药的研究进展有其以下档案: 1、2014年10月获得FDA的批准用于治疗特发性肺纤维化（IPF） 2、2015年被纳入国际指南，并于2016年被纳入中国IPF诊断和治疗专家共识 3、2017年9月被国家药品监督管理局批准在中国上市，用于治疗特发性肺纤维化（IPF） 4、2018年1月进入了部分省大病医保目录，并于同年开展了IPF患者援助项目 5、2019年3月生产公司宣布向美国食品药品管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）递交尼达尼布用于系统性硬化症相关间质性肺疾病（SSc-ILD）的上市申请。
王智刚 2019-03-19阅读量1.3万
病请描述： 有一部分普通细菌的感染会以肺结节的形式表现出来，此时往往有肺炎症状，比如发热，咳嗽，咳黄痰等，血常规会有白细胞及中性粒细胞比例增高。 无症状发现的肺结节可能是其他真菌的感染，尤其是多发、磨玻璃肺结节，隐球菌感染比较常见。 因此发现性质不确定，怀疑肺部感染的肺结节一般会先抗炎治疗二周后，一到二个月后复查胸部CT，观察病灶变化情况。若病灶有缩小或密度变淡，则诊断性抗炎治疗有效，几乎可以排除恶性疾病。 若怀疑隐球菌的感染可以采血进行血隐球菌荚膜抗原或隐球菌乳胶凝集试验检测，若为阳性，极为明确的隐球菌感染，可以进行抗真菌治疗了。若为阴性还是不能完全排除恶性情况的存在，但却不能诊断性抗真菌治疗了，一方面药物价格不菲，另一方面还是对肝功能有一定挑战的，而且收效甚微。 抗炎治疗后无明显吸收的肺结节。这部分患者就有点尴尬了。慢性炎症和生长缓慢的早起肿瘤都有可能。 对于倾向于诊断为早期肿瘤的肺结节，可以通过横向结合其他辅助检查，比如血肿瘤标记物、肺癌七抗体检查，甚至PET/CT，虽然PET/CT价值不菲，但对于大于2cm的结节还是有比较大的诊断意义。对于肺原发肿瘤，可以协助观察肺门及纵隔淋巴结的情况及寻找时候有远处转移灶，以用于分期；对于怀疑肺部结节为其他部位肿瘤的转移灶，可以通过PET/CT寻找原发灶。但有的情况下，PET/CT上有浓聚的肺部病灶也不一定为肿瘤，可能为真菌感染；有浓聚的肺门及纵隔的淋巴结也不一定为转移，可能为肉芽肿性病变或肺结节。因此对PET/CT的判读需要结合临床特征，对性质不明的肺部结节，PET/CT并不能做到一劳永逸。这是最理想的状态了，慢性炎症简单说来就像是以前生过的肺部疾病，比如肺炎或肺结核等治愈后形成的瘢痕，往往不需要服用药物或者用更过激的手段去处理它。 这种肺结节往往密度较高，呈实性或半实性，经过长期的随访大小和密度都不会发生明显的变化，有的甚至能在纵隔窗上看到其发生了钙化。影像描述上可能有条索状、斑片状影。就像是那些生活过的痕迹，无论是瘢痕或者皱纹都要一笑了之，并与之和平相处。 对慢性炎症的判断，需要医生非常谨慎，因为这种肺结节并不会对生活产生任何影响，因此无需处理。对于难以判定的肺结节，会先排除其他可能的需要进行进一步检查或者治疗的病灶之后才会判定为慢性炎症。 对于结核愈合后的瘢痕，很多人会理直气壮的说，很多人会说，“我没有得过结核呀”，他们的怀疑其实是对结核的发病率过度乐观，其实这种疾病即使是在现代社会也并不少见，而且身体的很多变化是潜移默化的，是不为人知的。其实你不知道不代表没有发生。更何况，结核很多都是隐形感染，肺部有病灶，偶尔出现了一些低热或者乏力、盗汗这些不特意的症状，然后在肺部留下了痕迹，形成了结节，尤其是作为结核的好发部位的双上肺叶。就像一阵风，一些人，明明是萍水相逢，擦肩而过，却留下了难以磨灭的记忆。忘之不得，回忆可惜。 其实关于肺结节，不需庸人自扰、杞人忧天，但也不能随意对待、听天由命。胸部CT上小于3cm的病灶都可以叫肺结节，而且多种病因都可以形成肺结节，重要的是调整好心态，把紧张与忧虑转化成积极的治疗和珍惜眼前美好的生活。 关于肺结节其实还有很多可以说，首先清晰的影像学资料是非常重要的。对于已经随访了很久的肺结节患者，就诊时需要携带之前的资料，最好可以把时间标签贴在上面，因为肺结节的性质和它随时间的变化规律有非常大的关系，有时候几年前拍的片子是决定诊断的重要依据。
王智刚 2019-03-17阅读量1.2万
病请描述：色素痣是由痣细胞组成的一种皮肤良性肿瘤，又名痣细胞痣、细胞痣、黑素细胞痣、痣等；一般为直径<6mm的斑疹、丘疹、结节，疣状或乳头状，多为圆形，常对称分布，界限清楚，边缘规则，色泽均匀。色素痣几乎人人都有，仅数量多少不同而已。它可发生于身体的任何部位，龟头色素痣较少见，男人非常在意。龟头色素痣生长有其特殊规律，一般来说，人出生后色素痣会逐渐增多，一般到30岁左右达到高峰，此后部分色素痣会自行消退。龟头色素痣由于摩擦和分泌物刺激，较易恶变。复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻人各有“痣”，哪些痣会威胁到健康呢？《非诚勿扰2》中孙红雷饰演的李香山，突然就变成了癌症晚期患者—身上的黑痣变成了黑色素瘤，这曾经让许多有“痣”人士吓出一身冷汗。其实在中国恶黑的发病率远远低于欧美白色人种，仅为5人／10万人。但由于黑素瘤的恶性程度非常高，很多人是宁愿错杀一千不愿漏掉一个。一、龟头色素痣是否会恶变？哪些痣应该去除呢？关键是要有一双“火眼金睛”，主要考虑恶变风险和美观因素，以下几种情况要考虑去除。1、 出现不典型变化的痣，A：形状不对称（Asymmetry）良性的色素痣往往是圆滚滚或者形状对称的。以皮疹中轴画一个「十」字，若左右或上下形状不对称者，需警惕。B：边界不清、不规则（Border）良性的色素痣往往边缘整齐而规则，若边界变得模糊不清，痣旁出现卫星状小痣需警惕。C：颜色不均匀（Color）并不是颜色越黑的痣越不好，事实上，如果同一个痣的颜色不均一更值得引起注意。D：直径（Diameter）直径大于 6 mm，需留心观察，提高警惕。E：隆起（Elevation）一些早期黑素瘤整个瘤体会有轻微隆起，需警惕。F生长速度（Fast）：没有变化的色素痣几周或几个月发生显著增大。2、出现异常感觉的痣，如疼、痒、红肿、破溃、出血等。3、影响美观的痣，根据患者的要求可以去除。4、中老年突然出现新发的色素痣。二、龟头色素痣是否需要治疗？该如何治疗？这些已成为大家关心的问题。一般认为大多数的痣是良性的，对健康影响不大，可以不予治疗；但有一些痣恶变风险较高，可以采用不同的方法将其除去。常用的方法有以下几种：手术切除、激光、冷冻、电灼和化学药剂腐蚀法等，其中有效并且安全的方法是手术切除或激光去除。（一） 手术切除如果直径超过2毫米，手术治疗是首选，这是由于大于2毫米的色素痣如果用激光治疗后，烧灼形成的缺损无正常皮肤修补，因此容易留下明显疤痕影响美观，另外一个原因就是较大的色素痣激光不容去除干净，遗留的痣细胞会发生恶变，导致要命的黑素瘤发生，而手术切除可干净去除痣细胞，并且美容缝合皮肤能使皮肤完整修复，瘢痕不明显。对于面积较小的黑色素痣，可顺皮纹方向设计切梭形切口，将色素痣完整切除后缝合，同时切下的标本可以送病理检查，以防误诊，漏诊，有恶变倾向的要进一步处理或观察随访。手术切除法可彻底去除皮损，还能避免对色素痣反复刺激诱发其癌变，但手术后将遗留下瘢痕，因此缝合就成为切除效果最大的影响因素，一般来说张力较小部位经过精细的缝合后只会遗留很小瘢痕，经过一段时间恢复后能达到不仔细看不能分辨的程度。较大的色素痣切除后，手术创面可用临近皮瓣修复，也可以用皮肤扩张器法获得 皮瓣，甚至可直接行游离皮片移植覆盖创面。（二） 物理化学疗法1.激光.激光治疗黑色素痣时根据激光的选择性光热效应理论（即不同波长的激光可选择性作用于不同颜色的皮肤），其瞬间产生的高强度的辐射能量，集中作用于黑色素痣的色素颗粒上，将其直接汽化、击碎，再通过淋巴组织排出体外，达到消除或减淡黑色素痣的效果。激光治疗色素痣的速度取决于需要治疗的痣面积：一般直径小于2毫米的色素痣，可以选择激光治疗，因为激光可以干净的去除痣细胞，并且小于2毫米的皮肤缺损可被周边正常组织完全修复，一般无瘢痕形成。如果超过2毫米，手术治疗是首选，这是由于大于2毫米的色素痣如果用激光治疗后，烧灼形成的缺损无正常皮肤修补，因此容易留下明显疤痕影响美观，另外一个原因就是较大的色素痣激光不容去除干净，遗留的痣细胞会发生恶变，导致要命的黑素瘤发生，而手术切除可干净去除痣细胞，并且美容缝合皮肤能使皮肤完整修复，瘢痕不明显。一般来说，每次治疗的时间不会大于20min，治疗3个月在原处没有新的黑色素痣体长出为治愈，3个月后在原处皮肤有部分黑色素痣长出为治疗不彻底，在原处重新生长痣体为复发，治疗不彻底和复发的痣至少3个月后再行第二次治疗。2.冷冻.冷冻法治疗黑色素痣是利用低温技术作用于黑色素痣部位的皮肤，继而组织内外冰晶形成，使细胞脱水、皱缩、皮肤组织发生坏死，经历变白、结痂、脱落、和颜色恢复的过程，从而达到治疗黑素痣的效果。3.化学烧灼法。主要利用30-35%三氯醋酸，或冰醋酸、中药等腐蚀性药物进行剥脱，但剥脱的方法较难控制，难以明确是否为一次彻底治疗。药物点痣因其深度和范围难以掌握，且较容易遗留瘢痕，目前在医院里已经淘汰，千万不要相信网上或路边小店里的所谓药物点痣的方法。三、色素痣是选择激光还是手术，遵循的原则是什么？（一）从恶变的角度：1、亚洲人种恶性黑色素瘤发生率低，普通的色素痣，可以选择激光祛痣；2、术前要评估色素痣激光祛除的风险，对于有恶变倾向的色素痣不适宜使用激光治疗；3、激光多次祛痣仍然复发者，为减低恶变风险，建议手术切除；4、部分专家认为恶变的色素痣直径多在6mm以上，直径大于6mm以上的色素痣建议手术切除并行病理活检。直径在3-6mm之间的由医生综合考虑决定治疗方案。5、怀疑有恶变可能的选择手术切除并予以病理学检查明确诊断。（二）从瘢痕的角度：1、手术切除有多种修复方法，痣的手术治疗远期切口愈合较好，对于祛痣预后要求高者，手术切除优于激光治疗；2、痣的直径在2mm以下激光治疗后一般不容易留瘢痕，直径大于3mm以上者，从外科的角度（基于激光祛痣可能产生的疤痕问题、创面恢复时间、术后色素改变的问题），如果很介意瘢痕的则建议手术切除；多数色素痣累计真皮层，治疗必须突破真皮乳头层，激光等开放性创伤的过程很容易形成 瘢痕外观效果差强人意。（三）从复发的角度：1、根据临床经验，激光祛痣中，随着痣细胞巢的破坏，色素痣的颜色会越来越浅，但是当肉眼看不到颜色时并不意味痣细胞巢消失，故而激光疗法常常治疗不彻底，色素痣易复发；2、激光祛痣容易复发的类型，比如伴有毛发的色素痣，手术切除可能更好；3、激光祛痣多次复发者，建议选择手术治疗，具体激光治疗次数没有强行规定，建议根据痣的术前风险评估确定；如果反复对复发性痣反复激光冷冻治疗，而痣细胞巢又未彻底祛除干净，这种刺激会大大增加色素痣恶变的几率。4、复发率高者，建议手术治疗比较彻底，或者加大激光治疗深度和范围，可能减小复发率。四、术后有那些注意事项？1，术后保持创面干燥，治疗的部位大约一周左右不要沾水。2，根据每个患者不同病情，需要不同次数复诊，请遵医嘱及时复诊治疗以便确保疗效。3，为了更好的恢复，对于有结痂的，请让痂皮自行脱落，切不可自行撕脱。在医生指导下积极预防和疤痕形成。成纤维细胞生长因子或表皮生长因子可能有意义。4，不要用手摸，尽量减少摩擦。5，少吃辛辣、酱油、甜食、等食物，多吃维生素C，粗纤维食物。6，治疗期间不要接受去角质、微晶磨削等治疗。7，术后有一个色素沉着期，色素消退需要缓慢的生物过程，需要定期来院复诊。色素痣去除前要详细询问患者是否有瘢痕体质，避免遗留瘢痕增生导致严重后果。另外也要注意患者的预期和实际治疗结果的差距，避免出现医疗纠纷。总之，大部分的色素痣都是“良民”，我们对此不必过于担心。但同时，对于那些有“前科”或者“不良评价”的“危险分子”，我们需要提高警惕，需要去除的色素痣只要选择方法得当，均能获得很好的治疗结果。
陈善闻 2019-01-23阅读量1.9万