病请描述：帕金森病是一种快速发展的神经退行性疾病，有一系列的原因和临床表现。在大多数人群中，5%的帕金森病是由与已知帕金森病基因相关的遗传原因引起的，因此代表单基因帕金森病，而90个遗传风险变异合计解释了16%-36%的非单基因帕金森病的遗传风险。在临床实践中，重点应放在与帕金森病明确相关的基因上。当怀疑该疾病的遗传形式时，最好的线索是发病年龄较轻(特别是小于40岁)。在许多国家，必须提供遗传咨询;确定单基因帕金森氏症的存在可以减轻一些人的焦虑，但增加了其他人的担忧。重要的是，一个阴性的结果并不完全排除遗传原因，而一个看似阳性的结果可能稍后被证明代表一种罕见的良性变异。 迄今为止，人们最感兴趣的是SNCA、LRRK2、PRKN、PINK1和GBA基因的突变。所有SNCA突变的共同特征包括发病年龄更早，运动症状进展更快，以及出现显著的非运动特征，包括认知能力迅速下降427种不同的LRRK2突变与帕金森病明显相关。PRKN和PINK1的突变是常染色体隐性遗传和早发性帕金森病的主要原因，常见的PRKN突变占少年帕金森病(发病年龄小于20岁)病例的77%，占早发性帕金森病的10%。然而，PRKN突变患者的早发性诊断仍存在较长的潜伏期PRKN和PINK1疾病整体进展缓慢，抗帕金森治疗反应良好且持续，通常伴有肌张力障碍，但很少伴有痴呆。从概念上讲，在高外显率的致病遗传因素和强的遗传危险因素之间，致病性GBA变异发生在1100多个多种族样本中的帕金森病患者的8.5%。GBA相关性帕金森病的典型表型是发病早、病程重，特别是伴有认知能力迅速下降针对通常个体效应量较低的遗传变异，最大的全基因组关联研究荟萃分析确定了90个独立的、全基因组的、统计上显著的风险信号，这些信号加起来占帕金森病遗传风险的16-36%。 由此可见，约20-40%的帕金森病患者可能和遗传因素有关，因此，当患者自己怀疑或已经有帕金森病的前期症状时，进行必要的基因检测是有辅助诊断意义的。随着对疾病的认识和新的基因治疗方法的出现，明确帕金森病的基因型，可能也对疾病的治疗提供一种新的治疗选择。
潘宜新 2023-04-24阅读量2229
病请描述：帕金森病是一种神经退行性疾病，虽然目前尚无根治帕金森病的方法，但可以通过药物治疗、手术治疗和辅助康复治疗等方法治疗，通过治疗可以达到改善患者症状，提高生存质量。 治疗原则：①综合治疗：药物治疗是帕金森病最主要的治疗手段。左旋多巴制剂仍是最有效的药物。手术治疗是药物治疗的一种有效补充。康复治疗、心理治疗及良好的护理也能在一定程度上改善症状。目前应用的治疗手段主要是改善症状，但尚不能阻止病情的进展。②用药原则：用药宜从小剂量开始逐渐加量。以较小剂量达到较满意疗效，不求全效。用药在遵循一般原则的同时也应强调个体化。根据患者的病情、年龄、职业及经济条件等因素采用最佳的治疗方案。药物治疗时不仅要控制症状，也应尽量避免药物副作用的发生，并从长远的角度出发尽量使患者的临床症状能得到较长期的控制。 药物治疗：包括复方左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物、单胺氧化酶抑制剂类等。目前对于确诊帕金森病的患者首选治疗用复方左旋多巴制剂，结合受体激动剂及其他类药物，可根据患者的症状类型调整药物治疗方案。 手术治疗：立体定向脑深部核团毁损术（俗称细胞刀，靶点主要为Vim、GPi）、脑深部电刺激术（DBS，俗称脑起搏器）及聚焦超声治疗（俗称磁波刀）,因细胞刀、磁波刀治疗主要针对单侧症状改善，脑起搏器治疗可以双侧同时治疗，而且具有微创、可逆性、可调节性等优点，已经成为中晚期帕金森病患者的最优选择，脑起搏器可以明显改善患者的运动症状、减少药物剂量，提高患者的生活质量。 康复治疗：帕金森病整个疾病过程中都应坚持的疗法，生命在于运动，帕金森病本身如行动迟缓、僵直等症状限制患者活动，坚持适当适度的康复锻炼可以明显改善运动症状。帕金森病早期运动症状对生活影响不大是建议做一些快走、慢跑、骑自行车、跳舞、打太极拳等运动；中期患者建议在安全的情况下进行康复师指导的康复运动，如运动操、适度的力量锻炼及平衡锻炼；晚期影响患者平衡、语言及吞咽功能时建议患者去康复科进行门诊或住院的专业康复治疗。 总之，帕金森病虽然不能治愈，但可以治疗，通过专业医生的指导进行药物、心理、康复及手术等综合治疗，达到控制症状，提高生活质量，提高帕金森病患者的幸福生活指数。
潘宜新 2023-04-24阅读量2635
病请描述：深部脑刺激治疗难治性神经性厌食症的疗效和安全性 神经性厌食症 (AN) 具有惊人的死亡率，约20%的AN患者仍然无法接受旨在恢复体重的心理治疗和药物治疗。为了改善这种严峻的前景，迫切需要新的治疗方案。 一种有前途的新疗法是深部脑刺激（DBS）。DBS是一种神经调节疗法，涉及在目标脑区植入电极，将电脉冲传导至脑组织。这些电脉冲由神经刺激器控制，这是一种类似于起搏器的设备。DBS已被确立为帕金森病 (PD)、特发性震颤、特发性肌张力障碍、癫痫和强迫症 (OCD) 的有效治疗方法。 用DBS治疗AN的想法来自于早期DBS研究中针对其他适应症所注意到的偶然的积极作用。在这些病例报告中，患者因重度抑郁症 (MDD)或强迫症接受DBS治疗，同时患有合并症AN。随访显示不仅MDD或OCD症状减轻，而且 AN症状也有所改善，包括认知和情绪症状。患者的体重指数显著改善，与体重增加相关的焦虑和痛苦减少。 DBS还有望从病理生理学角度理解AN。奖励系统已被提议作为AN中的关键大脑回路。该系统调节食物摄入的动机和享乐体验，并提供有关特定食物价值的反馈。几条证据表明AN患者的奖赏系统存在障碍，包括未能将适当的反应与刺激联系起来，以及对内感受和外感受稳态触发因素的认识有限，此外，奖励系统中的这些干扰与习惯的形成有关，反映在重复的厌食行为和相关的纹状体脑区激活改变。DBS已被证明直接影响奖赏和习惯大脑回路，使与精神疾病相关的异常活动正常化。 基于这些偶然的临床观察和病理生理学见解，开创性研究测试了DBS对AN 患者的影响。2013年，Lipsman 等人假设胼胝体扣带皮层(SCC)和伏隔核 (NAcc)是AN的有效DBS靶标，因为它们符合以下标准；(1)与前岛叶的显着传入和传出连接，(2)参与奖赏处理，(3)参与AN相关的激发和成像研究，以及 (4)参与焦虑和烦躁情绪。事实上，研究观察到NAcc和SCC DBS对AN症状都有积极影响。此外，基于在与AN现象学相关的精神疾病（包括难治性强迫症和抑郁症）中的有效性，其他靶点如内囊腹侧前肢 (vALIC) 已在AN中成功测试。 尽管试验结果很有希望，但据我们所知，尚未对DBS对AN的影响进行荟萃分析。为了估计DBS在AN中的整体效果，我们进行了这样的荟萃分析，结合了治疗试验的所有可用证据。根据之前的病例报告，我们假设DBS对AN患者的体重恢复、生活质量和精神症状减轻具有有益作用。这项荟萃分析的结果可能证明在未来和更广泛的自然主义研究中进一步临床应用是合理的。 研究选择 文献检索提供了一组290篇文章。根据标题和摘要排除了276篇文章。对其余14篇文章的全文进行了审查。原来是协议的重复和文章被从分析中删除。这14篇文章中有四篇被纳入荟萃分析。 研究特征 四项包括非随机非对照临床试验，共包含56名参与者。随访期为 6、12 或 24个月。所有研究参与者的平均年龄为29.8岁，范围为18-57岁。四项纳入研究的平均病程为12.8年。除了1名参与者之外，所有参与者都是女性。所有患者均被诊断为AN，具有限制性（n = 28）或（暴饮）清除亚型（n = 28）。所有参与者都被定义为难治性，例如包括多次住院和广泛的精神病治疗。大多数患者患有精神疾病（n = 54）。这些合并症被诊断为：MDD (n = 33)、OCD (n = 19)、焦虑/广泛性焦虑症 (GAD) (n = 11)、创伤后应激障碍 (PTSD) (n = 10)、恐慌症(n = 3)、边缘性人格障碍 (BPD) (n = 3)、未特别指明的人格障碍 (PD-NOS) (n = 2) 和物质使用障碍 (n = 2)。 手术时，8名参与者未服药，6 人使用一种药物，42 人使用两种或更多药物。药物类型包括SSRIs（选择性和非选择性）、苯二氮卓类激动剂、非典型抗精神病药、抗癫痫药和四环类抗抑郁药。随访期间未进行重大精神药理学调整。 56名参与者中有32名接受了NAcc的DBS，20名患者接受了SCC的DBS，4名接受了vALIC。其中三项研究使用SCC、NAcc 或 vALIC作为DBS目标，而第四项研究根据患者的主要合并症使用SCC或NAcc。8个中有4个在最后提到的研究中，参与者接受了SCC的DBS，4人接受了NAcc。总体而言，56名参与者中有3名在随访结束前移植了电极。 主要分析：对 BMI 的影响 随机效应荟萃分析显示DBS对AN主要结果BMI变化的影响显着增加，效应量大, 无异质性。 次要分析：对精神症状领域的影响 DBS在最后一次观察中也对次要结果和精神症状严重程度产生了有益影响。 饮食失调症状 三项非随机非对照临床试验评估了饮食失调症状。随机效应分析显示有益的效果。 抑郁症的症状： 所有研究都评估了与抑郁症相关的症状。随机效应分析显示为有益的效应。 强迫症状： 所有研究都评估了强迫症状。随机效应分析显示为有益的效应。 焦虑症状： 三项非随机非对照临床试验评估了焦虑症状。随机效应分析显示为有益的效应。 次要分析：生活质量 三项非随机非对照临床试验评估了进食障碍症状。随机效应分析显示为有益的效应。 不良事件 四项研究中最常发生的不良事件与手术或操作有关； ＜4天内切口部位疼痛 (n = 22)、＞4 天后切口部位疼痛 (n = 5)、皮肤并发症 (n = 4) 和刺激程序；轻躁狂症状 (n = 3)、癫痫发作 (n = 3) 和自身中毒 (n = 3)。在DBS设备编程期间观察到潮红和出汗等短期副作用，但通过调整参数得到缓解。 讨论 这是第一个荟萃分析结合了所有可用的关于DBS对AN影响的试验。四项非随机非对照研究共提供了56名参与者。随机效应荟萃分析显示主要结果BMI 有所改善。此外，荟萃分析显示对整体精神症状严重程度的有益影响。所有四个症状域都显示出很大的影响：抑郁症状、强迫症状、焦虑症状和进食障碍症状。此外，DBS 还改善了生活质量，具有较大的效应量。对于更客观的主要结果BMI，证据质量被认为是中等的，而对于主观的次要心理结果测量，证据质量被认为是低的。总而言之，结果表明DBS在严重和危及生命的难治性AN中具有统计学上的巨大益处。 客观结果测量（BMI）的偏倚风险被认为是中等的，主观次要结果测量的偏倚风险被认为是严重的，这是由于缺乏对照组造成的，从伦理上讲，在这样一个难治的患者组中很难实施，因此不能排除安慰剂效应。对治疗状态不知情的独立结果评估者理论上可以改善这种偏见。然而，我们没有找到任何明确的证据表明其他偏见。 目前的荟萃分析显示，DBS在治疗难治性AN中对体重增加的影响具有统计学意义，而其他文献中发现的药物和心理治疗的影响大小似乎分别为中等和低。 DBS在AN中的作用与DBS在其他精神疾病（包括抑郁症和强迫症）中的作用一致。 在这项荟萃分析中DBS的有益临床效果也可以提高对AN病理生理学的认识。假设DBS对受刺激区域产生可逆损伤。然而，最近的证据表明DBS调节广泛的大脑网络活动，例如使奖励电路中的神经元放电正常化。由于AN的病理生理学和DBS的工作机制的不确定性，纳入的试验使用了不同的刺激部位，包括 NAcc、SCC和vALIC。然而，研究的效果与低异质性相当。这表明DBS可能对不同的目标有效，这可能表明在可比较的脑回路中使异常活动正常化的不同途径。这与连接组DBS的概念一致，其中不同的实施目标都与相似的病理生理相关白质束相关。此外，这些影响可能与其他精神疾病共享，在这些疾病中，类似的目标会产生跨诊断的有益效果。 关于DBS在AN中的生物学作用的文献很少。张等人使用FDG-PET对DBS 到NAcc后大脑中的葡萄糖代谢进行成像，以确定AN中哪些大脑区域会受到 DBS的影响，并注意到豆状核、海马和额叶的（过度）代谢减少。进一步的证据来自对其他疾病的研究。DBS对NAcc在难治性抑郁症中显示前额亚区、膝下扣带回区、后扣带回皮层、丘脑和尾状核的代谢减少。患有强迫症的患者内囊前肢的DBS会导致代谢活动的长期变化。额叶代谢的减少是NAcc-DBS机制的基本组成部分。此外，Fridgeirsson 等人发现OCD的情绪改善和焦虑与DBS导致的杏仁核和岛叶之间的功能连接性降低之间存在关联。据推测，这些电路也参与了 AN，尽管DBS的确切作用机制仍有待确定。 局限和优势 本研究的主要局限是无法排除安慰剂效应的存在。DBS尤其是AN的性质使得应用双盲研究设计变得困难。然而，在长达24个月的研究随访中，对这一严重且极难治疗的人群的影响，包括对客观结果BMI的影响，在长达24个月的研究随访中保持不变，这证明了一致性和持久性。另一个限制是研究之间刺激目标的差异。然而，异质性很低，表明不同的刺激部位具有相当的效果。此外，纳入研究的总体偏倚风险为中度至重度。这可以通过在研究中增加一个独立的评估者来改善。此外，对于更客观的主要结果，证据质量被认为是中等的，而对于主观结果测量，证据质量被认为是低的。汇总结果显示出具有统计学意义的大效应，表明临床相关性，但应考虑更多参数以得出相关临床功能改善的结论。值得注意的是，我们的荟萃分析显示DBS对BMI有很大的有益作用，但并非所有患者在随访结束时都达到了正常范围的BMI。此外，三项纳入的研究仅报告了与手术或刺激相关的躯体不良事件。只有一项研究报告了与DBS相关的精神不良事件。最后，对于神经性厌食症治疗反应或缓解的定义，特别是AN对DBS反应的定义，尚未达成国际共识。纳入的研究使用了对DBS反应的异质定义，因此无法确定反应率。这项研究再次强调了这种共识的必要性，因为这将使临床医生能够评估该程序的有效性。 本研究的一个主要优势在于它是第一个对DBS治疗难治性AN影响的荟萃分析。因此，我们对DBS治疗难治性AN疗效的影响大小以及证据的强度和质量进行了总体估计。 研究意义 这项荟萃分析的结果为未来的研究提供了一些新的途径。 第一个重点是已应用的不同DBS目标的异同。研究可能侧重于效果的临床和生物学差异，例如通过应用先进的临床表型和多样化的生物学评估，包括先进的（连接组）神经成像。 第二个问题是预测改善患者选择的反应。确定可能预测AN对DBS治疗反应的因素，并测试预测值是否足够强以供临床实施将很有帮助。 第三个方面是与心理治疗的结合。DBS对其他适应症的精神病学研究表明DBS可能会改善对心理治疗干预的反应。值得测试AN患者是否也是如此，以及心理治疗是否可以提高DBS 有效性。 一个国际数据库，包括来自全球所有接受DBS治疗的AN患者的最新统计数据，可能会大大增加检验亚组效应的能力。 临床意义 值得注意的是，DBS对几种精神疾病有效，但在厌食症中的研究相对不足,是世界上最致命的精神疾病。然而，需要注意的是，到目前为止,DBS的作用机制和AN的病理生理学都尚未完全清楚。为了能够理解和治疗AN，需要对这种精神疾病表现出来的复杂动态有更多的了解。使用针对不同大脑区域的DBS可以让我们更接近这种理解，甚至可以找到这种复杂疾病的根源。 值得注意的是，其他形式的神经调节（即电休克疗法）在神经性厌食症中也显示出有希望的结果，特别是在抑郁症状方面。 我们的研究结果表明，DBS可以成为严重难治性AN的有效最后治疗选择。尽管该程序具有侵入性和副作用风险，但我们建议在严格监测和科学评估效果的情况下，在选定的AN病例中存在DBS的临床适应症。目标选择应基于相关神经外科医生和精神科治疗团队的现有经验。DBS后，应重新评估伴随的心理和/或药物治疗的潜在影响。 结论 该荟萃分析表明，DBS对治疗难治性AN患者的体重恢复、生活质量和精神症状严重程度具有统计学意义。不良反应与手术和刺激有关。有益效果的大小表明潜在的临床相关性作为严重和危及生命的AN的最后治疗选择。未来，更广泛的自然主义研究可以加强关于临床相关性和纳入指南的结论，以及其他形式的神经调节。这些有希望的结果为未来的研究提供了新的灵感，并可能为尚未对其他形式的治疗做出充分反应的患者提供更有希望的前景。
潘宜新 2023-04-24阅读量5598
病请描述：肌张力障碍风暴的诊断及治疗 肌张力障碍风暴是一种恶性多动性运动障碍急症，肌张力障碍显著、快速恶化需要及时干预并入住重症监护病房。Jankovic和 Penn于1982年首次在一名患有变形性肌张力障碍的8岁男孩中描述了这种疾病，该男孩出现了肌张力障碍迅速显着恶化、血清肌酸激酶 (CK) 升高和肌红蛋白尿。这个症状后来被称为“绝望的肌张力障碍”或“肌张力障碍风暴”。1998年，Manji描述了一系列12例“肌张力障碍风暴”患者，其定义已被后续报道引用。 识别肌张力障碍风暴 除了严重的全身肌张力障碍外，肌张力障碍风暴的症状和体征还包括发热、心动过速、呼吸急促或呼吸改变、高血压、出汗和自主神经不稳定。肌张力障碍风暴可以是强直的（即持续的姿势）或阶段性的（即不规则的抽搐）。对 89 次风暴发作的最大研究表明，大多数是强直性的 (69%)，阶段性风暴更常见于女性和继发性肌张力障碍患者；其他运动障碍，如舞蹈症、弹力症或肌阵挛可能伴随肌张力障碍风暴。延髓损伤如构音障碍、吞咽困难和呼吸衰竭很常见，这些都需要在重症监护病房进行密切监测。疼痛也很常见，通常需要积极的症状控制。实验室检查结果包括白细胞增多、血清 CK 升高、高 C 反应蛋白、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，可能严重到足以导致肾功能衰竭和酸血症。 肌张力障碍风暴：临床特征 肌张力障碍通常发生在已知患有肌张力障碍的患者身上，通常在运动障碍诊所进行随访。肌张力障碍风暴患者的新发表现很少见。平均先前的肌张力障碍持续时间为6年，平均年龄为14岁 。肌张力障碍往往发生在基线时严重或控制不佳的肌张力障碍患者身上，三分之一的事件是无端的。在诱发事件中，触发因素包括感染（50%）和药物变化（30%），后者的例子包括ITB戒断，减少或戒断其他肌张力障碍药物或在威尔逊病中开始使用 D-青霉胺。其他例子包括引入氯硝西泮（矛盾的是，它也可用于治疗张力障碍风暴），在威尔逊病中开始使用锌 或在帕金森病中停用唑吡坦。其他诱发因素包括外科手术和深部脑刺激 (DBS) 失败。随着DBS变得越来越普遍，关于DBS故障引起的肌张力障碍风暴的报道越来越多，尤其是由于电池问题或电池寿命结束时。 在一些患者中，可能会出现肌张力障碍风暴的前驱症状，其中肌张力障碍从基线开始恶化，但没有真正的风暴那么严重。一旦真正的风暴开始，通常会持续 2-4 周并逐渐恢复。然而，即使经过治疗，死亡率仍为 10%。如果患者幸存下来，他们可能会恢复到肌张力障碍的基线严重程度（完全恢复）或留下一些残余缺陷（部分恢复）。复发很常见，应监测有某一事件病史的患者是否复发。肌张力障碍风暴的典型临床情况包括 DYT1 张力障碍、威尔逊氏病（通常在开始使用 D-青霉胺后）和感染性触发的脑瘫 (CP)。虽然目前没有严格的边界或严格的临床标准来诊断肌张力障碍风暴，但临床医生在遇到肌张力障碍较基线恶化的患者时必须保持警惕，以便能够在前驱期早期识别肌张力障碍风暴并及时启动干预措施。鉴于患者进展为肌张力障碍风暴时没有明确的界限，需要临床判断以找到早期识别但不过度治疗的平衡。然而，治疗不足可能更有害。一些肌张力障碍可能有急性表现，重要的是要识别它们，以免将它们误认为是肌张力障碍风暴。 张力障碍风暴中的管理决策 一旦肌张力障碍风暴开始，必须立即开始管理。通常需要住院，患者应入住重症监护室。急性期和亚急性期的管理策略不同。在这里，我们将管理分为前 24 小时与接下来的 2-4 周。这种区别反映了必须在前 24 小时内做出的决定的关键性质，以尽量减少发病率和死亡率。前 24 小时内的主要管理目标是 1) 确定触发因素及其具体治疗方法和 2) 评估患者是否适合进行苍白球 (GPi) DBS 或 ITB 治疗。有些人可能会争辩说，应将 GPi DBS 或ITB等侵入性疗法视为最后的治疗手段，以在其他疗法对肌张力障碍风暴无效时使用。然而，随着过去十年中DBS的使用增加，越来越多的报告表明GPi-DBS 和ITB在肌张力障碍中的出色效果风暴，尤其是在DYT1全身性肌张力障碍和其他原发性肌张力障碍病例中。由于对患者结果的巨大影响，现代趋势是提倡分层方法（基于诊断，例如全身性 DYT1 肌张力障碍和严重程度）考虑GPi DBS或ITB治疗。与其他形式的肌张力障碍中DBS的延迟受益（数周至数月）相反，肌张力障碍风暴患者通常会立即改善。ITB的使用可能会受到其并发症的限制，尤其是硬件故障和感染。除非DBS 不可用，否则很少使用苍白球切开术。接近重症多动性患者时的另一个重要问题是将肌张力障碍和舞蹈风暴与其他运动障碍紧急情况区分开来。单纯肌张力障碍和混合性肌张力障碍/舞蹈症的诱发条件通常相似，例如在CP、创伤性脑损伤和 Leigh综合征的临床情景中，患有张力障碍风暴的患者也可能同时患有舞蹈病。 肌张力障碍风暴和舞蹈风暴看起来相似，舞蹈风暴的管理应侧重于识别和治疗潜在的触发因素。非酮症高血糖症、双球症、狼疮、严重的Sydenham舞蹈症、抗 N甲基-D-天冬氨酸受体 (抗 NMDAR) 脑炎和CP加重可引起舞蹈风暴。肌张力障碍风暴和舞蹈风暴的治疗有些重叠：抗精神病药、丁苯那嗪和GPi DBS，但抗胆碱能药（可加重舞蹈病）除外。然而，纯张力障碍或混合张力障碍/舞蹈风暴的治疗策略应遵循下面讨论的张力障碍风暴范式。应识别感染或药物变化等触发因素并进行相应的治疗，例如通过启动抗生素或恢复先前的药物治疗，如多巴胺受体阻滞剂、ITB、氯硝西泮或苯海索。如果患者已知或可能患有DYT1全身性肌张力障碍，应立即进行神经外科会诊以考虑紧急双侧GPi DBS。我们也建议对 DYT1阴性原发性肌张力障碍患者采用这种方法。 如果患者不符合这些标准，与患者家属的有效沟通至关重要。肌张力障碍风暴的内科治疗效果仅为10%，死亡率保持10%左右。要回答的主要问题是 1) 家庭的护理目标是什么？ 2) 如果药物治疗失败，患者是否是ITB或GPi DBS（或消融手术）的神经外科候选者？如果患者不是手术候选人，则管理仍然是医疗。肌张力障碍特异性治疗包括抗胆碱能药、多巴胺受体阻滞剂、丁苯那嗪、可乐定、巴氯芬和各种药物。所谓的“马斯登鸡尾酒”，即 75 毫克/天的丁苯那嗪、匹莫齐特和苯海醇的组合，首先在英国使用。管理仍然是经验性的，没有基于证据的指南。无论组合如何，关键是使用多种高剂量抗肌张力障碍药物来控制或中止风暴，而不是一次缓慢滴定一种药物。值得注意的是，在由潜在的迟发性肌张力障碍发展而来的肌张力障碍风暴中应避免使用多巴胺受体阻滞剂。除了针对肌张力障碍的治疗外，支持性措施还包括气道保护、镇静和疼痛控制。单独的肌张力障碍特异性疗法通常无效，或者可能需要数天至数周才能实现改善。通常用于肌张力障碍风暴的麻醉剂包括静脉注射咪达唑仑、丙泊酚和巴比妥类药物。由于其肌肉松弛作用、半衰期短、起效快和良好的心血管特征，通常选择静脉注射咪达唑仑作为首选。如果症状没有得到控制，丙泊酚这种半衰期相对较短的麻醉剂一般被认为是二线药物。三线药物是非去极化麻痹剂，例如泮库溴铵和巴比妥酸盐。值得注意的是，应避免去极化神经肌肉阻滞剂（如琥珀胆碱），因为它们具有横纹肌溶解的潜在风险 结论和未来方向 肌张力障碍风暴很少见，并且缺乏基于证据的管理指南。肌张力障碍风暴的真实发病率和患病率仍不清楚。迫切需要针对药物选择、药物顺序、时间、剂量、多种药物、静脉镇静和插管的作用以及DBS和ITB的时间和患者选择标准的循证指南。随着过去十年DBS的使用增加，越来越多的报告表明DBS和ITB在肌张力障碍风暴中的出色效果，尤其是在DYT1全身性肌张力障碍和其他原发性肌张力障碍病例中。
潘宜新 2023-04-24阅读量4443
病请描述：口下颌肌张力障碍的诊断及治疗 口下颌肌张力障碍 (OMD) 是一种罕见的局灶型肌张力障碍，表现为下颌、面部和舌头持续或重复的不自主运动。患有 OMD 的人可能会向牙医或全科医生提出非特异性症状（包括下颌或面部疼痛、磨牙症、下颌半脱位或脱位，或下颌颤抖），或者可能被转诊给颌面、耳鼻喉科或头颈专家。许多临床医生不了解这种疾病，这可能导致诊断延迟、不必要的并发症和不适当的治疗，重要的是不要错过肌张力障碍的诊断，因为它可以通过肉毒杆菌毒素注射、口服药物、物理治疗、口腔矫治器和深部脑刺激来成功控制。 发病年龄通常在45至70岁之间，女性与男性的比例约为1.3-2:1。据报道，患病率为 6.9/100 000，发病率为3.3/1 000 000。 包括 OMD 在内的肌张力jQuery18101482208915366079_1682214066755障碍通常被认为由于漏诊和延误诊断而被低估，这可能部分是因为临床医生的知识有限，通常诊断延迟为1-6年。 病因是什么？ 大多数成人发病的肌张力障碍是原发性和“特发性”，没有具体原因。 继发性肌张力障碍是由潜在疾病引起的，可能是遗传的（已知的遗传起源）或获得性。 获得性继发性肌张力障碍包括神经退行性疾病（如帕金森病和多系统萎缩）、外伤性和围产期脑损伤、脑干疾病（如缺氧、中风、肿瘤或多发性硬化），以及药物，尤其是抗精神病药物。人们认为，大多数肌张力障碍病例都有一个共同的病理生理过程，主要表现在三个方面：感觉运动回路内的抑制丧失、感觉运动整合被破坏和适应不良的稳态可塑性，这会导致肌肉变得过度活跃。 OMD症状的临床特征 由于OMD可以伪装成其他几种牙科和医学疾病，因此很容易被忽略。常见的症状是磨牙和磨牙、牙齿断裂和折断、下颌和面部疼痛、流口水、颞下颌关节 (TMJ) 半脱位或脱位，以及舌头和面部的不自主运动。患者可能会非特异性地抱怨面部和咀嚼肌的肌肉紧张和疲劳，并且头痛、抑郁、焦虑和睡眠障碍也可能很突出。 在OMD患者发病之前，可能有间歇性、不自主运动的病史，这些运动涉及干扰说话和进食的下颌肌肉组织。有许多典型的肌张力障碍的特殊特征，在病史上询问它们是有用的（特别是“什么使它变得更糟？”和“什么使它变得更好？”）。 不自主运动往往会使OMD变得更糟：这些可能是下颌肌肉组织的局部（例如，说话时下颌震颤）或身体远端部位（例如，下颌仅在行走时才会偏斜）。有时症状是特定于任务的，仅在某些活动中出现，例如，仅在说话时而不是在唱歌时。矛盾的是，在某些人中，诸如咀嚼或将舌头移动到某些位置等自愿运动可能会减轻或暂时停止他们的症状；这种被称为“姿势拮抗”或感觉技巧的临床特征是肌张力障碍的特征。询问职业史很重要，因为专业和高度练习的木管乐器和铜管乐器演奏者的OMD发病率增加，即所谓的“口气肌张力障碍”。 它可能会特别出现在乐器的吹嘴周围形成密封的问题（“特定于任务”），或者可能会在其他活动中表现出来，例如，说话时缩回嘴唇，或在休息时自发地做鬼脸。 体征 在OMD中，下巴和面部肌肉、舌肌或舌头肌肉或组合的收缩是持续的和有规律的（在同一方向上）。它们通常是“扭曲的”，并且通常会因自愿运动而加剧。有时会伴随下颌、舌头或嘴唇的震颤，或受影响的肌肉肥大。异常的不自主肌肉运动会干扰正常的口腔功能。它们通常会导致“姿势”，这被视为下巴的不自主打开或关闭，或者向前或横向拉动和扭转下巴。 亚型取决于受影响的肌肉，可按以下一种或多种模式分类：咬合（闭合）、张开、偏斜或下巴偏斜，或舌头不自主地伸出。 颞肌、二腹前肌、咬肌和翼外侧肌通常受累，触诊时它们会变得柔软。收缩本身可能是缓慢的或迅速的、偶发的（仅发生在某些位置）或连续的，有时可能发生在一天中的某些时间。这会使诊断变得困难。如果患者试图抵抗运动，则可能会看到额外的“溢出”运动，为了减轻这些运动，应在放松和自主运动期间评估。 张力障碍性痉挛可以以多种方式出现，可能表现为鼻部收缩、面部表情、嘴唇撅起或吸吮、舌头运动障碍、嘴角回缩和颈阔肌痉挛。OMD有时是节段性的，与颈部或肩部肌肉的肌张力障碍（颈肌张力障碍）、眼睑（眼睑痉挛）、上面部肌肉或喉部（痉挛性发音障碍）有关。 当出现眼睑痉挛和上面部肌肉痉挛时，称为梅格综合征。偶尔它可能是多灶性的，例如，一个从青年时期就有“作家痉挛”(手部局部肌张力障碍)的人可能在以后的生活中出OMD。询问身体其他部位的肌张力障碍的先前或长期症状是有用的，因为他们可能不是自愿的，但它们的存在增加了新的下颌骨症状由OMD引起的可能性 诊断 OMD的诊断是复杂的，因为它以各种形式和严重程度呈现。诊断基于个人信息、病史、神经系统检查和肌内肌电图 (EMG) 确认。OMD患者通常由神经科医生诊断并意识到他们的问题。鉴别诊断包括 TMJ 疾病（如磨牙症或自发性髁脱位）、面肌痉挛和心理障碍。 OMD的症状会因情绪因素而恶化，这也是延误诊断的原因之一。 治疗 药物：目前用于治疗肌张力障碍的各种药物疗效的循证信息不足。然而，抗胆碱能药物、巴氯芬、苯二氮卓类药物、抗帕金森药物、抗惊厥药、卡马西平、多巴胺受体激动剂、左旋多巴和锂是一些用于管理OMD的药物。 物理疗法：物理疗法被认为会随着时间的推移促进大脑重塑，从而减少肌张力障碍运动。 这种反应在音乐家中得到了很好的认可。 肉毒杆菌神经毒素 (BoNT) 注射：BoNT注射液是治疗OMD的一种有前途的疗法，它是一种有效的神经毒素，可阻止突触前连接处乙酰胆碱的释放，从而导致骨骼肌的暂时化学去神经支配。如果以EMG为指导，BoNT注射可以留下更好的效果，这样可以延长BoNT注射之间的间隔。BoNT注射主要依赖于技术。根据治疗剂量的不同，预计会出现下颌无力或震颤、失去微笑和吞咽困难等副作用。oNT 可能具有免疫原性，一些患者在多次注射后可能会出现继发性无反应。据报道，BoNT治疗舌肌张力障碍时出现吞咽困难、言语问题和过度肌肉无力。 深部脑刺激（DBS）：深部脑刺激手术是一种有效且安全的治疗方法，已经广泛应用与治疗肌张力障碍，对于对药物治疗反应不佳的OMD，可以通过对苍白球或丘脑底核进行深部脑刺激来治疗,可以明显改善症状，提高生活质量。 总结 口下颌肌张力障碍 (OMD) 的特征是下颌、面部和舌头持续或重复的不自主运动，导致姿势异常，有时还会出现震颤。下颌肌肉不自主的、重复的、有规律的收缩，随着自主动作而恶化，应怀疑OMD。颞肌、二腹前肌、咬肌和翼外肌通常受累，触诊时可能肥大和触痛。OMD 可以通过肉毒杆菌毒素注射、口服药物、物理疗法和深部脑刺激来成功管理。
潘宜新 2023-04-24阅读量7183
病请描述：深部脑刺激（DBS）治疗难治性强迫症现状 深部脑刺激 (DBS) 是一种已获批准的强迫症 (OCD) 疗法，尽管疗效显着，但很少使用，这使人们无法获得有效的治疗。强迫症的特征是令人痛苦的想法（强迫思维）和重复的心理或行为行为（强迫动作），强迫症影响全球2-3%的人口，并可能导致严重的残疾并对生活质量产生不利影响。一线治疗包括通过认知行为疗法 (CBT) 和药物疗法（最常见的 5-羟色胺再摄取抑制剂）进行暴露和反应预防。尽管使用了最好的药物治疗，强迫症往往是慢性和持续的，并且损害很常见。 事实上，大量患有严重强迫症的患者对这些常规疗法没有反应。难治性强迫症患者可能适合接受脑毁损手术或DBS。 DBS涉及将电极双边放置到特定的大脑区域，电极连接到皮下放置的脉冲发生器。自1987年以来，全球有超过200,000名患者接受了DBS治疗，主要针对帕金森病等运动障碍，并具有可靠的安全记录。在精神疾病领域，DBS已被很多国家的食品药品监督管理局批准，用于治疗选定的难治性强迫症病例，但许多患者获得这种治疗的机会受到限制。 DBS无论是针对强迫症还是针对运动障碍或其他精神疾病，都是从立体定向毁损手术演变而来的。OCD的第一种毁损方法是内囊前肢切开术，由Jean Talairach和Lars Leksell在1940年代和1950年开发，该方法包括使用立体定向方法在内囊（ALIC）的前肢产生热损伤，以选择性地抑制病理性过度活跃的额丘脑回路。由于其在治疗运动障碍方面的成功，DBS 在几十年后被引入精神病学领域，当时Bart Nuttin及其同事使用DBS治疗难治性强迫症患者，并且还针对 ALIC提供了一种可调节、可编程的毁损替代方案。 基于来自世界各地不同中心的几项后续DBS实验，对与强迫症相关的大脑回路的认识已大大提高。白质（腹囊）和灰质（伏隔核和终纹床核 (BNST)）的各种解剖学相邻区域构成了DBS靶标，广泛称为“腹侧内囊/腹侧纹状体（VC/VS）。2009年，美国食品和药物管理局 (FDA) 批准DBS在人道主义设备豁免 (H050003) 下针对ALIC治疗强迫症,批准允许任何美国中心执行此类程序，前提是它们获得当地机构审查委员会的批准并监测结果。同年,DBS在欧洲的强迫症也获得了CE批准。美国和欧洲的批准都引用了安全性和证明“使用该设备对健康的可能好处超过了使用该设备造成的伤害或疾病风险”。这种以证据为基础的信心程度与对实验性或研究性疗法的安全性和有效性特征的不可知论形成鲜明对比，后者受研究器械豁免而非人道主义器械豁免监管。 2014年，世界立体定向和功能学会聚集了包括神经外科医生、精神病学家、神经学家、神经伦理学家和哲学家在内的该领域的国际专家组出版了精神疾病立体定向神经外科共识指南。 该小组采用了类似于其他神经外科手术预期的“已批准”疗法的定义：“至少需要发表来自两个不同研究小组的两项盲法（如果可能）随机对照临床试验，均显示可接受的风险- 效益比，至少与其他现有疗法相当“ 。 该小组还采用了精神科医生同意的顽固性强迫症的定义，作为DBS的指征。 治疗难治性定义为对至少以下情况的反应不足：两次以最大耐受剂量使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂至12周的试验；一项以最大耐受剂量进行至少12周的氯米帕明试验；一项抗精神病药物与上述药物之一联合至少八周的强化试验；以及由心理治疗师确认的基于暴露的CBT的完整试验。 到目前为止，已经发表了几项满足这些标准的强迫症的DBS试验。有效的证据，2010年Denys 等人在荷兰发表了一项针对强迫症的DBS随机试验（延迟随机化设计）的结果，该试验针对大脑的ALIC伏隔核区域 ，经过八个月的DBS治疗优化后，16名患者被随机分配到为期两周的交叉期； 16名患者中有9名是完全反应者，耶鲁-布朗强迫症量表 (Y-BOCS) 评分平均下降46%，“反应”定义为 Y- 评分至少下降 35%。 在交叉阶段，Y-BOCS 评分的平均差异为 8.3 分（P = 0.004）；也就是说，提高了25%。六年后，Luyten 等人，来自比利时的研究报告了一项针对ALIC-BNST的DBS双盲随机交叉研究的结果，该研究针对队列中24名患者中的17名， 在比较双盲的DBS阶段和非DBS阶段时，他们观察到响应率为53%，Y-BOCS 分数的中位数提高了37%，每个阶段都持续三个月以使阶段之间稳定。在随后的开放标签阶段，67% 的患者表现出完全反应，Y-BOCS 评分的中位下降为58%。 2021年初，莫斯利等人在澳大利亚对9名患者进行了随机双盲试验，进一步增加了ALIC-BNST DBS的证据基础。手术后，参与者进入为期3个月的随机、双盲、假程控阶段，然后进行为期12个月的开放标签刺激，其中包含CBT课程。 在盲阶段，刺激比假治疗提供了显着的益处（P = 0.025；Y-BOCS 评分的平均差异为 4.9 分）。在随后的开放阶段，Y-BOCS 分数平均下降了 50%（17 分），9名参与者中有7名（78%）被归类为响应者。值得注意的是，这项研究的结果还突出了CBT的协同效应，当添加到DBS时，它进一步降低了 4.8 分（P = 0.011）。 最近，美国的Provenza等人采用了一种开放标签DBS优化设计，其中包含 CBT提升，然后是双盲停药。在开放标签优化期间，五名参与者中的所有五名（100%）都是完全响应者，Y-BOCS分数平均降低了55%。在双盲停药期间，所有五人都恶化，达到预设的逃逸标准，然后随着DBS的重新启动而改善，这表明DBS反应是真实的，不是假的或由于安慰剂 这些来自不同中心的试验均采用严格的盲法设计，表明DBS可成功用于世界各地对其他治疗有抵抗力、受严重影响的患者。长期随访研究也记录了几年内反应的持久性。 还研究了DBS的其他脑靶标，其中三项DBS试验应用于丘脑底核的边缘前内侧区域，现在符合1级证据的标准。 所有上述试验都证明了DBS对假刺激的显着影响。值得一提的是CBT与DBS结合时的附加效应的新报道。根据纳入标准的定义，所有这些参与者之前都曾失败过CBT，因此，经过数月的DBS治疗，其有益效果不仅从治疗的角度令人鼓舞，而且还提供了机械协同作用的暗示：DBS 可能会打开有益手术前无法实现CBT的效果的大门。DBS不应被视为治疗设备中的最后手段，而应被视为补充常规治疗效果的连续协同方法的一部分。 使用DBS作为难治性强迫症的治疗得到了监管部门的批准和基于几项盲法随机对照试验的有力证据。但重度强迫症患者被拒绝接受这种可能挽救生命的疗法，部分原因是拒绝提供保险，这使得该疗法对于所有患者在经济上几乎不可行；此外，许多精神病学家和心理学家可能没有意识到DBS治疗强迫症的潜力，或者基于脑叶切除术时代的持久遗留，认为这种手术是无效或不安全的。用于强迫症的DBS是安全有效的，并获得了监管部门的批准，但尽管如此，绝大多数顽固性强迫症患者并未得到治疗。
潘宜新 2023-04-23阅读量8968
病请描述：梅杰综合征的治疗 梅杰综合征是一种以眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍为特征的颅肌张力障碍，可能与面部下部肌肉、嘴巴、下巴、舌头、咽部和颈部肌肉的复杂运动有关。 通常，眼睑痉挛是最早的临床表现，它会在一段时间内蔓延至其他颅内和颅外肌肉。 在大多数患者中，Meige 综合征是原发性或特发性的，痉挛的原因尚不清楚，但继发性病例可能在长期使用抗精神病药后发生或继发于潜在的脑部疾病。神经生理学特征与其他以可塑性异常和抑制受损为特征的局灶性肌张力障碍相似。大多数患者通过注射肉毒杆菌毒素得到成功治疗，但深部脑刺激已成为顽固患者的良好治疗选择。 流行病学和人口统计学特征 眼睑痉挛和节段性肌张力障碍的患病率估计存在很大差异，这归因于种族和民族的影响。原发性肌张力障碍的流行病学研究显示节段性肌张力障碍的患病率为2-20%，节段性肌张力障碍的发病率为百万分之59。年龄似乎是梅杰综合征发展的独立危险因素，平均发病年龄为60岁。一项荟萃分析发现眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍的平均发病年龄最高（55.7岁），其次是痉挛性发音困难（43岁）、颈肌张力障碍（40.8岁）和作家抽筋（38.4岁），肌张力障碍发作的年龄会调节临床表现，而与基因型无关。梅杰综合征在女性中比男性更常见，女性：男性的比例约为 2:1 。 临床特征 颅肌张力障碍有不同的临床表现：单独的眼睑痉挛，单独的口下颌肌张力障碍，或眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍的组合，也称为梅杰综合征，最初该疾病可能仅限于眼部肌肉（原发性眼睑痉挛）或口下颌区域，下颌肌张力障碍，然后扩散到其他肌肉。 眼睑痉挛：眼睑痉挛是Meige综合征最常见和失能的表现，在近四分之一的患者中开始于单侧并很快发展为双侧。自发缓解很少见，见于不到十分之一的患者，通常往往发生在症状发作的第一年。眼睑痉挛可以以几种表型形式出现，最典型的是强直性痉挛，其特征是闭眼的长时间痉挛和阵挛，其中有反复的眼轮匝肌收缩。不太常见的眼睑痉挛可能类似于无法睁开眼睛的眼睑张开失用症。感官技巧在梅杰综合征患者中很常见。感官技巧包括睡觉或放松、说话、哼唱或唱歌、拉上眼睑、在脖子后面打拳、喝酒精饮料、打哈欠、吸吮、使用牙签、冷液体、走路和吹气 脸颊。最常见的技巧是触摸眼睛上方、唱歌、哼唱和说话。 眼睑痉挛扩散到颅骨和颅外区域：在梅杰综合征患者中，眼睑痉挛进行性恶化，症状扩散至口下颌骨、颈部和四肢肌肉，但最早和最大的扩散症状见于下颌肌肉。眼睑痉挛患者扩散到邻近肌肉的概率为50%，在症状出现的最初3至5年内最高，近一半的扩散发生在发病的第一年，极少数情况下记录到传播延迟了十年或更长时间。 继发性梅杰综合征：继发性梅杰综合征通常是迟发性肌张力障碍的一种表现，也可能由潜在的神经系统疾病引起。在10-20%的病例中，使用精神抑制药物与涉及颅颈肌肉组织的迟发性肌张力障碍的发展有关，尤其是在使用该药物超过一年的情况下。使用长期抗精神病药治疗的梅杰综合征的发展机制被认为是由于多巴胺受体的阻断改变了受体功能，从而导致去神经超敏反应。某些其他药物也与梅杰综合征的发展有关，即止吐药（甲氧氯普胺）、多巴胺激动剂（左旋多巴、溴隐亭）和很少见的非典型抗精神病药（奥氮平）。抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI‘s）也可能导致面部运动障碍的发展。通过对中枢多巴胺能和胆碱能通路的作用，抗组胺药也与药物诱导的眼睑痉挛有关。与梅杰综合征相关的非常罕见的原因是头部外伤、核黄疸、脑干区域中风和脱髓鞘、正常压力脑积水、双侧丘脑、肿块病变、脑炎后和脑缺氧等。 梅杰综合征与其他运动障碍的关联：梅杰综合征患者经常报告相关的运动障碍，在100名眼睑痉挛和口面颌颈部肌张力障碍患者的病例系列中，33 患者发生了特发性震颤，9 患者出现了帕金森综合征，以及2名患者出现了腭肌阵挛、舞蹈病和静坐不能。家族性特发性震颤、帕金森氏病、非典型帕金森氏症（进行性核上性麻痹、多系统萎缩和皮质基底节变性）、威尔逊氏病和橄榄脑桥小脑萎缩的患者也有类似的眼睑痉挛和节段性颅颈肌张力障碍的报道。多达25%的尸检报告的梅杰综合征病例显示路易体。研究人员提出，路易体病的临床范围应扩大到包括梅杰综合征。研究还表明，眼睑痉挛和梅杰综合征患者更容易患帕金森病，因为基底神经节功能障碍在这两种疾病的发病机制中很常见。 治疗 口服药物 ：大量口服药物已被用于治疗梅杰综合征患者，包括抗胆碱能药、苯二氮卓类药物、左旋多巴、精神安定药（匹莫齐特、氟哌啶醇）、多巴胺受体阻滞剂（丁苯那嗪）、GABAB受体激动剂（巴氯芬）和非典型抗精神病药（氯氮平）。对口服药物的反应充其量是适度的，眼睑痉挛对药物治疗的反应比口下颌肌张力障碍更好。氯硝西泮和抗胆碱能苯海醇在治疗眼睑痉挛方面似乎比相关的口下颌肌张力障碍更有效。多巴胺受体阻滞剂（丁苯那嗪）对口下颌肌张力障碍患者有一定缓解作用，但对眼睑痉挛患者无效。左乙拉西坦和唑吡坦在一些病例报告中有效，但丙戊酸钠在双盲交叉试验中无用。 肉毒杆菌毒素：在对口服药物治疗反应不佳或出现无法耐受的副作用的梅杰综合征患者中，可以考虑使用肉毒杆菌毒素作为替代疗法。肉毒杆菌毒素治疗眼睑痉挛比口下颌肌张力障碍更有效。研究表明，肉毒杆菌毒素治疗可能是药物难治性眼睑痉挛患者的替代疗法，但在控制下面部肌张力障碍方面可能仅适度有效。注射肉毒杆菌毒素后可能会出现不良反应；尤其是附近肌肉的虚弱会导致或加重先前存在的吞咽困难或构音障碍。 因此，解剖知识至关重要，EMG或超声波可以确保准确注射。 深部脑刺激 (DBS)：深部脑刺激已成为对肉毒杆菌毒素注射反应不佳的梅杰综合征患者的替代治疗选择。在许多论文中，报道了DBS对梅杰综合征患者的益处，并且几项长期随访研究也显示是有益的治疗选择。苍白球（GPi）和丘脑底核（STN）的DBS治疗不仅可以改善眼睑痉挛，而且对言语和下颌肌张力障碍都有明显改善。DBS 可以提供给对药物治疗反应不佳的患者，与有强直症状的患者相比，具有节段性的肌张力障碍患者使用 DBS 改善得更快。 在梅杰综合征患者中，最致残的症状（眼睑痉挛和下颌肌张力障碍）是节段性的，它们对神经刺激反应良好。 结论 ：Meige‘s综合征是一种以眼睑痉挛和口面部-颈部肌张力障碍为特征的颅肌张力障碍。大多数病例是原发性或特发性的，但继发性病例通常也因慢性精神抑制药暴露或局灶性脑损伤而发生。肉毒杆菌毒素注射成功，但眼睑痉挛症状的反应优于口下颌肌张力障碍。双侧DBS已成功用于难治性患者，总体症状改善明显，明显提高患者生活治疗。
潘宜新 2023-04-23阅读量4653
病请描述：脑起搏器手术费、药费、住院费等在上海全部纳入基本医疗保险。脑起搏器器械在2018年4月开始定额纳入基本医疗保险：脑起搏器所有品牌，不管国产还是进口，定额纳入职工基本医疗保险，即双侧脑起搏器5万纳入医保，单侧3万元纳入医保，实际报销还要乘以报销比例，其余费用自负。2022年6月15日开始上海市脑起搏器器械执行新的医保政策，器械报销幅度大有提高，这是一个很大利好。现解读如下，供大家参考。 新的脑起搏器报销调整为按比例支付。不管国产品牌，还是进口品牌，由参保人先支付20%脑起搏器价格，其余费用再按基本医疗报销规定支付。也就是说，除了20%费用是自付，其余都纳入医保，实际报销要乘以统筹基金支付比例（报销比例）。比如脑起搏器器械24万，先自付20%，也就是4.8万。其余19.2万（24万-4.8万）纳入医保，如果医保报销比例80%，自付比例20%。脑起搏器自付费用4.8+19.2×20%=8.64万。如果按照以往报销政策，自付24-5×80%=20万，现在机器较前多报销11.36万。如果医保报销85%，脑起搏器自付费用4.8+19.2×15%=7.68万，现在较前多报销12.07万。手术费、药费、住院费等继续纳入医保。所以脑起搏器手术自付总费用=脑起搏器价格×20%+（住院总费用-脑起搏器价格×20%）×自付比例。 国家有异地医保政策，不管你医保在哪里，只要有城镇职工医保或农村新农合医保，有社保卡，如办了异地医保（异地自付）手续，把医保转到上海，可享受上海脑起搏器手术医保政策，在我们医院直接结算。异地医保手续在帕友参保地医保局医保办、参保地医院医保办或者通过微 信扫描“国家异地就医小程序”自助办理。最好到当地医院神经内科或者神经外科开转院证，凭转院证到当地医院或者医保局办理异动医保手续。有转院证办理的异地医保比自助办理的异地医保在上海报销比例可能要高10%左右。 异地医保在上海就医，哪部分费用纳入医保是上海市医保局定的，报销比例是参保地医保局定的。也就是说在我们医院手术，办了异地医保（异地支付）手续，哪些项目进医保是上海定的，报销比例是你参保地医保局定的。所以只要有医保（包括新农合），办了异地医保后都可以享受上海市新的脑起搏器医保政策。如浙江帕友，办了异地医保，脑起搏器进医保是上海定的，与浙江医保局无关，但报销比例是浙江定的。浙江公务员和教师，报销比例很高；农保报销比例就低一些。但如果在浙江做这个手术，由于目前浙江脑起搏器没有纳入医保，DBS器械是不能报销的，所以产生的自付费用差别巨大。 按脑起搏器价格×20%+（住院总费用-脑起搏器价格×20%）×自付比例公式计算，异地医保后具体费用大致如下。如果是单侧肢体症状，做单侧品驰G101A型号，电池可用6年左右，手术总费用10万左右(脑起搏器器械7.5万+手术费药费住院费等2.5万)，如果报销80%，自付=7.5×20%+（10-7.5×20%）×20%=3.2万左右。 如果是双侧肢体症状，做双侧品驰不可充电G102型号，可用4-5年左右。脑起搏器器械12万，手术费药费住院费3万左右，按报销80%计算，自付=12×20%+（15-12×20%）×20%=4.92万左右。 如果是双侧肢体症状，做双侧进口可充电美敦力Activa RC型号，脉冲可用15年。脑起搏器器械26万,手术费药费住院费3万左右，按报销80%计算，自付=26×20%+（29-26×20%）×20%=9.96万左右。 如果是双侧肢体症状，做双侧国产品驰可充电G102RZ型号，脉冲质保20年。脑起搏器器械24.5万，手术费药费住院费3万左右，按报销80%计算，自付=24.5×20%+（27.5-24.5×20%）×20%=9.42万左右。 如果是双侧肢体症状，做双侧国产景昱可充电SR1101型号，脉冲质保25年。脑起搏器器械23.5万，手术费药费住院费3万左右，按报销80%计算，自付=23.5×20%+（26.5-23.5×20%）×20%=9.06万左右。 上述是上海医保帕友或办了异地医保的非上海市帕友在我院医保报销政策。全国各地脑起搏器医保报销政策不一样，并且随时都有可能变化。建议手术前先了解当地脑起搏器医保政策，到当地医保局查询。上海市是按脑起搏器器械总的名称报销，外地报销政策有的是根据脑起搏器组成成分的器械名称来报销。脑起搏器由植入式神经刺激电极，可充电植入式神经刺激器，脑深部电刺激延伸导线套装，患者程控仪组成。所以可以在医保报销目录上查询脑起搏器或者植入式神经刺激电极，可充电植入式神经刺激器，脑深部电刺激延伸导线套装，患者程控仪这些器械是否纳入。各个脑起搏器厂家和各医保局列出名称可能不完全一致。 上海新的脑起搏器报销比例在国内是比较高的。安徽省脑起搏器报销也比较高，但省内也不统一。江苏省以南通地区报销比较最高，尤其是公务员，做双侧可充电脑起搏器回家报销后自付2万左右；江苏其他地方报销比例偏低。江西和山东脑起搏器报销也不低。但浙江、福建、河南、湖北、四川、甘肃、乌鲁木齐、河北、吉林、辽宁、哈尔滨等脑起搏器目前可能没有纳入医保。如当地脑起搏器已经纳入医保，并且报销额度比较大，在我院手术建议选择开转院证，住院用自费卡挂号，出院时自费卡结账，回当地报销划算。如果当地脑起搏器没有纳入医保，或者报销额度较小，建议办异地医保，住院用医保卡挂号，出院务必用医保卡结账，直接在我院报销。如果出院时已用自费结了账，就不能更改为医保结账。 有的地区把帕金森病纳入大病医保，可能还可以报销一部分。 以上医保政策是2022年6月15日开始执行，我们解读与医保局有没有出入，要等6月15日出院病人结账后才能完全确认。医保政策有可能随时调整，以上仅作参考，最后费用以医院结算为准。 另外目前我国多个省、市都有政府支持、指导的普惠性医疗商业保险，病后投保也可以理赔。脑起搏器在上海医保是乙类器械。凭出院发 票乙类器械一般都纳入普惠性商业保险理赔项目，但理赔额度各地不一。上海有沪惠保，沪惠保对脑起搏器手术是理赔的，并且理赔金额很高。在2022年6月15日前医保结算，双侧可充电脑起搏器手术通常能理赔的12-14万（按新的医保政策结算能理赔多少现在还不知道）。有帕友反应同样是购买了重庆愉快保的帕友，一个在四川成都手术，一个在安徽合肥手术，他们的出院发 票各自拿回重庆用愉快保理赔。结果成都手术的只能理赔到800元，而合肥手术的理赔到3万多元。这是因为脑起搏器是不是乙类器械是就医地决定的，在安徽脑起搏器归乙类器械，而成都归为丙类（自费）。 有的地方乙类器械费用还可以向民政局等申请补助。
胡小吾 2023-04-12阅读量1947
病请描述：帕金森病作为第二常见的中枢神经系统变性疾病，除了其特征性运动症状外，伴发的非运动症状亦逐渐为人关注。早在1817年，英国医生帕金森在震颤麻 痹最初描述中便提到了风湿样疼痛。Broen等报道PD疼痛的平均患病率为67．6％，最高达85％。疼痛是疾病各阶段中最令患者感到不适的症状。 一、PD的疼痛分类 目前在临床和科研中应用较广的是Ford分类法。2010年Ford依据患者对疼痛的描述将PD疼痛分为肌肉骨骼性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、神经根性疼痛、中枢性疼痛以及静坐不能5类。其中，肌肉骨骼性疼痛最为常见，约占所有疼痛类型的一半左右。同一患者可同时合并多种疼痛类型。 肌肉骨骼性疼痛是指常发生在肩周、脊柱旁、小腿肌肉的疼痛、痉挛以及肩、髋、膝、踝等关节的疼痛不适，其中“冻结肩”可作为PD疼痛的特征性表现。肌肉骨骼性疼痛常与运动迟缓、肌强直以及姿势异常相关，运动可加剧疼痛程度，导致运动进一步减少，两者相互影响，形成恶性循环，严重降低PD患者的生活质量。 第二常见的疼痛类型为肌张力障碍性疼痛，持续性的肌张力障碍性痉挛引起具有模式化的异常姿势和畸形，从而引发疼痛。肌张力障碍性疼痛多数在清晨关期肌张力障碍时出现，清晨足部肌张力障碍尤为典型，少部分亦可在开期的双相和剂峰肌张力障碍时出现。与多巴胺能药物引起的运动症状波动有关。 神经根性疼痛和中枢性疼痛发生率较低，前者是指局限于神经、神经根支配区域的疼痛、麻木或无力．可能与脊神经根受压有关。中枢性疼痛累及部位和疼痛形式多样，常被形容为难以描述的针刺样、烧灼感或蚁行感等感觉异常，常伴有自主神经症状。疼痛多为持续性，难以准确定位，它被认为是PD疾病的直接后果，而不是肌张力障碍、肌强直、周围神经病变或肌肉骨骼疾病所致。 二、评估方法 疼痛的临床评估通常集中于疼痛的诊断以及特定临床特征的评估，神经病理性疼痛阳性、阴性体征的评估等简单的床边测试可大致区分不同类型的疼痛。在目前的临床实践中，结合单维或多维专用量表的临床评估是主流方法。视觉模拟评分法、疼痛数字评分量表、疼痛简明记录量表、麦-吉疼痛问卷、DN4问卷在既往研究中使用较多。近年提出的KPPS量表是第1个适用于PD疼痛的专用量表，可在床旁对PD疼痛的严重程度和发作频率进行快速评估，在PD中各种疼痛等级评定方面较为可靠且有效。值得注意的是，疼痛作为一个多维度的概念，应综合多方面进行评估。 三、治疗策略 1.药物治疗 1）多巴胺能药物：在治疗时应首先优化抗PD药物治疗方案，具体应视疼痛类型而定。如关期发生痛性肌张力障碍治疗目标旨在减少关期时间．可适当增加多巴胺能药物剂量、或增加给药频次或使用控释剂型。开期肌张力障碍发生与过度的多巴胺能刺激有关，故需酌情减少药物用量。 2）系统性药物：目前尚无关于PD相关疼痛药物治疗的I级推荐。根据临床经验以及“疼痛三阶梯原则”，通常建议使用非甾体类抗炎药作为一线药物。若非甾体类抗炎药无效，可考虑曲马多或羟考酮。有研究表明度洛西汀对几种类型的疼痛均有效，对合并抑郁的中枢性疼痛疗效明显。对于上述治疗无效，或药物不能耐受、副反应严重的患者，局部肉毒素注射治疗是合理的选择，尤其是肌张力障碍相关性疼痛，肉毒素可通过改善姿势异常来减轻疼痛，是治疗PD纹状体手／足的首选方法。 2.手术治疗 1）DBS：DBS原来主要用于治疗晚期的运动症状，目前一些研究表明丘脑底核(STN)DBS手术可能通过提高机械性疼痛阈值、增加疼痛耐受性、改善运动症状、降低肌张力等机制缓解疼痛症状。 2）SCS：SCS是指通过安置于硬膜外的电极产生电流，刺激脊髓背柱传导束和后角感觉神经元，达到治疗效果。它作为顽固性慢性疼痛的一种重要治疗方法，研究报道PD疼痛患者接受了SCS治疗后疼痛评分可显著改善。 3.其他辅助治疗 运动和物理治疗有利于保持患者的运动范围及活动能力，预防肌肉挛缩，同时也是延缓肌肉骨骼性疼痛进程的重要治疗方法。此外，还有电磁疗法、按摩疗法、音乐治疗、我国传统医学如针灸、中药等中医治疗在改善PD疼痛方面也有其独特优势，可作为辅助治疗。 疼痛是PD的常见非运动症状，但临床常常被忽视。PD疼痛有多种不同类型，临床可借助专用量表对PD疼痛进行评估，正确识别疼痛类型有助于选择合适的治疗策略。
胡小吾 2023-04-10阅读量2141
病请描述：帕金森病是中老年人最常见的中枢神经系统变性疾病，虽然目前尚无法根治，但可以通过合理的治疗有效控制病情。药物治疗与手术治疗是帕金森病最常用的治疗方法，许多患者误认为吃药是为了避免手术，手术是为了停止药物治疗。实际上，药物治疗与手术治疗并不是对立的，帕金森病患者需要根据自身病情、药物疗效及副作用情况来选择适宜的治疗方法。药物治疗是帕金森病的基本疗法，在整个治疗（尤其是早期治疗）过程中都发挥着不可替代的作用。早期帕金森病患者如果症状明显、不影响工作和生活，可以采取暂时观察及加强功能锻炼的方法治疗，如果症状明显则应及时吃药以控制病情。患者一旦开始服药，往往需要终身服用，随着吃药时间延长，许多帕金森病患者会明显感觉药物持续时间缩短，出现三种现象。第一种是“剂末现象”，即药效维持时间越来越短，每次用药后期出现症状恶化。第二种是“开关现象”，即病情变化如电源开关一样，当药物起效时能够恢复到正常人的功能状态，而药效过后症状再度出现。第三种是“异动现象”，即表现为舞蹈样、手足徐动样或简单重复的不自主动作等副作用。对于药物疗效降低、副作用增加，甚至长时间处于无药性作用状态下的帕金森病中晚期患者，在继续坚持服用药物的基础上，还可以借助外科手术的方法来控制病情。脑起搏器治疗是目前帕金森病最好的外科治疗方法，该手术通过在脑内神经核团植入电极，在胸部皮下埋藏一个脉冲发生器。脉冲发生器发出电刺激，并通过皮下导线传到脑内电极，作用于脑内异常兴奋神经核团，从而抑制不正常的神经放电，达到消除症状的目的。该手术不破坏脑组织，是一种可逆的神经调节治疗，具有立竿见影和相对持久的疗效，可以帮助延长药物作用时间，减少药物服用剂量及副反应，但它并不能根治疾病，因此中晚期帕金森病病人患者需要“一手拿着帕金森药物，一手拿着脑起搏器”。总之，帕金森病患者不能简单地将药物与手术这两种治疗方法对立起来，而需要根据自身情况、遵照医嘱选择适宜的治疗方法。
胡小吾 2023-04-04阅读量494