病请描述：慢性肾病(CKD)是指肾脏有各种慢性损害或肾小球滤过功能(eGFR)下降小于60毫升/分钟(大于3个月)的一组疾病。在中国现有一亿多人患CKD。其病因一般分为糖尿病肾病及非糖尿病肾病二大类。后者包括各种原发性肾炎(其中以IgA肾炎占首位)、高血压肾病、高尿酸性(痛风性)肾病、多囊肾、梗阻性肾病、药物损害性肾病、遗传性肾病、狼疮性肾病、其它自身免疫疾病引起的肾病、肿瘤性肾病(包括浆细胞病)以及原因不明的等等。CKD的主要危害有二种: 一是导致肾功能逐渐下降(除了部分很轻的CKD病人，可能肾功能长期不出现明显下降)，最终进入终末期肾功能衰竭，而需终身透析(血透或腹透)或肾移植。二是随着肾功能下降，会使心血管併发征(如心梗、中风、猝死等)发生率比正常人高好多倍！(可参阅我2019年6月17、18日微医健康号所发短文:您如何知道您巳患上慢性肾脏病(CKD)？您知道CKD如何分期吗？CKD最主要由哪些病因引起的？沉默的杀手--西开弟(CKD)来了！)CKD的治疗主要包括:1，原发的肾脏病因治疗(如控制糖尿病、有些类型肾炎需激素或免疫抑制剂、控制高血压、解除肾梗阻等等)。2，延缓肾功能进展治疗(如降压达标、普利/沙坦、避免使用肾毒药物等)。3，纠正严重肾功能下降引起的各种代谢紊乱(如贫血、酸中毒、血钙磷甲状旁腺素异常、营养不良等)。4，防治心血管併发征(如戒烟、他汀、阿斯匹林等)。5，终末期透析及肾移植。(可参阅我2019年月19、20日及此后微医健康号所发短文:为什么规范治疗慢性肾病的原发病，是保肾的重要措施？慢性肾病的保肾措施最重要是哪几项？我有慢性肾病，要吃哪些保肾药？我血肌酐已400，要透析了吗？什么是内瘘？为什么要提前做好该手术？腹透好还是血透好？我该选哪种？换肾好还是透析好？)至于达格列净，它属钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂。(同属此类药物还有卡格列净、恩格列净)。此药能促使肾脏排出葡萄糖，降低血糖。现有很多临床研究证实此药除能控制二型糖尿病外，还能减少合併心衰及其他心血管併发征的风险。今年刚发表达格列净DAPA-CKD 三期临床研究结果。该研究是国际多中心随机双盲安慰剂(RCT)研究。该研究证明:对CKD2一4期(肾功能轻至重度损害)的病人(含二型糖尿病及非糖尿病肾病)，达格列净使用(平均使用2.4年)组比安慰剂组病人，其肾功能恶化、心血管或肾病死亡风险下降达39%。治疗组严重不良事件发生率小于对照组。此研究的发表，为CKD治疗领域带来很大新的希望。目前，既使CKD病人经严格降压达标、规范使用普利/沙坦药物、避免使用肾损害药物等治疗，不少病人的肾功能仍呈持续下降，其进入终末期肾衰及因肾病、心血管死亡的风险仍很高。肾病界医生及患者迫切希望有新的药物能被证实可进一步减缓肾功能下降速度、减少因肾病及心血管死亡风险。该研究结果不仅证明达格列净对合併二型糖尿病的CKD病人有心肾保护作用，对非糖尿病肾病(其中，以IgA肾病、高血压肾病为主)也同样显示有效。说明，其心肾保护作用并非通过降低血糖的机制引起。据其它研究，可能与其可改善肾组织缺氧、抗炎症、抗纤维化有关。目前，达格列净在国内仅列为医保糖尿病二线用药。但随着一系列高质量临床研究的发表，国际上权威指南巳把此类药物列为二型糖尿病合併心衰、肾病、高危心血管併发征的一线用药。随着DAPA-CKD的研究发表，完全有理由相信，此药可在CKD的治疗中发挥重要的作用。就象普利/沙坦类药物在肾病中应用的历史。一开始作为降压药在糖尿病肾病及非糖尿病肾病发挥治疗作用，此后，被大量临床研究证实，既使是血压正常的CKD病人，普利/沙坦也有心肾保护作用(尤其蛋白尿增多病人)。但普利/沙坦在重度肾功能损害(CKD4期及未透析的5期)时，由于可有高血钾及血肌酐快速上升副作用，其使用受到限制。而达格列净被证明，既使CKD4期病人也可安全使用并心肾获益。您若征求我作为一位可以说是资深并崇尚循证医学的肾病专家意见，是否要使用达格列净，我个人建议如下:1，如您属二型糖尿病病人，只要合併CKD，不管肾病是否属糖尿病肾病，我都建议使用。尤其慢性肾病较重、肾功能下降风险较大或心血管高风险病人。2，如您无二型糖尿病，只要慢性肾病较重，虽然经规范治疗(严格血压达标、普利/沙坦等)，肾功能下降风险仍较大或心血管高风险病人，我也建议使用。如因肾功能重度损害或高血钾而无法使用普利/沙坦的病人，更应考虑使用。3，如您属非二型糖尿病的CKD病人，慢性肾病较轻，肾功能下降及心血管风险较低;或已经目前降压、普利/沙坦规范治疗后肾功能下降已相当缓和平稳;或有反复慢性尿感、肾畸形等病史(列净类药物因尿糖排出增加可致尿路感染发生率上升)，我建议您可不急于使用。4，如您属非二型糖尿病的CKD病人，现刚诊断为较重的慢性肾病，肾功能下降及心血管风险较高，只要当地医保政策或个人经济状况允许，如您愿意在严格降压达标、规范使用普利/沙坦、避免使用肾损害药物的同时，立即开始使用达格列净，我也赞同。5，关于循征证据强度。DAPA-CKD及其它相关研究，无论从样本数(数千乃至上万例)、多中心、随机、安慰剂对照、观察时间(数年)、心、肾硬终点等因素判断，都属高质量临床研究，证据力度都很强。至于有些人会质疑:此类大型临床研究，都由大型制药公司资助，会否存在由于利益导向，而使研究结果产生偏差。尽管，对此，我们的确应保持一定的警惕。但一般而言，此类国际多中心临床研究的科学性和严谨性是有保证的。参加研究的各中心专业人士，都经过严格的规范临床研究的训练;都有一整套严格的临床研究的制度保障;制药公司的临床研究资助也受到内部及外部(如美国FDA)的严密监控，其明显违规或干扰临床研究结果的行为是会受到高度法律震慑和限制的。故应该对这些临床研究结论保持信心。当然，目前的临床研究结论也要受到更多的检验。随着更多的临床研究开展，期待有更多列净类药物使CKD病人获益的高质量证据出现。因该类药物使用中相关副作用的监测及处理、在重度肾功能损害中剂量调整、如何评判CKD肾功能下降及心血管併发征风险程度等存在很复杂很专业因素，故建议您应该在有经验的专家指导下决定是否使用及如何使用列净类药物。
陆福明 2020-12-08阅读量2.0万
病请描述： 羟氯喹是一种抗疟药。它具抗炎、免疫调节作用，现主要用在风湿免疫性疾病如类风关、系统性红斑狼疮等疾病。在肾病领域，最主要用在狼疮性肾病，因为有大量临床研究证明:此药可减少狼疮肾病复发及狼疮肾病进展。故权威国际治疗指南明确:狼疮肾病患者，羟氯喹只要无禁忌征都需使用。因有视网膜副作用，故每年需做一次眼底检查。 至于在IgA肾病中能否使用？现相关临床研究还很少。北医大第一医院肾内科在2019年国际杂志发表了他们的研究。60名IgA肾病患者(eGFR大于30ml/分钟，尿蛋白经3月以上最大耐受量普利/沙坦治疗仍大于0.75-3.5g/天)，随机分为羟氯喹组及安慰剂组，观察6个月，发现羟氯喹组(30人)尿蛋白下降50%，明显超过安慰剂组(30人，尿蛋白下降14.8%)。除有个别过敏等，未发现羟氯喹明显副作用。 但该研究仅观察6个月，仅观察尿蛋白下降指标。对IgA肾病研究，更重要是观察长期肾功能保护的疗效。这就需要长时间(一般均需要三年以上)观察，观察指标也不能是蛋白尿这样的软终点(又称间接终点)，而需是血肌酐翻倍(或eGFR下降大于50%)、进入透析或移植这样的硬终点(又称直接终点)。这需要的样本量也要足够大(需远远超过该研究的样本量，方能有足够的统计学效能)。另外，该研究仅为国内一个中心(单中心)所做的工作。如果要使羟氯喹在IgA肾病中应用的有效性和安全性得到更明确，显然，需更多国内乃至国际多中心随机对照研究(RCT)，观察时间更长、样本量更大、以肾病硬终点为主要观察指标。(参阅我2019年11月12日微医健康号所发短文:肾炎不用激素、免疫抑制剂，那岂不是不治本吗？)。 那么，在目前，作为一个IgA肾病患者，能否使用羟氯喹呢？尽管，现在的研究仅观察到它能进一步降蛋白尿，但蛋白尿下降，对肾功能保护总归会有好处是吧？ 对此，我作为一位相对保守型的肾病专家(参阅我2019年8月4日微医健康号所发短文:保守型vs激进型专家的方案，您更愿采纳哪种？)，建议如下: 1，首先，您应按目前最新IgA肾病国际权威治疗指南，严格降血压(靶目标小于120/80)、最大耐受量的普利/沙坦、生活方式改变、心血管防治(戒烟、他汀、阿斯匹林)。这些措施在降低蛋白尿、保护肾功能下降及减少心血管併发征方面有很强的临床研究证据支持(循证证据很强)，且安全性良好，性价比很高，应该在专家指导下逐项严格执行，定期评估，长期坚持！另外，不滥用偏方草药及其它肾损害药物，这对保护肾功能下降也很重要。(参阅我2020年6月11日微医健康号所发短文:lgA肾病该如何治疗？最新治疗指南有何更新？)。 2，如您经以上治疗3个月以上，尿蛋白仍大于1g/天，肾功能属CKD3期以上(eGFR大于30)，如无使用激素的高风险情况，并且您与医生巳详细讨论了激素使用的利弊得失并愿意使用，那我建议您接受6月激素方案。因为，该方案被多数临床研究证明能有效降低蛋白尿，尽管激素是否能保护肾功能下降，这还正在临床研究中(参阅我2019年10月20日微医健康号所发短文:IgA肾病免疫治疗利大还是弊大？KDlGO治疗指南最新更新版解读)。 3，如您符合上条使用激素情况，但使用较大剂量激素有高风险如病态肥胖、糖尿病等，那可选择小剂量激素合用吗替麦考酚酯(MMF)方案，因中国内地有研究证明，该方案比标准激素方案降蛋白尿作用相同，但激素副作用减少。当然，应注意MMF引起感染、血细胞下降、肝损等副作用。此外，须指出，MMF能否保护肾功能下降，目前并未得到高质量临床研究证实。权威指南也明确不支持根椐肾穿刺病理指标作为使用激素及MMF等免疫抑制剂的依据(参阅我2019年10月19日微医健康号所发短文:IgA肾病用MMF有效吗？最新更新版国际权威治疗指南解读(修改);我2019年10月19日微医健康号所发短文:我是病理较重的IgA肾病，该如何治疗？最新版国际治疗指南解读)。 4，如果您巳经做到了以上第一项严格规范治疗;第二及三项方案或者无效，或者由于各种原因未能采用，尿蛋白仍持续大于1g/天，在这种情况下，能不能使用羟氯喹呢？我个人意见:只要您对以上羟氯喹的研究结果及局限性(包括此药可能的视网膜、过敏、神经、消化系统及肝损等副作用)有充分了解，有强烈意愿使用，我会尊重病人您的意愿使用。我会应切观察使用后疗效及副作用。这是符合循证医学原则:由最佳临床证据指导，按证据强度由高到低排序;结合病人个体化病情及专家经验;尊重病人意愿(参阅我2019年7月29日微医健康号所发短文:"循证医学"是什么意思？我一个病人要知道它吗？)。 羟氯喹是一种抗疟药。它具抗炎、免疫调节作用，现主要用在风湿免疫性疾病如类风关、系统性红斑狼疮等疾病。在肾病领域，最主要用在狼疮性肾病，因为有大量临床研究证明:此药可减少狼疮肾病复发及狼疮肾病进展。故权威国际治疗指南明确:狼疮肾病患者，羟氯喹只要无禁忌征都需使用。因有视网膜副作用，故每年需做一次眼底检查。 至于在IgA肾病中能否使用？现相关临床研究还很少。北医大第一医院肾内科在2019年国际杂志发表了他们的研究。60名IgA肾病患者(eGFR大于30ml/分钟，尿蛋白经3月以上最大耐受量普利/沙坦治疗仍大于0.75-3.5g/天)，随机分为羟氯喹组及安慰剂组，观察6个月，发现羟氯喹组(30人)尿蛋白下降50%，明显超过安慰剂组(30人，尿蛋白下降14.8%)。除有个别过敏等，未发现羟氯喹明显副作用。 但该研究仅观察6个月，仅观察尿蛋白下降指标。对IgA肾病研究，更重要是观察长期肾功能保护的疗效。这就需要长时间(一般均需要三年以上)观察，观察指标也不能是蛋白尿这样的软终点(又称间接终点)，而需是血肌酐翻倍(或eGFR下降大于50%)、进入透析或移植这样的硬终点(又称直接终点)。这需要的样本量也要足够大(需远远超过该研究的样本量，方能有足够的统计学效能)。另外，该研究仅为国内一个中心(单中心)所做的工作。如果要使羟氯喹在IgA肾病中应用的有效性和安全性得到更明确，显然，需更多国内乃至国际多中心随机对照研究(RCT)，观察时间更长、样本量更大、以肾病硬终点为主要观察指标。(参阅我2019年11月12日微医健康号所发短文:肾炎不用激素、免疫抑制剂，那岂不是不治本吗？)。 那么，在目前，作为一个IgA肾病患者，能否使用羟氯喹呢？尽管，现在的研究仅观察到它能进一步降蛋白尿，但蛋白尿下降，对肾功能保护总归会有好处是吧？ 对此，我作为一位相对保守型的肾病专家(参阅我2019年8月4日微医健康号所发短文:保守型vs激进型专家的方案，您更愿采纳哪种？)，建议如下: 1，首先，您应按目前最新IgA肾病国际权威治疗指南，严格降血压(靶目标小于120/80)、最大耐受量的普利/沙坦、生活方式改变、心血管防治(戒烟、他汀、阿斯匹林)。这些措施在降低蛋白尿、保护肾功能下降及减少心血管併发征方面有很强的临床研究证据支持(循证证据很强)，且安全性良好，性价比很高，应该在专家指导下逐项严格执行，定期评估，长期坚持！另外，不滥用偏方草药及其它肾损害药物，这对保护肾功能下降也很重要。(参阅我2020年6月11日微医健康号所发短文:lgA肾病该如何治疗？最新治疗指南有何更新？)。 2，如您经以上治疗3个月以上，尿蛋白仍大于1g/天，肾功能属CKD3期以上(eGFR大于30)，如无使用激素的高风险情况，并且您与医生巳详细讨论了激素使用的利弊得失并愿意使用，那我建议您接受6月激素方案。因为，该方案被多数临床研究证明能有效降低蛋白尿，尽管激素是否能保护肾功能下降，这还正在临床研究中(参阅我2019年10月20日微医健康号所发短文:IgA肾病免疫治疗利大还是弊大？KDlGO治疗指南最新更新版解读)。 3，如您符合上条使用激素情况，但使用较大剂量激素有高风险如病态肥胖、糖尿病等，那可选择小剂量激素合用吗替麦考酚酯(MMF)方案，因中国内地有研究证明，该方案比标准激素方案降蛋白尿作用相同，但激素副作用减少。当然，应注意MMF引起感染、血细胞下降、肝损等副作用。此外，须指出，MMF能否保护肾功能下降，目前并未得到高质量临床研究证实。权威指南也明确不支持根椐肾穿刺病理指标作为使用激素及MMF等免疫抑制剂的依据(参阅我2019年10月19日微医健康号所发短文:IgA肾病用MMF有效吗？最新更新版国际权威治疗指南解读(修改);我2019年10月19日微医健康号所发短文:我是病理较重的IgA肾病，该如何治疗？最新版国际治疗指南解读)。 4，如果您巳经做到了以上第一项严格规范治疗;第二及三项方案或者无效，或者由于各种原因未能采用，尿蛋白仍持续大于1g/天，在这种情况下，能不能使用羟氯喹呢？我个人意见:只要您对以上羟氯喹的研究结果及局限性(包括此药可能的视网膜、过敏、神经、消化系统及肝损等副作用)有充分了解，有强烈意愿使用，我会尊重病人您的意愿使用。我会应切观察使用后疗效及副作用。这是符合循证医学原则:由最佳临床证据指导，按证据强度由高到低排序;结合病人个体化病情及专家经验;尊重病人意愿(参阅我2019年7月29日微医健康号所发短文:"循证医学"是什么意思？我一个病人要知道它吗？)。
陆福明 2020-12-04阅读量1.5万
病请描述： 今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对IgAV(原名紫癜性肾病)治疗有多项更新。新指南有这样一些阐述: •原名紫癜性肾病现改名IgAV(IgA血管炎)。 •小于16岁青常呈自限性。成人常较重及复发。 •腹、肺型可危及生命，需免疫治疗。 •不推荐用激素预防出现肾IgAV。 •牛津病理分型不适用。 一、对临床表现呈非急进性肾炎(RPGN): •评估CVD危险并干预。 •戒烟、控制体重、运动。 •无特别饮食干预推荐。 •降压达标。 •最大耐受量普利/沙坦使尿蛋白<0.5g/天。 •可能的话，参与临床研究。 •如3月后尿蛋白仍>1g/天: 可考虑使用激素6月(用法同IgAN)。 •用激素前须向病人详细讨论风险收益，尤其GFR<50者！ •无充分证据支持牛津分型评分能用来决定免疫治疗。 •无充分证据支持有无病理新月体或新月体的数量可用来决定治疗的依据。 二、临床表现呈RPGN: •治疗同ANCA相关性血管炎(激素合併CTX或美罗华)。 •如合并腹、肺出血:推荐强化免疫治疗。 •血浆置换:非对照系列研究显示对伴危及生命的肾外累及，可加快恢复。 三、儿童IgAV: 刚发表欧洲协作组: •不推荐激素预防。 •10岁以上，延迟肾穿刺及治疗超30天，易出现非肾病范围蛋白尿、肾功能损害及慢性化病理改变。 •持续蛋白尿>3月，应普利/沙坦。 •蛋白尿>1g/天、肾功能损害，应肾穿刺。 •轻、中IgAVN(肾病)应口服或静脉冲击激素。 •肾病综合征伴/或肾功能快速下降，按RPGN治疗。 对照本人在去年8月3日微医健康号上发的短文: 我被确诊紫癜性肾炎，要用激素或免疫抑制剂吗？ 及去年8月5日短文:我是紫癜性肾炎，要查过敏源吗？ 本人体会如下: 1，新指南重新命名紫癜性肾炎为IgA血管炎(IgAV)，但不应把该病混淆于ANCA相关性血管炎(AVV)。因后者常累及肾及全身(如肺等脏器)较重，肾多可表现为急进性肾炎(RPGN，肾功能快速下降)，大多需免疫治疗(激素及免疫抑制剂如美罗华、CTX等)。而IgAV表现可轻重不一！ 2，新指南对成人的非RPGN的IgAV仍首先强调支持治疗(评估CVD危险并干预，戒烟、控制体重、运动。降压达标。最大耐受量普利/沙坦使尿蛋白<0.5g/天)。 3，是否对这类型病人使用激素？新指南执对IgA肾病类似的审慎态度(可能的话，参与临床研究;3月后尿蛋白仍>1g/天，可用激素6月，方法同IgA肾病;用激素前须向病人详细讨论风险收益，尤其GFR<50者！) 4，明确不支持用牛津病理分型评分、有无新月体及数量来作为决定免疫治疗的依据。 5，仅在临床表现为RPGN的成人IgAV，推荐按AVV使用激素联合免疫抑制剂(如CTX、美罗华)。 6，如合并腹型、肺出血等可能危及生命的脏器累及，推荐强化免疫治疗。 7，儿童IgAV有其特点;欧洲学者认为轻、中度IgAVN(肾病)应口服或静脉冲击激素。 8，目前临床上有些学者认为:不属于RPGN类型的紫癜性肾炎，发病时与相同严重程度的IgA肾病相比，它的肾病损害会更趋进展，激素甚至免疫抑制剂应更积极使用，病人会更可获益。新指南未明确支持此类观点，仅建议此类病人，如有可能，参与临床研究。 至于本人，我现仍坚持我在去年8月3日短文中观点:迄今为止，还缺乏高质量研究证据证明紫癜性肾炎(非RPGN)不同于IgA肾病，显示激素或免疫抑制剂会对其肾功能的下降更有保护作用，证明免疫治疗的病人获益会超过风险。 因为，IgAV的治疗有高度复杂性及风险性，建议您与有经验、负责任的专家详细讨论，根据您的IgAV临床特点、肾穿刺的病理，考虑在权威治疗指南的指导下(分析各研究证据的强弱)，综合各种情况作出决策。同时，您需详细了解使用激素或免疫抑制剂可能的效果、依据、副作用等，然后，慎重决策。
陆福明 2020-06-12阅读量1.2万
病请描述： IgA肾病(肾炎)是中国最常见的肾病，也是引起肾功能终末期衰竭需要透析及移植的第一大原因。 去年10月，国际肾脏病杂志发表国际权威治疗指南 (KDIGO)对IgA肾病治疗指南修订的专家工作组共识。今年上月刚发表的IgA肾病治疗指南有多项更新。新指南有这样一些阐述: •经3个月理想的支持治疗(降压、最大耐受量普利/沙坦、生活方式改变、心血管防治(戒烟、他汀、Asp)，如蛋白尿仍>1g/天:应入选临床研究; 或: •肾小球滤过率(GFR)<30:强化支持冶疗(不推荐激素)。 •GFR>30，须评估使用激素风险(是否高龄、GFR<50、代谢综合征、病态肥胖、近期感染(结核、爱滋病毒)。 •用激素前须向病人详细讨论风险收益，尤其GFR<50者！ •如评估后，能接受使用激素风险，予激素6月。(起始剂量0.6-0.8或0.8-1.0mg/kg)。 •日本人群:可考虑扁桃体切除。 •不推荐:CTX、AZA、CNIs、美罗华、抗血小板、抗凝、鱼油、MMF。 •在中国人群，可考虑MMF用来作为激素减少目的。(中国单一RCT研究显示IgA肾病尿蛋白>1g/天，病理呈增生性，MMF加小剂量激素组降低尿蛋白作用与标准剂量(剂量较大)激素组疗效相同，但MMF组激素副作用相对较小)。非华人研究未显示MMF能获益(无论是蛋白尿下降还是肾功能保护)。 •无充分证据支持牛津病理分型评分能用来决定免疫治疗。 •无充分证据支持有无新月体(C)及新月体的数量可用来作为决定治疗的依据。 •病理轻微但临床表现肾病综合征:按MCD治疗。 •病理新月体>50%同时表现出急进性肾炎:按ANCA相关性血管炎(AVV)治疗。 •拟大剂量激素时，可预防用药: SMZ(预防肺卡氏病虫感染);质泵抑制剂(胃出血);维生素D3、阿仑磷酸钠(骨疏松)。 对照本人之前在去年8月2日微医健康号上发的短文: 我是较重的IgA肾病，使用激素或免疫抑制剂会有好处吗？以及去年10月发四篇短文: IgA肾病规范治疗在国内存在哪些问题？KDlGO治疗指南最新更新版带来的思考 IgA肾病用MMF有效吗？最新更新版国际权威治疗指南解读(修改) 我是病理较重的IgA肾病，该如何治疗？最新版国际治疗指南解读 IgA肾病免疫治疗利大还是弊大？KDlGO治疗指南最新更新版解读 本人体会如下: 1，新指南高度重视理想的支持治疗:降压、最大耐受量普利/沙坦、生活方式改变、心血管防治！ 2，对使用激素持审慎态度: GFR>30才可考虑使用;须评估使用激素的风险;用激素前须向病人详细讨论风险收益，尤其GFR<50者！ 3，明确不推荐CTX、AZA、CNIs、美罗华、抗血小板、抗凝、鱼油、MMF。 4，MMF仅推荐在华人中用于激素减少目的降低尿蛋白。 5，明确不支持用牛津病理分型评分、有无新月体及数量来作为决定免疫治疗的依据。 6，推荐拟大剂量激素时，可预防用药。 因为，IgA肾病治疗有高度复杂性及风险性，故建议您要与有经验、负责任的专家详细沟通，充分了解专家推荐的方案所基于哪些证据及强度，有哪些替代方案选择及排序，各自利弊及风险，对您病情有哪些个体化的考虑等等。经过这些权衡考虑，您最后作出的采纳哪种方案的决策，相信才对您是最合适的！
陆福明 2020-06-11阅读量1.3万
病请描述：慢性肾病(CKD)，其中包括各种肾炎病人，降压非常重要！因降压不但能减少蛋白尿、减缓肾功能下降，还可减少慢性肾病引起的心血管风险！(可参阅本人在微医健康号上发于去年的多篇短文)。今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对CKD病人降压有多项更新。新指南有这样一些阐述:•收缩压宜<120！•应逐步加大ACEl(普利)/ARB(沙坦)剂量！•不主张联合使用普利及沙坦！•肾功能快速变化时不宜使用普利/沙坦！•血肌酐上升不超过20%，不应停用普利/沙坦！•肾功能持续下降和/或难以控制的高钾血症，应停用普利/沙坦！•对突然出现的肾病综合征，不应用普利/沙坦！因为这容易引起急性肾损伤(AKl)！•较理想蛋白尿水平因肾病类型而异，但典型的应<1g/天。•足细胞病(如微小病变、FSGS等)，除非对免疫治疗迅即反应有效，否则，即使无高血压，也应使用普利/沙坦！•螺内酯对降压、降蛋白尿有效，尤其对不能耐受普利/沙坦的病人！但应注意高血钾风险！对照以前指南，可看出新指南对降压达标更严格！以往要求血压靶目标<130/80(IgA肾病蛋白尿如>1g/天，应<125/75)。但现更新为应收缩压<120！因为有更强的研究证据表明，收缩压控制在小于120，对蛋白尿的下降、心肾的保护作用要更好！此外，对普利/沙坦使用的重要性进一步强调！对使用普利/沙坦中的相关规范也基于更多更强的研究证据予以明确。因此，慢性肾病病人应更重视降压！更重视普利/沙坦药物的使用！建议在降压及使用普利/沙坦过程中，病人应在有经验的专家指导下，定期监测肾功能、血钾、蛋白尿定量，决定如何能把血压控制在靶目标？何时及怎样增加或减少普利/沙坦剂量？何时暂停及如何恢复？何时永久停用？怎样更换成螺内酯？只有这样，才能使得您的肾脏及心血管得到最大的保护！
陆福明 2020-06-11阅读量1.1万
病请描述： 各位同仁: 周二中午我拟在科内学术活动讲的题目: "IgA肾病治疗KDlGO指南新版解读及带来的思考"。 内容见我现附发几篇本人发于微医健康号短文及发表于去年KI上指南英文原文。各位可会前浏览一下。最后一短文发于去年8月初(在新版指南发表前)。可对照一下我解读新指南后所写短文，内容基本相似。在我演讲主要内容后，欢迎各位提问，希望充分展开不同意见讨论。谢谢！ 陆福明
陆福明 2020-04-22阅读量9521
病请描述： 本人仔细阅读了最新权威的KDlGO治疗指南内容，结合本人在临床实践中日常观察及思考，对国内IgA肾病规范治疗存在的一些普遍问题，提出以下一些个人观点(这些观点可能专业性较强，也许更适合在肾病学术会议或肾病杂志上交流。但我认为，普通肾病病人通过互联网医疗平台能了解到这些观点，仍然会对病人自己有很大帮助)。 本人认为，现有的证据证明，免疫治疗(激素、CTX、Aza、MMF、美罗华、普乐可复、环孢A等)治疗IgA肾病，存在获益的不确定性及高风险性，医生与病人均应对此抱有高度审慎的态度。临床中应更重视lgA肾病的非免疫治疗(又称支持治疗，包含降压(血压达标)、最大耐受量的普利/沙坦药物、避免肾损害药物使用等)。因这些支持治疗在降蛋白尿、保护肾功能下降方面有很强的证据支持，而安全性及经济性更是不容置疑。 但这些支持疗法的使用，在目前国内IgA肾病领域，其广泛性、规范性却是远远不足！这表现出下列情况: 不少医生或病人缺乏对血压监测及控制重要性的认识！不重视血压靶目标的达到及24小时达标的重要性！对联合用药及正确地联合降压药往往也很不到位。普利/沙坦药物常未做到应用尽用！既使使用，往往也未依据血压、蛋白尿量而调整至最大耐受量！不少病人未坚持长期使用，自行停药！在避免使用肾损害药物方面，医生与病人二方面都普遍存在重视不足。不少病人长期自行乱用偏方草药。 而对使用免疫治疗，却存在过于随意、过于宽松、过于泛滥的倾向。例如，对蛋白尿不到或超过1g/天的病人，在未充分的支持疗法前即予免疫治疗;对肾穿刺出现提示较重的病理指标的病人，即予免疫治疗，以试图保护肾功能的下降(尽管这缺乏足够循证医学证据的支持！)。对免疫治疗可能的获益过于夸大想象和理论推论，而对免疫治疗的风险却过于忽视！这导致给予免疫治疗前对病人仔细的个体化评估及权衡获益与风险往往不够！感染预防用药也几乎无方案及实施！对老年、糖尿病、肾功能中、重度损害、低白蛋白血症等高感染风险病人往往也缺乏应有的警觉。与病人事先沟通和告知(免疫治疗获益的不确定性及高风险性)常不足。免疫治疗过程中病人及家属的宣教、依从性提高、对感染等併发征的预防和及时识别、及时就诊往往也做得不充分。 当然，以上这些情况在学术水准高的教学医院或相对基层或边远一些的医院，还是有不少差异。但实事求是地看，这些情况在目前国内，还是存在一定的普遍性。 但本人相信，随着国内经济文化的发展、随着医疗技术、医学教育和研究及医疗模式的提升，中国肾病尤其IgA肾病治疗的水准会日益提高。更可喜的是由中国内地大学医院肾科牵头的国际多中心研究TESTING研究，巳被最权威的KDlGO治疗指南工作组作为此次更新的重要证据，加以详细讨论，并对该正在进行的下阶段研究结果寄予重望。相信，今后随着更多高质量研究的进行和完成，会对IgA肾病的有效治疗提供更多高强度的证据！ 另外，本人相信:随着我国肾病学界同仁认真学习及解读刚发表的国际肾病权威指南更新内容，对提高IgA肾病规范治疗水平，自觉运用迄今为止的最佳临床研究证据指导实践，会很有益处。而利用新兴的互联网医疗平台，把最新的研究证据、权威指南中各种治疗推荐及理由向广大病人作通俗易懂的宣教，这也将会使病人获益无穷！而这正是本人作为国内较大的学术单位的算是资深专家，正在做的和值得做的！ 以上纯属个人学术观点，来自本人临床观察、经验及思考，也并无大规模临床流行病学调查资料的佐证，按照循证医学证据强度分级，专家个人经验属最弱等级。本人欢迎国内同仁及病友们批评指正。
陆福明 2019-10-21阅读量1.1万
病请描述： 在2012年的KDIGO治疗指南中，推荐IgA肾病的治疗: 1，控制血压小130/80。如蛋白尿>1.0g/天，血压<125/75。 2，对蛋白尿>0.5g/天，开始使用普利/沙坦药;蛋白尿>1.0g/天，予最大耐受量的普利/沙坦。 3，以上治疗3一6月后尿蛋白仍大于1g/天予激素6月。 4，病理5O%新月体及肾功能呈进行性下降，予环磷酰胺及激素冲击治疗。 5，肾病综合征表现，病理示轻微病变，予激素6月。 6，巳最大耐受量的普利/沙坦治疗3一6月后尿蛋白仍大于1g/天，可予魚油治疗。 以上第4种情况被称为新月体肾炎。因有很强证据证明，对此种类型肾病使用激素及CTX，能显著改善肾病进展。对其他情况是否可用免疫抑制剂(如CTX、MMF、Aza、CNIs)？因无肯定疗效的证据，副作用又大，故指南明确不推荐使用。 对使用激素，目前仅有证据证明，对蛋白尿>1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还未有很强证据证明。 今年刚发表的KDlGO治疗指南更新版复习了新近的两大IgA肾病免疫治疗的研究: STOP-IGA研究:免疫治疗组和对照组相比(仅用降压、普利/沙坦)，未发现有保护肾功能作用(三年观察期，eGFR指标)。免疫治疗组分别用激素(在正常或轻度肾功能损害)及激素联合使用环磷酰胺(CTX)继而硫唑嘌呤维持，(在中、重度肾功能损害)。免疫治疗组的蛋白尿下降优于对照组(这仅发生在单用激素组。在激素联合免疫抑制剂组未见此作用);免疫治疗组的副作用尤其是感染发生率明显超过对照组。该研究结论:免疫治疗对IgA肾病(包括轻度至中、重度肾功能损害)无肾功能保护作用。对蛋白尿下降有利(在轻度肾功能损害组)。但须注意其感染等副作用。 TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。前阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中，IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗，蛋白尿仍大于1.0g/天，肾功能正常至重度损害(eGFR>2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.8mg/kg/天，8周后逐渐减量，疗程6月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后，巳有的资料经课题组整理，发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。(尽管原预设的肾脏终点因研究提前终止而未能显示出显著差异)。激素组副作用明显超过对照组。 现课题组推出改良研究方案:TESTlNGLowDose(小剂量激素，0.4mg/kg/天，加用磺胺药抗感染预防，其余基本不变，经各中心伦理委员会批准后巳完成全部入组工作。我科也参与前阶段及现阶段工作。本人担任华山医院中心负责人)。 最新更新版KDlGO指南讨论了以上这两大研究异同，指出:TESTlNG研究中对照组的肾功能下降速度4倍于STOP-IGA研究中对照组。这提示不同人群危险性不同或/及支持治疗的不同。此外，在TESTING研究中，无论在eGFR<50或>50的病人中，均可显示激素降低eGFR下降风险的作用。这与其他的临床研究一致:在低eGFR病人中，免疫治疗能获益，但有伴随副作用升高的风险。将来指南推荐使用激素，需对不同范围eGFR病人的相对风险及获益进行评估，尤其要考虑感染及预防用药。 对霉酚酸酯(MMF)新的研究结果予以讨论并给出新版指南对MMF使用的意见(见前一篇巳发短文)。 新近的研究证实:美罗华及普乐可复(属CNIs类药)对治疗IgA肾病呈阴性结果(无效)。 本人对以上最新权威的KDlGO治疗指南内容进行了仔细阅读，现归纳解读为以下几点: 1，免疫治疗(主要是激素)对降低蛋白尿有效。这在STOP-IGA及TESTlNG研究中均巳证实。 2，免疫治疗能否起到保护肾功能下降作用？这不肯定！在STOP-IGA研究中未显示出这种作用(无论是轻度肾损单用激素还是中重度肾损联合激素免疫抑制剂)。在TESTING研究中，激素显示可降低肾功能下降的风险(但因提前中止研究而未得到预期研究终点结果)。MMF、美罗华、普乐可复等均未有获益的足够证据。 3，肾功能不同阶段可能影响免疫治疗效果。在STOP-IGA研究中，正常或轻度肾损(eGFR>60)单用激素，可见降蛋白尿作用;而在中、重度肾损(eGFR20-59)，激素联合CTX(后续Aza维持)，未显示出降蛋白尿作用;在TESTING研究中，无论在eGFR小于或大于 50，均可显示激素获益。 4，免疫治疗的风险尤其是感染的副作用不容忽视，在低eGFR的病人中更要警惕。这在STOP-IGA及TESTlNG研究中均巳证实。 5，小剂量激素能否有降蛋白尿及保护肾功能作用？其感染等副作用能否由此(同时预防性用磺胺药)而明显降低？这有待TESTING Low Dose研究完成而证实。
陆福明 2019-10-20阅读量1.2万
病请描述： 我患了IgA肾病，肾穿刺取得的肾组织病理，会预示我的肾病轻重程度及肾病进展吗？能否用来指导及预示治疗(激素、免疫抑制剂等)反应吗？哪些病理指标提示肾病较重？是否出现了这些病理较重的指标，我就该用激素或免疫抑制剂了？或是哪些病理指标出现了，就能判断我的治疗会有效或无效 让我们来看今年刚在国际权威杂志发表的KDIGO治疗指南最新更新版是如何论述的。 该指南指出:牛津病理分型中MEST评分系统能独立于临床蛋白尿、血压、肾功能(eGFR)指标，用来预测肾病进展。有研究证明，肾活检时用该评分系统结合当时蛋白尿、血压及eGFR，其预测肾病进展的准确性相当于用临床指标随访二年得到的预测值。故MEST病理评分提供了早期识别肾病进展危险的工具。 有一个大样本的回顾性分析资料证明:细胞性或纤维性新月体是肾病进展的独立危险因素，尤其在非免疫治疗的病人中更是如此。在其较小样本的亚组分析中发现，如新月体>25%，则在免疫抑制的病人中也显示这种肾病进展的相关性。故目前牛津病理分型中增加了C(新月体)这一参数，C1:<25%;C2:>25%。但该指南强调指出:新月体(C)这一病理参数仅是用来预示肾病进展，并不能用来指导治疗及预示治疗反应！ 该指南阐述道:虽然观察性资料提示，出现内皮细胞增生(E1)和新月体(C)，能预示免疫治疗与非治疗具不同后果;有明显系膜细胞增生(M1)或节段性硬化或粘连(S1)，显示用激素的好处是不一样的。但迄今为止，沒有足够的证据建议，要基于病理参数来制定免疫治疗方案。这最主要是受限于缺乏有效的整合病理及临床指标的危险预测模型(用来判断不同的肾功能进展)。 本人深入地解读最新国际权威KDlGO指南关于IgA肾病病理分型的临床意义，可得出以下几条体会: 1，病理指标可以用来预测肾病进展。如结合临床指标如尿蛋白量、有无高血压及程度、肾功能(eGFR)，可早期识别您是否属肾病进展高危的人群。 2，如您有C1/2、M1、S1、T1/2(小管萎缩及间质纤维化)等病理参数，提示您的肾病较重，肾脏进展可能性要明显大。 3，但不是您的肾病病理指标较重，就一定要用激素或免疫抑制剂！也不是说您的病理指标轻或重，治疗的反应就一定会好或差！关键是目前沒有足够的证据得出这些结论！
陆福明 2019-10-19阅读量1.0万
病请描述： 2012年国际权威治疗指南KDIGO明确不推荐霉酚酸酯(MMF)治疗IgA肾病。因专家工作组复习了当时国际上三个相对高质量的临床对照研究(RCT)。北美及比利时的两个研究未能发现MMF能改善IgA肾病的肾功能进展(3年观察)。中国的一个研究发现MMF对IgA肾病的蛋白尿及肾功能进展有改善。鉴于这些研究结果不一致，考虑到MMF的临床副作用较明显，故该版指南明确不推荐使用MMF。 2018年起，KDIGO开始了更新工作。今年在国际权威杂志刚发表IgA肾病及膜性肾病诊治指南更新版。 在这更新版中，对MMF治疗IgA肾病有无新的改变呢？ 该指南复习了近年来2个结果各异的研究。一个主要是由高加索人(白人)组成的研究。因使用MMF未能显示出对IgA肾病的蛋白尿下降有效，故该研究被提前终止。另一个研究是中国进行的，治疗组用小剂量激素合用MMF，对照组用足量激素，都用6月。一年后，二组尿蛋白完全缓解率相同，但治疗组的副作用(与激素相关的)要更少。但该研究存在以下问题:使用RAS阻滞剂(普利/沙坦)很不充分;仅亚洲人群，未包含不同种族;随访期太短(仅一年)，无法评判对肾功能进展的影响。 故该最新版的治疗指南对MMF使用的总结是:在MMF被考虑用于治疗IgA肾病前，需进行更多的临床研究。 至于不同种族是否会是治疗反应不一的原因？该指南指出:尽管有观察性资料提示，IgA肾病发生率与进展后果，在高加索人与亚洲人群是不一样。但迄今为止，无足够的证据提示，不同种族的IgA肾病治疗应不一样。在不同研究中的不同治疗反应，很可能不是由于种族的不同，而是不同研究人群的系统性差异而致。而正在进行中的小剂量激素治疗IgA肾病的国际多中心研究因为包含多种族人群，可进一步揭示该问题。(可参阅将发表短文) 本人仔细解读以上内客，得出以下几条认识: 1，MMF对IgA肾病有无降蛋白尿及保护肾功能下降的作用？尚不肯定。新近两个研究结果不一致。前一个以白人为主的研究证明MMF对降蛋白尿无效。后一华人研究证明:小剂量激素合用MMF降蛋白尿作用与足量激素一样好，并且副作用小。降蛋白尿作用各研究结果不一致;长期肾功能保护作用各研究结果也不一致。前几年发表的以白人为主的二个研究，未发现MMF对肾功能下降有保护作用，而另一中国内地研究显示MMF对降蛋白尿、保护肾功能下降有效。 2，这些研究结果的差异能否归因于人种不一样？换言之，中国人与白种人患的IgA肾病有各自特殊性，对MMF这个免疫抑制药物反应有各自特殊性？本人倾向于赞同最新版KDlGO指南中对此的阐述:"迄今为止，无足够的证据提示，不同种族的IgA肾病治疗应不一样。在不同研究中的不同治疗反应，很可能不是由于种族的不同，而是不同研究人群的系统性差异而致"。 3，鉴于迄今为止MMF治疗IgA肾病研究结果很不一致，考虑到MMF属免疫抑制剂，会带来明显感染等副作用发生率升高，故本人倾向于赞同该指南对此的总结性意见:"在MMF被考虑用于治疗IgA肾病前，需进行更多的临床研究"。
陆福明 2019-10-19阅读量1.0万