病请描述：摘要背景糖尿病肾病（DKD）是糖尿病患者肾脏受累的主要原因。它主要是一种临床诊断。如果不进行活检，非糖尿病肾病（NDKD）可能会被遗漏。在这项研究中，我们描述了NDKD的谱，并评估了糖尿病肾病患者计划活检时考虑的预测因素。方法在一项回顾性队列研究中，对2006年5月至2019年7月在我们中心接受肾活检的糖尿病患者进行NDKD评估。结果对321例糖尿病患者进行了肾活检。平均年龄为49.3±12.4岁，71%为男性。75.8%的患者患有高血压，25.2%的患者患有糖尿病视网膜病变。根据肾活检，患者分为DKD-127（39.6%）、NDKD-179（55.8%）和DKD+NDKD-15（4.7%）。总体而言，最 常见的诊断病理是膜性肾病MN（17%），其次是IgA肾病（16.0%）和局灶节段性肾小球硬化FSGS（14.9%）。DKD+NDKD患者以IgA肾病为主（53.3%）。165名（51.4%）患者的诊断可能适合特定治疗。在多变量分析中，女性[OR 2.07（1.08–3.97），p=0.02]、无糖尿病视网膜病变[OR 7.47（3.71–15），p=0.001]、无高血压[OR 3.17（1.56–6.45），p=0.001]和糖尿病持续时间≤24个月[OR 3.67（1.97–6.84），p<0.001]是NDKD的独立预测因素，而无肾病范围蛋白尿[OR 1.73（0.98–3.05），p 0.05]则显示出显著性趋势。结论在大量以肾小球疾病为主要诊断的糖尿病患者中，巧妙地使用肾活检可以检测出潜在的可治疗NDKD。需要考虑多种风险因素的组合，以指导糖尿病患者进行肾活检的必要性。 关键词糖尿病·糖尿病肾病（DKD）·糖尿病视网膜病变（DR）·非糖尿病肾病（NDKD）介绍印度的糖尿病总患病率为7.3%，在经济较发达的邦的城市地区，低社会经济群体的糖尿病患病率较高1.糖尿病肾病（DKD）是世界范围内[，3]和印度[4]的终末期肾病（ESRD）的主要病因。DKD通常是基于一系列发现的临床诊断，即长期糖尿病、糖尿病视网膜病变和蛋白尿伴或不伴肾功能受损[5]。由于肾活检不是常规的，NDKD的诊断往往会被遗漏，从而改变疾病的发展轨迹。多 项研究表明，非糖尿病肾病（NDKD）可能发生在糖尿病患者身上或与DKD共存[]，尽管患病率在20%至80%之间有很大差异。这种广泛的差异可能归因于所研究的人群与 不同中心糖尿病患者活检适应症之间的差异。DKD通常只通过血糖控制和肾素-血管紧张素系统阻断来治疗，尽管新药物也显示出延缓肾脏进展的前景。NDKD的诊断对治疗和预后具有重要意义，因为其中许多患者可以接受潜在的疾病改良治疗，从而改变这些患者的预后。因此，在管理糖尿病肾病患者时，肾活检的决定变得至关重要。然而， 对于糖尿病患者何时怀疑NDKD，尚无标准指南。因此，我们进行了这项研究来描述糖尿病患者NDKD的模式，并评估其发生NDKD的预测因素。方法在这项回顾性队列研究中，回顾了327名糖尿病患者的医疗记录，这些患者于2006年5月至2019年7月在肾脏科接受了充分的本地肾活检。收集的临床和人口统计详细信息包括年龄、性别、是否患有高血压、糖尿病持续时间、是否患有糖尿病视网膜病变、肾毒性药物使用史、是否存在少尿、疾病持续时间和活检指征。根据医疗记录，肾活检的指征分为不明原因的肾功能不全（急性或慢性急性）、肾病范围蛋白尿、肾病范围蛋白质尿伴肾功能障碍（eGFR<60 ml/min/1.73 m2）和无症状尿路异常（肾小球滤过率≥60 ml/min/17.3 m2的肾下蛋白尿和/或血尿）。从患者的医疗记录中获得血清肌酸酐、血清白蛋白和血清胆固醇、活动性尿沉渣（≥5个红细胞/hpf，红细胞铸型）、白细胞尿（≥5白细胞/hpf）、24小时尿蛋白或尿蛋白-肌酸酐比率、自身免疫血清学和病毒感染标志物的基线数据。肾病范围蛋白尿定义为24小时尿蛋白≥3.5g/天或尿蛋白-肌酐比值≥3.5。估计肾小球滤过率（eGFR）使用肾脏疾病饮食的4变量修正（MDRD）方程计算。病理学家对肾活检进行评估，对所有活检进行光镜和免疫荧光显微镜检查，对有限病例进行电子显微镜检查。DKD的诊断基于多种 特征，包括系膜扩张和弥漫性毛细血管间肾小球硬化、Kimmelstiel–Wilson 结节、基底膜增厚和渗出性病变，如纤维蛋白帽、包膜作为研究[20]和肾活检数据库的一部分，收集的数据已获得新德里AIIMS研究所伦理委员会（IEC）的批准， 前瞻性收集的所有数据均获得患者的知情同意，回顾性数据则获得IEC批准的弃权同意。本研究是根据相关指南和规定进行的。 统计分析 使用STATA 15进行统计分析。描述性统计数据显示为正态分布变量的平均值±标准差，无正态分布的变量的中位数（最小值-最大值），以及标称变量的病例数和百分比（%）。使用ANOVA方差分析检验组间差异的显著性，并使用Pearson卡方检验或Fisher精确检验评估差异相对于平均值的显著性。使用t检验（分类 变量）和Wilcoxon秩和检验（连续变量）进行组间单 变量比较。使用逻辑回归分析对被认为是DKD与NDKD的潜在预测因素的变量进行多变量分析。结果被认为具有统计学意义，p＜0.05。 结果2006年5月至2019年7月，5083名患者接受了肾活检，其中327名为糖尿病。321名患者被纳入最终分析，因为3名患者活检不充分，3名患者有非特异性检查 结果。表1显示了他们的基本人口统计细节。平均年龄49.3±12.4岁，男性228例（71%）。糖尿病的中位持续时间为60（0-540）个月。活组织检查时的平均血清肌酐为2.5±2.0 mg/dl（eGFR 48.8±38.8 ml/min/1.73 m2）。平 均蛋白尿为4.9±3.8 g/天，163例（50.8%）为肾病范围蛋白尿。 活检时与肾脏疾病相关的症状的中位持续时间为4（0-180）个月。没有一名患者出现任何与手术相关的重大并发症。根据医疗 记录，活检的指征为不明原因的急性或急性肾功能慢性下降125例（38.9%），肾病范围蛋白尿72例（22.4%），肾病范畴蛋白尿伴肾功能不全91例（28.4%），无症状尿路异常伴肾功能保存33例（10.3%）。根据肾活检，127名（39.6%）患者患有DKD，179名（55.8%）患有NDKD，15名（4.7%）患有DKD+NDKD。表2显示了根据活检指征分层的患者中活检诊断的分布。在DKD患者中，最常见的 活检指征是肾病范围蛋白尿伴肾功能障碍（39.4%），其次是不明原因的肾功能障碍（34.6%）和肾病范围蛋白蛋白尿伴保留能障碍肾功能（20.5%）。在NDKD亚组中， 最常见的表现是不明原因的肾功能障碍（41.3%），其次是肾病范围蛋白尿（24.6%）。在NDKD+DKD亚组中，不明原因的肾功（46.7%）是主要指征，其次是肾病范围蛋白尿伴肾功能障碍（26.7%）。表中给出了分为三组的患者的特征。NDKD组的女性人数明显高于DKD组。单独DKD和DKD+NDKD患者的糖尿病持续时间明显长于单独NDKD患者（分别为113.4个月和111.7个月vs 52.4个月 ，p<0.001）。出现水肿和/或少尿的组间差异无统计学意义。DKD和DKD+NDKD患者的糖尿病视网膜病变（DR）患病率（60%）显著高于NDKD患者（7.4%），p<0.001。在DKD组（分离型或NDKD组）中，平均蛋白 尿高于分离型NDKD组（分别为5.7克/天和4.9克/天与4.2克/天），但无统计学意义 。三组之间的肾小球滤过率、血清胆固醇和血清白蛋白水平以及血尿患病率没有显著差异。肾活检的组织病理学诊断 活检诊断的NDKD谱如表4所示。总的来说，最常见的诊断病理是膜性肾病MN（17%），其次是IgA肾病IgAN（16.0%）和局灶节段性肾小球硬化症FSGS（14.9%）。分离NDKD组最常见的诊断是MN（18.4%），其次是FSGS（16.2%）、IgAN（12.8%）和微小变化疾病MCD（10.1%）。在DKD+NDKD患者中，IgAN（53.3%）是主要诊断。一名患者患有结节病相关的慢性肾小管间质肾炎。165名（51.4%）患者的诊断有潜在的治疗方法，并改变NDKD的预测因素为了评估可以预测 糖尿病患者NDKD发生的因素，应用了多变量二项式逻辑回归分析，NDKD是因变量（表）。共有306名患有孤立性DKD或孤立性NDKD的患者仅被纳入本分析。评估的风险因素包括年龄、性别、高血压、糖尿病持续时间、无糖尿病视网膜病变、少尿、出现水肿、血尿、无肾病范围蛋白尿、低蛋白血症和eGFR。在对孤立性DKD或NDKD患者的多变量分析中，女性[or 2.07（1.08–3.97），p=0.02]、无糖尿病视网膜病变[or 7.47（3.71–15），p<0.001]、无高血压[or 3.17（1.56–6.45），p=0.001]和糖尿病持续时间≤24个月[or 3.67（1.97–6.84），p=0.001]是NDKD的独立预测因素，而无 肾病范围蛋白尿[or 1.73（0.98–3.05），p=0.005]显示出显著性趋势。
微医药 2024-03-21阅读量3904
病请描述： 得了糖尿病，不能只盯住血糖一个指标。有的患者血糖控制得很好而并发症仍然会发生，这就需要糖友对血糖、血压、血脂等指标进行综合控制，以降低并发症的发生率。 糖尿病人有以下症状，原因在微血管病变 1.视物模糊、视力下降表现：视物模糊、眼前有闪光感、视力减退、视物变形、眼前有黑影飘动感等。 提示：长期高血糖导致视网膜微血管病变，微血管发生损伤、渗出、出血、坏死以及新生血管形成等。视网膜病变是导致失明的主要原因之一。 2.泡沫尿表现：尿中有细小的泡沫，久久（一般超过10分钟）不消散。 提示：肾小球滤过功能受损，导致大量蛋白质从肾小球漏出，随尿液排出，使尿液表面张力增高，形成一层细小的泡沫，且久久不散。注意：剧烈运动、喝水较少、饮食等也会导致尿有泡沫，一般很快会消散。其他疾病也可能导致泡沫尿，如尿路感染、前列腺炎等。总之，出现泡沫尿后应及时就医检查。 3.勃起功能障碍表现：勃起功能障碍、性欲减退等。 提示：长期高血糖会导致微血管和末梢神经病变，导致性欲减退、勃起障碍等，是糖尿病最常见的慢性并发症之一。 4.双腿感觉异常表现：双腿麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行达膝上，有穿袜子与戴手套样感觉。随着病情进展，可出现间歇性跛行。 提示：糖尿病微血管病变引起神经滋养失常或代谢紊乱，导致糖尿病神经病变。随着缺血的加重，休息时即可出现下肢疼痛，尤其在夜间入睡时疼痛更甚。 5.胫前色素斑表现：小腿前侧、大腿前侧等部位，出现胫前色素斑，早期表现为红斑、水疱或紫癜，之后发展为萎缩的、不规则的褐色斑块。直径5-12毫米，呈线形排列或成群或单个的反复出现。 提示：糖尿病血管病变导致皮肤供血不足，营养不良，稍有刺激就可能导致皮肤出现胫前色素斑。 6.双脚发麻、发凉表现：双脚麻木、发凉，足趾苍白。 提示：周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，引起足部压力异常，导致足部血液供应不良，足部软组织及骨关节系统破坏与畸形。 7.皮肤瘙痒表现：皮肤瘙痒，全身泛发或局限于外阴及肛周。 提示：糖尿病会引起多种皮肤疾病，包括各种感染，微血管病变和神经病变造成的继发损害。糖尿病皮肤瘙痒的发病机制是以微血管病变为主。 为什么糖尿病易引起微血管病变？ 糖尿病性微血管病变形成分为三个过程，第一，微血管壁发生病变，微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的早期症状，若血糖没有得到有效控制会加快基底膜增厚，受累的微血管部分或全部堵塞，进而引起组织缺氧。 第二微血流紊乱，微血管血流动力学改变使其早期变化，在病人的肾脏、视网膜和其他组织中会出现高灌注和血流量增加的情况，从而促进微血管病变发展。 第三，微循环血液理化特性改变，病人的血液呈现高凝状态，糖代谢紊乱时可增强红细胞聚集性，释放氧气功能也异常，导致管腔狭窄或微循环障碍，进而促进微血管病变发生。 预防微血管病变的方法 做到以下几点，能帮助糖尿病患者有效减少并发症发生： 1、改变生活方式 糖尿病患者饮食须保持营养均衡，进餐定时定量。适量吃新鲜蔬菜和水果，少吃油腻及升糖快的食物，多喝水、少吃盐，每日食盐摄入量应小于6克；经常锻炼，以有氧运动最佳，每天锻炼30分钟左右；戒烟、限酒，保持体重在一定范围。 2、监测血糖 血糖达标是糖尿病患者预防并发症的关键，一般空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L。 即使是血糖控制得很好的患者也应该保持每周监测血糖2～4次，对血糖波动很大或血糖过高的病人应该每日监测7次血糖，并及时调整治疗。 糖化血红蛋白（HbA1c）是评价长期血糖控制的金指标，可以反映近3个月的平均血糖水平，HbA1c需要每3个月检查1次，应控制在HbA1c<7.0%。 3、定期查血压、血脂 血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症有重要作用，可以减少并发心脏病的风险，每次就诊时应该监测血压，每年至少查一次血脂和心电图。 糖尿病患者理想血压应控制在130/80mmHg，总胆固醇＜4.5mmol/L，甘油三酯＜1.7mmol/L。 4、定期检查视力 所有的糖尿病患者每年都应去医院检查眼底。如果出现视物模糊、部分视力缺失的话，千万不能大意，应及时到眼科就诊，以便及时发现病情，及早处理，防止失明。 5、定期检查肾功 糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症，早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿），逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。 糖尿病患者要定期进行检查尿微量蛋白以及血肌酐水平，以便确定肾功能情况。如果总是出现腿肿或脚肿，一定要注意，这很可能是合并糖尿病肾病的征兆。 6、注意感觉异常情况 如果出现双手或双脚麻木、刺痛或有烧灼样感觉时，这很可能是神经病变的征兆。 7、防止微循环老化和硬化 平时可以多吃含抗氧化剂的食物，能对抗自由基，不同的抗氧化剂作用途径和抗氧化能力不一样。脂溶性抗氧化剂能保护细胞膜，避免受到自由基伤害，不妨把抗氧化物联合用如维生素C、维生素A和绿茶粉等。之所以毛细血管有良好的弹性，主要得益于毛细血管壁胶原蛋白。胶原蛋白合成和修复需不同的营养素合理配比，如蓝莓可强化毛细血管弹性，预防器官功能下降和衰竭。 8、戒烟戒酒 于糖尿病病人而言，吸烟如同火上浇油。吸烟会使得全身血管痉挛，影响心脑血管。大部分糖尿病病人伴有不同程度的心脑血管方面异常，如心脑血管动脉硬化或狭窄，吸烟可加重其病变。因此糖尿病病人不能吸烟，同时要远离二手烟和三手烟环境。另外，酒精可直接作用于肝细胞，影响肝脏转移血脂，增加肝脏负担，因此应做到滴酒不沾。 温馨提示：若想要预防糖尿病微血管病变，首先要平稳控制血糖，严格服用药物来让血糖达标。听从医生建议服用能改善微循环的营养物质，这是改善微血管病变的主要方法之一。另外多留意自身症状，做到早发现早诊断早治疗。
俞一飞 2024-02-27阅读量4125
病请描述： 糖尿病患者及早保护好肾脏，在预防干预方面需要做到以下六个点。 01、控制血糖使其达标 患了糖尿病，就要及时治疗。因为2型糖尿病早期症状不明显，如出现症状再就医，糖友此时已或多或少出现了并发症，这对糖友治疗和预后均不利。 所以，我们主张控制达标，不达标等于没有治。严格控制血糖是降低糖尿病及其并发症风险的关键，而目前中国2型糖尿病患者血糖控制率达标不到30％，这是一个非常严峻的事实。 不稳定或偏高的血糖水平会对心、脑、肾、眼等人体重要器官造成慢性损害，促使并发症的发生，尤其是引起肾脏不可逆性损害，我们必须重视治疗。 02、控制血压到正常水平 多数糖友都伴发高血压，双重性地加重了肾脏负担。所以，糖尿病肾病的糖友还应注重血压的控制。 降低血糖，减轻肾小球内压是保护肾小球膜的主要方式，对于伴有高血压者我们一定要降压至140/90mmHg以下。医学家进行了长期观察与研究证实，当血压控制在140/90mmHg以下时，心脑血管疾病的发病率才最低。 有糖尿病的高血压患者，血压还应该控制得更低一些，血压应＜130/85mmHg。高血压肾功能损害的患者，血压应该控制在125～130/75～80 mmHg以下，才能延缓肾功能损害的发展。 高血压虽不是糖尿病肾病的发病因素，但高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，抗高血压治疗在糖尿病肾病早期能减少尿蛋白和延缓肾小球滤过率（GFR）的下降。 2型糖尿病，收缩压>140mmHg者肾功能的下降速度为每年13.5％，收缩压<140mmHg者则为1％。 03、早期干预性治疗 糖尿病人早期干预治疗效果明显，有学者应用抗氧化剂如维生素E和维生素C，血管转换酶抑制剂，传统中药六味地黄丸等对没有出现糖尿病肾病和已经出现糖尿病肾病的糖尿病患者进行干预治疗，都取得了良好的效果。 血压不在理想水平的也可配合降压药。这一方面增加胰岛素的敏感性，另一方面减少已有蛋白尿患者尿蛋白的滤出，起到保护肾脏的作用。 当然，在治疗糖尿病过程中还要注意尽量减少降糖药对肾脏的损害作用，及早应用胰岛素也可以保护肾脏。 04、定期监测 血糖水平随人对环境季节的变化而改变，也随应用药物的敏感性而波动，定期监测血糖、尿蛋白和血压水平均有必要。 否则，等到高血糖导致肾脏出现问题再去解决，就为时过晚了，部分糖友在治疗初期重视，随时间的推移开始麻痹大意，自认为服药控制即可，等到高血糖而导致肾脏出现问题了再去解决，就可能错过了预防并发症的大好时机。 部分糖友只化验空腹血糖而不去监测餐后血糖，忽视了餐后高血糖状态的监测。也漏诊了部分以餐后高血糖为主要表现的早期糖尿病人，一经发现患有糖尿病时已经是有肾脏病变的了。 05、合理饮食 临床实验研究显示，高蛋白饮食可增加肾小球的血流量和压力，加重高血糖所引起的肾血流动力学改变。 饮食对临床期糖尿病肾病可使其肾小球滤过率下降速度减慢。没有尿蛋白出现的患者要求蛋白的量为一天每公斤体重0.8克，对有尿蛋白出现的患者要求一天每公斤体重0.6~0.8克，应以优质动物蛋白为主。 在胰岛素保证下，可适当增加碳水化合物的入量以保证有足够的热量，避免蛋白质和脂肪分解增加,增加肾脏排泄负担。另外，减少各种高热量油炸食品和粗蛋 白的摄入，有利于肾脏的保护。 06、避免使用肾毒性药物 避免使用对肾脏有害的药物：如庆大霉素、链霉素、丁胺卡那霉素及有些中药制剂。 做好上述几点，糖尿病患者尽可能延缓糖尿病肾病的发生发展。
俞一飞 2023-10-30阅读量3776
病请描述： 糖尿病肾病是糖尿病最常见且最严重的并发症之一，目前已成为除慢性肾小球肾炎外，全球导致终末期肾病的单个疾病中最重要的致病因素。随着生活物质条件的改善以及人们饮食习惯的变化，糖尿病的患病率增长迅速，报道提示约1/3糖尿病患者会发展为糖尿病肾病。由于糖尿病肾病的透析指征较其他病因所致肾衰竭要早，这无疑会对糖尿病肾病患者的生活产生极大影响，并给患者家庭和社会经济造成巨大负担，因此对糖尿病肾病的防治具有非常重要的现实意义。 上海中医药大学附属曙光医院传统医学科王丽莉医师团队长期致力于糖尿病肾病的临床中西医结合治疗，针对糖尿病肾病的防治，我们建议采取综合性、一体化、个体化的治疗原则，因人制宜制定治疗方案，以下谨对糖尿病肾病的三级预防进行简单介绍： 1、一级预防： 针对重点人群（有糖尿病家族史、肥胖、因各种原因致代谢紊乱者等）进行糖尿病筛查，如果发现存在糖耐量受损或空腹血糖受损，采取改变生活方式指导、运动和饮食调节、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。 2、二级预防 开展糖尿病肾病早期治疗，对已出现泡沫尿或明确诊断微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以中西医结合糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。 3、三级预防 防止或延缓慢性肾脏病进展，积极治疗并发症。具体以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，同时配合生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、肾功能不全的治疗等。 （1）生活方式指导 生活方式指导主要包括饮食治疗、适当运动、戒酒、戒烟、控制BMI，保护肾功能，以减缓糖尿病肾病发生或进展。 （2）控制血糖 严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展。血糖控制应遵循个体化原则，根据患者年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标，根据指南推荐优选具有肾脏获益证据的降糖药物。血糖控制目标为HbA1c≤7%，对老年患者，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%，对有低血糖风险者血糖控制目标可进一步放宽，但HbA1c不应超过9%。 （3）控制血压 高血压是加速糖尿病肾病进展的重要因素。在2型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能的影响更加明显，严格控制血压能明显降低糖尿病肾病尿蛋白水平，延缓糖尿病肾病肾功能下降进展。临床建议根据血压水平及合并症情况选择不同机制的降压药物，以减少不良反应、增强疗效。 （4）纠正脂代谢紊乱 脂代谢紊乱在糖尿病肾病患者中普遍存在，高脂血症可损伤血管，破坏内皮细胞及其屏障功能，是造成糖尿病肾病患者血管并发症的主要危险因素之一，积极纠正患者体内脂代谢紊乱，对糖尿病肾病防治具有重要意义。建议对糖尿病肾病患者进行风险评估，对非透析糖尿病肾病患者冠心病高危人群调脂的主要目标为低密度脂蛋白＜2.6mmol/L，非透析糖尿病肾病患者冠心病极高危人群调脂的主要目标为低密度脂蛋白＜1.8mmol/L。 （曙光医院传统医学科王丽莉医师团队目前正进行健脾益肾清化和络方治疗糖尿病肾病的专项研究，有意者可前来门诊咨询）
王丽莉 2023-08-01阅读量5927
病请描述：2023年03月，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(下文简称“国家医保目录”)正式落地，全球首个用于治疗2型糖尿病(T2D)相关慢性肾脏病(CKD)的新型盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)-非奈利酮正式实现医保可及，报销范围为T2D相关CKD。请在医生指导下用药。#糖尿病肾病
潘瑜 2023-06-15阅读量3124
病请描述：肾虚就是得了肾病吗？中医有道，慢性肾脏病如何中医调治？上海中医药大学附属龙华医院 张权副主任医师慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是危害人类健康和生命的常见病。在我国，慢性肾脏病患病率约10.8%，患病人数多达1.4亿。随着全球老龄化的日益严重，糖尿病、高血压、高尿酸等代谢性疾病的大幅增加，CKD的病因结构从原发性肾小球疾病向继发性肾脏病转化，并导致CKD的患病率在全球范围内呈上升趋势。今日我们有请上海中医药大学附属龙华医院肾病科张权副主任医师与大家聊一聊“中医药在慢性肾病的调治”。肾虚，不等于得“肾病”老百姓谈到“中医治疗肾病”，首先会想到“肾虚”。经常有自觉腰酸、尿频等肾虚症状的朋友到肾内科就诊，但是检查后并没有得肾病。那么，肾病和肾虚到底是什么关系？首先需要明确的是，中医所说的“肾”与西医所说的肾是有区别的。西医的“肾”只是一个器官，而中医的“肾”不完全是指肾脏器官，而是对一类生理功能的概括，“肾虚”是中医辨证产生的概念，而不是疾病的名称，很多系统的疾病通过中医辨证都可能归为“肾虚”。西医所指的“慢性肾脏病”指肾脏器官的损伤和肾功能的异常。其中，肾损伤是指肾脏病理异常或存在检测指标异常，如尿液检查中蛋白尿、红细胞等增多、影像学（超声和CT等）提示双肾大小和形体异常等。肾功能异常可通过抽血化验发现，肾功能报告中血肌酐、胱抑素C等都可以判断出患者肾功能情况，肾科专科医生可以通过以上指标计算出肾小球滤过率（GFR）。GFR＜60ml/min/1.73m2或者肾损伤持续3个月以上，可以定义为“慢性”肾脏病。肾病，中医有独到认识CKD以慢性肾炎、肾功能衰竭最具有代表性，今天我们就围绕这两种疾病介绍中医对肾病的独到认识。以症命名，肾炎多谓“水肿”、肾衰可称“关格”中医病名多围绕患者主症而起。慢性肾炎多以泡沫尿、眼睑和双下肢浮肿为主要表现，故肾病患者如以水肿为主要表现，中医可以“水肿病”命名。肾衰竭终末期患者常以小便不通（中医谓之“关”）和呕吐时作（中医称之“格”）并见，故常称之为“关格”。病机转归 病位在肾，关乎五脏，涉及三焦中医认为：肾主水，主气化，肾的蒸腾气化功能对体内津液的输布、排泄以维持体内水液代谢的平衡具有重要作用。病理情况下，外感风热、水湿之邪、饮食过饱或不洁、劳倦房事过度等因素可导致肾主水、主气化的功能失常。此外，五脏之中肺和脾也主要参与到水液输布和排泄，而肾虚可以进一步影响二脏功能发挥，最终引起肺通调水道和脾运化水湿功能减弱。中医六腑之中“三焦”是运送人体水液和气机的通道，如患者出现脏腑功能异常，如肾失开阖、肺失通调、脾失运化可导致三焦水道不利，可见水液积聚，泛溢肌肤，出现“水肿”。水肿病迁延日久，可致肾元虚衰，湿浊邪毒内生，阻滞三焦气机升降出入，可见小便不通与呕吐并见，则现“关格”之候。中医治则 水肿辨阴阳，关格兼攻补中医经典古籍《素问》很早就提出了水肿病的治疗原则：“去菀陈莝……开鬼门，洁净府”，即运用活血化瘀、发汗、利水三法治疗水肿。临床实践中，需要明辨是新起、实邪为主的急性水肿——阳水，还是久病、虚实夹杂的慢性水肿——阴水。治疗阴水、阳水各有侧重，阳水以祛邪为主，可予发汗、利尿，着重祛风、除湿、清热、化浊。阴水以扶正为主，可予健脾温肾，或益气助阳，或益气养阴，或阴阳两补。无论阳水、阴水，均须注重疏利三焦气机、活血化瘀通络。关格是慢性肾脏病发展到最后的危重阶段，后期可多脏腑受累，气血阴阳俱虚，湿浊毒邪壅塞三焦，故关格治则需攻补兼施，治疗应重视疏理气机、泄浊解毒。肾病的常见中医辨证及用药（1）水肿病——阳水（风水相搏证）症状：常前期有上呼吸道感染病史，在发热咽痛后新发出现眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利，偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤合银翘散加减特色用药：牛蒡子牛蒡子，属于解表药。功效发散风热、宣肺透疹、利咽散结、解毒消肿。治疗风热感冒的经典名方银翘散就有这味中药。上海市名中医、龙华医院肾病科陈以平教授认为牛蒡子具有宣肺利水、解毒泄浊，降低尿蛋白、降血糖之功效，治疗糖尿病肾病疗效确切。现代研究也发现：牛蒡子有较强抗菌作用，善于治疗咽部及呼吸道感染，减少由细菌感染等引起的抗原及抗体产生，抑制免疫复合物形成对肾脏的损害，达到控制肾性蛋白尿的目的。应用方法：牛蒡子6-12g可以配伍其他中药煎药内服，或者煎汤含漱，肾病患者如遇到感冒咽痛可以煎汤含漱试试。（2）水肿病——阴水（脾阳亏虚证）症状：患者肾病水肿日久，水肿以腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，畏寒，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少。舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮加黄芪加减特色用药：黄芪黄芪，味甘、性温。有补气升阳、固表止汗、利水消肿、敛疮排脓的功效,是现代中医治疗气虚水肿的良药。黄芪有生黄芪和炙黄芪之分, 应用于肾病常用生黄芪，因其利水行气作用更强、补气不易壅塞为中医师偏爱。现代药理研究发现，黄芪能降低尿蛋白、提高血浆白蛋白、保护肾功能、增强机体免疫力、利尿等作用。陈以平教授认为大补中气中药首推“黄芪”。应用方法：遇脾胃虚寒、气虚水肿者，生黄芪常大剂量30克及以上使用，无论是在中药汤剂还是中药注射液中，黄芪都是不可或缺的主药。（3）关格（肾阳虚损，湿浊内蕴）症状：小便短少，色清，甚则尿闭，夜尿反多，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿以腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，心悸胸闷，喘促难卧，大便溏薄或干结。舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细或沉迟无力。治法：温补脾肾，化湿降浊。代表方：济生肾气丸合吴茱萸汤加制大黄加减。特色名方：济生肾气丸济生肾气丸原名加味肾气丸，出自《济生方》，即由金匮肾气丸加牛膝、车前子而成。方中地黄、山药、山茱萸可以养肾中之阴，肉桂、附子可以化肾中之阳，以上各药协同补益脾肾，充实元气。茯苓、泽泻、丹皮、车前子、牛膝可以利肾中之壅滞，针对湿浊瘀血之标，奏清热利湿、活血化瘀之效。济生肾气丸较之六味地黄丸、金匮肾气丸功效更全面，更适合治疗慢性肾脏病。应用方法：肾阳虚水肿患者，可以在医院药房配到济生肾气丸服用调理。但对于慢性肾衰竭、尿毒症出现浊毒内停，症见口有尿味、纳差恶心、小便短少，甚或二便不通，舌苔浊腻者，单用济生肾气丸则无法达到理想治疗效果，必须在此基础上增加通腑泄浊中草药，比如制大黄。慢性肾衰竭患者病情复杂、久病生变，想要达到最理想治疗效果，肯定是需要到医院找专业中医肾科医生开具一人一方的中药汤剂，以应对反复多变的疾病局面，以期达到阴阳平和、协调健康的身体状态，延缓肾病进展。慢性肾脏病，起病隐秘、知晓率低，尽早发现、规范中西医结合治疗，在避免肾脏病发生和发展中显得尤为重要。祝愿各位肾友们能战胜病魔、拥抱生活！专家门诊推荐张权 副主任医师龙华医院徐汇总院门诊时间：周六下午门诊地点：上海龙华医院（徐汇区宛平南路725号）五号楼4楼1候诊区龙华医院上南院区门诊时间：周一下午门诊地点：上海龙华医院上南院区（浦东新区上南路1000弄，昌里路路口）专家诊区3号诊室
张权 2023-06-02阅读量3415
病请描述：患者故事 多年糖尿病“熬成”了肾脏病 张老伯确诊糖尿病已有10年。起初他也挺担心自己的血糖状况，专门购置了血糖仪，每天两次检测血糖水平；每个月还会去医院做糖化血红蛋白检查，了解一下现阶段血糖控制情况。 时间久了，张老伯觉得自己调控血糖已经驾轻就熟，如果当天多吃少动了，就加大一些药量；如果觉得饮食正常就少吃一些药；即使有时忘记服药，张老伯也不会特别担心。用他的话说，糖尿病是慢性病，一时控制不好也没关系，渐渐地张老伯不再查血糖，家里的血糖仪积满了灰，血糖试纸也都过期了。他说：“自己的病自己知道，这么多年我也没啥问题，糖尿病并没有医生说的那么可怕，什么并发症都是唬人的。” 最近一段时间，张老伯感觉身上有些不得劲，总好像睡不醒似的。他转念一想，此时恰是春季，古诗有云“春眠不觉晓”，春困大概属于正常情况。没过几天，除了嗜睡之外，张老伯又出现了乏力、呕吐的症状，此时他才紧张起来，赶忙去医院看病。 医生获悉张老伯的症状后，并没有立即给予止吐药物，而是让他先去验血，看一下各项指标的情况。检查结果一出来，可把张老伯吓坏了：餐后血糖二十多。医生给张老伯开了胰岛素后，又让他补测一个尿蛋白，结果指标同样不理想。 医生怀疑张老伯长期血糖不达标，已经出现了糖尿病肾脏病，如还不加控制，后果可能非常严重。 专业解析 长期高血糖引发肾脏小血管病变 糖尿病肾病的出现并不是单一因素造成的，其发病机制相当复杂。首先糖尿病会造成血管的损伤，其中微小血管受损会影响眼睛、肾脏，引发糖尿病视网膜疾病和糖尿病肾病。其次糖尿病会导致血液黏度的改变，进而引发肾脏血流动力学的异常，致使肾脏细胞受损。此外，糖尿病本身还会导致机体出现一些代谢产物，影响肾小球滤过率，损伤肾脏细胞。 总体而言，代谢紊乱、肾脏血流动力学异常、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、氧化应激、炎症等都与糖尿病肾脏病的发生有关。因此控制好血糖水平是预防、干预糖尿病肾脏病的第一步。 张老伯由于未能较好控制血糖，体内很多脏器都会受到影响，从而影响到心功能和肾功能。脏器功能受影响后，患者便会出现嗜睡、乏力、呕吐等典型症状。 重点阅读 治疗糖尿病肾病，控糖是关键 糖尿病肾病在长期罹患糖尿病的患者中并不罕见，事实上很多人可能无法躲过肾脏的损伤。根据最新“糖尿病肾病诊治专家共识”，1/3的1型糖尿病和1/2的2型糖尿病患者可出现糖尿病肾病。因此我们更需要关注如何减少糖尿病及其相关因素对肾脏的损伤，推迟糖尿病肾病的出现，延缓这一疾病的进展，减少疾病对生活的影响。 目前看来，控制血糖水平是预防糖尿病肾病的关键措施。所谓控糖，不仅仅是要求血糖水平整体达标，还要避免血糖的剧烈波动，以及发作性的高血糖、低血糖。有些患者会担心长期控制糖尿病的药物有所谓的“肾毒性”，对肾功能造成影响；然而事实上，如果无法较好地控制血糖，导致肾脏及多个脏器的损伤将更为严重。同时，目前临床上使用的控糖药物已经过严格的临床试验，非但不会损伤肾脏，反而具有保护作用。 如果患者已经确诊存在糖尿病肾病，则需要与内分泌科、肾内科医生进行密切沟通；部分患者肾小球过滤率降低，则需要针对性地调整所使用的药物，而滥用补药或保健品反而会增加肾脏负担；患者在日常饮食中还要注意钠和钾的摄入量，保持低蛋白饮食，以减轻肾小球负担。 尿微量白蛋白，可早期发现肾脏异常 目前，长期罹患糖尿病的患者在内分泌科随访时，医生都会建议定期做尿微量白蛋白的检测。这一检测相较尿蛋白的检测更为敏感，更容易发现早期的肾脏功能异常。 白蛋白是一种血液中的物质，当血液流经肾脏代谢为尿液时，白蛋白会全部被吸收，重新回到血液中。但如果肾脏过滤功能受损，白蛋白的回收便会出现异常，在尿液中检测到白蛋白，即意味着肾脏功能可能出现了问题。 糖尿病患者一旦检测出尿微量白蛋白后，应及时前往肾内科作进一步诊断，以排除其他肾脏疾病的可能。确诊糖尿病肾病患者则要积极治疗，控制病情的进展。 关键时刻，做透析别犹豫 经过治疗和管理，糖尿病肾病患者并不一定都会进展到终末期，即出现尿毒症。但如果经过医生诊断确认患者需要透析，则千万不要推延迟疑。 肾功能受损后，体内无法处理的代谢废物和水分还会持续对其他脏器造成影响。透析就是通过技术手段，行使原本的肾脏功能，维持人体的正常运作。在机体各项条件尚佳时，尽早选择透析，有助于延长患者的预期寿命。 建议有条件的患者可以选择腹膜透析，这种方式的优势在于可以居家进行，医护人员会根据后台数据对患者透析状况进行监控，可显著提升患者的生活质量；血液透析可以作为最终解决方案。通常而言，接受规律透析的患者完全可以回归到正常的生活工作中去。 总之，严控血糖是预防糖尿病肾病的重中之重；其次是要规律随访，检测微量尿白蛋白水平，及早发现问题，及时进行干预。 上海交通大学医学院附属第九人民医院 肾脏内科 文/潘瑜 副主任医师 编辑/陈易 原文刊于《康复杂志》 https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_22860801
潘瑜 2023-05-17阅读量3179
病请描述：需要注意的是，并不是所有的糖友都能从事运动锻炼，有以下情况者，需要咨询医生是否可以运动，不建议盲目锻炼，糖友快看下你是否存在这些情况呢？未经有效的胰岛素治疗，血糖未控制在11～13mmol/L以下者有明显的眼底病变，如视网膜剥离及青光眼者；有糖尿病肾病，尿中有蛋白、红细胞及管型者；血压明显升高，收缩压大于170mmHg，舒张压大于110mmHg；有严重的心律失常、心功能不全、心绞痛或心肌梗死者；有明显的糖尿病性神经病变，影响四肢、肌肉的感觉和运动者；有急性感染、肝肾功能不全者；尿中有酮体者。关注我们，有医生、健管师在线指导，您的健康无顾虑
健共体慢病管理中心 2022-07-04阅读量1.3万
病请描述：运动是有效控制糖尿病病情的治疗方法之一。但运动要讲究时机，不是说任何时候都适合糖尿病人运动的。很多人都以为糖尿病人更适合晨练，这是糖尿病运动的误区之一。 糖尿病人适不适合晨练？ 糖尿病患者多伴有心脑血管并发症，早晨气温较低，糖尿病患者遇冷空气刺激很容易突然发病。特别是患有心脑血管病等慢性并发症的糖尿病患者更应该注意。 许多清晨进行锻炼的糖尿病患者大多是空腹锻炼，这样极易诱发低血糖，甚至引起低血糖昏迷。临床上经常能够见到早晨空腹锻炼而致昏厥的糖尿病患者。糖尿病患者（尤其是伴有心脑血管并发症的糖尿病患者）应把清晨到上午9点这段时间作为自己的警戒线，在此时间段内不要急躁、紧张、生气，也不要进行运动锻炼。 另外，清晨的空气污染最为严重，此时锻炼，随着呼吸的加深和加快，灰尘、污物、细菌很容易经呼吸道进入人体内。特别是糖尿病患者，抗病能力差，极易造成气管和肺部的感染而加重病情。 所以说，糖尿病患者不宜晨练，最好能将锻炼的时间改为下午或傍晚。 糖尿病运动疗法有什么禁忌？ 运动疗法是糖尿病综合治疗不可缺少的一部分，糖尿病病人如果不按病情需要盲目运动，也会带来坏处。在下列情况不适宜运动： 1.有糖尿病急性并发症的患者，如酮症酸中毒、急性感染等。 2.糖尿病肾病有大量蛋白尿者，剧烈运动会增加尿蛋白滤出，加重病情。 3.糖尿病合并严重视网膜病变的患者，进行剧烈运动会加重眼底出血。 4.有其他合并症，如高血压未控制者、有明显的心功能不全或严重的心律失常者、心肌梗死等，应暂停运动疗法。 5.血糖未得到控制的患者（血糖超过16.7mm0l/L）或血糖不稳定者。 6.空腹时不要进行体育锻炼。 7.在胰岛素作用最强的时候不宜进行体育锻炼（根据具体应用胰岛素种类确定）。如果参加体育锻炼，必须掌握好临时加餐的方法，以防止低血糖反应。在注射胰岛素后吃饭以前也要避免体育活动，防止发生低血糖。 不能控制饮食的糖尿病病人，单用运动疗法效果不好。所以必须在控制饮食的同时采用运动疗法，才能收到较好的治疗效果。 1型糖尿病患者及年老的2型糖尿病患者，病程长，或有冠心病等高危因素，或已有严重并发症者，需在医生指导下才可以开始做适合的运动。糖尿病人在开始运动疗法前一定要有专业医生对身体的各项功能做评估，从而制定个体化的运动疗法方案。 糖尿病患者应采取有氧运动，尽可能做全身运动，使全身每个部位都得到锻炼，比如做操、散步、跑步、打拳、练剑、跳舞等。练气功站着不动是达不到全身运动目的的。 运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体力活动（如平均每天少至10分钟）也是有益的。因此如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难，应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动。 糖尿病患者运动有什么注意事项？ 1.运动后不要马上停止。应进行5～10分钟的放松运动，如伸腿、抬腿、屈膝、伸臂、弯腰、原地踏步等，长跑后可步行一段，直到心率恢复到运动前的水平。 2.监测血糖。有条件的患者应该在运动后监测血糖，这样可以了解是否有低血糖倾向，同时也可以了解机体对该运动量的反应，有利于以后调节运动量。 3.及时补充食物。运动时间长、运动强度大的，即使没有出现低血糖，也要及时补充一些食物，以免发生运动后延迟性低血糖。 4.及时洗澡、换衣。这样不仅可以清洁皮肤，同时也可以促进全身血液循环，但要避免用过热和过凉的水洗澡。 5.检查双足。糖尿病病人运动时双足是最易受伤害的部位，运动后应仔细检查双足，如果皮肤有发红、水泡、破损等，一定要及时就医。 糖尿病患者在整个运动过程中及运动后，要注意自我感觉，如有严重的呼吸费力、胸前压迫感、头晕、眼花、出大汗等症状时，应立即停止运动并及时向医生咨询。运动后要立即测血糖，接下来的几个小时也要再测几次血糖。
健共体慢病管理中心 2022-01-16阅读量1.2万
病请描述：运动是有效控制糖尿病病情的治疗方法之一。但运动要讲究时机，不是说任何时候都适合糖尿病人运动的。很多人都以为糖尿病人更适合晨练，这是糖尿病运动的误区之一。 糖尿病人适不适合晨练？ 糖尿病患者多伴有心脑血管并发症，早晨气温较低，糖尿病患者遇冷空气刺激很容易突然发病。特别是患有心脑血管病等慢性并发症的糖尿病患者更应该注意。 许多清晨进行锻炼的糖尿病患者大多是空腹锻炼，这样极易诱发低血糖，甚至引起低血糖昏迷。临床上经常能够见到早晨空腹锻炼而致昏厥的糖尿病患者。糖尿病患者（尤其是伴有心脑血管并发症的糖尿病患者）应把清晨到上午9点这段时间作为自己的警戒线，在此时间段内不要急躁、紧张、生气，也不要进行运动锻炼。 另外，清晨的空气污染最为严重，此时锻炼，随着呼吸的加深和加快，灰尘、污物、细菌很容易经呼吸道进入人体内。特别是糖尿病患者，抗病能力差，极易造成气管和肺部的感染而加重病情。 所以说，糖尿病患者不宜晨练，最好能将锻炼的时间改为下午或傍晚。 糖尿病运动疗法有什么禁忌？ 运动疗法是糖尿病综合治疗不可缺少的一部分，糖尿病病人如果不按病情需要盲目运动，也会带来坏处。在下列情况不适宜运动： （1）有糖尿病急性并发症的患者，如酮症酸中毒、急性感染等。 （2）糖尿病肾病有大量蛋白尿者，剧烈运动会增加尿蛋白滤出，加重病情。 （3）糖尿病合并严重视网膜病变的患者，进行剧烈运动会加重眼底出血。 （4）有其他合并症，如高血压未控制者、有明显的心功能不全或严重的心律失常者、心肌梗死等，应暂停运动疗法。 （5）血糖未得到控制的患者（血糖超过16.7mm0l/L）或血糖不稳定者。 （6）空腹时不要进行体育锻炼。 （7）在胰岛素作用最强的时候不宜进行体育锻炼（根据具体应用胰岛素种类确定）。如果参加体育锻炼，必须掌握好临时加餐的方法，以防止低血糖反应。在注射胰岛素后吃饭以前也要避免体育活动，防止发生低血糖。 不能控制饮食的糖尿病病人，单用运动疗法效果不好。所以必须在控制饮食的同时采用运动疗法，才能收到较好的治疗效果。 1型糖尿病患者及年老的2型糖尿病患者，病程长，或有冠心病等高危因素，或已有严重并发症者，需在医生指导下才可以开始做适合的运动。糖尿病人在开始运动疗法前一定要有专业医生对身体的各项功能做评估，从而制定个体化的运动疗法方案。 糖尿病患者应采取有氧运动，尽可能做全身运动，使全身每个部位都得到锻炼，比如做操、散步、跑步、打拳、练剑、跳舞等。练气功站着不动是达不到全身运动目的的。 运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体力活动（如平均每天少至10分钟）也是有益的。因此如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难，应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动。 糖尿病患者运动有什么注意事项？ （1）运动后不要马上停止。应进行5～10分钟的放松运动，如伸腿、抬腿、屈膝、伸臂、弯腰、原地踏步等，长跑后可步行一段，直到心率恢复到运动前的水平。 （2）监测血糖。有条件的患者应该在运动后监测血糖，这样可以了解是否有低血糖倾向，同时也可以了解机体对该运动量的反应，有利于以后调节运动量。 （3）及时补充食物。运动时间长、运动强度大的，即使没有出现低血糖，也要及时补充一些食物，以免发生运动后延迟性低血糖。 （4）及时洗澡、换衣。这样不仅可以清洁皮肤，同时也可以促进全身血液循环，但要避免用过热和过凉的水洗澡。 （5）检查双足。糖尿病病人运动时双足是最易受伤害的部位，运动后应仔细检查双足，如果皮肤有发红、水泡、破损等，一定要及时就医。 糖尿病患者在整个运动过程中及运动后，要注意自我感觉，如有严重的呼吸费力、胸前压迫感、头晕、眼花、出大汗等症状时，应立即停止运动并及时向医生咨询。运动后要立即测血糖，接下来的几个小时也要再测几次血糖。
于莹 2022-01-13阅读量1.1万