病请描述：1.什么是直肠肿瘤？ 一般指肠管里的肿瘤下界离肛门距离小于等于12cm（有些资料会说15cm），肠镜报告或直肠磁共振报告大多会描述。另外医师做肛门手指检查如果能摸到肿块，说明直肠肿瘤是中低位，这关系到在根治肿瘤的同时，还要考虑能否以及如何更好保留肛门功能。 2.哪些直肠肿瘤需要考虑先放疗（通俗称“照光”）、化疗？ 直肠肿瘤明显穿透肠壁 直肠旁有明显肿大或转移的淋巴结 直肠肿瘤大，恶性度高，离肛门近（肿瘤位于直肠中下段），患者有强烈保留肛门意愿 直肠肿瘤伴有其他器官（如肝、肺）转移 3.直肠肿瘤先放化疗有哪些好处？ 通过放疗化疗，70~80%肿瘤会缩小，为手术彻底根治或保留肛门创造机会 术前化疗后，通过复查评估肿瘤变化，可了解该化疗方案是否敏感 与术后放疗比较，术前放疗相对效果更好，降低直肠盆腔局部复发转移风险 大多数肠癌对免疫治疗（一般指PD-1治疗）效果不佳，但最新研究发现放疗联合免疫治疗可显著提高效果 目前有证据表明，直肠癌增加化疗疗程次数（即TNT模式），甚至放疗联合免疫治疗（如PD1抑制剂），可让小部分患者的直肠肿瘤完全消失，从而有机会免于手术（具体与医生沟通商量） 4.直肠肿瘤先放疗化疗同时又会带来哪些问题？ 并不是所有直肠肿瘤都对术前放化疗敏感，可能延误了手术时机 放疗在杀灭肿瘤的同时，也影响了盆腔直肠肛门正常组织，导致术后并发症明显增加，包括切口愈合慢、盆腔感染、肛门控便能力差、淋巴漏等。 放化疗过程中，小部分患者可能会出现肠梗阻、大便出血、肠穿孔等可能。 5.直肠肿瘤放疗结束后为什么不能马上安排手术呢？ 直肠肿瘤放疗刚结束时，肿瘤往往还未明显退缩，且盆腔组织充血水肿，过早手术一方面肿瘤根治效果差，另一方面患者还未从放化疗毒性中恢复，手术并发症明显增多。目前众多研究及指南建议直肠癌放化疗后等待5~12周的再行手术治疗。 6.直肠肿瘤术前放化疗常见误区 已经化疗放疗了，直肠肿瘤引起的症状还越来越严重，是不是治疗没效果？ 答：直肠肿瘤不大可能刚刚放疗化疗，肿瘤就很快缩小了；因为放疗刺激，肛门直肠组织一开始可能会水肿，反而排便次数多，排便困难等症状更明显；一般放疗结束后肿瘤才慢慢退缩，症状会慢慢缓解。 如果先做手术把肿瘤切了，是不是术后都不用放化疗了？ 答：对付肿瘤，其实不当当是手术，还有放疗化疗都是重要手段。先手术把肿瘤切了，术后大部分还是要放疗化疗的；术前完成几次化疗，术后化疗次数相应也减少，总体次数是一样的。 直肠癌放疗结束后等待手术的5~12周内，都不需要治疗了？ 答：这段时间内根据患者恢复情况，一般建议完成1~2个全身化疗疗程（如XELOX方案）。 通过先放疗化疗，再行根治手术，是不是肛门肯定可以保住了？ 答：部分直肠癌本身离肛门很近，甚至已侵犯肛管，另外通过放化疗并不是所有直肠肿瘤会明显缩小，故部分患者仍不能保留肛门。提醒：术前放化疗最主要目的还是降低局部复发转移风险，其次才是提高保肛成功率。 7.直肠肿瘤先放化疗，再手术，这过程具体是如何安排的？（以下是经典的进展期直肠癌新辅助放化疗模式） (1).发现直肠肿瘤，病理明确是腺癌（最好另外完成基因检测），且肿瘤位置离肛门近，先完善检查 (2).分析直肠磁共振、CT等检查或多学科讨论，确定术前要先放疗化疗甚至联合免疫治疗 (3).预约放疗科医师，完成直肠放疗前准备（准备期间可先行全身化疗） (4).开始直肠癌新辅助放化疗：一般选择长程放疗，共25次（每天盆腔直肠照光几分钟，连续5天，休息2天，共5周时间，放疗期间同时口服卡培他滨片以促进放疗敏感性） (5).完成25次放疗后，休息1~2周，继续全身化疗 (6).放疗结束后6周，预约结直肠外科医师，再次直肠肿瘤磁共振检查评估疗效，术前准备 (7).行直肠癌根治术（一般需要预防性小肠造口），注意若术前检查发现肿瘤很小甚至看不到，考虑直接根治术会影响肛门功能甚至不能保留肛门，可选用经肛门局部切除病灶，送病理检查，若未发现肿瘤细胞，则不需进一步做根治术。 (8).术后3~4周，根据最终病理报告，继续完成剩下的全身化疗
叶乐驰 2023-11-02阅读量3914
病请描述：休假回来的第一周上班，就给我一个下马威，三台急诊手术，三位嵌顿疝的高龄患者。 第一位88岁，住在老年护理院，来院之前已经疼了好些天了，有明确的肠梗阻症状，关键到了急诊我看了后，家属还犹豫不决，几个子女不肯拿主意，非要等联系不上家在外地的大哥决定，真是皇帝不急太监急。看着患者一副疼痛难忍的样子，好坏都给家属说尽了，还是一副很为难的样子，还问能不能明天联系上患者大儿子了再手术？唉，家家有本难念经，气愤无奈之余也只能理解。保守治疗了一晚，第二天来了位能说话算数的家属，二话不说，签字手术。虽然肠子受了伤，好在没有坏死。做了微创下的双侧疝修补手术。 第二位嵌顿疝，90岁，也是护理院直接120送过来，老人是本院职工的爸爸，体征比第一位重多了，腹痛腹胀，发烧，当即便怀疑是否存在肠管坏死，我建议马上手术。家属自己是医生，倒是很配合，无奈老人平日住的护理院那边还没办理出院，这边办入院进不了医保，和出入院处商量了半天还是不行，所以家属也很纠结，一方面自费的总费用还是挺贵的，医保暂时又办不了，救人要紧，一番犹豫后家属还是硬着头皮办了自费，急诊做了微创手术，肠管有明显卡压和缺血，好在没有坏死。双侧的疝气同时做了修补。 第三位是82岁的老华侨，从澳洲回上海的飞机上腹痛，既往就有疝气病史，下了飞机第一时间来了医院，这位患者的运气稍稍差了点，因为肠管卡压时间较长，出现了穿孔，形成了腹膜炎。好在送医及时，我们做了微创下的肠管修补，由于是污染手术，这一次疝气没办法同时做补片修补了。术后患者进了重症监护室（ICU），在腹腔内的炎症得到了有效的引流和控制后，转回了普通病房并开始进食，也算是从腹膜炎和感染性休克的危险之中救回一命。 三个不同的患者，不同的场景。但都是高龄的腹股沟疝嵌顿，由于常年接触急诊患者，我们知道高龄患者一旦出现肠管坏死，其死亡率是非常高的，我印象深刻的就是2021年的秋天，一位高龄94岁的嵌顿疝患者来到了急诊，但是血象中白细胞就达到了惊人的7万多，我一度一位是检测仪器出了问题，在复测后确定确实属于重症感染。但即使是这么重的感染，我们也只能硬着头皮给老先生急诊手术，手术非常顺利，无奈患者先期感染实在太重，老先生术后在监护室住了近半个月，最后还是因感染导致多脏器衰竭去世。 所以，我在这里很诚恳地建议，家里有老年人，得了疝气，千万不要拖，现在绝大部分的疝气都可以通过微创手术解决问题，术后不用换药不用拆线，手术后第二天便可以出院。有个如此便捷的医疗资源和高超的医疗手段，何苦要拖成了嵌顿疝，肠管卡住了，肚子痛的受不了了再来看急诊呢？这给自己，家属和医生都会造成难题，肠子卡的久了一旦坏死了，肠子里的吃的食物和粪汁漏出会造成致命的腹膜炎，除此之外还要做肠管的切除吻合。这是拿自己的命在赌博啊，实在不值当。 最后的一点感悟是，这周的工作直接把我从假期中硬生生拉了工作中来，连过渡期也没有，假期是美好的，但也不可能每天面朝大海，生活才是真实滴，好好干呗，以后的苦日子还长着呢。 同济大学附属东方医院 疝与腹壁专科 刘正尼副主任医师 东方医院本部专家门诊时间： 每周三上午，每周五上午
刘正尼 2023-10-25阅读量3252
病请描述：什么是转移？ 转移是指肠癌细胞从原发部位侵入淋巴管，血管或其他途经被带到它处继续生长，形成与原发部位肿瘤相同类型的肿瘤，这个过程成为转移，所形成的肿瘤成为转移瘤或转移癌。转移是结直肠癌恶化的特征，也是导致结直肠癌病人死亡的主要原因。 结直肠癌发生转移的途径与分类？ 淋巴转移：淋巴转移一般沿着支配结直肠的血管旁，由近而远顺序扩散，但也有不依顺序的跨越转移。随着肿瘤侵犯肠管壁越深，甚至穿透肠管壁，则淋巴转移机会更大，表现为CT影像学检查或病理检查提示淋巴结转移。不同于肿瘤附近的区域淋巴结转移，远离肿瘤部位的淋巴结转移归类为远处转移。 血液转移：一般肠癌细胞侵犯至小血管内或从肿瘤上脱落后，可通过人体血流系统，先达肝脏（最多见），后到肺、脑、骨等其它组织脏器。肠癌引发肠梗阻时的肠管强烈蠕动可促使癌细胞进入血液里。部分病人会存在B超或CT无法检测的隐匿性远处转移，表现为术前检查无转移，但术后半年内发现远处转移。 侵润与种植：癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处肠粘膜上，脱落在腹腔内可导致腹腔多发转移灶，引起腹水、肠梗阻等。 结直肠癌发生远处转移还有治愈的机会吗？ 传统观念认为结直肠癌发生远处转移是无法治愈的，导致部分患者本人或家属在知道肠癌远处转移后往往选择消极治疗甚至放弃治疗，这结局无疑是悲剧的。 近年来，随着转移瘤切除理念和医疗技术的更新以及新型化疗药物、靶向药物（如爱必妥、安维汀等，具体见“什么是结直肠肿瘤的靶向治疗”一文）的开发和应用，越来越多的结直肠远处转移患者获得长期生存甚至治愈的机会。目前结直肠癌患者发生远处转移的治疗革新体现在以下几点： 不论转移瘤数目如何，只要能获得完全根治切除，病人就有长期生存可能，甚至治愈的机会。 部分病人的结直肠癌或转移瘤，初始不能完整切除，但通过全身化疗联合靶向治疗，最终获得手术切除的机会，更进一步改善生存，甚至获得治愈的机会。 失去根治机会的结直肠癌远处转移病人也可通过一系列综合治疗（如放化疗、介入治疗、靶向治疗、肠造瘘手术等）改善整体生存情况，延长生存期。 其他：结直肠癌多学科讨论（MDT）模式、基因检测基础上的精准治疗、个体化治疗等 什么是结直肠癌多学科讨论（MDT）？ 肿瘤多学科诊疗模式，又称多学科讨论（简称MDT）是诊治转移性结直肠癌的有效手段，国际上多个指南均建议该类病人进入MDT治疗模式。 在传统治疗模式中，患者的治疗方案受到最先就诊的科室或接诊医生的影响。如外科医生首先接诊，则优先考虑能否手术将肿瘤切除，若无法切除一般转至肿瘤内科化疗，或放疗科放疗；如介入医生接诊，则首先考虑能否行肿瘤局部的介入治疗-----。在这一过程中，患者被多次转诊，重复检查，容易延误病情。另外，随着专科化发展，医生专业水平提高的同时，思维模式局限性及知识领域的限制会给患者治疗带来不利影响，表现在患者及其家属在分别听取了内科、外科、放疗科等多个专家的意见后，发现自己面临着多种不同的治疗选择，优劣难于权衡。 MDT诊疗模式的出现很好地解决了上述一问题。患者一旦进入MDT诊疗模式，他面对的不仅仅是一个接诊医生，而是一个诊疗团队，包含其所患疾病可能涉及的多个科室医师。团队共同制定规范的治疗方案，可最大限度的减少了患者的误诊误治。 多学科专家讨论（复旦大学附属中山医院 结直肠多学科团队门诊又称MDT门诊，是由结直肠外科牵头并联合肝外科、胸外科、化疗科（肿瘤内科）、放疗科、介入科、影像科（即放射科，包括核医学科）、病理科等多个和大肠肿瘤相关的科室主任医师、副主任医师，针对大肠肿瘤等疑难病例讨论，并为患者制订最佳的个体化治疗方案），具体流程：每周四上午至15号楼特需门诊1楼挂号（免预约，挂号费¥1200）；挂号后请患者和家属带齐所有诊疗资料和新、老病历本于当日下午13：00到 15号楼1楼30号房间登记。 什么是结直肠癌基因检测基础上的精准治疗？ 肠癌的发生是多基因、多步骤的复杂过程。精准治疗是强调通过基因、蛋白等检测来反映患者和肿瘤的生物学特点，判断患者的预后以及哪种治疗对患者更有价值。 就转移性结直肠癌来说，如何选择合适的治疗药物是困扰其治疗的一个关键性难题，目前基因检测可以指导结直肠癌的精准治疗，如：对于Ras基因突变的患者，不选择西妥昔单抗而是选用贝伐珠单抗治疗；对于BRAF基因突变患者，使用三药化疗联合贝伐珠单抗治疗；对于错配修复基因缺失型晚期结直肠癌，采用PD-1/PD-L1单抗治疗等等。 结直肠癌发生远处转移该如何治疗？ 结直肠癌发生远处转移的患者，在治疗前有必要完成如下评估： ①患者一般营养情况，经济情况，有无便血、肠梗阻等，能否耐受化疗？ ②各种检查是否已完成，如血的肿瘤标记物、胸腹部增强CT、全身PET-CT（重要！）检查 ③病理已无明确肠癌？基因检测（如KRAS、NRAS、BRAF等基因，重要！） ④多学科讨论（MDT） 转移性结直肠癌的分类与治疗原则 注：手术切除是治疗转移性结直肠癌的唯一决定性的方法，它可将患者的生存率提高25%~50%。但是，仅10%~20%的患者出现远处转移时其肿瘤是可切除的。
叶乐驰 2023-10-25阅读量5280
病请描述：肠肿瘤都完全手术切除了，为何还需要全身化疗呢？ 不少情况下手术虽然已把肠肿瘤彻底切除，但时隔一年半载，远处的器官（如肝、肺）却出现了转移或局部复发，为了防止出现这些情况，我们需要选择综合治疗，如全身化疗（化学药物通过静脉输液方式进入身体，消除血液里或淋巴内可能残留的癌细胞，通俗说打针）。 以往一直认为肠癌对化疗是不敏感的，且对身体带来损害，因此病人或家属会很排斥化疗。随着各种好的新药被研发，化疗已被大量研究证实可提高疗效、防止复发、延长生存时间，因而当前化疗已成为肠癌综合治疗中很重要的手段。 另外要提醒：不推荐化疗不等于绝对不会复发，只是化疗后大部分病人没有获益；化疗了并不等同于绝对不会复发或转移，只是降低了复发的风险。 哪些肠癌患者术后需要化疗呢？ （1）Ⅰ期（1期，肿瘤局限于肠壁内层）：术后不需辅助化疗。 （2）Ⅱ期（2期，肿瘤接近或已钻到肠壁外，但无淋巴结转移）：术后是否需要预防性辅助化疗还存在争议，但有研究表明，存在一些高危因素*的，且错配修复基因无缺失**的Ⅱ期结直肠癌患者可以从化疗中获益。 （3）Ⅲ期（3期，有淋巴结转移或有癌结节）：术后需要预防性辅助化疗。 （4）Ⅳ期（4期，存在肝、肺、腹腔、骨等转移）：姑息化疗，控制肿瘤，延长生命。 另外要不要化疗还有根据病人的年龄（超过70岁要斟酌）、身体状况、经济条件、有无其他基础疾病（如心脑血管病、其他恶性肿瘤）等。对于合并有脏器功能明显异常的基础疾病的病人，建议与原就诊医师联系协商。 *高危因素指①T4期肿瘤；②低分化、黏液腺或印戒细胞癌；③淋巴管/血管浸润；④神经侵犯；⑤肠梗阻；⑥局部穿孔；⑦手术切缘阳性或不确定；⑧清扫的淋巴结数量不足（＜12枚）。**错配修复基因缺失为dMMR/不缺失为pMMR；微卫星稳定为MSS或MSI-L/高度不稳定为MSI-H 肠癌术后的第一次辅助化疗是何时开始的？ 推荐术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后3周左右开始，不应迟于术后2个月。超过3个月，辅助化疗不能带来生存获益。 肠癌术后的辅助化疗具体方案是什么？ 随着信息传播网络化，成熟的化疗方案往往是欧美多个医学中心通过反复临床研究实践确定，并获得广泛专业认可后，详细写在多个指南上提供给全球相关医师执行，因此一方面化疗方案并不是某个医院或某个专家制定的，另一方面患者在当地医院接受某方案化疗后，即使出国，也可以在国外被认可继续完成同样的方案。 XELOX（又称CAPOX）与FOLFOX是目前各指南推荐的肠癌术后首选辅助化疗方案，前者方案更方便（第1天来医院打针，口服化疗药物2周，休息1周，每3周1次），但吃药反应不适，依从性差，影响效果；后者方案（第1天打针，身上挂个输液泵维持46-48个小时，每2周1次）相对麻烦，但执行完成度好。 XELOX方案具体方法：（如果手臂静脉差，建议先留置PICC管或输液港即port）第一天静脉滴注奥沙利铂针（一般缓慢输注3~4小时），接着口服卡培他滨片2周（每12小时1次，每次3片），休息1周。因此每3周算1个疗程。 FOLFOX方案具体方法：（须事先留置输液港即port或PICC管）第一天静脉滴注奥沙利铂针（一般缓慢输注3~4小时），接着亚叶酸钙（提高氟尿嘧啶效果）静滴，最后接氟尿嘧啶注射液的输液泵（球或小方盒子）维持46~48小时（中山医院可带管离开医院）。每2周算1个疗程（一般从第一天治疗开始算时间）。 另外部分肠癌比较早期的（如无高危因素的2期患者、高龄老年或一般身体情况欠佳）可考虑单纯口服卡培他滨2周，休息1周作为1个疗程。严重心血管疾病患者或不能耐受口服化疗药，可考虑用雷替曲塞针代替卡培他滨片。 肠癌术后辅助化疗如何考虑是否选用进口药物还是国产药物？ 单纯化疗药物费用比较：一般进口费用是国产的2~3倍（除非已集采，不同地区政策、价格存在差异） 备注：肠癌术后辅助化疗1个疗程通常奥沙利铂针（4支）搭配卡培他滨片（7盒），另外上述费用还未包括缓解化疗副作用的药物。 2.疗效或副作用比较：目前还没有专门的临床研究去比较国产与进口化疗药哪个效果好，但可以通俗地打个比方：像买电视机，进口和国产都可以看电视节目，但进口费用贵，会感觉某些细节方面可能更好写。 3.报销政策：大多数地区进口与国产药物报销比例是相同的，因此可报销比越高，首选进口。 4.病情需求：如果肠癌偏晚期（如淋巴结转移多，复发转移风险高），可考虑进口。 5.经济条件：如果肠癌化疗疗程多，后期还有其他疾病的治疗，甚至加靶向治疗，考虑细水长流，可考虑国产；或先进口再国产。 提醒：不是第一次用进口，后面就一定也要用进口的，可每次告诉医师选用进口还是国产。 肠癌术后辅助化疗需要进行几个疗程呢？ 以往肠癌术后如果需要辅助化疗，各指南均明确规定需要完成8个疗程的奥沙利铂联合卡培他滨方案（半年时间）。可喜的是，近年国外一个大型临床研究（IDEA研究）发现，对于部分复发或转移风险低的患
叶乐驰 2023-10-25阅读量9796
病请描述：结直肠癌手术和辅助化疗后，应进行密切随访复查，尤其对于远处转移、淋巴结转移或高危复发因素（神经/血管/淋巴管侵犯、术前有肠梗阻、低分化或黏液腺癌、家族遗传史、年龄小于50岁等）的患者。 随访复查除了进一步评估术后的恢复情况或放化疗反应，更重要的是为了早期发现复发或转移的病灶，以便及时积极治疗，从而最终达到治愈疾病的目的。对于结直肠癌来说，研究显示95%的复发或转移发生在术后5年内，尤其在术后第2~3年。 相比其他恶性肿瘤，结直肠癌更容易转移到肝脏和肺部，另外剩余肠管再发肿瘤、吻合口复发、盆腔复发也是随访复查过程中所要特别留意的。 结直肠癌治疗后建议规律随访复查，一般是术后2年内每3个月复查1次，术后2~5年期间每半年复查1次，5年后每年1次。 随访复查要注意个体化差异： 如果是非常早期的（息肉癌变等Ⅰ期）可以每6个月复查1次； 如果是高危容易复发转移的（淋巴结转移超过4枚及以上、肿瘤侵犯肠壁最外层等），建议术后第3年仍每3个月复查1次； 如果是高龄老年或患者一般身体情况很差，即使随访过程中发现转移复发也无法接受进一步治疗的，可酌情减少复查频率； 如果肠癌伴有或出现肝或肺等远处转移的，需要更密切复查（可每2个月复查1次，具体遵医嘱） 复查内容包括： 1.血肿瘤指标监测，如CEA、CA199、CA125等 2.腹盆腔（重点是肝脏）监测：肝胆B超、全腹部增强CT（可半年1次）、盆腔直肠增强磁共振（必要时，主要针对直肠癌）、肝脏增强磁共振（必要时，尤其肝脏本身有囊肿或血管瘤） 3.胸腔（重点是肺部）监测：胸片、胸部CT（可半年1次） 4.肠镜检查：切除术后1年内一定要复查肠镜，如术前因梗阻未进行者或肠镜检查未到回盲部的应术后3-6个月进行一次；术后首次复查肠镜若无异常，可2年后再次复查，若发现息肉或年龄小于50岁须每年复查肠镜；对于有家族遗传史（如林奇综合征）或多发 息肉者，更要密切肠镜检查。 5.不建议PET-CT（即正电子发射计算机断层显像，费用￥5000~7500）用于常规随访复查，除非肿瘤指标进行性上升，但一般检查未能发现问题。
叶乐驰 2023-10-25阅读量3500
病请描述：近年来，得益于手术技能的提高及新的综合治疗手段应用，更多的直肠癌患者得以保留肛门。 症状及发生率 虽然避免了肛门切除和永久性造口，但同时也带来了相应的临床问题：除了吻合口瘘、吻合口出血和肠梗阻等并发症以外，在保肛手术后高达90％的患者可能出现不同程度的肠道功能障碍，以排大便次数增多最为常见，表现为：每日排大便可多达10~20次不等，每次排出的粪便量并不多，便后还有不尽感，有时还伴有排便急迫感，或控制排便、排气能力下降等。往往直肠肿瘤的位置越低（离肛门越近），其术后发生排大便次数增多的概率越高。 发生机制 那么，直肠癌术后排大便次数增多的原因是什么呢？其发生机制是： (1).直肠癌保肛术后，肛门仍存在，并具备收缩夹闭功能，但原先可用于储藏缓冲大便的直肠、乙状结肠已部分切除，且肠神经系统的连续性也被打断，人类长期以来进化形成的排便规则必然会发生改变。 (2).肠管重建时的吻合口在愈合过程中，存在吻合口疤痕刺激肠壁，疤痕增生收缩甚至吻合口狭窄等，最终也会导致排大便费力或不畅。 (3).应用保护性回肠造口，粪便转流之后直肠数月内处于旷置状态，会让远端肠管发生暂时性的废用性萎缩，在造口还纳之后，可能引起明显的排便次数增多。 (4).放化疗在减少局部复发和提高保肛率的同时，放疗可能引起直肠肛门组织损伤和功能障碍，也可能加重排便次数频繁。 饮食调理 以低脂高蛋白饮食为主，多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分；清淡饮食，少量多餐，暂时不要进油腻、辛辣食物，避免刺激消化道；也减少进食豆类、蒜、乳类等易产气食物。 药物治疗 (1).减少排大便次数：可以考虑补充口服黄连素、益生菌类药物（如培菲康、整肠生等）。口服含益生菌的酸奶可以帮助患者重建肠道菌群，但需要一段时间才有效。若大便次数多并明显影响生活，可考虑口服易蒙停（药物名：洛哌丁胺，每日可多次服用），但大便控制在每天3次以下即可停用。 (2).保持肛周皮肤干燥清洁：由于大便次数较多，容易导致肛门部皮肤损伤，便后勿用粗糙纸巾，便后可选用婴儿湿巾擦拭或能自动冲洗的电子马桶。为避免进一步出现湿疹等，肛周、会阴部可用婴儿爽身粉。 (3).缓解肛门灼痛：可局部涂金霉素眼膏，必要时口服西乐葆缓解疼痛。另外可每日1~2次温水或1/5000高锰酸钾溶液（1片高锰酸钾+约半脸盆温水）坐浴（注意不是下蹲，而是整个屁股放松坐脸盆里），每次10~15分钟，可减轻肛门部炎症与水肿，促进肛门收缩功能和排便反射的恢复。 提肛锻炼 提肛锻炼不仅有利于术后肛门功能的恢复，而且可以促进局部血液循环。其方法是：两腿靠拢两臀部，向肛门方向紧收，在深呼吸情况下，做快速用力提肛（收缩肛门或夹肛），再缓慢放松肛门肌肉练习；如此反复练习20~30次，每3~4小时锻炼1次；站立、坐着、平躺练习均可。患者出院后即可开始坚持收缩肛门锻炼。需要注意的是，在做肛门功能锻炼时，既要持之以恒，又不能急于求成，造成过度疲劳，以感到舒适为宜。 预后 直肠癌保肛术后排便功能是慢慢恢复的。术后刚开始排便不规则，一般术后3~6月排便次数趋于规则，术后12月排便次数才相对稳定。 术后如排便功能极差，须到医院复查，行直肠指检或电子肠镜检查有无吻合口瘘或吻合口狭窄等存在，必要时需手术解决。对于严重失禁或排粪困难、发生肠梗阻的患者，且症状在术后1~2年仍未缓解，可考虑行永久性结肠造口，以提高生活质量。
叶乐驰 2023-10-25阅读量2746
病请描述：一周前的上午，徐汇院区312手术室。 患者女，88岁，体重45千克，拟行右半结肠切除术。术前访视未发现特别异常。病人无腹痛、腹胀、呕吐等表现。 硬膜外穿刺顺利，麻醉诱导插管也顺利。手术进行到1个小时后，主刀蔡国响教授突然说，“陈老师，请帮忙给病人插个胃管，病人的胃很胀”。我顺利插入胃管后，吸出绿色清亮液体4000ml以上！接上引流袋后又引流出来1000ml以上！ 看到这么多的液体，我的心开始狂跳！蔡国响教授说病人有肿瘤引起的不完全性肠梗阻。我分析，前一天晚上喝下去的灌肠液没有下去，高龄老人胃动力本身就差，全部积聚在胃里！我知道，这种胃液有很强的酸性，如果在气管插管的时候病人发生呕吐，液体进入肺里，后果不堪设想！外院曾经有过多次报道因此死亡的病例！ 我庆幸，今天上帝保佑了我！ 目前国际上、国内麻醉界普遍采用靶控输注全身 麻药物诱导气管插管，需要7-10分钟。这种方法的特点是诱导过程中病人的生命体征相对平稳。但是缺点是慢！我曾经多次指出，如果病人有幽门梗阻，诱导过程中发生呛咳、呕吐，则有巨大的危险！我个人则长期坚持一针法快速麻醉诱导插管。在大量的麻醉工作中摸索出一套快速、平稳安全的诱导方法。这个病人麻醉前无不适，对答如流，平卧时病人的腹部也没有胀大。肠梗阻病人的临床表现主要是腹胀、腹痛、呕吐，肠鸣音亢进等，这些症状病人都没有。我把依托咪脂10ml、芬太尼0.1mg、罗库溴铵30mg抽在一起，20秒左右注射完毕，1分钟后插管。病人生命体征平稳，插管顺利。 看到这么多的液体，我非常后怕，因为这些胃液在麻醉诱导的时候，只要病人稍微咳嗽一下，甚至根本不咳嗽，仅仅溢出10ml胃液不知不觉地进入呼吸道，后果将不堪设想！那将是一场重大医疗事故！当然，最无辜的还是病人。 窃喜，一针法麻醉诱导让我幸免于一场重大医疗事故！
陈志扬 2023-09-22阅读量1907
病请描述：如果一个患者同时患有食管癌和结直肠癌。怎么办？ 首先我们要知道，食管癌转移到肠道，可能性非常小。同样，肠癌转移到食管，可能性也非常小。都属于罕见病例。所以，本文的食管癌和肠癌均为原发癌。 其次，假设我们病人的食管癌和结直肠癌都是中期肿瘤，均有一个淋巴结转移，两个癌的术前TNM分期差不多。怎么办？ 我会先做一个PET-CT，进行更准确的分期。当然，PET 有时会把正常的淋巴结误认为转移的淋巴结，出现假阳性。 然后我会评估两个肿瘤的危险性。一般情况下，食管癌生长较结直肠癌要快，恶性度高，相对容易发生转移。而且食管的管腔比结直肠细的多，所以食管癌增大以后会很快出现进食梗阻。所以，我会先对食管癌进行手术。术后恢复较好的话，先化疗1-2周期，可以同时对食管癌和肠癌有效，术后3-4个月左右进行结直肠癌的手术。 假设，结直肠癌不大，但是出现完全性肠梗阻，那么需要先急诊手术处理肠癌，一个半月以后再处理食管癌。 假设，结直肠癌不大，但是出现不完全性肠梗阻，那么先术前维护好全身状况，先手术处理肠癌，术后化疗，术后三个半月以后再处理食管癌。 假设，食管癌不大，但是出现严重的吞咽困难，那么先手术处理食管癌，术后化疗，术后三个半月以后再处理肠癌。 假设我们病人的食管癌和结直肠癌都是中期肿瘤，但是肠癌有3个淋巴结转移，食管癌没有淋巴结转移，肠癌的术前TNM分期较差，那么，先手术处理肠癌，术后化疗，术后三个半月以后再处理食管癌。 假设我们病人的食管癌和结直肠癌都是中期肿瘤，但是食管癌有3个淋巴结转移，肠癌没有淋巴结转移，食管癌的术前TNM分期较差，那么，先手术处理食管癌，术后化疗，术后三个半月以后再处理肠癌。 假设患者身体素质特别好，也可以一次住院，同时手术两个肿瘤。先平卧位，腹腔镜在上腹部游离胃，准备给食管吻合用。然后肠癌腹腔镜手术可以利用游离胃用的部分腹壁戳孔。根据肠癌位置不同，加一两个肠癌用的腹壁戳孔。然后完成肠癌手术。变换手术体 位，侧卧位，进行食管癌的胸部手术操作。
陆欣欣 2023-09-04阅读量2314
病请描述：早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状。 （1）排便习惯改变。 （2）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 （3）腹痛或腹部不适。 （4）腹部肿块。 （5）肠梗阻相关症状。 （6）全身症状，如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可以出现腰骶部疼痛、黄疸、腹水等。 来源：中华外科杂志2023.61.8
张振国 2023-09-04阅读量1690
病请描述：如果一个患者同时患有肺癌（实质性的肺癌，没有磨玻璃成分）和结直肠癌。怎么办？ 首先要在影像学上排除肺癌为结直肠癌转移到肺。 其次，假设我们病人的肺癌和结直肠癌都是中期肿瘤，均有一个淋巴结转移，两个癌的术前TNM分期差不多。怎么办？ 我会先做一个PET-CT，进行更准确的分期。当然，PET 有时会把正常的淋巴结误认为转移的淋巴结，出现假阳性。 然后我会评估两个肿瘤的危险性。一般情况下，肺癌生长较结直肠癌要快，恶性度高，相对容易发生转移。所以，我会先对肺癌进行手术。术后恢复较好的话，一个半月左右进形结直肠癌的手术。 假设，结直肠癌不大，但是出现完全性肠梗阻，那么需要先急诊手术处理肠癌，一个半月以后再处理肺癌。 假设，结直肠癌不大，但是出现不完全性肠梗阻，那么先术前维护好全省状况，先手术处理肠癌，一个半月以后再处理肺癌。 假设我们病人的肺癌和结直肠癌都是中期肿瘤，但是肠癌有3个淋巴结转移，肺癌没有淋巴结转移，肠癌的术前TNM分期较差，那么，先手术处理肠癌，一个半月以后再处理肺癌。 假设我们病人的肺癌和结直肠癌都是中期肿瘤，但是肺癌有3个淋巴结转移，肠癌没有淋巴结转移，肺癌的术前TNM分期较差，那么，先手术处理肺癌，一个半月以后再处理肠癌。 假设患者身体素质特别好，也可以一次住院，同时手术两个肿瘤。肺癌手术的清洁度较高，先进行肺癌手术，然后变换手术体 位，进行结直肠癌手术。
陆欣欣 2023-09-01阅读量3345