病请描述：3、治疗 由于同时危及孕产妇和胎儿安全，故往往引起患者及家属的极大关注。而由于忌惮药物及治疗对于孕产妇，尤其是胎儿的影响，医生在处理此类病人时亦往往感觉十分棘手。治疗原则与非妊娠期急性胰腺炎治疗基本相同，因产科原因，在治疗上需外科、产科、新生儿科共同协作，同时需根据不同病因、病情严重程度，选择个体化治疗方案，才能达到预期效果。 3.1保守治疗 保守治疗主要为禁食、吸氧、胃肠减压、早期液体复苏、补液纠正水电解质和酸碱失衡，防治休克，抑酸，营养支持，维持循环稳定及器官功能支持，防治局部与全身并发症，动态观察孕产妇及胎儿胎心变化，病情严重者转入治疗，动态监测呼吸循环及血流动力学等情况。 由于患者及胎儿对营养的需求，同时细胞因子影响胎盘的血液供应和胎儿发育，故中、重度全胃肠外营养（TPN）及肠内营养应早期应用。并尽早从TPN过渡到肠内营养，后者多釆用内镜下经鼻空肠置管，符合生理学特征，有利于改善肠道屏障功能和减少细菌移位并避免了可能发生的并发症。对于非胆源性或轻度应用抗生素没有任何治疗作用。 有证据表明，预防性应用抗生素可能对非胰性感染有一定的保护作用，但未能显示明显降低死亡率和感染坏死，并需要手术干预。胆源性或伴感染的中度、重度患者需使用抗生素，同时需关注考虑到抗生素对胎儿致畸的风险，青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，在人类没有风险的证据。亚胺培南具有广谱抗菌性，属于碳青霉稀抗生素类，为妊娠C级的药物，被认为对胰腺感染效果明显能透过胎盘，临床使用于妊娠患者时须减少用量。甲确挫类药物属B级药物，能自由地穿越过胎盘，并没有显示出甲確唑与致畸作用的风险增加有任何关联。喹诺酮类药物已被列为C类，人们已经观察到在一些动物实验中对关节和软骨等组织的不利影响。无论使用何种抗生素药物，治疗中应按照微生物血培养及病人的临床状况进行修改。生长抑素、奥曲肽、加贝酯等药物在中对胎儿有无致畸作用目前国际上尚无定论。 3.2病因治疗 胆源性治疗上以保守治疗多见，但结石未处理约患者可能复发，且复发可能更严重、更危险，早产、流产及宫内窘迫发生率增高。临床须根据妊娠时期、有无胆总管扩张、临床表现及病情严重程度决定治疗方案。国外报道腹腔镜胆囊切除术被认为是在怀孕的各个阶段安全的，以妊娠中期为最佳，因为此期胎儿组织器官形成已经完成，子宫增大不明显，妊娠晚期则因为腹腔镜视野受增大的子宫影响操作。腹腔镜胆囊切除术的适应证为病情严重、有黄疽及腹膜炎患者，并被认为没有增加的孕妇和胎儿的风险优点与非怀孕人群手术相似，包括术后疼痛较轻，术后肠梗阻发生率低，住院时间短，以及恢复快。同时腹腔镜胆囊切除手术的难度在于：避免穿刺针和术中操作对子宫的刺激以防早产、胎儿酸血症的发生等。国内有报道对于妊娠晚期患者伴胆囊肿大、淤胆严重者釆取胆囊穿刺引流减压术，待产后择期胆囊切除术，避免了早期胆道手术。 出现急性重症胆源性胰腺炎时因持续性胆道梗阻使病情恶化，诱发细菌性胆管炎，此时须釆取手术行胆道减压解除梗阻，并推荐行ERCP检查。经确诊胆总管结石并梗阻后可行鼻胆管引流（ENBD）或胆道括约肌切开取石术（EST），引流感染的胆汁或取出嵌顿的胆道结石，有效改善症状，预防复发并降低病死率。此过程的一个主要问题是须考虑对胎儿的辐射。 有学者主张胆道支架置入术，而不是执行括约肌切开取石，这样可以消除括约肌切开术伴随的并发症。有报道给10例患者放置了胆道支架而无括约肌切开术，所有这些人都无并发症，并正常分娩。所有人产后再次进行，取出支架并行了括约肌切开术，8例结石取出。有2例患者的支架自留置了7月和8月，并未发展到闭塞或胆管炎。 和需要二次手术。 本文选自：肖柄华、黄耿文，妊娠期急性胰腺炎旳诊断与治疗。 原文链接地址：妊娠期急性胰腺炎:单中心20年52例分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-08-17阅读量2674
病请描述：酗酒可以导致急性胰腺炎已经为临床所熟知，尽管如此，其机制目前尚不十分明了。普遍接受的观点认为，酒精对于胰腺细胞具有毒性作用，能损伤胰腺、刺激胰腺分泌，并引起十二指肠乳头水肿和括约肌痉挛，诱发发生。由于我国传统风俗所提倡的“孕妇进补”等不良饮食习惯亦为发生的重要因素，高脂肪高热量饮食刺激大量胰液和胆汁分泌，而此时孕产妇胰液和胆汁容易因排泄不畅时及括约肌痉挛引发。 此外，单个甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺增生引起的甲旁亢及高钙血症也可引起急性胰腺炎，血钙增高能刺激胰腺外分泌，引起胰管钙化，同时也能诱导胰蛋白酶原的激活引起急性胰腺炎发生，导致反复流产，并容易被妊娠期的一些生理变化掩盖和忽略。一些妊娠期用药分类为B级药物如红霉素、美沙拉嗪、柳氮横胺吡啶、类固醇、噻嗪类利尿药物等可在妊娠中使用，但可能会引起急性胰腺炎。妊娠期高血压症也可因持续性动脉痉挛导致胰腺缺血及微循环障碍，诱发发生。妊娠呕吐、产褥感染和分挽也可诱发。妊娠期胰腺微循环障碍和血流动力学因素亦和发生密切相关：红细胞聚集性增高；高甘油三脂血症引起的血液粘滞性增高；纤维蛋白原增髙引起的红细胞桥接作用等因素使胰腺毛细血管缺血、通透性增加及形成微血栓，同时妊娠晚期腹腔内脏移位导致胰胆管压力增髙，加重了胰腺微循环障碍。 2、诊断 急性胰腺炎的早期诊断有助于改善孕妇和胎儿的结局但由于急性胰腺炎病程凶险，同时妊娠期孕妇内脏移位影响了诊断的准确性，易造成误诊、漏诊。 2.1临床表现 典型症状为腹痛、恶心、呕吐，腹痛多为中上腹或左上腹，呈持续性胀痛，并可放射至左侧腰背部，伴有腹肌紧张。患者常有进食油腻食物病史。胆源性则以右上腹疼痛为初发症状，伴有黄疸，疼痛也可放射至右侧肩背部。可伴有发热、心动过速、血糖升高胰岛细胞受损，病情加重时出现胰腺出血坏死、腹腔大量液体渗出、麻痹性肠梗阻。引起子宫和胎盘的血液灌流急剧下降，同时剌激子宫导致宫缩，加重了子宫和胎盘血循环障碍，导致严重缺血缺氧出现胎儿窘迫、流产、早产甚至胎儿死亡，同时，孕妇自身因胰腺炎及严重全身并发症和胎儿双重影响而危及生命。妊娠胰腺炎临床症状有其特殊之处，往往表现为不典型症状，由于妊娠中晚期子宫的上抬使腹腔解剖位置等发生改变，并由于缺乏大网膜对炎症的局限和包裹作用，炎性渗出物流至下腹部引起疼痛可被误诊为早产、胎盘早剥、临产宫缩或阑尾炎，腹泄可被误诊为急性胃肠炎。 2.2 实验室检查 血、尿淀粉酶为最常用检测指标，同时需动态观察值的变化。90%患者血清淀粉酶升高，在发病后3-13小时升高，24小时达到高峰，但仅维持72小时升高，4天至5天后迅速下降至正常。其他疾病如消化道穿孔、肠梗阻、急性肠系膜血管血栓形成、病毒性肝炎和宫外孕等也可有淀粉酶的升高，但很少超过正常值2倍以上。因此，血清淀粉酶值超过500u才有诊断价值，检测值愈高则诊断的准确度愈高，但出血坏死性胰腺炎时大量胰腺组织被破坏，生成的淀粉酶很少导致测定值低；血清脂肪酶特异性和灵敏度髙于血清淀粉酶，因前者不易受其他因素的影响，更具有诊断价值。胰腺损伤时脂肪酶被大量释放，4小时升高2-50倍，且维持1-2周。 患者血常规检查白细胞计数多增高，中性粒细胞百分比亦增高，同时中、重度患者若并发单器官或多器官功能障碍时常有血生化和血气分析值改变。血清甘油三酯测定及肝酶谱、血胆红素测定常可发现胰腺炎病因，血清甘油三酯水平高于常提示高脂血症胰腺炎，肝酶谱异常及血清胆红素升高常提示为胆源性胰腺炎。血糖早期升髙常是肾上腺皮质的应激反应，后期升高则是胰岛细胞破坏，胰岛素分泌不足所致，若超过则反应胰腺广泛坏死，预后不良。 本文选自：肖柄华、黄耿文，妊娠期急性胰腺炎旳诊断与治疗。 原文链接地址：妊娠期急性胰腺炎:单中心20年52例分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-08-10阅读量4058
病请描述：去年五月份，上海的非常时期，急诊送来的一个嵌顿疝肠梗阻的老年女性患者，经过层层批准，我费尽了千辛万苦从小区出来赶到医院，由于患者是孤老，已经梗阻了10来天，躺在急诊没人管，术中发现已经肠绞窄坏死，随后果断进行了肠切除吻合。二期做了腹腔镜下的股疝修补术，现患者术后一年来随访，恢复良好。能够造福患者为其雪中送炭是医生的天职，那天手术下来全身湿透对我也是一段难忘的经历希望以后再也不要穿着这么一身做急诊手术的事情了[破涕为笑]
刘正尼 2023-06-12阅读量1880
病请描述：巨大腹膜后肿瘤是一种罕见的肿瘤，通常起源于腹膜后的组织，可以影响到腹膜后的器官和结构。这种肿瘤通常生长缓慢，但可以在很长一段时间内不被察觉，直到它变得足够大，开始压迫周围的器官和神经，导致疼痛和其他症状。 腹膜后是指腹膜与脊柱之间的区域，包括腰椎、肾脏、肠道、腹主动脉等结构。巨大腹膜后肿瘤可以起源于这些结构中的任何一个，包括脊柱、神经、肾脏、肠道、淋巴结等。这种肿瘤通常是良性的，但也有可能是恶性的。 巨大腹膜后肿瘤的症状通常是非特异性的，包括腰痛、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。这些症状可能会逐渐加重，直到肿瘤开始压迫周围的器官和神经，导致更严重的症状，如肾功能不全、肠梗阻、下肢无力等。 诊断巨大腹膜后肿瘤通常需要进行多种检查，包括影像学检查（如CT、MRI、超声等）、组织学检查（如活检）等。这些检查可以确定肿瘤的位置、大小、形态和组织学类型，以及是否存在转移等。 治疗巨大腹膜后肿瘤通常需要综合考虑多种因素，包括肿瘤的大小、位置、组织学类型、患者的年龄、身体状况等。治疗方法包括手术切除、放疗、化疗等。手术切除是治疗巨大腹膜后肿瘤的主要方法，但由于肿瘤的位置和大小，手术切除可能会涉及到多个器官和结构，因此需要经验丰富的外科医生和团队进行操作。 总之，巨大腹膜后肿瘤是一种罕见但严重的疾病，需要及时诊断和治疗。患者应该定期进行体检和影像学检查，以便及早发现和治疗肿瘤。同时，患者应该注意饮食和生活方式，保持健康的生活习惯，以提高身体的免疫力和抵抗力。 编者：复旦大学附属肿瘤医院闵行院区，骨软组织肿瘤综合治疗中心，主治医师，屈国伦
屈国伦 2023-05-09阅读量2703
病请描述：大肚子“孕妇”来看肛肠科，走错科室......我科还真“接生”了 近日，科室里一提到“黄马甲”，大家都知道是谁。他很风趣而且健谈，走到哪里笑声便传到哪里。 听一段患者故事 许林（化名）男 54岁，出院前一天来到医生办公室，说自己每天都在病房看傅教授科普视频，也想和我们聊聊他的求医过程，希望可以帮助有同样疾病困扰的病友，少走弯路。 “毫不夸张地说，我的故事绝对可以写成一本书。”思绪拉回到17年的3月份，东北零下20几度，冰天雪地，屋里暖气开着却像是夏天，我约着朋友吃了一顿冰镇啤酒配烧烤，第二天感觉胃肠不舒服，肚子隐隐作痛，但是平时身体棒棒的，加上工作忙碌，就一直没有在意，没曾想胃肠不适持续了一个多月，不放心，还是决定抽空到当地医院消化内科就诊，做了胃肠镜，诊断是胃肠溃疡，粘膜充血水肿。医生说没什么大问题，开了一些助消化和调理肠胃的益生菌等。 用药一段时间后，发现肚子还是胀得厉害，就到当地另外一家中医院的消化内科检查，医生诊断胃肠炎，开始中医调理，你还别说，中药一喝下去，肚子一排气，舒服了，就这样一喝就是4、5 年，根本问题并没有得到解决，肚子反而越来越大，去年7月份又到浙江做了胃肠镜检查，才发现结肠扩张明显，医生建议做外科手术治疗。 出于对“手术”一词的敏感排斥，我心里打起了对抗赛，孩子支持手术，但我还是坚持保守治疗。拉着儿子陪自己来到北京**中医院，辗转一圈求诊花了好多钱，也没有取得什么进展性的成果。一想到陪伴自己四处求医看病的儿子，又耽搁工作又吃不好睡不好，打心底地心疼！就在一筹莫展时，认识的一位病友向我推荐了傅传刚教授，儿子马上上网查询，发现几篇肛肠外科发表的相关论文。便马上转诊到上海寻求傅教授的帮助。 查体：腹部极度膨隆，似足月即将临盆的孕妇，腹壁皮肤发亮，皮下静脉怒张。 马上安排肠镜：所见结直肠肠腔明显扩张，触碰无张力。 CT 显示：大量气体及排泄物积聚在结肠中，升结肠、横结肠极度扩张。 病例讨论 傅教授组织早会病例讨论，术前找我谈话，告知我现在必须尽快手术，病变肠管已经累及全结肠，保守治疗只会加重病情，造成肠梗阻等无法想象的后果。而且我是良性疾病，手术就可以根治，术后复发的可能性极小。而且傅教授说给我做的是微创手术，只需要在肚子上打几个孔，术后恢复快、创伤小，我表示支持。 傅教授团队择期为我实施了3D腹腔镜辅助结肠次全切除手术，当大肚子一下空了后，没有支撑的肚子有些难受，医生把自己的靠垫拿出来让我压着缓解。 术后第二天查房时，傅教授向我详细讲解了手术过程，腹腔镜进镜后见升结肠、横结肠极度扩张冗长，不得不在术中行肠镜检查吸尽扩张肠腔内的积气、积液以保证手术顺利进行，腹腔镜手术可以在完全开放的视野下把扩张冗长的像猪皮一样的病变结肠充分分离粘连，游离至需切除肠段的另一端——乙状结肠，将其切断并关闭。近端则在回肠末端进行切除，拉出的病变肠管盛满了手术室最大的标本盆。实在无法想象这几年我挺着个大肚子有多不容易。 术后3天开始排便、排气，大便每天3-4次，腹胀、腹痛消失。恢复良好，手术疗效相当满意。 明天就要出院了，现在非常想马上就能吃顿大餐，这几年都没痛痛快快地吃过饭。但是我会遵医嘱，医生说了饮食要循序渐进，慢慢恢复。现在想起来还是有点后悔，真的隔行如隔山，因为自己不懂，盲目排斥外科手术，耽误了最佳治疗时间，如果早点手术会少受很多苦，肠子也可以少切很多。 过去七年的求医历程，真是我此生最难忘的一段时光，挺了7年多的大肚子终于“生了”。感谢傅主任!感谢杨飖团队!感谢医护团队!一流的医术，高尚的医德，温暖贴心的服务，干净舒适的环境，和蔼可亲的态度，超级棒的东方医院肛肠外科，我真心为你点赞! 傅传刚教授寄语 成人巨结肠患者往往伴有不同程度的营养不良、肠道微生态的紊乱和肠道组织长期病变。容易误诊，需要对症治疗，如保守治疗无效，手术治疗是缓解症状和提高患者的生活质量的最佳方法。3D腹腔镜精致微创、白色无血，手术创伤小，术后恢复快。
傅传刚 2023-04-24阅读量4485
病请描述：19岁女孩没有肛门，大便从阴道流出来？ 如此尴尬的话题...... 你有听说过吗？ 医学上有种疾病叫做——先天性无肛门直肠阴道瘘，先天性肛门闭锁（简称无肛）。 我科上周连续收治3例直肠阴道瘘患者，1例是直肠癌术后直肠阴道瘘（临床较常见），还有2例为先天性直肠阴道瘘，其中1例19岁女孩是先天性肛门闭锁合并双子宫畸形，本期我们一起解读一下非常罕见的先天性直肠阴道瘘病例。 基本情况 小梦（化名） 女性，19岁 主诉：阴道排便、腹胀伴排便困难19年 现病史：患者出生后即发现阴道排便，3岁因先天性肛门闭锁行手术治疗（具体资料无法追查），长年排便困难伴大便失禁交替，排便不规律。 直肠指检：会阴部未见肛门开口，阴道后穹窿右侧可触及直肠开口，直肠内大便聚集明显，腹部未触及肿物 肿瘤标志物：CEA、CA199、CA125均正常范围 血液检查：Hb 100.0 g/L ，肌酐正常范围 CT影像 CT影像 MRI影像 MDT 多学科讨论 必须手术吗？什么时间手术 婚前开还是婚后开？ 是否影响性生活？ MDT讨论 治疗方案： 先行一期手术，切除巨结肠，近端做结肠造口，待炎症水肿消退、扩张肠管回缩，之后半年到一年左右再二期行根治性手术，切除扩张肠管+远端直肠+结肛吻合+修补直肠阴道瘘+末端回肠造口，待3-6月结肛吻合口生长良好后三期手术再行末端回肠造口还纳，最终达到大便从重建肛门正常排便。 一期手术切除的扩张巨大结肠标本，肠管内径达20余cm 专家总结 小梦先天肛门直肠畸形，直肠神经节缺失，不能舒张，导致代偿性巨结肠，排便困难伴大便失禁等症状。先天性直肠阴道瘘最好的治疗方式是手术治疗，对于先天性无肛患者，如果不将扩张的大肠及无舒张功能的直肠全部切除，后期肠管即便成功吻合，仍将大概率出现粪便潴留、便秘甚至肠梗阻，我们分三期手术治疗后，小姑娘可能会有一个很理想的预后，恢复正常的肛门排便，感受到久违的正常生活。 对于先天性疾病，不管是幼年没有治疗还是治疗不当，拖到成年也不要轻易放弃，及时到医院寻求专科治疗，现代医学的治愈机会还是非常大的。 科普在线 肛门闭锁（Anal atresia） 定义：锁肛或无肛，小儿常见的消化道畸形，占消化道畸形的首位，发生率约为1/1500～1/5000，男女比例约为 3：1，部分病例有家性发病族倾向 胚胎发育异常：先天性肛门直肠闭锁是在胚胎第4～8 周时由尿生殖隔向泄殖腔移行受阻所致，其闭锁位置高低不一，常合并类型不同的腔道瘘 CRVF诊断方法: 体格检查,X光片/瘘管造影,阴道超声,盆腔CT/MRI 分类繁多：根据临床、病理、解剖分型方式多样，ladd-Groos 分类、国际分类、Wingspread 分类、Pena 分类和Krichenbeck 分类等 解剖学分类 直肠闭锁：肛门或肛管直肠交界处狭窄，肛门外形正常，但肛管和直肠下端有先天性闭锁；较少见，约占5% 低位肛门闭锁：肛门膜状闭锁，伴会阴部瘘管，约占10-15% 中位肛门闭锁：会阴部无肛门和瘘管，直肠盲端与会阴部皮肤有一定距离，位于耻骨直肠肌水平，为较多见类型 高位肛门闭锁：会阴部无肛门无瘘管，直肠盲端位于耻骨直肠肌环以上，肠合并直肠膀胱瘘或前列腺瘘，较少见类型 双子宫畸形的定义 是一种先天性疾病，属于子宫发育异常的一种；患者在胎儿时期两侧副中肾管完全未融合，各自独立发育，形成两个子宫颈和两个子宫体，多数患者可伴有两个阴道，左右侧子宫各有单一的输卵管和卵巢。 临床特点： 患者一般无症状，多因月经量异常、经期时间长、痛经，或育龄期出现不孕、流产、胎位异常、早产等情况时被发现。一般无症状，不会影响正常生活，一般无需处理。
傅传刚 2023-03-24阅读量6072
病请描述：最近接连开了几个超过80岁的肠癌手术，都是身体条件比较差，又不想造瘘的。实际上随着人口老龄化，这样的病人越来越多。10年前开刀可能觉得70岁就要当心了，现在查房我们觉得70岁都可以算“中年人了”，80岁也见怪不怪了，90岁也坦然备战了。 高龄肠癌的手术，除了考验术者的水平，还依赖于患者的身体状态、恢复能力，家属的依从性和配合情况。整体而言，不管对于医生还是患者而言，都是个挑战。尤其是担心吻合口瘘的情况，毕竟80-90岁的人，愈合能力肯定是差的，而且一旦吻合口瘘，有时候1-2小时就可能直接休克，二次手术都来不及。所以，有些时候医生会建议直接做永久造瘘（直肠乙结肠癌），或者做临时造瘘（结肠癌），这样大家都省心。然而永久的造瘘毕竟对于患者而言是一个痛苦的选择；而结肠癌临时造瘘，即使术后3个月再做造瘘回纳手术，对于患者的心肺而言依然是一个挑战。尽管我们说造口回纳手术是“小手术”，我们一般术后3天出院。但是对于超过80岁的高龄患者，即使是造口回纳手术也不是小手术。从外科方面，我们经常说这种手术没有什么难度，然而对于高龄患者更重要的是对于身体机能的挑战，只要上了全麻就没有小手术的说法，手术再成功，心肺并发症出来病人无法康复，又有什么意义。 病例一是位86岁老先生，诊断直乙结肠肿瘤。经外院一个教授同行介绍过来，同时合并高血压、冠心病。肿瘤情况倒是还可以，就是合并冠心病，围手术期心脑血管并发症的风险就大大提高了。而且万一术后一周内吻合口瘘，这样的患者再次手术的麻醉风险非常大。患者和家属本身都比较配合，手术前也告知高龄吻合口瘘风险大，万一瘘了可能危及生命。不过经过讨论最终还是决定做保肛手术不造瘘。术后第1-3天就开始进食流质，术后3天排气后开始流质加少量炖蛋，术后第7天出院。术后病理也是早期癌。这种对于医生和患者来说都是最满意的结局。尤其是疾病本身是早期的，如果做个永久造瘘，确实是太不值得了。 病例二是位83岁的老先生，降结肠癌巨大同时合并接近完全性肠梗阻，重度贫血、高血压长期吃阿司匹林，高血糖，还长期口服中药。几乎所有吻合口瘘的高危因素都具备了：高龄、肿瘤巨大、肠梗阻（肠壁水肿变薄，做好吻合后大量大便经过吻合口）、贫血（影响吻合口血供）、口服阿司匹林（影响凝血）、口服中药预期结肠黑变病（术中也证实整个结肠黑变，结肠黏膜严重水肿菲薄）。考虑到患者和家属也是能积极配合，最终也是做了左半结肠癌根治，没做预防性造瘘。 高龄肠癌的手术，需要的是多方面的同心协力配合： 1、医生的担当：高龄、身体情况差、肿瘤大，是否有勇气去开下来；高龄术后随时可能吻合口瘘，是否能做到术后随时备着应对突 发的情况和急诊手术。 2、患者的信任：是否能够完全信任医生，让医生没有后顾之忧。我一直和病人家属说，医生和你们是战友，没有哪个医生不希望病人顺顺利利出院，尤其在碰到并发症的时候，更应该相互体谅共渡难关。 3、医护团队和家属护工的细致照料：护士得时刻注意患者的情况怎么样，心肺，引流管，尿量，补液速度等等。家属护工得经常拍背咳痰，否则万一一口痰咳不出来容易窒息。得陪着患者每天下床走路，在床上的时候帮他活动下肢，否则万一下肢静脉血栓形成，容易肺栓塞。喂病人流质半流质的时候得耐心，否则容易误吸。对于高龄患者的术后康复，任何一个小细节都可能引起致命的后果。 总之，随着人口老龄化，这样的问题会越来越常见。如果你是患者或家属，希望对医护多点理解和关爱。只有医护和患者、家属同心协力，才能赢得一个完美的结局。 李艺伟，复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科 专家门诊：周五下午（徐汇院区），周三下午（浦东院区） 专病门诊：周三上午（徐汇院区629诊室，挂大肠肿瘤专病门诊）
李艺伟 2023-03-16阅读量3724
病请描述：微医君经常听身边的人说“胃不好”，这也不敢吃那也不敢吃，可叹世间美食那么多，可惜你胃不好！世界上最遥远的距离莫过于美食就在眼前，可你却无福消受。 是什么伤害了你的胃？ 引起胃病的原因其实像大多数疾病一样，错综复杂，但主要跟以下几点有关： 遗传：一部分胃病有着遗传的倾向，例如胃息肉、胃癌等，但遗传因素在胃病的发病原因方面只占很少一部分。 饮食：胃病一般指的是胃及十二指肠的一些疾病，主要发病原因多跟饮食相关，饮食的不规律、不干净及暴饮暴食都会导致胃病的发生。 病毒：与胃病相关的发病因素多为幽门螺杆菌，该菌的感染往往会导致胃炎、胃溃疡，甚至与胃癌的发生相关。 不良生活习惯：不良的生活习惯，比如吸烟、酗酒等 药物因素：某些药物会对胃黏膜有刺激性，长期服用可能会引起胃病的发生，如去痛片、阿司匹林等药物。 精神因素：情绪刺激、生活及工作当中的压力都会是胃病发病诱因。 出现什么症状提示有胃病？ 常说的胃病一般包括急慢性胃炎、胃溃疡、胃息肉、功能性胃病，以及胃神经官能症等。 胃痛 上面说到的几个疾病都有出现胃痛的可能性，只是疼痛的性质上面可能会有一些差异，比如胃炎，特别是急性胃炎会出现饭后的疼痛，而胃溃疡一般是餐后半小时到1小时疼痛，慢性胃炎、胃溃疡等一般会伴有胃胀的感觉。 如果胃痛突然转变成剧烈的腹痛要考虑是否是胃穿孔引起的急腹症。 反酸烧心 反酸、烧心一般是指胃内容物反流入食管，引起胸骨后烧灼的感觉，造成这种疾病的原因有很多，比如有些人吃完饭后立即平躺或者立即工作，晚上吃完东西马上睡觉，吃得过于油腻，短时间内吃得太多等等。 恶心呕吐 一般的胃病都可能会引起恶心呕吐，但是呕吐剧烈的话要注意是不是幽门梗阻或者肠梗阻等，需要立即入院检查。 吐血黑便 如若出现吐血、黑便等情况要注意是否是胃溃疡或胃底静脉破裂出血，也需要紧急入院。 其他 胃病的其他症状往往还会有食欲不振、打嗝、嗳气等。 另外，胃部的不适需要排除其他疾病，比如有人胆囊炎会表现为胃痛的症状，有人心绞痛或心梗也会表现为胃痛的症状，这就需要专业的检查来判断了。 当然，偶尔的胃部不适通过调整饮食或休息之后能够得到缓解大可不必过于紧张，若反复出现胃部不适，需要入院进行相关检查以及时进行治疗。 如何养胃？ 实际上，胃根本不用养，想要拥有健康的胃，培养良好的饮食习惯是关键。 ●三餐规律 只有饮食规律了，胃肠运动才能保持协调，功能才能维持正常。 ●避烟酒，少吃刺激性食物 戒烟酒是最好，如果实在做不到也要做到适量。而那些吃完会让你感到肠胃不舒服的食物，也不要继续食用了。这些食物没有严格限定，哪些东西你吃了胃会不舒服，就少吃点吧。 ●注意卫生，少吃腌制类食物 饮食卫生是非常重要的，应该重视。其次，剩饭菜、烤制或腌制的食品（如火腿、烤肠、各种咸菜），亚硝酸盐含量较其他食物更高，吃得太多不但对肠胃不好，还有致癌风险。 ●放松情绪 你没有看错，有时候焦虑、紧张、抑郁等情绪也会诱发的胃部不适，通过情绪疏导可以有效缓解。 ●胃有不适，及时就医 胃病种类多、成因复杂，有些胃病光靠养是不够的。胃肠道疾病，从功能性消化不良到胃癌，在症状轻重上，是分不出来上下的。就连有经验的消化科医生，也要通过胃镜、肠镜等检查来分辨，所以胃有不适，及时就医。
健康资讯 2023-03-03阅读量2674
病请描述：肠癌术后第1周至第3周是肠癌近期康复的第二个阶段。对于我们的病人，术后一周基本已出院，而术后第3周的首次复诊时间又未到，期间患者如果有什么问题，可能因为咨询不到医生而焦虑不安，尤其是外地患者已经回乡的情况下。通过本篇文章，列举术后1-3周可能遇到的常见问题，希望对各位患者有所帮助。 1、后续治疗的安排 通过手术治疗，多数患者（1-3期）已经达到治愈的目的。然而，对于3期或2期高危患者，术后需要辅助化疗，根据病情的程度可能3个月或者6个月。对于低位直肠癌患者，甚至可能需要术后补充放疗。对于低位直肠癌新辅助放化疗后的，术后是否需要继续化疗。具体应该在出院时咨询负责的主治医生或者主刀医生。如果术后5天左右出院，病理报告未出的前提下，出院时治疗方案也无法确定，可以尝试网上咨询主刀医生，或者选择下次3周复诊时再决定。对于2期的患者，还要等待免疫组化MMR的结果，因此制定方案的时间可能更久。下次复诊时基本携带出院小结就可以，其他资料都可以在电脑看到。基本就复查血常规、肝肾功能和肿瘤标志物后就开始化疗。当然，有极个别患者可能需要复查全身CT等待结果后再开始化疗。 2、化疗相关问题 不少患者出院的时候经常问，下次过来化疗要待多少时间，要不要住院？肠癌术后辅助化疗，我们比较常见的都是选择XELOX三周方案，多数是门诊化疗就可以。基本流程如下：当天开验血单--开化疗药（静脉+口服）--预约化疗时间（一般一周以内）--化验结果反馈给医生--按约定时间化疗--第一天静脉化疗--后续回家口服化疗14天--休息7天--开始下一个疗程。所以，基本一个流程下来，对于外地患者，在上海呆的时间差不多是一周左右。第二个疗程开始，患者基本也摸清化疗的流程，就可以提前几天让亲友找医生开好化疗药，按约定时间当天来化疗隔天回当地了。每次化疗前的验血（血常规和肝肾功能），甚至可以提前一天在当地医院验好再带过来。这样如果发现有严重的白细胞下降、血小板下降、肝肾功能损害，可能需要暂停化疗的，也可以在当地调整到指标正常再过来，避免不必要的长途奔波。对于需要半年8次化疗的，可以考虑提前放置PICC/PORT，以减少外周静脉不适。如果是单药口服化疗的，那就更简单了，当天开药--回家口服2周--休息一周，基本可以一天就回当地。其他几个小提示：（1）上海医保患者需要化疗的，提前几天到大肠肿瘤专病门诊（门诊629诊室）开大病医保，再挂复诊专家号开药。（2）术后辅助化疗多数是门诊化疗，异地医保能否报销、比例多少，具体咨询当地医保的政策，有不少患者告诉我他们当地办个“特种病医保”，回去可以报销一部分。（3）现在化疗的费用也较以前大幅降低了，基本上一个疗程在2-3k左右。 3、活动、饮食和排便 术后1-3周，依然建议每天适当运动，以饭后散步为主，可以到公园，或者没条件在家里小区附近，甚至家里绕着走。这样可以促进肠蠕动，减少肠黏连，避免肠梗阻。同时促进体力慢慢恢复到术前水平。饮食方面，还是以高蛋白饮食为主，这对后续需要化疗的患者尤其重要，这段时间是重建机体功能、储备力量迎接下一次挑战（化疗）的重要窗口期。出院回家以后，饮食的条件也可以改善了。术后第二周依然以半流质为主，比如炖蛋，鱼虾肉类和少量蔬菜水果，对于营养较差的，建议继续口服补充蛋白粉或其他营养制剂。第三周慢慢过渡到普食。尽管我们说这个时候可以正常饮食，但是也绝对不是真的恢复到术前的大吃大喝、毫无顾忌的正常饮食，依然是少量多餐，餐后运动，如果餐后明显的腹胀不适，适当延后进餐的间隔时间。这段时间的排便可能不会太多，会有少量黑便，这都是正常现象，毕竟肠道吻合口还没完全愈合。对于直肠癌患者甚至可能会大便变细，这可能是吻合口水肿的表现，一般也无需处理。期间如果有高热（体温＞38.5）、腹痛、超过3天没有排气排便，应该及时联系主刀医生或者当地急诊就诊。 4、伤口换药、拆线、拔管和造口护理 多数患者术后一周伤口已经基本愈合，出院时新敷的纱布如果没有渗液，过3-5天就可以揭掉。没有渗液的，不需要额外到医院去换药。腹部大切口的缝线（白色）为可吸收，不需要拆线。引流管旁边可能住院期间拔管的时候重新缝合丝线（黑色），可以缝合后1周左右拆除，对于因为吻合口瘘的、引流管窦道口较大的，拆线时间可以延长。部分患者（主要是直肠癌、吻合口瘘风险低的）出院时可能带着腹腔引流管或皮下引流管，具体拔管时间以出院时医生告知的为准，可按约定时间到伤口门诊拔管（提前网上预约挂号）。期间应该每日倒掉引流袋里的引流液，并且记录每天的量、颜色，如果有粪水样的或者粪臭味，伴有发热腹痛，及时联系医生。对于外地患者想在当地拔管的，一般以连续三天引流液小于30ml、且引流液清亮作为参考。对于有造口的患者，建议第一次复诊时同时挂造口门诊，继续学习造口的护理，尤其是永久造口的患者。毕竟术后5-天的时间要让患者和家属完全掌握造口的护理基本是不可能的事。我们曾经碰到一个患者术后2年造口已经接近完全闭合的情况下才来复诊，后来只能二次手术重新做造口。另外，术后多久可以洗澡？可能每个人都不一样。原则上以腹部所有伤口（包括大切口、腹腔镜取标本口、引流管口）都已经愈合、干燥、没有渗液来判断。 李艺伟，副主任医师，复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科 专家门诊：（徐汇院区）周五下午，（浦东院区）周三下午
李艺伟 2023-03-03阅读量4571
病请描述：手术治疗是肠癌治疗方案的最重要组成部分，成功的手术、快速的康复，对于提升病人的信心，以及顺利开展后续的治疗（比如3期肠癌的辅助化疗）具有重要意义。尽管每天的例行查房我都会叮嘱病人，今天要干什么，但是有时候病人可能觉得难以理解而私下没有执行。比如最常见的“医生，我都没有放屁啊怎么能吃东西”，“医生，我大便还有血啊怎么能吃东西”，“医生，我痛死了不想下床”。所以，希望通过这篇文章，让患者和家属对于术后康复的常见问题有个基本的了解，这样我们才能共同努力让患者快速康复，早日出院。 1、下床活动 我们的术后患者，一般建议术后回病房6小时以后就可以翻身，当天晚上就可以动动手脚。术后第一天开始，我们建议每天下床活动三次，早中晚各一次，具体以病人的年龄、体力状况而定。一般可以在病房走廊来回走2-3圈，如果体力不允许再减少活动范围。特别注意，对于高龄患者，比如超过80岁，营养状况差的，下床活动时一定要家属搀扶，避免摔倒。对于特别高龄（＞80岁）或者行联合脏器切除体力恢复差的患者，可以适当延缓下床时间，但是应该在病床上抬抬双脚，家属或护工帮忙按摩小腿。尽早的下床活动，是快速康复的重要组成部分。不仅可以促进肠道功能的恢复，尽早排气（放屁），还可以预防下肢静脉血栓的形成，这对于高龄患者、晚期肿瘤患者（血液高凝状态）或者既往有脑梗、静脉血栓病史的患者尤其重要。本人在十几年前遇到的第一个肺动脉栓塞患者，就是术后基本不下床，一周准备出院的时候当天下床就肺动脉栓塞了（长期不动--下肢静脉形成血栓--下床--血栓掉肺动脉里），追悔莫及。 2、排气（放屁）、进食 肠癌术后大部分患者术后3天开始排气，对于直肠癌尤其是低位直肠癌患者，多数会有当天晚上就排气的现象，这个是假象，另当别论。以前的观念一般认为病人要排气以后才开始进食，不过这个已经不符合如今快速康复的理念了。我们的患者，进食一般分为3个阶段：1、术后当晚，从苏醒室回病房6小时以后，随着麻药慢慢代谢，可以喝点水。因为经过一天禁食，不少患者会觉得口喝。不过要把床头摇高或者拿吸管让患者头侧向一边吸，以避免误吸，这对于高龄或者体弱患者尤其重要。2、术后第1-3天（即肛门排气之前）：每天进食少量米汤或其他各种荤汤、营养粉、营养液、电解质液，建议少量多餐，比如白天每隔2小时喝50-100ml，只要没有明显的腹胀、恶心就可以。进食后如果没有补液，可以下床走走，这样可以让肠道尽快恢复功能，促进肠道菌群的重建。3、术后第4-7天（即肛门排气后）：开始进食半流质，仍然是少量多餐，餐后活动，以不腹胀为衡量标准，以高蛋白摄入为主，比如蛋羹、鱼肉、虾肉、烂面条等。 腹部手术或者说任何手术，对于机体而言都是一个负氮平衡的过程，通俗的说就是蛋白的消耗大于摄入。所以，术后的进食和补液对于病人的康复至关重要。对于一个体重60kg的成年人，术后禁食条件下一般需要补液3000ml左右，这也是以往，比如十几年前术后病人的常规操作。不过，对于我们的病人，我们补液一般不超过1500ml，所以，其他的营养需求就要通过口服进食来补充。这有几个好处：1、减少静脉补液，可以减轻心脏负担，这对于高龄或者合并心脏病患者尤其重要。2、减少静脉补液，让患者白天有更多的时间下床活动，促进肠道功能的恢复。3、尽早进食，让肠道功能尽快恢复术前的水平。4、有的医生喜欢术后补充白蛋白、脂肪乳，这类制剂我们主诊组目前很少使用，更希望通过口服来完成，因为这类制剂对心脏负荷比较大，而且静脉输注期间患者的不良反应比较常见。正如前面所说，术后进食的一个原则就是高蛋白饮食，不少患者喜欢喝果汁，吃水果蔬菜，这个少量可以，但是主要是以增加口味为主，不能作为主食。术后短期进食蔬菜水果的弊端有：1、不提供蛋白，对于康复益处不大；2、术后病人处于应激状态，多数病人会血糖高于术前，再摄入水果可能更高，可能不利于伤口愈合；3、蔬菜水果富含纤维，纤维残渣术后容易滞留在肠道吻合口附近，严重的影响吻合口愈合。最后，进食后需要观察自己的排便情况，如果有明显腹胀、腹泻，及时联系医生，调整方案。对于术前有肠梗阻的患者，或者手术中医生觉得吻合口质量不满意的患者，遵医嘱适当延后进食时间。对于年老体弱的患者，进食时候一定注意少量多餐，避免误吸。 3、排便/便血 我们的患者多数术后5-7天出院，造口回纳手术术后3天出院，期间会经历至少一次排便的过程。许多患者看到第一次大便发黑甚至有鲜血就非常紧张，大可不必。肠癌术后2-4周内多数都会有少量黑便，原因如下：1、手术前口服泻药，肠道清理不干净，还有少量积血没排出；2、手术中肠道吻合口（接口）渗血，术后慢慢排出；3、肠道吻合现在基本都是通过吻合器，通俗的说就是用像订书钉一样的吻合器把两段肠子接起来，这个“订书钉”术后有一部分会脱落，如果脱落的地方正好有小血管，也会引起便血；4、肠道吻合口愈合的过程中会有炎症，期间也会引起便血。第3、4种情况比较常见于术后2-4周的便血。整体而言，吻合口距离肛门越近，便血越鲜红，比如直肠癌术后的可能就是鲜血便，右半结肠癌术后的可能就是黑便、咖啡色便。如果少量的，比如只是裤子粘到了，或者擦纸有黑，问题不大。如果是大量的，或者次数很多的，还伴有心慌乏力的，那要及时联系医生。对于有便血的，术后上完厕所不要马上冲马桶，观察一下拍照，留下证据给负责的医生看，医生也可以根据照片决定是否需要用止血药、肠镜止血甚至急诊手术止血。 4、疼痛、睡眠 手术后疼痛是困扰患者和影响快速康复的一个重要因素。多数患者术后有阵痛泵（造口回纳除外），加上前3天的静脉止痛，多数能达到较好的镇痛效果。目前的研究多数表明，中国人止痛药的用量是严重偏少的，多数人会选择忍受。不过，因为多数止痛药能够抑制肠道功能，延缓排气时间，所以我们也不支持过多的使用止痛药。疼痛本身就是一个比较主观的感受，个体差异也大。打个比方关公可以不麻醉的情况下刮骨疗法，换个“公主”可能手上伤口敷个药就可以觉得痛得要把御医拉出去斩首了。整体而言，我们认为疼痛需要干预的指征是影响活动或者影响睡眠。术后前三天，因为静脉加镇痛泵，而且肠道功能未恢复，可能疼痛主诉较小。到第四天开始很多病人反倒开始觉得疼痛加剧，觉得难以理解。原因是第一止痛泵用完了拔除了，第二是肠道功能开始恢复，肚子里开始翻江倒海，小肠蠕动引起的疼痛。第5-6天到拔引流管之前又开始引流管旁边拉扯痛，这时因为引流管旁边皮肤炎症以后加上活动后引流管拉扯，再引流管拔除之前并没有太好的解决办法。所以，临床实践中真正需要我们再追加止痛药的情况其实还是不多。至于睡眠，那是术后康复的保障。如果术前就有失眠，或者术后入眠困难的，可以告知床位医生，睡前口服安眠药。 5、其他问题 （1）陪护：陪护是患者手术期间的坚强后盾，一定要多关心鼓励患者，共度难关。有不明白的问题，及时和医生沟通，一般以晨间查房后或者下午查房后时间比较合适，或者正好床位/主治/主诊医生值班的那天。对于有临时或者永久造口的患者，陪护需要学习如何更换造口袋，如果住院期间还学不会的，术后到造口门诊继续咨询。 （2）拆线：我们术中的切口缝线，即开放手术大切口或者腹腔镜手术取标本切口，没有特殊情况基本都是可吸收风险（白色），术后不需要拆线，术后2-3个月左右会自己吸收。引流管旁边的黑色或者蓝色风险，一般在拔管后1周左右拆除。 （3）腹带：开放手术的腹带一般建议绑一个月左右，尤其是对于高龄、老慢支咳嗽的患者，或者出院后下床活动、用力排便的情况下，避免伤口裂开。 李艺伟，复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科，副主任医师 专家门诊：周三下午（浦东院区），周五下午（徐汇院区）
李艺伟 2023-03-03阅读量5376