病请描述：缩窄性心包炎，是指心脏的脏层和壁层心包组织发生广泛的粘连、钙化，使心脏的舒张功能受限，心室排血量减少，静脉系统淤血。 近期，连续接诊了几例缩窄性心包炎的患者，他们共同的特点是，从发病到确诊，少则1个月，多则1年余，期间饱受病痛的折磨，且往往是辗转多家医院，给患者及家属身心造成很大影响，经济花费也很大。 是什么原因导致该病诊断困难呢？ 是因为做的检查少了？显然不是，很多患者把能做的检查都做了，比如冠脉造影，心脏磁共振，全身PET/CT等，仍不能确诊。 那是因为医院水平不高吗？也不是，因为有的患者辗转了多家三甲医院，仍是没有诊断该病。 那是因为什么原因呢？ 我通过思考，有以下几点： 1. 该病的症状和体征缺少特异性。比如某患者出现胸闷、胸痛，很容易联想到冠心病可能；比如听诊有心脏杂音，很容易联想到先天性心脏病或心脏瓣膜病。而缩窄性心包炎，就缺少典型的症状和体征。比如其心力衰竭的症状，往往想到心肌病、肺心病或肝硬化。比如河北的老冯，心梗后出现心衰，当地医院一直认为是缺血性心肌病引起的心衰，而漏掉了缩窄性心包炎的诊断。 2. 多数临床医生对该病的认识不足：该病首发症状不同，可能就诊于不同的科室。目前各大医院分科越来越细，而医生的知识面越来越窄，考虑疾病的范围也越来越小。所以，该类患者所遇到的医生能认识该病的几率变小。比如我作为心外科医生，遇到这几例患者，应该能够很快的考虑到缩窄性心包炎。但是，这些患者发病早期就诊于心外科的可能性较小。 3. 辅助科室对该病的认识不足：检查靠机器，但出报告结论还是需要人的。比如，肺部CT，放射科诊断医生可能关注较多的是肺结节，而对心包的局部增厚和钙化忽视掉。再比如心脏彩超，医生可能做几个常规切面，观察心房、心室的大小，瓣膜的功能，而不会关注下腔静脉是否变宽，心包是否增厚。 4. 缺少针对性的检查项目：目前还没有针对缩窄性心包炎的检查，也就是说，不管你做了多少项检查，做了哪些检查，都不能直接确定您患的就是缩窄性心包炎。这跟其他的心脏病有所不同，比如冠心病，只通过冠脉造影就可以确定；心脏瓣膜病，只通过心脏彩超报告也可以确定，在见到患者之前就可以诊断。但缩窄性心包炎不同，必须把人和检查结合起来，综合分析判断。 5. 该病的病因多样化：结核性心包炎是最常见的类型，但是急性心包炎、心脏术后、放疗后都可能发生该病，因此，在有这些原发疾病的情况下，出现心衰症状时，要想到该病。
张步升 2024-08-06阅读量5644
病请描述：胆囊结石胆囊炎本身并不影响寿命，可以长期存活。 但如果发生严重的并发症，则可能威胁生命，生存期有限： 第一，化脓穿孔，可以导致严重的腹膜炎，身体素质好者可以通过引流或者急诊手术度过难关，年老体弱合并症多者，这一关则不好过。 第二，大结石压迫胆总管（Mirizzi综合征），或者小结石掉入胆总管，可能导致胆管炎、胰腺炎、梗阻性黄疸等。重症胆管炎和胰腺炎死亡率较高，梗阻性黄疸如果短期内不能解除梗阻，会导致黄疸型肝炎，久之导致肝硬化，生存期有限，且容易得肝癌。 第三，胆囊癌变，上周才做了一台手术，胆囊结石许多年，很少发作，一直没做手术。这次胆囊炎发作，术中发现胆囊壁厚且质硬，术中快检提示胆囊癌，当即做了胆囊癌根治术。但术后病检也不乐观，癌症已经穿透胆囊壁全层，且有淋巴结转移和神经侵犯。因为胆囊癌恶性程度极高，跟胰腺癌相比，有过之而无不及，大概率很快复发，多半儿生存期在2年内。 因此，胆囊结石胆囊炎者均建议早做手术，暂时没做手术者，至少每年复查彩超，评估胆囊癌的危险因素，并筛查胆囊癌。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-07-19阅读量4350
病请描述：低密度结节也是一种CT下的描述，指病灶在CT下表现为比周围正常的肝组织更暗，因为密度更低，本身不是对病灶性质的判断，比如是不是肝癌等，判断性质需要结合超声造影、增强CT或磁共振，病史及化验等综合判断。 肝内的通常都是低密度结节，包括： 1、良性病变：最常见的是肝囊肿和肝血管瘤，这2者很好鉴别，肝囊肿密度最低，跟水的密度相似，而肝血管瘤的密度一般略低于正常肝组织，需要增强检查判断性质，这些疾病均属于良性病变，一般并不严重，遵医嘱做好定期复查即可。 2、恶性病变：原发性肝癌、肝转移癌一般也表现为稍低密度，平扫同肝血管瘤等良性疾病无法鉴别，需要进一步进行肝区超声造影、增强CT、核磁共振等检查，明确性质，避免漏诊、误诊。 但大家也不需要过度紧张，没有肝硬化基础病的患者，得肝癌的少见。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-21阅读量4307
病请描述：我们肝胆外科门诊，每天都碰到很多肝功能不全的患者，转氨酶高，胆红素高，碱性磷酸酶或者γ谷氨酰转肽酶高等，查了一下原因，乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、自免肝、酒精肝、巨细胞病毒、EB病毒、遗传性肝病等都没有。最后一排查，无外乎几个原因：超重或肥胖、脂肪肝、血脂高。严重者往往同时存在。 脂肪肝前面已经讲过，久了也会导致肝硬化肝癌，需要重视，但要从根本上解决问题，需要控制好体重血脂，饮食清淡，多运动，把过剩的营养消耗掉。 这里需要重点强调一下高脂血症。 脂肪肝发展到肝硬化肝癌需要30年甚至40年，但高脂血症会让全身的血管慢慢堵掉（动脉粥样硬化），10年-20年就会发生心梗、脑梗、肾功能不全等，因此，危害更胜于脂肪肝，因此，需要尽早控制好。除了前面提到的控制好体重血脂，饮食清淡，多运动，还需要尽早使用降脂药物，可以大大延缓血管堵塞的速度。 君不见，周围很少见到七八十岁的胖子，他们都去哪儿啦？你懂的。千金难买老来瘦。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-21阅读量5388
病请描述：因为介入治疗可以杀死癌细胞，而肝癌即使做了手术切除，也可能存在癌细胞残留，原因如下： 第一，肝癌浸润性生长，可能像树根一样像肿瘤边缘生长很远，可能超过边缘1公分或更远（血管侵犯），如果切除的界面距离肿瘤不是足够远，可能存在癌细胞残留（显微镜下才可能发现，术中肉眼无法发现）； 第二，恶性程度高或分期不是太早的肿瘤，血液循环里面多半存在癌细胞（循环肿瘤细胞）。这些癌细胞最容易在剩下的肝脏里面继续生长。 当然，需要指出的是，介入只能杀死肝脏里面的癌细胞，肝脏以外的癌细胞没有办法，比如血液或者肺转移骨转移等，因此，复发风险高的患者需要加上靶免这种针对全身的治疗。 而且，选择介入的时候，HAIC（肝动脉灌注化疗）优于TACE（肝动脉化疗栓塞），因为肿瘤切除以后已经无癌可栓，栓塞只会损害正常的肝脏，而灌注是全肝用药，刚好针对残存的癌细胞效果好。 整体上来说，介入可以将复发率降低30%，使用靶免可以进一步降低30%，最终将复发率控制在很低的水平。 但即使治愈，肝癌患者往往合并基础肝硬化，肝硬化结节属于癌前病变，随时可能新发肝癌，需要终生控制好基础病并每3个月筛查肝癌（见我之前的文章）。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-21阅读量1806
病请描述：急性胆囊炎是肝胆外科最常见的急腹症之一，胆囊结石是其发病的最主要病因，占90%～95%，行胆囊切除手术是其最主要和有效的治疗方法。而当合并肝硬化时，因存在免疫因素导致的血管内溶血、升高的雌激素水平、脾脏功能亢进、胆囊排空功能出现减退等因素，使得这类患者的胆囊结石发病率显著高于没有合并肝硬化的患者，约是后者的两倍。但是急性胆囊炎时，由于胆囊壁以及三角区组织的炎症水肿和粘连，以及肝硬化后所发生的解剖及病理生理学上的变化等原因，两者的叠加致使手术风险明显增加。 术前肝功能评估及准备 肝硬化后会产生诸多病理生理学变化，例如肝储备能力降低、门静脉压力升高、凝血功能异常等，使得行LC术的风险显著增加，术中及术后的并发症和死亡率明显高于一般患者。因此，术前肝功能评价，对手术风险的预判、手术时机的决定、手术方案的制定等方面具有重要意义与价值，从而保证得以安全实施手术。 Child-Pugh分级 Child-Pugh分级是国内外临床上对肝硬化患者进行肝脏功能评估应用最为普遍的方法。研究结果显示：ChildA级的患者行LC术后并发症发生率为1.67%，B级的患者为34.3%，两者有显著差异，而A级肝功能在术后并发症方面与肝功能正常者相近（1.35%），他们认为A级患者施行LC术有较小的手术风险，术前无需特殊准备，而B级和C级肝功能的患者应先采取缓解胆囊急性炎症所导致的腹痛、纠正或改善肝功能异常等治疗，再择期行LC术。也有研究显示：A级和B级肝功患者总的中转率、术后并发症发生率和死亡率分别为4.8%、13.9%、0.4%，说明对肝硬化患者而言LC术是一种十分安全有效的治疗术式。但对于C级肝功能的肝硬化而言，因为术后死亡率较高，目前主张除非胆囊疾病危及到患者生命，否则急诊LC术应尽量避免，而选择经皮胆囊穿刺引流术则可能是个更安全的手术治疗方式。 手术时机 对于合并肝硬化的胆囊炎患者，应尽可能早期行LC术，否则胆囊急性炎症反复发作将造成胆囊三角区严重粘连，术中难以显露三角区重要结构，导致手术困难大大增加，发生“灾难性”并发症的风险也将明显升高。目前，我们一般将72h作为早期急诊手术与否的分水岭，因为72h内术区水肿粘连还未发展到高峰，重要解剖结构的分离、显露相对不是太困难，手术风险相对较小，但如果对超过72h的急性胆囊炎患者选择急诊手术应该慎重。但有学者认为对急性胆囊炎患者选择行LC术的时间窗应在发病48h内，假如超过48h，随着病史的延长、胆囊壁厚度的增加（超过5mm）以及合并肝硬化者，手术难度越大，风险也就越高。亦有人认为应尽量争取手术在发病36h内进行，以避免胆囊三角、胆囊壁水肿再加重以及防止感染性休克的发生。但国内外也有学者持不同的看法，认为急诊手术应尽量避免，而应在3个月后行择期手术。国外研究认为肝硬化是急诊术后发生并发症的一项重要的独立危险因素，对急性胆囊炎合并肝硬化患者不推荐行急诊LC术。 术后并发症的防治 3.1肝功能衰竭 由于肝硬化患者常常术前就存在肝功能异常，加之 药物及CO2气腹压对肝功能的进一步损害，导致术后出现肝功能衰竭，尤其是对ChildC级的肝硬化患者术后发生率更高。因此，术前应充分评估患者肝功能代偿情况，及时纠正或改善肝功能异常，术后给予保肝、营养支持、降低门静脉压力等对症支持治疗。 3.2腹水 门静脉压力升高和肝功能损害是导致肝硬化患者术后产生腹水的主要原因，对于术前已有严重肝功能损害或既往发生过腹水者，腹水的发生率更高。大量腹水会引起腹胀、胃肠道功能障碍、水电解质酸碱平衡紊乱、自发性细菌性腹膜炎等不良后果，影响患者预后。术后出现腹水时，应加强营养支持，补充血浆或白蛋白，限水限钠，合理使用利尿剂，并注意维持水电解质及酸碱平衡。 本文选自：刘帅等，肝功能及胆囊因素评估在胆囊炎伴肝硬化行腔镜切除术的应用价值 原文链接地址：肝功能及胆囊因素评估在胆囊炎伴肝硬化行腔镜切除术的应用价值(wanfangdata.com.cn)。
赵刚 2024-06-21阅读量2696
病请描述：这听起来很吓人，原来所有外科医生天天都是打着救人的幌子，干着谋杀的勾当。 但整体上来说，随着全民受教育程度的提高，有这种想法的人越来越少。 年级大文化程度不高的人有此想法可以理解，道听途说，以讹传讹，信以为真。本身缺乏对真伪的判断力，君不见，电信诈骗，中招最多的就是老年人。 偶尔也有年轻人持此观点，但根据我们每年跟数千家属沟通的经验，这种人往往是因为经济原因，不想积极地给家里的老人治疗。家家有本难念的经，确实困难，能够理解。家底殷实者，教育的悲哀。 不过，的确有人做了手术，死得更快。 50年前，大肝癌围手术期死亡率接近30%。 10多年前，围手术期死亡率约3-5%。 现阶段，围手术期死亡率降至1%甚至更低。 也就是说，100个人手术，约有1个人死得更快，不手术多半儿可以多活几个月。 但是，另外99个，度过了手术这一关，都会活的更久。这就叫风险。 全世界每年约100万例肝癌的大数据显示，能根治性切除者5年生存率50%以上，小肝癌者可以到80%。不能手术者，5年生存率不到20%，高下立判。 因此，适合手术的患者还是应该选择手术，手术是目前唯一根治的治疗手段，但手术的确存在风险。 当然，为了避免围手术期死亡（做了手术死得更快），严格掌握好手术适应症非常重要。尤其是分期较晚、肝硬化严重等不适合手术的患者，会极大增加死亡风险。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-21阅读量1595
病请描述：一般来说，早期肝癌没有任何症状。 但当肿瘤逐渐长大，肝区会出现胀痛不适的感觉。 但是，肝癌90%是在肝硬化基础上发展而来，会有肝硬化相关的表现。 非特异性表现：如面色晦暗（慢性肝病面容，比同龄人更苍老），食欲差，腹胀、乏力等。 肝硬化腹水的表现：主要是腹胀、下肢水肿等； 肝硬化脾大脾亢的表现：腹胀，腹部触及肿大的脾脏（左上腹），白细胞低导致抵抗力下降，血小板低导致容易出血等比如牙龈出血、鼻出血。 食管胃底静脉曲张和门脉高压性胃肠病：消化不良、腹痛、吐血、黑便等。 当然了，有肝硬化不一定有肝癌，但肝硬化结节属于肝癌的癌前病变。 因此，想要早期确诊，主要依靠对高危人群的筛查。如果已经确诊肝硬化，需要终生每3个月筛查肝癌。如果只有慢行肝病比如乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝等，也终生每6个月复查，控制好基础病并筛查肝癌（前面有文章专门介绍慢性肝病如何随访复查）。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-21阅读量6368
病请描述：一般来说，早期肝癌没有任何症状。 但当肿瘤逐渐长大，肝区会出现胀痛不适的感觉。 但是，肝癌90%是在肝硬化基础上发展而来，会有肝硬化相关的表现。 非特异性表现：如面色晦暗（慢性肝病面容，比同龄人更苍老），食欲差，腹胀、乏力等。 肝硬化腹水的表现：主要是腹胀、下肢水肿等； 肝硬化脾大脾亢的表现：腹胀，腹部触及肿大的脾脏（左上腹），白细胞低导致抵抗力下降，血小板低导致容易出血等比如牙龈出血、鼻出血。 食管胃底静脉曲张和门脉高压性胃肠病：消化不良、腹痛、吐血、黑便等。 当然了，有肝硬化不一定有肝癌，但肝硬化结节属于肝癌的癌前病变。 因此，想要早期确诊，主要依靠对高危人群的筛查。如果已经确诊肝硬化，需要终生每3个月筛查肝癌。如果只有慢行肝病比如乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝等，也终生每6个月复查，控制好基础病并筛查肝癌（前面有文章专门介绍慢性肝病如何随访复查）。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-21阅读量5722
病请描述：彩超是目前日常体检或就诊过程中，除了抽血，最常使用的检查手段，因此，发现各种肝结节的频率越来越高。 肝内的结节经常会表述为高回声结节或者低回声结节。那么啥是高回声结节呢？ 需要指出的是，高回声结节是一种超声下的描述，超声下表现为比周围正常的肝组织更亮，超声波遇到这个病灶后，会更容易被反射回来，本身不是对病灶性质的判断，比如是不是肝癌等，判断性质需要结合超声造影、增强CT或磁共振，病史及化验等综合判断。 肝内的高回声结节包括： 1、良性病变：最常见的是肝血管瘤以及肝内钙化或结石。钙化或结石回声更强，后伴声影。还有少见的比如肝腺瘤等病症也可提示肝内高结节回声，这些疾病均属于良性病变，一般并不严重，遵医嘱做好定期复查即可。 2、恶性病变：肝癌一般表现为低回声，但不典型的病灶也可能表现为肝内高回声，如果常规彩超无法提示良恶性，1cm以内的病灶可以考虑2月后复查，更大的病灶建议进一步进行肝区超声造影、增强CT、核磁共振等检查，明确性质，避免漏诊、误诊。 这些常见的疾病，我在前面均有专门的文章介绍。 但大家也不需要过度紧张，没有肝硬化基础病的患者，得肝癌的很少见。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-19阅读量2031