病请描述：怎样才能判断是不是得了肝癌？ 普通人一般较少发生肝癌，发生肝癌的多数是那些高危群体。所谓的高危群体，是指他们本身存在某些因素，比如患有乙肝、丙肝、肝硬化等疾病，或者长期酗酒、经常吃含黄曲霉素的食物或有肝癌家族史的人群一定要警惕肝癌的发生。 如果能早期发现肝癌，通过手术切除，是可能治愈肝癌的。所以早期发现及其重要。 哪些检查有助于及早发现肝癌？ 1.血甲胎蛋白（AFP）检查 甲胎蛋白是一个肿瘤标志物，可以通过抽血来判断是否升高？常用于早期筛查肝癌。一般如果有乙肝.丙肝，尤其是没有经过治疗的患者，年龄又超过35岁的，发现甲胎蛋白升高.一定要警惕肝癌，进一步检查。 但甲胎蛋白升高.并不意味着一定就是肝癌，因为肝炎、肝硬化等也会有一定程度升高。但肝炎的升高有波动性，经干预后2-3周可降低。而肝癌则呈持续性升高，因此如果有异常升高者，需增加检查频率。当其大于400ug/L，持续8周，排除妊娠、生殖腺胚胎瘤等，就需警惕肝癌的可能。 2.腹部彩超 彩超是一项无创无痛检查，可以重复检查，价格低廉，是不可多得的好检查。腹部彩超是腹部脏器常用的检测方法，而且彩超对于肝脏病灶很敏感，可发现肝脏上很小的肿块。对于肝脏的其他病变，如肝囊肿，肝血管瘤，肝癌等鉴别上有其一定优势。 3.超声造影 对于彩超发现肝内有可疑肿块者，需要进一步做超声造影检查。 超声造影是一项成熟而安全的临床检查技术，用于提高疾病的诊断和鉴别诊断能力。判断疾病的治疗效果。它的方法是经外周静脉注射造影剂后进行超声检查。造影剂的直径小于红细胞.只要红细胞能到达的部位就有造影剂显示，所以对于判断肿块内有无血流.灌注方式.峰值强度及消退方式等来鉴别肿块的性质。它不影响肝肾功能，在注射后15分钟以二氧化碳的形式从呼吸道排出。 4.CT、MRI 增强CT或增强MRI可以帮助我们发现早期肝癌，显示病灶与周围肝组织的关系。 5.肝脏穿刺 上述1～4的方法都是无创的，对于影像学特征不明显的患者.需要做有创的肝穿刺检查。所谓肝穿就是在彩超的引导下，医生拿一根穿刺针直接从皮肤刺入肝脏，在肿块部位取出少许肝脏组织做病理检查。如果在显微镜下看到有癌细胞，那就能明确诊断肝癌。 在此提醒有乙肝、丙肝、肝癌家族史及长期饮酒的朋友，一定要定期做肝脏彩超及血甲胎蛋白检查，可以每半年检查一次。目的就是及早发现肝癌，早期手术是能治疗肝癌的有效方法。
童仙君 2022-03-24阅读量1.4万
病请描述： 当医生，医者，医学大家，应该急病人之所急，选好方向，不断探索，提出假说，认真观察，长期积累，忍受孤独，克服痛苦，脚踏实地！组织团队，发表文章，写进指南，真实数据，不编造。 我在西安国际医学中心医院皮肤科当主任，参加科主任培训，有幸密集得到很多专家分享经验。 3月1日下午韩国宏院长分享在临床中做科研的经验体会。 尽量做：随机对照研究RCT,META分析等 想发文章，先有一个临床好的研究问题。临床重要，新颖，适当的时间回答正确的问题。选题，和国际接轨，有可发展性。挑战指南。 计划一项研究设计：目标人群，让他们可能受益。干预，对照，结果结局，生存率，症状。 观察终点可信度高。多中心比单中心更有影响力。 一图，三表 讨论：回答前言提出的问题等，升华研究意义。 要学习借鉴高质量文章。 紧扣主题， 多方法结合，印证结果。 简洁、清楚、优雅汇报结果。 选刊和投稿：瞄得高一点，阅读和使用投稿须知。 投稿介绍信：简短生动。对读者具有重要性，做总结，不能重复摘要。 韩国宏院长分享自己多年研究，聚焦在 TIPS肝硬化，门静脉血栓， 经颈内静脉肝内门腔分流术TIPS 比较内径治疗和抗凝治疗，外科手术和肝移植，更能解决门静脉血栓问题。 通过临床研究总结，把门静脉血栓进行分级，附壁、完全。 回顾性综述， 前瞻性队列研究， 随访专员，动态追踪和服务患者， 及时总结 单中心，多中心。 我体会：要有想法，有团队，会组织，能坚持，滚动发展。尽快做好各类白癜风病人的随访和数据整理工作！
卢涛 2022-03-01阅读量9753
病请描述：3、肝硬化失代偿期患者肝硬化患者胆囊结石发生率明显高于非肝硬化患者，据了解，30%的肝硬化患者会并发急性胆囊炎。对于肝硬化代偿期的急性胆囊炎患者，在肝功能Child-Pugh分级A级、凝血机制正常的情况下，目前仍主张早期行腹腔镜手术，手术风险降低，预后较好；而对于肝硬化失代偿期的急性胆囊炎患者，常常合并又门静脉高压、低蛋白血症、凝血功能异常等情况，手术并发症发生率及死亡率均明显升高。此时操作简便、微创、安全的PTGD可迅速缓解症状、控制炎症进展，避免盲目急诊手术，减少并发症发生。研究显示77例PTGD治疗肝硬化合并急性结石性胆囊炎的患者，研究发现所有患者通过PTGD治疗后胆囊张力明显降低，疼痛症状迅速缓解，炎症逐渐消退，其中66例围手术期准备后序贯二期腹腔镜手术，术后恢复顺利。这表明肝硬化失代偿期患者在急性炎症期可先行PTGD缓解症状，术后再经保肝、营养支持等治疗纠正肝功能，在肝功能明显好转后可再行腹腔镜胆囊切除术，可将高危的急诊手术转为相对安全的择期手术，给这类患者提供了更适宜的治疗方案。4、超声造影提供帮助超声引导下PTGD具有术前准备时间短、患者耐受度高、手术过程简单等优点，但在高危人群如高龄患者、肝硬化患者中，病情进展较快，胆囊壁往往在急性炎症期出现水肿、增厚，影响普通二维超声对其轮廓显示的清晰度及操作者对胆囊壁连续性的判断。同时对术后可能出现的并发症如出血、胆汁外漏的诊断敏感性较差。超声造影技术与PTGD结合起来，即PTGD术前半小时经肘静脉注入声诺维超声造影剂，观察胆囊周围组织粘连成都、胆囊壁完整程度，PTGD术后在经肘静脉注入声诺维超声造影剂观察肝脏被膜、胆囊床穿刺路径有无造影剂外渗，腹腔内有无外渗等，同时再经引流管注入稀释后的造影剂，评估引流管的通畅程度、引流范围，观察胆囊周围及腹腔内有无造影剂外渗。研究结果表明超声造影应用于胆囊穿刺置管引流术中，可高效准确的判断胆漏、出血等情况的发生，术中经超声造影发现了潜在的穿刺针道肝被膜出血并进行了积极的急诊手术，经引流管造影发现胆漏并进行了积极的处理。在临床诊治中，这一技术的应用将及时发现术后并发症的发生，做到早期诊断、早期治疗，为正确选择合适的后续治疗方案提供了可靠的依据。5、小结 腹腔镜胆囊切除术目前仍是急性结石性胆囊炎的首选手术治疗方案，但在高手术风险的特殊人群如高龄患者、妊娠中晚期妇女以及肝硬化失代偿期患者中，PTGD可迅速缓解临床症状，控制炎症进展，缓解胆囊内张力，序贯择期手术可降低急诊手术风险，也符合控制损伤的外科理念，临床优势明显。此外，超声造影等新兴技术应用于PTGD可进一步降低手术并发症的发生，提高操作的安全性，为临床大力推广PTGD提供了理论依据。但是此技术缺点是由于置管时间较长，给患者带来诸多不便，甚至可能出现引流管脱落、继发感染等情况，需要我们制定更为详细的治疗方案。总之，PTGD在治疗特殊人群急性胆囊炎时，临床工作者应该权衡利弊，为患者制定个性化治疗方案，在充分发挥PTGD的微创、操作简便、安全及有效的优势时，尽可能地降低其带来的负面影响，使患者最大受益。本文选自：谭皓洋，经皮经肝胆囊穿刺引流术在治疗特殊人群急性结石性胆囊炎中的应用进展。
赵刚 2022-02-26阅读量9860
病请描述：急性胆囊炎是普外科常见的急腹症，据统计约90%-95%的患者是由胆囊结石所导致的。对于胆囊结石伴急性胆囊炎的治疗，目前仍主张早期行腹腔镜下胆囊切除术（LC），具有疗效确切、并发症较少和治疗费用较少等优势。但在特殊人群如高龄患者、妊娠中晚期妇女及肝硬化失代偿期患者中，腹腔镜下胆囊切除术并非首选治疗方案，此时仍以保守治疗为主。经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）逐渐成为临床常用的一种微创、操作简单、疗效确切的胆道持续引流减压治疗方法，在超声、X线或者CT引导下进行穿刺增加了穿刺的精准性，大大降低了穿刺的风险，广泛应用于急性胆囊炎的早期减压治疗。1、高龄患者高龄胆囊炎患者早期功能和生理储备系统能力明显降低，机体抵抗力及反应力降低，且多合并有高血压、糖尿病、动脉硬化等心血管疾病，胆囊动脉容易受到疾病影响而闭塞，造成胆囊坏死及穿孔，极易发生中毒症状，甚至出现脓毒血症、感染性休克等危重情况。与此同时，高龄患者常伴有的多种基础内科疾病，增加了治疗难度。因此高龄急性胆囊炎急诊手术风险高，不仅要考虑手术根治性，还需要注重手术安全性，以期降低术后并发症。研究显示究了PTGD对老年危重急性胆囊炎患者的临床疗效，研究结果表明其收治的45例老年危重胆囊炎患者均一次性置管成功，手术耗时较短，且未出现明显胆囊渗液及腹腔出血等并发症，所有患者术后疼痛感、体温及炎症指标均明显好转，极大地减轻了患者的痛苦，降低基层医院上转的风险，其较好的社会效应得到认可。这表明对于高龄急性胆囊炎患者，PTGD可以作为理想的替代治疗方案，其能有效控制炎症进展，技术操作简单、微创、安全。目前认为对于可耐受手术的高龄急性胆囊炎患者，在保证安全的前提下早期施行腹腔镜手术治疗，而对于不能耐受手术的高龄急性胆囊炎患者，PTGD可迅速缓解胆囊炎症状，有效控制炎症进展，降低住院风险，同时在PTGD后2-4个月施行二期腹腔镜手术是比较适宜的。2、妊娠中晚期妇女在妊娠期期间，女性体内雌孕激素水平显著升高，胆囊的生理功能及结构也随之发生细微的改变。在孕激素的作用下，胆囊壁平滑肌松弛，胆囊排空缓慢，造成胆汁淤积，胆囊容量增大，同时胆汁中胆固醇含量增高，胆汁酸盐及磷脂分泌减少，胆固醇和胆盐的比例失调，过饱和胆汁易析出结晶并生成胆结石，进而引发胆囊炎；而雌激素则降低胆囊黏膜对钠的调节，使胆囊黏膜水分吸收能力下降而影响胆囊浓缩功能，诱发胆囊炎。妊娠中晚期子宫体积增大，腹腔内压增加，胆囊排空受阻也可引起胆囊炎。由于妊娠中晚期，滋养层细胞分泌免疫抑制因子，促使母体的细胞免疫功能降低，并发急性胆囊炎时发病更急、进展更快、并发症更多，同时手术和麻醉都有可能对孕妇及胎儿造成不良的影响。因此治疗妊娠中晚期急性胆囊炎的患者时，不仅要考虑疾病对孕妇的影响，同时也要考虑治疗方案对胎儿的影响，权衡利弊择其优。研究显示48例妊娠中晚期急性胆囊炎并胆囊颈部结石崁顿患者的临床资料，其研究发现所有患者穿刺置管顺利，引流后疼痛明显缓解，没有出现因PTGD治疗而危及孕妇及胎儿生命安全的情况。这表明在妊娠中晚期合并急性胆囊炎时，PTGD不仅可以迅速缓解症状，控制炎症进展，也可以避免急诊手术所带来的风险，避免孕妇及胎儿受到伤害，为后续二期腹腔镜手术提供机会。目前认为认为妊娠中晚期并发急性胆囊炎的患者，在此期间应尽量避免行腹腔镜胆囊切除术，可考虑选用操作简便、微创及安全的PTGD治疗，可有效控制炎症，序贯二期腹腔镜手术可降低手术风险，给孕妇及胎儿带来更大的临床收益，值得临床推广。本文选自：谭皓洋，经皮经肝胆囊穿刺引流术在治疗特殊人群急性结石性胆囊炎中的应用进展。
赵刚 2022-02-20阅读量1.2万
病请描述：肝硬化是指可由各种病因（部分肝炎病毒、慢性酒精中毒、药物、毒物、自身免疫、胆汁淤积等）引起的以肝脏纤维化和假小叶形成为病理特征的疾病，在肝硬化发生发展中，出现肝细胞散在广泛破坏、肝细胞减少以及胶原合成增加和降解减少，残存肝细胞再生，同时残存的肝小叶被改建为假小叶，假小叶为肝硬化的特征性病理变化；这一过程中，伴有显著的肝内外血管异常增殖。一般可将肝硬化分为代偿期和失代偿期，代偿期肝硬化患者临床症状可能并不明显，或可能仅仅存在乏力，纳差、腹胀腹泻等非特异性不适症状，病程进展相对缓慢，使得代偿期肝硬化患者的诊断相对困难，存在漏诊，误诊的可能。失代偿期肝硬化 患者临床症状突出，其临床症状包括由肝功能减退和门静脉高压所致的两大类临床表现，这一阶段还可能发生并发症，包括各种原因所致的上消化道出血、肝肾综合征、并发癌变、感染、肝性脑病等，当出现上述并发症时，治疗效果差，有一定的死亡率。 随着人口的增长和老龄化，肝硬化等慢性肝病是我国的一大健康负担。在世界范围内，肝硬化是第14大常见死因；在中国，大约有3亿人受到肝病的影响，中国占全球肝硬化死亡的11%。所以，对于可能进展为肝硬化的疾病应早期干预，对于失代偿期肝硬化患者应尽可能做到早诊断早治疗，防止疾病进展。 胆囊结石在全世界及我国都是一种常见的疾病；其发病率与家族遗传史、地理环境、饮食习惯等相关因素有关；近些年来，随着整体社会经济的不断发展，人民生活水平较前有所提升，人民群众的饮食结构和生活习惯发生了变化，胆囊结石的发病率有所上升。2020年调查的总样本中胆囊结石的发生率为8.1%。研究胆囊结石的病因、机制、对于胆囊结石的预防和治疗均有帮助。关于一般人群中胆囊结石的相关研究较多，有相关文献指出高龄、女性、妊娠、肥胖、糖尿病、血脂异常、高脂饮食、家族史等是胆囊结石发生的危险因素。 在肝硬化这一疾病发生发展之中，可能会有并发症的出现，胆囊结石即是其较常见并发症，以前国内外均有研究者对肝硬化合并胆囊结石进行分析研究，在上个世纪九十年代，外国学者对618例肝硬化患者进行长期随访，发现肝硬化患者合并胆囊结石的发生率随着病程的增加而逐渐增加，病程2年的肝硬化患者其胆囊结石发生率为6.5%，病程4年、6年、8年发病率均较之前上升，病程8年的患者胆囊结石发病率达到了40.9%，远远超过病程2年患者的发病率。而国内的研究表明，某些血清生化指标可能为肝硬化合并胆囊结石的危险因素，包括直接胆红素、甘油三酯、高密度脂蛋白等为肝硬化合并胆囊结石的独立影响因素。 肝硬化患者合并胆囊结石后，其临床症状可能并不明显，也可能被肝硬化本身的腹部症状所掩盖，导致漏诊、误诊、耽误患者病情；同时，胆囊结石目前主要的治疗手段为外科手术治疗，而我们知道肝硬化患者本身可能存在维生素K缺乏，导致与维生素K相关的凝血因子缺乏，进而影响凝血功能；部分肝硬化患者可能存在门静脉高压，进而出现淤血性脾肿大，脾功能亢进，导致血小板减少，增加手术及术后出血风险。部分肝硬化患者可能合并低蛋白血症，且肝硬化患者抵抗力较低下。有文献指出肝硬化合并胆囊结石患者手术本身难度增大及术后并发症增多。肝硬化患者合并有症状的胆囊结石的死亡率更高。 总之，肝硬化作为进行性慢性肝病，可分为代偿期及失代偿期，代偿期和失代偿期除了有相对应的临床表现之外，尚有胆囊结石等并发症存在可能，肝硬化患者合并胆囊结石的危险因素包括如下：性别、年龄、病因以及部分生化指标包括胆红素、血脂、白蛋白、肝酶等。 本文选自：周少秋，肝硬化患者合并胆囊结石危险因素及治疗方式的研究进展。
赵刚 2022-02-18阅读量1.4万
病请描述：门诊经过去年底的一个星期五门诊，一个年轻人为自己的爷爷看病。我看了看资料，病人在南京市某某医院住院。患者于2021年08月无明显诱因下出现阵发性咳嗽，还有一些白色粘痰，有时痰中带血，每天出血量约5ml。体重3个月减轻了3公斤。病人不愿意去看病，但是家里人比较害怕，带病人到南京市某某医院住院。CT发现：右下肺空洞型占位，壁厚薄不均，肿瘤周围有肺炎。气管镜：双侧支气管未见肿瘤与溃疡，右下肺基底段段灌洗生理盐水60ml，回收25ml。支气管刷片：见癌细胞。灌洗液细胞分类：中性粒细胞15%，淋巴细胞5%，组织细胞60%，异型细胞20%。灌洗液脱落细胞：见癌细胞。我看了看病人的CT,对病人的孙子说：“你爷爷右下肺有一个肿瘤，肿瘤里面有一个窟窿，学名叫做空洞。肿瘤在气管镜看不见，说明肿瘤没有侵犯近端的支气管。气管镜下的肺泡灌洗液里面看见癌细胞，说明这个肿瘤是肺癌。但是，癌细胞的具体性质不知道。不知道是鳞癌，是腺癌，还是什么大细胞癌。另外淋巴结不大，可以胸腔镜手术。缺点是右下肺的肿瘤周围肺炎比较多，这对手术有比较大的妨碍。对了，你爷爷还有什么其他病？”病人孙子：“我爷爷还有心脏病。4年前在心脏里面放了两个支架。”我问：“四年前在冠状动脉里面放置两个冠状动脉支架，就是说有冠心病。吃什么药吗？吃不吃阿司匹林和氯吡格雷这两种维护支架的抗凝药？”病人孙子：“老人吃的药我搞不清楚。回头我问问他。”。我说：“你可以在微医把药名上传一下。”无最后详细问病人：知道病人没有糖尿病、肝硬化、脑卒中。无手术史。吸烟50年，每日13支左右，戒烟9月。饮酒40余年，每日2两白酒，戒酒9月。也就是说，放了支架以后，病人仍然坚持抽烟喝酒3年多，9个月前才老老实实戒烟戒酒。反映了病人的控制力比较差。两个冠状动脉支架服药：替格瑞洛，每日1片90mg；拜耳阿司匹林每日1片，阿托伐他汀，每日1片。我开了住院通知单，我叮嘱病人孙子：星期一上午住院后再停药替格瑞洛和阿司匹林，我要换药准备手术。替格瑞洛和阿司匹林一直吃的话，手术中会出血不止，要停药7天。所以要换一个药度过围手术期危险阶段。病人当天在外院住院出院，星期六下午做新冠核酸，星期一上午住院。住院第一天住院后，病人说昨天（星期天）自己把替格瑞洛和阿司匹林给停了，反正这两个药妨碍手术，所以就自己提前一天停了。我说：“我和你孙子说是住院后停药，不是让你在家里面停药。在医院里面停药，我们可以立刻用低分子肝素可以维护心脏支架。你在家提前一天停药，没有用低分子肝素，这样心脏支架容易出现血栓或者狭窄。我马上安排护士立刻领药给你打低分子肝素。”以后7天进行抗凝药物的过渡工作。术前谈话病人的4个肿瘤标志物升高：糖链抗原15-3 54.8U/ml，癌胚抗原 14.5ng/mL，糖链抗原125 35.3U/ml；细胞角蛋白19片段 3.12ng/ml。这些肿瘤标志物升高支持肺癌的诊断。CT上右下肺的肺炎比较厉害。手术前还发现患者有无症状性糖尿病。我和家属说：“右下肺的肿瘤大小约33×40毫米，肿瘤周围都是肺炎，这样肺和其它肺叶的边界也不清楚手术不好开。假如不开刀的话，肺炎会妨碍化疗药对肿瘤的疗效。如果不手术，糖尿病患者的右下肺大面积的肺炎很难控制。肿瘤不大，肺炎很厉害，纵隔淋巴结不大，应该手术治疗。切除右下肺叶以后，才能同时控制肿瘤和炎症。右下肺叶因为炎症会变硬，胸腔镜手术完了以后，下肺切除以后，因为肿瘤就已经和手术的4厘米切口差不多大了，一般从手术的腔镜孔拿不出来，要把手术切口延长一些才能拿出来。手术中止血要求高，每一个小血管止血后，将来都要接受抗凝药和阿司匹林、替格瑞洛的考验。”术前CT右下肺软组织肿块伴空洞，肿块形态不规则，境界欠清，大小约33×40毫米。下图，肿瘤的肺窗CT。下图，刚才肿瘤肺窗CT的同一层面的纵隔窗CT。下图，右下肺叶的大片炎症。手术情况手术当天早上停用低分子肝素后手术。胸腔镜下：后上斜裂发育差，局部上下肺融合，整个下肺充血水肿、发红、实变，下肺发硬，最后延长切口好不容易才把右下肺叶取出来。手术的最困难在于两点：第一、下肺支气管和动脉旁有多枚门钉淋巴结。什么叫门钉淋巴结？就是说，门钉淋巴结虽然没有癌症转移，但是这些淋巴结又黑又硬，与下肺支气管和血管没有间隙。淋巴结焊在支气管和血管上面，像古代城门上的大钉子一样。把淋巴结分开很困难，只能强行劈开。第二、肺裂厚度达到6-8厘米，无法直接用切割缝合器切断，只能，先用超声刀将肺裂一点一点劈薄一些，最后厚度合理时再用切割缝合器切断肺裂。但是刚才超声刀劈开的肺裂手术后因为创面大会漏气很长时间，所以我手术中用无创缝线把肺的创面缝合缩小。最后手术结束时胸腔冲洗时，肺漏气比较轻，说明肺创面缝合较好。因为用抗凝药，手术中止血比较困难。术后情况术后第一天晚上恢复低分子肝素抗凝。止血后的小血管经受了第一次考验。肺创面不漏气，说明术中缝合肺创面较好。术后术后第三天恢复替格瑞洛和阿司匹林抗血小板治疗，维护血管支架。止血后的小血管经受了第二次考验。病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步。病人恢复很好。肺创面漏气很少。血糖升高，每天胰岛素剂量 18个单位。术后第5天，病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步，一次步行400米左右。上午午患者自行调快输液速度。周六中午我发现剩余输液减少，问了问病人，病人承认说自己调快输液速度。我说：“这样非常危险，你的心脏本来就不好，自己调快输液速度，也不知道你调快了多少。严重的话会引起肺水肿和心脏衰竭。曾经有妈妈带孩子在儿童医院输液，妈妈偷偷加快输液速度，结果小孩心脏受不了，最后心脏衰竭死掉了。你以后不能在乱来了。这样很危险。”病人无言以对。我还得把病人犯的错误扳回来。我用了利尿剂和氨茶碱治疗。中午患者稍有胸闷，下午一过性体温39度。胸片：肺膨胀较好，没有明显的胸腔积液。傍晚胸闷逐步加重，呼吸频率32-40次/分，心率：130次/分，病人在床上怎么躺都不舒服。心电图示心房纤颤。23:00动脉血气：过度通气引起的呼吸性碱中毒。我考虑患者存在急性左心衰竭，请值班医生再次予利尿治疗、氨茶碱治疗，同时给予硝酸甘油静脉泵扩血管治疗，结果晚上症状控制好转了一些。术后第6天，患者心脏衰竭，没法下地活动了。经过昨晚的治疗，患者胸闷明显好转，心跳大部分正常，有时心房纤颤。B型脑钠尿肽前体 2098pg/mL（正常值小于200），考虑心功能由一级下降到了III-IV级。我告诉病人：“你昨天自己调了一下挂水速度，现在有一个心脏指标由100多上升到2000多，心脏衰竭了，这几天没法下地活动了，上厕所只能在床上用便盆。要吸取教训。要一切行动听医生护士的指挥。不能再乱来了”。家属回忆以前在老家就经常心脏不舒服，输液氨茶碱以后会好一些。我说：“输液氨茶碱既可以治疗支气管哮喘，也可以治疗心功能衰竭。说明你以前心脏就不太好。这次心脏衰竭要多住院一个星期左右。”术后第9天胸闷基本消失。今日心电图未见心房纤颤，表现为正常窦性心律，B型脑钠尿肽前体下降至471pg/mL，考虑心功能I-II级，急性左心功能不全好转。病人刺激性咳嗽明显，食欲很差。每天餐前胰岛素剂量增加至24u。术后第10天，刺激性咳嗽稍好转，排痰较好，胸闷逐日减轻。因为食欲仍然较差，请中医科会诊针灸治疗。术后第14天，B型脑钠尿肽前体 227.7pg/mL考虑心功能I-II级，急性左心功能不全基本治愈。术后第16天，胸闷消失1天，终于步行出病室。心脏功能恢复到了一级。整整11天没有出病房散步了。散步真好啊！术后24天出院。此前因反复咳嗽，肺的创面再次漏气，估计是创面缝合处被咳嗽豁开了一个针眼大的小孔。治疗后治愈。术后病理：患者右下肺有两处肺癌，都是腺癌，腺癌的亚型组合比例不一致。说明是两个原发性肺癌。说明大片肺炎中还有一个原发性肺癌。最终病人最终高高兴兴出院了。拔管前的胸片很漂亮，不仔细看，像没有手术过一样。
陆欣欣 2022-02-09阅读量2.2万
病请描述：原发性胆汁性胆管炎（原发性胆汁性肝硬化）是一种慢性进行性肝内胆汁淤积性疾病，可引起肝纤维化直至肝硬化及最终肝衰竭。疲劳是该病主要症状，影响生活质量。 本院正在进行的一项临床项目，在标准治疗的基础上，加用益气补虚中药颗粒剂可能延缓病情进展、并改善您的生活质量。 项目：原发性胆汁性胆管炎中重度疲劳的临床评价和研究（观察益气补虚中药对原发性胆汁性胆管炎中、重度疲劳的临床疗效） 方案：疗程6个月，随访3个月 药物：益气补虚中药颗粒 初步入选标准： 1. 年龄18-70岁（含），性别不限； 2. 符合原发性胆汁性胆管炎（原发性胆汁性肝硬化）诊断； 3. 有疲劳症状； 4. 病程≥1年； 5. 签署知情同意书。 受试者获益： 1.免费提供6个月中药颗粒剂； 2.免费提供4次相关检查：血常规、凝血、肝功能、肾功能、胆固醇、B 超、肝脏瞬时弹性超声等； 3.研究结束时给予受试者一定的交通补贴。
蒋式骊 2021-12-29阅读量1.3万
病请描述：胆总管结石是常见的胆道疾患，据统计学统计胆总管结石常继发于胆囊结石。原发性总胆管结石较少见，可能因胆汁淤积后反复感染而形成胆总管结石，合并有十二指肠憩室的病人更易形成原发性胆总管结石。胆总管结石造成的梗阻可引起一系列胆道疾病：急性胆管炎，胆道出血，Ｏｄｄｉｓ括约肌功能紊乱等，据统计这些胆道疾患跟胆道结石迁移过程中造成十二指肠乳头括约肌痉挛或结石嵌顿在乳头壶腹部，引起一系列胆汁生化的改变及胰液的变化，出现凶险的急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、甚至引起胆管癌，严重威胁着人们的生命及生活质量。据国外统计，胆管结石的发病率因地理区域而异，其患病率的变化可能是遗传因素和饮食因素共同作用的结果。我国也是肝胆管结病的高发地区，其中以西南、华南、长江流域尤为多见。而且该疾病，约占我国胆石症病例的15-30%。一、诊断：１、临床表现：常表现为右中上腹或上腹疼痛、可伴有恶心、呕吐，疼痛通常比典型的胆绞痛更持久。部分患者出现间歇性疼痛，结石自行排出或取出疼痛消失。在体格检查中，胆总管结石患者常有右上腹或上腹压痛，也可出现黄疸。它有两个主要并发症分别是急性胆管炎和急性胰腺炎。如果胆总管结石长期造成胆道的梗阻，严重时甚至引起继发性胆汁性肝硬化。２、检査：2.1 肝功能检测：胆总管结石血清谷丙转移酶（ALT）和谷草转移酶（AST）浓度在胆管梗阻早期升高。随后，胆汁淤积造成肝功能其他指标升。血清胆红素、碱性磷酸酶和Y-谷氨酰转肽酶（ＧＧＴ）升高超过血清ＡＬＴ和ＡＳＴ升高。血清胆红素升髙确诊胆总管结石的敏感性为69%，特异性为88%。血清碱性磷酸酶升高值分别为57%和86%。但是肝功能异常可由多种病因引起，所以不能完全依靠这些指标来诊断，还要结合其他检查来明确诊断。2.2 腹部超声：由于它检查便利、成本低，腹部超声作为诊断的首选。Ｂ超对胆总管结石的敏感性为20%-90%，特异性为91%。但Ｂ超对远端胆总管结石的敏感性较差。2.3 内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）：ERCP对总胆管结石的敏感性估计为80%-93%，特异性为100%。由于不需手术，ERCP对胆总管结石引起的高危患者，特别是有胆管炎证据或在其他影像学检查中显示结石的患者更有价值。然而，ERCP具有侵袭性，需要技术专长，并且容易引起胰腺炎、出血和穿孔等相关并发症。2.4 超声内镜（EUS）和核磁胰胆管成像（MRCP）：EUS和MECP已经大大取代了ERCP用于诊断胆总管结石的中等风险患者的胆总管结石。EUS的侵袭性较ERCP低，MRCP无侵袭性。这两项检查对胆总管结石都有高度敏感和特异性。应该首先进行哪种检查要取决于各种因素，如易用性、成本、与患者相关的其他因素，以及对小结石的怀疑。EUS和MRCP用于胆总管结石的诊断已经优于ERCP而作为参考标准。然而，MRCP对小结石（＜６ｍｍ）的灵敏度可能较低，但可以通过EUS检测。因此，尽管MRCP阴性，但怀疑胆总管结石的患者仍应考虑EUS。2.5 ＣＴ和经皮肝穿胰胆管造影术（PTC）：是确诊胆总管结石的替代方式。平扫腹部ＣＴ对胆总管结石既不敏感也不特异。然而，使用静脉造影剂结合螺旋胆道造影方案可以提高敏感性和特异性，分别从65%增加到93%和84%增加到100%。2.6 术中胆道造影：对有胆源性胰腺炎病、术中探查明显胆总管增宽的患者可以作为一个诊断手段。2.7 术中超声检查：与术中胆道造影相比，术中超声不需要进入胆管有它的优越性，但是它需要较长的学习累积经验，所以目前还没有得到广泛应用。本文选自：夏泽斌，腹腔镜手术和内镜治疗胆总管结石对括约肌功能影响的临床对比研究
赵刚 2021-11-21阅读量1.3万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。一位77岁的老阿婆因食欲不振、虚弱乏力6个月，通过朋友介绍、慕名来到上海市同济医院找到肝胆外科施宝民教授就诊。当时检查发现患者呈消瘦状态，腹部无明显阳性体征。血常规、肝肾功能正常，肿瘤标志物CEA、CA-199、CA-125正常，而肝癌的特异性指标AFP> 1210ng/mL，明显升高。腹部增强CT检查发现肝右叶有直径13cm大小的占位性病变，考虑肝癌；腹部MRI检查同时提示为肝右叶巨大肝癌、多发胆囊结石及胆囊壁局部增厚结节（如图1）。考虑病人有肝硬化、年龄大、肿瘤巨大且推移下腔静脉明显，先做了经动脉栓塞化疗术（TACE），4周之后对侧肝增大、肿瘤的相对体积比变小以后，实施了标准的合并胆囊的右半边切除+肝门部淋巴结清扫术。术后病理证实，患者肝脏为中分化肝细胞癌，胆囊病变是具有内分泌倾向的低分化胆囊腺癌。术后顺利恢复出院。随诊2年未见复发及转移。这种情况临床上称之为“多原发性癌”。多原发癌指同一患者同时或先后发生2个或2个以上原发性恶性肿瘤，好发于消化系统、呼吸系统和泌尿系统。根据两癌间隔时间，可以分为同时性多原发癌（两癌间隔时间≤6个月）和异时性多原发癌（两癌间隔时间﹥6个月）。本例属于同时性多原发癌。肝癌是常见肿瘤之一，胆囊癌发病率逐年增高，但仍属于少见癌种。同时性肝癌合并胆囊癌的双原发癌则很罕见，施宝民教授团队经过文献复习，在所查到的国内外中英文杂志里，总共报道15例肝胆双原发癌（国外6例，国内9例）。通过总结分析，将该病例情况发表于2020年的学术期刊《BMC surgery》，题目为“Synchronous hepatocellular carcinoma and gallbladder adenocarcinoma with neuroendocrine differentiation: a case report and literature review（一例同时性肝细胞癌及胆囊腺癌伴有神经内分泌分化病例报道及文献复习）”。在报道的所有病例中，该例患者是肝脏肿瘤体积最大、胆囊癌恶性程度最高的，而生存期却是在有记录的病例中是最长的。双原发癌发病率较低，尚缺乏大样本的研究资料。及早明确诊断非常重要，因为不同类型的癌症需要制定不同的治疗方案；癌症的多原发性其本身并不意味疾病的预后更差，生存期仍然取决于恶性程度更高的那一个肿瘤；根据每一个肿瘤的分期、病理类型以及病人的身体状况，仍然可以制定合适的治疗方案。回到此患者，肝功能无显著异常，检查亦未见周围器官浸润及远处转移，心肺功能没有不耐受手术的情况，虽然其肝脏肿瘤较大、胆囊癌恶性程度高，但结合诊疗规范予以相应的治疗方案，患者仍能取得相对良好的预后。如何早诊早治多原发癌呢？在诊断一个原发恶性肿瘤时，需考虑合并其他原发癌的可能性，多原发癌有时候会被误诊为一种原发肿瘤的转移，毕竟同时原发的几率比较低，如果将第二种癌诊断为转移癌，有时候会放弃根治性手术机会。该病例肝癌属于中晚期、而胆囊癌属于早期。虽然胆囊癌是低分化腺癌，一般来讲比肝癌预后更差、生存期更短，但属于早期效果就大不一样了，所以该病例按照肝癌合并胆囊癌的根治性手术，术后2年无瘤生存，效果甚至超过了单纯一种癌的情况。所以对同时性双原发癌的治疗应按单发癌、分主次和先后进行积极治疗，而对于原发恶性肿瘤远处转移者多以姑息性治疗，或者先降期治疗再评估有没有手术机会。治疗建议：多原发癌患者的种类较多、个体差异较大，针对此类患者，应早期及时进行多学科讨论，制定出相对最优的方案，经过积极治疗，以争取最好的疗效、使患者受益。
施宝民 2021-09-03阅读量1.1万
病请描述：肝炎就是肝脏有炎性损害。许多病原微生物、寄生虫、毒物、毒素和药物都会引起肝炎。由药物中毒如异烟肼（治疗结核病药）、消炎痛（解热、镇痛、消炎药）等引起的叫药物性肝炎；由长期多量饮酒引起的叫酒精中毒性肝炎；由细菌引起的叫细菌性肝炎；由病毒引起的肝炎，则叫做病毒性肝炎。现在人们日常所说的“肝炎”，指的是病毒性肝炎。病毒性肝炎有5 位“成员”：甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎，或称之为A、B、C、D、E型肝炎。可能还存在第六型肝炎。 在上海，1988年春季甲型肝炎爆发，是世界医学史上最大一次甲肝大流行，累计发病31万余人，流行市区直接、间接经济损失逾10亿元。甲型肝炎是由甲肝病毒通过粪-口途径传播的传染性肝炎，上海的流行就是人们食用被污染的毛蚶引发的。甲肝多见于儿童及青少年。得了甲肝会表现为食欲不佳、恶心、发热、尿色深黄如浓茶样、眼及全身皮肤黄染，验血为谷丙转氨酶显著上升。有人以为甲肝都会有黄疸，其实相当部分病人是没有黄疸的。此病绝大多数恢复顺利，不会发展成慢性肝炎。近年来研究成功的甲肝疫苗效果良好，只需注射一针，获得抵抗力可在10年以上。 在我国，感染过乙型肝炎病毒的人究竟有多少呢？答案是：6亿！这个数字包括慢性肝炎病人1000余万人，乙肝病毒携带者8000万人，还有4亿多人是感染过乙肝病毒但已产生抵抗力者。这就说明感染了乙肝病毒，大部分人不发病，或者经过急性乙型肝炎后产生对乙肝免疫力（抵抗力）；相当一部分人既不发生肝炎，身体又不能清除病毒，病毒与机体之间“相安无事”、“和平共处”，形成无症状乙肝病毒携带者。急性乙型肝炎的表现与甲型肝炎相似，但90％以上是无黄疸的，大约有20％发展为慢性。慢性肝炎可分为迁延性与活动性两型，如果医治得当，慢性迁延性者可几十年仍安然无恙，近年发展的一些抗病毒药物对肝炎疗效良好。慢性活动性者亦可望缓解、好转。演变成肝硬化、肝癌者毕竟是极少数，而且早期发现、早期治疗，效果也比较好。因此乙型肝炎病者不应当“病急乱求医”胡乱用药，亦不应“讳疾忌医”。乙肝是通过血液、生活密切接触和母婴传播的。乙肝疫苗是最切实可靠的预防措施。 丙型肝炎是肝炎研究的新热点，近几年来由输血（或血浆）引起的肝炎80％是由丙肝病毒引起的。丙肝与乙肝相似，但急性丙肝约有半数会发展为慢性肝炎，少数形成肝硬化、肝癌。然而抗病毒药物（如干扰素等）对丙肝的效果比对乙肝好。 丁型肝炎病毒因其生长繁殖需要乙肝病毒的帮助，也就是只有在乙肝病毒存在的情况下才能造成传染和致病。当乙肝病人又感染丁肝病毒时，常可加重病情。丁肝主要是通过输血、注射或血液污染物传播。由于乙肝疫苗的接种可有效预防乙肝，因而亦可防止丁肝病毒感染。 从80年代初至今，我国已发生过9次相当规模的戊型肝炎流行。戊肝主要通过水源、饮食传播。戊肝与甲肝临床表现相似，一般不会变成慢性。另外，女性似乎较男性易患戊肝，妊娠妇女患戊肝病情往往较严重，且可能累及胎儿。病毒性肝炎无论是甲型、乙型、丙型、丁型或戊型，其临床上的表现基本相同，往往需要血清学的检验才能加以鉴别。几种肝炎都有轻有重，但如上所述，慢性病毒性肝炎一般由乙型或丙型引起。值得强调的一点是各型病毒性肝炎都可引起重症肝炎，病人由于大量肝细胞坏死，引起深度黄疸、腹胀腹水、消化道和皮肤出血、神志不清以至昏迷，以及肾脏损害，往往会危及生命。由于医学的进步，目前此类病人的抢救成功率已大大提高。 慢性病毒性肝炎和肝炎后肝硬化由于疾病本身的规律，常常出现病情反复发作。而每一次病情反复，都会造成肝损害的加重，严重者最后发生各种并发症或进展为慢性重症肝炎，少数恶变为肝癌。后面这几种情况构成了慢肝患者最主要的死亡原因。因此，慢肝患者应学会对病情的自我观察，一旦发现病情变化，应尽早到医院检查治疗。食欲：当慢肝患者出现病情波动时，食欲往往较早出现改变，如食量下降，厌食肉类和油腻食物，严重者一见到肉类食物或闻到食物的气味都会发生恶心、呕吐。体力：患者感觉体力下降，尤其是处于休息状态亦觉疲乏，甚至四肢软弱无力，不愿走动时，应警惕病情反复。体重：慢肝患者体重如果明显增加又证明没有腹水，需注意合并脂肪肝的可能性。若短期内体重明显下降，全身消瘦，则需作进一步检查明确是否发生了肝癌。小便：是反映肝炎活动的一个重要指标。慢性活动性肝炎和肝硬化患者在病情发作出现黄疸之前，通常先有明显的尿黄。如果患者连续几天或在一天当中几次出现尿黄如浓茶色，这通常是病情反复的预兆，如同时伴有明显疲乏和食欲下降，更有可能是病情反复。腹部：若出现明显的上腹胀且见隆起，常是病情严重的表现。肝硬化患者出现腹水时也有腹胀，此时腹围增大，脐凹陷变浅（尿量也通常明显减少）。因此，对于有腹水的患者，可用一把软尺每天于固定的时间（如晨起排小便之后，吃早餐之前）测量腹围（于脐水平测量），并记录下来，这样可以比较客观地反映腹水（腹胀）的消长情况。最客观的是测量体重，体重下降常提示腹水消退。不能缓解的腹胀，常是病情恶化的表现，特别在重症肝炎的患者。另一种腹部情况是在腹壁上（通常在脐的周围）看到弯曲的静脉，谓之“腹壁静脉曲张”，是肝硬化发展到相当程度的表现。皮肤：部分慢肝患者面部出现色素沉着，皮肤失去润泽，胸前和颈部可见到毛细血管扩张或形状有点像蜘蛛的血管痣（蜘蛛痣），手掌可见大、小鱼际部位呈紫红色（肝掌）。这些通常是慢性活动性肝炎和肝硬化的特殊表现。若这些表现从无到有，提示病情在逐渐发展，需密切监测肝功能的变化情况。眼睛:肝有病变常可在眼睛上反映出来。眼睛于涩是许多慢肝患者的常见症状。但最重的眼部表现是巩膜（眼白部分）出现黄染，这通常是病情明显活动的征象，而且巩膜黄染一般较皮肤黄染容易观察，出现时间也稍早一些。因此，观察巩膜黄染是反映黄疸深浅的灵敏而可靠手段。若配合对尿黄的观察。则可比较客观地反映病情的变化。上述这些观察指标，在肝炎活动过程中通常是几项同时或相继出现，一旦出现其中一项指标以上，宜尽早到医院作专科检查。
周朝晖 2021-08-20阅读量2.1万