病请描述：2、老年人胆石症的诊断 由于老年人胆石症特有的临床特点，患者出现症状而就诊时多伴有梗阻性胆管炎，或伴有其他器官功能衰竭，或伴有其他器官系统疾病，常需急诊手术治疗，因而术前对老年人胆石症的正确诊断显得尤为重要。因其临床表现不典型，常需结合辅助检查才能确诊。常用的影像学检查方法有腹部X线平片、B超、超声内镜、CT、MRCP等。腹部X线平片诊断价值不大，胆石症阳性检出率不足20%。B型超声检查诊断胆结石具有方便无创伤、重复多次和诊断准确率、特异性、敏感性高等特点，已成为胆石症首选常规检查，B超可显示结石的部位、大小、数量及胆囊病变和肝内胆管、胆总管的扩张等情况。胆囊的附壁结石，往往误诊为胆囊息肉，胆总管末端小结石，有时会漏诊。 超声内镜对胆总管结石的敏感性和特异性更高，B超阴性的胆总管末端结石可以选用；胆道放射核素显像对证实或排除急性胆囊炎有较大价值；CT可显示胆囊、胆管的结石、胆管有无扩张及肿块，有助于胆石症的鉴别诊断；内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）对胆管内疾病诊断准确率高于B超，对胆总管结石的敏感性可达100%，是诊断胆管结石的“金标准”；MRCP是近年来用于诊断胆道疾病的新技术，为非侵入性检查，是显示胆道系统的有前景的方法。ERCP和内镜超声、MRCP相比，其优点在于同时可以提供治疗的选择。 3、老年人胆石症的治疗 3.1保守治疗（药物治疗） 胆石症的药物治疗主要是使用有溶石作用的西药和中药，同时使用药物控制炎症的急性发作。溶石的西药有利胆作用，使胆固醇分泌减少，可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，还有促进胆囊收缩的作用，从而达到溶解胆囊内结石的目的。多篇研究结果报道，鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸可溶解治疗胆固醇结石，但对胆色素结石无效。中药治疗老年人胆石症，一般考虑本病为脾气不足，运化失调，湿热内蕴，采用疏肝、利胆、健脾，清利湿热的治疗大法，可单独使用也可配合西医药治疗，对利胆、溶石、排石都有一定效果。常用的中成药如茵栀黄颗粒、消炎利胆片等。中医药的优点是无明显毒副作用，针对全身综合调理，对已合并有其他疾病，日常服用多种西药的老年人尤其适用。但其作用机制尚不明确。 3.2手术治疗 3.2.1老年人胆石症围手术期处理 随着医疗技术水平的提高，年龄本身不是胆道手术的禁忌证。术前除常规检查外，特别强调采集有无高血压病史，检测血糖、心电图和超声心动图，X线检查和肺功能检查。为全面了解肝胆管结石的数量、部位和分布，特殊的影像学检查如CT、MRCP是必要的，全面的影像学检查资料对客观分析病情、确定合理的手术方案、缩短手术时间是非常必要的。对高血压患者应将血压控制在155/105mmHg以下，且不宜过低，以保证重要脏器供血。对糖尿病患者须将血糖控制在7.5mmol/L，尿糖在“+”以下，无酮症情况下手术，术中及术后根据血糖情况调整胰岛素用量。 老龄患者一般情况与营养情况较差，可出现水、电解质紊乱，以低钾血症、低蛋白血症及代谢性或呼吸性酸中毒多见，应术前补充适量的蛋白以纠正低蛋白血症，输入多种氨基酸和脂肪乳剂，再加上多种维生素、微量元素以保证患者的热量和营养能及时补充。术中麻醉平稳非常重要，及时补充血容量、保持良好的肌肉松弛、掌握清醒后拔管的最佳时间，为术后顺利恢复创造必要的条件，必要时应在麻醉复苏室和外科重症监护病房才拔除气管导管。术后应监测生命体征及中心静脉压，妥善处理各种并存病，特别是糖尿病和心、肺疾病，保护肝、肾功能，防止多器官功能不全。放置T管的病人，拔除T管前需注意有无低蛋白血症，对老年人的T管拔除时间可适当延长，以防窦道愈合不良而破裂。 本文选自李坤、刘天奇，南宁市体检人群老年人胆石症患病率及相关因素的调查分析。
赵刚 2023-05-29阅读量3044
病请描述：68岁的张大爷由于突然眼珠变黄，尿液成酱油尿就诊于消化内科，腹部超声提示胆囊结石，肿瘤指标CA19-9，高达874U/ml（正常范围：0-39U/ml），进一步腹部增强CT、磁共振等检查，确诊胆囊癌。 胆囊，很多人知道就是胆囊结石，觉得它就是人体重要的消化器官，但却并不像其他器官唯一性和重要性，为什么呢？因为它可摘可不摘，好像在消化系统大家庭中似乎没什么存在感，哪怕有点病症也经常被我们笼统地归为“腹痛”。 最近由于疫情，不少市民封控宅家，有很多人贪睡懒觉，不吃早饭，还有很多人暴饮暴食，靠吃减压。还有很多人不在运动吃饱睡睡饱吃。 这些都极易给“胆囊”造成伤害。胆囊疾病越来越高发，需要引起每个人的重视。不要让疫情走了，你的胆没有了。那么，胆囊到底有多重要？平常最容易出哪些毛病？我们又该如何保护它呢？ 提到消化，99%的人会首先想到胰腺、胃肠，想到消化酶、胃酸、胃液等。然而，还有一种消化酶不可或缺那就是胆汁。胆囊多呈梨形，位于肝脏胆囊窝内，借结缔组织与肝脏相连，是胆道系统的重要组成部分，胆囊储存的胆汁也有助于脂肪的消化和吸收。主要作用有 1、储存胆汁：胆汁由肝脏分泌，患者在没有进食期间，不会大量排放到肠道，因此需要存储空间，以便人体在摄入食物时，能够大量排放用于消化进食的食物，胆囊是能够储存肝脏分泌胆汁的器官； 2、浓缩胆汁：肝脏分泌的胆汁相对比较稀薄，对于食物的消化能力相对比较弱，胆囊能够将胆汁进行浓缩，浓缩后的胆汁消化能力明显上升，帮助消化食物的能力相对较强； 3、排出胆汁：肝脏可以持续性分泌胆汁，胆汁的排放需要根据有无进食进行，患者进食时胆囊收缩，排出胆汁进入十二指肠，参与食物的消化。 胆囊对人体主要起消化方面的作用，如果胆囊由于疾病等原因需要进行切除时，人体也可以通过一系列的代偿作用代偿胆囊功能，但是部分患者可能出现消化不良，甚至出现腹泻等症状。 胆囊疾病有很多种，比如胆囊结石、胆囊胆固醇结晶、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊癌等。 1、胆囊结石、胆囊胆固醇结晶 结石也可以引起非常严重的临床急症，最常见的就是急性胆囊炎，表现为右上腹痛，持续且较剧烈，放射至右背部，可伴有发热、呕吐。严重的还可能出现胆囊化脓、坏死、穿孔。 除了引起急性胆囊炎，还需要警惕的是，如果胆囊结石个头小，能够通过胆囊管掉入胆总管，引起胆总管阻塞，产生非常严重的“急性梗阻性胆管炎”，甚至是“急性化脓性梗阻性胆管炎”，患者会出现腹痛、黄疸、发热，合并血压下降、神志改变，如是年老体弱的人，则有生命危险； 2、胆囊息肉 胆囊息肉又称为胆囊息肉样病变，分有蒂或无蒂，多数是在体检查腹部超声时偶然发现。 胆囊息肉良性的居多，但也有恶性的，尤其是直径大于等于1cm以上，需要高度警惕，建议胆囊切除排查恶性病变。多发胆囊息肉一般良性多，单发的就要多留意，勤体检随访。 小于6mm的息肉建议定期随访，3-6个月做一下腹部超声，看一下息肉有无增大、变化等，如果随访1-2年无明显改变，可以适当延长随访时间。 3、胆囊腺肌症 胆囊腺肌症是一种以腺体和肌层增生为主的良性胆囊疾病,为胆囊增生性疾病的一种,以慢性增生为主。 4、胆囊癌 多见于60岁以上的老人，其临床表现缺乏特异性，如消化不良、厌油腻、嗳气、消瘦，也可以出现右上腹痛、呕吐、黄疸等。肿瘤指标CA199可显著升高。 保护胆囊，日常切忌暴饮暴食 可见，胆囊作为人体的消化器官之一，虽然不大，却在消化食物中发挥着重要作用。如果切除了胆囊，除了可能引起消化不良的症状，包括腹胀、腹泻等，还可以导致胆汁反流、反流性食管炎，以及可能增加结肠癌的发生等。因此，保护好胆囊，不能随意切除。无胆囊者少吃高脂肪、油腻食物，如动物内脏、黄油、油炸食品等。这样会使得人体的消化功能受到一定的影响。此外，对于辛辣、刺激的食物，尤其是冰淇淋、柠檬、胡椒等，最好少吃或不吃。在饮食方面，没有胆囊的人要特别注意，因为这种情况常常会导致患者感到不舒服，因此，在医生的指导下进行具体的饮食是最好的。 日常生活中，怎么保护呢？清淡饮食，少吃油腻食物，不要暴饮暴食。早餐一定要吃，三餐规律适量。 经常不吃早餐，胆囊里的浓缩胆汁排不出去，就可能导致胆汁中的胆固醇浓度过高，引起胆固醇沉积，逐渐形成胆结石。 如果吃的过于肥厚油腻，脂肪和胆固醇摄入过多，也容易形成胆固醇结石；喝奶茶、吃甜食过多，会促进胰岛素分泌，加速胆固醇沉积。 尤其是疫情期间，很多人会忍不住大快朵颐、天天跟家躺尸除了睡就是吃，增重还是小事，给胆囊造成过大的压力，埋下隐患，就是大事了。 另外，要定期做腹部超声检查，已经有胆囊息肉或胆囊结石的，万不可掉以轻心，要积极治疗，定期随访！
微医药 2023-02-28阅读量3044
病请描述：今年75岁的王奶奶最近总是感觉浑身乏力，以为是年纪大了的正常情况，没放在心上。然而某天，她突然感到一阵阵的腹痛，而且越来越痛，怎么翻来覆去也没能减轻，于是王奶奶的家人急忙将她送往同济大学附属同济医院急诊就医。同济大学附属同济医院肝胆外科施宝民教授团队医生询问了王奶奶一些基本情况，了解到她有十年多的高血压病史，但是一直用药物将血压控制得很好。同时，给王奶奶抽的血化验结果也出来了，结果显示血中的淀粉酶和脂肪酶都大大超标（这通常意味着患者的胰腺出了毛病），而白蛋白、血钙、血小板都偏低。此外，肿瘤标记物也明显升高。医生又给王奶奶做了个CT，图像显示胰腺的体部和尾部有一个肿块，几乎没有渗出(图1A)。胰腺的形态被破坏，表明水肿、充血和脂肪液化。而胃表现正常（图1B）。2天后，增强CT显示胰腺尾部脾血管周围有一个囊性实体肿块，这提示为胰腺恶性肿瘤(图2A)。同时还发现了多发性肝囊肿、胆囊炎和胆囊多发息肉。发现胃窦壁增厚（图2B）。3天后进行胃内镜检查。图像显示慢性浅表胃炎和萎缩性胃炎，胃窦粘膜下区域有突出的病变（图3），没有幽门螺杆菌感染。第4天进行增强MRI检查，显示胰腺癌（PC）（图4A），胃窦壁均匀增厚（图4B）。根据上述的影像学表现，肝胆外科施宝民教授决定为王奶奶做手术来缓解胰腺癌，并试图弄清楚胃肿块的性质。王奶奶做了根治性胰腺切除术、脾切除术、胆囊切除术，胃肿物也被局部切除。在手术过程中，从胰腺尾部切除一个4cm×4cm×3cm的肿块，胃肿物在离其边缘1cm处挖出。术后病理检查的胃肿块为灰色、实性、硬结节，位于胃窦幽门处，大小为2cm×2.2cm×1cm。免疫组化染色显示肿瘤细胞CK8阳性，Ki-67部分阳性，CD147阴性。显微镜显示多个多灶异位胰腺腺泡(图5A)，黏液分泌腺，如布伦纳腺，以及粘膜下被增殖平滑肌包围的未分化肌导管，这通常表明胃腺肌瘤(GA)与异位胰腺(HP)。而另一切片的组织显示未分化的上皮细胞上覆盖着增厚的平滑肌，表明仅存在GA(图5B)，没有恶性肿瘤的迹象。对于3.5cm×2cm×3cm胰腺肿块，腺泡发育不良和排列无极性的细胞显示癌细胞。最终，王奶奶被诊断为胰尾部胰腺癌、胃异位胰腺和胃腺肌瘤，并伴有急性胰腺炎、胆囊息肉病和高血压。术后，王奶奶进行序贯化疗和定期随访。然而，不幸的是，她在术后13个月死于胰腺癌多发转移到肝、肺和肾上腺。科普：异位胰腺(HP)，也被称为异常胰腺和副胰腺，是生长在胰腺自身外的任何孤立的胰腺组织，与正常的胰腺没有解剖学上的联系。胃腺肌瘤(GA)，也被称为肌上皮性错构瘤、肌腺单构瘤、腺肌瘤性错构瘤和胃腺肌病，是一种罕见的发生在胃壁粘膜下层的良性肿瘤，主要发生在胃窦，常被误诊。由于其恶变可能性，尚未确定这种疾病的标准治疗方法。GA是一种罕见的良性疾病，特别是当有HP时，目前文献报道的病理结果证实只有24例患者同时发生HP和GA。GA可能与HP起源于同一起源。这是迄今为止第一例有文献报道患者同时发生GA、HP和PC的病例报告。（该病例报告近期发表于《World Journal of Clinical Cases》，请点击文末阅读原文）GA是一种易与其他良性或恶性胃肠道疾病相混淆的疾病；因此，明确的诊断取决于术后病理活检。虽然GA和HP都是良性病变，但因其恶变可能性存在切除的指证。图1上腹部计算机断层扫描图像。A: 胰腺尾有一个分叶状实心块（白色箭头）侵入脾蒂；B：胃窦充满食糜，胃壁的准确情况尚不清楚（白色三角）。图2上腹增强CT图像。A: 胰腺尾（脾血管周围的囊状实体块，位于3.5cm×3cm×2cm处（白色箭头）；B：窦壁变厚，幽门轻微阻塞（白色三角）。图3胃内窥镜检查显示幽门表面出现黏膜下病变。图4增强上腹部MRI。A: 一个肿块增大（白色箭头）；B：幽门壁变厚（白色三角）。图5组织学（HE，40×放大倍数）。A: 无序的胰腺腺泡连接在一起，形成粗糙的结构，没有平滑肌束（黄色箭头）；伴随的布伦纳腺体（蓝色箭头）；未分化的黏液分泌导管，有点类似于胃腺体（绿色箭头）；B：典型的胃腺肌瘤（黄色箭头）显示粘液分泌管内衬柱状或立方上皮细胞，周围有增殖的平滑肌细胞，附近没有异位胰腺。专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-10-11阅读量1.1万
病请描述：规范、便捷、快速康复——胆囊疾病诊疗的上海市一模式一、规范：胆囊疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊恶性肿瘤。我院门诊经询问病史和必要检查，评估胆囊疾病情况，再根据目前权威诊疗规范给与患者适当的治疗建议，不过度治疗，对应该药物或手术的患者会积极干预。1) 大多数胆囊疾病，没有症状，可以随访观察；2) 对于症状轻微、胆囊结石或胆囊息肉较小的患者，可以进行药物干预；3) 对于明显胆绞痛发作史、胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎、胆囊萎缩、胆囊颈部结石嵌顿等情况，需要积极手术治疗，避免更为严重的后果。二、便捷：1) 上午空腹来院，可当日B超检查，完成病情评估，减少患者来院次数；2) 日间手术模式，住院仅需2天；较常规模式（需要4天甚至更长），明显缩短住院时间；3) 与就诊患者建立联系方式，方便疾病咨询和术后随访三、快速康复：单孔、隐藏瘢痕胆囊手术，美观，减少疼痛，不需拆线传统微创胆囊切除术，需要腹壁3-4孔，我们团队已成功实施了超过200台单孔胆囊切除术，仅在肚脐旁一个孔，术后隐藏于肚脐，几乎看不出切口，腹壁美观性明显提高，由于创伤小，术后疼痛也明显降低，康复更为快速。门诊信息：时间：周一上午 胆囊炎胆囊结石专病门诊 （虹口区85号门诊5层67号诊室） 周五下午 肝胆微创门诊（虹口区85号门诊5层67号诊室） 周四上午和周五上午 樊军卫专家门诊（虹口区85号门诊5层42号诊室）医师：樊军卫主任医师 硕士生导师 肝胆外科医疗组长
樊军卫 2021-08-14阅读量1.1万
病请描述：几乎所有人在一生中多多少少都有一次或几次腹痛，有的痛得厉害，有的只是隐痛，对于明显腹痛者应及时就诊，对于隐痛者，如2～3天未缓解者也应上医院就诊。常见的急腹症（非常疼）有急性胆囊炎，急性胰腺炎，胃十二指肠穿孔，肠梗阻，急性兰尾炎，肾结石，宫外孕，肠系膜血管栓塞，肝脾破裂等。这些经病史，体检及辅助检查一般都能得到及时诊断及处理。.对于反复腹部隐痛者，所涉疾病多，表现常不明显，不典型，需要仔细询问病史并作相应检查，右上腹痛者常考虑肝胆疾病，如胆石症，慢性胆囊炎，肝肿大，肝癌，肝脓肿等。这些病诊断较易，通过B超即可确定，许多常见肝脏疾病如脂肪肝，慢性肝炎及胆囊息肉往往不会导致腹痛。右上腹痛还需考虑结肠肝曲综合征，那时检查可无异常发现，仔细检查皮肤也很重要，以排除带状疱疹。中上腹痛要考虑食管疾病及胃十二指肠胰腺疾病，食管疾病除了上腹隐痛外常有胸痛，胸闷，吞咽困难等症状。胃十二指肠病常伴有烧灼，饥饿，饱胀，恶心，呕吐等症状。胰腺疾病常伴有纳差，背部疼痛等症状。左上腹痛仍需考虑胃，胰腺疾病，还需注意脾脏及左半结肠疾病，除此外还需考虑心绞痛，胸膜病变。右下腹痛常见有阑尾，盲肠，右肾，输尿管及附件等，左下腹对应赃器有乙状结肠，左肾及附件。小肠，肠系膜、腹膜、网膜疾病如肠系膜淋巴结炎，结核性腹膜炎、腹膜间皮瘤，腹膜后肿瘤、腹膜粘连等多表现中腹疼痛。及得提出的是内脏痛是有牵涉痛，痛不一定表现在病变部位。 腹腔内脏器多，疼痛部位不固定等是造成腹痛诊断的困难原因之一，另外腹型恶性淋巴瘤、腹型肺吸虫病、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病、内分泌疾病、结缔组织疾病等往往腹痛表现明显但病变不明显，这更使诊断造成了更大困难。不过随着检查技术水平及医生诊断水平的提高，绝大部分腹痛原因能明确诊断，即使有些疑难的，通过仔细分析检查最后也能明确诊断。 检查项目选择及意义。 一，三大常规，血白细胞升高往往提示感染，如胆囊炎，腹膜炎，肠炎，阑尾炎等。贫血常提示慢性失血如胃溃疡，胃癌，肠癌等。血小板高，提示血栓可能。嗜酸性细胞增多提示嗜酸性胃肠炎，过敏性紫癜可能。尿常规如有血尿，蛋白尿，白细胞尿常提示泌尿系统疾病。粪常规有红白细胞提示肠道疾病，潜血阳性提示消化道出血性疾病。 二，血液生化检查。肝功能异常常提示肝胆胰疾病，如有较明显腹痛者，伴转氨酶和／或胆红素明显升高提示胆管结石伴感染，胆囊炎。一般的急性肝炎及慢性肝炎不会有明确的上腹痛。肾功能检查，如有异常考虑肾，输尿管疾病。血淀粉酶升高，提示胰腺炎，另外还需与肠穿孔，肠坏死，肠梗阻进行鉴别，后几种往往为急性腹痛。D二聚体升高提示疑血功能亢进，有肠系膜血栓可能。血糖明显升高，有糖尿病酮症可能，甘油三脂明显升高，考虑胰腺炎。 心电图检查对排除心源性疼痛如心肌梗塞往往有用。 B超及CT是重要的检查手段，可以基本明确腹痛大部分疾病，对检查有异常但不能明确者，应行增强CT或核磁共振以进一步明确诊断。对疑有肿瘤，但性质不能确定者，应行PET／CT。 内镜检查。对疑有上消化道疾病如有中上腹痛伴反酸，嗳气，贫血，纳差，消瘦者应行胃镜检查。疑有大肠病变如腹痛，腹泻，粘液血便，腹块者，应行肠镜检查。疑有小肠疾病如腹痛，腹泻，消瘦，消化道出血，胃肠镜未发现问题者，应行增强CT或小肠增强CT或小肠镜检查。对怀疑小肠粘膜病变者，可行胶囊内镜。疑于乳头病变及胆道疾病，应行十二指肠镜及ERCP。对B超或CT疑膀胱病变者可行膀胱镜检查，对CT提示腹膜病变，但不能明确性质者，可行腹腔镜活检。对子宫膜增厚，疑子宫内膜癌者，可行宫腔镜检查。 检查选择，上面提到的检查很多，但不是所有的腹痛者都要行上述检查，应根据病史，体检，由医生选择决定。
张顺财 2021-06-05阅读量1.3万
病请描述： 胆囊结石并胆囊炎是因为胆囊结石引起的，这种炎症分三种情况：一是胆囊结石在胆囊内移动，没有堵塞胆囊頚管或堵塞不全，这种情况是胆囊炎不明显的，也就是病人感觉不是很疼痛，只是腹胀，或进食后腹胀，伴有有肩背部不适或放射痛。长期的这种炎症刺激会损伤胆囊，损伤胆囊功能，最终结局是胆囊切除。二是胆绞痛，这种情况多见于结石嵌钝在胆囊頚管，超声检查结石位于胆囊頚管，不移动，胆囊壁有不同程度水肿增厚，壁厚超过3毫米，随着病情进展，严重的时候达10毫米，这时候会开始出现感染症状，如发冷发热，右上腹部疼痛难忍，这个时候需要输液和急诊手术。三是胆囊頚管结石嵌钝发生胆囊炎，通过输液消炎治疗度过了急性期，进入亚急性期和慢性期，超声检查结石不移动，胆囊胀大，胆囊壁厚有所消退，甚至恢复正常厚度，发烧腹疼明显缓解，这样的胆囊损伤很重，几乎都要胆囊切除了。所以，对于无症状的或只是腹胀，表现出“胃病”症状的胆囊结石，及早采取内镜微创保胆取石方法，不要等到发生了胆绞痛再考虑治疗，及早取出结石保护胆囊。另外，有下列情况时，也应积极手术治疗：1.胆囊结石直径>2cm，或多发结石，结石直径<0.5cm；2.合并需要开腹的手术；3.伴有胆囊息肉>0.8cm；4.胆囊壁增厚；5.胆囊壁钙化或瓷性胆囊；6.儿童胆囊结石；7.需长期行肠外营养或化疗；8.合并糖尿病；9.有心肺功能障碍；10.发现胆囊结石10年以上；11.边远或交通不发达地区、野外工作人员。
杨玉龙 2021-05-19阅读量9818
病请描述： 胆囊结石并胆囊炎是因为胆囊结石引起的，这种炎症分三种情况：一是胆囊结石在胆囊内移动，没有堵塞胆囊頚管或堵塞不全，这种情况是胆囊炎不明显的，也就是病人感觉不是很疼痛，只是腹胀，或进食后腹胀，伴有有肩背部不适或放射痛。长期的这种炎症刺激会损伤胆囊，损伤胆囊功能，最终结局是胆囊切除。二是胆绞痛，这种情况多见于结石嵌钝在胆囊頚管，超声检查结石位于胆囊頚管，不移动，胆囊壁有不同程度水肿增厚，壁厚超过3毫米，随着病情进展，严重的时候达10毫米，这时候会开始出现感染症状，如发冷发热，右上腹部疼痛难忍，这个时候需要输液和急诊手术。三是胆囊頚管结石嵌钝发生胆囊炎，通过输液消炎治疗度过了急性期，进入亚急性期和慢性期，超声检查结石不移动，胆囊胀大，胆囊壁厚有所消退，甚至恢复正常厚度，发烧腹疼明显缓解，这样的胆囊损伤很重，几乎都要胆囊切除了。 所以，对于无症状的或只是腹胀，表现出“胃病”症状的胆囊结石，及早采取内镜微创保胆取石方法，不要等到发生了胆绞痛再考虑治疗，及早取出结石保护胆囊。 另外，有下列情况时，也应积极手术治疗：1.胆囊结石直径>2cm，或多发结石，结石直径<0.5cm；2.合并需要开腹的手术；3.伴有胆囊息肉>0.8cm；4.胆囊壁增厚；5.胆囊壁钙化或瓷性胆囊；6.儿童胆囊结石；7.需长期行肠外营养或化疗；8.合并糖尿病；9.有心肺功能障碍；10.发现胆囊结石10年以上；11.边远或交通不发达地区、野外工作人员。
杨玉龙 2021-05-19阅读量9766
病请描述：据民政部发布的2015年统计显示，全国65岁及以上人口1.4亿人，占总人口的10．5％。胆石症和其他胆囊疾病的发病率随着年龄增加而升高，成为老年人的常见病、多发病之一。而老年人多合并有其他系统的伴随疾病，接受腹腔镜胆囊切除（LC）的老年患者术前高血压病患病率71.8％、糖尿病患病率21.5％、慢性阻塞性肺病患病率7.3％、血液系统疾病患病率7.0％、伴有心脏手术史11.7％，老年胆囊疾病患者接受手术治疗具有更高的并发症发生率和死亡率。因此本文就老年日间手术LC／DS的安全性予以综述。1.1 纳入标准患者年龄不应超过75岁，美国麻醉协会(ASA)评分不超过II级，身体质量指数(BMI)不超过35Kg／m2；各种类型反复发作的慢性胆囊炎，非复杂性、伴有症状的胆石病，胆囊息肉样病变；住所具备护理和观察能力、术后24小时内有成年人陪护。2、临床路径2.1术前准备由专科医生在门诊接诊患者了解病史，向患者及陪护人员详细解释LC／DS的诊疗模式，取得其接受LC／DS的知情同意，后嘱患者完成术前检查，包括腹部及胸部的影像学检查、心电图检查、血常规检验、肝功能检验、胰腺功能检验，并由门诊麻醉医生根据检查结果评估麻醉安全性。患者于手术日晨空腹入院，禁食水时间应减少至最短，可在术前8小时禁食，术前2-3小时禁水。入院后再次检查患者的常规检查是否完善，护理人员根据患者手术的台次，分时段进行疾病知识、日间手术特点等宣教，充分了解患者的心理动态，完成术前心理护理。同时也应在围手术期的每个必要时段向患者及陪护人员详细解释日间手术的临床路径，包括恢复饮水、进食、活动的时机等。如果不存在用药禁忌，术前给予患者非甾体类抗炎药、8mg地塞米松，可以减少术后早期恶心、疼痛和乏力的发生，减少术后不良反应，缩短麻醉恢复时间，提高患者出院后的恢复质量。为了在患者出院前对其进行充分的术后观察，手术应安排在上午时段进行。2.2手术过程手术在全身麻醉下进行，麻醉方案的组成包括镇静、麻醉诱导、麻醉维持、气道管理以及肌松维持，麻醉的同时给予止吐药可以减少LC／DS术后恶心呕吐的发生，术中给予硫酸镁或艾司洛尔可以减少术后疼痛的发生。2.3术后观察患者麻醉复苏后返回日间病房继续观察，根据患者临床症状可按需给予止痛药和止吐药，1小时内可饮水、适度下床活动，2小时内可进食流食。患者意识清醒后即给予甜苏打饮料口服有利于加速术后康复。使用量表分别对患者术后的日常活动和疼痛程度比较分析发现，鼓励患者术后进行个体化的活动锻炼可减轻主观疼痛感受。2.4出院标准患者通过外科医生与麻醉医生的评估，腹部影像检查、血液检验无明显异常，意识清醒、生命体征平稳，无明显疼痛与恶心呕吐，无手术及麻醉相关的并发症，能够经口进食，具备基本生活自理能力，医护人员完成对患者及陪护人员的出院宣教，可按需给予患者开具口服止痛药或止吐药。根据患者的意愿和医疗机构的LC／DS模式，患者可留院观察至第二天出院(留观<24小时)，研究也已证实手术当天出院(留观<12小时)与第二天出院(留观<24小时)的LC／DS的治疗效果没有差异。出于确保老年患者医疗安全的考虑，LC／DS术后留观24小时是合理的。如果患者发生持续性胆绞痛及肝功能异常，经影像学检查证实胆总管残留结石，则留院观察治疗，可根据临床需要行内镜下逆行胰胆管造影+十二指肠乳头括约肌切开取石术。本文选自曹俊宁，老年患者日间手术腹腔镜胆囊切除研究进展。
赵刚 2021-01-30阅读量1.1万
病请描述：“不用开刀，做个胃镜，睡一觉，胆囊息肉就没有了，主要是胆囊保住了！”李叔叔（化姓）逢人便说，高兴的不得了。李叔叔1年前体检就发现胆囊息肉，已经8mm了，听人说胆囊息肉超过1cm就容易癌变，需要把胆囊切掉。一直担心，怕息肉会长大癌变，想把它切掉，但又舍不得把好好的胆囊全部切掉，一直处于纠结之中……经多方打听来到中山医院内镜中心，联系到中心副主任钟芸诗教授，不到一周时间钟教授就把他的问题解决了：内镜下胆囊息肉顺利切除，完整保留胆囊，一块大石头终于落了地。专家科普：胆囊及胆囊息肉胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩（经胆囊浓缩过的胆汁浓度是肝脏分泌出来的10倍）。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。胆囊息肉是胆囊壁的隆起，突出到管腔内。胆囊息肉患者很多都是没症状的，往往多是在体检中腹部超声发现。按病理性质可分为非肿瘤性的息肉（包括胆固醇性质的息肉、炎性的息肉、胆囊腺肌症）和肿瘤性的息肉（包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和神经纤维瘤等）。虽然胆囊息肉绝大多数为良性病变，但仍有癌变的可能，尤其是胆囊腺瘤，是公认的癌前病变。胆囊癌相对罕见，一旦发展到晚期，预后就很差，5年生存率低于25%。目前公认胆囊息肉的恶变危险因素有：单发息肉直径大于10mm，合并胆囊结石，胆囊息肉快速增大，宽基底息肉，年龄>50岁等。但这些指征是以概率为基础的，不能作为胆囊息肉良、恶性的判断标准。诊断胆囊息肉性质的金标准是病理检查，目前胆囊切除术是治疗胆囊息肉获取病理诊断的主要手段，但术后胆囊生理功能的缺失却长期得不到应有的重视。随之而来的是近远期并发症，包括胆管损伤、血管损伤、胆总管结石、十二指肠胃返流、腹泻等，直接影响到患者的生活质量；甚至有报道说胆囊切除后可能增加结直肠癌的风险。 经消化道内镜下保胆息肉切除术介绍： 目前随着内镜技术的兴起及发展，经消化道内镜下保胆息肉切除术已经在国内外逐步开展，内镜下切除胆囊息肉，同时保留了胆囊的完整性与收缩功能，为胆囊息肉样病变提供了一种全新的治疗思路。复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队开展的经口内镜下微创治疗胆囊息肉，即内镜下保胆息肉切除术，给有“胆囊息肉“却怕切除胆囊的患者，带来了新的希望。 内镜下保胆切除息肉的手术过程： 术前铺巾消毒后，内镜从口腔进入到胃窦，在胃窦前壁开个小窗进入腹腔，内镜在腹腔内找到胆囊，在胆囊底部做小切口，进入胆囊，找到胆囊息肉逐个切除送病理，必要时胆囊结石一并取出，冲洗胆囊后夹闭胆囊，冲洗腹腔，关闭胃窗，留置胃管，结束手术。术后第2天即可拔除胃管，术后第３天即可进流质饮食。 内镜下保胆息肉切除术后饮食护理胆囊息肉术后患者日常生活中要适当控制饮食，多吃有助于消化、清淡的食物，富含维生素的蔬菜水果也可以多吃，可以适当进行一些锻炼，不要过度疲劳，作息要有规律，要预防和减少其他疾病的发生，也要时刻保持心情的舒畅和愉快。 复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授介绍： 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，或合并胆囊结石，患者有手术意愿，可行内镜下保胆息肉切除术（也可以一并取出胆囊结石）。但有胆囊炎反复发作史和胆囊炎急性期患者应慎重选择接受内镜保胆息肉切除术。本中心已开展消化道内镜保胆息肉切除术治疗胆囊息肉40余例，在获取胆囊息肉的病理学诊断、保留胆囊的生理功能、降低术后并发症发生等方面，为胆囊息肉的治疗提供了新思路。该项技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2021-01-24阅读量1.5万
病请描述： 一次内镜下微创手术，“同步治愈胆囊结石和胆总管结石”！“感谢中山医院内镜中心钟芸诗教授，也感谢内镜中心的医务人员！”来自新加坡的56岁外籍华人赵先生顺利出院，临走前，他还不忘向钟芸诗教授连连道谢，感谢他让自己能这么快免受胆系结石的疼痛之苦，更重要的是保留了胆道器官的完整性。这是复旦大学附属中山医院内镜中心内镜下诊疗新技术的创新：经自然腔道内镜下微创手术（NOTES）：经胃内镜下保胆取石，联合内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP），一次性内镜微创手术，治愈胆系多发问题，目前在全国、世界范围内也处于领先水平。8年前李先生因腹痛发现“胆囊结石”，半年前上腹剧痛再次上演，“胆囊炎”再次发作，为了保留胆囊，仅做保守治疗未再诊治。4月前突发上腹痛，外院检查后发现“胆总管结石”，急诊行ERCP胆总管取石。3周前类似症状再次发作。想根治性解除痛苦，又不想开刀手术，更想保留器官的完整性（不愿意切除胆囊）……诸多“心病”一直困扰着李先生，随之带来的焦虑、恐惧对李先生更是一种精神打击。辗转多家大医院，得到的结果均是微创手术也需要2次，一次内镜下ERCP取石，一次腹腔镜下胆囊取石，但这些都达不到李先生内心的满意。经多方打听，最终来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院3天时间，一次内镜下微创手术，一系列问题就解决了。一台内镜下微创手术在复旦大学附属中山医院内镜中心“上演”：经口内镜下同时取出胆总管结石和胆囊结石，并切除多发胆囊息肉。主刀医生正是复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授。借助高清显示屏，钟芸诗教授将镜子缓缓探入患者体内，通过十二指肠乳头，在胆总管找到结石顺利取出。再次通过镜子，在胃壁切开小口，让镜子能通过这个小孔进入腹腔，随后运用内镜切开刀打开胆囊，在胆囊内找到多发结石及胆囊息肉，逐步取出胆囊结石的同时，细致切除胆囊息肉。不到半小时，胆系多种问题内镜下一次性全部解决，更主要的是保留了胆囊、胆总管等器官的完整性，手术顺利完成。 内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP） 经口内镜下保胆取石（切除胆囊息肉）术 随着外科技术的迅速发展及患者要求的不断提高，微创治疗理念逐渐成为外科学发展的主流。部分传统的开腹手术如胆囊切除术、阑尾切除术已经逐步被腹腔镜手术所取代；一些疾病常规的外科处理如急性胆源性胰腺炎等，已经从传统的开放手术转变为内镜治疗、介入治疗。在此基础上，随着内镜微创技术的不断成熟，及消化内镜设备的不断更新，复旦大学附属中山医院内镜中心在内镜ESD、POEM、STER、EFR等技术基础上，进一步开展内镜下NOTES手术：经胃保胆取石、经胃保胆切除胆囊息肉及NOTES经胃胆囊、纵膈肿瘤及腹腔肿瘤切除、NOTES经盲肠阑尾切除等。目前疗效良好，患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低，住院时间缩短，大量患者从中获益。 专家科普： 1.胆囊的作用 胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 2.胆管的形成 胆管主要作用是输送胆汁进入胆囊和十二指肠。胆囊通过吸收、分泌和运动发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆管系统起源于毛细胆管，在肝脏内逐渐汇集形成左、右肝管，左、右肝管出肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管进入肠道。左、右肝管汇合部以上为肝内胆管，汇合部以下为肝外胆管。 3.胆囊结石的由来 胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分，在高脂饮食和女性激素等作用下，胆汁中胆固醇增加，能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀的胆汁酸减少，胆固醇就会沉淀成结石。胆囊结石分为：胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石体积比较大，容易嵌顿在胆囊管，引起胆囊肿大，导致腹痛；胆色素结石体积比较小，类似泥沙样，在胆囊管卡不住，但排下去容易堵塞在胆总管。现在我们生活水平提高，肉吃得多了，胆固醇也就越高，所以常见是胆固醇结石。随着年龄的增长，胆囊排空功能减弱，再结合高脂饮食、不吃早餐、肥胖，都可能会引发胆结石。有些没有症状的胆囊结石可以定期随访，但有些胆囊结石是需要手术治疗的。 4.胆总管结石的由来 胆总管结石的形成可能和胆道的感染、胆道的畸形、胆汁长期淤积、胆道有蛔虫等等因素有关，这些来源于胆道本身的结石称为原发性胆总管结石。如果是胆囊里的结石掉落到胆总管，称为继发性结石。胆总管结石其实还是很危险的，是胆道梗阻最常见的原因，当胆总管因为结石堵塞胆总管，可能会引起胆源性胰腺炎、全身毒血症、中毒性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎等，严重时会危及生命，胆总管结石可比胆囊结石更危险！ 5.切胆？or保胆？ 一直以来，胆囊切除被认为是治疗胆囊结石的标准治疗手段，可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险，更是去除了发生胆囊癌的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险，如术中胆管的损伤、胃肠道的损伤、出血、感染等。少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍，仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕吐等症状，还有些研究认为胆囊切除患者患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。 随着医学的进步，学者对胆囊的功能有了进一步的认识，同时内镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，开启了微创保胆取石的新时代。相比胆囊结石胆囊切除术，保胆取石的优势在于取净结石的同时保留了胆囊的功能，同时如果发现胆囊息肉，也可以内镜下一并切除。保胆取石切除胆囊息肉已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一。我团队通过经胃这一自然腔道进入腹腔，定位胆囊，完成保胆取石（可以同时切除胆囊息肉），技术日趋成熟。 6.ERCP开展 胆总管结石的治疗方法，目前有：1）药物治疗，用药物进行溶石和排石。2）在内镜下行ERCP术，它是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。3）外科手术治疗等等。我团队内镜下逆行性胰胆管造影取石（ERCP）技术已经非常成熟完善，来我中心就诊患者，大多数“非富即贵”，很多高龄患者，合并多系统严重疾病患者，当地医院不能解决的问题，来到我中心，我团队尽力解决，收到广泛好评。 7.多项技术完美结合 将此两种内镜下治疗结合再一起，一次性完成，在国内及世界范围内也处于领先水平，给患者也带来非常大的收益。 8.取石术后饮食注意 术后患者饮食宜进清淡易消化、低脂少油腻的食物，以免引起不适。少进辛辣等刺激性的食物，避免碳酸饮料、浓茶、浓咖啡、酒等。饮食应有规律，三餐应定时定量。 专家温馨提示： 胆囊大小适中、胆囊收缩功能良好、近期无胆囊炎急性发作、患者有保胆的意愿，并充分理解结石复发的风险，均可以行经口内镜下保胆取石术。 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，<1cm，患者有手术意愿，均可行内镜下保胆息肉切除术。 发现胆总管结石，建议内镜下ERCP取石治疗。 内镜技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2020-09-12阅读量1.4万