病请描述： 1、临床症状 (1) 腹痛: 是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84 %。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关、患者常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。 (2) 消化不良: 是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为暖气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。 (3) 体格检查: 约34%的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。 (4) 常见并发症: 当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。 (5) 无症状胆囊结石: 随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体检中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。 2、仪器检查 (1) B超检查：B超检查是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查，可以显示出胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。研究显示，胆囊超声的敏感度为97 %，特异度为95 %，准确度为96%，阳性预测值为95%。慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚(≥3 mm)、毛糙;如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变。 (2) CT检查： CT的敏感度为79 %，特异度为99 %，准确度为89%。CT能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良险钙化，且有助于排除其他需要鉴别的疾病。 (3) 磁共振成像(MRI)检查： 在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面，MRI均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影(MRCP)可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。 本文引自：中华消化杂志编辑委员会，中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年，上海)
赵刚 2017-03-24阅读量1.8万
病请描述： 胆囊息肉样病变（PLG）是一类胆囊壁向腔内呈息肉状生长的非结石性病变的总称。这是一个影像学术语，其具体分类尚存争议，总结目前研究大致可分为三类⑴：非肿瘤病变、良性肿瘤、恶性肿瘤。由于良性肿瘤与非肿瘤病变影像学特性相近，因而单纯依靠影像学检査如何辨别中的良性肿瘤较为困难。本文通过分析收治的胆囊息肉样病变患者156例，通过比较不同影像学检查--超声造影，增强CT及MRI（磁共振）检查结果，并将获得结果与病理检查结果进行比对。结果显示超声造影，增强CT及MRI对胆囊息肉样病变（PLG）检出率均无显著差异，三组两两比较，超声造影检出率明显高于增强CT及MRI，超声造影能够细致地反映胆囊息肉样病变的周围血管情况及形态特征，其检出率最高，适合作为临床筛查诊断胆嚢良性肿瘤的首选方法。 讨论： 胆囊息肉样病变（PLG）是一类临床常见的胆囊疾病，其发病率约为2-8%，PLG从病理角度分析是一种胆囊内膜结构有限恶性组织增生积累，进而发生突人胆囊腔的息肉样病变。非肿瘤性息肉占PLG的绝大多数，如胆固醇性息肉，大多数研究认为其占检出PLG总数的40-70%，恶变率极低，因而如果其体积未超过10mm，不影响正常生理功能或产生压迫症状，一般不建议处理。炎性息肉是另一类较为常见的非肿瘤性息肉，其约占总数的20%左右，一般是由于胆囊慢性炎症导致粘膜组织过度增生及肉芽组织增生，其向粘膜表面突出形成带蒂的肿物，目前对于炎性息肉的处理尚存争议，由于慢性炎症本身是潜在的致癌因素，而炎性息肉本身并不稳定，有发生癌变的可能，但并不多见(发生率<5%)。因而对于个体较小、单独存在且发展较慢的炎性息肉如何处理，目前仍无定论。 PLG中另外两类主要组成为恶性肿瘤和良性肿瘤，恶性肿瘤约占PLG的10%，其主要包括胆囊腺癌、腺鳞癌以及良性肿瘤和非肿瘤息肉恶变。由于胆囊恶性肿瘤易发生组织浸润，通过B超能够准确地进行诊断，且内镜超声造影可反应肿瘤各层浸润情况，因而B超成为胆囊恶性肿瘤临床首选检查方法。良性肿瘤约占总数的10%-20 %，主要类型有单纯性腺瘤、管状腺瘤、乳头状腺瘤、腺肌瘤等。单纯性腺瘤、管状腺瘤及乳头状腺瘤属于PLG中最常见的三种良性肿瘤，其病理分型均属于胆囊腺瘤，可能发生恶变，总体恶变率1.8%，因而确诊后多需经过进一步评估，达到如下标准后认为是恶变高危情况，多建议切除:①年龄>50岁;②肿物为单发无蒂;③B超检查肿物直径10mm;④彩超发现肿物内有血流信号;⑤直径<5mm的肿物，随诊观察时，肿物进行性增大。目前对于胆囊恶性肿瘤治疗较为困难，临床治疗原则为“早发现，早治疗”，定期筛查是实现这一目标的最好方法。从初步筛查诊断到如何处理PLG，影像学诊断结果都扮演重要角色，且影像学检查多较为简便，最为适合筛查。但由于PLG在影像学诊断中易受到如炎症、良性息肉等的干扰，本身诊断就存在困难，而PLG内多见的良性肿瘤在一定时像下与非肿瘤极为相似，因而辨别是否为良性肿瘤一直是困扰影像学诊断的难题。 总之，通过对三种常用影像学诊断手段进行检出率比较，发现超声造影在检出率上明显优于其它两种，因而认为超声造影能够细致地反映胆囊息肉样病变的周围血管情况及形态特征，其检出率最高，适合作为临床筛查诊断胆囊良性肿瘤的首选方法。 本文选自 臧文义，胆囊息肉样病变和胆囊良性肿瘤的鉴别诊断探讨。
赵刚 2016-12-10阅读量2.0万
病请描述： 方法：超声检查2 469名体检的事业单位人员,按脂肪肝及胆囊息肉的诊断标准检查其发病情况并进行研究分析。结果:受检的2 469名人员中,脂肪肝患病率为30.2%,胆囊息肉患病率为12.4%,男性均明显高于女性。根据超声检查结果将受检者分为脂肪肝组和非脂肪肝组,两组的胆囊息肉患病率比较差异有统计学意义。中度脂肪肝组与轻度脂肪肝组的胆囊息肉患病率比较差异无统计学意义。脂肪肝组30～39岁、40～49岁年龄段的胆囊息肉患病率均高于非脂肪肝组。 结论：脂肪肝与胆囊息肉发病可能有一定关系。 分析原因： 1、脂肪肝与胆囊息肉都属于代谢性疾病范畴,是体内代谢异常累及肝胆系统的表现,与营养过剩有关。近年来,随着人民生活水平的提高,两种疾病的患病率有所提高。西方国家脂肪肝的临床患病率是20%～30%。本文统计结果显示,脂肪肝患病率为30.2%,达到西方国家的高值,胆囊息肉患病率为12.4%,比一般统计资料高,两者患病率均随着年龄的升高有升高的趋势,这可能与受检者是效益较好的单位有关。男性脂肪肝及胆囊息肉患病率均高于女性患病率,这可能与男性外出应酬多及不良的生活习惯如抽烟、饮酒有关,而女性雌激素对血脂和肝脏脂肪代谢有促进与保护作用,这也是男性高于女性的原因之一。 2、本研究显示轻度脂肪肝组的胆囊息肉患病率与中度脂肪肝组的胆囊息肉患病率比较差异无显著性。这可能与本次检查者中度脂肪肝的程度不重且人数不多有关. 本研究各年龄组中,脂肪肝组30～39岁、40～49岁年龄段的胆囊息肉患病率高于非脂肪肝组。脂肪肝组和非脂肪肝组均以40～49岁年龄段患病率最高,可能与该年龄段工作压力大,运动减少,在外就餐多摄入过多脂肪和碳水化合物有关。 本文引自 欧健苹 新医学2010年2月第41卷第2期。
赵刚 2016-04-17阅读量4123
病请描述： 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，二十多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然，对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 无影灯下，施宝民一双巧手精工细雕，上下翻飞，这双手不仅要稳准狠地切下肿瘤，更要小心翼翼地呵护着邻近的脏器。“外科学本就是用一种创伤治疗另一种创伤，如何把治疗创伤降到最低，达到治疗疾病的目的？要在精准切除病灶局部的同时，最大限度地保留脏器功能。”施宝民说。 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，20多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然。对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 在不断的积累中，他也在思考着未来外科手术的发展趋势。他说，“外科的宗旨就是以最小的代价换取疾病的治疗。外科的发展是一个从小到大又到准的发展过程，最开始是局部切除，后来发展为扩大根治手术，可是又发现扩大根治手术并没有改变预后，反而增加了并发症。因此近年来，医学界推崇保留脏器功能的精准切除手术。精准切除、微创手术将是未来外科学的发展方向。” 反复手术的难题 对外科医生来说，在胆管结石的众多亚型中，肝内胆管结石是最为棘手的。 施宝民解释说，“肝内胆管结石有三高，高残石率、高复发率、高再次手术率。肝脏就像一棵大树，肝内胆管就像是一根根树枝，某些胆管里出现结石，进行取石手术后，很难一次性取净。过一段时间终末支胆管的结石又会增多，下移到大胆管，再次引起梗阻感染。肝内胆管结石病人反复发作最后发生胆汁性肝硬化、门静脉高压症，由于粘连和出血，往往无法达到手术部位，而使得手术不得不终止。” 这究竟是一种什么病呢？肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。患者症状一般不典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。此病可引起严重并发症，主要病理改变是胆道梗阻和感染，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为良性胆道疾病死亡的主要原因。长期炎症刺激会导致癌变，形成肝脏的胆管细胞癌。晚期病人会因重度肝硬化而导致肝功能衰竭，最终需要进行肝移植。 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。还有的患者先天肝管引流不畅，造成胆汁潴留，易感染。 十几年来，外科学家们创用了联合肝段切除的方法，将隐藏在肝内胆管的结石连同部分肝脏一起去除。如果结石仍有残留，还可以经内镜胆道取石手术将残余结石取出。 曾有一位患者30岁时患上了肝内外广泛胆管结石，在20年中先后进行了10次手术，出现了严重的胆道梗阻和感染等并发症，命悬一线。面对这样一个重症患者，施宝民打破手术禁区，为他进行两次手术，先解决胆道梗阻问题，休养一段时间后又进行联合肝段的精准肝切除手术，终于获得了相对较好的效果。 一般情况下，腹部经过一次手术后，腹腔内往往发生粘连，导致脏器移位、解剖困难，再次手术难度加大。因此，以往对于历经腹部多次手术的病人，不论是患者还是医生，基本选择放弃。如今随着医疗技术的进步，以往手术次数不再是手术的绝对禁忌证。而对于那些良性肿瘤或者相对低度恶性肿瘤多次复发者，再次手术切除，甚至减瘤术，在保证生活质量的前提下，仍然可以获得较好的效果。 施宝民曾开展过数例历经多次手术的疑难病例。曾有一位80岁的老太太，曾先后进行过13次手术。20年前曾因为硫酸腐蚀胃部在外院行全胃切除、结肠代胃术，由于手术不顺利，发生了多发肠瘘，气胸、食管瘘等，先后进行腹部及胸部大小手术达11次，给病人造成极大伤害，对手术有极大恐惧感。2013年初，老太太突发腹痛被诊断为胆囊结石并急性胆囊炎，在外院实施胆囊切除术，术后切口不愈合，1个月后才好转。术后4个月，腹痛再次发作，来到同济医院普外科肝胆胰病区就诊，经过检查诊断为胆总管结石并胆管炎。如果不做手术，病人只能坐等病情恶化。在病人及家属的强烈请求下，施宝民和他的团队再次予以手术，手术顺利，术后恢复好。 施宝民说，“以往国外报道腹部手术次数最多的达60余次，主要是反复的肠粘连肠梗阻手术。国内有些专家报道肝内外胆管结石的病人手术高达12次之多。无论手术次数多少，都不是主要目的。关键是在具有可行性的情况下，一刀下去，能解决全部或者部分问题，提高生存或生活质量。” 胰腺手术保留脏器 作为人体最重要的器官之一，胰腺由于位于腹腔的最深面，一旦长了肿瘤，往往早期不易被发现。手术切除率很低，甚至曾经小于20%。即便切除之后，也比较容易复发转移，属于治疗效果最差的肿瘤之一，所以常被称为“癌中之王”，大部分人“谈胰色变”。 在施宝民看来，随着健康意识的普及以及医疗技术的进步，很多早期的胰腺肿瘤能够被发现。患者无需“谈胰色变”，只要早发现早治疗，绝大部分都可以得到满意效果。 他说，超声是首选的检查方法，经验丰富的医生可以发现5毫米左右的胰腺囊肿，CT、磁共振、选择性血管造影等影像学检查都能够发现1厘米甚至以下的肿瘤。还有内镜下的超声，即通过胃镜做胰腺的超声检查，不仅可以发现细微的病灶，还可以在超声引导下，做肿块的穿刺活检，用于定性诊断。这种情况下发现的肿瘤，绝大部分都能够切除，而且如此早期的肿瘤切除之后，预后会大大改善。 除了发现得更早、切除率更高，更重要的是胰腺肿瘤切除也更加精准了。施宝民就十分擅长保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除手术。他说，以往胰头部肿瘤即便是良性病变，也一定要做胰头十二指肠切除术，需要切除胆囊、胆总管、十二指肠、胃远端、胰头、近端部分小肠，是腹部外科传统手术里最大的手术，而目前可以做单纯胰头的切除。 中段胰腺的肿瘤，以往要做创伤更大的合并脾脏切除的胰体尾切除，现在则可以仅作中段肿瘤的切除。胰腺良性的内分泌肿瘤，都可以做局部切除。这样既切除了病变，又保留了胰腺组织，以最小的代价换来肿瘤的切除。这种方法，医学上称之为保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术。也是近十年才被逐渐重视的较新的外科理念和技术。 另外一个巨大进展就是微创外科技术。目前腹腔镜外科技术已经比较成熟地应用在肝胆胰外科领域。在腹部打上三四个小孔，就可以把病变切除。目前同济医院普外科也开展了经脐单孔腹腔镜手术，比如胆囊切除术、阑尾切除术等。目前95%以上的胆囊切除都可以在腹腔镜下完成。胰腺的腹腔镜微创手术也可以做到肿瘤局部切除、保留脾脏的胰体尾部切除、较大的胰十二指肠切除术等。切口小、痛苦轻，恢复快，第二天就可以下床活动，很多人术后3至5天就可以出院。手术机器人的应用也使得微创胰腺外科进入了一个新的时代。 精准切除部分脾脏 外科手术主要是切除病灶以治疗疾病，但有时候为了完整切除病灶不得不切除过多的正常组织甚至邻近器官。施宝民说，切除病灶和保留脏器功能有时候是一对矛盾，但随着医疗技术的发展，在许多良性病变的外科治疗中，这一矛盾正逐步得到解决。精准的肝脏和脾脏的段切除术就是典型例子。 曾有一名20多岁的大学生，一次体检发现脾脏巨大囊肿，约10厘米×12厘米大小。前往多家大型综合医院就诊，被诊断为脾囊肿，并被告知需要进行全脾切除手术。因病人年纪较轻，不想切除脾脏。最后到某三甲医院，诊断为先天性畸胎瘤，并认为有可能不是脾脏来源。医生为他施行囊肿穿刺引流术，引流效果并不理想，囊肿依然存在，而且出现了发热等症状。病人四处辗转，慕名找到施宝民，经过仔细甄别，确定病人是脾脏囊肿。囊肿位于脾脏上极，原有12厘米大小，穿刺后有所减小，但囊壁较厚，脾脏下极尚有部分可以保留。 于是，施宝民带领手术团队，为患者实施了精准脾脏部分切除术，完整地切除了囊肿及小部分脾脏，术中病理冰冻切片诊断为良性囊肿，成功保留了下极脾脏约7厘米×6厘米大小。手术顺利，出血极少，术后恢复良好，无任何并发症。2月后病人复查，彩色多普勒超声显示剩余脾脏动静脉通畅，脾脏血运良好。 施宝民说，以往由于人们认为脾脏没有特别功能，是人体可有可无的器官，一旦发生病变，基本上都是切除；同时由于脾脏富含血液，甚至像豆腐一样质脆，非常容易破裂出血，不易缝合，部分切除之后极易发生再出血，不得不二次手术切除。所以，以往对于脾脏病变以及脾脏破裂等情况，绝大部分病例都实施全脾脏切除术。但随着人们对脾脏功能认识的加深，发现脾脏在免疫调节等方面具有强大功能，切除脾脏的儿童往往日后容易发生凶险性感染，甚至会危及生命，称之为脾切除术后凶险性感染。人既然有这个器官，那这个器官必然有其功能，因此近10年以来保留脾脏的理念得以推广。 以往胃癌、结肠癌、胰体尾肿瘤常常合并脾脏切除，临床现已经不再提倡，除非以上器官的肿瘤侵及脾门及脾脏，为了达到根治切除的目的，必须合并脾脏切除。肝脾疾病的精准切除术是肝胆外科近年来的一大进展，尤其是脾脏的精准部分切除术或又称脾段切除术，目前只在国内少数大型医院开展。 腹部巨大肿瘤切除 作为一名外科主任，施宝民经常参与危重病人的会诊、抢救，对于每一个病人，只要有一线生机，他都选择不放弃。 有一天，同济医院急诊科收治一名急性呼吸窘迫的病人，素有哮喘，但并未坚持用药。此次突然加重，才急来就诊。接诊医生发现病人极度呼吸困难，缺氧紫绀明显，双肺布满哮鸣音。腹部体检更是令人大吃一惊。患者腹部被一个足球大小的肿物明显隆起，腹部皮肤被巨大肿瘤顶压得透亮。急诊科各位医师迅速组织抢救，几个小时以后，紫绀缓解、呼吸困难减轻。 CT检查提示腹腔内一个直径20多厘米的巨大肿瘤。施宝民会诊后，发现肿瘤自腹膜后长出，占据腹腔内2/3空间。考虑病人肿瘤巨大，腹部压迫明显，呼吸严重困难，又加上病人有哮喘病，更是雪上加霜。但是，如果不做处理，病人生还可能极小，呼吸衰竭随时就有生命危险。施宝民仔细分析影像结果，发现尽管肿瘤巨大，还是有切除可能。经过长达两周的营养支持、抗炎、扩管、平喘、持续监护，患者情况明显好转。 在家属的强烈请求下，报医院重大手术批准后，施宝民准备接受挑战，尽力一搏。手术采用上腹部长达40厘米的人字形切口。切开皮肤，由于张力较大腹壁像爆裂的西瓜一样自然裂开，尽管早有预料，还是不免让他倒抽一口冷气。腹腔内肿瘤直径达20多厘米，肿瘤侵犯胆道、肝门，与胰头粘连，并压迫、包绕于腹主动脉、右肾动静脉、左肾静脉、下腔静脉，虽位于后腹膜，但已经突出于腹壁以外，手术困难极大。经过6个小时的顽强奋战，终于完整切除肿瘤。其中没有发生任何副损伤，没有出现惊心动魄的大出血，以最小的代价安全切除了病灶。患者渡过了呼吸衰竭、心衰等一道道难关，最终未发生任何并发症，顺利恢复，切口愈合良好，术后12天治愈出院。 早年曾留学于德法的施宝民，对于国内的医疗问题也有着自己的思考，“现在国内的医院在医疗器械、临床病例上，可能与国际水平差距不大，但是我们在治病的理念上仍然有一定差距。欧美国家有的教授就建议，你们中国病人多，医生临床技能和敬业精神都非常好，但除了治病之外，其他因素考虑得太多，比如费用问题、科室临床考核指标等等。如同中国经济一样，你们应该放慢脚步，不能光讲究数量；不管治疗多少病人，每一个病例都要精细，要以高成功率来考核工作，而不是单纯地依据做了多少手术，看了多少病人。” 医者的身体 站功 憋功 睡功 每天早晨5点50分，晨曦初露的时候，施宝民就已经起床了，他通常步行或者骑自行车7点一刻到医院，7点半开始查房，8点交接班，开始一天忙碌的工作。 每周除了周一门诊外，施宝民其余时间都在忙于手术，管理病人、病例讨论、学术研究及指导研究生等。有时候一天多则五六台手术，少则两三台，常常要忙到晚上八九点。周末如果不是在外地出差，每周日他一定要去医院查房。“我就像张雨生的《大海》歌里唱的一样，一天到晚就像鱼儿不停游，经常一天中静下来喝一杯水的时间都没有。” 身为山东人的施宝民身上透露着一种山东汉子的质朴和热情，他说，病是吃出来的——要节制饮食，祸是说出来的——不乱谈是非，烦恼是想出来的——要平心静气、清心寡欲，健康是走出来的——要保持适当运动。 首先，要有一个良好的生活习惯，作为一个外科医生，要有三功——站功，憋功和睡功。要善于抓住一切机会休息，随时在哪里都能睡，有时在手术室地板上也能睡着。 其次，要保持一个良好的心态。施宝民说，“什么是人才，首先是一个有健全人格的人，掌握了一定技能，其次才成为才。不光要有技能，有一个开放、感恩的心态，遇到不如意的事情不要怨天尤人，这样容易与周围摩擦。如果你无法改变环境，那就积极改变自己的心态。在工作方面，一个座右铭是：做一台手术，出一个精品，交一个朋友。”精心地对待每一名病患，竭尽全力做到一丝不苟。 提问 保胆还是去胆？ 身体周刊：近年胆囊结石和胆囊息肉发病率逐年增加，现在有些医疗机构打出“保胆取石”“保胆取息肉”等多种宣传，很多病人非常纠结，究竟是保胆还是去胆？ 施宝民：对于胆囊结石和胆囊息肉，有的患者合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的患者胆囊功能良好，无任何不适。有些胆囊病变的病人，又想治病，又想保胆，非常纠结。其实，不必烦恼，只要按医疗原则来处理。 胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石处理原则是： 无任何症状，尤其是年轻患者（35岁以下），胆囊功能良好，可以随访观察，每3-6个月复查B超。 虽无症状，但结石大于2.5厘米，胆囊壁增厚，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。 有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良，上腹撑胀，厌油腻、脂肪，进餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物均有一定效果，但治愈率较低，结石残留较常见，5年内复发率常达50％以上。 保留胆囊，单纯取出结石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%，男多于女，分为非肿瘤性与肿瘤性两类，后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主， 恶性即胆囊癌。 处理原则是：直径小于1.0厘米多发、带蒂、不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术，但需要定期随访；直径虽小于1.0厘米，单发、广基、合并结石者可考虑手术，无结石又无症状，但随访发现有增大趋势者，亦应积极手术治疗；直径大于1.0厘米，单发、广基、合并结石，年龄大于50岁的胆囊壁有增厚者，原则上应手术治疗，并作组织病理学检查。 对于良性息肉，一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法，目前还未得到普遍认可。 身体周刊：那么到底哪些情况下可以保胆呢？ 施宝民：有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。 如何判断胆囊功能好坏？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛；二是B超检查，空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好；三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚小于3毫米。 保胆的第二个前提是：保胆后不会复发或引起其他病变。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。 有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则上观察无需特别治疗，他们虽然有结石，但可能一辈子都不发生胆囊炎。 我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是要有复发切除胆囊的思想等各种准备。
施宝民 2015-04-24阅读量1.5万
病请描述： 随着人们生活水平的提高、饮食结构的变化，胆囊结石和胆囊息肉逐渐增多起来，发病率也是逐年增加。有的合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的胆囊功能良好，无任何不适。查体或者就诊发现之后，有的心事重重，如临大敌，有的则不以为然，引不起重视。该怎样处理好呢？临床上很多病人非常纠结，四处求医，到处咨询，不知道该如何是好。尤其是目前医疗机构众多，专门治疗胆囊疾病的医院都已经出现，打出“保胆取石”“保胆取息肉”的多种广告，鱼目混珠，良莠并存，导致这些胆囊病变的病人，又想治病、又想保胆，非常纠结。 不必烦恼，只要按照医疗原则来处理，绝大多数都会得到正确适当处理的。这种情况必须将结石和息肉分开来讲。 胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石的处理原则是： 1．无任何症状，尤其是年轻患者(35岁以下)，胆囊功能良好，可以随访观察，每3～6个月复查B超。 2．虽无症状，但结石大于2.5cm，胆囊壁增壁，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。 3．有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良、上腹撑胀、厌油腻，脂肪餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 4．胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 5．胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物，均有一定的有效率，但治愈率较低，结石残留较常见，而且即便完全排掉了，往往容易复发，5年内复发率常达50％以上。 6．保留胆囊、单纯取出结石，即胆囊切开取石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，由于胆囊结石往往有个体的解剖学病因即胆囊发育异常，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%, 男多于女, 与性别、胆石、饮酒、体表葡萄糖耐量、血脂等有相关性。病理分类分为非肿瘤性与肿瘤性两类, 后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见, 其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主, 恶性即胆囊癌。 处理原则是： 1. 直径小于1. 0cm 多发, 带蒂, 不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术, 但需要定期随访; 2. 直径小于1. 0cm , 单发, 广基, 合并结石者可考虑手术; 无结石又无症状, 但随访发现有有增大趋势者, 亦应积极手术治疗; 3. 直径大1. 0cm, 单发, 广基，年龄大于50 岁, 合并结石, 胆囊壁有增厚者, 原则上应手术治疗, 并作组织病理学检查。 4. 对于良性PLG, 有一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法, 目前还没有得到普遍认可。 那么到底哪些情况下可以保胆呢？目前还是有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。如何判断胆囊功能好坏呢？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛感觉；二是采用B超检查的方法：空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好。三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚<3mm。 保胆的第二个前提是：保胆后不会引起其它病变或者原有病变复发。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；而且切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。 目前有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则是观察无需特别治疗的，因为很多病人虽然有结石，可能一辈子都不发生胆囊炎。我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是一定要有复发再次切除胆囊的思想等各方面的准备。
施宝民 2015-04-24阅读量1.1万
病请描述： 甲状腺结节和胆囊息肉均为组织的增生性改变，其在形成机理上有一定的相似性。检查病例673 例，其中男364例，女309例，年龄22- 70岁。结果如下： 结果： 胆囊息肉发生率 甲状腺结节 18.25% 无甲状腺结节 7.31% 发生机理上，两者同属增生性改变。 甲状腺结节是腺体在增生和代偿过程中发展而成的，是甲状腺因不规则增生或再生，逐渐出现结节，随病情进展，部分腺体发生坏死、出血、囊性变、纤维化或钙化，此时出现大小不等、质地不一的结节。 胆囊息肉多由上皮细胞增生，慢性炎症和纤维结缔组织形成来组成，分为胆固醇性、炎性及增生性，胆固醇性为胆固醇沉着经巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞的堆积，刺激上皮增生形成; 炎性为慢性炎症所致肉芽肿，由毛细血管、慢性炎性细胞和纤维组织形成; 增生性为丰富的结缔组织和少量平滑肌组成。定期随访甲状腺、胆囊彩超是治疗的关键，跟踪随访病灶的数量、大小、质地、血流，尤其是有无微粒样钙化，与胆囊壁连接状态是重中之重，能为下一步治疗提供强有力的客观依据。
赵刚 2015-04-05阅读量1.0万
病请描述： 随着人民生活水平的不断提高,物质生活更加丰富，脂肪肝的发生率逐渐增高，B超为诊断脂肪肝的重要手段。在检查过程中发现脂肪肝患者胆囊结石、胆囊息肉的发生率较非脂肪肝患者高。B超检查中非脂肪肝及脂肪肝的患者中各选取662例，对两组中胆囊结石、胆囊息肉发病情况进行比较，情况如下。 结果： 1、脂肪肝组与非脂肪肝组比较； 脂肪肝患者中胆囊结石103例，胆囊息肉67例。在年龄小于40岁患者中，胆囊结石27例，胆囊息肉19例。 非脂肪肝组中胆囊结石62例，胆囊息肉19例。在年龄小于40岁患者中，胆囊结石20例，胆囊息肉6例。 结论： 脂肪肝与胆囊结石、胆囊息肉发病有关，年龄越大，发生率越高，女性发生率高于男性。 原因： 脂肪肝系过量脂肪，尤其是甘油三酯在肝细胞内过度沉积所致，当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5%，或组织学上每单位面积有1 /3以上肝细胞脂变时，就称为脂肪肝。现代人民生活质量不断提高，物质供应丰富，办公人群增加，高热量饮食而缺乏充分体育活动使人体内胆固醇增加或动员不足，造成胆汁中胆固醇过饱和，破坏肝脏合成足够胆汁酸的能力，使胆盐、磷脂、胆固醇在胆汁中的比例失调,是结石形成增多的因素之一。胆汁中胆固醇沉积于胆囊黏膜，就会逐渐形成息肉。随着年龄增长，体内包括脂类代谢在内的各方面代谢逐渐出现紊乱，胃肠激素胰多肽随增龄分泌增多，其抑制胆汁分泌和胆囊收缩功能，影响胆汁排空而诱发结石、息肉。 年龄越大，胆囊结石、息肉发生率会越高。成年女性胆囊结石发生率较男性高，这是由于女性雌激素可改变胆囊正常活动，使胆囊排空收缩力比男性差，还可影响胆汁成分，有轻度瘀胆作用。
赵刚 2015-04-05阅读量1.1万
病请描述： 肝囊肿和胆囊息肉都是常见病, 它们大多为良性病变, 发展缓慢, 患者多无临床症状, 也不需要进行治疗, 仅有少数患者需要进行治疗。对近年来诊断的肝囊肿病例进行回顾性分析, 探讨肝囊肿与胆囊息肉的发病情况及相关性。2 627 例患者,其中男1487 例, 女1140 例;年龄2 ～ 91 岁, 平均41.2 岁。全部患者同时进行肝、胆、肾B 超检查, 确诊为肝囊肿、胆囊息肉; 【结果】 1、肝囊肿发病及与性别的关系 2627 例患者中, 检出肝囊肿161例(6 .1 %), 其中男125例(77 .6 %), 女36例(22 .4 %), 男、女性间比较有差异。 2、胆囊息肉发病和并存肝囊肿与性别的关系 2627 例中检出胆囊息肉63 例(2 .4 %), 其中并存肝囊肿10 例(15 .9 %), 不并存肝囊肿53 例(84 .1 %), 两者比较有差异;63 例胆囊息肉中, 女38例(60 .3 %), 并肝囊肿7例(18 .4 %);男25例(39 .7 %), 并肝囊肿3例(12 .0 %), 两者比较差异无统计学意义。 【原因】 肝囊肿分为先天性和后天性两大类, 目前多认为以先天性为多见, 是由于胆管上皮炎症, 胆管阻塞形成, 也有认为是胚胎发育、退化不良所形成。肝囊肿发病为2 .5 %～ 5 %。肝囊肿并存肾囊肿较为常见,但肝囊肿并存其他脏器病变方面的文献报道较少, 有认为肝囊肿伴发胆道、胆囊疾患以及脂肪肝比例较高。肝囊肿并存的患者胆囊息肉的发病率远高于不并存肝囊肿的胆囊息肉患者, 因此推断胆囊息肉发生与肝囊肿可能存在有某种关联的机制, 比如肝胆系炎症、胆汁代谢等因素都可能与其形成有关, 值得进一步探讨;胆囊息肉并存肝囊肿的发病率与性别无明显关系, 但由于观察的例数不多, 尚需要更多资料来证实。
赵刚 2015-04-05阅读量1.6万
病请描述： 胆囊息肉患者需要了解胆囊息肉的检查方法，可以选择经济合适的检查方法，也能更好的配合医师治疗。 胆囊息肉临床上首选超声检查。B超检查方法简便、准确率高、无创伤、价廉、易为众多患者接受，能准确地显示息肉的大小、位置、数量、囊壁的情况。胆囊息肉的B超典型的表现为胆囊壁有点状、小块状、片状的强或稍强回声光团，其后多无声影，可见到胆囊壁球状、桑葚状、乳头状及结节状突出，甚至可显示出息肉的蒂。B超对胆囊息肉的检出率为92.7%，特异性94.8%，胆囊息肉的B超检查的准确性明显高于CT，能清晰地显示胆囊息肉的部位、大小、数目及局部胆囊壁的变化，是一种简便可靠的诊断方法。此外，B超彩色多普勒超声检查观察在胆囊息肉肿块内高速动脉血流信号，可以鉴别良性息肉或胆囊癌。 对于胆囊息肉，CT平扫检查检出率较低，不是常规的检查手段。如果胆囊息肉较大，超声检查怀疑或高度怀疑胆囊息肉恶变。需要进一步进行增强CT检查。增强CT能鉴别肿瘤与非肿瘤性胆囊息肉，能可靠地筛选出应予切除的肿瘤性病变。
赵刚 2015-04-05阅读量9142
病请描述： 胆囊壁胆固醇结晶即B 超诊断的胆囊胆固醇结晶，其特征为胆囊壁单个或多个点状强回声，伴后方“彗星尾征”，不随体位移动。此型病例在临床工作中相当常见，但大多数医院的超声医生对此存在意见的不统一和命名的不一致性。超声医学学术界将其定义为“胆囊壁内结石”，但实际临床中，由于“胆囊壁内结石”的诊断对于患者会产生较大的思想压力，因此我国国内的B超医生在实际工作更倾向于诊断“胆囊胆固醇结晶”，并认为是胆囊结石的前期病变。对此现象的专门研究相当缺乏。 人数2864 人，其中男1334 人、女1530 人，年龄20~92 岁. 【诊断标准】 胆囊壁胆固醇结晶： B超检查发现胆囊壁单个或多个点状强回声，伴后方彗星尾征，不随体位移动。 胆囊结石：胆囊腔内出现形态稳定的强回声团，后伴声影，可随体位移动。 胆囊炎：急性或慢性右上腹痛或不适症状，右上腹压痛或压之不适感，B超检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚或胆囊缩小，壁增厚、毛糙。 胆囊息肉样病变（胆囊息肉）：胆囊内壁探及向腔内凸起的单个或多个乳头状和（或）不规则形状偏强回声团，基底部较窄，或有蒂与胆囊壁相连，后方无声影，不随体位改变而移动。 【结果】 胆囊壁胆固醇结晶组并发胆囊炎的发病率明显高于非结晶组，有统计学差异，而并发胆囊结石或胆囊息肉的发病率与非结晶组无明显差别。随诊期间，结晶组胆固醇结晶自然消失114例（45.8%），结晶消失后未见有胆囊结石出现，9例（3.6%）转化为胆囊息肉样病变；结晶组另135例仍然发现有结晶，其中3 例并发新的胆囊结石，2 例并发新的胆囊息肉样病变；45例（18.1%）在随诊期间发作不同程度的胆囊炎，3例因并发急性胆囊炎或胆囊结石进行胆囊切除术，病理提示胆固醇沉着症。非结晶组有116例（4.44%）出现结晶，104例（4.0%）发作不同程度的胆囊炎，与结晶组比较有统计学差异。 【结论】 胆囊壁胆固醇结晶可自然消失，结晶的持续存在可对胆囊壁造成损害，是胆囊炎发生的高危因素；胆囊壁胆固醇结晶与胆固醇沉着症存在关联，未发现与胆囊结石相关。 【原因】 胆囊壁胆固醇结晶并不是由胆汁中的胆固醇结晶直接物理沉淀于胆囊壁而形成。其发生的病理基础有两种：其一为胆囊壁上皮细胞主动吸收胆汁中的过多的脂质/胆固醇，然后将其排泌至胆囊黏膜下之细胞间质中，由巨噬细胞将其吞噬，经血流或淋巴途径将其清除；若这一途径受到阻碍，则造成胆固醇在上皮细胞及黏膜固有层的沉积。当大量的胆固醇聚集后，这些巨噬细胞死亡，形成胆固醇结晶的沉积。该病理基础发展若为局部，可逆和较轻的表现为正常胆囊，其中部分可见胆固醇结晶现象，部分进一步发展为胆固醇性息肉；若为弥漫性病变，则发展为“草莓样胆囊”。以上病理改变为胆固醇沉着症的两种形式。其二与胆囊壁罗- 阿氏窦密切相关。文献报告胆囊正常黏膜下由于上皮组织下陷即可形成罗阿氏窦，在腺肌增生或慢性炎症存在时，则见罗阿氏窦数目增多，黏膜肥厚增生。罗阿氏窦内胆汁淤滞，可造成胆固醇结晶的沉积。此次研究在健康体检中发现的胆囊壁胆固醇结晶以第一种病理基础为主，较大比例为可逆性改变，结晶可自然消失。观察人群中未发现胆囊腺肌症，随诊人群中有3例手术，术后病理提示胆固醇沉着症，提示胆囊壁胆固醇结晶与胆固醇沉着症密切相关。 胆囊壁胆固醇结晶现象随着我国体检工作的普及和大规模展开，在健康人群中已是一常见现象，在我们研究中发现其发生率为8.69%（249/2864）。但其临床重要性仍不清楚。我们认为该现象与胆囊胆固醇沉着症密切相关，也有学者认为胆囊壁胆固醇结晶脱落后可形成胆固醇结石，为结石的前期病变。田伏洲等人在一个胆囊胆固醇沉着症的前瞻性观察研究中发现胆固醇沉着症不增加胆囊结石的发生率。我们的研究发现，有无胆囊壁胆固醇结晶两组胆囊结石的发病率并无差异，胆囊壁胆固醇结晶不导致胆囊结石发病率的增加。在进一步自然转归的观察中，胆囊壁胆固醇结晶人群114例结晶消失后，有9例在结晶部位出现胆囊息肉样病变，却未发现有胆囊结石的形成，不支持结晶脱落形成结石的推测。因此我们认为胆囊壁胆固醇结晶并不是胆囊结石发生的前期阶段，而是胆囊胆固醇沉着症的一个表现或胆固醇性息肉的前期阶段。 国外动物实验提示胆固醇结晶可通过细胞免疫的机制造成胆囊壁的损伤和炎症。我们的观察研究中，初次体检即发现胆囊壁胆固醇结晶人群并发胆囊炎的发病率明显高于非结晶组；随诊期间，结晶组发作胆囊炎的累计发病率亦明显高于非结晶组，提示胆囊壁胆固醇结晶是胆囊炎发生的一个高危因素。胆固醇结晶在胆囊壁内可促进胆囊炎的发生，对胆囊壁胆固醇结晶人群的干预可能促进其自然消失，从而减少胆囊炎的发生。
赵刚 2015-04-05阅读量1.8万