病请描述：现在肺结节手术虽然多是微创，但毕竟是手术，对人体的创伤还是很大的。术后正确的运动对于患者的康复起着至关重要的作用。肺结节术后怎样运动才有利于术后的康复和生活质量的改善？术后第1天● 在生命体征平稳的状况下，可以在床上活动四肢，也可以在床旁站立，适当走走，防止下肢静脉血栓形成，增进胃肠道运动，促进早期康复。● 主动咳嗽可以将气管内痰咳出，有利于肺复张，防止肺部感染。术后1个月内● 建议以休息为主，可做一些简单有效、不需要花较大力气的活动，如抬腿、上肢伸展、扩胸、深呼吸、户外散步等。● 吹气球可以锻炼肺功能，腹式呼吸锻炼，增强胸肌、腹肌的活动能力。唱歌也可以，但是不能太用力，不然容易肺大疱破裂或者支气管胸膜瘘造成气胸。术后1个月后● 可以逐渐增加活动量，减少卧床时间，做一些轻便的家务，如扫地、做饭；也可以散步、打太极拳、练气功、广播体操等，以增强体质。● 根据自身状态，也可以逐渐增加运动强度，如慢跑、爬楼梯，甚至稍微剧烈一点的活动，如跳广场舞、游泳、骑自行车等等。● 还是注意不要运动过度，否则可能会造成缺氧。一定要根据自己的体力、肺功能循序渐进运动。术后运动要遵循“低起点、慢进度”的原则，避免用力过猛，才能促进术后康复、减少并发症，并且有效抵抗癌症的发生~
郑远 2025-02-28阅读量5261
病请描述： 因为很多静脉曲张的患者，不仅怕自己因为静脉曲张自发性的引起血栓，也很害怕因为手术的干扰再次形成血栓。 静脉曲张术后形成的血栓，一般分为2种情况： 第一种就是因为手术以后，因为疼痛手术创伤的刺激，导致不愿意行动，因而长期卧床，也就是医生所说的的制动状态。 这种相对静止的状态，因为没有把腿部肌肉给调动起来，血压会相对的流缓慢了。这是因为“户枢不蠹，流水不腐”，这种状态下血栓的风险比平时要高很多。 第二种原因就是因为手术创伤大了，腿部的应激反应重了。因为创伤的刺激，人体的血管包括神经，会出现相对的一些过激的表现，特别做的本身就是关于静脉的手术，在这种情况下静脉形成血栓的风险也高。 一旦把形成静脉血栓的原因分析透了，大家会发现一切血栓的来源，都是因为手术创伤大了，或者说没有做血栓的预防。 因为考虑到下肢静脉的风险期，我们手术医生做下肢静脉曲张的时候，一定有一个完备的方案，去预防这种情况发生。 一般来说我们医生会有两个方案去应对它，第一个就是大家想也会想到减少重度的创伤；第二个就是做好抗凝的准备。 我们在做联合微创手术的时候，因为采取的是表浅的复合麻醉。什么意思呢？就说局麻加神经阻滞，这一套麻醉方式，是允许我们做血栓预防的。对比的是传统手术常常采的是椎管麻醉，椎管麻醉是严禁做血栓预防。 再者手术中是全程在彩超的指导下进行操作，手术视野很清晰，不太会受出血或者一些外在因素的影响。因此在做手术的时候，即便手术前用了抗凝药，也不会因为有少量的出血而干扰手术。 另外一块就是手术以后病人因为手术的疼痛很轻很轻，它可以自由的活动，运动你的肌肉，去上上班甚至接孩子做做家务，都没有问题。那么在正常的生活状态下，是不会长下肢静脉血栓的。 #下肢静脉曲张##钟若雷医生#
钟若雷 2025-01-21阅读量3398
病请描述： 医生通知你出院了 临床工作中有个非常基本的话题就是病情后期拔了胸管后医生会让出院，很多病人预感到自己恢复的还不够理想，甚至觉得还没有恢复到原来的状态，有的时候也许还很疼痛，没什么力气，医生就让自己出院，于是病人就会犯嘀咕是不是太残忍了，这是不是不对的？ 其实这是个非常经典的问题。首先，在一些大的医院，术后恢复到和原先进院时没有手术过的感觉，这是不太可能得。为什么医生还让你出院呢，客观来说这个和两方面有关系，第一个，是主要的一个，就是快速康复，快速出院。现在的微创手术，微创的核心目的是加速术后康复的速度，减少病人住院时间。所以术后没有特殊禁忌的情况下，应该是早下床，早活动，这个我在之前的术后要求中提到过。我们都知道，人是有惰性的，就像小朋友一样，早期他不会愿意学习和读书，因为那是个枯燥和耗神的事情，但是读书和学习却是必须要做的。病人也是这样，术后疼痛、乏力、各种不舒服，特别是疼痛，胸管没拔之前更加明显。尽管如此，在充分镇痛的情况，还是要咬咬牙，克服困难，坚持一下就会发现，良性循环，咳嗽活动人都不会不舒服和痛，但是只要你做了，一般到了术后第二天会明显改善，肺张的好，拔管早，疼痛更减轻。另外，早下床活动，还有个更重要的原因，就是减低下肢静脉血栓发生的可能性。下肢静脉血栓引发肺栓塞是术后一个严重并发症，死亡率很高，没有特殊要求下，我们都会要求病人术后第一天就下床，不舒服、乏力也要下床，至少站立，相对于忍受这种不适，这要比出现肺栓塞要轻多了。在医护人员要求的情况下，多咳嗽，早下床活动都是快速恢复的首要条件，恢复的快，出院就会早，病情周期也会明显缩短。胸外科医生判断出院的基本逻辑在于病人一般情况，胸腔引流量和血的指标，但是这个考量和患者自身的感觉会有一定的出入，这也是正常的，你在和医生沟通之后还是要充分相信医生的判断，当然现在有的医院也会对术后有康复要求的患者专门去康复科或者康复医院，这也是对病人后期康复要求的一种补充。手术医院是主战场，尤其一些比较大的医院，大的问题解决就会让患者出院，慢慢休养。当然，也不是每个病人出院后都一定平平安安，有的病人出现问题，比如皮下气肿，发热，切口问题，这些都可以在后续的随访或者联系医院和医生中解决，医生让患者出院，不是百分百保证，医学真实世界中没有百分百的概率，但是从医生的经验来看，那是大概率的都不会有问题或者问题在可控范围之类就会让患者出院了。 第二个原因，有的医院病人非常多，大量需要手术的病人在等待，床位紧张有限，在主要问题解决的情况下，会让病人出院或者去康复医院继续休养，也是为了能给别人早一点手术的机会，但是你要相信，这一切一定都是建立出院病人安全的前提下。 总结下来，医生让病人出院，是在充分考量患者病情恢复的基础上做的判断，你要相信，医生叫你出院，绝对不会是随意提出的。我们都知道，医院是交叉感染非常多的地方，人来人往，带来很多细菌病毒，要论环境肯定没法和家里比。患者听到出院的通知应该是高兴的，有不舒服可以和医生沟通，建议还是遵从医嘱，要想恢复的快，总要有个人push一下，push当时你不理解，但是你真的恢复好了，你发现严格的医生就像严师出高徒一样，总是会带来恢复最快的病人。 遵从医生的要求，多咳嗽，早下床，良性循环，早出院，忐忐忑忑入院，平平安安出院，是大家共同的心声。
周耀东 2024-10-30阅读量3419
病请描述：上篇文章谈到了“发泡试验阳性”。经过发泡试验和经食道心超，最终不少“发泡试验阳性”的患者被确认为卵圆孔未闭。不少患者在网上搜索了一下说是先天性的，于是判定自己得了先天性心脏病，立刻紧张起来。 卵圆孔是心脏左右心房之间房间隔上的一个部位。简单的理解，房间隔由两层组织构成，发育的时候分别从心房的两端向中心延伸，在卵圆窝处两层发生重叠。在胎儿时期，重叠部分没有互相粘合，中间保留了一个通道，就是卵圆孔。出生后，大多数人的两层房间隔互相融合，这个通道就被封闭了，而如果没有粘合，就是卵圆孔未闭。这就好比和你和邻居在院子中间修一堵墙。你从东头开始砌，邻居从西头开始砌，因为没有对齐，两堵墙在院子中间互相交汇时，中间形成一个通道。如果两家关系好，正好想在院子中可以相互走动，就可以留下这个通道。但对于心脏情况正好相反，我们并不希望出生以后左右心房的血液互相沟通。原因在上篇文章已经说过，右心房连接人体的静脉系统，低氧含量的静脉血和其中形成的血栓、气泡以及一些代谢产物可能通过未闭的卵圆孔进入左心，造成脑梗、偏头痛和低氧的危害。 不过，是不是只要存在卵圆孔未闭就要封堵上呢？临床研究并不支持这种设想。事实上，人群中大概有25-30%存在未关闭的卵圆孔，而多数人并不发生明显的不良事件，个中的原因并不十分清楚。现有的共识认为，卵圆孔未闭是否产生危害与分流量的大小，卵圆孔本身的形态，还有患者本身血栓形成的风险相关。 因而，对于已经发生脑梗的患者，如果神经内科医生评估与卵圆孔未闭相关可能大，是一定需要进行封堵手术的。其它存在较大分流量的卵圆孔未闭患者，如果存在药物无法缓解的偏头痛、无法解释的直立位低氧血症、曾经有下肢深静脉血栓或者肺栓塞等情况，可以考虑接受封堵手术。而对于无症状卵圆孔未闭人群，一般建议避免做需要屏气的动作、不要进行潜水运动，不要到高原旅行。如果需要乘坐长途飞机，需要经常活动并补充足够水分，避免下肢静脉血栓形成并通过卵圆孔进入左心房引起脑梗。 最后，需要进行卵圆孔封堵手术的患者也不用过于紧张。封堵治疗是一个微创手术，总体安全性良好，也几乎没有痛苦和疤痕，术后第二天就可以恢复正常的生活。
葛恒 2024-08-23阅读量2908
病请描述：很多病人及其家属和我说，不知道家属在陪护期间到底要做什么。十几年来，我也发现很多家属其实都在做无效陪护，起不到很好的陪护效果，因此，我总结这几年的工作经历，和大家一起分享，希望对各位病友有帮助，祝早日康复！一.手术完成当天和术后一天的家属护理要点：1.血压、心率。手术当天因麻醉影响，血压波动往往较大，应观察细致，过高或过低血压要通知护士；2.引流液颜色和量。引流液不可避免，但如果短时间大量增加，特别是鲜红色伴有一定温度的引流液增多要即刻通知护士；3.导尿管中尿液的颜色和量。尿液颜色是否有变红，有无突然增多或减少等；4.避免管子牵拉。要避免被患者身体或绷带或被子折压引流管和导尿管，避免不小心牵拉、自行拔出，特别是翻身、下床时。5.按摩。需要按摩和重压双下肢(包含小腿和大腿)，防止下肢静脉血栓。6.呕吐。 麻醉造成，一般要保持头部侧卧位，及时清理口腔呕吐物，避免呕吐物误入气管7.术后胡言乱语。主要在年龄大肾功能差的患者出现，因高龄，肾功能差，麻醉药新陈代谢缓慢其有效成分在夜间刺激神经中枢导致胡言乱语所致，及时请护士医生处理。二.前列腺癌根治术后一周内家属护理注意事项有哪些?术后一周是患者恢复的关键期，需注意各种引流液量、尿量，有无并发症，身体恢复情况等。1.患者术后常规留置引流管，家属应观察引流液量和颜色的变化，如引流液量逐步减少，颜色变淡则表示恢复良好；2.尿量在术后应维持在1500m1-4000m1/日，术后几天可能是淡血性，如能逐步变成淡黄色为恢复良好；3.一周内常见并发症包括:出血、发热、疼痛、感染、淋巴瘘、淋巴囊肿、尿瘘、下肢深静脉血栓，家属应及时观察患者变化，及时和医生护士沟通；4.一般术后2-3天根据医生意见，可考虑少量多次进食流质饮食，包括米汤、菜汤和少油的鱼肉汤等等，之后根据病情恢复，逐步过渡到半流质饮食，包括米糊、稀饭、烂糊面、馄饨、藕粉等等，可以加入适量蔬菜和少量荤菜，保证排便通畅。5.应按医生要求，鼓励患者适当下地活动，活动时注意安全，避免摔倒:患者长时间卧床，需要定期翻身、拍痰以防褥疮和肺炎，不能下地活动时应加强下肢小腿到大腿的肌肉按摩，避免下肢静脉血栓。6.在床上翻身、适度活动和上下床时注意避免牵拉引流管和导尿管，避免滑脱。
林国文 2024-05-24阅读量4091
病请描述： 患者准备：完善实验室检查及器械检查，排除左心房及左心耳血栓尤为重要，选择经食管超声心动图或左房/肺静脉CT成像（左心耳三维重建有助于选择房间隔穿刺位点、预选Watchman封堵器型号以及操作风险；肺静脉解剖有助于预判冷冻消融操作的难易程度）。房颤冷冻消融术前一般建议抗心律失常药停用5个半衰期以上（β受体阻滞剂除外），胺碘酮停用2周或以上，目的在于术中提高触发灶的检出率。患者存在抗凝药物使用禁忌，则不应考虑消融治疗。术前4小时禁食、禁水。如果全身麻醉，则术前6-8小时禁食、禁水，有的中心要求10-12小时以上，麻醉师也会关照提醒。术前抗凝治疗，口服新型抗凝药物的患者，一般术前无须停药，手术当日的用药请于术后4-6小时使用。 术后密切关注生命体征，心电、血压、指脉氧监测至少24小时，尤其是出现血压降低、心率过快/过慢、胸闷、呼吸困难、出汗等症状，需警惕心包积液/心脏压塞。术后复查心电图。左心耳封堵术和（或）房颤冷冻消融术术后2小时查一次床旁心脏超声，排除心包积液或其它严重出血性并发症。延迟性心包积液偶可见。左心耳封堵术后24小时内常规行经胸超声心动图，了解封堵器位置，排除心包积液及其它出血并发症。术后次日复查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、心电图。 术后家属及医护观察穿刺点，有无渗血、血肿。有无右下肢静脉瘀血、右下肢动脉缺血症状以及右股神经受损的症状，如足背动脉搏动减弱、静脉显露、水肿、感觉异常。 一般术后6小时，右手桡动脉止血带可去除（全麻患者术中行直接动脉血压监测，故有一个动脉穿刺点）。术后12小时内右髋关节制动，右下肢肌肉自下而上被动按摩，患者主动做勾脚活动。目的是预防右下肢静脉血栓形成。也可术后4小时连续使用低分子肝素2次，间隔12小时。12小时后右髋关节可活动，仍需注意穿刺点有无肿痛。24小时后可下床活动，下床时用手稍微压迫一下右股静脉穿刺点。 术后48小时后可拆线，用拆线包或找个尖刀片挑断缝线，戴无菌手套拔掉线头，碘伏消毒，两三片纱布覆盖，粘胶布固定。右腋静脉穿刺点敷料直接去掉，可涂抹少许碘伏消毒。 术后可预防性使用抗生素24小时。 术后一个月进食易消化的温和食物，杜绝生、硬、带刺、带骨、高温食物，避免辛辣刺激食物。若出现发热、呕血、胸痛（尤其是沿食管区）、新发/多发躯体活动感觉障碍异常，必需立即联系手术医生，警惕少见并发症左心房-食管瘘。 口服质子泵抑制剂（如奥美拉唑）一个月。房颤冷冻消融术后抗凝建议：术后持续抗凝至少3个月，随后根据卒中风险评估决定是否继续抗凝治疗。如利伐沙班标准剂量（也是最大推荐剂量）20mg，1次/日，与食物同服。肌酐清除率30-49ml/min、低体重和＞75岁患者，使用15mg，1次/日。具体病人需要个体化处理，综合评估血栓栓塞风险及出血风险。口服胺碘酮（缓慢负荷方案:0.2g 3次/日 4周；随后0.2g 1次/日 直至3个月）或普罗帕酮（无器质性心脏病者）3个月，注意药物的致心律失常作用，如QT间期延长、心动过缓。 左心耳封堵术后抗凝建议（《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）》）：①术后3个月 如GFR≥30 ml/min，且HAS⁃BLED评分<3分，建议：使用NOAC或华法林（维持INR 2~3）+氯吡格雷或阿司匹林抗凝3个月；如GFR≥30 ml/min，且HAS⁃BLED评分≥3分，建议：单独使用标准剂量的NOAC（包括利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班或达比加群）抗凝3个月或者单独使用华法林（维持INR 2~3）抗凝3个月；如GFR<30 ml/min（大多数NOAC使用存在禁忌证或慎用情况），且HAS⁃BLED评分<3分，建议：使用华法林（维持INR 2~3）+阿司匹林抗凝3个月；如GFR<30 ml/min，且HAS⁃BLED评分≥3分，建议：单独使用华法林（维持INR 2~3）抗凝3个月，或者使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板3个月。②术后3-6个月 ；3个月时复查经食管超声心动图，如果排除装置相关血栓和>5 mm的残余分流，推荐停用口服抗凝药，予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板继续治疗3个月；③6个月后：6个月时复查经食管超声心动图，如果排除装置相关血栓和>5 mm的残余分流，推荐阿司匹林长期治疗（如果不耐受阿司匹林，可使用氯吡格雷替代）。④特殊情况：（1）如果左心耳封堵术后任何时候经食管超声心动图或心脏CT成像探测到5 mm以上残余分流，均视为封堵失败，假设没有补救措施，则需要长期维持口服抗凝治疗。（2）如果术后任何时候经食管超声心动图探测到装置相关血栓，应加强抗凝（可使用华法林或NOAC+阿司匹林或氯吡格雷）治疗2~3个月后复查经食管超声心动图直至装置相关血栓消失。根据有限证据，如果使用华法林方案，建议维持INR2.5~3.5；如果使用NOAC，建议使用标准剂量利伐沙班或阿哌沙班，避免使用达比加群 ；也可使用低分子肝素抗凝治疗2~4周。（3）如果术后抗凝药物治疗期间发生严重出血，应立即停用，必要时给予抗凝药物的选择性拮抗剂。出血控制后可予低强度抗凝或双联抗血小板治疗，必要时缩短抗凝/双联抗血小板时间。 左心耳封堵术患者，术后3月、6月各进行一次经食管超声心动图，如若不能耐受也可选择CT心脏成像，了解有无装置相关血栓和残余分流。左心耳封堵术患者，术后1、3和6个月各进行1次经胸超声图检查是合理的，探测封堵器是否在位，明确是否存在心包积液及程度，评估心脏收缩和舒张功能、明确瓣膜功能及病变情况，以及其他解剖结构变化。 房颤冷冻消融术后心律失常监测 最少进行 ４ 次常规随访（如3、6、9、12个月）,对患者的临床状态进行评估，包括是否存在房颤，抗心律失常药物的调整，卒中风险及规范抗凝情况等。建议每次随访行24h动态心电图，有症状时行12导联心电图。提倡长期随访，一年后可每半年行一次24h动态心电图，有症状时行12导联心电图。 房颤复发是指术后发生持续时间 ≥30秒的房颤／房扑／房速。术后3个月定义为“空白期”，期间复发会自行纠正，不计入总复发率。晚期复发（术后4～12个月）和远期复发（术后12个月以后）与术前的房颤类型及复发筛查手段有关。肺静脉-左心房传导恢复和非肺静脉触发灶可能是主要原因，此时需要考虑在三维电解剖标测系统指导下行射频消融术。 口服抗凝剂、抗心律失常药等，要警惕药物的副作用，如可见的或隐匿的出血、心动过缓等。有任何明显的不适症状均有必要联系一下手术医生。
蒋伟 2023-06-29阅读量1.7万
病请描述：最近接连开了几个超过80岁的肠癌手术，都是身体条件比较差，又不想造瘘的。实际上随着人口老龄化，这样的病人越来越多。10年前开刀可能觉得70岁就要当心了，现在查房我们觉得70岁都可以算“中年人了”，80岁也见怪不怪了，90岁也坦然备战了。 高龄肠癌的手术，除了考验术者的水平，还依赖于患者的身体状态、恢复能力，家属的依从性和配合情况。整体而言，不管对于医生还是患者而言，都是个挑战。尤其是担心吻合口瘘的情况，毕竟80-90岁的人，愈合能力肯定是差的，而且一旦吻合口瘘，有时候1-2小时就可能直接休克，二次手术都来不及。所以，有些时候医生会建议直接做永久造瘘（直肠乙结肠癌），或者做临时造瘘（结肠癌），这样大家都省心。然而永久的造瘘毕竟对于患者而言是一个痛苦的选择；而结肠癌临时造瘘，即使术后3个月再做造瘘回纳手术，对于患者的心肺而言依然是一个挑战。尽管我们说造口回纳手术是“小手术”，我们一般术后3天出院。但是对于超过80岁的高龄患者，即使是造口回纳手术也不是小手术。从外科方面，我们经常说这种手术没有什么难度，然而对于高龄患者更重要的是对于身体机能的挑战，只要上了全麻就没有小手术的说法，手术再成功，心肺并发症出来病人无法康复，又有什么意义。 病例一是位86岁老先生，诊断直乙结肠肿瘤。经外院一个教授同行介绍过来，同时合并高血压、冠心病。肿瘤情况倒是还可以，就是合并冠心病，围手术期心脑血管并发症的风险就大大提高了。而且万一术后一周内吻合口瘘，这样的患者再次手术的麻醉风险非常大。患者和家属本身都比较配合，手术前也告知高龄吻合口瘘风险大，万一瘘了可能危及生命。不过经过讨论最终还是决定做保肛手术不造瘘。术后第1-3天就开始进食流质，术后3天排气后开始流质加少量炖蛋，术后第7天出院。术后病理也是早期癌。这种对于医生和患者来说都是最满意的结局。尤其是疾病本身是早期的，如果做个永久造瘘，确实是太不值得了。 病例二是位83岁的老先生，降结肠癌巨大同时合并接近完全性肠梗阻，重度贫血、高血压长期吃阿司匹林，高血糖，还长期口服中药。几乎所有吻合口瘘的高危因素都具备了：高龄、肿瘤巨大、肠梗阻（肠壁水肿变薄，做好吻合后大量大便经过吻合口）、贫血（影响吻合口血供）、口服阿司匹林（影响凝血）、口服中药预期结肠黑变病（术中也证实整个结肠黑变，结肠黏膜严重水肿菲薄）。考虑到患者和家属也是能积极配合，最终也是做了左半结肠癌根治，没做预防性造瘘。 高龄肠癌的手术，需要的是多方面的同心协力配合： 1、医生的担当：高龄、身体情况差、肿瘤大，是否有勇气去开下来；高龄术后随时可能吻合口瘘，是否能做到术后随时备着应对突 发的情况和急诊手术。 2、患者的信任：是否能够完全信任医生，让医生没有后顾之忧。我一直和病人家属说，医生和你们是战友，没有哪个医生不希望病人顺顺利利出院，尤其在碰到并发症的时候，更应该相互体谅共渡难关。 3、医护团队和家属护工的细致照料：护士得时刻注意患者的情况怎么样，心肺，引流管，尿量，补液速度等等。家属护工得经常拍背咳痰，否则万一一口痰咳不出来容易窒息。得陪着患者每天下床走路，在床上的时候帮他活动下肢，否则万一下肢静脉血栓形成，容易肺栓塞。喂病人流质半流质的时候得耐心，否则容易误吸。对于高龄患者的术后康复，任何一个小细节都可能引起致命的后果。 总之，随着人口老龄化，这样的问题会越来越常见。如果你是患者或家属，希望对医护多点理解和关爱。只有医护和患者、家属同心协力，才能赢得一个完美的结局。 李艺伟，复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科 专家门诊：周五下午（徐汇院区），周三下午（浦东院区） 专病门诊：周三上午（徐汇院区629诊室，挂大肠肿瘤专病门诊）
李艺伟 2023-03-16阅读量3664
病请描述：手术治疗是肠癌治疗方案的最重要组成部分，成功的手术、快速的康复，对于提升病人的信心，以及顺利开展后续的治疗（比如3期肠癌的辅助化疗）具有重要意义。尽管每天的例行查房我都会叮嘱病人，今天要干什么，但是有时候病人可能觉得难以理解而私下没有执行。比如最常见的“医生，我都没有放屁啊怎么能吃东西”，“医生，我大便还有血啊怎么能吃东西”，“医生，我痛死了不想下床”。所以，希望通过这篇文章，让患者和家属对于术后康复的常见问题有个基本的了解，这样我们才能共同努力让患者快速康复，早日出院。 1、下床活动 我们的术后患者，一般建议术后回病房6小时以后就可以翻身，当天晚上就可以动动手脚。术后第一天开始，我们建议每天下床活动三次，早中晚各一次，具体以病人的年龄、体力状况而定。一般可以在病房走廊来回走2-3圈，如果体力不允许再减少活动范围。特别注意，对于高龄患者，比如超过80岁，营养状况差的，下床活动时一定要家属搀扶，避免摔倒。对于特别高龄（＞80岁）或者行联合脏器切除体力恢复差的患者，可以适当延缓下床时间，但是应该在病床上抬抬双脚，家属或护工帮忙按摩小腿。尽早的下床活动，是快速康复的重要组成部分。不仅可以促进肠道功能的恢复，尽早排气（放屁），还可以预防下肢静脉血栓的形成，这对于高龄患者、晚期肿瘤患者（血液高凝状态）或者既往有脑梗、静脉血栓病史的患者尤其重要。本人在十几年前遇到的第一个肺动脉栓塞患者，就是术后基本不下床，一周准备出院的时候当天下床就肺动脉栓塞了（长期不动--下肢静脉形成血栓--下床--血栓掉肺动脉里），追悔莫及。 2、排气（放屁）、进食 肠癌术后大部分患者术后3天开始排气，对于直肠癌尤其是低位直肠癌患者，多数会有当天晚上就排气的现象，这个是假象，另当别论。以前的观念一般认为病人要排气以后才开始进食，不过这个已经不符合如今快速康复的理念了。我们的患者，进食一般分为3个阶段：1、术后当晚，从苏醒室回病房6小时以后，随着麻药慢慢代谢，可以喝点水。因为经过一天禁食，不少患者会觉得口喝。不过要把床头摇高或者拿吸管让患者头侧向一边吸，以避免误吸，这对于高龄或者体弱患者尤其重要。2、术后第1-3天（即肛门排气之前）：每天进食少量米汤或其他各种荤汤、营养粉、营养液、电解质液，建议少量多餐，比如白天每隔2小时喝50-100ml，只要没有明显的腹胀、恶心就可以。进食后如果没有补液，可以下床走走，这样可以让肠道尽快恢复功能，促进肠道菌群的重建。3、术后第4-7天（即肛门排气后）：开始进食半流质，仍然是少量多餐，餐后活动，以不腹胀为衡量标准，以高蛋白摄入为主，比如蛋羹、鱼肉、虾肉、烂面条等。 腹部手术或者说任何手术，对于机体而言都是一个负氮平衡的过程，通俗的说就是蛋白的消耗大于摄入。所以，术后的进食和补液对于病人的康复至关重要。对于一个体重60kg的成年人，术后禁食条件下一般需要补液3000ml左右，这也是以往，比如十几年前术后病人的常规操作。不过，对于我们的病人，我们补液一般不超过1500ml，所以，其他的营养需求就要通过口服进食来补充。这有几个好处：1、减少静脉补液，可以减轻心脏负担，这对于高龄或者合并心脏病患者尤其重要。2、减少静脉补液，让患者白天有更多的时间下床活动，促进肠道功能的恢复。3、尽早进食，让肠道功能尽快恢复术前的水平。4、有的医生喜欢术后补充白蛋白、脂肪乳，这类制剂我们主诊组目前很少使用，更希望通过口服来完成，因为这类制剂对心脏负荷比较大，而且静脉输注期间患者的不良反应比较常见。正如前面所说，术后进食的一个原则就是高蛋白饮食，不少患者喜欢喝果汁，吃水果蔬菜，这个少量可以，但是主要是以增加口味为主，不能作为主食。术后短期进食蔬菜水果的弊端有：1、不提供蛋白，对于康复益处不大；2、术后病人处于应激状态，多数病人会血糖高于术前，再摄入水果可能更高，可能不利于伤口愈合；3、蔬菜水果富含纤维，纤维残渣术后容易滞留在肠道吻合口附近，严重的影响吻合口愈合。最后，进食后需要观察自己的排便情况，如果有明显腹胀、腹泻，及时联系医生，调整方案。对于术前有肠梗阻的患者，或者手术中医生觉得吻合口质量不满意的患者，遵医嘱适当延后进食时间。对于年老体弱的患者，进食时候一定注意少量多餐，避免误吸。 3、排便/便血 我们的患者多数术后5-7天出院，造口回纳手术术后3天出院，期间会经历至少一次排便的过程。许多患者看到第一次大便发黑甚至有鲜血就非常紧张，大可不必。肠癌术后2-4周内多数都会有少量黑便，原因如下：1、手术前口服泻药，肠道清理不干净，还有少量积血没排出；2、手术中肠道吻合口（接口）渗血，术后慢慢排出；3、肠道吻合现在基本都是通过吻合器，通俗的说就是用像订书钉一样的吻合器把两段肠子接起来，这个“订书钉”术后有一部分会脱落，如果脱落的地方正好有小血管，也会引起便血；4、肠道吻合口愈合的过程中会有炎症，期间也会引起便血。第3、4种情况比较常见于术后2-4周的便血。整体而言，吻合口距离肛门越近，便血越鲜红，比如直肠癌术后的可能就是鲜血便，右半结肠癌术后的可能就是黑便、咖啡色便。如果少量的，比如只是裤子粘到了，或者擦纸有黑，问题不大。如果是大量的，或者次数很多的，还伴有心慌乏力的，那要及时联系医生。对于有便血的，术后上完厕所不要马上冲马桶，观察一下拍照，留下证据给负责的医生看，医生也可以根据照片决定是否需要用止血药、肠镜止血甚至急诊手术止血。 4、疼痛、睡眠 手术后疼痛是困扰患者和影响快速康复的一个重要因素。多数患者术后有阵痛泵（造口回纳除外），加上前3天的静脉止痛，多数能达到较好的镇痛效果。目前的研究多数表明，中国人止痛药的用量是严重偏少的，多数人会选择忍受。不过，因为多数止痛药能够抑制肠道功能，延缓排气时间，所以我们也不支持过多的使用止痛药。疼痛本身就是一个比较主观的感受，个体差异也大。打个比方关公可以不麻醉的情况下刮骨疗法，换个“公主”可能手上伤口敷个药就可以觉得痛得要把御医拉出去斩首了。整体而言，我们认为疼痛需要干预的指征是影响活动或者影响睡眠。术后前三天，因为静脉加镇痛泵，而且肠道功能未恢复，可能疼痛主诉较小。到第四天开始很多病人反倒开始觉得疼痛加剧，觉得难以理解。原因是第一止痛泵用完了拔除了，第二是肠道功能开始恢复，肚子里开始翻江倒海，小肠蠕动引起的疼痛。第5-6天到拔引流管之前又开始引流管旁边拉扯痛，这时因为引流管旁边皮肤炎症以后加上活动后引流管拉扯，再引流管拔除之前并没有太好的解决办法。所以，临床实践中真正需要我们再追加止痛药的情况其实还是不多。至于睡眠，那是术后康复的保障。如果术前就有失眠，或者术后入眠困难的，可以告知床位医生，睡前口服安眠药。 5、其他问题 （1）陪护：陪护是患者手术期间的坚强后盾，一定要多关心鼓励患者，共度难关。有不明白的问题，及时和医生沟通，一般以晨间查房后或者下午查房后时间比较合适，或者正好床位/主治/主诊医生值班的那天。对于有临时或者永久造口的患者，陪护需要学习如何更换造口袋，如果住院期间还学不会的，术后到造口门诊继续咨询。 （2）拆线：我们术中的切口缝线，即开放手术大切口或者腹腔镜手术取标本切口，没有特殊情况基本都是可吸收风险（白色），术后不需要拆线，术后2-3个月左右会自己吸收。引流管旁边的黑色或者蓝色风险，一般在拔管后1周左右拆除。 （3）腹带：开放手术的腹带一般建议绑一个月左右，尤其是对于高龄、老慢支咳嗽的患者，或者出院后下床活动、用力排便的情况下，避免伤口裂开。 李艺伟，复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科，副主任医师 专家门诊：周三下午（浦东院区），周五下午（徐汇院区）
李艺伟 2023-03-03阅读量5266
病请描述：下肢深静脉血栓是一种风险大又经常在骨折后出现的并发症，造成肢体的肿胀、疼痛。较为严重时还会出现股青肿和股白肿，要马上进行手术才能挽救患肢。而栓子一旦脱落，随血液流动至全身，则有可能堵塞肺部血管，造成严重的肺栓塞，处理不及时就有可能危及生命。而从骨折到最终恢复需要经历漫长的康复期，但是每个阶段都有必须要完成好的任务，一个阶段的任务做不好就可能会影响到下一阶段的进度和最终的恢复。骨折康复阶段围术期： 也就是从骨折发生后到完成手术的这段时间；术后1周：炎症反应期 由于损伤产生的炎症因子和血管通透性改变造成 损伤处出现红、肿、热、痛的炎症反应。术后2-4周：血肿机化期损伤处形成的血肿凝固后产生混有网状纤维素的血凝块，血肿内出现毛细血管的生长和肉芽组织的出现，清除血肿并形成纤维组织，将骨折端连接在一起。术后5-8周：骨痂形成期成骨细胞在骨折后一周开始大量分裂增生形成新生骨，并从骨折两端沿着血肿机化后的纤维组织将两端连接在一起，将纤维组织变成骨组织，此时断裂的骨两端被新生的骨组织连接在一起，虽不会移位，但如果受到剪切力、扭转力或较大的压缩力或拉伸力，则会容易发生成角变形。术后3-6月：骨性愈合期骨痂内的新生骨小梁逐渐增加，骨折间隙的桥梁骨完全骨化。此时骨折端之间已经形成骨连接，外力作用时骨折部不再变形，故能够负重活动。术后6月-1年：功能恢复和强化期骨折已经愈合，但新生的骨组织不能完全适应个人的活动的需要，所以需要进一步的锻炼，通过活动对骨骼产生力的刺激，从而使骨骼更快更好的愈合。手术一年以后：骨骼塑形期骨折愈合过程中和愈合中的一段时期内，都是成骨和破骨细胞进行塑形，最后在形态和结构上恢复或接近到和正常的骨一样。静脉血栓而我们今天要讲的静脉血栓主要发生在围手术期到骨折后4周这段时期。深静脉血栓形成是下肢骨折术后常见的并发症，国内外研究发现，骨科术后深静脉血栓血栓形成的发生率为32%-68%，同时20%-50%的患者在急性深静脉血栓形成后会发展为深静脉血栓综合征[1]，并有5%-10%的患者发生静脉溃疡。那为什么骨折术后这么容易发生静脉血栓呢？原因主要有以下几点：骨折使骨组织、血管和周围的软组织产生损伤，机体修复时会释放纤维蛋白原，使血液处于高凝状态，容易形成血栓。同时，由于髋关节和膝关节周围血管丰富，手术操作复杂，不可避免会损伤血管，造成血管内膜增生和血栓形成。下肢血液回流离不开下肢“肌肉泵”的作用，小腿以下的远心端肢体血液回流阻力较大，需要依靠强劲的下肢肌肉规律的收缩和放松使血液泵回心脏。而骨折后，由于疼痛和固定限制肢体活动，在血液循环中发挥重要作用的“肌肉泵”暂时失效，就会造成血液在下肢滞留，容易形成血栓。骨折之后体液和血液损失、手术禁食禁水造成的血管内血液容量下降，使血液浓度进一步升高，加重血液的高凝状态，使血栓更容易产生。针对以上可能产生深静脉血栓的原因，我们提出以下预防的办法：首先，最重要的就是重新充分发挥“肌肉泵”的作用。通过节律性的下肢肌肉运动促进血液的循环。一方面，我们可以通过主动的肌肉活动来促进血液循环，另一方面，可以通过被动刺激神经，带动肌肉活动，促进血液循环。主动的锻炼可以选择“踝泵”或是“股四头肌等长训练”的方式；“踝泵”指足部有规律的“勾”和“踩”：脚先缓慢用力往上勾，勾到最大的范围，保持5秒，然后缓慢往下踩，缓慢用力踩到最大活动范围的位置，同样保持5秒，放松5秒，然后重复。每组10-20个，每天4-6组。“股四头肌等长训练”指大腿前侧的肌肉有规律的绷紧和放松：可以将毛巾卷置于膝盖腘窝下方，缓慢用力绷紧，产生往下压的感觉，但是不要压下去，保持5秒，然后放松。每组10-20个，每天4-6组。这是在围手术期和术后早期可以做的一些有益于预防下肢静脉血栓的康复锻炼，在骨折逐渐恢复的过程中，还有一些其他可以选择的锻炼方法，这些在这一系列的其他文章中会提到。被动促进“肌肉泵”可以选择物理因子治疗的方式，采用电刺激或气压治疗。电刺激是通过一个小的电刺激器，放置在适当的位置，刺激神经，带动肌肉活动，以起到被动“肌肉泵”的功能。图示所用到的经皮电刺激器是王金武教授团队自主研发的一款小型便携式电刺激器，使用方便，安全性高，目前正在上海九院开展科研临床，受到患者一致好评，目前仍在继续招募受试者。气压治疗是通过气压袖带从远端至近端依次充气，将下肢的血液从小腿压至大腿，从而促进血液回心脏。其次，就是要多饮水或食用含水量高的食物，补充因为损伤和禁食禁水造成的体液损失，充盈血容量，降低血液浓度。最后，应当加强健侧下肢和上肢的活动，提高心脏泵血的效率，改善整体的循环功能，也有助于预防下肢静脉血栓。下肢静脉血栓的预防是一个系统性的工程，就像骨折会影响全身的功能一样，所以除了进行针对性的疗法以外，还需要针对机体的整体功能进行改善，才能有效的预防血栓，为接下来的康复打下良好的基础！
王金武 2021-11-29阅读量1.1万
病请描述：虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区65：血管微创介入手术没有风险正解：微创介入手术确实大大减少了创伤和风险，但绝不代表没有风险。可能的手术并发症多种多样，发生几率有高有低，严重程度有轻有重。轻视手术风险或苛求没有风险都是不正确、不科学的。对于微创手术，我们还是要怀着敬畏之心，认真分析手术适应证，认真防治并发症风险。 误区66：手术有风险，我很害怕，还是别做了正解：手术做不做，不是看胆大还是胆小，而是应该和医生一起分析手术的预期获益和可能风险，权衡利弊后做出合理决定。一方面，真要有需要，天下大雨也得出门，路上有车还得过马路。另一方面，我们要坚决杜绝过度治疗，避免非必要手术带来无谓的额外风险。 误区67：血管疾病全靠手术和药物治疗正解：应该只是部分或关键时刻依靠医生，最终还是要靠自己。很多血管病都是不良生活方式引起的，比如，抽烟熬夜垃圾食品造成高血压高血糖高血脂，进而导致动脉堵塞动脉瘤等，治好后如果生活习惯不改变，血管损害会继续存在，反复发病。 误区68：微创手术很简单，不需要做太多准备正解：血管介入手术在射线下通过导丝导管等进行，不是直视下双手直接在术野操作，所以，计划外的事情可能会多一点，我们还是应该多做一些设备、人员、预案的准备，有时甚至要作好输血和中转传统手术的准备。宁可备而不用，不可用而无备。 误区69：术后都要按3月、6月、12月、每年的时间节点全面复查正解：手术后认真复查是对的，但所有病人都千篇一律的查也未必，可以根据实际病情作一定调整，尤其是年老体弱出门不便的。病情不稳定的也许要多查早查，稳定的手术非常牢靠的可以酌情推迟或减少复查次数。 误区70：浅静脉曲张手术可以一了百了，彻底断根正解：之所以发生浅静脉曲张，多数有深静脉狭窄受压或静脉瓣膜功能不全导致静脉血向上回流障碍的深层原因，静脉曲张相对来说是个表象，并非真正的病根儿。静脉曲张手术确实有效，但并没有彻底解决静脉回流功能不全的问题，所以，手术后还要通过一些手段帮助回流，减少复发机会。这一点，往往被医生所医患忽视。 误区71：静脉曲张手术就是把弯曲的静脉拉直正解：手术治疗弯弯曲曲的静脉曲张，病人思忖的手术原理往往是把静脉拉拉直继续使用。其实，这些弯曲静脉的血管壁已经被破坏，不光是表面看起来弯弯曲曲，内部结构也已不堪重负。因此，现有的手术方式不管是激光、射频、硬化剂，还是微创剥除，其目的都是除去或闭合浅静脉，而不是“拉直”。 误区72：静脉曲张手术后腿上会少根筋，血液没地方流正解：我们在站立时所看到弯曲的“筋”，其实是病变的静脉。这种静脉不仅没有了血液回流的正常功能，反倒是起负作用，导致下肢淤血。而且，下肢静脉血管很多，即使是正常的大隐静脉也只占血流的10%左右。因此，曲张静脉去除后不仅不会使血液“无处回流”，反而使得血流更加顺畅，下肢更加轻松。 误区73：静脉曲张的鼓包是“血包”，扎针放血就能治好正解：静脉曲张导致下肢皮下的鼓包，里面的确是血液。但这是流动的血液，并不是静止的“血包”。因此，放血根本治不好，血液会源源不断的流过来。就像老化的橡皮水管鼓了一串包，光把这些个鼓包扎破是没有用的，破口止血后鼓包依旧。 误区74：静脉曲张可以通过涂药膏等保守治疗治好正解：静脉曲张是下肢静脉血管的退行性变化，简单可理解为静脉的“老化”。让“老化”的血管重新恢复“年轻”在目前是不可能的，只有在其产生危害的时候通过手术的方式去除。保守治疗很重要，但穿弹力袜、服用静脉活性药、改变生活习惯等只能减慢静脉“老化”的速度，却无法使静脉缩回去恢复正常。 误区75：腿上有红血丝，就是静脉曲张了，需要立即治疗正解：腿上的红血丝是微小的静脉扩张造成的。原因有两类，一种是静脉曲张早期，我们在临床上称为C1期，也叫毛细血管扩张；另一种常见于女性，和雌激素有关。这种红血丝的主要的问题是影响美观，并没有特别的危害，可以不处理。如果需要治疗可以通过硬化剂或者激光的方式予以去除。 误区76：静脉曲张没症状就不用手术正解：静脉曲张多种多样，有人曲张很轻但肿胀和淤积性皮炎等症状很重，有人却静脉曲张很粗大但没什么不舒服。对于后者，我主张还是要适时手术，因为曲张静脉团块中血流非常淤滞，血液容易凝结形成血栓，导致红肿硬结疼痛等问题，处理起来相当棘手。 误区77：静脉曲张微创手术有很多方式，我要选最好的一种正解：手术是通过剥除、结扎、热损伤、炎症反应等机理来破坏和闭合曲张的静脉，具体方法有点状剥除、激光、射频、泡沫硬化剂、旋切等。常有病人想和我极致探讨哪种方法最好，这让我很无奈，因为本无“最好”。对于不同部位和形态的曲张静脉，我们会选择最适合的一种或几种方法。病人选好信任的医生后，太专业的事情就放心交给专业人办吧。 误区78：下肢静脉性肿胀和淤积性皮炎治好后就可以停药了正解：一些口服药和外用药对下肢静脉回流障碍性疾病有不错的效果，但很多病人本着“是药三分毒”的理念，在病情好转后就擅自停药了，甚至把抬高下肢也忘了，结果很快复发。严格意义上说，人只要直立活动，下肢静脉回流功能不全就存在，除非天天卧床不起（此时不吃任何药，这个病也会自然好起来）。 误区79：静脉回流不好的病人都应该做静脉曲张手术正解：有些病人腿肿脚黑很厉害，但并无明显的浅静脉曲张，他们可能是因为深静脉瓣膜功能不全引起症状的。静脉瓣膜是个“单向阀”，血向上可以流过，向下流就会被兜住，如果这个阀门坏了，就兜不住因为重力作用向下的血液，导致发病。对这些病人，硬要去处理他并未扩张的浅静脉，纯属南辕北辙。 误区80：住院化疗、保胎分娩、外伤骨折都应卧床静养正解：遇到过非常多化疗期间发生深静脉血栓的肿瘤病人，也经常见到刚生完宝宝就不得不断奶治疗血栓的妈妈。之所以他们容易发生血栓，就在于手术、外伤、分娩、肿瘤等情况时本已处于血液高凝状态，而我们的传统往往强调病人要卧床静养，这就增加了血栓的另一个重要诱发因素——血液瘀滞。所以，卧床时也应适当活动腿脚。 误区81：得了下肢深静脉血栓就很可能发生肺栓塞致死正解：多数情况下没那么可怕，发生血栓脱落和肺栓塞的毕竟是少数。真正的肺栓塞，心肺的症状经常早于下肢的症状。如果诊断下肢静脉血栓时并无肺栓塞表现，而且很快开始抗凝治疗，那么再发生肺栓塞的机会就很小。另外，人的左侧髂静脉多有受压狭窄，故左下肢血栓向上脱落的可能更低。 误区82：得了下肢深静脉血栓就要赶快放滤网正解：滤器是放在下腔静脉里预防血栓脱落导致肺栓塞的，救治了很多病人，但是，滤器在我国存在一定的滥用现象，很多没有肺栓塞风险的病人也植入了滤器，甚至因未及时取出导致了更严重的下腔静脉血栓。滤器植入还是要审慎评估，该放的也应尽量取出。 误区83：血栓形成超过一周就无法溶栓了正解：以前全身给药进行溶栓，效率低，只有新鲜血栓比较好溶，但这种教科书上的说法早就过时了，因为我们现在通过导管将溶栓药缓慢而持续地直接注入血栓中，很多亚急性和陈旧血栓也能溶掉，剩下的机化血栓则通过支架等技术恢复通畅。 误区84：静脉血栓形成风险高的人主要靠药物预防正解：对于肿瘤患者、瘫痪病人、外伤伤员、孕产妇等静脉血栓高危人群，抗凝药物当然有用，但更首要和更基本的是通过物理方法，如避免卧床不动和久站久坐、适当抬高下肢、活动肢体和肌肉按摩等，来促进静脉血液回流。只要下肢不长时间处于静止状态，不用抗凝药物血液也能顺畅流动，不容易发生瘀滞凝结形成血栓。 误区85：静脉回流不好下肢肿胀应该尽量少走路正解：静脉回流不好确实应该多抬高下肢促进回流，但不等于要尽量少走路。站立或静坐时，静脉处于“松弛”状态，血液容易下坠淤积；而行走时腿部肌肉收缩形成“肌泵”，会不停挤压血液向上回流。所以，很多人会发现，久坐容易腿肿，起来走走反而消肿了。 误区86：腿肿都应该做深静脉造影正解：该检查主要是用来了解下肢深静脉有无局段狭窄闭塞需要介入干预的，虽然它很安全，但毕竟属于有创检查，医生应该只对怀疑狭窄闭塞的病人开具，非必要的病人就不要做了，更不能作为海选或充数的工具。比如，淋巴水肿、原发性水肿、双下肢静脉功能不全，折腾这个检查实属劳民伤财。医生还是应该通过丰富的临床经验避免过多的辅助检查。 误区87：只要发现髂静脉狭窄，就一定要放支架正解：由于生理结构，多数人左髂静脉都会不同程度的受压狭窄，通过造影或CT可以发现，但并不是个个都要放支架的。只有那些重度狭窄、出现盆腔侧支静脉，而且有明显的左下肢静脉回流障碍的人才需要支架恢复髂静脉的正常回流。如果两条腿肿胀程度差不多，而髂静脉只有左侧有点窄，那做了支架也没什么效果。 误区88：有静脉血栓高危因素的手术病人应首选滤器预防肺栓塞正解：手术病人容易发生静脉血栓，但不等于必然发生。腔静脉滤器只能避免血栓上移造成肺栓塞，而不能防止血栓的形成和脱落，甚至可能诱发下腔静脉的血栓闭塞。因此，手术病人应该科学预防血栓形成，而绝不能通过常规植入滤器去预防概率很小的肺栓塞。通过这些年的工作，国内滤器滥用的现象得到了一定遏制，但仍时有耳闻。 误区89：手术后下肢肿胀肯定是静脉血栓了正解：手术后确实容易导致静脉血栓，但并非手术后腿肿的病人都是血栓。做手术，尤其是下肢和盆腔手术后，发生腿肿还是常有的，这可能和手术创伤导致软组织水肿、腿部活动少导致静脉淤血、营养不佳导致低蛋白血症等因素有关。随着全身情况改善，腿肿能逐渐恢复。 误区90：彩超说有或没有下肢深静脉血栓，肯定错不了正解：不一定。这些年，医生们对静脉血栓越来越重视，但还存在过度依赖彩超等影像学检查的问题。彩超观察小腹里的髂静脉往往看不清，而对于小腿肌肉静脉丛则容易误报血栓，所以，我们不能只依赖彩超，还应该结合医生的体格检查以及D二聚体等血检验来综合判定有无血栓及其发生部位。 误区91：用了抗凝药且症状缓解，血栓肯定溶掉了正解：深静脉血栓病人抗凝后，症状可有一定缓解，但复查彩超却发现血栓依然如故。这其实很正常，抗凝药无法迅速消除主干静脉的血栓，症状之所以缓解是因为侧枝循环开放，或者血栓边出现了一丝缝隙。依靠抗凝药物使主干血栓消除需要经年累月，甚至无法再通永久闭塞。 误区92：D二聚体高就一定是血栓正解：D二聚体是纤溶亢进形成的纤维蛋白降解产物，发生严重血栓时，D二聚体会显著升高几倍甚至几十倍。如果D二聚体正常，就可以完全排除血栓的可能。但是，D二聚体升高并不一定就是血栓，还可能是体内存在高凝状态，比如手术、外伤、肿瘤、怀孕、心梗、免疫性疾病等，也可导致D二聚体一定程度的升高，但一般幅度很小。 误区93：华法林很容易引起大出血，还是吃新型抗凝药好正解：华法林是有着近百年历史的老药，抗凝效果可靠，价格低廉。有医生说它容易导致大出血，其实是没有做好用药指导工作。通过国际标准比值的监测，可以很好的调整华法林用量，既达到抗凝效果，又避免出血。现在还有居家自测的仪器，准确而方便。这些年出现了几种新型口服抗凝药，优点主要是不用查血，但也会遇到效果不好或出血的病人，加之价格太贵，所以我很少用，除非是只需短时间抗凝的病人。 误区94：吃华法林要很严格地安排食物品种正解：食物中的维生素 K是促进凝血的，和华法林的作用相对抗。食物中的维生素K含量各不相同，对华法林抗凝效果有不同影响。但是，我们的食品千百种，不可能去搞明白记清楚含量多少该吃几两的，所以，我的意见就是尽量杂食，维持饮食相对平衡，不要今天全部蔬菜水果，明天又都大鱼大肉，这样就不会有什么影响了。 误区95：身体再不舒服，华法林也要照常吃正解：生病时，凝血系统可能会有变化，用药也可能会影响华法林的作用，因此必要时需要调整华法林剂量。尤其容易忽视的是，生病时往往进食减少甚至不吃，维生素K摄入就不足了，这时如果还是照常吃华法林，可能导致国际标准比值飙升。 误区96：房颤患者可以用阿司匹林或波立维预防动脉栓塞正解：这种情况不少见，我遇到过很多不该发生的动脉栓塞，脑肾肠腿等等。询问平时为什么不抗凝，病人都回答医生说华法林风险大，吃阿司匹林或波立维就够了。其实，抗血小板药物对房颤的血栓基本无用，必须使用华法林、利伐沙班、低分子肝素等抗凝药物才行，其中，我首推华法林。 误区97：吃贵的抗凝药或抗血小板药，就能疏通血管避免开刀正解：少数血栓性疾病，通过药物治疗和血栓机化，会有一定的“疏通”效果，但这与药物价格无关。临床上有些药因为新上市要回收研发成本，非常昂贵，但并非不可替代，更没有吃药打通血管的神力。大家不要迷信贵的就是好的，更不要被某些市场宣传行为的忽悠。 误区98：抗凝药和抗血小板药按说明书和凝血指标吃就行正解：吃药没那么简单，人体对药物敏感性和副反应各异，剂量需个体化，要注意吃药后的身体反应。有些药物可以参考凝血指标进行调整，但也非绝对，有时指标显示抗凝力度还不够，却已经出现了鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等，就说明药物剂量偏大了。 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 *中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 *国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 *原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 *首届“国之名医”称号获得者 *上海市主动脉疾病数据库项目负责人 *上海市医疗事故鉴定专家 *国际血管外科协会委员Full Member *中国医师协会血管外科分会委员 *中国研究型医院学会介入医学专委会常委 *中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 *中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 *中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 *中国医药教育协会血管外科专委会委员 *东方航空空中首席医疗专家
冯睿 2021-10-26阅读量1.3万